Dor

85 Prtica Hospitalar Ano VIII N 48 Nov-Dez/2006

A
dor uma das principais razes que le-
vam as pessoas a procurar atendimento
em sade.
(1)
Alm de sua importncia
clnica como sintoma, dor uma sensao e, ao
mesmo tempo, a expresso de uma experincia
multidimensional.
(2)
Por essa razo complexa e
subjetiva. Na investigao clnica indispensvel
conhecer as principais sndromes lgicas dos di-
versos segmentos do corpo humano e identificar
os critrios para o diagnstico nosolgico. Este
conceito a base do treinamento de dentistas
e mdicos. Por outro lado, como experincia
multidimensional, dor engloba aspectos afetivos,
cognitivos e neurovegetativos, de tal forma que
todo o organismo se alerta e se envolve perante
estmulos nociceptivos. Distinguir a dor fsica do
sofrimento que a envolve nem sempre tarefa
simples, muito menos quando a dor ocorre em
reas no consideradas de risco vida, como
o caso da boca. Embora esta regio tenha
conotaes biolgica, psicolgica e social rele-
vantes, ainda no completamente entendida
pelos profissionais da sade, principalmente
quando alberga dores estranhas, muitas delas
crnicas, e que no parecem ter uma explicao
estrutural. O curioso que a face o substrato
de trabalho de algumas profisses e especiali-
dades mdicas, por exemplo: cirurgies-den-
tistas, otorrinolaringologistas, oftalmologistas e
fonoaudilogos; sendo tambm rea de atuao
de inmeras outras profisses e especialidades,
como neurologia, fisioterapia e psicologia.
Sem dvida, isso traduz a complexidade
desse pequeno segmento do corpo humano e,
ao mesmo tempo, essa necessria segmen-
tao profissional que dificulta a compreenso,
o diagnstico e o tratamento de algumas dores
orais e/ou faciais. Afinal, pode-se segmentar
profissionalmente a face, mas no se pode faz-
lo biolgica e psicologicamente. Talvez esta seja
uma das razes da conhecida complexidade de
tratamento de dores crnicas da face. Dores
abdominais, lombares, cranianas e da articula-
o temporomandibular (ATM) so comuns na
populao.
(3)
Na populao brasileira so queixas
freqentes de dor: lombalgia (65,9%); dor de
cabea (60,2%) e dor de dente (38,4%).
(4)
A dor faci al aguda, quando associ ada
a doenas rapidamente identificveis como
fraturas, tumores, crie dentria, sinusopatias
ou infeces, no se constitui em problema
diagnstico na maioria dos casos, independente
das dificuldades teraputicas pertinentes a cada
caso especfico. O mesmo ocorre com as algias
faciais cuja sintomatologia caracterstica, e que
apresentam critrios diagnsticos bem definidos,
como o caso da dor paroxstica das neuralgias
trigeminais
(5)
ou da dor dentria desencadeada
por lquidos. Estas podem ser rapidamente
identificadas, em sua maioria, embora ainda
sejam motivo de confuso e iatrogenia. Todavia,
pacientes com dor facial persistente, difusa ou
crnica, sem anormalidades evidentes, e que
no relatam melhora aos tratamentos previa-
As Dores Orofaciais na
Prtica Hospitalar
Experincia Brasileira
Dr. Jos Tadeu Tesseroli de Siqueira*
* Cirurgio-Dentista, Doutor
em Cincias - Equipe de Dor
Orofacial e Centro de Dor
das Divises de Odontologia
e Neurologia do Hospital das
Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de
So Paulo.
86 Prtica Hospitalar Ano VIII N 48 Nov-Dez/2006
mente recebidos, constituem a amostra
mais difcil de tratar. O interessante
que muitos destes casos podem ter uma
teraputica incrivelmente simples aps o
correto diagnstico.
Esta breve reviso reala algumas con-
dies lgicas orofaciais que necessitam
de avaliao em centros hospitalares espe-
cializados em dor, incluindo a dor facial.
