Coordinador: Luc Tot

Michel de la Brassinne, Mieke Flour, Rosella Gallo, Henk Hoeksema, Anbal

Justiniano, David Leaper, Maarten J. Lubbers, Sylvie Meaume, Stan Monstrey,
Aurora Parodi, Ali Pirayesh, Xavier Santos, Rosine Van den Bulck

















una gua prctica

































Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser repro-
ducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, in-
cluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almace-
naje de informacin, sin permiso escrito del titular del copyright.

Depsito legal: M-2851-2010
Coordinador: Luc Tot
Michel de la Brassinne, Mieke Flour, Rosella Gallo, Henk Hoeksema, Anbal
Justiniano, David Leaper, Maarten J. Lubbers, Sylvie Meaume, Stan Monstrey,
Aurora Parodi, Ali Pirayesh, Xavier Santos, Rosine Van den Bulck

cuidado

de heridas
crnicas
una gua prctica
dad de vida del paciente como para los costes econmicos
del sistema de salud, elevadsimas. Es hora de racionalizar



Prlogo


Difcil es encontrar un ser humano que a lo largo de su
existencia no haya sufrido en alguna ocasin una herida. Una
herida es la ruptura de la continuidad del mayor rgano del
cuerpo, la piel. sta es el elemento de contacto del organis-
mo con su entorno y por ello la que, en caso de una agresin,
sufre primero sus consecuencias. Las heridas pueden ser tan
slo una ancdota fcilmente olvidada o llegar a tal grado de
gravedad que pongan en peligro la propia vida.

En pocos territorios de la Medicina es ms importante
como en ste el trabajo en equipo. El adecuado manejo de
las heridas exige un planteamiento multidisciplinario. Enfer-
meros, mdicos, cirujanos, podlogos, rehabilitadores, far-
macuticos, todos ellos estn implicados en el cuidado de
las heridas. Conscientes de este planteamiento, un grupo de
profesionales de reconocido prestigio europeo han elabora-
do la Gua Prctica de Cuidado de las Heridas.

Esta Gua es un intento de establecer los criterios ele-
mentales para un manejo adecuado de las heridas crnicas.
Son stas uno de los caballos de batalla de la prctica clnica
diaria, tanto al nivel ambulatorio como hospitalario. Su fre-
cuencia es altsima y las consecuencias, tanto para la cali-










el tratamiento y cuidado de estas afecciones y ello debe ser
hecho desde un planteamiento multidisciplinario. Enfermeros
y mdicos deben trabajar a la par, compartiendo las respon-
sabilidades en nico beneficio de los pacientes.

Las indicaciones que en la Gua se proponen parten de
la experiencia acumulada durante aos por los autores, que
han hecho un mprobo esfuerzo por simplificar al mximo los
conceptos para facilitar la eleccin del tratamiento y cuida-
dos adecuados. Detrs de cada indicacin de tratamiento o
cuidado hay acumulada mucha ciencia, mucha investigacin
bsica y aplicada, para justificar cada una de las propuestas.
Por todo ello, quienes empleen esta Gua en su prctica asis-
tencial pueden tener la seguridad de que estn avalados por
criterios objetivos, independientes y basados nicamente en
evidencia cientfica.

Ojal esta Gua sirva para tratar ms cientficamente las
heridas crnicas de nuestros pacientes e integrar a todos los
miembros del equipo multidisciplinario de salud con el ni-
co objetivo que es aceptable: mejorar la calidad de vida de
nuestros pacientes.


Dr. Fco. Xavier Santos Heredero
Presidente de la Sociedad Espaola de Heridas

OBSERVACIONES GENERALES
SOBRE EL MANEJO DEL CUIDADO
DE HERIDAS

. Tratar enfermedades subyacentes (isquemia,
diabetes, desnutricin...) y causas (presin)

. Monitorizar y controlar el dolor al cambiarse
el apsito (anestesia local o sistmica o
analgesia)

. Valorar la herida regularmente

. Adherirse a la MEJOR PRCTICA DE HIGIENE
para evitar infecciones cruzadas

. Limpiar la herida (y al paciente cuando sea
posible)

. Minimizar la carga bacteriana

. Seguir las pautas nacionales e internacionales
con respecto a la seleccin de apsitos

. Elegir apsitos reembolsados, si es posible

. Proteger la piel circundante

. Derivar a un especialista cuando sea necesario


4



HERIDA CRNICA =
cualquier herida que no cicatriza
despus de 6 semanas de terapia

ptima



MEJOR PRCTICA DE HIGIENE:

. Lavarse/desinfectarse las manos antes y
despus del cuidado de la herida
. Usar guantes (no necesariamente
esterilizados)
. Nunca usar antibiticos tpicos (como,
por ejemplo, cido fusdico, mupirocina,
bacitracina) para evitar la seleccin de
bacterias resistentes
. Usar antispticos en caso de signos locales
de infeccin
. En caso de signos sistmicos de infeccin,
usar antispticos tpicos en combinacin
con antibiticos sistmicos
. No se recomienda la limpieza rutinaria con
hisopos

5

,

,

CAUSAS



DIABTICAS
ARTERIALES Y/O
NEUROLGICAS




ARTERIALES
,





VENOSAS
,




PRESIN
,



OTRAS HERIDAS CRNICAS
QUE NO CICATRIZAN
DESPUS DE 6 SEMANAS
DE TERAPIA PTIMA
(POSTRAUMTICAS,
POSTQUIRRGICAS, CNCER...)

6

,

,

MEDIDAS
GENERALES

. Promover la higiene podal

MEDIDAS
LOCALES

. Prevenir y tratar la infeccin
. Revisar el control
diabtico
. Educar sobre la diabetes


. Comprobar el estatus
vascular (pulso distal,
ITB*, Doppler)
. Promover la
revascularizacin
. Derivar a un centro
especializado
. Aplicar los apsitos apropiados
. Descargar la presin en el pie

. Prevenir y tratar la infeccin
. Mantener el tejido necrtico
seco hasta la revascularizacin
. Aplicar los apsitos apropiados
. No aplicar compresin

. Elevar las piernas en reposo
. Usar terapia de vendajes

. Prevenir y tratar la infeccin
. Desbridar si es necesario


de compresin
,
. Aplicar los apsitos

. Derivar a un cirujano vascular
. Aliviar la presin:
. Usar dispositivos

apropiados

. Prevenir y tratar la infeccin
apropiados

,
. Desbridar si es necesario

. Cambiar frecuentemente
de posicin al paciente

. Seguir la terapia indicada
por el especialista
. Aplicar los apsitos
apropiados

. Prevenir y tratar la infeccin
. Desbridar si es necesario

,
. Aplicar los apsitos

* ITB = ndice tobillo-brazo
apropiados

7

a un

cundo de



CUNDO DERIVAR A UN MDICO
O A UN CENTRO ESPECIALIZADO

. Todas las heridas crnicas sin un
diagnstico preciso

. Exposicin de huesos, articulaciones,
tendones, vasos sanguneos y nervios

. Edema persistente de las extremidades
inferiores

. Claudicacin/dolor en reposo

. Dolor en aumento y/o incontrolado

. Signos o sospecha de infeccin

. Heridas muy exudativas y/o malolientes

. En todas las heridas con escasa respuesta
a una terapia apropiada despus de 6
semanas


8

rivar a un mdico o
centro especializado




VALORACIN



HERIDA





PIEL
CIRCUNDANTE
. Medir el rea superficial y
la profundidad de la herida
. Evaluar el grado de
socavacin


. Evaluar el grado de
maceracin
. Buscar signos de eccema o
de dermatitis con picor










9

VALORACIN DEL LECHO
DE LA HERIDA:

CDIGO DE COLOR



NEGRO
,



AMARILLO
,
ROJO
,
ROSA
,


VERDE*
,



10
* con frecuencia por presencia de Pseudomonas.

,

,

,

,

,




Desbridar (exepto
cuando haya
sospecha de oclusin
arterial)



Desbridar y limpiar





Limpiar y proteger
el tejido de granulacin




Proteger la reepitelizacin
en curso




Tratar la infeccin (cultivo)
y limpiar el lecho
de la herida


CONSULTE
PAGINA 18




CONSULTE
PAGINA 24




CONSULTE
PAGINA 32




CONSULTE
PAGINA 40





CONSULTE
PAGINAS
25/29

11

VALORACIN DE LA HERIDA:
EXUDADO


-
,



+
,



++
,





+++
,





++++
,


12





Humedecer





Mantener
el entorno hmedo



Mantener el rea
hmeda y/o
controlar el exudado



Controlar el exudado,
buscar la causa
y prevenir
la maceracin
de la piel circundante



Derivar a un
especialista
Hidrogeles





Apsitos de interfase,
gasas impregnadas



Apsitos absorbentes
(hidrocoloides,
espumas)



Apsitos muy
absorbentes
y drenaje activo
(alginatos, hidrofibra)


