IL RENE

ILRENE SVOLGE LE SEGUENTI FUNZIONI::

L' escrezione di sostanze estranee e dei prodotti di scarto del metabolismo .
La reolazione dell!e"#ilibrio idrico ed elettrolitico.
La reolazione dell'osmolarit$ dei li"#idi corporei e della concentrazione deli elettroliti
La reolazione dell!e"#ilibrio acido%base mediante l!escrezione di acidi e la reolazione
delle riser&e dei tamponi c'imici presenti nei li"#idi corporei((
La reolazione della pressione arteriosa mediante &ariazioni dell!escrezione d!ac"#a e di
sodio( In ai#nta) il rene partecipa alla reolazione rapida della pressione arteriosa
mediante la secrezione di *attori &asoatti&i o di sostanze come la renina c'e portano alla
*ormazione di *attori &asoatti&i come l!aniotensina II(
La reolazione dell!eritropoiesi. Il rene in*atti secerne l' eritropoietina) c'e stimola la
*ormazione dei lob#li rossi((
La reolazione della secrezione di +),-%diidrossi &itamina .
/
.
La liconeoenesi. Il rene sintetizza in*atti l#cosio dali aminoacidi e da altri prec#rsori in
condizioni di dii#no prol#nato(
La secrezione) il metabolismo e l'eliminazione di ormoni
L'URINA VIENE FORMATA ATTRAVERSO LA FILTRAZIONE
GLOMERULARE,
IL RIASSORBIMENTO E LA SECREZIONE TUBULARE
Una delle *#nzioni primarie del rene 0 di eliminare le sostanze non necessarie dal san#e
ri&ersandole nelle #rine e trattenendo) in&ece) le sostanze necessarie( Il primo e&ento di "#esta
*#nzione 0 rappresentato dalla filtrazione glomerulare) #n processo c'e consiste nel passaio
di li"#ido dai capillari lomer#lari nei t#b#li renali( 1#ando il *iltrato lomer#lare passa nei
t#b#li) il s#o &ol#me del *iltrato mentre la s#a composizione &aria in &irt2 sia del
riassorbimento tubulare che della secrezione tubulare. .#rante lo s&olersi del processo di
riassorbimento l'ac"#a e i sol#ti ritornano dai t#b#li nel san#e) mentre nel processo di
secrezione si &eri*ica #n mo&imento netto di ac"#a e di sol#ti all'interno dei t#b#li( 3 seconda
delle necessit$ dell'oranismo "#esti processi possono "#antitati&amente &ariare(
L!ammontare della "#antit$ o carico escreto di "#al#n"#e sostanza 0 perci4 dato dalla
se#ente espressione:
carico escreto 5 carico *iltrato 6 carico riassorbito 7 carico secreto
8iasc#no di "#esti processi 0 soetto ad #na reolazione *isioloica) per c#i le &ariazioni del
carico escreto possono a&&enire&ariando la *iltrazione lomer#lare o il riassorbimento t#b#lare
opp#re la secrezione t#b#lare(
Il nefrone luni! "n"o#o$fun%ion"le fon&"#en"le &el rene( Nell!#omo
ciasc#n rene 0 costit#ito da circa #n milione di nefroni) ciasc#no dei "#ali in rado di
*ormare #rina( Oni ne*rone 0 costit#ito da d#e componenti principali: 9+: #n
corpuscolo renale) *ormato da #n ci#**o di capillari 9il glomerulo: c'e *iltra dal san#e
randi "#antit$ di li"#ido) e 9,: #n l#no tubulo renale) nel "#ale il li"#ido *iltrato &iene
con&oliato &erso la pel&i e tras*ormato in #rina(
Il t#b#lo renale 0 costit#ito da #na serie di str#tt#re c'e 'anno caratteristic'e mor*o*#nzionali
di**erenti: 9+: il tubulo prossimale) la porzione di t#b#lo pi2 &icina al lomer#lo) posto nella
corticale del rene: 9,: l!ansa di Henle) con le branche ascendente e discendente( c'e a**onda
nella midollare renale; 9/: il tubulo contorto distale) sit#ato come il t#b#lo prossimale nella
corteccia renale; 9<: il tubulo di collegamento e il tubulo collettore corticale) c'e si connettono
al dotto collettore corticale( Il semento iniziale di =%+> dotti collettori corticali con*l#iscono in
#n sinolo rande dotto collettore c'e scende &erso la midollare) do&e di&enta 9-: il dotto
collettore midollare( L'#rina passa dalla pel&i renale nella &escica ) do&e &iene immaazzinata
per essere poi esp#lsa mediante il processo della minzione(
Il flu''o e#"i(o ren"le (orri')on&e " *u"'i il ++, &ell" -i"" ("r&i"(". Il san#e
i#ne al rene attra&erso l'arteria renale) c'e si rami*ica proressi&amente *ino a *ormare le
arterie interlobari) le arterie interlob#lari e le arteriole a**erenti da c#i oriinano i capillari
lomer#lari) do&e &iene att#ata la *iltrazione di li"#ido e di sol#ti( .ai capillari lomer#lari si
*orma l'arteriola e**erente) c'e d$ oriine ad #na seconda rete di capillari) i capillari
perit#b#lari) c'e circondano i t#b#li( 1#esti capillari si s&#otano nei &asi del sistema &enoso)
c'e decorrono parallelamente ai &asi arteriosi) *ormando in s#ccessione la &ena interlob#lare)
la &ena arc#ata) la &ena interlobare e la &ena renale) c'e abbandona il rene decorrendo
insieme all'arteria renale e all'#retere( I &asa recta sono capillari perit#b#lari specializzati c'e si
a**ondano nella midollare del rene) disponendosi parallelamente all'ansa di ?enle( La parte
esterna del rene) cio0 la corticale) rice&e la maior parte del *l#sso renale) mentre solo l'+%,@
rai#ne i &asa recta) c'e irrorano la midollare del rene(
.#e caratteristic'e tipic'e della circolazione renale sono: 9+: l'entit$ ele&ata del *l#sso) c'e)
per i d#e reni nell' ad#lto sano di A> c'ilorammi di peso ammonta a circa +,>> mlBmin)
corrispondente al ,+@ circa della ittata cardiaca( Coic'D il peso dei d#e reni 9circa />>
rammi: costit#isce solo circa lo >)<@ del peso corporeo) si p#4 *acilmente &edere c'e la
per*#sione dei reni s#pera "#ella di t#tti li altri orani(; 9,: la presenza di d#e letti capillari)
"#ello lomer#lare e "#ello capillare) disposti in serie e separati dalle arteriole e**erenti( I
capillari lomer#lari *iltrano *orti "#antit$ di plasma e di sol#ti) c'e in &enono poi in massima
parte riassorbiti dai t#b#li renali nei capillari perit#b#lari(
Il *l#sso ematico renale dipende dal radiente pressorio tra i &asi renali 9la di**erenza tra la
pressione arteriosa del!arteria e della &ena renale:) di&iso per la resistenza &ascolare &enosa
totale) cio0:
*l#sso ematico renale 5 pressione dell'arteria renale 6 pressione della &ena renale
resistenza &ascolare &enosa renale totale
La resistenza &ascolare totale dei d#e reni si ottiene) come neli altri tess#ti) dalla somma
delle resistenze indi&id#ali dei &ari sementi &asali) arterie) arteriole) capillari e &ene( La
maior parte della resistenza &ascolare renale 0 data dalle arterie interlob#lari e dalle
arteriole a**erenti ed e**erenti(
LA FILTRAZIONE GLOMERULARE RA..RESENTA LA .RIMA FASE /ELLA
FORMAZIONE /ELLURINA
La composizione del *iltrato lomer#lare 0 "#asi identica a "#ella del plasma ma 0
essenzialmente pri&o di proteine 9solo lo >(>/ @:( La &elocit$ di *iltrazione lomer#lare 9VFG:
ammonta a +,- mlBmin) cio0 il ,>@ circa del *l#sso plasmatico renale( Certanto la *razione del
*l#sso plasmatico renale c'e &iene *iltrata 9*razione di *iltrazione: 0 in media di circa >(,(
La VFG 0 determinata dal bilancio *ra le *orze idrostatic'e e le *orze colloido6osmotic'e c'e
aiscono attra&erso la membrana capillare e dal coe**iciente di #ltra*iltrazione lomer#lare
9E
*
:) c'e 0 il prodotto della permeabilit$ per la s#per*icie della membrana *iltrante lomer#lare(
I capillari lomer#lari 'anno #na &elocit$ di *iltrazione molto maiore di "#ella deli altri
capillari sistemici) do&#ta ad #na alta pressione idrostatica lomer#lare e ad #n ele&ato E
*
( La
VFG di #n ad#lto normale 0 in media +,- mlBmin) o&&ero +=> litriBiorno( La *razione del *l#sso
plasmatico renale c'e &iene *iltrata 9*razione di *iltrazione: 0 circa >),; ci4 sini*ica c'e circa il
,>@del plasma c'e *l#isce attra&erso il rene 0 *iltrato dai capillari lomer#lari( La *razione di
*iltrazione si calcola come se#e:
*razione di *iltrazione 5 VFGB*l#sso plasmatico renale
La pressione netta di #ltra*iltrazione 0 data dalla di**erenza tra le *orze idrostatic'e) c'e
tendono a *a&orire la *iltrazione attra&erso i capillari lomer#lari) e le *orze colloido6osmotic'e
c'e &i si opponono( 1#este *orze comprendono: 9+: la pressione idrostatica all!interno dei
capillari lomer#lari 9pressione idrostatica lomer#lare) C
G
:) normalmente pari a F> mm?)
c'e *a&orisce la *iltrazione; 9,: la pressione idrostatica nella caps#la di GoHman 9C
G
: all!esterno
dei capillari) pari a += mm?) c'e si oppone alla *iltrazione; 9/: la pressione colloido%osmotica
delle sieroproteine dei capillari lomer#lari 9p
G
:) a&ente di solito #n &alore di // mm?) c'e si
oppone alla *iltrazione; 9<: la pressione colloido6osmotica delle proteine nella caps#la di
GoHman 9p
G
:) molto &icina a > mm?) c'e *a&orisce la *iltrazione( 9In condizioni *isioloic'e la
concentrazione delle proteine nel *iltrato lomer#lare 0 prossima allo zero) e "#indi la
pressione colloido%osmotica del li"#ido nella caps#la di GoHman p#4 essere trasc#rata:(
Certanto ris#lta c'e :
Cressione netta di *iltrazione 5 C
G
% C
G
%p
G
5 +> mm?
