MINISTERIO DE SALUD DIRECCIN GARANTA ACCESO SERVICIOS DE SALUD
REPBLICA DE COSTA RICA UNIDAD DE ATENCIN DIRECTA A LAS PERSONAS
DIRECCIN GARANTA ACCESO SERVICIOS DE SALUD
UNIDAD DE ATENCIN DIRECTA A LAS PERSONAS
NORMA PARA LA ATENCIN A PERSONAS CON CNCER DE PULMN" Borrador
COSTA RICA
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2 "NORMA PARA LA ATENCIN A PERSONAS CON CNCER DE PULMON"
EL PRESIDENTE DE LA REPBLICA Y EL MINISTRO DE SALUD
En uso de las facultades que le confieren los artculos 140 incisos 3) y 18) de la Constitucin Poltica; 1, 2, 3, y 9 de la Ley N o 5395 del 30 de octubre de 1973, "Ley General de Salud": inciso c) de la Ley N o 5412 del 8 de noviembre de 1973, "Ley Orgnica del Ministerio de Salud",
Considerando: 1. Que la Ley General de Salud contempla que la salud de la poblacin, es un bien de inters pblico tutelado por el Estado.
2. Que el cncer de pulmn de acuerdo a datos estadsticos del ao 2008, se encuentra dentro de las cinco primeras causas de muerte en Costa Rica, razn por la cual, en el contexto de la rectora como produccin social, el Ministerio de Salud debe reforzar las polticas en este campo, y establecer medios efectivos de prevencin, deteccin y tratamiento de esta enfermedad.
Por tanto decretan:
Artculo 1 - Oficialcese para efectos de aplicacin obligatoria en establecimientos de salud pblicos, privados y afines a nivel nacional la Norma para la Atencin Integral a las personas con Cncer de Pulmn", segn el legajo anexo al presente Decreto.
Artculo 2 - El Ministerio de Salud velar por su correcta aplicacin.
Artculo 3-Rige a partir de su publicacin
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Contenido Contenido Introduccin ...................................................................................................................... 5 1 Generalidades ............................................................................................................. 6 2 Objetivo y campo de aplicacin .................................................................................... 6 3 Definiciones ............................................................................................................... 7 4 Prevencin y promocin de la salud en relacin al cncer de pulmn ................................ 9 5 Abordaje de atencin ante la sospecha de cncer de pulmn .......................................... 10 5.1 Abordaje inicial por especialista en neumologa o ciruga de trax .................. 10 6 Diagnstico histolgico del Cncer de Pulmn ............................................................. 11 7 Estadiaje .................................................................................................................. 12 7.1 Estadiaje TNM ................................................................................................... 12 7.2 Clasificacin TNM del Cncer de Pulmn ............................................................. 12 7.3 Agrupacin por estadios TNM ............................................................................. 14 7.4 Situaciones especiales clasificatorias .................................................................... 14 8 Tratamiento del Cncer de Pulmn .............................................................................. 16 9 Cncer de Pulmn de Clulas no Pequeas .................................................................. 16 9.1 Estadio I y II ...................................................................................................... 17 9.2 Estadio III A ...................................................................................................... 18 9.3 Estadio IIIB ....................................................................................................... 19 9.4 Estadio IV .......................................................................................................... 20 9.5 Tratamiento de Primera Lnea .............................................................................. 20 9.6 Tratamiento de Segunda Lnea ............................................................................. 21 9.7 Tratamiento de Tercera Lnea .............................................................................. 21 10 Cncer de Pulmn de Clulas Pequeas .................................................................... 22 10.1 Enfermedad Limitada ...................................................................................... 22 10.2 Enfermedad Diseminada .................................................................................. 23
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4 11 Atencin y Soporte en Cuidados Paliativos ............................................................. 23 12 Seguimiento .......................................................................................................... 23 13 Bibliografa ........................................................................................................... 24 14. ANEXOS .................................................................................................................. 28 Anexo 1 Gua opcional para el manejo del paciente con sospecha de cncer de pulmn (Cuadro 1 y 2) 28 Anexo 2 Tabla de estado funcional OMS ....................................................................... 30 Anexo 4 Clasificaciones patolgicas ................................................................................ 32 Anexo 5 Flujograma del abordaje patolgico del cncer de pulmn de clulas no pequeas .. 33 Anexo 6 Situaciones clnicas y acciones a considerar en el soporte de pacientes con cncer de pulmn ........................................................................................................................... 34
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Introduccin
El Sistema de Salud de Costa Rica ha venido realizando importantes esfuerzos para detectar y tratar oportunamente los casos de cncer de pulmn. Sin embargo, es urgente articular y sistematizar estos esfuerzos con la norma, que garantice accesibilidad y calidad a un conjunto de acciones de deteccin y tratamiento, complementadas con acciones de Atencin Integral, informacin, educacin y participacin de la comunidad. En Costa Rica, segn sexo masculino y zona geogrfica en el ao 2008, el cncer de pulmn present su mayor incidencia en la provincia de San Jos con una tasa ajustada de 10,47, seguido por Alajuela con 9,11 y en tercer lugar Puntarenas con una tasa de 6,29. La menor tasa la registr Heredia con una tasa ajustada de 3,76 por 100.000 hombres. (Ver Grfico 1).
Grafico 1
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6 1 Generalidades
El Ministerio de Salud, y la Caja Costarricense de Seguro Social han desarrollado esta propuesta con los principales componentes para la Atencin del cncer de pulmn.
Es importante recalcar que algunos procedimientos deben ser estandarizados para garantizar la calidad y seguridad; los cuales son sujetos de normativas para la atencin de las personas con cncer de pulmn.