A MULTIPLICIDADE DE CAUSAS
DAS DORES OROFACIAIS
As dores orofaciais decorrem de doen-
as ou anormalidades que afetam boca,
dentes e maxilares. A dor manifesta-se na
boca, face, crnio e/ou pescoo. Podem
ser originadas por doenas primrias da
boca, como crie dental ou tumor maxilar;
podem ser regionais, como em algumas
sndromes dolorosas miofasciais e podem
ser de natureza sistmica, como na artrite
reumatide ou na fibromialgia. A despeito
da ampla variedade de causas e de dores
que acometem o segmento facial, grande
parte delas ocorre na rea odontolgica,
so bem conhecidas e prevalentes na po-
pulao em geral, como as odontalgias, que
so em sua maioria de manifestao aguda,
e as disfunes temporomandibulares,
que afetam as articulaes temporomandi-
bulares (ATM) e/ou os msculos da masti-
gao, e constituem-se na principal fonte de
dor crnica da face e de algumas cefalias
secundrias. Outras sndromes lgicas
orofaciais que devem ser lembradas, por
sua importncia clnica, so as neuralgias
trigeminais, freqentemente confundidas
com odontalgias, a sndrome da ardncia
bucal (SAB) que afeta mulheres no perodo
ps-menopausa e provoca intenso queimor
na lngua ou alguma regio da mucosa oral
e as dores atpicas da face, entre as quais
se inclui a odontalgia atpica, e que esto
freqentemente associadas a anormalida-
des psicolgicas. As dores faciais crnicas
persistentes so freqentemente mistas.
Ironicamente, a face sede da dor
considerada a mais comum das dores
que afligem o ser humano: a dor de dente.
Esta dor representa um srio problema
de sade pblica, com forte impacto no
sistema de sade, e que afeta as popu-
laes menos favorecidas, que a crie
dentria. Esta doena infecciosa oportu-
nstica, ao lado da doena periodontal, tem
repercusso local e a distncia. Existem
inmeras causas para dor de dente, da a
variabilidade de sua apresentao clnica,
fato que desconcerta os profissionais me-
nos experientes ou que desconhecem as
doenas orais e a fisiopatologia das dores
dentrias. A par destas dores corriqueiras,
encontramos na face uma das dores que
causam grande sofrimento, embora seja
relativamente rara: a neuralgia trigeminal.
Embora os critrios diagnsticos destas
duas condies lgicas sejam relativamen-
te conhecidos, existem situaes em que
se assemelham e confundem o clnico.
Alm disso, dores decorrentes de tumores
de cabea e pescoo, do cncer bucal, de
infeces bucodentais e do sistema mus-
culoesqueltico maxilomandibular no so
infreqentes e seguidamente simulam-se
mutuamente, e confundem-se com dores
nos dentes. A dor facial atpica outro
condio complexa, de origem multifato-
rial, freqentemente rene dores mistas,
envolvendo aspectos fsicos e alteraes
psicolgicas ou psiquitricas. A despeito
de ser mais estudada atualmente, ainda
continua sendo motivo de controvrsias e
incertezas. Para complicar o panorama, a
face sede de dores referidas provenientes
da cabea, pescoo e trax, como de ce-
falias primrias, sinusopatias, angina do
peito e infarto agudo do miocrdio.
Este amplo aspecto de doenas e
anormalidades que causam dor facial,
variando de corriqueiras e benignas a raras
e graves, com risco vida algumas vezes,
indica a necessidade de diagnstico apu-
rado da dor facial, principalmente quando
o paciente procura o pronto-socorro de
hospital geral.
Um exemplo da multiplicidade das
fontes das dores orofaciais pode ser ob-
servado em estudo realizado no Hospital
das Clnicas de So Paulo,
(6)
com pacientes
que apresentavam queixa de dor recor-
rente da face, com diagnsticos iniciais
de dor facial atpica, disfuno de ATM e
neuralgia trigeminal. Foram 26 pacientes
(20 mulheres e seis homens) com dor facial
persistente, que no melhoraram com os
tratamentos que haviam recebido. Tinham
sido tratados, em mdia, por 4,7 profissio-
nais de sade, e seus diagnsticos iniciais
eram de dor facial atpica, disfuno de
ATM e neuralgia trigeminal. A reavaliao
cuidadosa mostrou que em 80,7% deles
o diagnstico fora incorreto ou incomple-
to. Foram encontrados 11 diagnsticos
completamente diferentes: pulpites (sete),
leucemia (um), cncer da orofaringe (um),
odontalgia atpica (um), sndrome de Ea-
gle (um), neuralgia idioptica do trigmeo
(quatro), neuralgia atpica (um), disfuno
temporomandibular (nove), sndrome de
fibromialgia (dois), cefalia tipo-tenso
(um) e doenas psiquitricas (histeria de
converso) (dois). O acompanhamento dos
doentes por seis meses, aps os respecti-
vos tratamentos, mostrou controle da dor
em todos eles, exceto para o doente com
cncer de orofaringe.
