Hipomelanosis de Ito y otros sndromes

neurocutneos




1.-HIPOMELANOSIS DE ITO La hipomelanosis de Ito, tambin
conocida como incontinencia pigmenti achromianses, es una enfermedad
multisistmica que presenta de forma caracterstica lesiones curvilineas
hipopigmentadas en la piel asociadas o no a manifestaciones
neurolgicas y oculares, as como malformaciones dentales y
musculoesquelticas. (Gmez-Laro et al 2004, Garca-Peas et al
2008). Es la tercera facomatosis en frecuencia despus de la
neurofibromatosis tipo 1 y de la esclerosis tuberosa. Presenta una
prevalencia de 1/10.000-20.000 recin nacidos vivos (Garca-Peas et al
2008). La mayora de los casos son espordicos. Tres cuartos de los
pacientes que presentan las tpicas lesiones cutneas de la enfermedad,
presentarn sntomas sistmicos. No existen diferencias en la
afectacin entre sexos. (Pascual-Castroviejo et al 1998) ni se han
demostrado diferencias en cuanto a la etnia. ( Gmez-Laro et al 2004,
) Aunque se han descrito anomalas cromosmicas ligadas a la
enfermedad hasta en un 60% de los pacientes (Sybert et al 1994,
Gmez-Laro et al 2004,Lori et al 2004), su etiopatogenia todava no
est clara. En algunos casos publicados se han descrito traslocaciones
balanceadas X-autosoma, fragmento de cromosoma X supranumerario,
cromosoma 10 en anillo, trisomias y diploidias en mosaico (la ms
frecuente la trisoma del 18), traslocaciones y deleciones en mosaico de
diferentes cromosomas. An as, no se ha conseguido demostrar la
relacin entre anomalas cromosmicas concretas y la aparicin de la
enfermedad siendo la mayora de los casos espordicos. Pueden
encontrarse antecedentes familiares de lesiones cutneas, epilepsia,
retraso mental o retraso simple del lenguaje hasta en un 3% de los
pacientes, y se han descrito casos de hipomelanosis de Ito con herencia
autosmica recesiva y ligada al X en algunas familias. Tambin se han
descrito casos asociados a traslocacin del Xp11 (hipomelanosis de Ito y
la incontinencia pigmenti podran representar un sndrome de genes
contiguos). Para algunos autores la hipomelanosis de Ito es un fenotipo o
una descripcin clnica de un mosaicismo cromosmico ms que una
enfermedad en s misma. (Gmez-Laro et al 2004, Lori et al 2005)



Clnica:
Manifestaciones cutneas: (100%). (Gmez-Laro et al 2004, Garca-
Peas et al 2008, Lori et al 2004, Pascual-Castroviejo et al 1998) -
Zonas lineales de despigmentacin: Es la manifestacin clnica
fundamental. Se trata de lesiones hipopigmentadas que pueden ser uni o
bilaterales y que siguen las lneas de Blaschko. Son lesiones muy
heterogneas en cuanto a forma y extensin, parcheadas,
serpentiformes, lineales, en espiral, en zigzag, mculas de bordes no
ntidos... Aparecen en diferentes zonas del cuerpo, con predominio en
tronco y extremidades. Caractersticamente no cruzan la lnea media.