El inters en la formulacin de la norma, radica en que las actividades que se desarrollan para la atencin a las personas con cncer de pulmn, en las instituciones pblicas, privadas o de otra ndole, tengan un claro abordaje, que ayuden a mejorar la atencin y logren una utilizacin equitativa de los recursos disponibles.
La presente norma tiene como objetivo primordial, la estandarizacin, de criterios a nivel nacional en el abordaje integral del cncer de pulmn y es el componente inicial de un proceso cclico para la mejora en la prctica de los servicios de salud
2 Objetivo y campo de aplicacin
Esta Norma tiene por objeto establecer los criterios de atencin para la prevencin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de pulmn.
Esta Norma es de carcter obligatorio para todo el personal de salud, profesional y auxiliar de los sectores pblico, privado y afines que brinden atencin mdica.
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3 Definiciones
Tratamiento adyuvante: Tratamiento adicional despus de un tratamiento primario para disminuir el riesgo de recidiva. Este tratamiento incluye quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia, terapia biolgica, o terapia dirigida.
Tratamiento neoadyuvante: Tratamiento dado previo a un tratamiento primario, generalmente la ciruga, para disminuir el volumen tumoral. Esta terapia puede incluir quimioterapia, radioterapia o terapia hormonal.
Tratamiento paliativo: Tratamiento dado para el alivio de sntomas ocasionados por el cncer u otra enfermedad mortal. Este tratamiento busca que el paciente se sienta cmodo, sin molestias, mejorando as la calidad de vida pero sin curar la enfermedad.
Tratamiento definitivo: Aquel tratamiento dado para buscar la cura de la enfermedad. Puede ser ciruga, radioterapia o un tratamiento concomitante.
Tratamiento concomitante: Dos o ms tratamientos dados juntos generalmente para mejorar la efectividad.
EBUS: Ultrasonido endobronquial (Siglas en ingls para: Endobronchial ultrasound).
EUS: Ultrasonido endoscpico (Siglas en ingls para: Endoscopic ultrasound).
FNA: Aspiracin por aguja fina (Siglas en ingls para: Fine needle aspiration).
VATS: Ciruga toracoscpica asistida por video (Siglas en ingls para: Video-assisted thoracoscopic surgery.
TBNA: Aspiracin por aguja fina transbronquial (Siglas en ingls para: Transbronchial needle aspiration).
Rx: Radiografa.
TAC: Tomografa axial computarizada.
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NOS: No especificado (Siglas en ingls para: Non-otherwise specified)
Gy: Gray (medicin de cantidad de radiacin)
R0: Reseccin completa, microscpica y macroscpica.
R1: Reseccin macroscpica pero no microscpica.
R2: Reseccin con enfermedad visible no resecable
Fracionamento convencional: Equipo multidisciplinario: Grupo formado por profesionales que deciden acerca del abordaje diagnstico y teraputico de una enfermedad.
M0: Sin evidencia de metstasis 9
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4 Prevencin y promocin de la salud en relacin al cncer de pulmn
El tabaco es uno de los problemas de salud ms serios a nivel mundial y es una adiccin prevenible. Constituye la primera causa evitable de enfermedad, discapacidad y muerte en el mundo. Se ha identificado en el cigarrillo ms de 4500 sustancias, 40 de ellos son carcinognicos, el 90% de las muertes por cncer pulmonar estn asociados directamente con el tabaquismo de primera, segunda o de tercera mano. El riesgo aumenta en relacin a la cantidad de cigarros y aos de exposicin asociado a una predisposicin personal-gentica. Este mismo riesgo tambin va disminuyendo en forma importante con el cese del tabaco.
Por eso la Organizacin Mundial de la Salud y otras entidades han desarrollado el Convenio Marco el cual se materializ en la aprobacin de la Ley 9028 en Costa Rica el 23 de marzo del 2012: Ley General de Control del Tabaco que mediante diversas estrategias pretende reducir el consumo del tabaco.
La estrategia ms efectiva para la reduccin del cncer de pulmn es el control y disminucin del consumo del tabaco, por lo que es imperativo que tanto el Ministerio de Salud, la Caja Costarricense del Seguro Social, el Instituto de Alcoholismo y Frmacodependencia, y Organizaciones No Gubernamentales en conjunto con el Ministerio de Educacin, trabajen coordinadamente en la elaboracin de estrategias y la creacin de polticas y programas dirigidos en la promocin de la salud y prevencin del inicio del tabaquismo.
Adems se debe crear ms programas y Clnicas de Cesacin de Fumado a nivel nacional para poder ofrecer la oportunidad y el alcance a todos los que tienen la enfermedad del tabaquismo. La Caja Costarricense del Seguro Social y el Instituto de Alcoholismo y Frmacodependencia deben disponer de medicacin para manejar la dependencia fsica, y contar con un grupo multidisciplinario para el manejo de la dependencia psicolgica que pueda ofrecer un soporte psicosocial para manejar la adiccin y las recadas.
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10 5 Abordaje de atencin ante la sospecha de cncer de pulmn
En personas con historia de ms de tres (3) semanas de los siguientes sntomas sin explicacin y persistentes: tos, dolor torcico o de hombro, disnea, prdida de peso, disfona, hipocratismo digital, o adenopatas cervicales o supraclaviculares se debe indicar una radiografa de trax PA y lateral urgente. Ante cualquier otra sospecha de cncer de pulmn tambin indicar una radiografa de trax PA y lateral urgente.
