desenvolvimento na rea cardiognica. O acmulo de clulas mesenquimais esplncnicas ventrais ao celoma pericrdico leva formao dos cordes angioblsticos, que se canalizam e formam os dois tubos endocrdicos. Com o dobramento lateral do embrio (Figuras 1 e 2), esses tubos se fundem para formar um nico tubo cardaco. Essa fuso comea na extremidade cranial e se estender caudalmente, entre o 22 e 28 dia de desenvolvimento. O corao em desenvolvimento composto de um tubo endotelial separado de um tubo muscular (miocrdio primitivo) por tecido conjuntivo gelatinoso (gelia cardaca). O tubo endotelial torna-se o endocrdio, o miocrdio primitivo torna-se a parede muscular do corao e o epicrdio derivado de clulas mesoteliais que se originam da superfcie externa do seio venoso. Com o dobramento ceflico o corao e a cavidade pericrdica passam a ficar ventralmente ao intestino anterior e caudalmente a membrana bucofarngea (Figura 3). Em conseqncia desse dobramento o corao tubular se alonga e desenvolve dilataes e constries alternadas: tronco arterial, bulbo cardaco, ventrculo primitivo, trio primitivo e seio venoso. Dessa maneira, podemos considerar que o desenvolvimento inicial do corao pode ser dividido em trs fases: plexiforme, tubular reta e em ala. A fase plexiforme caracteriza-se por um plexo endotelial(que forma o endocrdio) envolvido pelo miocrdio. A outra etapa, tubular reta, consiste em dois tubos endocrdicos dando origem a um ventrculo nico e na ltima fase ocorre a formao da ala cardaca, em que o corao assume uma morfologia semelhante a um S. As extremidades arterial e venosa do corao so fixadas, respectivamente, pelos arcos farngeos e pelo septo transverso e est suspenso na parede dorsal pelo mesocrdio dorsal. Durante o desenvolvimento o corao se invagina para a cavidade pericrdica e a parte central do mesocrdio se degenera formando o seio pericrdico transverso, entre os lados direito e esquerdo da cavidade pericrdica, separando os vasos de entrada e sada em adultos. s vezes, durante cirurgias, ligaduras so realizadas ao redor desses vasos para controlar o fluxo sanguneo. Assim, o corao fica somente preso pelas suas extremidades cranial e caudal. O crescimento mais rpido do bulbo cardaco e do ventrculo primitivo leva a formao da ala bulboventricular em forma de U (Figura 4) O seio venoso recebe as veias vitelnicas, umbilicais e cardinais. importante notar que antes do dobramento cardaco as estruturas do corao encontravam-se em srie, ou seja, conectadas desde a extremidade venosa at a extremidade arterial por um tubo reto. O estabelecimento da ala ventricular importante para a transformao da disposio em sria para a em paralelo. Dessa forma, o resultado final do dobramento cardaco colocar as quatro futuras cmaras do corao nas suas relaes espaciais exatas uma com a outra. Assim, quando o tubo cardaco se alonga em ambos os polos arterial e venoso, ele toma uma configurao em forma de S: o bulbo cardaco deslocado caudalmente, ventralmente e para a direita; o ventrculo primitivo deslocado para a esquerda e o trio primitivo deslocado dorsalmente e cranialmente. O dobramento cardaco envolve dois processo principais: estabelecer a direo do dobramento e realizar as etapas biomecnicas que dirigem o dobramento. A curvatura inicial do tubo cardaco em forma de C a primeira evidncia morfolgica de assimetria embriolgica. Vrios estudos tentaram explicar os mecanismos que dirigem a curvatura inicial e o dobramento contnuo do corao em um tubo em forma de S. Nos estudos mais recentes, foi proposta a existncia de assimetria na composio da matriz extracelular com relao presena da molcula Flectin. Acredita-se que a Flectin tenha um padro assimtrico de distribuio da esquerda para a direita dentro da geleia