VFG 5 E
*
I 9C
G
% C
G
%p
G
: 5 +,- mlBmin
L" &i#inu%ione &el (oeffi(iene &i filr"%ione (")ill"re -lo#erul"re 01
f
2 "33"''" l"
VFG( Sebbene i cambiamenti del E
*
si ri*lettano proporzionalmente s#lla VFG) non si tratta
per4di #n meccanismo primario di controllo *isioloico della VFG) T#tta&ia) in alc#ne patoloie)
come nell'ipertensione non controllata e nel diabete mellito) la VFG 0 minore a ca#sa del
maiore spessore della membrana lomer#lare) c'e rende in*eriore il E
*
( 3ltro moti&o 0 il
ra&e danno a carico dei capillari e la rid#zione della s#per*icie totale di *iltrazione(
L"u#eno &ell" )re''ione i&ro'"i(" nell" (")'ul" &i Bo4#"n ri&u(e l" VFG( Le
&ariazioni della pressione nella caps#la di GoHman ordinariamente non costit#iscono il
meccanismo principale di reolazione della VFG( In alc#ni stati patoloici associati
all!ostr#zione del tratto #rinario la pressione nella caps#la di GoHman a#menta
note&olmente) prod#cendo #na seria dimin#zione della VFG( 3d esempio) precipitati di
calcio o di acido #rico possono *ormare calcoli c'e si insediano nelle &ie #rinarie)
spesso nell!#retere) ostr#endo il de*l#sso dell!#rina ed innalzando la pressione nella
caps#la di GoHman((
L"u#eno &ell" )re''ione (olloi&o$o'#oi(" nei (")ill"ri -lo#erul"ri ri&u(e
l" VFG( .#e *attori in*l#iscono s#lla pressione colloido%osmotica dei capillari
lomer#lari: 9+: la pressione colloido%osmotica del plasma arterioso e 9,: la *razione di
plasma *iltrato dai capillari lomer#lari 9*razione di *iltrazione:( L!a#mento della
pressione colloido6osmotica del plasma arterioso ind#ce #n a#mento della pressione
colloido%osmotica dei capillari lomer#lari) e di conse#enza abbassa la VFG( Coic'D la
*razione di *iltrazione 0 de*inita dal rapporto VFGB*l#sso plasmatico renale) la *razione di
*iltrazione p#4 a#mentare in se#ito all!a#mento della VFG o alla dimin#zione del *l#sso
plasmatico renale( 3d esempio) #na rid#zione del *l#sso plasmatico renale) inizialmente non
accompanata da &ariazioni della VFG) tende ad a#mentare la *razione di *iltrazione) e
s#ccessi&amente la pressione colloido%osmotica lomer#lare) *ino a rid#rre la VFG( 3l contrario)
"#ando il *l#sso ematico renale a#menta) la *razione di plasma *iltrata dai capillari lomer#lari
inizialmente dimin#isce) determinando #n a#mento pi2 lento della pressione colloido%osmotica
lomer#lare e #na rid#zione meno pron#nciata della VFG( 1#esto spiea il *atto c'e &ariazioni
del *l#sso ematico nel rene possono in*l#ire s#lla VFG indipendentemente da &ariazioni della
pressione idrostatica lomer#lare( .i conse#enza) in reime costante di pressione idrostatica
lomer#lare) #na maiore &elocit$ del *l#sso ematico nel lomer#lo tende ad a#mentare la
VFG) e #na ridotta &elocit$ del *l#sso ematico lomer#lare tende a *ar dimin#ire la VFG(
L"u#eno &ell" )re''ione i&ro'"i(" nei (")ill"ri -lo#erul"ri f"
"u#en"re l" VFG. La pressione idrostatica lomer#lare dipende da tre &ariabili)
ciasc#na delle "#ali 0 reolata in condizioni *isioloic'e:
La pressione arteriosa( Il s#o a#mento tende ad innalzare la pressione idrostatica
lomer#lare e conse#entemente la VFG ) sebbene "#esto e**etto sia compensato da
meccanismi di autoregolazione razie ai "#ali la pressione lomer#lare si mantiene
relati&amente costante per *l#tt#azioni conten#te della pressione arteriosa(
La resistenza delle arteriole afferenti; L!a#mento della resistenza delle arteriole a**erenti
rid#ce la pressione idrostatica lomer#lare e "#indi anc'e la VFG mentre la &asodilatazione
ne rid#ce la resistenza) a#mentando sia la pressione idrostatica lomer#lare c'e la VFG(
La resistenza delle arteriole efferenti( La &asocostrizione delle arteriole e**erenti a#menta la
resistenza al de*l#sso dai capillari lomer#lari) a#mentando la pressione idrostatica
lomer#lare( In presenza di costrizione di modesta entit$ delle arteriole e**erenti si 'a solo
#n leero a#mento della VFG; "#ando la &asocostrizione delle arteriole e**erenti pro&oca
#na cospic#a dimin#zione del *l#sso ematico renale si 'a #n a#mento della *razione di
*iltrazione e della pressione colloido%osmotica lomer#lare parallelo all!a#mento della
resistenza arteriolare( In "#esto caso la se&era costrizione dei &asi e**erenti 9#n a#mento
della resistenza arteriolare e**erente di oltre tre &olte la norma: pro&oca #n a#mento della
pressione colloido%osmotica s#periore a "#ello della pressione idrostatica nei capillari
lomer#lari) rid#cendo la forza netta di *iltrazione) e "#indi la VFG(
IL CONTROLLO FISIOLOGICO /ELLA FILTRAZIONE GLOMERULARE E /EL
FLUSSO EMATICO RENALE O.ERATO /A SISTEMI NEUROUMORALI E /A
MECCANISMI INTRARENALI
La pressione idrostatica e la pressione colloido6osmotica del lomer#lo sono i *attori pi2
&ariabili e pi2 sottoposti a controllo *isioloico nella reolazione della VFG( 1#esti parametri
sono reolati dalle *ibre e**erenti ortosimpatic'e dirette ai reni eBo da ormoni e a#tacoidi
9sostanze &asoatti&e ad azione locale rilasciate dal rene:) e da altri meccanismi a *eebacJ
intrinseci al rene(
L" 'i#ol"%ione &ell'oro'i#)"i(o ri&u(e l" VFG. Una *orte stimolazione
ortosimpatica pro&oca costrizione delle arteriole renali con rid#zione del *l#sso
ematico e della VFG( 1#esto e**etto 'a #n r#olo rile&ante nel rid#rre la VFG d#rante
ra&i dist#rbi come "#elli conse#enti alle reazioni di di*esa) all'isc'emia o
all'emorraia(
Conrollo &ell" (ir(ol"%ione ren"le #e&i"ne or#oni e "u"(oi&i( .i&ersi sono
li ormoni e li a#tacoidi in rado di in*l#ire s#lla VFG e s#l *l#sso ematico renale) come
"#i di se#ito riportato(
l!adrenalina e la noradrenalina) c'e) rilasciati dalla midollare s#rrenale) pro&ocano la
costrizione dell'arteriola a**erente e dell'arteriola e**erente) dimin#endo la VFG e il *l#sso
renale(
l!endotelina) c'e 0 #n peptide c'e &iene rilasciato in se#ito a lesioni delle cell#le
dell!endotelio &ascolare del rene o di altri tess#ti( 1#esta sostanza contrib#isce alla
&asocostrizione renale ed alla rid#zione della VFG in condizioni patoloic'e(
Langiotensina II) ca#sa la costrizione delle arteriole a**erenti in mis#ra maiore rispetto
alle arteriole e**erenti e perci4 tende ad a#mentare la pressione idrostatica lomer#lare
*ecendo contemporaneamente dimin#ire il *l#sso ematico renale( K importante ricordare c'e la
sintesi di aniotensina II a#menta di solito in relazione alla dimin#zione dei &alori della
pressione arteriosa o del &ol#me ematico) c'e tendono a rid#rre la VFG( In "#esti casi
l!a#mento dei li&elli dell!ormone) rid#cendo il calibro delle arteriole e**erenti) concorre ad
impedire la rid#zione della pressione idrostatica lomer#lare e della VFG(
L!ossido di azoto di derivazione endoteliale) rilasciato dall!endotelio &ascolare in t#tto il
corpo) 0 #n a#tacoide c'e rid#ce la resistenza &ascolare renale mentre a#menta la VFG e il
*l#sso ematico remale( Esso 0 importante per la pre&enzione di #na eccessi&a &saocostrizione
renale(
Le prostaglandine) in particolare la CGE
,
e la CGI
,)
non sono rile&anti per la reolazione del
*l#sso ematico renale e della VFG in condizioni normali) ma possono atten#are l!azione di
&asocostrizione delle *ibre simpatic'e e dell'aniotensina II) in particolare s#lle arteriole
a**erenti( Opponendosi alla costrizione delle arteriole a**erenti le prostalandine contrib#iscono
a pre&enire la rid#zione eccessi&a della VFG e del *l#sso ematico renale( In*atti la
somministrazione di composti anti%in*iammatori non steroidei) come l!aspirina) c'e inibiscono
la sintesi delle prostalandine) p#4 pro&ocare #na sini*icati&a dimin#zione della VFG e del
*l#sso ematico renale in pazienti nei "#ali il &ol#me del li"#ido eItracell#lare 0 ridotto a se#ito
di &omito) diarrea) disidratazione o terapia con di#retici(
L'AUTOREGOLAZIONE /ELLA VFG E /EL FLUSSO EMATICO RENALE
5UAN/O LA .RESSIONE ARTERIOSA VARIA
La &elocit$ di *iltrazione lomer#lare ed il *l#sso ematico renale si mantenono ad #n li&ello
praticamente costante razie ai meccanismi intrinseci a *eedbacJ del rene) nonostante
&ariazioni anc'e marcate della pressione arteriosa( 1#esto *enomeno) cio0 la relati&a stabilit$
di VFG e del *l#sso ematico renale) 0 detto autoregolazione( La VFG di norma &iene
a#toreolata per &alori pressori tra da A- mm? e +F> mm?( L!e**icienza del meccanismo
a#toreolati&o del rene non rai#ne il +>>@ ma 0 laramente s#**iciente a pre&enire
alterazioni sini*icati&e dei li&elli di VFG e di escrezione renale di sodio e ac"#a c'e altrimenti
si &eri*ic'erebbero in conse#enza di alterazioni pressorie(
Il fee&3"(6 u3ulo-lo#erul"re #olo i#)or"ne nell"uore-ol"%ione &ell" VFG( Il
meccanismo di controllo t#b#lolomer#lare 0 costit#ito da d#e componenti a *eedbacJ c'e
aiscono insieme s#lla VFG: 9+: il *eedbacJ delle arteriole a**erenti e 9,: il *eedbacJ delle
arteriole e**erenti) meccanismi dipendenti dalla anatomia specializzata dell'apparato
juxtaglomerulare( 1#esto apparato comprende la macula densa della porzione iniziale del
t#b#lo distale e le cellule juxtaglomerulari delle pareti delle arteriole a**erenti ed e**erenti(
1#ando la pressione del san#e dimin#isce meno Na8l i#ne alle cell#le della mac#la densa)
c'e sono sensibili a "#esta rid#zione( La ridotta concentrazione di Na8l a s#a &olta enera #n
senale dalla mac#la densa c'e 'a d#e e**etti: 9+: dimin#isce la resistenza delle arteriole
a**erenti) innalzando la pressione idrostatica lomer#lare e per "#esta &ia contrib#isce a
riportare alla norma i &alori della VFG; 9,: stimola il rilascio di renina dalle cell#le
L#Italomer#lari delle arteriole a**erenti ed e**erenti) do&e sono localizzate le maiori riser&e
di renina( La renina rilasciata da "#este cell#le si comporta come #n enzima a#mentando la
*ormazione di aniotensina I) c'e &iene con&ertita in aniotensina II( In*ine l!aniotensina II
restrine il calibro delle arteriole e**erenti) a#mentando "#indi la pressione idrostatica
lomer#lare e ripristinando i &alori normali di VFG(
Un #e(("ni'#o #io-eni(o (onri3ui'(e "ll'"uore-ol"%ione &ell" VFG e &el flu''o
e#"i(o ren"le. Un altro meccanismo di stabilizzazione del *l#sso ematico renale e della VFG
0 costit#ito dalla capacit$ dei &asi san#ini di resistere contraendosiallo stiramento do&#to
all!a#mento della pressione arteriosa) *enomeno descritto come meccanismo miogeno( 1#esta
