Pitter Garcia Colque 15/09/2014

HISTORIA CLINICA
NOMBRE Y APELLIDO: Jhonatan Steven Flores Arrieta
FECHA DE NACIMIENTO: 18 DE OCTUBRE DE 2005
LUGAR DE NACIMIENTO: Santa Cruz - Andrs Ibez
EDAD: 8 AOS y 11 MESES
PESO: 25 kg.
ESTATURA: 1, 20 m.
PERMETRO CEFLICO: 52 CM.
UNIDAD EDUCATIVA: Central Obrera Departamental
GRADO DE ESCOLARIDAD: 2do de Primaria
DIRECCIN ACTUAL: B/ Cupes Terrado C/ Las Palmeras, s/n (Villa 1ro
de Mayo).
HISTORIA SOCIAL:
El padre del nio Jhonatan, el Sr. Julio Jordn Flores manifest que de la
relacin de convivencia con la sra. Leslie Patricia Arrieta Villca procrearon a
dos hijos: Mateo (9) y Jhonatan Steven (8) Flores Arrieta.
El sr. Julio J. Flores manifest que desde hace 4 aos se separ de la madre
de sus hijos, de comn acuerdo decidieron que la madre se quedara con la
custodia de los nios, situacin que dur solo un ao, desde ese momento es el
padre quien asume la custodia habitando en la casa de los abuelos paternos de
Jhonatan.
ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES:
En los antecedentes de Jhonatan se puede notar que naci antes de cumplir 7
meses de gestacin con sufrimiento fetal
Pitter Garcia Colque 15/09/2014
Y solo con el pasar los meses se dieron cuenta que el nio tena retraso motor
ya que no poda sentarse bien, le faltaba equilibrio y al tiempo notaban que
tampoco poda gatear.
ENFERMEDAD ACTUAL: El paciente Jhonatan presenta IMOC con
retraso Neurolgico y retraso psicomotor desde el nacimiento.
No camina y tiene dificultad en el movimiento de los miembros superiores.
EVALUACION DE FUNCIONALIDAD:
MOTRICIDAD:
- FINA
- GRUESA
COORDINACION:
REALIZA MOVIMIENTOS CON PRESICION Y SEGURIDAD
COMBINA MOVIMIENTOS SENCILLOS
COMBINA MOVIMIENTOS COMPLEJOS
SU COORDINACIN ES
EQUILIBRIO:

PRUEBAS ESPECIALES Y PALPACIN:
1.- El paciente presenta un acortamiento de los msculos gemelos y soleo. Lo
que hace que el tobillo lo mantenga en una ligera flexin plantar.
2.- Tiene un reflejo patolgico de triple flexin, realizado con un estmulo
doloroso en la planta del pie, donde la respuesta fue una flexin del tobillo,
flexin de la rodilla y tambin flexin de la cadera.
3.- Basado en lo anterior es donde notamos que el pie tiene una buena
respuesta a la sensibilidad. Pero no as como respuesta motora a las mismas
rdenes del paciente.
Pitter Garcia Colque 15/09/2014

EVALUACIN MUSCULAR:
ESCALA DE DANIELLS CALIFICACIN DE 0 a 5.
HOMBRO DERECHO IZQUIERD
O
HALLAZGOS
FLEXIN 4 4
EXTENSIN 4 4
ABDUCCIN 4 4
ROTACIN INTERNA 3 3
ROTACIN EXTERNA 3 3

CODO DERECHO IZQUIERDO HALLAZGOS
FLEXIN 4 4
EXTENSIN 4 4

ANTEBRAZO DERECHO IZQUIERDO HALLAZGOS
PRONACIN 1 1
SUPINACIN 1 1

MUECA DERECHA IZQUIERDA HALLAZGOS
FLEXIN 3 3
EXTENSIN 3 3
DESVIACIN RADIAL 1 1
DESVIACIN
CUBITAL
1 1

CADERA DERECHA IZQUIERDA HALLAZGOS
FLEXIN 3 3
EXTENSIN 3 3
ABDUCCIN 2 2
ADDUCCIN 2 2
ROT. INTERNA 1 1
ROT. EXTERNA 1 1

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RODILLA DERECHA IZQUIERDA HALLAZGOS
FLEXIN 3 3
EXTENSIN 3 3

TOBILLO DERECHO IZQUIERDO HALLAZGOS
DORSI FLEXIN 1 1
FLEXIN PLANTAR 1 1
INVERSIN 1 1
EVERSIN 1 1

EVALUACIN ARTICULAR
ARTICULACIN ESCAPULO HUMERAL
MOVIMIENTO DERECHO IZQUIERDO HALLAZGOS
FLEXIN 180 180
EXTENSIN 180 1801
ABDUCCIN 180 180 Compensacin
cervical. ADDUCIN 180 180
ROT. INTERNA 90 85
ROT. EXTERNA 90 90

ARTICULACIN HUMERO CUBITAL
FLEXIN 120 120 Compensacin.
EXTENSIN 120 120 Compensacin.

ARTICULACIN RADIO CUBITAL
PRONACIN - -
SUPINACIN - -

ARTICULACIN RADIO CARPIANA
FLEXIN 70 90
EXTENSIN 30 50
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DESV. RADIAL - -
DESV.
CUBITAL
- -

ARTICULACIN COXO FEMORAL
FLEXIN 110 105
EXTENSIN 100 95
ABDUCCIN 15 12
ADDUCCIN 15 12
ROT. INTERNA - -
ROT. EXTERNA - -
ARTICULACIN FEMORO TIBIAL
FLEXIN 125 120
EXTENSIN 100 102

ARTICULACIN TIBIO TARSIANA
DORSIFLEXI
N
-20 -12
F. PLANTAR 20 12
INVERSIN - -
EVERSIN - -

Al empezar la evaluacin muscular y articular, se evidencia que
permanentemente se encuentra el miembro inferior izquierdo con una
ligera flexin de cadera de 12, la rodilla con 18 de flexin y el tobillo en
flexin plantar de 12. Y que el pie se encuentra en ligera Rotacin
Interna.
Y en el miembro inferior derecho la cadera en ligera flexin de 10, la
rodilla en 25 de flexion y tobillo en 20 de flexin plantar.
APOYOS BIOMECANICOS:
ANDADERAS ( ) MESA ORTASTICA ( )
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PARADOR ( ) TABLA DE DESLIZAMIENTO ( )
MULETAS ( ) BASTON ( )
SILLA DE RUEDAS ( ) OTROS:
ORTESIS:

DIAGNOSTICO CLINICO:


DIAGNOSTICO KINESICO:


OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
A corto y mediano plazo mis objetivos generales sern:
El principal objetivo del tratamiento a Jhonatan, de mi particularidad ser
ayudarle a conseguir coordinacin al realizar pequeas actividades. Como por
ejemplo, el gateo, que l hace con un poco de dificultad ya que no coordina
los miembros superiores como los inferiores para realizarlo.
Tambin conseguir la habilidad en l para tomar objetos con sus manos.
Mantener un tono muscular relativamente normal para su estado fsico.
Ayudar a mejorar el acortamiento de algunos msculos, realizando
movilizaciones y estiramientos.
TRATAMIENTO TERAPEUTICO:


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OBSERVACIONES:




CONCLUCIONES:





RECOMENDACIONES: