Complicaciones inmediatas del prematuro

- SDR: por prematurez o reabsorcin de lquido pulmonar

o Enfermedad de membrana hialina: Incidencia: 5 10% de los RN prematuros.
<1500 gr aumenta a 50%, y 92% a las 28 semanas segn NICHD. Bajo las 34
semanas de edad gestacional, alcanza un 40%, un 60% en los menores de 29
semanas disminuyendo prcticamente a 0% en mayores de 39 semanas. Se debe
principalmente a la deficiencia de cantidad y calidad del surfactante pulmonar por
diferencias en la composicin bioqumica (y en menor grado por algunos genes
identificados). Este reduce la tensin superficial alveolar, facilitando de este modo
la expansin alveolar y la reduccin de la probabilidad de atelectasia colapso
alveolar. La tensin superficial ms alta resultante conduce a la inestabilidad de
los pulmones al final de la espiracin, bajo volumen pulmonar y disminucin de la
distensibilidad. Estos cambios en la funcin pulmonar causa la hipoxemia , debido
principalmente a un desajuste entre la ventilacin y la perfusin debido al colapso
de grandes porciones del pulmn (atelectasia) , y las contribuciones adicionales de
la ventilacin / perfusin desajuste de shunts de derecha a izquierda
intrapulmonar y extrapulmonar . La deficiencia de surfactante tambin conduce a
la inflamacin pulmonar y lesin epitelial de las vas respiratorias , que puede
resultar en edema pulmonar y aumento de la resistencia de las vas respiratorias .
Estos factores contribuyen a agravar la lesin pulmonar y empeorar la funcin
pulmonar. Al mismo tiempo , los resultados de absorcin de fluido anormales en
compensacin ineficiente de lquido en el pulmn lesionado , pulmn edematoso
que tambin impide el intercambio de gases, por dficit de ENAC .
Clinica: orienta al diagnstico. Principalmente en funcin de falla
pulmonar e hipoxemia. General instalacin temprana. Incluye, taquipnea,
aleteo nasal, retraccin de msculos accesorios, estridor espiratorio,
cianosis, MP disminuido, disminucin AP.
Rx Tx vidrio esmerilado y broncograma areo. Aumento PCO2,
hiponatremia
TTO: oxigeno, ventilacin asistida, ATN, monitorizacin cardiovascular.
manejo electroltico y nutricional. surfactante temprano
Prevencin: Uso de corticoides antenatalesfavorece la modificacin
estructural alveolar (neumocitos 1)y la activacin de enzimas presentes en
neumocitos tipo II para la sntesis de lpidos y antioxidante
o Taquipnea transitoria: La taquipnea transitoria del recin nacido (TTN) es un
trastorno del parnquima pulmonar que se caracteriza por edema pulmonar
resultante de la resorcin retardada y liquidacin de fetal fluido alveolar [1]. TTN
es una causa comn de dificultad respiratoria en el perodo neonatal inmediato.
Se debe a un retardo en la reabsorcin del lquido pulmonar que se realiza antes
del nacimiento hasta depues del trabajo de parto. El aumento en concentraciones
de catecolaminas que permite la reabsorcin activa sodio y lquido. El aumento del
oxgeno tambin favorece la capacidad de reabsorcin. El exceso de agua
disminue la distensibilidad pulmonar, la taquipnea se desarrolla para compensar el
aumento del trabajo para la absorcin. Se puede llevar a hipoxemia e hipercapnia.
Parto por cesara constituye un factor de riesgo.
Rxtx: aumento volmenes pulmonares con diafragmas planos,
cardiomegalia, marcas vasculares que representen edema
Tto: manejo de apoyo, O2 para saturar 90% (CPAP si empeora) ATN,
nutricin oral, si no mejora cultivo y antibiticos empricos