Referir a especialista en neumologa y/o especialista en ciruga de trax inscrito en el Colegio de Mdicos de Costa Rica de forma urgente si: 1- Radiografas de trax enviadas presentan ndulo(s) o masa(s) pulmonar(es), derrame pleural, consolidacin de lenta resolucin o persistente, hilios pulmonares prominentes, o algn otro hallazgo sugestivo. 2- Si la sospecha clnica de cncer de pulmn persiste a pesar de tener radiografas de trax normales 3- Si hay hemoptisis en paciente fumador o exfumador. 4- Sndrome de vena cava superior
5.1 Abordaje inicial por especialista en neumologa o ciruga de trax
(Ver Anexo 1)
Historia clnica incluyendo historia de fumado y estado funcional (Ver Anexo 2), examen fsico, laboratorios bsicos (hemograma, funcin renal, funcin heptica), espirometra y tomografa axial computarizada de trax que incluya abdomen superior (que incluya suprarrenales) y cuello inferior.
Escoger el procedimiento diagnstico de menor riesgo para el paciente para lograr realizar una biopsia del sitio ms accesible que permita establecer el diagnstico histolgico mnimo. Si la biopsia se realiza por medio de broncoscopa, considerar la realizacin de EBUS en ese momento para realizar estadiaje mediastinal en el mismo procedimiento.
Realizar estudios de extensin que se consideren pertinentes de acuerdo a sospecha clnica de cada paciente o de acuerdo a extensin inicial de enfermedad: 11
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1- Si existiera derrame pleural: confirmar malignidad por citologa/histologa 2- Para la valoracin de sistema nervioso central en pacientes con cncer de pulmn de clulas pequeas, todos deben de tener resonancia magntica nuclear y/o TAC de SNC con medio de contraste. Para pacientes con cncer de pulmn de clulas no pequeas la indicacin de estudios de imgenes como resonancia magntica nuclear y/o TAC de SNC con medio de contraste queda limitada para estadios II y III previo a la valoracin de tratamiento curativo o ante sospecha clnica en cualquier estadio. 3- Para valoracin de mediastino o ganglios contralaterales realizar un EBUS, EUS, mediastinoscopa o PET. 4- Para valoracin de hgado se debe realizar un ultrasonido de abdomen o TAC de abdomen con medio de contraste 5- Para valoracin sea se realiza un gamma seo, PET, o una serie sea metastsica 6- Para valoracin de mdula sea ante sospecha clnica de infiltracin, realizar aspirado y/o biopsia de mdula sea.
6 Diagnstico histolgico del Cncer de Pulmn
Actualmente existen dos clasificaciones histolgicas recomendadas para el cncer de pulmn: la de espcimen resecado y la de citologa/biopsia pequea.
La ltima clasificacin avalada por la OMS es del ao 2004, no obstante est por ratificarse la nueva clasificacin de adenocarcinoma creada por la Asociacin Internacional del Estudio del Cncer de Pulmn. Las mismas se presentan como anexos. (Ver Anexo 3 y 4)
El diagnstico histolgico debe diferenciar entre cncer de pulmn de clulas pequeas y cncer de pulmn de clulas no pequeas. Si se diagnostica un cncer de pulmn de clulas no pequeas, ste debe especificar an ms el subtipo, ya sea: adenocarcinoma, epidermoide (escamoso), clulas grandes o indiferenciado (NOS) (Ver Anexo 4)
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12 7 Estadiaje 7.1 Estadiaje TNM
En funcin del momento en el que se realice la estadificacin se emplean las siguientes indicaciones: cTNM: clnico, resultado de los estudios de imagen, FBC, mediastinoscopa o toracotoma. qTNM : quirrgico, en la exploracin quirrgica del paciente intervenido. pTNM : patolgico, en el examen de la pieza resecada. ypTNM : patolgico tras realizar un tratamiento de induccin o neoadyuvante. ycTNM : clnico tras realizar un tratamiento de induccin o neoadyuvante. rTNM: al reestadiaje luego de una recada, T(m)NM : a la presencia de mltiples tumores primarios en el mismo sitio. aTNM : al TNM por autopsia.
7.2 Clasificacin TNM del Cncer de Pulmn
T: Representa el Tumor primario Tx: El tumor primario no puede ser medido, o hay citologa positiva en esputo o BAS sin visualizar tumor. T0: No hay evidencia de tumor primario Tis: Carcinoma in situ T-1: Tumor igual o menor de 3 cm rodeado de pulmn o pleura visceral o localizado en un bronquio lobar o ms distal. T-1a: tumor de 2cm o menos. T-1b: tumor de 2.1 a 3cm. 13
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T-2: Tumor mayor de 3 cm o localizado en bronquio principal a ms de 2 cm de carina traqueal, invasin pleura visceral (PL1 o PL2*), atelectasia o neumonitis obstructiva desde la regin hiliar, pero que no involucra el pulmn entero. T-2a: tumor mayor de 3cm hasta los 5cm T-2b: tumor mayor de 5cm hasta los 7cm.
T-3: Cualquier tumor mayor de 7cm o que independientemente de la medida presente invasin de pared torcica (incluyendo tumores del surco superior), diafragma, nervio frnico, pleura parietal (PL3), pleura mediastnica, pericardio parietal, bronquio principal a menos de 2 cm de la carina traqueal, pero sin invadirla, atelectasia pulmonar o neumonitis obstructiva del pulmn entero, ndulos tumorales separados en el mismo lbulo del tumor principal. T-4: Cualquier medida tumoral con invasin del mediastino, corazn, grandes vasos, trquea, nervio larngeo recurrente, esfago, cuerpo vertebral, carina, o ndulo tumoral en diferente lbulo pero ipsilateral al tumor. N: Representa la invasin de los ganglios regionales. Nx: No se pueden valorar las adenopatas N-0: No existen adenopatas patolgicas tumorales N-1: Metstasis ganglionares ipsilaterales peribronquiales y/o hiliares e intrapulmonares incluye el compromiso por extensin directa. N-2: Metstasis mediastnicas ipsilaterales y/o subcarinales N-3: Metstasis contralaterales mediastnicas o hiliares y/o supraclaviculares o escalenas ipsilaterales o contralaterales.