contrazione pre&iene l!eccesso di distensione &asale e) incrementando la resistenza &ascolare)
contrib#isce a pre&enire a#menti eccessi&i della per*#sione renale e della VFG "#ando
a#menta la pressione arteriosa( Se) in&ece) la pressione del san#e dimin#isce il meccanismo
mioeno determina dimin#zione della resistenza &ascolare(
Alri f"ori (7e )o''ono "ler"re il flu''o e#"i(o ren"le e l" VFG(
Lelevata assunzione di proteine a#menta sia il *l#sso ematico renale c'e la VFG non solo
stimolando l'inrossamento dei reni ma anc'e rid#cendo la resistenza &ascolare renale(
L!inestione di proteine in "#antit$ ele&ata a#menta il rilascio di aminoacidi nel san#e) c'e
&enono riassorbiti nei t#b#li prossimali( Coic'D li aminoacidi &enono riassorbiti insieme al
sodio) l!a#mento del riassorbimento di aminoacidi stimola il riassorbimento del sodio nei
t#b#li prossimali) rid#cendo l!apporto di sodio alla mac#la densa( 1#esto) a s#a &olta) atti&a il
*eedbacJ neati&o t#b#lolomer#lare e ind#ce #na dimin#zione della resistenza delle
arteriole a**erenti( La ridotta resistenza delle arteriole a**erenti ca#sa l!a#mento del *l#sso
ematico renale e della VFG; ci4 mantiene l!escrezione #rinaria di sodio a li&elli "#asi normali)
a#mentando allo stesso tempo l!escrezione dei prodotti del catabolismo proteico come l!#rea(
L'iperglicemia c'e si mani*esta nel diabete mellito non trattato) innalza il *l#sso ematico
renale e la VFG attra&erso il *eedbacJ t#b#lolomer#lare( Il l#cosio) in*atti) come li
aminoacidi) &iene riassorbito nei t#b#li prossimali insieme al sodio con #n meccanismo di co%
trasporto
I glicocorticoidi) c'e a#mentano il *l#sso ematico renale e la VFG rid#cendo la resistenza
&ascolare renale(
La febbre, c'e a#menta anc''essa il *l#sso ematico renale e la VFG) abbassando la
resistenza &ascolare renale
L'invecchiamento) nel "#ale si &eri*ica #na dimin#zione del *l#sso ematico renale e della
VFG in "#anto il n#mero dei ne*roni *#nzionali di&enta &ia &ia minore( Si pensi c'e dopo i <>
anni) per oni decade di &ita si &eri*ica #na rid#zione *#nzionale del +>@(
IL RIASSORBIMENTO E LA SECREZIONE NEI TUBULI RENALI
Il li"#ido *iltrato dal lomer#lo passa nei t#b#li renali scorrendo s#ccessi&amente attra&erso
le &arie porzioni t#b#lari % tubulo prossimale, ansa di Henle, tubulo distale, tubulo collettore e,
in*ine) dotto collettore % prima di &enire escreto come #rina( .#rante "#esto passaio alc#ne
sostanze &enono riassorbite seletti&amente ritornando in circolo) mentre altre &enono
secrete dal san#e nel l#me del t#b#lo( La "#antit$ e la composizione dell!#rina cosM *ormata
dipendono da tre processi *ondamentali) la *iltrazione lomer#lare) il riassorbimento t#b#lare e
la secrezione t#b#lare) secondo l!e"#azione:
escrezione #rinaria 5 *iltrazione lomer#lare 6 riassorbimento t#b#lare 7 secrezione t#b#lare
L" 'e(re%ione u3ul"re r"))re'en" il #o8i#eno neo &i 'olui &"i (")ill"ri
)eriu3ul"ri nei u3uli
3lc#ne sostanze entrano nei t#b#li non soltanto a se#ito della *iltrazione lomer#lare ma
anc'e attra&erso il processo di secrezione c'e si att#a dai capillari prit#b#lari &erso l'interno
dei t#b#li( 1#esto processo &iene att#ato tramite d#e *asi: 9+: la di**#sione semplice della
sostanza dai capillari perit#b#lari nell'interstizio renale) e 9,: il mo&imento della sostanza
attra&erso l'epitelio t#b#lare mediante #n trasporto atti&o o passi&o( Tra le sostanze c'e
&enono atti&amente secrete nei t#b#li possiamo menzionare gli ioni idrogeno e potassio ed
alc#ni acidi e basi organiche(
Il ri"''or3i#eno &i 'olui &"i u3uli nei (")ill"ri )eriu3ul"ri
Cerc'D #na sostanza possa essere riassorbita occorre c'e &ena dapprima trasportata
attra&erso la membrana dell!epitelio t#b#lare nell'interstizio e) s#ccessi&amente) attra&erso la
membrana capillare perit#b#lare nel san#e( I sol#ti possono essere trasportati sia attra&erso
la membrana cell#lare 9via transcellulare: per trasporto atti&o o passi&o) sia attra&erso li
interstizi 9via paracellulare: per trasporto passi&o o attra&erso li spazi i#nzionali esistenti tra
le cell#le( L'ac"#a in&ece passa tra le cell#le epiteliali per osmosi( ( S#ccessi&amente) dopo
l!assorbimento nel li"#ido interstiziale attra&erso le cell#le epiteliali t#b#lari) ac"#a e sol#ti
&enono trasportati nel san#e attra&erso le pareti dei capillari perit#b#lari per ultrafiltrazione
o flusso massivo 9o *l#sso di massa: mediata da *orze idrostatic'e e colloido%
osmotic'e(8ontrariamente ai capillari lomer#lari) c'e *iltrano rosse "#antit$ di li"#ido e di
sol#ti) i capillari perit#b#lari 'anno #na *orte capacit$ di riassorbimento c'e *a m#o&ere
rapidamente il li"#ido e i sol#ti dall'intersizio nel san#e(
L'eni! &el ri"''or3i#eno &i &iffereni 'o'"n%e "l"#ene 8"ri"3ile. 3lc#ne
sostanze c'e &enono *iltrate ) come l#cosio e aminoacidi) sono completamente riassorbite
dai t#b#li) per c#i la loro escrezione #rinaria 0 "#asi n#lla(
Nolti deli ioni come il sodio) il cloro e i bicarbonati) &enono anc''essi *ortemente
riassorbiti) ma l'entit$ del loro riassorbimento e della loro escrezione #rinaria &aria a seconda
delle necessit$ dell'oranismo( I prodotti metabolici di scarto) come l'#rea e la creatinina)
&enono scarsamente riassorbiti e *ortemente escreti( Il riassorbimento t#b#lare 0 altamente
seletti&o) consentendo cosM al rene di reolare l'escrezione delle &arie sostanze in maniera
indipendente l'#na dall'altra(
Il r"')oro "i8o &i un 'oluo "88iene (onro un -r"&iene elero(7i#i(o e
ri(7ie&e ener-i"( Un trasporto accoppiato direttamente ad #na *onte di eneria) come "#ella
deri&ante dall!idrolisi dell!adenosintri*os*ato 93TC:) 0 detto trasporto attivo primario( Un b#on
esempio di "#esto tipo di trasporto 0 *ornito dalla pompa 3TCasi sodio%potassio) atti&a in "#asi
t#tto il t#b#lo renale( S#lla *accia basale e s# "#elle laterali delle cell#le epiteliali t#b#lari ) la
membrana basolaterale possiede #n e**icace 3TCasi c'e #tilizza l'3TC #sando l'eneria liberata
per il trasporto deli ioni sodio dall'interno della cell#la &erso l'interstizio( Nello stesso tempo)
lo ione potassio &iene trasportato dall'interstizio all'interno della cell#la( Il passaio deli ioni
sodio al di *#ori della cell#la attra&erso la membrana basolaterale *a&orisce la di**#sione
passi&a del sodio nella cell#la attra&erso la membrana luminale 9il lato della membrana
cell#lare ri&olto &erso il l#me t#b#lare: e la di**#sione passi&a del potassio nel l#me t#b#lare(
In alc#ne porzioni del ne*rone sono presenti #lteriori meccanismi o str#tt#re c'e assic#rano il
trasporto di randi "#antit$ di sodio dentro le cell#le( Nel t#b#lo prossimale #n esteso orletto a
spazzola della membrana l#minale moltiplica la s#per*icie di circa ,> &olte( La membrana
l#minale) inoltre) contiene proteine trasportatrici del sodio c'e leano li ioni sodio s#lla
s#per*icie esterna e li rilasciano all!interno della cell#la) assic#rando la diffusione facilitata del
sodio attra&erso la membrana cell#lare( 1#este proteine carrier sono anc'e importanti nel
trasporto atti&o secondario di altre sostanze "#ali il l#cosio e li aminoacidi(
Il ri"''or3i#eno "i8o 'e(on&"rio "r"8er'o l" #e#3r"n" u3ul"re. Nel trasporto
atti&o secondario d#e o pi2 sostanze interaiscono con #na speci*ica proteina di membrana
9#na molecola carrier o trasportatore: e &enono co%trasportate insieme attra&erso la
membrana nella stessa direzione( L!eneria liberata d#rante la di**#sione passi&a di #na delle
d#e sostanze 9ad esempio il sodio:) l#no il relati&o radiente elettroc'imico) &iene #tilizzata
per trasportare l!altra sostanza 9ad esempio il l#cosio: contro il proprio radiente
elettroc'imico( Cerci4 il trasporto atti&o secondario non ric'iede eneria *ornita primariamente
da 3TC o da altri *os*ati ad alto conten#to eneretico) ma s*r#tta direttamente l!eneria
prodotta dalla sim#ltanea di**#sione *acilitata della sostanza co%trasportata in discesa l#no il
proprio radiente elettroc'imico(
So'"n%e (7e ri(7ie&ono ri"''or3i#eno "i8o )re'en"no ')e''o un r"')oro
#"''i#o. La maior parte dei n#trienti ) come il l#cosio e li aminoacidi) &enono
riassorbiti mediante trasporto atti&o secondario leato al sodio) ma &i 0 #n limite alla &elocit$
di trasporto del sol#to) spesso de*inito trasporto massimo) do&#to alla sat#razione dei sistemi
di trasporto( Si 'a sat#razione "#ando la "#antit$ di sol#to presente nel t#b#lo 9o carico
tubulare: 0 in eccesso rispetto alla disponibilit$ delle speci*ic'e proteine trasportatrici e alla
concentrazione deli enzimi #tilizzati nel processo di trasporto( La soglia rappresenta il carico
t#b#lare in corrispondenza del "#ale il trasporto massimo &iene s#perato in "#alc'e ne*rone)
per c#i il sol#to comincia a comparire nell'#rina( La di**erenza tra il &alore di solia e "#ello di
trasporto massimo 0 do&#ta in parte al *atto c'e non t#tti i ne*roni 'anno ##ale capacit$ di
trasporto massimo per #na data sostanza) e c'e alc#ni ne*roni eliminano la sostanza prima c'e
li altri rai#nano la &elocit$ di trasporto massimo(
Il ri"''or3i#eno )"''i8o &ell"(*u" )er o'#o'i in )re8"len%" "((o))i"o "l
ri"''o3i#eno &el 'o&io. 1#ando i sol#ti &enono trasportati *#ori dal t#b#lo mediante
trasporto atti&o sia primario c'e secondario) la loro concentrazione tende a dimin#ire
all!interno del t#b#lo e ad a#mentare neli spazi interstiziali renali( La di**erenza di
concentrazione c'e ne conse#e prod#ce #n radiente osmotico c'e costit#isce la *orza
motrice per il riassorbimento dell!ac"#a nella stessa direzione dei sol#ti) dal l#me t#b#lare
all!interstizio renale( Coic'0 la permeabilit$ all!ac"#a in alc#ne parti del t#b#lo renale) in
particolare nel tubulo prossimale) 0 estremamente ele&ata) il riassorbimento dell!ac"#a
a&&iene cosM rapidamente da creare solo #n modesto radiente dei sol#ti attra&erso la
membrana t#b#lare(
(Nelle porzioni pi2 distali del ne*rone) a partire dallansa di Henle e *ino al tubulo collettore, la
permeabilit$ all!ac"#a 0 molto ridotta( Cerci4 il mo&imento dell!ac"#a per osmosi attra&erso la
membrana t#b#lare a&&iene con maiore di**icolt$( 8ome &edremo) t#tta&ia, la permeabilit
allacua nel tubulo distale e nel tubulo collettore viene enormemente aumentata dallormone
antidiuretico !"#H$.