- Problemas metablicos:
o Hipoglicemia: valores de 50 mg/dl o ms (ideal > 60). Con la prdida de la infusin
continua transplacentaria de la glucosa, la concentracin de glucosa en plasma en
las cadas sanos nacidos a trmino durante las dos primeras horas despus del
parto, alcanzando un nadir que por lo general no es inferior a 40 mg / dl. La
hipoglucemia es causada por una menor tasa de produccin de glucosa de la
utilizacin de glucosa (glucgeno se agota en las primeras 8-12 horas). Debido a
que el glucgeno se deposita durante el tercer trimestre del embarazo, los bebs
nacidos prematuramente tienen reservas disminuidos. Despus del parto, una
respuesta mala coordinacin de las hormonas contrarreguladoras e insensibilidad
perifrica a estas hormonas pueden contribuir a la hipoglucemia en algunos nios.
Mecanismos de estrs tambin pueden aumentar los requerimientos energticos
Clinica: inespecfica. Nerviosismo y / o temblores, Hipotona, alteracin de
conciencia, Apnea, bradicardia y/o cianosis, Taquipnea, hipotermia,
convulsiones. Evaluar diagnsticos diferenciales, sepsis.
Manejo: En los recin nacidos prematuros, existe controversia en cuanto a
si la hipoglucemia asintomtica causa dao neurolgico y si las
concentraciones de glucosa debera ser menor que en neonatos a
trmino. RN < 32 semanas, instalar inmediatamente glucosa parenteral y
vigilancia clnica x 72 hrs. Comenzar lo antes posible fleboclisis con 4-6
mg/kg/min, disminuyendo 1-2 cada 12 horas si se estabiliza niveles
o Hiperglicemia: frecuentemente definido como glucosa plasmtica mayor a 150
mg/dl. La hiperglucemia durante la infusin de glucosa es comn en los bebs
prematuros, especialmente con muy bajo peso al nacer . En un estudio, 80 por
ciento de los pacientes tuvieron niveles de glucosa superiores a 144 mg / dl , y un
tercio tena niveles de glucosa mayor que 180 mg / dl durante ms de 10 por
ciento del tiempo. RNEBP frecuentemente desarrollan hiperglucemia en ausencia
de altas tasas de infusin de glucosa . La hiperglucemia se produce normalmente
cuando un recin nacido no puede adaptarse a la infusin parenteral de glucosa.
La hiperglucemia es ms comn en recin nacidos prematuros que en recin
nacidos a trmino, aunque el mecanismo es incierto. Tasa de produccin de
glucosa y la regulacin son comparables en bebs moderadamente prematuros ya
trmino. Mecanismos subyacentes propuestos incluyen la reduccin de la
secrecin de insulina , la supresin incompleta de la produccin de glucosa
heptica y la respuesta al estrs. La respuesta al estrs de la enfermedad crtica (
adrenalina y cortisol ), puede resultar en hiperglucemia, especialmente en los
bebs prematuros que requieren ventilacin mecnica. Aunque su causa es
principalmente por mal aporte, que puede ser mayor a 8-10 mg/dl
Manejo: ajustar aporte a 4-6 mg/dl, (carga de 2 mg/kg/min c/ 4-6hrs),
La mayora de los neonatlogos comenzaran una infusin de insulina en
los bebs con hiperglucemia persistente (> 200 a 250 (Sin embargo, la
terapia temprana de insulina no parece mejorar el crecimiento y puede
estar asociada con un mayor riesgo de mortalidad a los 28 das de edad e
hipoglucemia). Aminoacidos y nutricin enteral precoz
o Hipocalcemia: Prematuridad - Aproximadamente un tercio de los bebs
prematuros y la mayora de nios de muy bajo peso al nacer tienen
concentraciones de calcio srico total de bajas durante los dos primeros das
despus del nacimiento [9,10]. Hay mltiples factores que contribuyen a la
disminucin de Ca total en suero e incluyen hipoalbuminemia, que no baje el Ca
ionizado, y los factores que disminuyen tanto Ca total y ionizado como la reduccin
de la ingesta de Ca debido a la baja ingesta de leche, posible alteracin de la
respuesta a la hormona paratiroidea (PTH), el aumento de los niveles de
calcitonina, y el aumento de las prdidas urinarias que acompaan a alta
excrecin renal de sodio [5]. La mayora de los lactantes prematuros son
asintomticos debido a la cada en Ca total en suero es tpicamente mayor que la
cada de Ca ionizado; resultados de esta cada de la hipoalbuminemia y, en
algunos casos, acidosis metablica leve, que tiende a elevar el Ca ionizado.
Sntomas: Irritabilidad neuromuscular, temblores, hipertona,
hiperreflexia, vmitos, hiperactividad, taquicardia, falla cardiaca, alt ECG,
apnea o taquipnea, cianosis, espasmos, clonus, convulsiones focales o
generalizadas, pseudo-obstruccin intestinal, laringoespasmo
RN sintomtico: se debe administrar gluconato de calcio al 10% = 100-200
mg/k EV (1-2 ml/k/dosis = 9-18 mg de Ca elemental) repetir cada 6 hrs
(convulsin 4 cc/kg) infusin continua de 400-800 mg/k/da (4-8 ml/k/da
=36-72 mg de Ca elemental).((discutible))
RN asintomtico no se deben dar bolos EV. infusin continua de 200-400
mg/k/da EV o 100-200 mg/k cada 6 hrs VO

