Desigualdad epidemiolgica e inequidad.

Dr. Rafael Gonzlez Guzmn

En la unidad temtica sobre epidemiologa descriptiva hemos avanzado en el estudio de los
mtodos usados para hacer un cuadro de cmo es que la salud y la enfermedad se distribuyen
en poblaciones o colectividades humanas. Sin embargo, este cuadro no estar completo si no
consideramos que el estudio de la distribucin de la salud y la enfermedad en poblaciones
presenta importantes desigualdades de origen social, cuyo conocimiento es necesario, tanto
para el entender los fenmenos epidemiolgicos como para disear las estrategias y acciones
de salud.
Empecemos por lo siguiente: en las colectividades humanas la salud y enfermedad, se
nos presentan distribuyndose de manera muy peculiar y no al azar o por mera casualidad:
Hay enfermedades que afectan ms a los nios y a los viejos, por ejemplo las
neumonas o la desnutricin;
Otras tienen una distribucin diferente entre las mujeres o entre los hombres, por
ejemplo la anemia, los problemas reproductivos, las adicciones, las lesiones
intencionales o accidentales.
Algunas afectan ms a algunas familias o grupos que a otros, en relacin con talo cual
configuracin gentica que aumenta o disminuye la susceptibilidad a enfermedades,
por ejemplo la mayor frecuencia de osteoporosis en poblacin nrdica asociada con
algunas alteraciones genticas relacionadas con la colgena.
Otras ms se presentan relacionadas con diversos aspectos del lugar donde se vive,
por ejemplo la altitud, la humedad o precipitacin pluvial que favorecen el crecimiento
de vectores, por ejemplo los transmisores del dengue u otros flavovirus.
Sin embargo, es importante sealar que hay distintos tipos de desigualdades
epidemiolgicas. Por ejemplo existe un grupo de mujeres con algunos defectos genticos
(BRAC1) presentan con mucho mayor frecuencia cncer de mama que aquellas sin este rasgo.
Los afroameri canos que en los EUA tienen mayor riesgo de padecer y morir por diabetes e
hipertensin que los blancos. Y de igual manera las personas indgenas en nuestro pas
presentan con mayor frecuencia desnutricin y su tasa de mortalidad infantil es
considerablemente ms alta. Sin embargo, a diferencia del primer ejemplo, en el caso de los
afroamericanos y los pueblos indios la desigualdad epidemiolgica se origina en el lugar que
unos y otros ocupan dentro de las relaciones sociales. Esto es, existen importantes
desigualdades epidemiolgicas entre grupos que no tienen una explicacin natural sino social.
Veamos algunos ejemplos:
La esperanza de vida al nacer (EVN) es una medida resultante del conjunto de
condiciones de vida y de trabajo en las que se encuentran las poblaciones. En la grfica 1 se
muestra la EVN en distintas regiones del mundo. Podemos observar que mientras que los
pases de altos ingresos miembros de la OCDE (EUA, Europa y Japn) tienen una EVN entre el
2000 y el 2005 de 78.8 aos, los pases del frica subsahariana apenas llegan a 46.1 aos y los
de Latinoamrica y el Caribe se encuentran en 71.7 aos.
136
Grfica 1. Esperanza de vida al nacer en distintas regiones.
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Fuente: Closing the gap in a generation: health equity taking action on the causes of the causes, The Commission on
Social Oeterminants of Health Draft Final Report December 2007.
Esta desigualdad en la EVN entre pases se reproduce al interior de cada uno de ellos.
Por ejemplo, en Glasgow, Escocia, la EVN de un hombre en las reas ms pobres es de 54 aos
comparada con 82 aos de los hombres que viven en las reas ricas. Sirva para comparacin
que en la India la EVN es de 54 aos. De manera semejante, la EVN de algunos grupos sociales
en EUA es semejante a la de Bangladesh, uno de los pases ms pobres del Sur de Asia.