Al(uni 'olui 8en-ono ri"''or3ii )er &iffu'ione )"''i8". Il sodio riassorbito attra&erso
le cell#le epiteliali t#b#lari trascina con sD ioni caric'i neati&amente) come il cloro) razie al
potenziale elettrico( In*atti la *#ori#scita dei cationi sodio dal l#me t#b#lare rende il l#me
stesso carico neati&amente rispetto al li"#ido interstiziale( 1#esta di**erenza di potenziale
ric'iama li anioni cloro c'e di**ondono passivamente per via paracellulare 9cio0 tra le cell#le:(
Inoltre si 'a riassorbimento di cloro razie al s#o radiente di concentrazione c'e si *orma
"#ando l!ac"#a &iene riassorbita dal t#b#lo per osmosi) concentrando a#tomaticamente li
anioni cloro nel l#me t#b#lare(
Le sostanze non ionizzate &enono riassorbite passi&amente dal t#b#lo) come l!urea(( La s#a
concentrazione endol#minale a#menta man mano c'e l!ac"#a &iene riassorbita dai t#b#li( Si
crea cosM #n radiente di concentrazione dell!#rea c'e ne *a&orisce il riassorbimento( T#tta&ia)
la permeabilit$ del t#b#lo all!#rea 0 molto in*eriore a "#ella per l!ac"#a; perci4 circa la met$
dell!#rea *iltrata dai capillari lomer#lari &iene riassorbita in modo passi&o dai t#b#li( La "#ota
di #rea restante passa nell!#rina) in modo da permettere al rene l!escrezione di randi "#antit$
di "#esto catabolita(
IL RIASSORBIMENTO E LA SECREZIONE NEI /IVERSI TRATTI /EL
NEFRONE
Il u3ulo )ro''i#"le 7" unele8"" (")"(i! &i ri"''or3i#eno "i8o e )"''i8o. 1#asi
il F-@ del carico *iltrato di ac"#a) sodio) cloro) potassio e di altri elettroliti &iene riassorbito nel
t#b#lo prossimale( Una caratteristica importante del t#b#lo prossimale) pertanto) 0 di
assic#rare la conser&azione di sostanze essenziali per l'oranismo) come l#cosio) aminoacidi)
proteine) ac"#a ed elettroliti( Cer contro) il t#b#lo prossimale non 0 altrettanto permeabile ai
prodotti di scarto) c'e &enono riassorbiti in mis#ra molto pi2 bassa rispetto alla "#antit$
*iltrata
L"n'" &i 9enle (o'iui" &" re 'e-#eni (on &iffereni ("r"eri'i(7e 'ruur"li
e fun%ion"li: la branca discendente sottile, la branca ascendente sottile e la branca
ascendente spessa( L'ansa di ?enle si addentra nella parte midollare del rene) cio0 nella
parte pi2 interna) s&olendo #na *#nzione cr#ciale c'e consente al rene di *ormare #rina
concentrata( La branca discendente sottile % molto permeabile allacua) la "#ale &iene perci4
rapidamente riassorbita dal li"#ido t#b#lare nell'interstizio iperosmotico 9l'osmolarit$ sale *ino
a +,>>%+<>> milliosmoli per litro nella midollare interna:; "#asi il ,>@ del &ol#me del *iltrato
lomer#lare &iene riassorbito nel tratto sottile discendente dell'ansa di ?enle) *acendo sM c'e il
li"#ido t#b#lare di&enti iperosmotico man mano c'e si m#o&e &erso la reione pi2 interna della
midollare(
&el segmento sottile e in uello spesso del tratto ascendente dell'ansa la permeabilit
all'acua % praticamente nulla, ma in uesta sede vengono riassorbite notevoli uantit di
sodio, cloro e potassio in modo da rendere il li"#ido t#b#lare ipotonico "#ando "#esto si sposta
&erso la corticale( 8ontemporaneamente) il trasporto atti&o del clor#ro di sodio al di *#ori del
semento spesso del tratto ascendente dell'ansa di ?enle &erso l'interstizio) a#menta la
concentrazione di "#esti ioni nel li"#ido interstiziale della midollare( Un elemento importante
del processo di riassorbimento dei sol#ti nella branca ascendente spessa 0 la pompa sodio%
potassio 3TC%dipendente localizzata nelle membrane basolaterali delle cell#le epiteliali(
3naloamente al t#b#lo prossimale) in "#esto tratto dell!ansa di ?enle il riassorbimento deli
altri sol#ti 0 strettamente dipendente dalla capacit$ di riassorbimento della pompa sodio%
potassio) c'e mantiene bassa la concentrazione intracell#lare del sodio( La bassa
concentrazione del sodio) a s#a &olta) *ornisce #n radiente *a&ore&ole al passaio del sodio
dal li"#ido t#b#lare dentro la cell#la( &ella branca ascendente spessa, il movimento del sodio %
mediato primariamente dal co'trasporto di ( ione sodio, ) ioni cloro, ( ione potassio per
trasportatore( 8irca il ,-@ del carico di sodio) cloro e potassio *iltrato &iene riassorbito
nell'ansa di 'enle) essenzialmente nel tratto ascendente spesso( Note&ole "#antit$ di altri ioni
come calcio) bicarbonato e manesio sono anc'e riassorbite nella stessa sede(
L" )ri#" )"re &el u3ulo (onoro &i'"le &ilui'(e il li*ui&o u3ul"re. La branca
ascendente spessa dell!ansa di ?enle sbocca nel tubulo distale( La prima parte del t#b#lo
distale contrib#isce a *ormare il complesso juxtaglomerulare) c'e assic#ra il *eedbacJ di
controllo della VFG e del *l#sso ematico nel ne*rone( La parte immediatamente s#ccessi&a 0
*ortemente con&ol#ta e presenta molte caratteristic'e della branca ascendente spessa
dell!ansa di ?enle per "#anto ri#arda il riassorbimento) e cio0 riassorbe a&idamente la
maior parte deli ioni) tra i "#ali sodio) cloro e potassio) sebbene sia impermeabile "#asi
completamente all!ac"#a e all!#rea( Coic'D dil#isce il li"#ido t#b#lare) "#esto semento &iene
de*inito segmento diluente( Il li"#ido c'e abbandona "#esta parte del ne*rone 'a di solito #na
concentrazione di circa +>> milliosmoli per litro(
Il r"o er#in"le &el u3ulo (onoro &i'"le e il u3ulo (olleore (ori("le. La
seconda met$ del t#b#lo distale e il s#ccessi&o t#b#lo collettore corticale 'anno caratteristic'e
*#nzionali simili( Essi sono costit#iti da d#e di&ersi tipi cell#lari) le cellule principali) c'e
riassorbono il sodio e l!ac"#a dal l#me e secernono potassio nel li"#ido endol#minale) e le
cellule intercalari) c'e riassorbono potassio e secernono idroenioni nel l#me t#b#lare(
Le membrane t#b#lari dei d#e sementi sono "#asi completamente impermeabili all!#rea
mentre la permeabilit$ all!ac"#a 0 reolata dalla concentrazione di 3.? o vasopressina( In
presenza di alti &alori di 3.? "#esti sementi t#b#lari sono permeabili all!ac"#a) ma di&entano
praticamente impermeabili in assenza di 3.?( Il riassorbimento del sodio e la secrezione del
potassio da parte delle cell#le principali sono in&ece controllati dall'aldosterone( La secrezione
deli ioni idroeno operata dalle cell#le intercalate 0 di particolare importanza nella
reolazione dell'e"#ilibrio acido%base) come &edremo in se#ito(
I &oi (olleori nell" #i&oll"re (o'iui'(ono l" 'ruur" fin"le )er l" for#"%ione
&ell'urin". Sebbene i dotti collettori midollari riassorbano meno del +>@ dell!ac"#a e del sodio
*iltrati) essi s&olono #na *#nzione essenziale nel determinare l!escrezione dell!ac"#a e dei
sol#ti) in "#anto rappresentano il tratto *inale dep#tato alla prod#zione dell!#rina( 3lc#ne loro
caratteristic'e *#nzionali sono le se#enti:
+( La permeabilit$ all!ac"#a del dotto collettore midollare 0 reolata dai li&elli di 3.?( In
presenza di alti &alori di 3.? l!ac"#a &iene riassorbita rapidamente nell!interstizio
midollare) *acendo cosM dimin#ire il &ol#me dell!#rina e a#mentando
contemporaneamente la concentrazione dei sol#ti escreti(
,( 3 di**erenza del t#b#lo collettore corticale) il dotto collettore midollare 0 permeabile
all!#rea( Cerci4 #na parte dell!#rea presente nel t#b#lo 0 riassorbita nell!interstizio
midollare) do&e contrib#isce ad a#mentare l!osmolalit$ di "#esta reione del rene e la
capacit$ del rene di *ormare #rina concentrata(
/( Il dotto collettore midollare 0 in rado di secernere idroenioni contro #n *orte radiente
di concentrazione) analoamente al t#b#lo collettore corticale( 1#indi) anc'e il dotto
collettore midollare 0 essenziale per la reolazione dell!e"#ilibrio acido%base(
LA REGOLAZIONE /EL RIASSORBIMENTO TUBULARE
Il mantenimento dell!e"#ilibrio tra il riassorbimento t#b#lare e la *iltrazione lomer#lare 0
*ondamentale) ed 0 assic#rato da di&ersi meccanismi di controllo ner&osi) ormonali e locali(
Una propriet$ importante del riassorbimento t#b#lare 0 c'e il riassorbimento di alc#ni sol#ti 0
sottoposto ad #na reolazione indipendente) specialmente attra&erso meccanismi di controllo
ormonale(
Bil"n(io u3ulo-lo#erul"re ; L" 8elo(i! &el ri"''or3i#eno 8"ri" in ri')o'"
"ll"u#eno &el ("ri(o u3ul"re. Uno dei principali meccanismi di controllo della &elocit$ di
riassorbimento t#b#lare risiede nella capacit$ intrinseca ai t#b#li di a#mentare la &elocit$ di
riassorbimento in risposta all!a#mento del carico t#b#lare( L!importanza del bilancio
t#b#lolomer#lare consiste nell!impedire il so&raccarico dei sementi t#b#lari distali "#ando
a#menta la VFG( 1#esto per4 non impedisce del t#tto c'e si &eri*ic'ino &ariazioni
dell'escrezione #rinaria a se#ito di cambiamenti della VFG(
Le for%e fi'i(7e &el li*ui&o &ei (")ill"ri )eriu3ul"ri e &elliner'i%io ren"le
#o&ifi("no il ri"''or3i#eno u3ul"re. .#rante il *l#sso del *iltrato lomer#lare l#no i
t#b#li renali &iene riassorbita la maior parte dei sol#ti e oltre il OO@ dell!ac"#a( Li"#ido ed
elettroliti &enono riassorbiti dal t#b#lo nel li"#ido interstiziale renale e da "#i nei capillari
perit#b#lari( .alla "#antit$ di li"#ido c'e &iene normalmente *iltrata in mis#ra di +,- mlBmin si
'a #n riassorbimento nei capillari perit#b#lari pari a circa +,< mlBmin( Il riassorbimento
attra&erso i capillari perit#b#lari p#4 essere calcolato in base all!e"#azione:
riassorbimento 5 E
*
( C
c
- C
li
-
c
7
li
:
La *orza netta di riassorbimento 0 data dalla somma delle *orze idrostatic'e e colloido%
osmotic'e c'e *acilitano o si opponono al riassorbimento nei capillari perit#b#lari( 1#este
*orze comprendono: 9+: la pressione idrostatica interna dei capillari perit#b#lari 9pressione
idrostatica perit#b#lare PC
c
Q:) c'e si oppone al riassorbimento; 9,: la pressione idrostatica del
li"#ido interstiziale renale 9C
li
: esterna ai capillari) c'e *a&orisce il riassorbimento; 9/: la
pressione colloido%osmotica delle proteine plasmatic'e dei capillari perit#b#lari 9
c
:) c'e
*a&orisce il riassorbimento) e 9<: la pressione colloido%osmotica delle proteine del li"#ido
interstiziale renale 9
li
:) c'e si oppone al riassorbimento( I d#e *attori responsabili del
riassorbimento capillare perit#b#lare) direttamente in*l#enzati dalle &ariazioni emodinamic'e)
del rene) sono la pressione idrostatica e la pressione colloido%osmotica dei capillari perit#b#lari(
La pressione idrostatica capillare perit#b#lare 0 in*l#enzata a s#a &olta 9+: dalla pressione
arteriosa e 9,: dalla resistenza delle arteriole a**erenti ed e**erenti(
La pressione colloido%osmotica dei capillari perit#b#lari 0 determinata: 9+: dalla pressione
colloido%osmotica sistemica del plasma e 9,: dalla *razione di *iltrazione) c'e rappresenta il
rapporto VFGB*l#sso plasmatico renale( 1#anto maiore 0 la *razione di *iltrazione) tanto
maiore sar$ il &ol#me di plasma *iltrato attra&erso i capillari lomer#lari) e) di conse#enza il
plasma c'e non &iene *iltrato di&enter$ pi2 ricco di proteine( Se la *razione di *iltrazione
a#menta si a&r$ "#indi #n maior riassorbimento dei capillari perit#b#lari(
L'"u#eno &ell" )re''ione "rerio'" ri&u(e il ri"''or3i#eno u3ul"re( 3#menti anc'e
piccoli della pressione arteriosa spesso ca#sano #n note&ole a#mento dell!escrezione di sodio
e di ac"#a) *enomeni de*initi natriuresi e diuresi da pressione( Esistono tre meccanismi
principali mediante i "#ali l'a#mento della pressione arteriosa prom#o&e l'escrezione di #rina:
Se la pressione arteriosa a#menta restando nei limiti di A-%+F> mm?) il *l#sso ematico
renale e la VFG non s#biscono &ariazioni rile&anti( a#mentando meno del +>@ razie ai
meccanismi di a#toreolazione di c#i ci siamo occ#pati in precedenza(
La rid#zione della percent#ale del carico *iltrato di sodio e ac"#a c'e &iene riassorbito dai
t#b#li( 1#esto e**etto dipende in parte dal leero a#mento della pressione idrostatica dei
capillari perit#b#lari) specialmente nei &asa recta della midollare renale) e dal conse#ente
a#mento della pressione idrostatica del li"#ido interstiziale renale( 8ome abbiamo &isto)
l!a#mento della pressione idrostatica del li"#ido interstiziale renale accent#a il ritorno del
sodio nel l#me t#b#lare) rid#cendo il riassorbimento netto di sodio e ac"#a e) "#indi)
a#mentando #lteriormente la &elocit$ di escrezione dell!#rina con l!a#mento della
pressione arteriosa renale(
La dimin#ita *ormazione di aniotensina II( L!aniotensina II di per sD a#menta il
riassorbimento t#b#lare del sodio; inoltre) stimola la secrezione di aldosterone) c'e) a s#a
&olta) a#menta il riassorbimento del sodio( Cerci4 #na ridotta sintesi di aniotensina II
contrib#isce alla rid#zione del riassorbimento di sodio c'e si &eri*ica "#ando a#menta la
pressione arteriosa(
L"l&o'erone "u#en" il ri"''or3i#eno &el 'o&io e l" 'e(re%ione &el )o"''io.
L!aldosterone) secreto dalle cell#le della zona lomer#losa della corteccia s#rrenale) 0 #n
importante reolatore del riassorbimento di sodio e della secrezione di potassio nei t#b#li
renali( Il s#o sito d!azione e 0 costit#ito dalle cellule principali del t#b#lo collettore corticale( Il
meccanismo attra&erso c#i l!aldosterone a#menta il riassorbimento del sodio mentre) allo
stesso tempo) incrementa la secrezione del potassio) 0 do&#to all!atti&it$ della pompa sodio%
potassio 3TC%dipendente della membrana basolaterale delle cell#le del t#b#lo collettore
corticale( L!aldosterone a#menta anc'e la permeabilit$ al sodio della membrana l#minale(
1#ando manca l'aldosterone) per lesione o mal*#nzionamento della s#rrenale 9morbo di
"ddison:) l!oranismo perde randi "#antit$ di sodio e acc#m#la potassio( 3l contrario)
l!eccesso di aldosterone) osser&abile in pazienti con t#mori del s#rrene 9sindrome di *onn:) 0
associato alla ritenzione di sodio e alla deplezione di potassio(
L"n-ioen'in" II "u#en" il ri"''or3i#eno &ell"(*u" e &el 'o&io. L!aniotensina II 0
l!ormone pi2 potente dell!oranismo capace di ind#rre ritenzione di sodio( Esso *a a#mentare il
riassorbimento di ac"#a e di sodio attra&erso tre meccanismi:(
+( Stimola la secrezione di aldosterone c'e) a s#a &olta) a#menta il riassorbimento del sodio(
,( Cro&oca la &asocostrizione delle arteriole e**erenti) le c#i conse#enze s#lla dinamica
capillare perit#b#lare a#mentano il riassorbimento del sodio e dell!ac"#a( In primo l#oo)
la &asocostrizione arteriolare e**erente rid#ce la pressione idrostatica dei capillari
perit#b#lari) c'e incrementa il riassorbimento t#b#lare netto) specialmente nel t#b#lo
prossimale( In secondo l#oo) la &asocostrizione arteriolare e**erente) rid#cendo il *l#sso
ematico renale) a#menta il carico *iltrato lomer#lare e a#menta la concentrazione
proteica e) "#indi) la pressione colloido%osmotica dei capillari perit#b#lari; "#esto e**etto
a#menta la *orza di riassorbimento dei capillari perit#b#lari e a#menta il riassorbimento
t#b#lare del sodio e dell!ac"#a(
/( Stimola direttamente il riassorbimento del sodio) in particolare nei t#b#li prossimali(
1#este molteplici azioni pro&ocano #na marcata ritenzione renale di sodio e di ac"#a in
"#elle sit#azione nelle "#ali si mani*esta #na rid#zione della pressione del san#e) #n basso
&ol#me del li"#ido eItracell#lare o entrambe "#este sit#azioni) come p#4 accadere in caso di
emorraie opp#re "#ando &enono perse rosse "#antit$ di ac"#a e di sali(
LA/9 "u#en" il ri"''or3i#eno &ell"(*u". L'3.? &iene secreto dall'ipo*isi posteriore(
La s#a principale azione nel rene 0 l!a#mento della permeabilit$ all!ac"#a deli epiteli del
t#b#lo distale) del t#b#lo collettore e del dotto collettore( 1#esta azione permette
all!oranismo di conser&are ac"#a in condizioni di disidratazione( In assenza di 3.? la
permeabilit$ all!ac"#a del t#b#lo distale e dei dotti collettori dimin#isce) pro&ocando cosM
l!escrezione di randi &ol#mi di #rina dil#ita(
Il )e)i&e n"riurei(o "ri"le ri&u(e il ri"''or3i#eno &el 'o&io e &ell"(*u". 3lc#ne
cell#le specializzate atriali del c#ore secernono #n peptide c'iamato peptide natriuretico
atriale "#ando &enono distese dall!espansione del &ol#me plasmatico( L!a#mento dei li&elli
del peptide inibisce il riassorbimento del sodio e dell!ac"#a nei t#b#li renali) in particolare nei
dotti collettori( 1#esto ridotto riassorbimento di sodio e di ac"#a a#menta l!escrezione #rinaria)
c'e contrib#isce a riportare alla norma il &ol#me ematico(
Lor#one )"r"iroi&eo 'i#ol" il ri"''or3i#eno &el ("l(io. L!ormone paratiroideo 0
#no deli ormoni principali della reolazione del calcio oranico( Nel rene la s#a azione
primaria 0 l!a#mento del riassorbimento del calcio) in particolare nella branca ascendente
spessa dell!ansa di ?enle e nel t#b#lo distale( L!ormone paratiroideo 'a anc'e altre azioni) tra
c#i l!inibizione del riassorbimento dei *os*ati nel t#b#lo prossimale e la stimolazione del
riassorbimento del manesio nell!ansa di ?enle(
L"i8i! &el 'i'e#" ner8o'o 'i#)"i(o "u#en" il ri"''or3i#eno &el 'o&io.
L!atti&azione del sistema ner&oso simpatico p#4 dimin#ire l!escrezione del sodio e dell!ac"#a
per &asocostrizione delle arteriole a**erenti ed e**erenti) c'e rid#ce la VFG( L!atti&it$ simpatica)
inoltre) a#menta il riassorbimento del sodio nel t#b#lo prossimale e nella branca ascendente
spessa dell!ansa di ?enle( In*ine) la stimolazione del sistema ner&oso simpatico a#menta il
rilascio di renina e la *ormazione di aniotensina II) c'e si somma ali altri e**etti per
a#mentare il riassorbimento t#b#lare e rid#rre l!escrezione renale del sodio(
LA MISURA /ELLA CLEARANCE .ER LA VALUTAZIONE /ELLA
FUNZIONALIT< RENALE
L" (le"r"n(e ren"le &i un" 'o'"n%" il 8olu#e &i )l"'#" (7e 8iene (o#)le"#ene
&e)ur"o &" *uell" 'o'"n%" nel 'uo )"''"--io "r"8er'o il rene in un #inuo( Cer
ill#strare il principio della clearance si consideri il se#ente esempio( Se il plasma c'e *l#isce
attra&erso il rene contiene + m di #na sostanza per ml) e + m della stessa sostanza &iene
escreto nell!#rina per min#to) il plasma &iene dep#rato dalla sostanza alla &elocit$ di + mlBmin(
1#indi) la clearance) indica il &ol#me di plasma necessario a *ornire la "#antit$ di sostanza
escreta nell!#rina per #nit$ di tempo) in base all!e"#azione
8
s
x C
s
5 U
s
x V)
do&e 8
s
0 la &elocit$ di clearance di #na sostanza s) C
s
0 la concentrazione plasmatica della
sostanza) V 0 la &elocit$ di *l#sso dell!#rina e U
s
0 la concentrazione #rinaria della sostanza(
S&il#ppando l!e"#azione) la clearance 0 data da
U
s
x V
8
s
5 6666666
C
s
1#indi) la clearance renale di #na data sostanza p#4 essere calcolata di&idendo la &elocit$ di
escrezione #rinaria 9U
s
x V: di "#ella sostanza per la s#a concentrazione plasmatica( La
determinazione della clearance renale &iene impieata per mis#rare la VFG nonc'0 il
riassorbimento e la secrezione di &arie sostanze (
L" (le"r"n(e ren"le &ell" (reinin" o &ell'inulin" )u= e''ere uili%%"" )er
#i'ur"re l" VFG( La creatinina) c'e 0 #n sottoprodotto del metabolismo dei m#scoli
sc'eletrici) &iene *iltrata a li&ello lomer#lare ma non riassorbita o secreta in maniera
apprezzabile dai t#b#li) pertanto i +,- ml di plasma c'e passano nei t#b#li per min#to 9VFG:
&enono dep#rati di creatinina( 1#esto sini*ica c'e la clearance della creatinina 0 "#asi
##ale alla VFG) e pertanto p#4 essere #sata come #na mis#ra attendibile di "#esto
parametro( Una &al#tazione della VFG ancora pi2 acc#rata p#4 essere otten#ta con la
clearance dell'in#lina) c'e 0 #n polisaccaride c'e non &iene nD riassorbito nD secreto(
L" (le"r"n(e &ell'"(i&o )"r"$"#inoi))uri(o 0.AI2 (orri')on&e "l flu''o )l"'#"i(o
ren"le. 3lc#ne sostanze) come il C3I) &enono *iltrate e non riassorbite ma &enono secrete
nei t#b#li) pertanto la loro clearance renale 0 maiore della VFG( In e**etti) circa il O>@ del
plasma c'e passa nei reni &iene completamente dep#rato del C3I) e pertanto la clearance del
C3I p#4 essere #tilizzata per determinare il *l#sso plasmatico renale secondo "#anto se#e:
9U
C3I
I V:
8learance
C3I
5 *l#sso plasmatico renale
C
C3I

in c#i U
C3I
e C
C3I
rappresentano le concentrazioni #rinaria e plasmatica del C3I) mentre V
rappresenta il *l#sso #rinario(
La frazione di estrazione 0 il rapporto tra la VFG e il *l#sso plasmatico renale( Certanto) se
la VFG 0 +,- mlBmin e il *l#sso plasmatico renale 0 pari a F-> mlBmin) la *razione di
estrazione sar$ ##ale a +,-BF-> cio4 >(+O(
Il ri"''or3i#eno e l" 'e(re%ione u3ul"re )o''ono e''ere ("l(ol"i in 3"'e "ll"
(le"r"n(e ren"le. Cer "#elle sostanze c'e &enono completamente riassorbite dai t#b#li)
come li aminoacidi e il l#cosio) la clearance 0 pari a zero in "#anto la secrezione #rinaria 0
n#lla( Cer le sostanze c'e sono *ortemente riassorbite) come il sodio) la clearance 0 di solito
in*eriore all'+@ della VFG) cio0 meno di + mlBmin( In enerale i prodotti di scarto del
metabolismo) come l'#rea) &enono scarsamente riassorbiti e presentano perci4 &alori di
clearance relati&amente alti(
L'entit$ del riassorbimento t#b#lare &iene calcolata come la di**erenza tra la &elocit$ di
*iltrazione della sostanza 9VFG I C
I
: e l'escrezione #rinaria 9U
I
I V: secondo la *orm#la
se#ente:
Riassorbimento
I
5 9VFG I C
I
: % 9U
I
I V:
Se l'escrezione di #na sostanza 0 maiore del carico *iltrato) la "#antit$ c'e compare
nell'#rina 0 data dalla somma della *iltrazione lomer#lare pi2 la secrezione t#b#lare( La
secrezione t#b#lare pertanto corrisponde alla di**erenza tra l'escrezione #rinaria di #na
sostanza e la s#a *iltrazione) secondo la *orm#la se#ente:
Secrezione
I
5 9U
I
I V: % 9VFG I C
I
:
L" re-ol"%ione &ello'#ol"ri! e &ell" (on(enr"%ione &el 'o&io nel
li*ui&o e>r"(ellul"re
Le cell#le dell!oranismo) per *#nzionare ade#atamente) de&ono essere immerse in #n
li"#ido eItracell#lare in c#i li elettroliti e li altri sol#ti restino relati&amente costanti( La
concentrazione totale dei sol#ti % e "#indi l!osmolarit$ % 0 data dalla "#antit$ di sol#ti di&isa per
il &ol#me del li"#ido eItracell#lare( I sol#ti pi2 importanti nel li"#ido eItracell#lare sono il
sodio e il cloro; in lara mis#ra) "#indi) l'osmolarit$ 0 do&#ta alle "#antit$ di clor#ro di sodio e
di ac"#a) c'e) a loro &olta) dipendono dall'e"#ilibrio tra la loro ass#nzione e la loro
eliminazione(
In "#esto capitolo esamineremo speci*icatamente i meccanismi c'e presiedono alla
*ormazione di #rina dil#ita) consentendo al rene di eliminare l!ac"#a in eccesso; i meccanismi
c'e ind#cono il rene a trattenere ac"#a mediante l!escrezione di #rina concentrata; i
meccanismi renali a *eedbacJ c'e controllano l!osmolarit$ e la concentrazione del sodio
eItracell#lare; e) in*ine) i meccanismi c'e determinano l!ass#nzione di ac"#a e di sale(
IL RENE ELIMINA LAC5UA IN ECCESSO ATTRAVERSO LESCREZIONE /I
URINA /ILUITA
1#ando l!osmolarit$ dei li"#idi corporei 0 ridotta a ca#sa di eccessi&e "#antit$ di ac"#a) il rene
p#4 prod#rre #rina con #n!osmolarit$ di -> mOsmBlitro) #na concentrazione sei &olte in*eriore
all!osmolarit$ del li"#ido eItracell#lare normale( 3l contrario) "#ando si 'a de*icit di ac"#a e
l!osmolarit$ del li"#ido eItracell#lare a#menta) il rene p#4 prod#rre #rina pi2 concentrata *ino
a +,>>%+<>> mOsmBlitro( Una propriet$ del rene altrettanto importante consiste nella capacit$
di escrezione di randi &ol#mi di #rina dil#ita o di piccoli &ol#mi di #rina concentrata senza
&ariazioni sini*icati&e dell!escrezione di sol#ti(
Lor#one "ni&iurei(o (onroll" l" (on(enr"%ione &ellurin". 1#ando l!osmolarit$ dei
li"#idi corporei a#menta oltre la norma) l!ipo*isi posteriore secerne "#antit$ crescenti di 3.?)
c'e a#menta la permeabilit$ all!ac"#a dei t#b#li distali e dei dotti collettori( 8i4 permette il
riassorbimento di randi "#antit$ di ac"#a e la dimin#zione del &ol#me di #rina senza
alterazioni rile&anti della &elocit$ di escrezione renale dei sol#ti(
In presenza di #n eccesso di ac"#a corporea e di #na ridotta osmolarit$ del li"#ido
eItracell#lare) la secrezione di 3.? dall!ipo*isi posteriore dimin#isce) rid#cendo la permeabilit$
all!ac"#a dei t#b#li distali e dei dotti collettori) e pro&ocando l!escrezione di randi "#antit$ di
#rina dil#ita(
L'e'(re%ione &i urin" &ilui" &o8u" "ll" &i#inu%ione &ell" )ro&u%ione &i A/9 e &el
ri"''or3i#eno &ell'"(*u". 1#ando inizia a *ormarsi) il *iltrato lomer#lare 'a #na osmolarit$
"#asi ##ale a "#ella del plasma 9/>> mOsmBlitro:( Nel tubulo prossimale soluti e acqua vengono
riassorbiti in proporzioni approssimativamente uguali, per cui losmolarit del liquido che scorre nel tubulo prossimale
non subisce variazioni di rilievo, mantenendosi iso-osmotica con il plasma intorno a valori di 300 mOsm/litro !uando
il liquido raggiunge la branca discendente dellansa di "enle lacqua viene riassorbita per osmosi, e il liquido tubulare
raggiunge lequilibrio con il liquido interstiziale della midollare, che # $ortemente ipertonico - con unosmolarit circa
quattro volte maggiore %&'00-&(00 mOsm/litro) del $iltrato glomerulare iniziale *erci+ il liquido tubulare diventa pi,
concentrato nel passaggio attraverso la midollare interna(Nella branca ascendente dellansa di "enle, in particolare
nella porzione spessa, vengono riassorbiti massivamente sodio, potassio e cloro, mentre questo tratto # praticamente
impermeabile allacqua anche in presenza di alti livelli di -." !uindi il liquido tubulare viene ulteriormente diluito
durante il $lusso dalla branca ascendente dellansa di "enle al primo tratto del tubulo distale, e losmolarit diminuisce
progressivamente $ino a circa &00 mOsm/litro nel tubulo distale Perci, indipendentemente dalla presenza di ADH, il
liquido che fuoriesce dal primo tratto del tubulo distale ipo-osmotico, con unosmolarit che circa un terzo di
quella plasmatica.
.#rante il de*l#sso del li"#ido dal primo tratto del t#b#lo distale al t#b#lo contorto distale) al
dotto collettore corticale e ai dotti collettori) si 'a #lteriore riassorbimento di sodio e cloro( In
assenza di 3.? anc'e "#esto tratto t#b#lare 0 impermeabile all!ac"#a) e il riassorbimento
#lteriore di sol#ti dil#isce ancora il li"#ido t#b#lare) la c#i osmolarit$ si rid#ce a -> mOsmBlitro(
Il mancato riassorbimento dell!ac"#a e il contin#o riassorbimento dei sol#ti) "#indi)
contrib#iscono a *ormare randi &ol#mi di #rina dil#ita(
IL RENE TRATTIENE AC5UA ME/IANTE LESCREZIONE /I URINA
CONCENTRATA
1#ando l!oranismo 0 po&ero di ac"#a e l'osmolarit$ del plasma e i li&elli di 3.? sono
a#mentati) i reni *ormano #rina concentrata mediante l!a#mento del riassorbimento dell!ac"#a
e l!eliminazione di maiori "#antit$ di sol#ti) rid#cendo il &ol#me di #rina( #ue sono le
richieste che devono essere soddisfatte perch+ si possa formare urina concentrata e cio%,
alti livelli di "#H) in modo da *ar a#mentare la permeabilit$ all!ac"#a dei t#b#li distali e dei
dotti collettori
alta osmolarit del liuido interstiziale della midollare renale(
Il li"#ido c'e *l#isce dall'ansa di ?enle 0 normalmente dil#ito) con #na osmolarit$ c'e
rai#ne circa +>> mOsmBlitro( L!interstizio della midollare renale c'e circonda i dotti
collettori di norma contiene molto sodio e molta #rea razie al sistema di moltiplicazione a
controcorrente) c'e dipende dalle particolari caratteristic'e di permeabilit$ dell'ansa di ?enle(
1#endo il li"#ido *l#isce nei t#b#li distali per i#nere nei dotti collettori) l'ac"#a &iene
riassorbita *inc'0 l'osmolarit$ del li"#ido t#b#lare si e"#ilibria con l'osmolarit$ del li"#ido
interstiziale midollare( 1#esto processo porta alla *ormazione di #rina altamente concentrata )
a&ente #na osmolarit$ di +,>>%+<>> mOsmBlitro "#ando 0 presente #n alto tasso di 3.? (
Il #e(("ni'#o (onro(orrene inn"l%" lo'#ol"ri! &elliner'i%io &ell" #i&oll"re
ren"le. L!osmolarit$ del li"#ido interstiziale 0 di circa />> mOsmBlitro in "#asi t#tto il corpo)
simile all!osmolarit$ del plasma(( L!osmolarit$ del li"#ido interstiziale della midollare renale 0
molto pi2 alta) a#mentando proressi&amente *ino a circa +,>>%+<>> mOsmBlitro all!apice
pel&ico( 8i4 sini*ica c'e l!interstizio della midollare acc#m#la sol#ti in rande eccesso rispetto
all!ac"#a( 1#ando &iene rai#nta l!alta concentrazione di sol#ti nella midollare) essa si
mantiene attra&erso #no scambio bilanciato di sol#ti e di ac"#a(
I principali *attori c'e contrib#iscono al rai#nimento dell!ele&ata concentrazione di sol#ti
nella midollare sono i se#enti(
Trasporto atti&o deli ioni sodio e co%trasporto di potassio) cloro e di altri ioni dalla porzione
spessa della branca ascendente dell!ansa di ?enle nell!interstizio della midollare(
Trasporto atti&o deli ioni dai dotti collettori nell!interstizio midollare(
.i**#sione passi&a di randi "#antit$ di #rea dai dotti collettori della midollare interna
nell!interstizio midollare(
.i**#sione limitata dell!ac"#a dai t#b#li della midollare nell!interstizio midollare) molto
in*eriore al riassorbimento di sol#ti nello stesso tratto( In pratica non si &eri*ica di**#sione di
ac"#a nella midollare dal tratto ascendente dell'ansa di ?enle(
Lo '("#3io (onro(orrene )roe--e &"ll'i)ero'#ol"ri! l" #i&oll"re ren"le( I &asa
recta) c'e irrorano la midollare) presentano le se#enti d#e caratteristic'e *#nzionali c'e
sono determinanti per e&itare c'e alte concentrazioni di sol#ti si *ormino in "#esta porzione
del rene:
Il flusso ematico nei vasa recta % basso, pari a circa l'+%,@ del *l#sso ematico renale totale(
La lentezza del *l#sso ematico 0 s#**iciente al ri*ornimento metabolico dei tess#ti) e allo
stesso tempo) contrib#isce a minimizzare la perdita di sol#ti dall!interstizio della midollare(
I vasa recta funzionano da scambiatori controcorrente) minimizzando la perdita di sol#to
dall!interstizio della midollare( 1#esta caratteristica 0 do&#ta alla *orma ad U dei &asa recta(
1#ando il san#e scorre &erso la midollare) di&enta proressi&amente pi2 concentrato in
"#anto i &asa recta sono *ortemente permeabili all'ac"#a e ai sol#ti( T#tta&ia man mano c'e il
san#e ritorna &erso la corticale di&enta proressi&amente meno concentrato poic'D i sol#ti
di**ondono nell'interstizio mentre l'ac"#a penetra nei &asa recta( Sebbene &i sia #n *orte
scambio di ac"#a e di sol#ti attra&erso i &asa recta) &i 0 solo #na piccola perdita di sol#ti dal
li"#ido interstiziale(
V3LUT3ZIONE .ELL3 8ON8ENTR3ZIONE E .ELL3 .ILUIZIONE .ELL!URIN3
NE.I3NTE L3 8LE3R3N8E .ELL!381U3 LIGER3 E L3 8LE3R3N8E OSNOL3RE
1#ando l!#rina 0 dil#ita) l!ac"#a 0 escreta in eccesso rispetto ai sol#ti( 1#ando l!#rina 0
concentrata) i sol#ti &enono in&ece escreti in eccesso rispetto all!ac"#a(
La clearance totale di sol#ti dal san#e p#4 essere espressa come clearance osmolare
98
osm
:) c'e mis#ra il &ol#me del plasma da c#i sono eliminati i sol#ti per min#to) allo
stesso modo con c#i si calcola la clearance di #na sinola sostanza:
U
osm
x V
8
osm
5 66666666
C
osm
do&e U
osm
0 l!osmolarit$ dell!#rina) V 0 la &elocit$ del *l#sso #rinario e C
osm
0
l!osmolarit$ plasmatica(
L'entit$ dell'escrezione dei sol#ti p#4 essere &al#tata *acendo #so della clearance
dellacua libera 98
?,O
:( 1#esta clearance p#4 essere calcolata dalla di**erenza tra
l!escrezione di ac"#a 9*l#sso dell!#rina: e la clearance osmolare e cio0:
:
9U
osm
x V:
8
?,>
5 V 6 8
osm
5 V 6 666666666
9C
osm
:
1#indi) la &elocit$ di clearance dell!ac"#a rappresenta la &elocit$ alla "#ale ac"#a libera da
sol#ti &iene escreta dai reni( -uando la clearance dellacua % positiva, lescrezione di
acua % in eccesso. uando la clearance dellacua % negativa , un eccesso di soluti %
escreto mentre lacua % trattenuta(
3LTR3ZIONI .ELL3 83C38ITR .I
8ON8ENTR3ZIONE .ELL!URIN3
In alc#ne patoloie si possono a&ere alterazioni della capacit$ renale di *ormare #rina
concentrata o dil#ita(
La diminuita produzione di "#H, cio% il diabete insipido di origine /centrale0.