13

,

PIEL CIRCUNDANTE



MACERACIN
,




ECCEMA/DERMATITIS
POR CONTACTO




PIEL FRGIL
,






HIPERQUERATOSIS
,









14





Controlar el exudado
y proteger la piel





Identificar la causa:
alergia irritacin






Proteger la piel





Humedecer
y eliminar
Apsitos absorbentes/
Productos de barrera
(ej. spray de poliuretano)


Limpiar con sol.
salina
Cubrir con gasas
vaselinizadas
Derivar a un
especialista



Evitar adhesivos





Reducir la friccin
Usar un dispositivo
para descarga







15





































16















INFORMACIN SOBRE HERIDAS CRNICAS





















17

NECROSIS SECA






























lcera por presin de gran tamao: Necrosis seca





18

SECA


OBJETIVO

Desbridar, excepto cuando haya:
. sospecha de oclusin arterial (foto A)
. proximidad a estructuras neurovasculares
importantes (foto B)
. cercana al taln en ancianos o estado general
deteriorado








A B
Necrosis seca con oclusin
arterial
Necrosis seca prxima a
estructuras neurovasculares




LIMPIEZA

. Agua del grifo y jabn
. Betadine

Solucin Drmica





19

















lcera por presin en el taln
Necrtica levemente exudativa no infectada















lcera por presin en el sacro:
Necrtica levemente exudativa infectada

20

EXUDADO LEVE


TCNICAS DE DESBRIDAMIENTO

Desbridamiento mecnico

. Desbridamiento quirrgico
. Desbridamiento superficial cortante
(por enfermeros/as)
Desbridamiento no mecnico:

. Desbridamiento autoltico (apsitos)
. Bioterapia (gusanos)
. Desbridamiento enzimtico
. Desbridamiento osmtico







CASOS ESPECIALES

No realizar ningn desbridamiento de rutina en:
. heridas de origen arterial
. heridas tumorales
. presencia de problemas de coagulacin




21

NECRSIS HMEDA


HERIDA NO INFECTADA

Objetivo

Desbridar y prevenir la infeccin

Limpieza

. Limpiar con agua del grifo o sol. salina
. Desbridar
. Limpiar de nuevo


!
Apsito primario

. Conforme a los signos locales y la mejor prctica
local:
Hemorrgica p Alginato
No completamente desbridada p Hidrogel
Otra p Hidrocoloide, apsitos de silicona ...

!
Apsito secundario

En funcin de la localizacin de la herida





22

LEVE


HERIDA INFECTADA

Objetivo

Desbridar y tratar la infeccin

Limpieza

. Lavar con Betadine

Scrub
. Aclarar
. Desbridar
. Limpiar de nuevo con Betadine

Solucin Drmica

!
Apsito primario

. La mejor prctica local
. Antispticos locales:
Betadine

Gel
Apsitos con plata: eficacia clnica todava bajo
investigacin.
!
Apsito secundario

En funcin de la localizacin de la herida

En presencia de infeccin de la herida
prescribir antibiticos sistmicos (derivar al especialista)

23

HERIDA FIBRINOSA
















Herida postraumtica crnica:
fibrinosa no infectada no exudativa (-)















lcera venosa de pierna:
fibrinosa infectada ligeramente exudativa (++)

24

SIN EXUDADO O SLO LEVE



SI ES POSIBLE, CONSIDERAR
DESBRIDAMIENTO MECNICO

Sugerencia de tipos de apsitos

. Hidrocoloides (heridas superficiales)/espumas
. Hidrogel
. Betadine

Gel - Betatul

(PVP-I para prevenir
una nueva formacin de biopelcula)






CASOS ESPECIALES

EXUDADO VERDE: presencia
de Pseudomonas
aeruginosa plimpiar,
desbridar, cambiar de
apsito con
ms frecuencia, no utilizar
apsitos oclusivos,
antispticos locales






25

HERIDA FIBRINOSA


HERIDA NO INFECTADA

Objetivo

Desbridar y prevenir la infeccin

Limpieza

. Lavar con agua del grifo o sol. salina
. Eliminar la fibrina
. Lavar de nuevo


!
Apsito primario

. Conforme a la mejor prctica local
(ejemplo: hidrogel)





!
Apsito secundario

En funcin de la localizacin de la herida





26

SIN EXUDADO O SLO LEVE


HERIDA INFECTADA

Objetivo

Desbridar y tratar la infeccin

Limpieza

. Lavar con Betadine

Scrub
. Aclarar con solucin salina
. Eliminar la fibrina
. Limpiar de nuevo con Betadine

Solucin Drmica

!
Apsito primario

. Conforme a la mejor prctica local
(ej. alginato, hidrofibra)
. Antispticos locales:
Betadine

Gel
Apsitos con plata: eficacia clnica todava bajo
investigacin.