Eis a concluso do estudo:
Este estudo demonstra a grande
variabilidade de diagnsticos para a dor
facial, incluindo a dor dentria difusa (re-
ferida cabea). importante lembrar que
algumas condies de dor so incomuns
(como nos 2 casos de tumores) e podem
confundir com outras dores muito comuns,
mas insuspeitas (como os 7 casos de dor
de dente), levando a erros de diagnstico,
iatrogenia e cronicidade da dor.
Nesta amostra total, a causa para dor
persistente foi perpetuada pelos diagnsti-
cos e tratamentos incorretos... Finalmente,
a equipe interdisciplinar freqentemente
necessria para diagnstico e tratamento
de muitas condies dolorosas da face.
Os resultados deste estudo so con-
sistentes com outros estudos internacio-
nais, indicando que, enquanto algumas
Dor
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condies de dor so benignas, h outras
que podem representar srio risco de
vida. Este estudo reala a responsabili-
dade dos clnicos, dentistas e mdicos,
para encaminharem casos de dor facial
persistente no responsiva aos tratamen-
tos habituais, a profissionais ou centros
especializados de dor. E tambm reala
a importncia do treinamento e educao
continuada em dor, de preferncia em
equipes multidisciplinares.
Certamente nem mdicos nem den-
tistas tm preparo para tratar todas as
dores da boca e da face. Mas todos, sem
exceo, devem compreender a multipli-
cidade de causas dessas dores, identi-
fic-las se possvel, prepararem-se para
a conduo e encaminhamento correto
dos pacientes.

DOR DE DENTE DIFUSA DILEMA
DIAGNSTICO QUE SE CONFUNDE
COM A SIMPLICIDADE DO
TRATAMENTO
As odontalgias compem elenco das
dores mais comuns que afetam a humani-
dade;
(7)
correspondem s queixas habituais
das dores odontolgicas agudas; so cau-
sas importantes de faltas ao trabalho e tm
grande variabilidade clnica, motivo que
confunde o paciente e gera interpretaes
variadas pelos profissionais que o aten-
dem. A dor do dente pode ser decorrente
de crie dentria, doena periodontal,
traumatismo dentrio ou decorrente de
doenas sistmicas, como a leucemia.
Sua prevalncia em adolescentes brasi-
leiros foi descrita como 33,6% quando
relataram sua ocorrncia nos ltimos seis
meses que precederam a pesquisa, e de
12,8% quando ocorreu nas ltimas quatro
semanas; A dor incapacitante e consi-
derada estressante, horrvel ou intolervel
por 8,7% dos entrevistados.
(8)
O dente uma estrutura complexa
sob o aspecto da fisiologia da dor e de
sua histologia, pois formado de diversos
tecidos com diferentes caractersticas que
lhe permitem realizar suas funes ade-
quadamente. Sua rede de nervos e vasos
internos lhe d caractersticas de dor visce-
ral, e suas relaes com o osso alveolar lhe
do caractersticas de estrutura musculo-
esqueltica. Dessa forma, diferentes dores
podem emergir dessa pequena estrutura,
principalmente se considerarmos que sua
inervao pertence ao sistema trigeminal,
altamente especializado e complexo.
Pulpites podem ser confundidas com
algumas cefalias primrias, como a cefa-
lia em salvas, a hemicrania paroxstica e a
enxaqueca. Alguns casos foram descritos
como neuralgia enxaquecosa peridica,
comum em homens, freqentemente
noturna e que podem acordar o paciente,
da mesma forma que a dor das pulpites.
