Dermatosis en El Embarazo

SEGUNDA ESPECIALIDAD EN EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y ALTO RIESGO OBSTETRICO
TEMA: DERMATOSIS EN EL EMBARAZO

OBSTA. CYNTHIA LIZBETH SANTOS MEDINA 1

DERMATOSIS EN EL EMBARAZO

INTRODUCCION
Durante el embarazo hay muchos procesos fisiolgicos y patolgicos que se
localizan en la superficie cutnea, importantes de reconocer. La etiologa de
estos cambios no es clara, se dice que pueden deberse a modificaciones
endocrinas, metablicas, vasculares e inmunolgicas. Las alteraciones
cutneas generan ansiedad en la mujer embarazada generalmente asociado
con esttica, recurrencia en prximos embarazos y efectos probables en el
feto.

Las dermatosis gestacionales son: un grupo de enfermedades heterogneo,
que se caracterizan por prurito y lesiones cutneas, y se presentan nicamente
en el embarazo, como resultado de este estado o del producto de la
concepcin.
En el curso de un embarazo se puede afectar la piel debido a:
a) cambios fisiolgicos.
b) aparicin de dermatosis especficas del embarazo.
c) enfermedades exacerbadas durante el embarazo (preexistentes
influenciadas por el embarazo).
d) enfermedades dermatolgicas concomitantes o coincidentes.
Hay que aclarar que las clasificaciones han sido complicadas a lo largo del
tiempo, tanto por la propia complejidad y polimorfismo de los diversos cuadros
clnico-dermatolgicos como por la descripcin recurrente de una misma
entidad con distinta nomenclatura.
Las manifestaciones cutneas pueden clasificarse en 3 grupos:
Modificaciones cutneas fisiolgicas.
Patologas que se asocian especficamente con el embarazo.
Enfermedades cutneas primarias que se agravan con el embarazo
(eccema atpico, acn, urticaria, liquen plano, eritema nodoso; procesos
infecciosos virales como el herpes simple, herpes zoster, condilomas;
bacterianos como imptigo, tricomoniasis, lepra y micticos como la
candidiasis o foliculitis por Malassezia).

Hay tres circunstancias por la cuales pueden aparecer los cambios en piel y
sus apndices en el embarazo:

1. Produccin de hormonas a nivel de la unidad feto placentaria (Ej:
produccin placentaria de melanocortina)
2. Actividad incrementada de glndulas maternas: hipfisis, tiroides y
adrenales. (Ejs: aumento niveles de hormona estimulante de los
melanocitos y cambios en la concentracin de los esteroides
suprarrenales)
3. Aumento de esteroides sexuales y andrgenos.

CAMBIOS FISIOLGICOS DE LA PIEL
(MODIFICACIONES DE LA TEXTURA CUTNEA)

Los cambios se deben principalmente al incremento de los niveles de
estrgenos. La piel se torna tersa, lisa, blanda, con aumento de la
vascularizacin. Existe mayor contenido hdrico en dermis e hipodermis.

Pigmentacin:
La hiperpigmentacin aparece aproximadamente en el 90% de los embarazos.
Puede ser generalizada o localizada, se encuentra en el pezn, en la arola,
regin genital y en la lnea blanca (lnea negra).
Pueden pigmentarse ms los nevos, eflides y cicatrices, disminuyendo en su
mayora en el postparto. Tambin puede aparecer melanosis en vulva.
En el 0,5 a 1% de las embarazadas puede observarse hipopigmentacin.

Melasma:
Antiguamente denominado cloasma, consiste en una hiperpigmentacin
asintomtica de localizacin facial. Ms frecuente en mujeres de piel morena,
tiene diferentes orgenes. El melasma gravdico, aparece hacia el segundo
mes de la gestacin y se acenta progresivamente. Coincide con la
hiperpigmentacin de los pezones, de la lnea abdominal y de la vulva.
Se atribuye esta patologa al incremento de estrgenos, progesterona y
hormona melanocitoestimulante (MSH).

El cloasma del embarazo afecta al 50 a 70% durante la segunda mitad del
embarazo y puede ser centro facial, malar o mandibular. Desaparece un ao
despus del parto pudiendo persistir en el 30% de los casos. Su etiopatogenia
es multifactorial (hormonas, sol, cosmticos, gentica y raza).

Fig 1: cloasma o melasma de embarazo.

Alteraciones pilosas: Hirsutismo:
El crecimiento piloso suele acentuarse en grado variable durante el embarazo,
pudiendo aparecer en cara, brazos, piernas, lnea alba y espalda. En la
mayora de los casos se debe a factores endcrinos (aumento de 17
cetosteroides y andrgenos urinarios), involucionando aproximadamente
durante los seis meses posteriores al parto.

Alopecia:
Durante la gestacin hay aumento en el crecimiento y volumen del cabello por
reclutamiento de stos en angeno. En el postparto, con la disminucin en los
niveles de estrgenos y progesterona, se presenta el efluvium telgeno, que se
inicia entre el 1 y 5 mes postparto. Se aade una prdida suplementaria por el
estrs del parto y la prdida sangunea.
El ciclo de crecimiento piloso regresa a la normalidad despus del primer ao
de finalizada la gestacin. Los estrgenos pueden oscurecer el cabello durante
el embarazo, anlogamente a lo que sucede con la pigmentacin de la
epidermis.

Uas:
Durante el embarazo aumenta el ndice de crecimiento de las uas, por lo tanto
se ve un crecimiento en longitud y mayor brillo. Los estados carenciales son
importantes responsables de las uas frgiles y quebradizas durante la
gestacin.
Puede haber cambio de coloracin llamado melanoniquia; esta se caracteriza
por una coloracin parda negruzca de la lmina ungular que puede presentarse
en forma difusa en bandas mltiples.

Glndulas sebceas:
Aumentan generalmente su actividad en el 3er. trimestre, siendo variable la
influencia sobre el acn. ste puede mejorar o empeorar durante el embarazo,
el empeoramiento est posiblemente relacionado con una respuesta individual
al hiperandrogenismo.

Glndulas sudorparas ecrinas:
Aumentan su actividad. Clnicamente puede haber hiperhidrosis, dishidrosis,
sudamina e intertrigos.

Glndulas sudorparas apcrinas:
Disminuyen su actividad, por ejemplo las pacientes que tienen hidrosadenitis
mejoran.

Alteraciones del tejido conectivo:
Las estras se observan en el 90% de los embarazos, con frecuencia al final
de la gestacin, donde ocurre la mayor ganancia de peso. Se presentan como
bandas atrficas rosadas o de color prpura. En las pacientes hay aumento de
la actividad adrenocortical.

Fig 2: estras de muslos.
Cambios vasculares:
Durante la gestacin hay una marcada tendencia a la proliferacin vascular
con manifestaciones clnicas en ms del 60% de las pacientes. Las mismas
incluyen eritema palmar difuso o hipotecar, similar al de los pacientes
hepticos (en el embarazo es fisiolgico); nevus arcnidos o nevus araa
mltiples en cara, y tronco; vrices (de miembros inferiores-safena, vulvar y
venas hemorroidales); inestabilidad vasomotora que se refleja como cutis
marmorata, rubicundez e intolerancia al calor. Si hay fenmeno de Raynaud
preexistente, ste suele mejorar debido a que la velocidad de retorno a una
temperatura corporal normal despus de un enfriamiento, est aumentada.
Puede haber edemas, generalmente a nivel de prpados, cara y
preferentemente en miembros inferiores. El de vulva se produce por congestin
vascular, en pacientes gestantes, en el posparto o post-cesrea. Es muy
doloroso, resuelve espontneamente en 48 hs. y slo se realiza tratamiento
sintomtico local.
El eritema nodoso del embarazo (2%) es un enigma, de etiopatogenia
desconocida. Puede presentarse prpura de miembros inferiores como
resultado de un aumento en la fragilidad vascular.
La urticaria y el dermografismo de tipo sintomtico son comunes en la ltima
mitad del embarazo.

Fig 3: telangiectasias mltiples de tronco.

Gingivitis:
En el 80% de las mujeres gestantes se producen alteraciones en las encas
especialmente relacionadas con el embarazo. Las mismas se encuentran
hipermicas y pueden hipertrofiarse.

Tumores cutneos benignos:
Acrocordones (molusco fibroso gravidarum): durante la segunda mitad del
embarazo puede desarrollarse un nmero considerable de papilomas o
acrocordones o fibromas blandos, lesiones benignas ligeramente pigmentadas,
blandas y carnosas, que se localizan en la base y caras laterales del cuello y
con menor frecuencia en el tercio superior del trax y en los pliegues mamarios.
Tumores vasculares: durante la gestacin stos tienden a aumentar de tamao
o aparecer nuevas lesiones. El granuloma pigeno o botriomicoma del embarazo
o granuloma gravdico aparece entre el 2 y el 5 mes de la gestacin y
generalmente retrograda espontneamente en el posparto. Es una
neoformacin de tejido conectivo vascular, que se da en el 2% de las
embarazadas.
Podemos encontrar con menor frecuencia el pulis en las encas,
hemangiomas, tumores glmicos y hemangioendoteliomas.

Tumores cutneos malignos:
La coexistencia de un cncer con el embarazo es rara. Se estima que sera de
aproximadamente 1 por 1000 embarazos. Los cnceres ms frecuentes son
aquellos que se observan en la mujer en edad frtil: cncer de mama, cncer
crvico-uterino, enfermedad de Hodgkin, melanoma maligno y leucemia.
Si bien el melanoma no es el cncer ms comn en el embarazo, es el que da
un mayor nmero de metstasis tanto en placenta como en el feto.
Su relacin con el embarazo no es clara pero se piensa que empeora el
pronstico. Si la enfermedad est activa se debe evitar el embarazo por tres a
cinco aos.

DERMATOSIS ESPECFICAS O EXCLUSIVAS DEL EMBARAZO:
Enfermedades dermatolgicas con caractersticas peculiares que se ven en su
mayora durante el embarazo o el posparto inmediato.
Herpes gestationis (HG) o penfigoide gestationis:
Es una enfermedad rara. Se estima una incidencia que vara entre 1:4000 y
1:10.000 embarazos.
Se presenta con prurito, que puede preceder en semanas y hasta en meses a la
dermatosis; las lesiones dermatolgicas consisten en ppulas urticarianas
habonosas infiltradas, placas edematosas con eritema, vesculas y ampollas
de contenido seroso, hemtico y hasta purulento. Se localizan en abdomen
principalmente en ombligo y regin periumbilical, tronco y extremidades.
Respeta cara, mucosas, palmas y plantas.
Tiende a desarrollarse entre el 2 y el 3 trimestre de la gestacin, con una
exacerbacin durante el parto y resolverse al cabo de pocas semanas o meses
postparto. Evoluciona por brotes, recurre en el 95% de los embarazos
posteriores; las recadas tambin pueden presentarse por el uso de
anovulatorios, la menstruacin y la presencia de tumores
hormonodependientes.
Es una afeccin inmunitaria especfica de la embarazada que ocurre en
mujeres con predisposicin gentica, sobre la cual actan factores hormonales
y recibe influencia de antgenos y secreciones de los tejidos placentarios.

Fig 4: herpes gestacional. Lesin eritemato-vesiculosa en brazo.

La causa del herpes gestationis se debe a la produccin materna de auto
anticuerpos IgG1, como respuesta a la presencia de una protena placentaria
de 180 kDa, que produce una reaccin cruzada con una protena muy
semejante presente en los hemidesmosomas de la capa basal de la epidermis.
Esta protena es igual estructuralmente al denominado antgeno 2 o mayor,
presente en pacientes con penfigoide ampolloso. Al unirse la IgG1 circulante a
la protena de la membrana basal se activa el sistema de complemento, hay
quimiotaxis de eosinfilos y se produce una reaccin inflamatoria intensa que
lleva a la destruccin de las clulas basales, con la consecuente formacin
vesico- ampollar.
La causa para que se desencadenen estos eventos inmunolgicos parece ser la
incompatibilidad de los antgenos de histocompatibilidad (HLA) maternos y
paternos.
Los exmenes de inmunogentica han revelado en el 61 a 80% de estas
pacientes Ag HLA DR3; HLADR4 en el 52 a 53% y, en el 43 a 50% se
asocian ambos antgenos. El HDLDR2 est ligeramente aumentado en las
parejas de mujeres con herpes gestationis, asociacin importante en mujeres

con antecedentes de esta enfermedad ya que existe la posibilidad, ante un
cambio de pareja, de que no se repita el cuadro.
Se sugiere que la respuesta inmune primaria se producira en la placenta. Por
ello es importante el hallazgo constante de anticuerpos (Ac) en la membrana
basal amnitica, hecho muy importante si se tiene en cuenta que la piel y el
amnios son derivados ectodrmicos con el mismo tipo de antigenicidad. En las
vellosidades corinicas hay aumento de antgenos de clase II y linfocitos.
Con respecto al riesgo materno-fetal se ha reportado aumento de prematurez
y bajo peso al nacimiento, as como neonatos con lesiones ampollares de
herpes gestationis en el momento del nacimiento. El HG es una enfermedad
con riesgo perinatal aumentado y debe ser tratado con urgencia contando con un
apoyo de seguimiento de alto riesgo obsttrico.
El diagnstico se realiza en base a la clnica, biopsia de piel y la
inmunofluorescencia directa e indirecta.
La biopsia de piel debe abarcar piel sana y perilesional. En las ppulas y
placas urticarianas se halla edema papilar e infiltrado perivascular
linfomonocitario con numerosos eosinfilos, epidermis con espongiosis y edema
intracelular.
En las lesiones ampollares, la ampolla es subepidrmica, hay necrosis de los
queratinocitos basales, infiltrado inflamatorio con predominio de eosinfilos.
La prueba de inmunofluorescencia directa muestra C3 en la membrana basal
en el 100% de los casos e IgG en el 40%, en la IFI las cifras son de 82% y
37% respectivamente. Los diagnsticos diferenciales a tener en cuenta son la
erupcin polimorfa del embarazo, el penfigoide ampollar, el eritema multiforme y
varicela.
Tratamiento: corticoides sistmicos: prednisona entre 20 y 40 mg/da, dejando
otros frmacos como la ciclosporina para casos refractarios. En casos leves
son suficientes los esteroides tpicos de baja potencia ms, antihistamnicos
H1 y emolientes.
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Fig 5: herpes gestacional. Lesin eritemato-vesiculosa periumbilical.

Erupcin polimorfa del embarazo (EPE):
En este apartado se agrupan: erupcin toxmica del embarazo; eritema
txico del embarazo; prurigo del embarazo de inicio tardo; ppulas y placas
urticarianas pruriginosas del embarazo (PPUPE) de Lawley. Se da en el 0,5%
de los embarazos; es la dermatosis ms frecuente, estimndose su
incidencia en 1 de cada 150-200 embarazos.
Aparece en el tercer trimestre, caracterizada por ppulas, placas urticarianas
eritematosas y en oportunidades escasas vesculas, acompaadas de prurito
moderado a intenso. Las lesiones se localizan inicialmente en abdomen y con
frecuencia se extienden a tronco y extremidades. Son parecidas al eritema
multiforme.
La patogenia de la enfermedad es desconocida, la localizacin de las lesiones
en abdomen, en especial alrededor de las estras, sugiere que el cuadro
debiera tener relacin con la distensin abdominal.
En la mayora de los casos las lesiones en las 2 a 3 semanas despus del
parto remiten y la enfermedad recurre en un 50% de las gestaciones
posteriores. Tiene mayor incidencia en embarazos mltiples y en general no
hay riesgo maternofetal.
La histopatologa es inespecfica, revela edema e infiltrado linfohistiocitario y
la inmunofluorescencia directa e indirecta es negativa.
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Los diagnsticos diferenciales se deben hacer con el herpes gestacional,
erupcin por drogas y dermatitis herpetiforme.
Tratamiento: es sintomtico, antihistamnicos orales (difenhidramina de
eleccin). En casos ms agresivos se puede utilizar prednisona a dosis de 0.5
mg-kg-da, tambin se deben tener en cuenta los cuidados de la piel para evitar
la degranulacin de mastocitos. Hay reportes en los que se debe adelantar el
parto para la disminucin de la sintomatologa.

Prurigo del embarazo:
Tambin llamado prurigo de inicio precoz, prurigo gestationis de Besnier; las
lesiones suelen iniciarse alrededor del 6 mes de gestacin y pueden persistir
hasta 3 meses despus del parto.
La etiopatogenia es desconocida, pero se relaciona con la predisposicin
personal y familiar de antecedentes de atopia.
Clnicamente hay ppulas agrupadas con excoriaciones y costras que se
localizan en las extremidades. Aparece en 1 de cada 300 embarazos. La
histopatologa es inespecfica, hay paraqueratosis, acantosis e infiltrado
linfohistiocitario y la inmunofluorescencia directa e indirecta es negativa.
Debe diferenciarse de la erupcin polimorfa del embarazo por la
topografa y evolucin.
Rara vez recidiva en gestaciones posteriores y no afecta el pronstico materno ni
fetal.
El tratamiento es sintomtico con antipruriginosos, emolientes tpicos y
antihistamnicos orales.

Foliculitis del embarazo:
Es muy infrecuente; clnicamente se presenta como una erupcin monomorfa,
ppulopustulosa, folicular localizada en tronco, muy pruriginosa, que aparece
del cuarto al noveno mes de embarazo, resolvindose despus del parto y
recurriendo en embarazos posteriores; no hay aumento del riesgo
maternofetal. En la histopatologa se aprecia una foliculitis aguda, con infiltrado
neutroflico y cultivos negativos. La inmunofluorescencia es negativa.
Debido a su morfologa el cuadro se ha interpretado como una reaccin
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acneiforme producida por alteraciones hormonales propias del embarazo.
Tratamiento: eritromicina al 2 4 % local o una mezcla de hidrocortisona 1% y
perxido de benzoilo al 5 10%.

Dermatitis papulosa del embarazo (DPE):
Splangler y colaboradores describieron esta entidad muy poco frecuente en
1962. Se cree que es una entidad desencadenada por una hipersensibilidad a
algn antgeno producido por el tejido placentario.
Clnicamente el cuadro se caracteriza por presentar ppulas monomorfas muy
pruriginosas, con una pequea vescula central distribuidas en forma
generalizada, pero localizadas preferentemente en abdomen. Puede iniciarse
en cualquier momento del embarazo.
Las lesiones involucionan rpidamente despus del parto y pueden repetirse
en embarazos posteriores. Se menciona aumento de riesgo maternofetal,
debindose realizar monitoreo fetal diario.
La histopatologa es inespecfica, en la inmunofluorescencia no se han
encontrado datos que reporten inters.
En los datos de laboratorio se hallan niveles elevados de gonadotrofina
corinica urinaria y bajos niveles de cortisol plasmtico y estriol urinario.
Holmes y Black consideraron que la dermatosis papulosa del embarazo (DPE)
podra ser una forma severa del prurigo del embarazo (PE) o de la erupcin
polimorfa del embarazo (EPE), sin embargo debemos considerar que la clnica
dermatolgica es diferente.
Como tratamiento se menciona el uso de corticoides sistmicos y/o tpicos
dependiendo de la evolucin de la afeccin.

ENFERMEDADES CLNICODERMATOLGICAS ESPECFICAS QUE SE
PRESENTAN DURANTE O SOLAMENTE EN EL EMBARAZO

Colestasis del embarazo:
Se caracteriza por prurito generalizado, con exacerbacin nocturna y aparece
en el tercer trimestre del embarazo. No hay lesin cutnea primaria, slo
excoriaciones por rascado, localizadas de inicio en palmas y plantas.
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En el 50% de los casos, 2 a 4 semanas de iniciado el prurito aparece la
ictericia. Pueden complementar el cuadro sntomas como fatiga, anorexia,
plenitud gstrica, vmitos, dolor en hipocondrio derecho, orinas oscuras y
heces aclicas. Los sntomas desaparecen 24-48 horas despus del parto y la
ictericia en 1 a 2 semanas. Recibe el nombre de prurigo del embarazo si no se
acompaa de ictericia y cuando sta est presente se le llama ictericia
colesttica del embarazo.
Se considera que el factor desencadenante es el ascenso en los niveles de
estrgenos y progesterona en el embarazo, que interfiere con la secrecin
biliar e inhiben la enzima glucuroniltransferasa.
El aumento de los cidos biliares es el responsable del prurito, adems se
encuentran elevados los cidos grasos sricos, la bilirrubina, transaminasas y
la fosfatasa alcalina. Recordar que la fosfatasa alcalina en embarazadas
puede aumentar hasta 3 veces el valor normal sin que ello se considere
enfermedad.
La histopatologa es inespecfica. Esta afeccin se encuentra asociada a los
antgenos HLA A 31 y B 8. En el 50% de los casos existen antecedentes
familiares de colestasis.
El pronstico fetal es malo, con aumento de la mortalidad fetal, prematurez y
bajo peso. El riesgo materno se relaciona con la deficiencia de vitamina K.
Existen recurrencias en el 50% de los embarazos posteriores y con el uso de
anticonceptivos orales.
Tratamiento: emolientes; resinas como la colestiramina o el cido
ursodesoxiclico en dosis de 15 mg/kg/da por tres semanas y los rayos
UVB. Cuando se alargan los tiempos de protrombina por deficiencia de
vitamina K, hay que aplicarla intramuscular, para minimizar hemorragia en el
postparto. Tambin existe la tendencia de acelerar el parto, para evitar
complicaciones.

Prurito y colestasis:
Un 3% de mujeres puede experimentar prurito por colestasis en el tercer
trimestre del embarazo, prurito gravdico, que desaparece tras el parto y puede
recidivar en sucesivos embarazos o por la ingesta de anovulatorios.
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Debe realizarse un hepatograma semanal a toda embarazada con prurito.

Imptigo herpetiforme:
Actualmente se considera una forma peculiar de psoriasis pustulosa que se
presente durante el embarazo, habindose descrito tanto en pacientes ya
diagnosticadas de psoriasis como en pacientes sin lesiones previas.
Clnicamente se caracteriza por presentar placas eritematosas con bordes
pustulosos, localizadas preferentemente en pliegues.
Presenta recidiva en embarazos posteriores y con la toma de anticonceptivos
con componente estrognico. Se puede asociar con hipocalcemia.
Es comn observar leucocitosis, alteraciones de la velocidad de la
sedimentacin globular, as como disminucin en los niveles sricos de calcio y
de albmina.

Fig 5: Imptigo Herpetiforme
La enfermedad tiende a remitir rpidamente despus del parto, pero puede
recurrir en los embarazos ulteriores, con una morbilidad cada vez mayor, as
como con la ingesta de hormonas orales, progestgenos y menstruacin. Entre
los embarazos las pacientes estn libres de enfermedad y no tienen
manifestaciones de psoriasis. Puede existir mayor morbilidad materna, as
como insuficiencia placentaria, que desencadena a abortos, bitos y muerte
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neonatal temprana.
El tratamiento de eleccin es con corticosteroides sistmicos, como la
prednisona en dosis hasta de 60 mg diarios, una vez controlada la enfermedad,
puede ser disminuida en forma gradual. Si hay infeccin secundaria, debe ser
tratada con los antibiticos adecuados. Se deben controlar los niveles sricos
de calcio y albmina, para administrar suplementos, si es necesario. Otras
terapias antipsorisicas como PUVA o citotxicos, no han sido efectivas en
casos de IH.
La dapsona y los retinoides estn contraindicados en el embarazo, y por lo
tanto, no se han utilizado. De manera histrica se han utilizado altas dosis de
piridoxina, calcio y gonadotropina corinica sin mejora, as como un caso
manejado con preparados hormonales con mestrano y etinadiol con mejora.

ENFERMEDADES DERMATOLGICAS CONCOMITANTES O
COINCIDENTES

Infecciones genitales de importancia perinatal:
Vamos a enumerar aquellas que son exacerbadas por el embarazo o que
pueden dar complicaciones para el neonato.
Las enfermedades de transmisin sexual en la mujer en edad frtil tienen un
papel trascendente, porque suelen ser causa de esterilidad, complicaciones
en el embarazo (ectopia, abortos, partos prematuros), transmisin de
enfermedades al producto de la concepcin y an muerte fetal y perinatal y
sepsis materna. Pueden ser adquiridas antes, durante o despus del parto y
durante la vida del nio.
Las transmitidas por la madre intratero son debidas al Treponema pallidum,
estreptococos del grupo B, herpes virus (HSV), citomegalovirus (CMV), virus
de la inmunodeficiencia humana (VIH), papiloma virus (HPV), asociadas tambin
al aumento de la mortandad perinatal; no se conoce el papel de otros
patgenos sexualmente transmitidos.
La infeccin que se produce en el momento del parto, por lesiones activas o
soluciones de continuidad de las mucosas genitales de la madre obedece en
especial a T. pallidum, C. trachomatis, HSV, VIH, HPV, estreptococos del grupo B
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y gonococo.

Gonorrea:
Puede diseminarse ms fcilmente en las embarazadas y hay mayor riesgo de
amnionitis, retardo del crecimiento intrauterino, ruptura prematura de
membranas y parto prematuro. El tratamiento es igual al de una paciente no
embarazada. La tetraciclina est contraindicada.
La sfilis se puede transmitir a la descendencia por va transplacentaria. Las
posibilidades evolutivas de un embarazo de una mujer con sfilis y del
contagio al feto, dependen fundamentalmente del periodo de la sfilis en que se
encuentra la madre. Si la embarazada es portadora de una sfilis reciente
(primaria o secundaria), el nio tendr ms del 95% de posibilidades de
enfermar; si la madre est cursando una sfilis tarda, esas posibilidades se
reducen a un 30%. Si la madre contrajo la enfermedad en los perodos
terminales del embarazo, cuando el feto ya est formado, la probabilidad de
sobrevida es mayor y desarrollar escasas lesiones. Son excepcionales los
contagios durante el parto y el puerperio; en estos casos el nio presentar una
sfilis primaria.
La infeccin de los genitales por virus del herpes simple en la embarazada,
constituye un captulo trascendente, por las implicancias que pueda tener dicha
infeccin en el feto y en el recin nacido.
En la actualidad se observa que el ndice estimado de herpes neonatal es de 1
en 2000 a 1 en 5000 nacimientos por ao. La transmisin puede ser in tero,
durante el parto o postnatal. El 75 a 80% de los casos de infeccin en el recin
nacido se producen durante el parto al ponerse en contacto con las
secreciones genitales maternas infectadas.
El riesgo de transmisin de la infeccin herptica al neonato es del 50% en la
primoinfeccin materna y slo del 5% si la infeccin es recurrente.
Las recomendaciones dadas por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas
para Obstetricia y Ginecologa son las siguientes:
Si existe historia de herpes genital en la embarazada o en su pareja, el manejo
debe hacerse de la siguiente manera:
a) Sin lesiones evidentes: los cultivos semanales deben ser abandonados;
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en ausencia de lesiones genitales, parto por va vaginal; para identificar
neonatos potencialmente expuestos, realizar cultivos el da del parto, ya
sea de la madre o del recin nacido; no es necesario aislar a la madre.
b) En casos de lesiones herpticas del tracto genital observables durante el
trabajo de parto o cuando se produce la rotura de las membranas: la
cesrea puede reducir el riesgo de infeccin neonatal; lo ideal sera
practicarla antes o dentro de las 4 a 6 horas despus de la rotura.
c) En casos de mujeres con lesiones herpticas genitales en
perodos cercanos al trabajo de parto o rotura de las membranas:
realizar cultivos con 3 a 5 das de intervalo para asegurar la ausencia de
virus en el momento del nacimiento; posibilitar el parto por va vaginal.

Condilomas acuminados (HPV):
Pueden crecer rpidamente durante el embarazo, favorecidos por la
hiperemia en la regin anogenital, pudiendo incluso obstruir el canal del parto.
El tratamiento con podofolino est contraindicado, se prefiere el uso de cido
tricloroactico al 50 %, criociruga, electrocoagulacin o vaporizacin por lser.
VIH (SIDA): el embarazo parece acelerar el desarrollo de la enfermedad en
pacientes asintomticos. Las lesiones agregadas deterioran a la embarazada y
aumentan el riesgo fetal, las posibilidades de un parto prematuro y/o bajo peso
al nacer se hace ms evidente. Se ha comprobado que el virus VIH es capaz de
atravesar la barrera placentaria provocando la infeccin en el nio, el cual
tambin puede enfermar mediante la ingestin de leche materna contaminada.
Las lesiones cutneas ms frecuentes en las embarazadas son las secundarias
a infecciones y el sarcoma de Kaposi.

ENFERMEDADES DERMATOLGICAS INFLUENCIADAS POR EL
EMBARAZO

Dermatosis preexistente:
El efecto que tiene el embarazo sobre las enfermedades preexistentes de la
piel es impredecible. Algunas enfermedades suelen evolucionar
favorablemente durante la gestacin y otras muestran un empeoramiento que
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se revierte generalmente en el postparto.
La psoriasis puede mejorar o empeorar; en general muestra tendencia a la
mejora, para luego recaer aproximadamente 3 meses despus del parto. La
candidiasis aumenta su incidencia.
La dermatitis atpica suele mejorar y remitir por completo, pero en ocasiones
empeora.

Lepra:
La enfermedad de Hansen es causada por un bacilo intracelular que requiere de
la inmunidad celular para su control; al estar disminuida durante el embarazo,
se hacen frecuentes las exacerbaciones, especialmente durante el ltimo
trimestre. Los recin nacidos a trmino de madres enfermas son normales. La
OMS (Organizacin Mundial de la Salud) recomienda continuar o iniciar el
tratamiento con el esquema de poliquimioterapia especfico (rifampicina-
clofazimine-diaminodifenilsulfona) durante la gestacin, segn corresponda
(paucibacilar o multibacilar).

Enfermedades autoinmunes:
Las enfermedades autoinmunes tambin sufren cambios en su evolucin
durante la gestacin, y esto es debido en parte, al aumento relativo de la
inmunidad humoral sobre la celular y al predominio de las citoquinas
dependientes de la respuesta de TH2 sobre la TH1. Enfermedades como el
lupus eritematoso sistmico (LES), la esclerodermia y la dermatomiositis (para
algunos autores), enfermedades productoras de anticuerpos, empeoran
generalmente durante la gestacin, en cambio la artritis reumatoidea, entidad
mediada por clulas, tiende a mejorar por el dficit en la inmunidad celular.

Lupus eritematoso sistmico:
Distintos grupos interdisciplinarios han estudiado la evolucin del lupus
eritematoso (LE) durante el embarazo, encontrando inicialmente resultados
muy dismiles, muchas veces debido a lo heterogneo del amplio espectro
clnico que se presenta en esta enfermedad. Actualmente, se cree que una
gestacin intercurrente en el curso del LE sistmico (LES) no afectara su
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evolucin natural pero, por el contrario, el estado clnico pregestacional del
LES predice la evolucin de la enfermedad durante la gestacin. El nmero
promedio de muertes fetales es marcadamente superior cuando l LES se
manifiesta por primera vez durante o inmediatamente antes del inicio del
embarazo. Las complicaciones renales ms comunes surgen en embarazos en
los cuales l LES est clnicamente activo en el momento de la concepcin
(61%), comparando con LES en remisin (7% de recadas).
Se estima muy prudente planificar la gestacin luego de un perodo de remisin
prolongada de por lo menos seis meses.

Esclerodermia:
En la esclerodermia sistmica se estima que existe cierto grado de esterilidad
debida probablemente a esclerosis de los genitales.
La disminucin de elasticidad de los genitales predispondra a placenta previa,
partos prematuros, contracciones y muerte perinatal.
En contraposicin, algunos sostienen que el embarazo puede cursar
normalmente y sin riesgo para el feto. La evolucin de la esclerodermia durante
la gestacin es variable, ya que puede mejorar o agravarse especialmente con
compromiso renal o cardaco.

Dermatomiositis:
Se sostiene que el embarazo, el parto y los recin nacidos son normales, pero
en el 60% no se observan cambios en la evolucin de las pacientes, un 20%
mejora y el 20% se agrava.

Sndrome anticuerpo antifosfolpido:
El sndrome de anticuerpo antifosfolpido (SAAF) constituye una enfermedad
autoinmune, que se caracteriza por presentar trombosis vascular y abortos
recurrentes asociados a la elevacin persistente de anticuerpos antifosfolpidos
sricos.
Los sntomas presentes en mujeres gestantes son abortos en el segundo o tercer
trimestre, con fetos sin malformaciones pero con retraso de crecimiento por
insuficiencia placentaria, por lo que se piensa que las trombosis se dan en el
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rbol vascular de la placenta. Adems puede presentar preeclampsia,
eclampsia y prematurez del nio.
Porfiria cutnea tarda:
Enfermedad de causa metablica influida por los estrgenos. Se agrava con
el embarazo. El tratamiento ideal es la flebotoma.

RESUMEN
El embarazo es una condicin que altera y provoca una serie de cambios
metablicos, endcrinos e inmunolgicos que pueden incidir sobre la piel y sus
anexos.
Muchas de las influencias que el embarazo ejerce en la piel han de ser
consideradas como fisiolgicas; las enfermedades preexistentes pueden
cambiar su comportamiento y adems vamos a encontrar dermatosis propias
de la gestacin.
Los cambios endocrinolgicos, inmunolgicos, metablicos y vasculares que
ocurren durante el embarazo, estn involucrados con los cambios observados
en piel y anexos. En asociacin con la fisiologa cutnea del embarazo, el
curso de enfermedades cutneas preexistentes pueden empeorar, y
dermatosis exclusivas al embarazo se pueden manifestar (Pnfigo
Gestacional, Erupcin polimrfica del embarazo, Erupcin atpica del
embarazo y psoriasis pustulosa del embarazo). Es importante conocer la
presentacin clnica de estas patologas y si existe o no riesgos
maternofetales.

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CASO CLINICO
Paciente femenina AVT 26 aos, casada, sin patologas medicas conocidas,
sin antecedentes alrgicos medicamentosos ni alimentarios, toxicomanas
negativas, con antecedentes heredofamiliares de hipertensin arterial y
diabetes mellitus en padres; primigesta con control prenatal adecuado sin
complicaciones, (Grupo y Rh O positivo, serologas por HBsAg, HIV y VDRL
negativas, tamizaje diabetes gestacional negativo) referida e internada por
embarazo de 37 semanas con desproporcin cefaloplvica y rash pruriginoso
generalizado de 5 das de evolucin de carcter maculopapular y con placas
urticariformes confluentes al da del ingreso. Por historia clnica paciente refiere
que inici como maculas y ppulas en regin abdominal principalmente en
zona de estras y que 24 horas despus se extendi a trax, espalda brazos y
piernas, sin presentar durante su evolucin historia ni datos al examen fsico de
dificultad respiratoria, sin exposicin reciente a medicamentos o alrgenos
conocidos. Durante su internamiento se observa en buen estado general,
afebril, hidratada, con presin arterial 110/60 mmHg, eupneica con campos
pulmonares limpios, corazn rtmico sin soplos, abdomen blando depresible no
doloroso, tono uterino normal, altura uterina en 35 cm, FCF 150 lat/ min,
al tacto vaginal se corrobora DCP franca, con crvix cerrado formado
producto libre, se realizaron pruebas de bienestar fetal, hemograma, pruebas
de funcin heptica y renal, todas resultando normales. Fue tratada con
antihistamnicos orales, con respuesta satisfactoria de su prurito y al no estar
en labor de parto, fue egresada con orden de internamiento a la semana 39
para cesrea electiva. En este segundo internamiento se observ franca
disminucin de sus lesiones cutneas pero an persistentes, en una
distribucin similar a la comentada anteriormente. Se obtiene por cesrea
producto femenino 3560 gramos, Apgar 9-9, sin complicaciones. El brote
desaparece por completo 2 semanas postparto.

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BIBLIOGRAFIA
1. V ESTRELLA, S BARRAZA, A SNCHEZ y RA FERNNDEZ BUSSY.
Piel y Embarazo Rev Argent Dermatol 2006; 87: 264-277.
2. Laura Agero Zamora, Leonardo Jimnez Fernndez. Dermatosis en el
Embarazo. Revista Mdica de Costa Rica y Centroamrica LXVIII. 2011.
3. Berrn RAL. Dermatosis gestacionales. Rev Cent Dermatol Pascua
Vol. 16, Nm. 3 Sep-Dic 2007.

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SEGUNDA ESPECIALIDAD EN EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y ALTO RIESGO OBSTETRICO

TEMA: DERMATOSIS EN EL EMBARAZO

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