Cuando se compara la mortalidad entre pases encontramos desigualdades de origen
social muy semejantes a las de la EVN. Por ejemplo la mortalidad materna: en Suecia, es de 2
por cada 100,000 embarazos, mientras que en Sierra Leona, en la costa occidental de frica, es
de 2000 por cada 100,000, o sea mil veces mayor. En el caso de la mortalidad infantil
encontramos tambin grandes desigualdades de origen social, por ejemplo en El Salvador los
hijos de madres con bajo nivel de escolaridad tienen una probabilidad de morir de 10%,
mientras que los de madre con secundaria tienen una probabilidad de 2.5%; en Per, la quinta
parte ms pobre de la poblacin tiene una tasa de mortalidad infantil 93 por mil RNV, mientras
que el quintil ms rico tiene una tasa de 18 por mil RNV.
En el caso de la mortalidad general de adultos, encontramos tambin grandes
desigualdades epidemiolgicas. En la grfica 2 se muestran las tasas de mortalidad general
segn la posicin que ocupan las personas en el trabajo: administradores, profesionales,
oficinistas y manuales. Resalta el claro gradiente en las tasas de mortalidad en todos los grupos
de edad.
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Grfica 2. Mortalidad segn nivel jerarqura ocupacional
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Fuente: Closing the gap in a generati on: health equit y taking action on the causes of the causes, The Commission on
Social Oet erminants ef Health Draft Final Report December 2007.
Cuando comparamos las tasas de mortalidad por causas especficas entre regiones y
grupos de pases segn ingreso, encontramos que las diferencias en mortalidad general se
manifiestan tambin de manera especfica, para las enfermedades transmisibles, las lesiones y
enfermedades no trasmisibles como se muestra en la Tabla 1, tomada del reporte de salud
2008 de la OMS.
Tabla 1. Mortalidad materna y por algunas causas especficas por regiones e grupos de
pases segn ingresos.
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Las desi gualdades de origen social se manifiestan tambin en las lesiones en el trabajo.
As, las tasas de lesiones ocupacionales en Mxico son de 15.9 para lesiones fatales y 121.3
para lesiones no fatales, mientras que en los EUA son 3 veces ms bajas: fatales 5.2 y no
fatales 39.6. De manera semejante encontramos grandes diferencias en la mortalidad por
homicidios y suicidios, naturalmente derivadas de elementos sociales.
Finalmente, cabe sealar que a las diferencias epidemiolgicas se asocian tambin
grandes diferencias en la asignacin de recursos que se gastan en salud. La grfica 3 muestra la
proporcin de la poblacin que tienen distintas regiones del mundo, el peso relativo de
enfermedades que sufren medida a travs de los aos perdidos por discapacidad (DALYs) y la
proporcin del gasto mundial de salud de que disponen. Te recomendamos trabajar en equipo
una descripcin de lo que se observa en la grfica 3 y discutir la relacin entre carga de
enfermedad y la proporcin del gasto por regiones.
Grfica 3. Distribucin porcentual de la poblacin, aos de vida perdidos y gasto en
salud por regin de la OMS y membresa a la OCDE, 2004 .
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Percentage distribution of population, disability-adjusted lite years
(DAlYs) and total health expenditure by WHO region and membership o,
Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD), 2004
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Fuente: World Health 5tatist ics 2007, WHO.
En resumen, podemos distinguir dos tipos de desigualdades (o componentes dentro de
las desigualdades) en las formas en las que se presenta la salud enfermedad en los colectivos:
Desigualdades sistemticas (o componentes) dentro y entre poblaciones que NO
ESTN relacionadas con diferencias sociales y,
Desigualdades sistemticas (o componentes) dentro y entre poblaciones que SI
ESTN relacionadas con diferencias sociales.
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A estas segundas desigualdades, la OMS las ha caracterizado como inequidades en salud
y las define de acuerdo a Margaret Whitehead como diferencias no solo innecesarias y
evitables sino tambin parciales e injustas (un/air, unjust).
Whitehead considera 7 fuentes posibles de desigualdad epidemiolgica, de forma que
una desigualdad concreta puede ser juzgada como injusta, si ha sido producida por
condiciones relacionadas con el punto 4 hacia abajo.