cardaca, tendo uma correlao positiva entre os nveis de Flectin e maiores taxas de proliferao celular. Dessa forma, sugere que a proliferao celular e o crescimento miocrdico assimtrico poderiam ajudar a dirigir a curvatura e o dobramento. Circulao no Corao Primitivo O corao primitivo composto de seio venoso, vlvula sinoatrial, trio primitivo, ventrculo primitivo, bulbo cardaco e tronco arterial (Figuras 5 e 6). No final da 4 semana de desenvolvimento as contraes coordenadas do corao levam a um fluxo unidirecional do sangue. Antes, era do tipo fluxo-refluxo. O caminho a ser percorrido pelo sangue do seio venoso para o tronco arterial, e quando o sangue chega neste compartimento vai para o saco artico, de onde distribudo para os arcos articos, passando ento para a aorta dorsal. Entre a metade da 4 semana e no final da 5 semana ocorre a septao do corao primitivo. Isto , septao do canal atrioventricular (Figura 7). O incio da septao se d com a formao dos coxins endocrdicos nas paredes ventrais e dorsais do canal atrioventricular. Eles se fusionam e divide o canal AV em canais AV direito e esquerdo. Separando o trio do ventrculo, primordialmente. Os coxins endocrdicos so originados a partir da matriz extracelular que secretada entre o endocrdio e o miocrdio. Quando o dobramento cardaco est prximo do fim, algumas das clulas endocrdicas nos coxins sofrem uma transformao epitlio-mesenquimal (EMT) gerando o mesnquima que invade a matriz extracelular e se diferencia em tecido conjuntivo. O desenvolvimento correto dos coxins essencial para a septao completa que a gerao da poro membranosa (ou fibrosa) dos septos interventricular e atrial e a separao da aorta e da artria pulmonar. Os neonatos de mes diabticas tm um risco quase que trs vezes maior de ter defeitos cardacos congnitos, isso porque a hiperglicemia parece agir como um teratgeno atravs da inibio da EMT, necessria para a formao dos coxins. A princpio, o canal atrioventricular que ficava predominantemente esquerda parece passar por uma mudana relativa para a direita. Assim, o trio direito pode se comunicar diretamente com o ventrculo direito. Alm disso, com a circulao artica e pulmonar, o ventrculo esquerdo pode se conectar com o tronco arterial atravs do forame interventricular. Acredita-se que fatores hemodinmicos sejam importantes para a modelagem da anatomia do sistema circulatrio. No final da 4 semana ocorre a septao do trio primitivo, dividindo-o em trio direito e trio esquerdo. Essa septao se inicia com a formao do septum primum (Figura 8), uma fina membrana em forma de meia-lua comea a surgir a partir do teto do trio em direo aos coxins endocrdicos em fuso. Esse processo d origem ao formen primum. Antes da obliterao total do formen primum, perfuraes no septum primum aparecem, resultantes de apoptoses, representando o formen secundum. Inicia-se a formao do septum secundum e a degenerao cranial do septum primum (Figura 8). Como a formao do septum secundum incompleta ocorre a formao do forame oval. Assim, o septum secundum divide incompletamente o trio e a parte distal do septum primum funciona como uma vlvula(vlvula do forame oval). A fossa oval um vestgio(remanescente) do forame oval. Mudanas do seio venoso Inicialmente o seio venoso se abre no centro da parede dorsal do trio primitivo. Devido formao da veia braquioceflica esquerda e da degenerao da veia vitelnica esquerda, ocorre desvio de sangue da esquerda para a direita (Figura 11). Assim, no final da 4 semana de desenvolvimento, o corno direito do seio venoso maior que o esquerdo. O corno esquerdo ir diminuir de tamanho e se tornar o seio coronrio. J o corno direito se incorporar parede do trio direito (Figuras 11 e 12). Veia pulmonar primitiva e formao do