L!ins#**iciente secrezione o rilascio di 3.? dall!ipo*isi posteriore p#4 deri&are da
danni cerebrali o tra#mi) in*ezioni) o essere conenita(
L'Incapacit renale di risposta all"#H, cio% il diabete insipido di origine renale
o /nefrogeno0. Si 'a "#esta patoloia "#ando il meccanismo controcorrente non riesce
a *ormare #n ade#ato radiente osmotico nell!interstizio midollare) o perc'D i t#b#li
distali) i t#b#li collettori e i dotti collettori non rispondono all!3.?( In entrambi i casi si
*ormano randi &ol#mi di #rina dil#ita c'e tendono a prod#rre disidratazione) se
l!apporto di li"#ido non a#menta corrispondentemente(Nolte patoloie renali possono
danneiare il meccanismo di concentrazione dell!#rina) in particolare "#elle a carico
della midollare( 3nc'e la somministrazione di di#retici) c'e inibiscono il riassorbimento
deli elettroliti nell!ansa di ?enle) rid#cendone la *#nzionalit$) p#4 compromettere la
capacit$ di concentrazione dell!#rina( Un marcato a#mento del *l#sso nella midollare
p#4 asportare alc#ni dei sol#ti presenti #in "#esta sede) rid#cendo cosM la capacit$ di
concentrazione dell'#rina( 3 prescindere dalla "#antit$ di 3.? presente) la massima
concentrazione #rinaria &iene limitata dal rado di iperosmolarit$ 4 dell'interstizio
midollare(
Farmaci come il litio 9#sato nel trattamento delle sindromi maniaco%depressi&e: e le
tetracicline 9antibiotici: possono danneiare la capacit$ dei sementi distali del ne*rone di
rispondere all!3.?(
IL CONTROLLO /ELLA CONCENTRAZIONE /EL SO/IO E /ELLOSMOLARIT< /EL
LI5UI/O E?TRACELLULARE
La reolazione della concentrazione del sodio e dell!osmolarit$ del li"#ido eItracell#lare sono
interdipendenti) in "#anto il sodio 0 l!elettrolita pi2 abbondante nel compartimento
eItracell#lare( .i norma la concentrazione del sodio nel plasma si mantiene strettamente entro
il limite di +<>%+<- mE"Blitro) con #na concentrazione media di +<, mE"Blitro( L!osmolarit$
media 0 di circa />> mOsmBlitro) con scostamenti dalla media c'e raramente s#perano il ,%/@(
Nolteplici sono i meccanismi di controllo dell!escrezione renale del sodio e dell!ac"#a( Tra
"#esti d#e sistemi sono particolarmente importanti per la reolazione della concentrazione del
sodio e dell!osmolarit$ del li"#ido eItracell#lare: 9+: il sistema osmocettori%3.? e 9,: il
meccanismo della sete(
Il 'i'e#" " fee&3"(6 o'#o(eori$A/9
1#ando l!osmolarit$ 9o la concentrazione plasmatica del sodio: a#menta a &alori s#periori
alla norma a ca#sa di mancanza d!ac"#a) il sistema reolati&o *#nziona nel modo se#ente:
1#ando a#menta l!osmolarit$ del li"#ido eItracell#lare 9c'e a *ini pratici corrisponde
all!a#mento della concentrazione del sodio:) alc#ne cell#le ner&ose specializzate del n#cleo
sopraottico e para&entricolare dell!ipotalamo anteriore) o cell#le osmocettrici) rid#cono il
loro &ol#me(
La rid#zione di &ol#me delle cell#le osmocettrici ne pro&oca l!eccitazione; i n#clei
ipotalamici eccitati in&iano imp#lsi tramite il tratto ipotalamo%ipo*isario all!ipo*isi posteriore(
I potenziali di azione c'e rai#nono l!ipo*isi posteriore stimolano il rilascio di 3.?) c'e 0
immaazzinato nei ran#li o &escicole secretorie delle terminazioni ner&ose(
l!3.? entra in circolo e &iene trasportato ai reni) do&e a#menta la permeabilit$ all!ac"#a
del t#b#lo distale terminale) dei t#b#li collettori corticali e dei dotti collettori interni della
midollare(
L!a#mentata permeabilit$ all!ac"#a dei sementi distali del ne*rone determina #n maior
riassorbimento di ac"#a e l!escrezione di piccole "#antit$ di #rina concentrata( 1#esto
ca#sa la dil#izione dei sol#ti nel li"#ido eItracell#lare) permettendo cosM di correere i
&alori inizialmente ele&ati della concentrazione del li"#ido eItracell#lare(
Una se"#enza opposta di e&enti si &eri*ica "#ando il li"#ido eItracell#lare &iene troppo dil#ito
9o ipo%osmotico:(
L" 'ine'i &ell'A/9 nel nu(leo 'o)r"oi(o e )"r"8enri(ol"re &elli)o"l"#o e il 'uo
ril"'(io &"lli)ofi'i )o'eriore. L!ipotalamo contiene d#e tipi di rossi neuroni i dove viene
sintetizzato l"#H nel nucleo sopraottico e nel nucleo paraventricolare dellipotalamo) per circa
cin"#e sesti nel n#cleo sopraottico e per circa #n sesto nel n#cleo para&entricolare( Entrambi i
n#clei presentano estensioni assonali &erso l!ipo*isi posteriore( .opo essere stato sintetizzato)
l!3.? &iene trasportato l#no li assoni *ino alla terminazione nell!ipo*isi posteriore(
La secrezione dell'3.? in risposta ad #no stimolo osmotico 0 cosM rapida c'e il s#o tasso
plasmatico p#4 moltiplicarsi in poc'i min#ti) *ornendo #no str#mento per modi*icare
rapidamente l!escrezione renale dell!ac"#a(
Si#ol"%ione ("r&io8"'(ol"re rifle''" &el ril"'(io &i A/9 in&o" &"ll" &i#inu%ione
&ell" )re''ione "rerio'" e@o &el 8olu#e e#"i(o. La liberazione dell' 3.? 0 in*l#enzata
anc'e da ri*lessi cardio&ascolari in risposta a rid#zioni della pressione arteriosa eBo del &ol#me
ematico) incl#si 9+: il riflesso barocettivo arterioso e 9,: i riflessi cardiopolmonari) di c#i
abbiamo i$ parlato nel 8apitolo +=( 1#esti ri*lessi 'anno oriine nelle reioni circolatorie ad
alta pressione) come l!arco aortico e il seno carotideo) e nelle reioni a bassa pressione) in
particolare neli atri cardiaci( Gli imp#lsi a**erenti &iaiano l#no i ner&i &ao e losso*arineo
con sinapsi nei n#clei del tratto solitario( 1#esti n#clei proiettano a loro &olta s#i n#clei
ipotalamici ai "#ali in&iano i senali di controllo necessari per la sintesi e la secrezione
dell'3.?(
1#ando la pressione e il &ol#me del san#e dimin#iscono) come ad esempio a se#ito di
emorraia) l!a#mento della secrezione di 3.? pro&oca #n maiore riassorbimento di ac"#a
dai reni) contrib#endo a riportare alla norma il &ol#me e la pressione del san#e(
Cerci4 i ri*lessi cardio&ascolari s&olono #n r#olo importante nella stimolazione della
secrezione di 3.? in caso di emorraia imponente o di massi&a rid#zione del &ol#me ematico)
mentre la reolazione "#otidiana della secrezione di 3.?) o in risposta a semplice
disidratazione) dipende pre&alentemente dalle &ariazioni dell!osmolarit$ del plasma(
ALTRI STIMOLI C9E CAUSANO SECREZIONE /I A/9
La secrezione di 3.? p#4 essere stimolata o inibita da altri *attori c'e aiscono s#i centri
ner&osi e da *armaci o ormoni(
LA FUNZIONE /ELLA SETE NEL CONTROLLO /ELL' OSMOLARIT< E /ELLA
CONCENTRAZIONE SO/ICA /EL LI5UI/O E?TRACELLULARE
I reni rid#cono al minimo la perdita di li"#ido in mancanza d!ac"#a razie al sistema a
*eebacJ osmocettori%3.?( In ai#nta) 0 necessario apporto di li"#ido per controbilanciare il
li"#ido perd#to con il s#dore) la respirazione e dal tratto astrointestinale( L!inestione di
li"#ido 0 reolata dal meccanismo della sete c'e) insieme al meccanismo osmocettori % 3.?)