!
Apsito secundario

En funcin de la localizacin de la herida



27

HERIDA FIBRINOSA
















lcera venosa de pierna:
fibrinosa no infectada muy exudativa (+++)















lcera venosa de pierna:
fibrinosa infectada exudativa (++)

28

EXUDATIVA HASTA MUY EXUDATIVA







SUGERENCIA DE TIPOS DE APSITOS

. Alginato
. Hidrofibra







CASOS ESPECIALES

EXUDADO VERDE: presencia
de Pseudomonas
aeruginosa plimpiar,
desbridar, cambiar de
apsito con
ms frecuencia, no utilizar
apsitos oclusivos,
antispticos locales






29

HERIDA FIBRINOSA


HERIDA NO INFECTADA

Objetivo

Desbridar y prevenir la infeccin

Limpieza

. Lavar con agua del grifo o sol. salina
. Eliminar la fibrina
. Lavar de nuevo


!
Apsito primario

. Conforme a la mejor prctica local
(ejemplo: alginato, hidrofibra, espuma)





!
Apsito secundario

En funcin de la localizacin de la herida





30

EXUDATIVA HASTA MUY EXUDATIVA


HERIDA INFECTADA

Objetivo

Desbridar y tratar la infeccin

Limpieza

. Lavar con Betadine

Scrub
. Aclarar con solucin salina
. Retirar la fibrina
. Limpiar de nuevo con Betadine

Solucin Drmica

!
Apsito primario

. Conforme a la mejor prctica local
(ej. alginato)
. Antispticos locales:
Betadine

Gel
Apsitos con plata: eficacia clnica todava bajo
investigacin.

!
Apsito secundario

En funcin de la localizacin de la herida



31

HERIDA CON TEJIDO
DE GRANULACIN














Herida pretibial postraumtica crnica:
no infectada no exudativa con tejido de granulacin















lcera venosa de pierna:
infectada ligeramente exudativa (+) con tejido de granulacin

32

O SLO LIGERO





SUGERENCIA DE TIPOS DE APSITOS

. Hidrogel
. Interfases (apsitos no adherentes)
. Hidrocoloide
. Espuma




CASOS ESPECIALES

. Presin Negativa Tpica (PNT) en caso de heridas
grandes o con cavidades
. En caso de hipergranulacin aplicar:
corticosteroides tpicos o Betatul

. Si la herida es hemorrgica, usar preferentemente
alginato










33

CON TEJIDO
GRANULACIN



































34

SIN EXUDADO O SLO LIGERO




Objetivo

Promover la cicatrizacin y prevenir la infeccin

Limpieza

Reducir la carga bacteriana con Betadine

Solucin Drmica si es necesario

!
Derivar a un especialista para posible
tratamiento quirrgico usando injertos de
piel o colgajos cutneos

Reducir la carga bacteriana con Betadine

Gel
o Betadine

Solucin Drmica antes de aplicar
injertos o colgajos

!
Si no es posible,
considerar tratamientos conservadores

Seleccionar apsitos conformes
a la mejor prctica local




35

HERIDA CON TEJIDO DE
GRANULACIN














lcera por presin en el taln:
no infectada exudativa (++) con tejido de granulacin















lcera venosa de pierna inferior:
infectada muy exudativa (+++) con tejido de granulacin

36

EXUDA A HASTA MUY EXUDATIVA







SUGERENCIA DE TIPOS DE APSITOS

. Alginato
. Hidrofibra




CASOS ESPECIALES

. Presin Negativa Tpica (PNT) en caso de heridas
grandes o con cavidades
. En caso de hipergranulacin aplicar:
corticosteroides tpicos o Betatul

. Si la herida es
hemorrgica,
usar
preferentemente
un alginato seguido
por antispticos
locales.



37

HERIDA CON TEJIDO




HERIDA NO INFECTADA

Objetivo

Prevenir la infeccin

Limpieza

Lavar con agua del grifo o sol. salina

!
Apsito primario

. Conforme a la mejor prctica local
(ejemplo: espuma, hidrofibra)





!
Apsito secundario

En funcin de la localizacin de la herida







38

EXUDATIVA HASTA MUY EXUDATIVA




HERIDA INFECTADA

Objetivo

Tratar la infeccin

Limpieza

Limpiar con Betadine

Solucin Drmica

!
Apsito primario

. Conforme a la mejor prctica local
(ej. hidrofibra)
. Antispticos locales:
Betadine

Gel
Apsitos con plata: eficacia clnica todava bajo
investigacin.