1. Variaciones biolgicas naturales
2. Conductas que daan la salud elegidas libremente (deportes y pasatiempos)
3. Ventajas transitorias porque un grupo adopte una conducta protectora para la salud
4. Conductas dainas para la salud con grado de eleccin de estilos de vida severamente
restringido
5. Exposicin a condiciones de vida y trabajo insalubres y estresantes
6. Acceso inadecuado servicios esenciales de salud y otros bsicos
7. Seleccin natural o movilidad social relacionada con la salud que tiende a que las
personas enfermas desciendan en la escala social .
Resulta claro que las desigualdades epidemiolgicas ejemplificadas arriba estn
relacionadas con uno, o ms bien con varios, de los puntos arriba sealados. Y resulta
importante entonces definir el concepto de "injusto" . Sobre ello hay diversas interpretaciones.
No hay que olvidar, por ejemplo, que para Aristteles la esclavitud no es considerada un hecho
injusto, pues para l "unos nacen libres y otros nacen para ser esclavos". De forma que,
siguiendo la lgica de Aristteles (dominante en su poca) las diferencias en salud entre
esclavos y amos no se consideraran inequidades en salud pues no estn generadas por
injusticia social alguna. La idea de justicia que se van formando las sociedades, entonces tiene
que ver con cules de las desigualdades entre los hombres se consideran o no injustas.
Desde la perspectiva de Whitehead y otros, se considera que la salud es un derecho
universal. De forma que toda condicin derivada de la organizacin social que ponga en
desventaja a algn grupo tanto para enfermar como para recibir atencin medico sanitaria
debe considerarse una injusticia, precisamente en la medida en que atenta contra ese derecho
que por definicin ha de ser igual de todos. Siguiendo esta lgica, para Sidel y Levy, de la
Asociacin Americana de Salud Pblica, la injusticia (violacin de derechos) repercutir en
varios elementos de las condiciones de vida:
Para los nios en barrios pobres y zonas rurales significa pocos maestros, salones
atestados, analfabetismo funcional, y no desarrollo de destrezas laborales.
Para los jvenes desempleados la disminucin en la probabilidad de encontrar un buen
trabajo.
Para los trabajadores de las minoras, trabajos con menos posibilidades de avance,
menores ingresos, mayor exposicin en el trabajo a riesgos para la salud.
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Para las mujeres, mayor riesgo de ser atacadas violentamente o abusadas
sexual mente.
Para las personas forzadas a emigrar menos cohesin social y ms estrs.
Para muchas personas en el mundo, no tener agua potable, mala sanidad,
hacinamiento y malas viviendas, exposicin a riesgos ambientales, menor proteccin
en derechos humanos y libertades civiles e inadecuado acceso a la atencin mdica y a
servicios de salud pblica.
Desde las perspectivas tericas latinoamericanas como las de Breilh, Lpez Pardo o
Hernndez, se ha desarrollado una conceptualizacin distinta. Para ellos existen desigualdades
epidemiolgicas que son una expresin empirica de la inequidad que es ante todo un carcter
social. En esta perspectiva la inequidad es un rasgo caracteristico de sociedades en las que
estructuralmente existe una distribucin desigual de la riqueza, del poder e incluso de la
capacidad para definir proyectos o utopias. Asi, la diversidad existente entre las personas, ms
que caracteristica que enriquece la vida colectiva es usada como vehculo de opresin de
algunos grupos sociales que se sitan por encima de otros, de los hombres hacia las mujeres o
de algunas culturas y etnias sobre otras (en general eurocentrista), dando origen a la llamada
triple inequidad: por clase, por etnia y por gnero.
Como sea, queremos dejar claro que cuando hablamos de diferencias o desigualdad
epidemiolgica en buena medida nos estamos refiriendo no slo a fenmenos biolgicos
carentes de componentes ticos (como podra ser la relacin predador - presa en la
naturaleza) sino de expresiones en la salud de procesos sociales cargadas de inequidades e
injusticias. Las desigualdades epidemiolgicas asi son producto de situaciones como las
siguientes:
En el mundo: 218 millones de nios (5 a 17 aos) son trabajadores; 126 millones
lo hacen en trabajos peligrosos, 27.9 son vctimas de trabajo esclavo y 5.7
millones estn en trabajo forzado
La tiendas Wall Mart en China contratan adolescentes que trabajan 13 a 16 hrs
por da, con bajos salarios, sin reglas de seguridad; en Filipinas no se les deja
tomar agua o ir al bao, subcontratan trabajadores, promueven la competencia
entre trabajadores, son anti-sindicalistas furibundos.