Pueden estar presentes al nacimiento (54%) o aparecer de forma precoz
durante el primer ao de vida (70%). No existe correlacin entre el grado
de extensin de las lesiones cutneas y las manifestaciones
extracutneas. -Otras (35-40%): se han descrito zonas acrmicas en
pelo, manchas caf con leche, angiomas, cutis marmorata, mancha
monglica, alteraciones ungueales, alopecia parcheda, cambio en la
textura del pelo, aplasia cutis Manifestaciones neurolgicas (30-
60%): Son las manifestaciones extracutneas ms frecuentes y las que
determinan el pronstico de la enfermedad. Adems configuran el motivo
de consulta ms frecuente ya que en muchas ocasiones se resta
importancia a las lesiones cutneas. (Gmez-Laro et al 2004, Garca-
Peas et al 2008, Lori et al 2004, Pascual-Castroviejo et al 1998) -
Retraso mental y retraso psicomotor: Es la manifestacin neurolgica
ms frecuente (60-80%).La gravedad del retraso mental es variables y
depende del resto de manifestaciones neurolgicas. -Epilepsia: (50-
60%). Suelen estar en relacin con reas de displasia cortical o de
heterotopia. Se han descrito diferentes tipos de crisis, generalizadas,
focales, mioclnicas, hipsarritmia... Generalmente aparecen en los dos
primeros aos de vida y suelen ser refractarias al tratamiento. En algunos
casos se han descrito alteraciones electroencefalogrficas aisladas, sin
crisis clnicas. La edad de aparicin y su gravedad van a influir en el
pronstico. -Trastorno del espectro autista: hasta en un 10% de los
pacientes con manifestaciones neurolgicas. Asocian retraso mental
grave generalmente y en muchas ocasiones epilepsia, incluso sndrome
de West previo. -Otros: macrocefalia (25%), hipotona, trastorno por
dficit de atencin e hiperactividad, retraso especfico del lenguaje,
hipoacusia neurosensorial, variante de Dandy-Walker, agenesia de
cuerpo calloso, facies tosca, pabellones auriculares dismrficos,
occipucio plano Afectacin ocular (25-30%): microftalmia,
heterocromia de iris, hipopigmentacin del iris, hipertelorismo, epicantus,
estrabismo, ambliopa, atrofia coroidea, atrofia ptica, malformaciones
retinianas, cataratas subcapsulares. (Gmez-Laro et al 2004, Garca-
Peas et al 2008, Lori et al 2004, Pascual-Castroviejo et al
1998) Anomalias dentarias (5-30%): Mltiples anomalas como dientes
cnicos, displasia dental, anomalias del esmalte, malposicin de las
piezas dentarias, hipodoncia(Gmez-Laro et al 2004, Garca-Peas et
al 2008, Lori et al 2004, Pascual-Castroviejo et al 1998) Manifestaciones
musculoesquelticas (25-35%): se han descrito anomalas vertebrales
(cifoescoliosis, hiperlordosis, enfermedad de Scheuermann, vertebras en
mariposa, hemivertebras), anomalas de los dedos (clinodactilia,
sindactilia, implantacin anmala de los dedos, dedos supranumerarios,
pulgar trifalngico) y anomalas del trax (pectus excavatum, pectus
carinatum, torax en quilla, hemihipertrofia corporal). (Gmez-Laro et al
2004, Garca-Peas et al 2008, Lori et al 2004, Pascual-Castroviejo et al
1998) Otras manifestaciones extracutneas: aunque en menor
frecuencia, se han descrito anomalas cardiacas del tipo comunicacin
interauricular , comunicacin interventricular, coartacin de aorta, as
como anomalas renales, criptorquidia, reflujo vesicouretal, retraso de
crecimiento, pubertad precoz, hernia inguinal, fisura palatina, atresia de
coanas, dilatacin segmentaria de colon(Coward et al 2001, Gmez-
Laro et al 2004, Garca-Peas et al 2008, Lori et al 2004)
DIAGNSTICO:
El diagnstico es fundamentalmente clnico. En 1992, Ruz Maldonado
propuso unos critrios diagnsticos, que fueron cuestionados por
muchos profesionales ya que para algunos autores la sola presencia de
las reas cutaneas de hipopigmentacin tpicas siguiendo las lneas de
Blaschko son diagnsticas de la hipomelanosis de Ito (Ruggieri et al
2000). Para otros, son necesarias la presencia de manifestaciones
cutneas y extracutneas. Criterios diagnsticos de la Hipomelanosis de
Ito (Ruz-Maldonado et al 1992, Gmez-Laro et al 2004 ). Grupo 1:
Criterio sine qua non. - Manchas hipopigmentadas lineales o
parcheadas congnitas o de adquisicin precoz, no hereditarias en al
menos dos partes del cuerpo. Grupo 2:Criterios mayores - 1 o ms