!
Apsito secundario

En funcin de la localizacin de la herida






39

HERIDA LISTA PARA
RE-EPITELIZACIN














lcera venosa de la pierna en proceso de
re-epitelizacin















lcera venosa de pierna: casi cierre total Proteger!


40

NO-EXUDATIVA








Objetivo
Promover la re-epitelizacin, mantener la herida
hmeda y proteger la piel circundante


!
Apsito primario

. Proteger la piel con un apsito conforme a la
mejor prctica local: hidrocoloide, interfase,
pelcula de poliuretano o apsito de silicona.
. No cambiar los apsitos con demasiada
frecuencia




CASO ESPECIAL

. En caso de hipergranulacin:
aplicar corticosteroides tpicos o Betatul

41

B
E
T
-
1
1
3

Michel de la Brassinne, MD
Profesor Emrito de Dermatologa Universidad de Liege, Liege, Blgica
Mieke Flour, MD
Dermatlogo Antiguo Presidente de la ETRS (Sociedad Europea de Reparacin Tisular)
Hospital Catlico Universitario de Leuven, Leuven, Blgica
Rosella Gallo, MD
Consultora de Dermatologa Seccin de Dermatologa - Di.S.E.M. Universidad de Gnova,
Gnova, Italia
Henk Hoeksema, PT
Coordinador de investigacin y cuidado de heridas Servicio de Ciruga Plstica, Unidad de
Quemados e Ingeniera Tisular Hospital Universitario de Ghent, Ghent, Blgica
Anbal Justiniano, MD
Cirujano General Presidente de la Asociacin Portuguesa del Manejo de Heridas
Profesor Invitado, Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad Catlica, Porto, Portugal
Escuela Superior de Enfermera Santa Mara, Porto, Portugal
David Leaper, MD, ChM FRCS FACS
Profesor Emrito de Ciruga, Universidad de Newcastle sobre el Tyne Profesor Visitante,
Universidad de Cardiff y del Colegio Imperial, Londres, Reino Unido
Maarten J. Lubbers, MD
Cirujano- Intensivista Miembro del Consejo EWMA (Asociacin Europea del Manejo de Heridas)
Miembro del Consejo de Administracin de la EPUAP Centro Acadmico de Medicina,
Universidad de msterdam, msterdam, Pases Bajos
Sylvie Meaume, MD
Dermatloga, Geriatra Jefe de Servicio Presidente de la Sociedad Francesa del Cuidado de
Heridas Hospitales de Asistencia Pblica de Paris, Universidad 6 de Paris, Ivry sur Seine, Francia
Stan Monstrey, MD, PhD
Consultor Plstico, Cirujano Esttico y Reconstructivo Profesor y Jefe de Servicio Antiguo
Secretario General de la Asociacin Europea de Cirujanos Plsticos Servicio de Ciruga Plstica,
Unidad de Quemados e Ingeniera Tisular Hospital Universitario de Ghent, Ghent, Blgica
Aurora Parodi, MD
Directora de la Seccin de Dermatologa Di.S.E.M Universidad de Gnova, Italia
Ali Pirayesh, MD
Consultor Plstico, Cirujano Esttico y Reconstructivo Servicio de Ciruga Plstica, Unidad de
Quemados e Ingeniera Tisular Hospital Universitario de Ghent, Ghent, Blgica
Xavier Santos, MD, PhD
Cirujano Plstico, Esttico y Reconstructivo Jefe de Servicio del Hospital Universitario Madrid
Monteprncipe Secretario General de la Fundacin Docente de la Sociedad Espaola de
Ciruga Plstica (SECPRE) Presidente de la Sociedad Espaola de Heridas Profesor de Ciruga,
Universidad CEU San Pablo, Madrid, Espaa
Luc Tot, MD, PhD
Cirujano Plstico, Reconstructivo y de Quemados Antiguo Presidente de la Sociedad Mundial de
Cuidado de Heridas Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Europea de Reparacin Tisular
Hospital Universitario de Montpellier, Montpellier, Francia
Rosine Van den Bulck
Enfermera Clnica Especialista en el cuidado de heridas y estomas Presidenta de la ECET (Consejo
Europeo de Enterostomaterapia) Clnica Edith Cavell, Bruselas, Blgica