- Funcin renal y balance hidroelectroltico: nefrognesis se completa a las 34 semanas, por
lo que anterior a esto nos encontramos con una disminucin en la TFG. En relacin a los
RNT se presentan adems alteraciones en reabsorcin tubular de sodio y bicarbonato, la
secrecin de potasio e hidrgeno, capacidad para concentrar o diluir la orina
o Balance hdrico: no tolera sobrecargas acuosas en forma eficiente, su capacidad de
concentracin de orina est disminuida, como consecuencia, habr un margen de
error muy estrecho con el suministro de agua libre
o Balance de potasio: por insensibilidad del tubo distal a la aldosterona, hay
reduccin en la excrecin de potasio
o Balance de sodio: incapacidad para reabsorberlo (prdidas elevadas)
-
Evaluar peso que no disminuya mas del 12%, Aporte de Na y k: 0 el da 1/
1-2 da 2 / 2-3 da 3. Regulado con relacin con balance hdrico (<1000 grs
con mayor cantidad de agua libre)

- Termoregulacin: Prematuro presenta:
o Capacidad limitada para conservar calor (grasa subcutnea disminuida)
o Mayor prdida de calor (ms superficie por masa corporal, poca capacidad de
flexin)
o Habilidad disminuida para producir calor (falta de termognesis por calofro y
limitada termognesis qumica- frio->epinefrina->liplisis de grasa parda)
o Capacidad disminuida para disipar calor mediante sudor
Vigilar prdidas de calor desde el nacimiento y trasladar con incubadora
de transporte a (36-37 grados). Se prefiere uso de incubadora con
servocontrol, con uso de cobertor plstico que permita mejor
termorregulacin y disminuir prdidas sensibles de agua.
Temperatura normal: 36,5 a 36,8
o Complicaciones hipotermia: aumento acido lctico: acidosis (ECN pormenor
irrigacin, paro cardiaco por menor contractibilidad miocrdica), asfixia
prolongada: HIV, SDR. Ms consumo de energa: hipoglicemia, uso de grasas-> ac
grasos se unen a albumina aumento bilirrubina

- Asfixia perinatal: Prematurez constituye un factor de riesgo por tener menor adaptacin a
mecanismos estresores. Se define como APGAR menor a 3 a los 5 minutos, acidosis mixta
o metablica (ph cordn <7 / EB<-16) y manifestaciones sistmicas (EHI). Se genera
cambios circulatorios para mantener flujo en cerebro, corazn y suprarrenales en
desmedro de pulmones, msculos, intestino, riones.
o Aumento de PA (adrenrgico) con vasoconstriccin perifrica y redistribucin del
gasto cardiaco
o Incremento de actividad funcional de shunts fetales (mantiene volumen en SNC y
miocardio)
o Glicolisis anaerobia->ac metabolica
o Interrumpe intercambio gaseoso ->ac mixta
o Altera permeabilidad de membrana celular edema cerebral
o Alteracin mitocondrial y proteasas destruccion celular
o Secuelas:
SNC: EHI, edema cerebral, convulsiones
Pulmonar: falla respiratoria, HTP
Cardiovascular: alteracin funcional, hipotensin, shock, necrosis
miocrdica
Renal: oliguia, falla necrosis
Alteraciones metablicas
Hipoperfusin intestinal (NEC)

- Hiperbilirrubinemia: Casi todos los recin nacidos prematuros de menos de 35 semanas de
edad gestacional (EG) han elevado los niveles totales de bilirrubina en suero o plasma (TB),
lo que resulta en la ictericia neonatal, la decoloracin amarillenta de la piel y / o
esclerticas causados por la deposicin de bilirrubina. Sin embargo, en los nios de menos
de 35 semanas de EG, directrices similares no estn disponibles, a pesar de la evidencia
observacional sugiere que los recin nacidos prematuros de menos de 35 semanas de EG
son ms susceptibles a BIND en los niveles inferiores de TB que los bebs ms maduros.
Adems por la falta de madurez el prematuro por problemas asociados (sdr, hipoxia,
acidosis, hipoglicemia, hipotermia, infecciones) es ms susceptible a niveles mas bajo de
bilirrubina. Adems la clnica requiero niveles mas altos que del de trmino, y
manifestaciones neurolgicas pueden estar ausentes aunque ya haya impregnacin
(kernicterus). La falta de un consenso basado en la evidencia sobre el manejo de la
hiperbilirrubinemia en el recin nacido prematuro se debe a la variabilidad de las
manifestaciones clnicas y el espectro de BIND, la falta de medidas fiables y predictivos de
neurotoxicidad de la bilirrubina, y la incertidumbre de los riesgos y beneficios relativos de
las intervenciones para reducir los niveles de TB (es decir, la fototerapia y la
exanguinotransfusin), especialmente en el muy bajo peso al nacer (EBPN) infantil (peso al
nacer *BW+ 1.000 g. La prevalencia especialmente en este grupo de manifestaciones
neurolgicas asociadas es desconocida. Desconocido riesgo y el beneficio de la fototerapia
- No est claro si la fototerapia agresiva temprana es beneficioso o potencialmente
perjudiciales para un subconjunto de ms inmaduro peso al nacer muy bajo (MBPN) (peso
al nacer [BW] <1500 g). Sin embargo, en general se cree que los bebs nacidos <35
semanas de edad gestacional (GA) estn en mayor riesgo de disfuncin neurolgica (BIND)
que los bebs ms maduros [3]. Sin embargo, ictericia nuclear es una complicacin poco
comn en bebs prematuros que puede ser debido en parte al uso agresivo de la
fototerapia.. Adems, existe la preocupacin de que la fototerapia aumenta el riesgo de
mortalidad en los recin nacidos de bajo peso al nacer (PN 2.500 g)
o Fototerapia profilctica: Se puede optar por su empleo (en especial en presencia
de hematomas o equimosis o al alcanzar 4-5 mg/dl (requiere control). Aunque su
utilidad es controversial.
o No hay evidencia sobre la utilizacin de exanguineotransfusin, quedando a
criterio mdico