manifestaciones neurolgicas. - 1 o ms anomalas
musculoesquelticas. Grupo 3: Criterios menores - 2 o ms anomalas
sistmicas fuera del sistema nervioso o del musculoesqueltico. -
Anomalas cromosmicas. Diagnstico definitivo: criterio 1 ms uno o
ms criterios del grupo 2, o bien, dos o ms del grupo 3. Diagnstico de
presuncin: criterio 1 exclusivamente o asociado con un criterio
menor. Diagnstico clnico: (Gmez-Laro et al 2004, Garca-Peas et al
2008, Lori et al 2004) -Examen cutneo, anamnesis y exploracin fsica:
pondrn de manifiesto la presencia de las tpicas lesiones cutneas que
son fundamentales para el diagnstico de la HI. As mismo la exploracin
fsica revelar la presencia o no de focalidad neurolgica, alteraciones
musculoesquelticas -Pruebas de neuroimagen: la RM cerebral no
muestra hallazgos tpicos de la enfermedad. Se han descrito retraso en
la mielinizacin, leucoencefalopata, Dandy-walker, hipoplasia
cerebelosa, displasia cortical, sndrome perisilviano como polimicrogiria,
agenesia o hipogenesia de cuerpo calloso, megacisterna magna,
hemimegalencefalia, malformaciones arteriovenosas -Video-EEG: no
existe un patrn EEG caracterstico. A mayor afectacin neurolgica las
alteraciones electroencefalogrficas son ms graves -Examen
oftalmolgico: importante para diagnstico y seguimiento de las
manifestaciones oculares. -Evaluacin auditiva, PEAT (potenciales
auditivos de tronco). Para descartar la presencia de hipoacusia. -Serie
osea: determina las alteraciones musculoesquelticas. -Evaluacin
neuropsicolgica: que revelar la presencia de retraso mental , retraso
del lenguaje, trastorno por dficit de atencin e hiperactividad -Otras
pruebas complementarias en funcin de la clnica. Diagnstico gentico
molecular. (Gmez-Laro et al 2004, Garca-Peas et al 2008, Lori et al
2004). Por el momento no disponible. Dada la asociacin con anomalas
cromosnicas, en todo paciente con hipomelanosis de Ito tendremos que
realizar cariotipo en sangre y en ocasiones en fibroblastos de la piel y
queratinocitos cuando el cariotipo en sangre sea normal. An as, las
anomalas encontradas no son diagnsticas de la enfermedad.
SEGUIMIENTO Y PRONSTICO
Todos aquellos pacientes que presenten lesiones cutneas y clnica
sugestiva de hipomelanosis de Ito sern estudiados en la consulta de
neuropediatra, donde en una primera consulta se les realizar: (Garca-
Peas et al 2008) Estudio EEG (incluso en ausencia de crisis), estudio
oftalmolgico, estudio auditivo con PEAT, serie sea, RM cerebral,
cariotipo en sangre y/o en las lesiones cutneas. En pacientes ya
diagnosticados y en funcin de las manifestaciones clnicas y de las
pruebas complementarias previas: (Garca-Peas et al 2008) RM
cerebral, EEG, valoracin oftalmolgica, valoracin por otorrino,
radiografa de columna El pronstico es muy variable incluso dentro
de una misma familia, debido a la gran variabilidad de la expresin
clnica. Depende sobre todo de las manifestaciones extracutneas
neurolgicas. Encontramos casos leves que slo presentan
manifestaciones cutneas, hasta pacientes con retraso mental grave,
epilepsia refractaria y autismo.(Gmez-Laro et al 2004, Garca-Peas et
al 2008, Lori et al 2004, Pascual-Castroviejo et al 1998)
TRATAMIENTO:
No existe un tratamiento especfico de la hipomelanosis de Ito sino que el
tratamiento ser el de todas las manifestaciones extracutneas. (Gmez-
Laro et al 2004, Lori et al 2004)
Tratamiento de la epilepsia: debe llevarse a cabo un tratamiento agresivo
y precoz de las crisis. Suelen ser necesarias diferentes combinaciones
de frmacos debido a la frecuencia y a la habitual refractariedad de las
mismas. En ocasiones hay que recurrir a ciruga de la
epilepsia. Tratamiento del retraso mental y del retraso psicomotor:
estimulacin precoz, escolarizacin con apoyo y adaptacin en muchos
de los casos, tratamiento logopdico en los trastornos del lenguaje,
tratamiento farmacolgico del dficit de atencin -Tratamiento de las
anomalas esquelticas: fisioterapia, tratamiento rehabilitador, ortsis,
ciruga ortopdica Tratamiento de las manifestaciones oculares:
especfico en cada paciente.
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