M: Se refiere a la presencia o no de metstasis a distancia Mx: No se puede demostrar metstasis a distancia M-0: No existen metstasis a distancia M-1: Metstasis a distancia.
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14 M-1a: ndulos separados en un lbulo contralateral con ndulos pleurales o derrame pleural o pericrdico maligno**. M-1b: metstasis a distancia.
**Requiere de confirmacin histolgica. En casos de mltiples exmenes histolgicos negativos con lquido no sanguinolento y de tipo no exudativo y si el criterio clnico dicta que el derrame no est relacionado al tumor se puede excluir la presencia del derrame y clasificar al paciente como M0.
7.3 Agrupacin por estadios TNM
ESTADIO OCULTO Tx N0 M0 ESTADIO 0 Tis N0 M0 ESTADIO I-A T1a-b N0 M0 ESTADIO I-B T2a N0 M0 ESTADIO II-A T1a-b-T2a N1 M0; T2b N0 M0 ESTADIO II-B T2b N1 M0; T3 N0 M0 ESTADIO III-A T1-3 N2 M0; T3 N1 M0; T4 N0-1 M0 ESTADIO III-B Cualquier T N3 M0; T4 N2-3 M0 ESTADIO IV-A Cualquier T y N M1a ESTADIO IV-B Cualquier T y N Mb
7.4 Situaciones especiales clasificatorias
Las metstasis en ganglios escalenos ipsi o contralateral se estatifican como N3 (estadio IIIB) Focos tumorales en pleura visceral o parietal discontinuos del tumor principal son M1a La invasin directa del nervio larngeo recurrente por tumor es T4, no obstante si el tumor primario es perifrico, la parlisis de las cuerdas vocales suele estar 15
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relacionada con la presencia de enfermedad N2 y deben ser clasificadas como tal. La invasin de grandes vasos se clasifica como T4. La designacin de "Tumores de Pancoast" se relaciona con el sntoma o sndrome complejo causado por un tumor que surge del surco superior del pulmn que compromete las ramas inferiores del plexo braquial (C8 y/o T1) y, en algunos casos, el ganglio estrellado. Si hay evidencia de invasin del cuerpo vertebral o del canal vertebral, vena subclavia encajada o la participacin inequvoca de las ramas superiores del plexo braquial (C8 o superior), el tumor se clasifica como T4. Si no hay criterios que pertenecen a enfermedad T4, el tumor se clasifica como T3. Las invasin pericrdica parietal se considera T3, si es del pericardio visceral se considera T4. El derrame pericrdico se clasifica de la misma forma que el pleural y por definicin son considerados M1a La invasin directa del tumor en el lbulo adyacente ipsilateral por invasin a travs de una fisura debe de clasificarse como T2a y no T4. Tumor superficial menor de 3cm con componente invasivo limitado a la pared bronquial que se puede extender tambin al bronquio principal se clasifica como T1. La mayora de derrames pleurales se deben a tumor. Sin embargo, hay algunos pacientes en los cuales el derrame no se relaciona con el tumor, se debera excluir el derrame como elemento de clasificacin. En caso de tumores mltiples que renan criterios para ser clasificados como tumores sincrnicos, debe efectuarse la clasificacin por separado, clasificando el T ms alto y sealando el carcter mltiple (ej.: T2m) o el nmero de tumores mltiples (ej.:T2 (3)), si son unilaterales. Si son bilaterales se clasifican independientemente. En los tumores bilaterales de carcter indeterminado se consideran M1a. Las clulas aisladas tumorales (ITC=Isolate Tumor Cells) son clulas tumorales individuales o pequeos grupos de clulas no ms de 0,2mm en su dimensin mayor que generalmente se detectan por inmunohistoqumica o mtodos moleculares. Los casos con ITC en los ganglios linfticos o en sitios distantes
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16 deben ser consideradas bien como N0 o M0 respectivamente. Lo mismo aplica con tcnicas no morfolgicas tales como la citometra de flujo o anlisis de ADN. Se recomienda de que el examen histolgico de la linfadenectoma hiliar y mediastinal tenga al menos 6 o ms ganglios linfticos. Tres de estos ganglios deben ser mediastinales, incluyendo los ganglios subcarinales y tres de los ganglios de la estacin N1.
8 Tratamiento del Cncer de Pulmn
El tratamiento para el cncer de pulmn debe ser individualizado. Se debe diferenciar entre el cncer de pulmn de clulas no pequeas y clulas pequeas. Con respecto a los pacientes con cncer de pulmn de clulas no pequeas se debe subdividir de acuerdo a la histologa para darle el mayor beneficio al paciente. Estudios han demostrado que algunos tumores presentan mutaciones conductuales y existen medicamentos dirigidos contra mutaciones especficas, mejorando as la respuesta y sobrevida de los pacientes. Es muy importante tomar en cuenta el estadio de la enfermedad, el estado funcional del paciente, as como contraindicaciones mdicas o quirrgicas para as individualizar el mejor tratamiento disponible y ofrecer beneficio en sobrevida y calidad de vida. Todo paciente diagnosticado con un cncer de pulmn debe ser valorado por un onclogo.