trio esquerdo A veia pulmonar primria se desenvolve ao lado esquerdo do septum primum na parede atrial dorsal. Ao longo do desenvolvimento so formadas 4 veias pulmonares (Figura 13). Septao do ventrculo primitivo A diviso do ventrculo primitivo inicia-se com a formao do septo interventricular(IV) primrio, no assoalho do ventrculo prximo do seu pice (Figuras 15 e 16). O septo IV resultante principalmente da dilatao dos ventrculos. At a 7 semana h o forame interventricular, que permite a comunicao entre os ventrculos direito e esquerdo. O fechamento do forame interventricular ocorre no final da 7 semana e resultado da fuso das cristas bulbar direita e esquerda e do coxim endocrdico. Aps o fechamento do forame interventricular, o tronco pulmonar fica em comunicao com o ventrculo direito e a aorta com o ventrculo esquerdo. Septao do bulbo cardaco e tronco arterial Durante a 5 semana de desenvolvimento a proliferao de clulas mesenquimais nas paredes do bulbo cardaco resulta na formao das cristas bulbares. No tronco arterial, de forma semelhante, ocorre a formao das cristas do tronco. Esses dois conjuntos de cristas sofrem espiralizao de 180 resultando na formao do septo aorticopulmonar (Figura 17). Esse septo divide o bulbo cardaco e o tronco arterial em dois canais: a aorta e o tronco pulmonar. O bulbo cardaco incorporado s paredes dos ventrculos definitivos. No ventrculo direito representado pelo cone arterial (infundbulo) e no ventrculo esquerdo ele forma as paredes do vestbulo artico, poro do ventrculo logo abaixo da vlvula artica (Figura 18). Desenvolvimento das vlvulas cardacas As vlvulas semilunares se desenvolvem no final da septao do tronco arterial atravs de trs tumefaes de tecido subendocrdico. As vlvulas atrioventriculares desenvolvem-se igualmente, s que ao redor dos canais atrioventriculares (Figura 19). Os defeitos cardacos congnitos do corao (DCC) ou anomalias cardacas congnitas ocorrem em uma proporo de 6 a 8 bebs para cada 1000 nascidos vivos. As principais etiologias dessas anormalidades so de origem gentica e exposio a teratgenos, sendo que o perodo de maior vulnerabilidade aos agentes teratognicos est provavelmente entre a 2 e 8 semanas (antes da cardiognese visvel e o fim do perodo embrionrio, respectivamente). As principais malformaes cardacas consistem em: defeitos no septo interventricular, defeitos no septo interatrial, defeitos nas valvas atrioventriculares, estenose das valvas semilunares, defeitos na septao do trato de sada e Tetralogia de Fallot. Defeito no septo atrial (DSA) Ocorre quando o septum secundum muito curto para cobrir o formen secundum(ou quando o formen secundum muito largo). As aberturas na poro baixa do septo interatrial so chamadas do tipo formen primum e esto fortemente associada a um defeito do canal atrioventricular, frequente na trissomia do 21 (sndrome de down). As aberturas mais altas geralmente se localizam na regio da fossa oval e ocorrem por excesso de reabsoro do septum primum, produzindo um grande formen secundum. Dessa forma, os defeitos no septum secundum causam vazamento de sangue do trio esquerdo para o trio direito. O aumento do fluxo para as cmaras direitas pode levar ao alargamento de trio e ventrculo ocasionando, posteriormente, arritmias atriais.. Outro defeito cardaco, porm, muito raro, o trio comum. Neste caso, o septo interatrial est ausente pelo no desenvolvimento do septum primum e secundum. Defeito no septo ventricular (DSV) A comunicao entre ventrculos a anormalidade cardaca mais comum sendo que o defeito no septo ventricular possui vrias causas. So elas: desenvolvimento deficiente das salincias do cone-tronco proximais, falncia na fuso do septo ventricular muscular e membranceo, defeito no septo atrioventricular e desenvolvimento insuficiente do septo muscular interventricular. Geralmente, ocorre um desvio de sangue da esquerda para a direita, podendo ocorrer em grandes DSV, excessivo fluxo sanguneo pulmonar e hipertenso pulmonar, que levam dispnia (dificuldade respiratria) e insuficincia cardaca na infncia. A maioria dos casos se resolve espontaneamente, mas quando necessrio, o fechamento pode ser cirrgico.