(9)

A literatura relata periodicamente as difi-
culdades diagnsticas das pulpites com
hemicrania paroxstica crnica,
(10)
com
hemicrania paroxstica e dor facial atpi-
ca
(11)
e com neuralgias, dor facial atpica
e dores miofasciais.
(6,12)
Estudos relatam
casos de pacientes com dor craniofacial
fortssima de incio recente, que acometia
difusamente todo o segmento ceflico, e
que procuraram atendimento em pronto-
socorro hospitalar, alguns com internao,
sem identificao da causa da dor.
NEURALGIA DO TRIGMEO A
FALSA DOR DE DENTE
Caracteriza-se por dor fortssima e
causa grande sofrimento. A dor normal-
mente do tipo choque-eltrico, paroxs-
tica, de curtssima durao, desencadeada
por zona gatilho e no territrio do nervo
trigmeo.
(5,11)
Confunde-se com odontal-
gias quando a zona gastilho na gengiva
ou prxima a dentes. Freqentemente
desencadeada pela mastigao, escova-
o dos dentes, fala e deglutio, o que
faz o paciente imaginar e sentir como uma
dor de dente. Exames de imagem (como
tomografia e ressonncia nuclear magn-
tica) devem ser realizados para descartar
tumores ou doenas como a esclerose
mltipla.
(11)
Estudo transversal mostrou
que a prevalncia foi de 4,3% dos casos
novos de pacientes com queixa de dor oro-
facial.
(12)
Destes, 72% apresentavam zona
gatilho em regio intra-oral, principalmente
em rebordo alveolar (44%) e em 64%
procedimentos dentrios invasivos como
cirurgias sseas e exodontias mltiplas
foram realizados na tentativa de alvio da
dor. Alm de mutilar o doente, estes proce-
dimentos retardam o diagnstico correto,
gerando mais sofrimento e diminuindo a
qualidade de vida. O doente no pode
lavar o rosto, mastigar, falar, fazer a barba,
pentear os cabelos, o que acaba por levar
a um quadro de depresso, e at suicdio.
(4)

Devido s contraes faciais decorrentes
das crises e a cronificao da dor, co-mor-
bidades de origem miofascial, como DTMs,
podem acompanhar o doente.
No Centro de Dor do Hospital das
Clnicas de So Paulo,
(12)
dentistas e m-
dicos estudam as interfaces entre dor de
dente e neuralgia do trigmeo h muitos
anos. Existe a velha questo de: por que
os dentistas ainda removem dentes sadios
dos doentes com neuralgia trigeminal?
Aparentemente a resposta simples:
desconhecimento de diagnstico. Mas
no to simples assim. A raridade da
neuralgia do trigmeo, principalmente em
comparao com as dores dos dentes,
a falta de experincia, a certeza dos
pacientes de quem tm dor de dente e
o seu sofrimento induzem o dentista
No Centro de Dor do
Hospital das Clnicas de
So Paulo,
(12)
dentistas
e mdicos estudam as
interfaces entre dor de
dente e neuralgia
do trigmeo h
muitos anos
88 Prtica Hospitalar Ano VIII N 48 Nov-Dez/2006
extrao. Cerca de 10% dos mdicos
tambm no diagnosticam de imediato,
e por razes semelhantes. Alm disso,
este no um problema exclusivamente
brasileiro, pois ocorre tambm nos pases
desenvolvidos. Estudo realizado por esse
grupo brasileiro avaliou pacientes com
neuralgia de trigmeo com diagnstico
recente, de menos de um ano, compara-
dos com aqueles com diagnstico acima
de dez anos. Mostrou que cerca de 45%
dos pacientes que ainda no tinham o
diagnstico definitivo j tinham realizado
algum tratamento dentrio, normalmente
extrao de pelo menos um dente. Os
doentes com diagnsticos acima de dez
anos tinham tirado todos os seus dentes
na tentativa de curar suas dores.
Afinal, se nos pacientes com diagns-
tico recente h o desconhecimento do
diagnstico, o que ocorre nos doentes
que j sabem o que tm? Eles continuam
achando que dor de dente e tm espe-
rana de cura quando pedem para extrair
mais um dente suspeito. A soluo para
estes casos continua sendo a educao
continuada dos profissionais envolvidos e
orientao cuidadosa dos pacientes e de
seus familiares.