En Mxico, Honduras y Nicaragua hay 1.5 millones de personas en
maquiladoras; cuentan con bajos salarios, trabajo peligroso, sin prestaciones,
disciplina arbitraria, acoso sexual y moral, con sindicatos de proteccin ...
En una maquiladora, Kaisi Metals Factory en Guangzhou , China el ritmo de
trabajo es brutal y peligroso; ganan 32 centavos de dlar la hora; trabajan 14 a
15 horas por da, viven en barracas (8 trabajadores en un cuarto de 3 por 7)
En Uberia, la Bridgestone Corporation, fabricante transnacional de neumticos
para autos (Firestone), impone condiciones de esclavitud. Las familias viven en
cuartos redondos, sin servicios, los nios tienen que ayudar a la sus padres a
sacar caucho de los rboles, pues si no lo hacen no se junta un ingreso suficiente
para sobrevivir. Los nios no tienen derecho a la educacin bsica. De hecho no
pueden inscribir a sus hijos en escuelas pues se les exige certificado de
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nacimiento que cuesta cantidades de dinero que no pueden pagar los padres;
as, la falta de educacin perpeta su esclavitud
En el mundo, 5.7 millones de nios estn en trabajo esclavo, 1.2 millones son
vctimas de trfico, 300,000 nios estn en ejrcitos, 1.8 millones en
prostitucin y pornografa; y 600,000 en actividades ilcitas como narcotrfico.
As, la epidemiologa descriptiva, herramienta fundamental para conocer la situacin de
salud de la poblacin as como sus tendencias, incorpora elementos de tipo tico y social. De
manera anloga a cmo la atencin al paciente no es meramente manipular rganos o
funciones, sino que adems busca la beneficencia, la no maleficencia y la autonoma del
paciente, el estudio epidemiolgico y la accin en Salud Pblica adems de modificar los
patrones de salud en una direccin favorable a las poblaciones, lo hacen tambin guiadas por
los principios de equidad y justicia. Es menester no olvidarlo al estudiar epidemiologa.
Junio de 2009.
Bibliograffa bsica sobre el tema:
1.- Closing the gap in a generation: health equity taking action on the causes of the causes, The
Commission on Social Determinants of Health Draft Final Report December 2007.
2.- Whitehead, Margaret Goran Dahlgren, Concepts and principies for tackling social inequities
in health: Levelling up Part 1, y Levelling up (part 2):a discussion paper on European
strategies for tackling social inequities in health. WHO Collaborating Centre for Policy
Research on Social Determinants of Health University of Liverpool, WHO Europe. 2006.
3.- World Health Statistics 2007, WHO.
4.- World Health Statistics 2008, WHO.
5.- Galeano, Eduardo, Espejos. Una historia casi universal. Ed. Siglo XXI , 2008. (Donde se hace
una cita ms extensa de Aristteles sobre la esclavitud)
6.- Breilh, Jaime. Epidemiologa Crtica, Editorial Lugar, Buenos Aires -Quito, 2003.
7.- Lpez Pardo, Cndido M. Conceptualizacin y valoracin de la equidad en salud Rev Cubana
Salud Pblica 2007;33(3) Universidad de La Habana.
8.- Hernndez, M. Desigualdad, inequidad e injusticia en el debate actual en salud: posiciones
e implicaciones, Ponencia presentada a la mesa " Problemas ticos: desigualdad, inequidad
e injusticia", en el Taller Latinoamericano de Determinantes Sociales de la Salud,
organizado por la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES), 29 de
septiembre a 2 octubre de 2008, Mxico DF, Mxico. Mimeo
9.- Employment Conditions and Health Inequalities Final Report to the WHO Commission on
Social Determinants of Health (CSDH) Employment Conditions Knowledge Network
(EMCONET) Joan Benach, Caries Muntaner, Vilma Santana (Chairs) .
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