Arteriopatía Periférica PDF

246 FMC.
2013;20(5):246-55
Actualizaciones
Introduccin
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de
muerte y discapacidad en nuestro pas (31,2% de las muertes
en 2010, con un total de 119.063 defunciones). La cardiopa-
ta isqumica y la enfermedad cerebrovascular son sus prin-
cipales componentes, pero tambin las enfermedades arteria-
les perifricas (EAP), sobre todo de arterias renales y de las
extremidades inferiores (EEII), contribuyen a su grave pro-
nstico. Este trmino de EAP engloba la patologa arterios-
clertica presente en otras reas vasculares, excluida la car-
daca y cerebral, entre ellas los vasos carotdeos, vertebrales,
de las extremidades superiores, mesentricos, renales y de
las EEII. Nosotros en esta actualizacin nos referiremos ex-
Arteriopata perifrica
Francisco Buitrago Ramrez
a,
* y Francisco Luis Prez Caballero
b
a
Mdico de Familia. Centro de Salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Badajoz. Espaa.
b
Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria.
Badajoz. Espaa.
*Correo electrnico: fbuitragor@meditex.es
Puntos clave
Los factores de riesgo para la enfermedad arterial perifrica
(EAP) son similares a los de otras formas de enfermedad
vascular arteriosclertica, siendo los principales el tabaco,
la diabetes, la hipercolesterolemia y la hipertensin arterial.
La EAP se asocia a un mayor riesgo de cardiopata
isqumica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad
renal, considerndose un equivalente de riesgo coronario y
por tanto susceptible de iguales objetivos de prevencin
secundaria en el control de los factores de riesgo
cardiovascular.
Un ndice tobillo-brazo 0,9 tiene una alta sensibilidad y
especificidad para la confirmacin diagnstica de EAP de
extremidades inferiores.
Las clasificaciones sintomticas de Rutherford y Fontaine
son las ms utilizadas para valorar la isquemia crnica de
las extremidades inferiores.
Algunos pacientes con arteriopata perifrica estn
asintomticos mientras que otros presentan sntomas
atpicos como consecuencia de las comorbilidades
(diabetes, neuropata, estenosis espinal...), inactividad
fsica o alteraciones en la percepcin del dolor.
Un 70-80% de los pacientes con claudicacin intermitente
permanecen estables con tratamiento mdico mientras que
existe un empeoramiento en el 10-20% de ellos. La
revascularizacin est indicada en pacientes con
claudicacin incapacitante que no responde al ejercicio
fsico y al tratamiento farmacolgico convencional.
Menos del 3% de los pacientes con claudicacin
intermitente sufrirn una amputacin en el transcurso de
los 5 aos siguientes. El pronstico para la prdida o
supervivencia es peor en pacientes diabticos y sobre todo
en aquellos que continan fumando.
La isquemia crtica de extremidades inferiores se presenta
en el 1-2% de los pacientes con EAP y clnicamente se
manifiesta por dolor en reposo en las cabezas de los
metatarsianos y prdida tisular que puede llegar a
ulceracin y gangrena.
Los pacientes con arteriopata perifrica sintomtica
deberan recibir tratamiento antiagregante para reducir su
riesgo cardiovascular, siendo la aspirina (a dosis de 75-
325 mg/da) efectiva en la reduccin del riesgo de infarto
de miocardio, ictus y muerte cardiovascular.
No existe tratamiento farmacolgico curativo de la
enfermedad, siendo muy discreto el beneficio que aportan
los frmacos comercializados en la distancia caminada sin
dolor.
Enfermedad arterial perifrica Arteriopata perifrica Claudicacin intermitente Isquemia crtica de las extremidades infe-
riores Atencin primaria.
Palabras clave:
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Buitrago Ramrez F y Prez Caballero FL. Arteriopata perifrica
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clusivamente a la isquemia arterial crnica de las EEII, ms
conocida en el mundo anglosajn como EAP de EEII o arte-
riopata perifrica.
Epidemiologa
Su prevalencia alcanza cifras del 12-18% en poblacin de
entre 60-90 aos
1,2
. En poblacin espaola vara entre el
4,5-8,5%, presentndose de forma silente en el 4-25% de los
pacientes y como claudicacin intermitente en el 6-29%, ci-
fras superiores a las encontradas en poblacin del norte de
Europa
3
. La prevalencia de EAP, sobre todo asintomtica, es
muy alta en pacientes con otras enfermedades cardiovascula-
res y tambin en pacientes diabticos tipo 2. Uno de cada
2-3 pacientes con cardiopata isqumica o ictus cerebrovas-
cular y uno de cada 3-4 pacientes diabticos la padecen. Pre-
valencias menores se dan en hipertensos y pacientes con sn-
drome metablico e insuficiencia cardaca
4
. La incidencia
anual de amputaciones se sita entre 120-150 por milln de
habitantes y ao
2-4
.