Defeito nas valvas atrioventriculares Surgem a partir de erros no remodelamento responsvel pela formao dos folhetos das valvas, das cordas tendneas, dos msculos papilares, do coxim endocrdico e do miocrdio ventricular. A patognese da atresia das valvas no compreendida. Na atresia de valva tricspide, a comunicao entre o trio direito e ventrculo direito no ocorre. Dessa forma, o sangue que chega ao trio direito vaza para o trio esquerdo atravs do forame oval persistente. Dessa forma, o corao funciona como um corao univentricular, pois a circulao dirigida somente para o ventrculo esquerdo. Consequentemente, o ventrculo direito torna-se hipoplsico enquanto o ventrculo esquerdo fica alargado. Outra situao em que geralmente as valvas atrioventriculares so anormais no Ventrculo com Dupla Sada (VDDS), situao na qual as grandes artrias (artica e pulmonar) saem totalmente, ou predominantemente, do ventrculo direito. Existem trs estruturas vasculares importantes na transio da circulao fetal para a neonatal: ducto venoso, forame oval e ducto arterial. Circulao fetal (Figura 1): o sangue oxigenado chega da placenta atravs da veia umbilical. Ao se aproximar do fgado o sangue passa diretamente para o ducto venoso, um vaso fetal que comunica a veia umbilical com a veia cava inferior. Percorrendo a veia cava inferior, o sangue chega no trio direito e direcionado atravs do forame oval para o trio esquerdo. Assim, neste compartimento o sangue com alto teor de oxignio vindo da veia cava se mistura com o sangue pouco oxigenado vindo das veias pulmonares, j que os pulmes extraem oxignio e no o fornece. O ducto arterial, ao desviar o sangue da artria pulmonar para a artria aorta, protege os pulmes da sobrecarga e permite que o ventrculo direito se fortalea para a sua total capacidade funcional ao nascimento. Circulao neonatal de transio (Figura 2): aps o nascimento o ducto arterial, o ducto venoso, o forame oval e os vasos umbilicais no so mais necessrios. Dessa forma, ocorre o fechamento do forame oval e o ducto venoso e arterial se contraem. O fechamento do forame oval ocorre pelo aumento de presso no trio esquerdo que pressiona a sua vlvula contra o septum secundum. O fechamento do ducto arterial parece ser mediado pela bradicinina, uma substncia liberada pelos pulmes durante a sua distenso inicial. Essa substncia tem potentes efeitos contrteis na musculatura lisa, atuando na dependncia do alto teor de oxignio do sangue artico. Assim, quando a presso de oxignio for maior que 50 mmhg no sangue que passa atravs do ducto arterial promove a sua contrao. O fechamento do ducto venoso ocorre pela contrao do seu esfncter, possibilitando que o sangue que entra no fgado percorra os sinusides hepticos. Porm, vale ressaltar que a mudana do padro circulatrio fetal para o padro adulto no ocorre repentinamente. Algumas alteraes ocorrem com a primeira respirao e outras aps horas e dias. Derivados Adultos de Estruturas Vasculares Fetais A poro intra-abdominal da veia umbilical se torna o ligamento redondo do fgado. O ducto venoso se transforma no ligamento venoso. O forame oval normalmente se fecha ao nascimento. O fechamento anatmico ocorre no 3 ms e resulta da adeso do septum primum na margem esquerda do septum secundum, assim, o septum primum forma o assoalho da fossa oval (Figuras 3 e 4).