Departamento Solicitante: Data: ____/____/______

1 - Descrio do trabalho:
Local: Equipamento:
2 - Anlise dos riscos envolvidos:
Queimadura (trmica, qumica) Exploso (gs, vapor, p) Outro:
Queda / Batida Contra Incndio
Asfixia / Intoxicao Presso / Temperatura
Choque Eltrico Vazamento / Derramamento
3 - Equipamentos de segurana (alm dos EPI bsicos para a rea):
Capacete Luvas (tipo: EPI (solda, maarico)
culos de Segurana Avental (PVC, couro) Mscara Autnoma
Protetor Facial Macaco Mscara Ar Mandado
Mscara (gs, vapor, p) Bluso Trmico Cinto de Segurana
Protetor Auricular Sapato / Botas Extintor / Hidrantes
Outros:___________________________________________ Vestimenta para Eletricista
4 - Verificar as condies de segurana:
4.1 - Equipamentos e/ou instalaes (fontes de energia eltrica / mecnica / trmica) foram?
Desenergizadas / Desligadas Bloqueadas
Despressurizadas / Purgadas Etiquetadas
Resfriadas Verificadas / Testadas Sim No NA
4.2 - necessrio o isolamento da rea?
4.3 - Foram considerados os riscos nas reas adjacenttes?
4.4 - O servio envolve:
Servio a quente Servio com Eletricidade Outros
Trabalho em altura Escavaes
Montagem e uso de andaimes Reparos / Reformas
Sim No NA
A - As instalaes esto fora de operao e liberadas para a realizao do servio?
B - O local/rea se encontra limpo, livre de poeiras e produtos acumulados?
C - O local/rea se encontra livre de poeiras em suspenso?
D - Foi realizada avaliao da atmosfera com explosmetro?
E - Os equiopamentos e/ou ferramentas esto em boas condies?
F - Os cilindros de oxignio e acetileno possuem vlvula corta-chama?
G - Combustveis inflamveis foram removidos ou esto devidamente protegidos?
H - Cabos eltricos foram protegidos?
I - A linha/equipamento est totalmente drenada/purgada? Vlvulas esto fechadas e bloqueadas

PERMISSO PARA TRABALHO
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Seo 2
Seo 1
Sim No NA
A - H esccoramento adequado para o trabalho de escavao?
B - conhecido o lay-out das tubulaes instaladas no local?
C - A linha/equipamento est despressurizada?
D - Foi requerida a presena de observador/vigia, devidamente equipado?
E - O mateiral retirado da escavao est disposto adequadamente?
F - Existem meios adequados de acesso ao local da escavao?
G - O equipamento para resgate est prximo ao local?
H - Outro:
A - Justifique a necessidade de servio em instalao energizada:
B - O servio ser do tipo:
Diagnstico em instalaes eltricas Substituio de componentes Manuteno em instal. eltricas
Manobra em instalaes eltricas Ajuste de componentes Testes das instalaes eltricas
Limpeza de instalaes eltricas Aperto de conexes Outro (aprovao gerente/chefe)
Sim No NA
C - Ferramentas e instrumentos so adequados para o trabalho (classe de tenso, etc.)?
D - Ferramentas e instrumentos esto em boas condies de uso?
E - Umidade relativa do ar de acordo com os padres da norma?
SUPERFCIE DE TRABALHO Sim No NA
A - As madeiras do andaime esto livres de defeitos (ns, partes apodrecidas, trincas)?
B - A estrutura do andaime est estvel (devidamente travada/amarrada)?
C - H corrimo ou guarda-corpo?
D - O piso de apoio regular?
E - A escada est em boas condies de uso/
F - O executante est com cinto de segurana tipo paraquedista, talabarte duplo com gancho
de trs polegadas e trava-quedas, atrelados ao cabo guia independente da estrutura de susten-
tao do andaime?
ACIMA DE 2 (DOIS) METROS DE ALTURA OBRIGATRIO O USO DE CINTO DE SEGURANA (NR-06).
Local limpo e livre Nome:
Anteparos/protees recolocados/reativados Visto:
Aterramentos temporrios removidos Hora: Data:
VISTO HORA
PERMISSO PARA TRABALHO
_____/_____/__________
ENCERRAMENTO E ACEITAO DO SERVIO ( RESPONSVEL: QSMS/RESPONSVEL BASE )
Executante:
Observaes:
NOME
:
QSMS / Resp. Base:
Solicitante:
CARGO
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