Factores de riesgo
La arteriopata perifrica es un proceso multifactorial con
factores de riesgo modificables y no modificables comunes a
la arteriosclerosis y por tanto muy similares a los de la car-
diopata isqumica (tabaquismo, hipercolesterolemia, diabe-
tes e hipertensin arterial). La edad y la raza negra, que du-
plica el riesgo, constituyen los principales factores no
modificables. No es frecuente antes de los 50 aos, con una
prevalencia del 3%, mientras que en el grupo de 70-75 aos
alcanza el 18% en varones y el 11% en mujeres
5
. La arterio-
pata perifrica es ms frecuente en varones, con una relacin
2:1 que llega a 3:1 en caso de isquemia crtica de las EEII
6
,
aunque esa tendencia tiende a igualarse a medida que aumen-
ta la edad e incluso es mayor en mujeres a partir de los
70 aos
7
. El tabaco es el factor de riesgo ms importante (in-
crementa el riesgo entre 2 y 6 veces)
8
y tambin el que se
asocia con un mayor descenso en el ndice tobillo-brazo
(ITB)
9
. La diabetes es el segundo factor de riesgo en impor-
tancia, duplicando el riesgo sobre todo en las arterias infrapo-
plteas, y es un factor de riesgo especialmente importante pa-
ra la enfermedad grave (gangrena y ulceracin)
10,11
. Los
pacientes diabticos tienen una arteriopata perifrica ms
avanzada en el momento del diagnstico, obtienen peores re-
sultados con el tratamiento
12
y presentan un riesgo de ampu-
tacin 5-10 mayor si tienen enfermedad renal crnica termi-
nal asociada
13
. La relacin entre hipertensin arterial y EAP
en mayores de 60 aos es particularmente potente en hiper-
tensos no tratados o pobremente controlados
14
. El aumento
del colesterol total y el descenso del HDL-colesterol son tam-
bin factores de riesgo independientes. La elevacin de ho-
mocistena, fibringeno y protena C reactiva y la presen-
cia de sndrome metablico pudieran comportarse como facto-
res de riesgo para la EAP, mientras que la obesidad, el alcohol y
los valores elevados de hematocrito estn ms discutidos
15,16
.
Los principales grupos de riesgo para la arteriopata peri-
frica
17
se presentan en la tabla 1.
Fisiopatologa
La aterosclerosis es una enfermedad sistmica de las arterias
de mediano y gran tamao que se desarrolla lentamente y ori-
gina un estrechamiento de la luz vascular (local o difuso) co-
mo resultado de la acumulacin de lpidos y material fibroso
entre la capa ntima y media de los vasos. Dada la etiologa
comn de la arteriosclerosis en las diferentes reas vascula-
res, su presencia en un lecho vascular aumenta la frecuencia
de enfermedad sintomtica y asintomtica en otras reas, de
manera que es comn la coexistencia de arteriopata perifri-
ca de EEII con enfermedades arteriales en otros lechos vas-
culares, lo que crea un gran nmero de escenarios clnicos.
De hecho, los pacientes con enfermedad arterial en un lecho
vascular tienen un 35% de probabilidad de tener enfermedad
en otro territorio vascular y 50% o ms de tener afectacin
coronaria o cerebrovascular y mayor riesgo de muerte
6,18,19
.
A la hora de interpretar los sntomas conviene conocer la
perfusin arterial de la extremidad inferior que depende de
la arteria femoral comn, continuacin de la arteria ilaca
externa. La arteria femoral comn se divide en la rama fe-
moral profunda y en la arteria femoral superficial que reco-
rre la cara anterior del muslo entre los msculos aductor y
cudriceps dentro del compartimento anterior. La arteria fe-
moral profunda atraviesa el canal aductor y se convierte en
la arteria popltea que a nivel de la tuberosidad tibial se divi-
de en la arteria tibial anterior y tronco tibioperoneo, del que
nacen la arteria tibial posterior y las arterias peroneas, una
de cuyas ramas ser la arteria pedia (fig. 1).
TABLA 1. Grupos de pacientes con mayor riesgo de enfermedad
arterial perifrica de extremidades inferiores
Edad 70 aos
Edad entre 50 y 69 aos con una historia de tabaquismo o
diabetes
Edad entre 40 y 49 aos con diabetes y al menos otro de los
principales factores de riesgo de arteriosclerosis (tabaquismo,
hipertensin, hipercolesterolemia)
Pacientes con sntomas en extremidades inferiores sugerentes de
claudicacin con el ejercicio o dolor isqumico en reposo
Pacientes con pulsos arteriales anormales en el examen fsico de
extremidades inferiores
Pacientes con arteriosclerosis conocida en otro territorio vascular
(coronario, carotdeo, insuficiencia renal)
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Pronstico
La enfermedad cardiovascular es la causa ms frecuente de
muerte en los pacientes con arteriopata perifrica (40-60%),
estando relacionado el riesgo de eventos cardiovasculares
con la severidad de la enfermedad y la coexistencia o no de
enfermedad arterial en otros territorios vasculares. Por ejem-
plo, la coexistencia de arteriopata perifrica y cardiopata
isqumica duplica el riesgo de eventos cardiovasculares aso-
ciado a cada una de estas patologas por separado
4
. La arte-
riopata perifrica sintomtica duplica el riesgo de muerte
respecto a la no sintomtica y afecta tambin a la calidad de
vida, con mayores tasas de depresin
1
.
La historia natural de la arteriopata asintomtica es relati-
vamente benigna, aunque en aquellos pacientes que conti-
nan fumando o tienen diabetes o insuficiencia renal, las
manifestaciones clnicas pueden progresar rpidamente
1
. En
cuanto a los pacientes con claudicacin intermitente, un 70-
80% de ellos permanecen clnicamente estables a los 5 aos
del diagnstico, mientras que 10-20% empeoran y un 1-2%
presentarn una isquemia crtica (de estos, permanecern vi-
vos con las 2 extremidades el 50%, sufrirn una amputacin
el 25% y morirn el 25% restante)
17
.
Presentacin clnica
La presentacin clnica es muy variable, desde pacientes que
estn asintomticos hasta aquellos con ulceraciones o gan-
grenas. Las manifestaciones clnicas dependen de la locali-
zacin y severidad de la estenosis u oclusin arterial y varan
desde dolor moderado con la actividad (claudicacin) hasta
isquemia crtica que amenaza la viabilidad del miembro.
Generalmente, se utiliza la clasificacin de Fontaine
(tabla 2) o Rutherford (tabla 3) en la estadificacin clnica
de la EAP de EEII. Un 20-50% de los mayores de 50 aos
con arteriopata perifrica presentarn una forma asintomti-
ca, un 10-35% claudicacin intermitente, un 40-50% dolor
atpico y un 1-2% isquemia crtica de EEII
17
.
Claudicacin intermitente
Es la presentacin ms tpica. Se caracteriza por la aparicin
de dolor, malestar o fatiga en la pantorrilla u otros grupos
musculares de la extremidad inferior, que aumenta al cami-
nar y que suele desaparecer rpidamente en reposo (estadio
II de Fontaine, grado I de Rutherford). La localizacin del
dolor depende de los vasos afectados y la severidad del gra-
do de estenosis, de la circulacin colateral y del nivel del
ejercicio. Cuando el dolor se presenta en nalgas y cadera, la
obstruccin vascular se localiza en el segmento aortoilaco,
cuando duele el muslo la afectacin suele estar a nivel aor-
toilaco o en la arteria femoral comn. Cuando la enferme-
dad aortoilaca es bilateral y suficientemente severa, los sn-
tomas de las EEII casi siempre se acompaan de disfuncin
erctil en el varn. El sndrome de Leriche lo constituye la
Figura 1. Principales arterias de las extremidades inferiores.
Rin
Vena cava inferior
Aorta
Vena ilaca comn
Arteria ilaca comn
Vena ilaca interna Arteria ilaca interna
Arteria femoral
Vena femoral
Vena safena mayor
Arteria popltea
Arteria pibial anterior
Arteria peronea
Vena tibial anterior
Vena tibial posterior
Arteria tibial posterior
Arteria pedia
Rin
TABLA 2. Clasificacin de Fontaine en la estadificacin
clnica de la arteriopata perifrica de miembros inferiores
Estadio Clnica
I Asintomtico
II Claudicacin intermitente
IIa Aparicin del dolor con una distancia caminada
> 200 metros
IIb Aparicin del dolor con una distancia caminada
< 200 metros
III Dolor isqumico nocturno y/o en reposo
IV Ulceracin y/o gangrena
TABLA 3. Clasificacin de Rutherford en la estadificacin clnica
de la arteriopata perifrica de miembros inferiores
Grado Categora Clnica
0 0 Asintomtico
I 1 Claudicacin leve
I 2 Claudicacin moderada
I 3 Claudicacin severa
II 4 Dolor isqumico en reposo
III 5 Ulceracin isqumica que no se
extiende ms all de los dedos del pie
III 6 Ulceracin isqumica severa (ms all
de los dedos del pie) o gangrena
franca
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be considerarse la presencia de una neuropata perifrica.
Casi siempre son secundarias a traumatismos locales, aun-
que sean leves, y conllevan un alto riesgo de amputacin de
la extremidad (5-20%) y de mortalidad cardiovascular en el
ao posterior (alrededor del 25%), sobre todo en pacientes
no aptos para la revascularizacin, neurolgicamente dete-
riorados, con insuficiencia renal severa, diabetes, exposicin
prolongada al fro o con infecciones tales como celulitis u
osteomielitis
1,2,20,21
. La tasa estimada de supervivencia a los
5 aos es del 50-60%, peor que para muchos tipos de cn-
cer
6
.
Los pacientes con isquemia crtica deben ser valorados
por un cirujano vascular debido al elevado riesgo de infec-
cin y amputacin, sobre todo si son diabticos
6
. A la mayo-
ra de estos pacientes se les puede ofertar un tratamiento
conservador (tcnicas endovasculares o revascularizacin
quirrgica) aunque la amputacin primaria puede estar indi-
cada en pacientes con necrosis extensa, gangrena infecciosa,
sepsis, dolor en reposo o paresia de la extremidad. La ampu-
tacin secundaria se realiza cuando una revascularizacin
previa ha fracasado y la extremidad sigue deteriorndose por
infeccin o necrosis. Permite aliviar el dolor isqumico, eli-
trada de claudicacin, ausencia o disminucin de pulsos fe-
morales y disfuncin erctil. Cuando el dolor se localiza en
los 2 tercios superiores de la pantorrilla, la afectacin suele
radicar en la arteria femoral superficial y si es en el tercio in-
ferior de la pantorrilla, en la arteria popltea. Finalmente, si
la claudicacin se presenta a nivel del pie, el vaso afectado
es la arteria tibial o la arteria peronea. Algunos pacientes tie-
nen sntomas atpicos como resultado de las comorbilidades,
inactividad fsica o alteraciones en la percepcin del dolor.
En los casos ms graves, con severa disminucin del flujo
arterial, aparece dolor en reposo y sensacin de fro perma-
nente en los pies (estadio III de Fontaine; grado II de
Rutherford). Suele aparecer de noche, afecta a dedos y ante-
pie, y generalmente se alivia dejando los pies colgando fuera
del borde de la cama o paradjicamente al levantarse y andar
por la habitacin, por el efecto gravitacional sobre el flujo
sanguneo.
La aterosclerosis es con diferencia la causa ms frecuente
de claudicacin intermitente, aunque tambin existen causas
no aterosclerticas (vasculares y no vasculares) de claudica-
cin en la extremidad inferior (tabla 4). Estos diagnsticos
alternativos deben considerarse en pacientes sin los principa-
les factores de riesgo y sin afectacin aterosclertica en
otros lechos vasculares
11
.
La historia natural de la claudicacin intermitente se ca-
racteriza por una progresin lenta de los sntomas. Los pre-
dictores de progresin a isquemia crtica incluyen diabetes,
consumo de tabaco y un menor ITB en el momento del diag-
nstico.
En cuanto a morbimortalidad cardiovascular de los pa-
cientes con claudicacin intermitente, un 20% presentarn
algn episodio de ictus cerebral o infarto de miocardio y el
15-30% morirn (tres cuartas partes por causas cardiovascu-
lares) en el transcurso de 5 aos
17
. El pronstico es peor en
pacientes diabticos y en los que continan fumando.
Isquemia crtica de las extremidades inferiores
Es la manifestacin clnica ms severa de la enfermedad y
conlleva riesgo de amputacin del miembro y muerte si no
se trata adecuadamente. Ocurre en el 1-2% de los pacientes
mayores de 50 aos con arteriopata perifrica
17,20
, siendo la
diabetes (4 veces), el consumo de tabaco (3 veces) y la hi-
percolesterolemia (2 veces) los factores que ms incremen-
tan el riesgo
9
.
Se define por la presencia de ulceracin o gangrena (esta-
dio IV de Fontaine; grado III de Rutherford) objetivamente
atribuibles a la enfermedad oclusiva arterial o dolor isqumi-
co en reposo de ms de 2 semanas de evolucin. Se suele re-
querir como criterio diagnstico la presencia de un ITB
< 0,5, aunque las ulceraciones pueden presentarse en pacien-
tes diabticos con ITB > 0,5. Generalmente, comienzan en
los dedos o en la parte distal del pie, suelen ser muy doloro-
sas y son reflejo de una isquemia grave. Si no hay dolor, de-
TABLA 4. Principales causas de claudicacin intermitente
de las extremidades inferiores
Causas Entidades clnicas
Vasculares
Ateroesclerosis
Sndrome de atrapamiento de la arteria popltea
Enfermedad adventicial qustica de la arteria
popltea
Endofibrosis de la arteria ilaca
Displasia fibromuscular
Claudicacin venosa
Trombosis venosa profunda
Arteritis de medianos y grandes vasos (arteritis
de Takayasu, arteritis de clulas gigantes,
enfermedad de Behcet)
Sndrome idioptico de la aorta media
Tromboangetis obliterante (enfermedad de
Buerger)
Otras causas aortoilacas: tumores, fibrosis
retroperitoneal, fibrosis posradiacin
Consumo de ergotamnicos
No vasculares
Sndrome compartimental crnico de esfuerzo
Estenosis espinal (pseudoclaudicacin o
claudicacin neurognica)
Artritis (sacroilaca, cadera o rodilla)
Neuropata perifrica
Quistes de Baker (poplteos) sintomticos
Tendinitis msculos isquiotibiales
Fascitis plantar
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(color, temperatura, cambios ungueales) y la integridad de la
piel (prdida de pelo, cambios de textura), descartando
la presencia de ulceraciones en el rea con perfusin arterial
disminuida. La exploracin fsica puede ser normal, pero ge-
neralmente revela pulsos disminuidos o ausentes por debajo
de la estenosis, con soplos ocasionales sobre las lesiones es-
tenticas. La palpacin del pulso es un signo clnico con
ms especificidad que sensibilidad, es decir, con menos fal-
sos positivos que falsos negativos. Deben palparse y compa-
rarse la simetra de los pulsos femorales, poplteos, tibiales
posteriores y pedios. La auscultacin de soplos sobre la arte-
ria femoral a nivel inguinal tambin indica la presencia de
obstruccin vascular, aunque es un signo con muy poca sen-
sibilidad. La ausencia de vello no es un predictor clnico de
arteriopata perifrica. En los casos ms graves puede haber
palidez cutnea, que se acenta al elevar la pierna, e hipere-
mia cuando la pierna est colgando (signo de Buerger).
El ITB es la principal prueba no invasiva para la detec-
cin y diagnstico de la arteriopata perifrica y debiera ser
una prueba realizable en los propios centros de salud o fcil-
mente accesible para los mdicos generales/de familia. Su
valor se obtiene dividiendo las presiones arteriales sistlicas
tomadas en tobillo y brazo mediante dispositivos Doppler
porttiles. Valores inferiores a 0,9 se consideran indicativos
de la presencia de arteriopata perifrica (sensibilidad del
79% y especificidad del 96%), aparte de ser predictores de
morbimortalidad cardiovascular
8,18,22
. En personas sanas, el
ITB es > 1, aunque valores muy elevados (> 1,40) son indi-
cativos de rigidez arterial, calcificacin o engrosamiento ar-
terial y se asocian tambin a mayor mortalidad
23
. En estos
casos, una prueba alternativa consiste en sustituir la presin
arterial del tobillo por la del dedo del pie, aceptndose como
diagnsticos ndices de presiones dedo del pie/brazo < 0,7.
Un ITB < 0,5 se asocia con un alto riesgo de amputacin
4
.
La prueba en cinta andadora permite medir la distancia a
la que aparecen sntomas de claudicacin. Ayuda a diferen-
ciar la claudicacin vascular (con una cada de la presin de
la pierna tras el ejercicio) de la neuroptica (la presin de la
pierna permanece estable o aumenta) y sirve tambin para
la clasificacin inicial de la gravedad y como forma objetiva
de valorar la efectividad de un tratamiento.
La ecografa dplex es una tcnica no invasiva, fcilmente
accesible, con una sensibilidad del 84-87% y especificidad
del 92-98% con respecto a la angiografa, que aporta infor-
macin sobre la anatoma arterial y el flujo sanguneo y que
permite visualizar vasos permeables con el modo en color,
definiendo la localizacin y gravedad de las lesiones. Junto
con el ITB constituyen las pruebas ms accesibles al mdico
de familia y son suficientes para confirmar el diagnstico y
facilitar la toma de decisiones sobre el tratamiento. La eco-
grafa dplex tambin es muy til para el seguimiento de los
pacientes sometidos a angioplastia y para monitorizar la per-
meabilidad de los bypass
24
.
minar los tejidos infectados o necrticos y fabricar un mu-
n que permita la deambulacin con prtesis
4
.
Isquemia aguda de las extremidades inferiores
Es una presentacin clnica de la arteriopata perifrica defi-
nida por una disminucin sbita de la perfusin arterial de
causa no aterosclertica, que pone en peligro la viabilidad
de la extremidad inferior y que precisa de un tratamiento r-
pido para evitar la amputacin. Generalmente, tiene un ori-
gen trombtico o emblico (embolizacin cardaca, disec-
cin artica, trombosis de algn injerto o de un aneurisma
poplteo, traumatismos, estados de hipercoagulabilidad,
etc.). Engloba un grupo heterogneo de condiciones poco
frecuentes que deberan considerarse en pacientes sin el per-
fil clsico de riesgo de aterosclerosis
11
. Solo nos referiremos
a ella en este apartado de la revisin.
Clnicamente, en contraste con la forma clsica, la isquemia
aguda se caracteriza por dolor, palidez, ausencia de pulsos,
frialdad, parestesias y parlisis. La viabilidad del miembro se
define en funcin de la presencia y grado de los dficits senso-
rio-motores y de los hallazgos Doppler. En un miembro viable
no hay prdida sensorial ni debilidad muscular y son audibles
las seales Doppler arteriales y venosas. Un miembro con
amenaza inmediata para su viabilidad presenta prdida senso-
rial ms all de los dedos, dolor en reposo, debilidad muscular
y las seales arteriales Doppler son inaudibles, aunque las ve-
nosas continan oyndose. En cuanto se establece el diagns-
tico clnico hay que instaurar un tratamiento con heparina no
fraccionada y analgsicos y considerar el tratamiento endovas-
cular en pacientes con viabilidad amenazada de la extremidad,
procediendo a la trombolisis por catter en combinacin con
la extraccin mecnica del cogulo (trombectoma). Si el tra-
tamiento endovascular no es factible, se recurre a la ciruga
abierta, con tcnicas de revascularizacin arterial
2,4,17
.
Diagnstico
El diagnstico de arteriopata perifrica se realiza con los
datos obtenidos en la historia clnica, la exploracin fsica,
las tcnicas ecogrficas (ITB) y la angiografa.
La historia clnica debe incluir una anamnesis exhaustiva
sobre sntomas sugerentes de arteriopata perifrica: cual-
quier dificultad para caminar (dolor, fatiga, calambre...) lo-
calizada en pies, pantorrillas, muslos o nalgas, especialmente
si desaparece rpidamente con el reposo. Tambin ha de des-
cartarse la presencia de arteriopata perifrica ante cualquier
herida de las EEII, principalmente si es a nivel distal, de evo-
lucin trpida o mal curada y aparece en pacientes 70 aos
o en 50 aos con historia de tabaco y/o diabetes
2,4,17
.
La exploracin fsica incluye una exploracin general,
con especial hincapi en el examen de los lechos vasculares
y en la inspeccin de las EEII. Se debe inspeccionar los pies
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de y mejora o desaparece con la actividad muscular. En pa-
cientes con artritis de rodilla o cadera el dolor es continuo,
mientras que en pacientes con artrosis el dolor suele ser de
tipo mecnico, mejorando con el ejercicio para reaparecer al
final del da con el reposo, alivindose con el descanso noc-
turno.
Abordaje teraputico
El objetivo del tratamiento es mejorar los sntomas, evitar la
progresin y complicaciones de la enfermedad y prevenir en
lo posible la aparicin de eventos cardiovasculares en otros
territorios vasculares. La modificacin y control de los fac-
tores de riesgo cardiovascular, el ejercicio fsico, los frma-
cos y la ciruga son los 4 pilares del tratamiento.
La modificacin y control de los factores de riesgo car-
diovascular se hace aplicando criterios de prevencin secun-
daria cardiovascular
4,17
.
Las pruebas basadas en angiografa no invasiva propor-
cionan imgenes de alta resolucin pero tienen un papel li-
mitado en el diagnstico, siendo su mayor utilidad la confir-
macin y localizacin de las lesiones para valorar
posibilidades de revascularizacin.
La angiografa por tomografa computarizada, la angio-
grafa por resonancia magntica y la angiografa por sustrac-
cin digital son las ms utilizadas, aunque han de sopesarse
sus riesgos, entre otros, las altas dosis de radiacin que re-
quiere la tomografa y la posible nefrotoxicidad de los con-
trastes
4,17
.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la claudicacin intermitente se
realiza con otras enfermedades que originan dolor en las
EEII (tabla 5). En caso de enfermedad venosa el dolor suele
presentarse normalmente en reposo, es mayor durante la tar-
TABLA 5. Caractersticas clnicas de las principales entidades que se han de considerar en el diagnstico diferencial de la claudicacin
intermitente de extremidades inferiores
Entidad clnica
Localizacin del
dolor o malestar
Carcter del dolor
o malestar
Relacin
con el ejercicio
Efecto del reposo
Efecto de la
posicin corporal
Otras caractersticas
Claudicacin
intermitente
Nalga, muslo,
msculos de la
pantorrilla.
Raramente el
pie
Calambre,
malestar, dolor,
fatiga,
debilidad
Despus de cierto
grado de
ejercicio
Se alivia
rpidamente
Ninguno Reproducible
Compresin
nerviosa
(ejemplo:
hernia discal)
Irradia hacia la
pierna,
generalmente a
nivel posterior
Agudo, lancinante Poco despus o
inmediatamente
despus del
ejercicio
No se alivia
rpidamente. A
menudo se
presenta en
reposo
Se alivia
adaptando la
posicin de la
espalda
Historia de
problemas de
espalda
Estenosis espinal Cadera, muslo o
nalga (segn
dermatoma
afectado)
Debilidad
muscular ms
que dolor
intenso
Despus de
caminar o estar
de pie mucho
tiempo
Se alivia con el
reposo al
cambiar de
posicin
Se alivia con la
flexin de la
columna
lumbar (al
sentarse o
inclinarse hacia
delante
Historia frecuente
de problemas
de espalda con
el aumento de
la presin
intraabdominal
Artritis de cadera Cadera, muslo,
nalga
Dolorimiento en
cadera y regin
gltea
Despus de un
grado variable
de ejercicio
No se alivia
rpidamente y
puede persistir
en reposo
Mejora estando
sentado (al no
soportar peso
las piernas)
Variable. Puede
relacionarse
con cierto
grado de
actividad y
cambios
climticos
Otras artritis Pie. Arco plantar Dolor intenso Despus de un
grado variable
de ejercicio
No se alivia
rpidamente y
puede persistir
en reposo
Se alivia cuando
no se soporta el
peso corporal
Variable. Puede
relacionarse
con cierto
grado de
actividad
Claudicacin
venosa
Pierna completa.
Pero
normalmente
peor en muslo
e ingle
Compresivo Despus de
caminar
Disminuye
lentamente
Se alivia
rpidamente
con la
elevacin de la
extremidad
Historia de
trombosis
ileofemoral
profunda,
signos de
congestin
venosa, edema
252 FMC. 2013;20(5):246-55
la mayora de pacientes precisarn tratamiento con estati-
nas
32
. En pacientes con elevacin de triglicridos y/o dismi-
nucin de HDL-colesterol debe considerarse el tratamiento
con fibratos.
El tratamiento hipolipemiante en pacientes con EAP redu-
ce la aparicin de nuevos eventos cardiovasculares en otros
territorios y mejora la progresin local de la enfermedad e
incluso es posible que las estatinas mejoren la distancia ca-
minada sin dolor
33
, aunque estos beneficios se derivan de
pequeos estudios o de anlisis de subgrupos de pacientes
con cardiopata isqumica, de ah que no pueda definirse
claramente el objetivo de control de LDL-colesterol.
Antihipertensivos
No hay estudios que evalen si el tratamiento antihipertensi-
vo altera la progresin de la enfermedad. Sin embargo, la hi-
pertensin debera ser controlada para reducir morbimortali-
dad cardiovascular. El objetivo es lograr cifras de presin
arterial < 140/90 mmHg, pudindose utilizar cualquier anti-
hipertensivo incluidos los betabloqueantes
34,35
. Generalmen-
te, los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensi-
na son los frmacos recomendados como primera opcin,
aunque conviene su monitorizacin dado que el 25% de los
pacientes con arteriopata perifrica tienen estenosis conco-
mitante de las arterias renales
2
.
Tratamiento farmacolgico
No existe tratamiento farmacolgico curativo de la arterio-
pata perifrica. Los frmacos se prescriben con el objetivo
de enlentecer la progresin y aliviar los sntomas, pero in-
cluso respecto a la mejora en la distancia caminada sin do-
lor los beneficios que aportan, si los hay, son escasos, con
intervalos de confianza muy amplios en todos los estudios
publicados
4
.
Cilostazol (Ekistol
, Pletal
)
Es un inhibidor de fosfodiesterasas con un efecto vasodilata-
dor arterial que aumenta la distancia caminada sin dolor en
36-100 metros a dosis de 50-100 mg/2 veces al da, con me-
jora tambin en la calidad de vida
33,36,37
. Pero hay pocos
estudios con seguimiento de ms de 6 meses y su utilidad y
coste-efectividad son cuestionables
6,38
. Est contraindicado
en pacientes con insuficiencia cardaca y entre sus efectos
secundarios destacan cefaleas, mareos, diarreas y palpitacio-
nes, habindose tambin notificado reacciones graves de ti-
po cardiovascular (infarto de miocardio, angina de pecho,
extrasstoles y taquicardia ventricular) y reacciones adversas
de tipo hemorrgico. Los alimentos ricos en grasa, el zumo
de pomelo, y medicamentos como omeprazol y diltiazem
aumentan su absorcin, por lo que debe administrarse media
hora antes o 2 h despus de las comidas. Se puede recomen-
Especial nfasis ha de ponerse en lograr el abandono del ta-
baco, que constituye un factor de riesgo para el desarrollo y
progresin de la enfermedad e incrementa el riesgo de sufrir
una amputacin, mayores complicaciones postoperatorias y
mortalidad. Adems, el abandono del tabaco ofrece la mejora
ms notable en la distancia recorrida sin dolor cuando se com-
bina con ejercicio regular, especialmente cuando las lesiones
se encuentran localizadas por debajo de las arterias femorales.
Otro aspecto esencial del tratamiento consiste en recupe-
rar estilos de vida cardiosaludables, con la realizacin de
ejercicio fsico diario, el logro de un ndice de masa corporal
lo ms cercano a la normalidad y la adquisicin de una dieta
tipo mediterrnea.
Ejercicio fsico
El ejercicio fsico siempre debe formar parte del tratamiento
inicial de los pacientes con arteriopata perifrica. En condi-
ciones ideales deberan realizar un programa de ejercicio su-
pervisado, que suele consistir en al menos 3 sesiones de
ejercicio por semana en cinta andadora, con una duracin
de 30-60 minutos, durante 3 meses, para posteriormente
continuar con cualquier tipo de ejercicio regular. Estos pro-
gramas consiguen mejorar los sntomas y aumentar la capa-
cidad de caminar en un 50-200%,
25
, incluso con mejores re-
sultados que la revascularizacin con stents y que el
tratamiento farmacolgico en pacientes con oclusin aortoi-
laca
26,27
. Pero, aunque no se pueda asistir a un programa de
ejercicio supervisado los pacientes con arteriopata perifri-
ca deben considerar la prctica regular de ejercicio fsico co-
mo una forma de tratamiento y realizarlo de manera rutina-
ria, adaptado a su edad y circunstancias
28-30
. Por ejemplo.
caminar a diario o realizar series repetidas levantando los ta-
lones o flexionando las rodillas son posibilidades realistas
4
.
Incluso el ejercicio dinmico de los brazos se ha asociado con
mejora en la distancia caminada sin dolor
31
. Las nicas limi-
taciones para la terapia de ejercicio fsico son la presencia de
enfermedades musculares, articulares, neurolgicas, cardacas
o pulmonares que no permitan conseguir un nivel de entrena-
miento suficiente para alcanzar resultados positivos.
Si con los cambios en los estilos de vida no se logran los
objetivos de control de los otros factores de riesgo cardio-
vascular presentes (diabetes, hipercolesterolemia, hiperten-
sin arterial) estara indicada la utilizacin de frmacos.
Antidiabticos
En cuanto al control de la diabetes se aconsejan niveles de
glucohemoglobina < 7-8%, aunque ningn ensayo clnico ha
evaluado los efectos del tratamiento antidiabtico sobre la
historia natural de la arteriopata perifrica.
Hipolipemiantes
Para el logro de los objetivos de control lipdico fijados en pre-
vencin secundaria (cifras de LDL-colesterol < 100 mg/dl)
FMC. 2013;20(5):246-55 253
vencin de ictus e infarto prcticamente similar a la aspirina,
por lo que el AAS a dosis bajas sigue siendo el antiagregante
recomendado
2,4
. El clopidogrel solo estara indicado si la as-
pirina no es tolerada. La antiagregacin plaquetaria dual,
con AAS ms clopidogrel, no est justificada por el alto ries-
go de hemorragias sin prcticamente beneficio adicional
45
.
Otros tratamientos farmacolgicos ensayados incluyen
inositol, proteoglicanos, prostaglandinas, terapia hormonal
sustitutiva, vitamina E o ginkgo biloba, pero con resultados
y eficacia muy controvertidos, por lo que no tienen indica-
cin alguna en la arteriopata perifrica.
Tambin la angiognesis teraputica y la terapia con clu-
las madre (generalmente de mdula sea) continan siendo
en la actualidad terapias en investigacin, sin indicaciones,
recomendaciones ni resultados claros sobre su potencial efi-
cacia
46,47
.
Otras opciones no quirrgicas incluyen terapias como la
hemodilucin, con soluciones coloidales o dextrano, y
la compresin mecnica intermitente de la pantorrilla con
dispositivos porttiles, pero sus beneficios e indicaciones
son muy limitadas
48
.
Tratamiento quirrgico
Comprende el tratamiento endovascular y la ciruga revascu-
larizadora y estara indicado en pacientes que no han respon-
dido al ejercicio fsico ni al tratamiento farmacolgico y que
presentan sntomas incapacitantes para su trabajo u otras ac-
tividades importantes. La decisin por una u otra opcin se
hace en virtud de la gravedad de la arteriopata perifrica, de
la edad y estado de salud del paciente y de la disponibilidad
y experiencia de los equipos de ciruga vascular.
Terapia endovascular
La terapia endovascular engloba tcnicas percutneas como
la angioplastia transluminal percutnea, con o sin implanta-
cin posterior de stents, la angioplastia con baln, la aterec-
toma y la crioplastia. Son tcnicas menos invasivas que la
ciruga y suelen emplearse como procedimiento inicial de
revascularizacin, recurriendo a la ciruga cuando la locali-
zacin arterial de las lesiones no es favorable a esta aproxi-
macin percutnea.
La angioplastia percutnea con baln consiste en la dila-
tacin del segmento obstruido mediante el inflado a determi-
nada presin de un pequeo baln inserto en el extremo de
un catter introducido en el lecho vascular por puncin arte-
rial percutnea y guiado mediante control radiolgico o eco-
grfico. Permite la fragmentacin de la placa de ateroma y
su compresin sobre la pared de la arteria, logrndose as la
repermeabilizacin de la luz arterial. Generalmente, tras
la angioplastia con baln se implanta un stent que a modo de
malla metlica acta como soporte para mantener abierto el
dar un ensayo teraputico de cilostazol (100 mg/2 veces al
da) para incrementar la distancia caminada en pacientes con
claudicacin que limite su estilo de vida, particularmente si
los agentes antiagregantes y el ejercicio son inefectivos y la
revascularizacin no est indicada o no es aceptada por el
pacientes
39,40
.
Naftidrofurilo (Praxilene
)
Es un antagonista del receptor 5-hidroxitriptamina que redu-
ce la cantidad de eritrocitos y la agregacin plaquetaria. A
dosis de 200 mg/8 h ha demostrado una mejora en la distan-
cia caminada sin dolor, con escasos efectos secundarios gas-
trointestinales, aunque se desconoce su eficacia y seguridad
a largo plazo
2,41
. Es el frmaco recomendado como primera
opcin en la nueva gua NICE, aconsejndose la suspensin
si no se aprecia mejora tras 3-6 meses de tratamiento
38
.
Pentoxifilina (Hemovas
)
Es un frmaco con varios mecanismos de accin (disminu-
cin de la viscosidad sangunea, de la deformidad eritrocita-
ria, de la adhesividad plaquetaria y de los niveles de fibrin-
geno), que facilitan una vasodilatacin perifrica. En
algunos estudios ha mejorado la distancia recorrida sin do-
lor
33
, pero sus efectos son muy similares a placebo.
Blufomedil (Lofton
)
Puede inhibir la agregacin plaquetaria y la deformidad de
los glbulos rojos y ha demostrado tambin una moderada
mejora sintomtica, pero con riesgo de importantes efectos
adversos, entre ellos convulsiones, por lo que varios pases,
entre ellos el nuestro, han dejado de financiarlo
42-44
.
Carnitina (Carnicol
, Secabiol
)
Es un derivado aminoacdico que acta como cofactor enzi-
mtico en el metabolismo de cidos grasos, incrementando
el metabolismo energtico en el msculo isqumico. En
2 ensayos ha mostrado mejorar ligeramente la distancia cami-
nada sin dolor y la calidad de vida, pero su beneficio no est
establecido y no se recomienda su utilizacin en la EAP
2,4
.
Antiagregantes plaquetarios
Los antiagregantes plaquetarios, especialmente el cido ace-
tilsaliclico (AAS) a dosis bajas de 75-325 mg/da, aportan
poco beneficio sintomtico, pero se recomiendan a fin de
prevenir la aparicin de nuevos eventos cardiovasculares. De
este modo, la principal indicacin de los frmacos antiagre-
gantes es la prevencin secundaria de la enfermedad corona-
ria y del ictus cerebral.
La ticlopidina parece aumentar ligeramente la distancia
caminada en pacientes con claudicacin, pero el riesgo de
leucopenia y trombopenia con sangrados desaconsejan su
utilizacin. El clopidogrel, a dosis de 75 mg/da, es una dro-
ga ms segura que la ticlopidina, con un beneficio en la pre-
254 FMC. 2013;20(5):246-55
que combinan ciruga con tratamientos endovasculares. La
endarterectoma es una tcnica quirrgica que permite ex-
traer la placa de ateroma tras la incisin arterial y que en
ocasiones se acompaa del injerto de un parche para aumen-
tar el calibre arterial y dificultar una nueva obstruccin.
La ciruga es el tratamiento de eleccin en las lesiones TASC II
tipo D (estenosis difusas y crnicas multisegmentarias) y tam-
bin el tratamiento preferido en las lesiones tipo C
2
.
El tratamiento con antiagregantes plaquetarios o anticoa-
gulantes orales se utiliza a menudo para prevenir la oclusin
posterior de un injerto aunque los datos sobre su eficacia son
limitados. Algunos estudios sugieren que los anticoagulantes
pueden ser algo ms efectivos en injertos venosos y los anti-
agregantes en protsicos
4
. Sin embargo, el frmaco ms in-
dicado es el AAS a dosis bajas. El clopidogrel (a dosis de
75 mg/da) sera una alternativa para aquellos que no pueden
tomar aspirina. La antiagregacin dual (AAS ms clopido-
grel) podra ser ms efectiva que la aspirina durante el pri-
mer ao en pacientes sometidos a bypass con injertos sintti-
cos por debajo de la rodilla
40
.
Cribado de la enfermedad
arterial perifrica
La utilidad del cribado de la arteriopata perifrica se desco-
noce, con recomendaciones que varan ampliamente entre
las diferentes guas, lo que refleja la falta de estudios que
muestren un valor ms all de la deteccin y manejo de los
principales factores de riesgo cardiovascular
49
.
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cin sostenida de frmacos con la finalidad de disminuir el
riesgo de reestenosis. Los stents deben evitarse en zonas de
pliegues (articulaciones de cadera y rodilla) y en segmentos
aptos para la implantacin de posibles bypass.
La crioplastia es un tcnica endovascular que combina la
fuerza de dilatacin arterial y el aplanamiento de la placa de
ateroma que proporciona la angioplastia con baln con la li-
beracin de energa trmica fra. Se piensa que la crioplastia
provoca apoptosis, en lugar de necrosis, en las clulas mus-
culares lisas y por tanto tiene la ventaja terica de reducir la
hiperplasia de la capa muscular y el riesgo de reestenosis.
La aterectoma (longitudinal, rotacional o mediante lser)
consiste en la destruccin y pulverizacin o aspiracin de
una placa de ateroma. Habitualmente, se contina con una
dilatacin mediante angioplastia con baln y la implantacin
de un stent para reducir el riesgo de estenosis residual.
Estas tcnicas endovasculares constituyen el tratamiento
de eleccin en las lesiones aterosclerticas tipo A de la clasi-
ficacin Trans Atlantic Inter-Society Consensus (TASC II)
2
.
Este consenso clasifica los patrones de lesiones arteriales en
4 categoras (A, B, C y D) en funcin de la naturaleza y n-
mero de las lesiones, as como de su distribucin anatmica.
La terapia endovascular es el tratamiento de eleccin en las
lesiones TASC II tipo A, que representan lesiones focales
simples de las arterias ilaca, femoral y popltea. Tambin es
la opcin de tratamiento preferido en las lesiones tipo B. Los
pacientes revascularizados mediante angioplastia con o sin
stent han de recibir antiagregacin con dosis bajas de AAS,
no estando indicada la doble antiagregacin ni la anticoagu-
lacin oral. La reestenosis tras angioplastia con stents puede
aparecer hasta en el 30-50% dependiendo de la localizacin
y caractersticas de la lesin, debido en gran parte a una hi-
perplasia de la ntima.
Las tcnicas endovasculares presentan menos morbimor-
talidad que la ciruga vascular y suelen ser la primera opcin
empleada, reservando la ciruga a casos de fracaso. Sin em-
bargo, no existen estudios aleatorizados que faciliten la elec-
cin entre ellas
4
. El principal inconveniente de la revascula-
rizacin endovascular en comparacin con la ciruga es la
menor permeabilidad vascular a largo plazo.
Ciruga revascularizadora
La ciruga vascular tiene como principal objetivo evitar la
aparicin de complicaciones, en especial la amputacin, me-
jorando la vascularizacin de la extremidad y la calidad de
vida del paciente. Es considerada una ciruga de alto riesgo
y por eso han de valorarse los riesgos de la intervencin en
el contexto de la comorbilidad y esperanza de vida del pa-
ciente. Incluye las tcnicas de bypass con material sinttico
(por ejemplo, a nivel aortofemoral) o autlogo (por ejemplo,
utilizando la vena safena contralateral del paciente), la en-
darterectoma, la angioplastia con parches y tcnicas mixtas
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