Adems, dado que en Costa Rica no existe legislacin para regular los estudios clnicos, en estas normas no se est considerando la inclusin de pacientes en estudios clnicos como parte del abordaje teraputico.
9 Cncer de Pulmn de Clulas no Pequeas
Se requiere que el abordaje del paciente sea realizado por un equipo multidisciplinario.
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9.1 Estadio I y II
La intencin del manejo en estos estadios es curativa, por lo que se requiere la valoracin cardiolgica y neumolgica previa al tratamiento.
Si no hay contraindicacin mdica, efectuar reseccin quirrgica con intencin curativa efectuando lobectoma con diseccin ganglionar sistemtica del mediastino.
Si existe contraindicacin para la ciruga, se puede optar por un manejo con radioterapia definitiva.
Posterior a la ciruga: a) Si mrgenes positivos: Se recomienda la reintervencin para ampliar el margen de reseccin Si no se puede realizar la reintervencin, se recomienda el uso de quimioterapia - radioterapia concomitante seguida de quimioterapia adyuvante segn factores de alto riesgo de recada Radioterapia R1: 54-60 Gy a fraccionamiento convencional R2: 60-70 Gy a fraccionamiento convencional Quimioterapia para uso concomitante con Radioterapia Platino/ Etopsido Platino/ Paclitaxel
b) Si los mrgenes son negativos Se recomienda valoracin de quimioterapia adyuvante
Se debe valorar la quimioterapia adyuvante segn factores de alto riesgo de recada y con buen estado funcional. Estos factores de alto riesgo de recada incluyen: 1-Tumores mayores de 4 cm 2-Invasin linfovascular 3- Tumores con N1-2 4- Cuando se desconoce la condicin ganglionar mediastinal (pNx) En estos casos la quimioterapia adyuvante incluye los protocolos que cuenten con los siguientes medicamentos: 1-Platino - Vinorelbina
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18 2-Platino - Gemcitabina 3-Platino - Paclitaxel
No hay beneficio de radioterapia adyuvante en resecciones completas. La indicacin de quimioterapia y radioterapia adyuvante en los casos pN2 debe ser considerada como una opcin teraputica por el equipo multidisciplinario.
9.2 Estadio III A
La intencin del manejo en estos estadios es curativa. Se requiere previo a abordaje la valoracin cardiolgica y neumolgica.
a) El manejo de cT3-T4, N0-1: Reseccin quirrgica en bloque con mrgenes libres (R0) con diseccin ganglionar sistemtica del mediastino. Si existe el riesgo de no realizar una reseccin completa se debe considerar la quimioterapia con o sin radioterapia concomitante y luego ciruga con reseccin en bloque con diseccin ganglionar sistemtica del mediastino.
Posterior a la ciruga: Si mrgenes positivos: Valorar la reintervencin para ampliar el margen de reseccin Si no se puede realizar la reintervencin, se recomienda el uso de quimioterapia-radioterapia concomitante Radioterapia R1: 54-60Gy a fraccionamiento convencional R2: 60-70 Gy a fraccionamiento convencional Quimioterapia: La quimioterapia incluye protocolos con los siguientes medicamentos: Platino/Etopsido Platino/Paclitaxel
Si los mrgenes son negativos, se debe valorar la quimioterapia segn factores de alto riesgo de recada +/- radioterapia segn condicin ganglionar.
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b) Para pacientes N2: Manejo individualizado de acuerdo a decisin de equipo multidisciplinario. Se optar por un manejo con quimioterapia y radioterapia concomitante definitiva si no hay contraindicacin. Se considera la concomitancia como lo ideal, pero si existen contraindicaciones para este tratamiento, se puede dar un tratamiento secuencial. Se puede considerar la ciruga posterior en casos individualizados.
9.3 Estadio IIIB
Si la intencin del manejo en estos estadios es curativa, se requiere previo a abordaje la valoracin cardiolgica y neumolgica.
a) Para pacientes T4 N2:
Manejo individualizado de acuerdo a decisin de equipo multidisciplinario. Se optar por un manejo con quimioterapia y radioterapia concomitante definitiva si no hay contraindicacin. Se considera la concomitancia como lo ideal, pero si existen contraindicaciones para este tratamiento, se puede dar un tratamiento secuencial.
b) Para pacientes N3:
Quimioterapia y radioterapia concomitante definitiva. Iniciar, a medida de lo posible y de acuerdo a valoracin de la tolerancia del paciente, junto a la radioterapia. Si no, procurar iniciar radioterapia con el 2do ciclo de quimioterapia. Los esquemas utilizados incluyen: Cisplatino-Etopsido (1era opcin) o Carbo-Paclitaxel (2da opcin).
La dosis de radioterapia a utilizar es de 60-74 Gys fraccionamiento convencional.
Como alternativa se podra considerar quimioterapia preoperatoria con el objetivo de disminuir volumen tumoral con o si RT, operando al paciente en el momento de obtener respuesta mxima.
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20 9.4 Estadio IV
Referencia a Cuidados Paliativos al iniciar el tratamiento.
Con respecto al tratamiento del estadio IV se debe tener en cuenta lo siguiente: 1. El rgimen de tratamiento debe contemplar el mayor beneficio con un mrgen de toxicidad adecuada. La eleccin del esquema teraputico a seguir ser discutido por el mdico tratante y su paciente. 2. Se tomarn en consideracin el estadio clnico o patolgico, la prdida de peso y el estado funcional para la eleccin de la terapia ms adecuada. 3. Para aquellos pacientes con un estado funcional ECOG 3-4, el beneficio de tratamiento citotxico es pobre, y probablemente los tratamientos de eleccin estn basados en terapia blanco. 4. El subtipo histolgico del cncer de pulmn de clulas no pequeas es un factor importante en la seleccin de la terapia sistmica y debe de considerarse a la hora de elegir el abordaje teraputico. 5. Se deben realizar los anlisis mutacionales pertinentes y aprobados en la biopsia que permiten ofrecerle al paciente un tratamiento dirigido. 6. El tratamiento sistmico, ya sea quimioterapia o terapia blanco, debe iniciarse apenas se tenga definida la histologa y el estadio clnico del paciente.