DISFUNO
TEMPOROMANDIBULAR - CAUSA
COMUM DE CEFALIA CRNICA
DE ORIGEM FACIAL
As disfunes temporomandibulares
(DTMs) so freqentes na populao em
geral, da qual se estima que cerca de
5% procura atendimento sade devido
principalmente queixa de dor facial ou
cefalia.
(11,13)
Na verdade, esse termo
engloba vrios subgrupos com etiologia
e tratamentos especficos. A dor varia de
leve a moderada, podendo ocorrer crises
agudas de dor forte, e localiza-se prefe-
rencialmente na regio pr-auricular, fundo
dos olhos, tmporas, ngulo da mandbula
e face. Pode ser unilateral, bilateral ou do
tipo migratrio, o que lhe d um carter
atpico que pode confundi-la com a dor fa-
cial atpica. Trinta por cento dos pacientes
referem otalgia referida, que faz com que
estes pacientes procurem inicialmente um
mdico otorrinolaringologista. medida
que o tempo passa, em alguns pacientes
a dor pode espalhar-se pelo pescoo
devido ao envolvimento da musculatura
cervical. Pode ocorrer alterao da funo
mandibular e dor durante a mastigao.
Os rudos denotam presena de leso
degenerativa e devem ser avaliados no
contexto da queixa e funo da mand-
bula. A etiologia das DTMs multifatorial,
envolvendo desde fatores hormonais, que
aumentam o risco para a mulher, como
fatores regionais relacionados mordida,
hbitos, postura de lngua e ou da prpria
mandbula ou pescoo. Outro fator de
risco a ser considerado a presena de
ranger e/ou apertar dos dentes, fenmeno
conhecido atualmente como bruxismo. O
bruxismo pode ocorrer durante o sono,
bruxismo do sono, que considerado
uma parassonia pela American Academy
of Sleep Medicine,
(14)
e, portanto, no h
alterao da eficincia do sono, embora
esteja relacionado a microdespertares. O
bruxismo em viglia considerado etiolo-
gicamente diferente do outro, mas a asso-
ciao de ambos parece ter implicaes
importantes na manuteno da dor crnica
musculoesqueltica da mandbula.
O tratamento das DTMs bem variado
e dependendo das caractersticas de cada
caso e do prprio grau de cronicidade e
associao com alteraes emocionais
ou outras co-morbidades. Assim, podem
ser utilizados: esclarecimento, placas de
mordida, ou miorrelaxantes, medicamen-
tos como analgsicos e antiinflamatrios,
antidepressivos tricclicos ou relaxantes
musculares como a ciclobenzaprina e in-
filtraes de pontos gatilhos nos msculos
da mastigao. Reabilitao oral deve ser
considerada aps o controle da dor, ou
durante, em todo paciente que apresentar
alteraes dentrias importantes, como
falta de dentes posteriores ou prteses
totais (dentaduras) inadequadas. Cirurgia
da ATM tem indicao precisa nas leses
avanadas com limitao da abertura
bucal e em casos especficos, como de
tumores, luxao recidivante ou anquilose.
Acupuntura e terapia cognitivo-comporta-
mental so utilizadas em alguns casos.
DOR OROFACIAL E O
CNCER BUCAL PROBLEMA
DO DIAGNSTICO AO
TRATAMENTO
O cncer bucal ocorre em cerca de
40% dos cnceres de cabea e pescoo
(15)
e corresponde a cerca de 3% dos cnce-
res que acometem o ser humano.
(16)
A dor
queixa freqente em todos os estgios
de evoluo do cncer em geral e tambm
do cncer bucal. Ocorre em cerca de 58%
dos pacientes que aguardam tratamento e
em cerca de 30% dos pacientes j trata-
dos
(17)
e afeta muito as funes orais (Eps-
tein). Tumores alojados em qualquer regio
do corpo podem produzir metstases na
cavidade oral, sendo que em tecidos moles
a gengiva (50%) e a lngua (25%) so os
stios mais comuns.