- Ductus arterioso persistente: En el feto, permite el paso de la sangre de la artera pulmonar
a la aorta (de menos a ms resistencia), normalmente se cierra al nacimiento en
respuesta a la elevacin del PaO2. Al nacimiento del prematuro este responde menos a
estimulos vasoconstrictores, como NO2 y prostaglandinas, a los que se le puede agregar
manifestaciones como SDR. Esto se encuentra en 15-35% de los prematuros. El ductus es
funcionalmente cerrado por el cuarto da en casi todos los nios sanos mayores de 30
semanas de gestacin [17]. Sin embargo, en los nios enfermos de menos de 30 semanas
de gestacin, PDA persiste en el cuarto da en aproximadamente el 65 por ciento de los
pacientes y el cierre es especialmente retraso de moderada a grandes PDA [18,19]. El
cierre es menos probable que ocurra en nios con enfermedad de membrana hialina y / o
que no reciben corticosteroides prenatales.
o La derivacin de la sangre a travs de un conducto arterioso permeable ( PDA ) en
nios prematuros es esencialmente la totalidad de izquierda a derecha. Como
resultado , hay un flujo excesivo a travs de la circulacin pulmonar y la
hipoperfusin de la circulacin sistmica. o que llev a un deterioro de la funcin
pulmonar [ 25 ]. En los recin nacidos prematuros , un PDA clnicamente
significativa est asociada con un mayor riesgo de edema pulmonar , hemorragia
pulmonar , displasia broncopulmonar , y una disminucin de la funcin pulmonar .
o El flujo sanguneo cerebral y la oxigenacin - derivaciones moderadas o grandes de
izquierda a derecha reducen el flujo sanguneo cerebral y la oxigenacin. Lo
mismo sucede en la aorta, donde la disminucin del flujo se puede asociar a ECN
o Clinica: Evidente al 3er-5to da, con soplo sistlico y fremito precordial, si se
presenta falla cardiaca: taquipnea, taquicardia, dificultad respiratoria asociada a
cardiomegalia, congestion heptica y menor flujo urinario
o Cierre quirpurgico solo en compromiso pulmonar asociado

- Enterocolitis necrotizante: sepsis de foco intestinal con necrosis de coagulacin de mucosa
hasta transmural con perforacin nica o mltiple y peritonitis, principalmente en ileon y
colon. Presente en 1-5% de RN // 3-12% de <1500 grs, alta mortalidad
o Inmadurez del tracto digestivo es atacado por colonizacin y alimentacin oral
(precocidad, artificial, concentracin), afectando, anatmica, funcional e
inmunolgicamente, favoreciendo injuria e inflamacinisquemia con clulas
inflamatorias, edema lcera y necrosis, mecanismo an poco claro.
o Clinica: triada caracterstica: residuos gstricos biliosos, distensin abdominal,
deposiciones con sangre
Termolabilidad, hipoglicemia, apnea, insuficiencia respiratoria, shock.
o Rx abd: dilatacin asas, neumatosis intesitnal, aire sistema portal,
neumoperitoneo, hemograma signos infecciosos
o Clasificacion de Bell asocia clnica y hallazgos radiolgicos segn severidad e
indicador de manejo (desde SNG, no alimtacion oral, alimentacin parenteral, ATB
por 72 horas hasta casos graves con reseccin intestinal)
o Prevencin con corticoides antenatales que evite prematurez, LME, evitar grandes
volmenes de alimentacin, ATB profilaxis (menos probados, pre/probioticos,
acidificacin intestinal con cido clorhdrico, avance gradual de alimentacin)





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Guas nacionales de neonatologa
Neonatologa tapia