9.5 Tratamiento de Primera Lnea
1. En pacientes con el EGFR (receptor del factor epidrmico) mutado en el exon 19 y 21 se recomienda el Erlotinib, Gefitinib o cualquier otro medicamente aprobado para primera lnea en los pacientes que alberguen estas mutaciones. Para cualquier otro exon mutado debe individualizarse el tratamiento. 2. En pacientes con translocacin del EML4/alk, se recomienda el Crizotinib. 3. Si no existe alguna de las dos mutaciones anteriores (EGFR y EML4-alk), se iniciar quimioterapia de acuerdo a la histologa y de acuerdo a estado funcional, por 4 ciclos pero no ms de 6 ciclos:
3.1. Se recomienda la utilizacin de un esquema de quimioterapia a base de dos drogas en la medida de lo posible. Estos esquemas deben incluir un platino 21
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(Carboplatino o Cisplatino). En casos donde el estado funcional del paciente no es el ms adecuado, se debe considerar monoterapia. 3.2. Para pacientes con cncer de pulmn de clulas no pequeas con histologa escamosa: Gemcitabina - Platino Paclitaxel - Platino (preferiblemente carboplatino) 3.3. Para pacientes con cncer de pulmn de clulas no pequeas con histologa NO escamosos: Pemetrexed - Platino Terapia blanco (dado el perfil de toxicidad y la eficacia, este es el tratamiento ms sugerido) Platino (preferiblemente carboplatino) - Paclitaxel Terapia blanco 3.4. Se debe considerar el mantenimiento ya sea con Erlotinib o Pemetrexed o Gemcitabina, incluyendo el bevacizumab si ste fue utilizado en la terapia inicial. 3.5. Considerar el uso de nuevos tratamientos u esquemas que hayan sido aprobados por las organizaciones encargadas de la aprobacin de los mismos a nivel internacional (FDA u EMEA).
9.6 Tratamiento de Segunda Lnea
Para aquellos pacientes que experimentan progresin de la enfermedad durante o despus de una primera lnea considerar las siguientes posibilidades; Docetaxel como monoterapia Pemetrexed como monoterapia Erlotinib como monoterapia Vinorelbina como monoterapia Esquema que contenga el platino para aquellos pacientes que no lo recibieron como primera lnea o el tiempo transcurrido desde su uso previo permita la reutilizacin del medicamento. Considerar el uso de nuevos tratamientos u esquemas de segunda lnea que hayan sido aprobados por las organizaciones encargadas de la aprobacin de los mismos a nivel internacional (FDA u EMEA) 9.7 Tratamiento de Tercera Lnea
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22 Considerar el uso de Docetaxel, Pemetrexed o Erlotinib como monoterapia si no se han utilizado previamente.
Considerar el uso de nuevos tratamientos u esquemas de tercera lnea que hayan sido aprobados por las organizaciones encargadas de la aprobacin de los mismos a nivel internacional (FDA u EMEA)
10 Cncer de Pulmn de Clulas Pequeas Se requiere que el abordaje del paciente sea realizado por un equipo multidisciplinario.
10.1 Enfermedad Limitada
Si T1-2 N0 M0 realizar ciruga con lobectoma y diseccin ganglionar mediastinal sistemtica.
Si se realiza una R0 en pacientes con N0, completar el tratamiento con quimioterapia adyuvante en aquellos pacientes con un adecuado estado funcional y sin contraindicaciones.
Si se realiza una R0 y tiene ganglios positivos, debe completar su tratamiento con quimioterapia-radioterapia adyuvante en aquellos pacientes con un adecuado estado funcional y sin contraindicaciones.
Si la reseccin es incompleta, considerar fuertemente quimioterapia y radioterapia definitiva.
Si T1-2 N1-3 o T3-4 N0-3, utilizar quimioterapia y radioterapia concomitante como tratamiento definitivo en aquellos pacientes con adecuado estado funcional del paciente y sin contraindicaciones.
Irradiacin craneal profilctica est indicada en pacientes con respuesta completa o casi completa, sin progresin sistmica y en buen estado funcional. La dosis de radioterapia recomendada es de 25Gy en 10 fracciones.
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10.2 Enfermedad Diseminada
Quimioterapia paliativa mximo 6 ciclos Platino-Etopsido (tratamiento con mayor evidencia) Platino-Irinotecan Platino-Paclitaxel Considerar radioterapia paliativa en pacientes con contraindicacin de quimioterapia, tumores bulky o en zonas metastsicas sintomticas.
11 Atencin y Soporte en Cuidados Paliativos
Para pacientes con o sin tratamiento mdico activo y que requieran algn soporte de cada situacin clnica, ste se debe brindar lo antes posible (ver anexo 6)
Referir al paciente con enfermedad incurable al momento del diagnstico a la red de cuidados paliativos
12 Seguimiento
Para estadios I-IV de cncer de pulmn de clulas no pequeas, seguimiento con historia clnica y examen fsico, laboratorios, y con imgenes de trax o sitios comprometidos por la enfermedad cada 4-6 meses por 2 aos, luego en forma anual.