(18)
A dor pode ser a queixa inicial do cn-
cer bucal. Embora incomum, essa possi-
bilidade existe e no se deve subestimar a
queixa de doentes, principalmente quando
so ansiosos. No ambulatrio de dor orofa-
cial do Hospital das Clnicas de So Paulo,
o percentual de algum cncer de cabea
e pescoo de 1% para pacientes novos
com dor facial a esclarecer.
(11)
Estudo bra-
sileiro retrospectivo realizado no Hospital
Helipolis de So Paulo mostra que 20%
dos pacientes com cncer bucal tinham
como queixa inicial algum tipo de dor na
boca ou face.
(19)
Nestes casos as queixas
foram to diversas como: dor no rosto, dor
na boca, ardncia bucal, dor no pescoo,
dor ao engolir. Houve correlao positiva
entre a dor bucal e o cncer de base de
lngua e soalho de boca. Em cerca de 90%
dos casos o cncer estava nos estdios
avanados. Deve-se considerar que em
Dor
89 Prtica Hospitalar Ano VIII N 48 Nov-Dez/2006
1% a dor ocorreu nas fases iniciais, o que
mostra a necessidade de diagnstico di-
ferencial nos casos de dores recorrentes
da boca e face.
As neopl asi as de cavi dade oral e
faringe ocupam a sexta posio entre os
cnceres mais freqentes no mundo.
(20)

Osteorradionecrose, mucosite e trismo
de irradiao so exemplos de seqelas
do cncer bucal ou de seu tratamento
que exigem procedimentos operatrios ou
medidas teraputicas para controle da dor
e melhora da funo do aparelho mastiga-
trio.
(21)
Nos casos avanados de cncer
de cabea e pescoo, os problemas mais
comuns so: perda de peso, disfagia,
dificuldade de alimentao, alteraes
respiratrias, xerostomia, candidase, al-
terao do paladar, higiene oral deficiente,
cries rampantes e dor.
(22,23)
DOR FACIAL ATPICA E A
ARDNCIA BUCAL
A dor facial atpica uma condio
crnica, que freqentemente envolve dores
mistas, sendo necessrio experincia e
abordagem multidisciplinar. O tratamento
mltiplo, incluindo frmacos diversos,
terapia fsica e psicolgica. Tratamento
odontolgico pode ser necessrio em
alguns pacientes que apresentam doen-
as infecciosas dentais e/ou disfuno
temporomandibular. A odontalgia atpica
ocorre em dentes normalmente tratados
diversas vezes, e em regies em que o
dente foi removido na tentativa de curar a
dor. Pode ser dor neuroptica, e tratada
dessa forma, mas o diagnstico diferen-
cial deve ser feito com doenas dentrias
menos comuns como fraturas de dentes
ou traumatismos oclusais que provocam
abalamento e inflamao crnica do dente,
como no bruxismo. Esse quadro pode ser
pior em pacientes psiquitricos, como no
caso da depresso.
A ardncia bucal multifatorial
(24)
e
decorre de doenas locais, como as perio-
dontites, ou sistmicas, como as anemias
e o diabetes mellitus, e tambm de causas
tumorais, menos comuns, como o cncer
de boca. Quando idioptica parece ser dor
neuroptica por desinibio, sendo indica-
dos frmacos agonistas do GABA, como o
clonazepam. Alguns pacientes respondem
bem aos antidepressivos tricclicos. Esses
pacientes devem receber uma avaliao
mdica e odontolgica meticulosa para
identificar possveis causas antes do diag-
nstico de ardncia idioptica.
O diagnstico de ambas deve consi-
derar o cncer de boca.
CONCLUSO
A multiplicidade de causas para as
dores orofaciais e a enorme prevalncia
de dores orais mostram a necessidade de
servios interdisciplinares para diagnstico
e tratamento de pacientes com dor facial
crnica. A participao dos dentistas nas
equipes multidisciplinares de dor permite o
preenchimento de importante lacuna, dada
a prevalncia das dores odontolgicas no
segmento craniofacial. t
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Endereo para correspondncia:
R. Maria Cndida, 135 - Vila Guilherme
CEP 02071-010 - So Paulo - SP.