Para cncer de pulmn de clulas pequeas, seguimiento con historia clnica y examen fsico, laboratorios, y con imgenes de trax o sitios comprometidos por la enfermedad cada 3-4 meses durante 1 a 2 aos, cada 6 meses durante 3 a 5 aos, y luego anualmente.
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24 13 Bibliografa
1- Goldstraw P, et al. Staging Manual in Thoracic Oncology. International Association for the Study of Lung Cancer. 2009
2- Lung Cancer. The Diagnosis and treatment of Lung Cancer. National Institute for Health and Clinical Excellence April 2011
3- WHO Report on the Global Tobacco Epidemia. The MPOWER Package. Disponible en: http://www.who.int/tobacco/mpower/en (ltimo acceso: 27-11-2012)
4- Encuesta Mundial sobre Tabaco en Jvenes (Global Youth Tobacco Survey) Costa Rica, 2008
5- Lung Cancer. The diagnosis and treatment of Lung Cancer. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guideline, April 2011.
6- Guideline for the Referral, Diagnosis and Staging of Patients with Lung Cancer. Pan Birmingham (NHS) Center Network. Disponible en: http://www.birminghamcancer.nhs.uk/uploads/document_file/document/4d2ed5f4358e9 87f56000b7a/guidelines_for_the_referral_diagnosis_and_staging_of_pts_with_lung_ca ncer_-_v3_final.pdf (ltimo acceso: 27-11-2012)
7- Lim Eric et al. Guidelines on the radical management of patients with Lung Cancer. Thorax 2010: 65, Suppl III. iii1-27 .
25
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8- Expert Panel on Thoracic Imaging of American Collegue of Radiology. Radiographically detected solitary pulmonary nodule, 2012. Disponible en: http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/SolitaryPulmonaryN odule.pdf (ltimo acceso: 27-11-2012)
9- Manser R, Wright G, Hart D, et al.: Surgery for early stage non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev (1): CD004699, 2005.
10- Burdett SS, Stewart LA, Rydzewska L: Chemotherapy and surgery versus surgery alone in non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev (3): CD006157, 2007.
11- Stinchcombe TE, Gore EM. Limited-stage small cell lung cancer: current chemoradiotherapy treatment paradigms. Oncologist. 2010;15(2):187-95.
12- Le Pchoux C, Dunant A, Senan S, et al.: Standard-dose versus higher-dose prophylactic cranial irradiation (PCI) in patients with limited-stage small-cell lung cancer in complete remission after chemotherapy and thoracic radiotherapy (PCI 99-01, EORTC 22003-08004, RTOG 0212, and IFCT 99-01): a randomised clinical trial. Lancet Oncol 10 (5): 467-74, 2009.
13- National Comprenhensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non Small Cell Lung Cancer. Versin 3.2012. Disponible en:http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf (ltimo acceso: 27-11-2012)
14- Criterios Comunes de Terminologa de Efectos Adversos CTVAE v4.0. Disponible en: http://ctep.cancer.gov
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26 (ltimo acceso: 27-11-2012)
15- Travis WD et al. The new IASLC/ATS/ERS International Multidisciplinary Lung Adenocarcinoma Classification. J Thoracic Oncolo 2011; 6:244-285.
16- Travis WD et al. Paradigm shifts in lung cancer as defined in the new IASLC/ATS/ERS lung adenocarcinoma classification. Eur Respir J 2011;38:239-243.
17- Travis WD et al. Pathologic diagnosis of advanced lung cancer based on small biopsies and cytology. J Thoracic Oncolo 2010; 5:411-414.
18- Sterlacci W et al. Tissue.Sparing application of the newly proposed IASLC/ATS/ERS classification of adenocarcinoma of the lung shows practical diagnostic and prognostic impact. Am J Clin Pathol 2012; 137:946-956.
19- Pelosi G. The new taxonomy of lung adenocarcinoma stemming from a multidisciplinary integrated approach. J Thoracic Oncolo 2011; 6: 241-243
20- Pearson, Griffith. THORACIC SURGERY. Churchill Livingstone, New York. 5a. Ed. Dienemann, Hendrik MANAGEMENT DES LUNGENKARZINOMS, springer. Heidelberg. 2003
21- Gonzlez-Barn M et al. Tratado de Medicina Paliativa y Tratamiento de soporte del paciente con Cncer, 2 Edicin, Buenos Aires; Madrid: Mdica Panamericana, 2007.
22- Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos (SECPAL). Monografa-Libro blanco sobre normas de calidad y estndares de cuidados paliativos de la Sociedad Europea 27
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de Cuidados Paliativos. Edicin N 1, mayo 2012. Disponible en: http://www.secpal.com/b_archivos/files/monografia_secpal_00.pdf (ltimo acceso: 27-11-2012)
23- National Comprenhensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology: Small Cell Lung Cancer. Versin 2.2013. Disponible en: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/sclc.pdf (ltimo acceso: 27-11-2012)
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28 14. ANEXOS Anexo 1 Gua opcional para el manejo del paciente con sospecha de cncer de pulmn (Cuadro 1 y 2)
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30 Anexo 2 Tabla de estado funcional OMS
Estado funcional 0 Asintomtico (completamente activo, capaz de realizar todas las actividades de antes de enfermar) 1 Sintomtico pero completamente ambulatorio(restriccin en actividad fsica exigente, pero ambulatorio, capaz de trabajar) 2 Sintomtico < 50% del da en cama(ambulatorio, cuida de s mismo, pero imposibilitado de trabajar) 3 Sintomtico > 50% del da en cama pero no postrado (limitado en los cuidados de s mismo) 4 Postrado (completamente discapacitado. No puede cuidar de si mismo. Totalmente confinado a una cama o a la silla) 5 Fallecido
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Anexo 3 Clasificacin propuesta de OMS y IASLC/ATS/ERS para pequea biopsia
Clasificacin de OMS 2004 BIOPSIA/CITOLOGA PEQUEA: IASLC/ATS/ERS ADENOCARCINOMA Subtipo mixto Acinar Papilar Solido Patrn morfolgico de adenocarcinoma claramente presente: Adenocarcinoma, describe patrones identificables presentes(incluyendo patrn micropapilar no incluido en la clasificacin de OMS2004) Comentarios: crecimiento lipdico puro- mencionar un componente invasivo no puede ser excluido en este espcimen pequeo. Carcinoma Bronquioalveolar (mucinoso) Adenocarcinoma con patrn lipdico (si es puro, agregar nota un componente invasivo no puede ser excluido) Fetal Adenocarcinoma con patrn fetal Mucinoso(coloide) Adenocarcinoma con patrn coloide Anillo de sello Adenocarcinoma con (describir patrn presente) y formas de anillo de sello Celulas Claras Adenocarcinoma con (describir patrn presente) y formas de clulas claras No clasificable OMS 2004- la mayora sern adenocarcinoma slido Patrn morfolgico de adenocarcinoma no presente (apoyado por tinciones especiales): Carcinoma de no clulas pequeas favorece adenocarcinoma CARCINOMA DE CLULAS ESCAMOSAS Papilar Clulas claras Clulas pequeas basaloide Patrn morfolgico de clulas escamosas claramente presente: Carcinoma de clulas escamosas No clasificable OMS 2004 Patrn morfolgico de clulas escamosas no presente (apoyado por tinciones): Carcinoma de clulas no pequeas favorece Carcinoma de clulas escamosas CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS Carcinoma de clulas pequeas CARCINOMA DE CLUAS GRANDES Carcinoma de clulas no pequeas, no especificado de otro modo (NOS) Carcinoma neuroendocrino de clulas grandes (LCNEM) Carcinoma de clulas no pequeas Con morfologa neuroendocrina (NE)(marcadores NE positivos), posible LCNEC Carcinoma de clulas grandes con morfologa NE (LCNEM) Carcinoma de clulas no pequeas Con morfologa neuroendocrina (marcadores NE negativos) ver comentario Comentario: este es un carcinoma de clulas no pequeas donde LCNEC es sospechoso, perola tincin fallo en demostrar diferenciacin NE CARCINOMA ADENOESCAMOSO Patrn morfolgico de clulas escamosas y de adenocarcinoma presente: Carcinoma de clulas no pequeas con patrones de clulas escamosas y de adenocarcinoma Comentario: este podra representar carcinoma adenoescamoso No clasificable OMS 2004 Patrn morfolgico de clulas escamosas o de adenocarcinoma no presente pero tincin inmunolgica favorece componentes separados glandular y de adenocarcinoma Carcinoma de clulas no pequeas. NOS (especificar el resultado de la inmunohistoqumica y la interpretacin) Comentario: este podra representar carcinoma adenoescamoso Carcinoma sarcomatoide NSCLC pobremente diferenciado con spindle and/or glant cell carcinoma (mencionar si adenocarcinoma o carcinoma escamoso est presente ) IASL, International Association for study of Lung cancer, ATS, American Thoracic Society, ERS, European Respiratory Society, OMS Organizacin Mundial de la Salud, NSCLC non- small cell lung cancer.
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32 Anexo 4 Clasificaciones patolgicas Clasificacin de Adenocarcinoma de Pulmn en muestras de reseccin. IASLC/ ATS/ERC Lesiones Pre invasivas Hiperplasia Adenomatosa Atpica Adenocarcinoma in Situ No mucinoso Mucinoso Mixto mucinoso / no mucinoso Adenocarcinoma mnimamente invasivo (3 cm tumor predominantemente lepidic con 5 mm de invasin). No mucinoso Mucinoso Mixto mucinoso / no mucinoso Adenocarcinoma Invasivo Predominantemente Lepidic (anteriormente no mucinoso patrn BAC, con > 5 mm de invasin). Predominantemente Acinar Predominantemente Papilar Predominantemente Micropapilar Predominantemente Solido con produccin de mucina Variantes de Adenocarcinoma Invasivo Adenocarcinoma mucinoso invasivo (anteriormente BAC mucinoso) Coloide Fetal Entrico
BAC: Carcinoma Broncoalveolar, IASLC: Asociacin internacional para el estudio del cncer de pulmn, ATS: Asociacin amricana de trax, ERS: sociedad europea respiratoria.
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Anexo 5 Flujograma del abordaje patolgico del cncer de pulmn de clulas no pequeas
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34 Anexo 6 Situaciones clnicas y acciones a considerar en el soporte de pacientes con cncer de pulmn
Situacin clnica Accin a considerar Dolor Valoracin por mdico especialista para manejo del dolor Hemoptisis Referencia a neumologa, radioterapia, y/o ciruga de trax Obstruccin de va area Referencia a neumologa, radioterapia y/o ciruga de trax Metstasis cerebrales Referencia a radioterapia y/o neurociruga Metstasis seas Referencia a radioterapia Derrame pleural Referencia a neumologa y/o ciruga de trax Sndrome de compresin medular Referencia a radioterapia, neurociruga, y/o ortopedia Sndrome de vena cava superior Referencia a radioterapia Desnutricin, disfagia y/o hiporexia Referirse a la Norma Nacional de Soporte Nutricional en el Paciente Oncolgico Transtornos psico- emocionales Referencia a soporte psicosocial