controlla *inemente la concentrazione del sodio e l!osmolarit$ del li"#ido eItracell#lare(
La maior parte deli stimoli c'e pro&ocano secrezione di 3.? pro&oca anc'e sete) c'e 0
de*inita come il desiderio consape&ole di bere ac"#a(
Tra i principali stimoli della sete conosci#ti d#e sono particolarmente importanti e cio0
laumento dellosmolarit del liuido extracellulare e la riduzionedella pressione arteriosa e
del volume del liuido extracellulare stimolano la sete mediante #na &ia indipendente da
"#ella messa in *#nzione dall!a#mento dell!osmolarit$ plasmatica( 1n terzo importante stimolo
che induce sete % langiotensina II( Coic'D la prod#zione dell!aniotensina II 0 stimolata da
*attori "#ali l'ipo&olemia e la bassa pressione del san#e) i s#oi e**etti s#lla sete contrib#iscono
a riportare alla norma i &alori del &ol#me e della pressione del san#e) in ai#nta ali altri
s#oi e**etti s#i reni c'e rid#cono l!escrezione di li"#ido(
3ncora altri *attori possono in*l#ire s#l bere( La secchezza del cavo orale e delle mucose
esofagee nonc'D il rado di distensione del tratto astrointestinale possono e&ocare sete( La
s#a atten#azione otten#ta be&endo o banando la *arine 0 di bre&e d#rata; il desiderio di
bere &iene in*atti completamente soddis*atto solo "#ando l!osmolarit$ plasmatica eBo il &ol#me
ematico ritornano alla norma(
Ine-r"%ione &elle ri')o'e &el #e(("ni'#o o'#o(eori$A/9 e &el #e(("ni'#o
&ell" 'ee nell" re-ol"%ione &ell" (on(enr"%ione &el 'o&io e &ello'#ol"ri! &el
li*ui&o e>r"(ellul"re( Nel soetto normale il meccanismo osmocettori%3.? e il meccanismo
della sete *#nzionano in parallelo per la reolazione *ine dell!osmolarit$ e della concentrazione
del sodio del li"#ido eItracell#lare) nonostante la contin#a tendenza alla disidratazione( 3nc'e
in presenza di alterazioni potenziali) "#ali #n!ele&ata inestione di sale) "#esti sistemi a
*eedbacJ sono in rado di mantenere abbastanza stabile l!osmolarit$ del plasma(
Se #no dei d#e meccanismi non p#4 *#nzionare) spesso l!altro 0 in rado di mantenere entro
limiti raione&oli la reolazione della concentrazione del sodio e l!osmolarit$ del
compartimento eItracell#lare) p#rc'D l!ass#nzione di li"#ido sia s#**iciente a compensare le
perdite iornaliere di ac"#a do&#te al &ol#me #rinario obbliato) alla respirazione) al s#dore e
alle *eci( T#tta&ia) se entrambi i meccanismi si arrestano) la concentrazione del sodio e
l!osmolarit$ non sono pi2 reolate ade#atamente( In "#este condizioni non esistono altri
meccanismi a *eedbacJ in rado di reolare con precisione l'osmolarit$ plasmatica(
L'"n-ioen'in" II e l"l&o'erone non 7"nno &i 'olio un ruolo )ri#"rio nell"
re-ol"%ione &ell" (on(enr"%ione &el 'o&io e &ello'#ol"ri! &el li*ui&o
e>r"(ellul"re( 8ome abbiamo &isto nel 8apitolo ,A) l!aniotensina II e l!aldosterone s&olono
#n r#olo importante nel riassorbimento del sodio dai t#b#li renali( Nonostante "#esta *#nzione
essi non sono determinanti per la concentrazione plasmatica del sodio per d#e moti&i:
In primo l#oo) a#mentano il riassorbimento dai t#b#li renali sia del sodio c'e
dell!ac"#a) prod#cendo #n a#mento del &ol#me del li"#ido eItracell#lare e della
uantit di sodio) ma non della concentrazione del sodio(
Secondo) se il sistema 3.? % meccanismo della sete *#nziona) la tendenza
all!a#mento della concentrazione plasmatica del sodio 0 compensata dall!a#mento
dell!inestione di ac"#a o dall!a#mento della secrezione plasmatica di 3.?) c'e tende
a dil#ire il li"#ido eItracell#lare *ino a &alori normali(
In condizioni estreme) "#ali la soppressione della secrezione di aldosterone in se#ito ad
adrenalectomia o in pazienti a**etti da morbo di 3ddison si 'a #na *ortissima perdita renale
di sodio) c'e in "#esti casi porta alla dimin#zione della concentrazione plasmatica del sodio(
In*atti) a se#ito di #na perdita rile&ante di sodio si rid#cono note&olmente il &ol#me e la
pressione del san#e) atti&ando il meccanismo della sete attra&erso i ri*lessi
cardio&ascolari( 8i4 porta ad #na #lteriore dil#izione del sodio plasmatico) anc'e se
l!inestione di ac"#a contrib#isce a minimizzare la rid#zione del &ol#me dei li"#idi corporei
in "#este condizioni(
In concl#sione) in alc#ne sit#azioni estreme la concentrazione plasmatica del sodio p#4
&ariare sini*icati&amente anc'e se il meccanismo 3.?%sete 0 *#nzionante( 1#est!#ltimo
costit#isce il sistema a *eedbacJ pi2 potente nella reolazione della concentrazione del
sodio e dell!osmolarit$ del li"#ido eItracell#lare(
IL CONTROLLO /EL VOLUME /EL LI5UI/O E?TRACELLULARE
Nel prendere in esame il controllo del &ol#me del li"#ido eItracell#lare dobbiamo premettere
c'e "#esto &ol#me dipende pre&alentemente dal bilancio tra l'ass#nzione e l'escrezione dell'
ac"#a e dei sali( In molti casi il loro cons#mo 0 stabilito dalle abit#dini personali pi#ttosto c'e
dal *abbisono metabolico o reolati&o( Il compito del controllo del &ol#me eItracell#lare
compete ai reni) c'e de&ono adattare l!escrezione dei sali e dell'ac"#a in rapporto alla loro
inestione in condizioni di e"#ilibrio dinamico(
In (on&i%ioni &i e*uili3rio l'e'(re%ione &el 'o&io &e8e 3il"n(i"re l" 'u" "''un%ione(
8ome per l'escrezione di "#alsiasi altro elettrolita) anc'e per il sodio in condizioni di e"#ilibrio
bisona eliminare "#asi esattamente #na "#antit$ corrispondente a "#ella inerita( 1#esto
meccanismo 0 tale c'e anc'e in presenza di patoloie c'e alterano l'escrezione del sodio)
l'e"#ilibrio tra l'ass#nzione e l'escrezione p#4 essere ripristinato in poc'i iorni(
Le'(re%ione &el 'o&io (onroll"" #e&i"ne 8"ri"%ioni &ell" 8elo(i! &i filr"%ione
-lo#erul"re o &el ri"''or3i#eno u3ul"re &el 'o&io. Il rene p#4 modi*icare l'escrezione
di ac"#a e di sodio &ariando la &elocit$ di *iltrazione e la &elocit$ di riassorbimento secondo la
relazione: :
escrezione 5 *iltrazione lomer#lare 6 riassorbimento t#b#lare
8ome abbiamo &isto in precedenza) la *iltrazione lomer#lare e il riassorbimento t#b#lare
sono in*l#enzati da #n insieme di *attori tra c#i dobbiamo ricordare alc#ni ormoni) l'atti&it$ del
sistema ner&oso simpatico e la pressione arteriosa( La &elocit$ di *iltrazione lomer#lare 9VFG:
0 circa +=> litriBiorno) il riassorbimento t#b#lare 0 circa +A=)- litriBiorno e l!escrezione di
#rina 0 circa +(- litriBiorno( Cerci4 piccole &ariazioni della VFG o del riassorbimento t#b#lare
sono potenzialmente in rado di modi*icare di molto l!escrezione renale(
.i norma) il riassorbimento t#b#lare e la VFG sono reolati *inemente per bilanciare
esattamente l!escrezione dei reni in rapporto all!inestione di sali e ac"#a( 3nc'e con dist#rbi
c'e alterano la VFG o il riassorbimento t#b#lare le &ariazioni dell!escrezione di #rina sono
ridotte al minimo da &ari meccanismi tampone( Cer esempio) se i &asi renali sono molto dilatati
e la VFG a#menta) a#menta il carico di sodio ai t#b#li renali) c'e a s#a &olta prod#ce d#e
*enomeni di compensazione intrarenale: 9+: l!a#mento del riassorbimento t#b#lare della
maior parte del carico *iltrato di sodio in eccesso) *enomeno detto bilancio
tubuloglomerulare e 9,: il feedbac2 della macula densa) in base al "#ale l!a#mento del
trasporto di clor#ro di sodio al t#b#lo distale ca#sa la costrizione delle arteriole a**erenti e il
ritorno alla norma della VFG( 3naloamente) alterazioni del riassorbimento t#b#lare nel t#b#lo
prossimale o nell!ansa di ?enle sono parzialmente compensate dali stessi meccanismi
intrarenali(
Coic'D ness#no dei d#e meccanismi descritti 0 in rado di riportare completamente alla
norma i &alori del trasporto distale del sodio) le conse#enti &ariazioni della VFG o del
riassorbimento t#b#lare possono prod#rre alterazioni sini*icati&e dell!escrezione #rinaria di
sodio e ac"#a( 1#ando "#esto si &eri*ica entrano in ioco altri meccanismi a feedbac2) come
&ariazioni della pressione ematica e dei li&elli di &ari ormoni) c'e possono riportare in e"#ilibrio
l!escrezione e l!inestione di sodio(
L'IM.ORTANZA /ELLA NATRIURESI E /ELLA /IURESI /A .RESSIONE
NEL
MANTENIMENTO /EL BILANCIO /EL SO/IO E /EI LI5UI/I COR.OREI
Il meccanismo *orse pi2 potente di controllo del &ol#me ematico e del li"#ido eItracell#lare)
oltre c'e di mantenimento del bilancio idrico e di sodio) 0 costit#ito dall!e**etto della pressione
del san#e s#ll!escrezione del sodio e dell!ac"#a % meccanismi c'iamati rispetti&amente
natriuresi da pressione e diuresi da pressione( 8ome abbiamo &isto nel 8apitolo +O) il *eedbacJ
tra il rene ed il sistema circolatorio s&ole #n r#olo *ondamentale anc'e nella reolazione a
l#no termine della pressione del san#e(
La di#resi da pressione costit#isce l!e**etto dell!a#mento della pressione del san#e) mentre
la natri#resi da pressione corrisponde all!a#mento dell!escrezione del sodio conse#ente ad
alti &alori pressori( .i solito di#resi e natri#resi pressione%indotte si &eri*icano insieme) "#indi
*aremo ri*erimento a "#esti meccanismi semplicemente con il termine Snatri#resi da
pressioneT(
L" n"riure'i &" )re''ione un ele#eno (7i"8e &el fee&3"(6 rene$li*ui&i
(or)orei( 1#ando si &eri*icano &ariazioni dell!ass#nzione del sodio e dell'ac"#a) "#esto
meccanismo a *eedbacJ contrib#isce a mantenere costante il bilancio idrico e a rid#rre
al minimo e&ent#ali &ariazioni del &ol#me del san#e) del li"#ido eItracell#lare e della
pressione arteriosa) secondo #na precisa se"#enza di e&enti(
+( Un a#mento dell!inestione di li"#ido 9s#pponendo c'e &i sia anc'e ass#nzione di sodio:
s#periore al &ol#me dell!#rina prod#ce #n temporaneo acc#m#lo di li"#ido nell!oranismo
e #n piccolo a#mento del &ol#me ematico e del &ol#me del li"#ido eItracell#lare(
,( L!a#mento del &ol#me ematico innalza la pressione media di riempimento del sistema
circolatorio(
/( L!a#mento della pressione arteriosa prom#o&e l!escrezione di #rina razie alla di#resi da
pressione( La pendenza della relazione pressioneBnatri#resi indica c'e in condizioni
normali 0 s#**iciente solo #n piccolo a#mento della pressione del san#e per a#mentare
molte &olte l!escrezione di #rina(
<( La maiore eliminazione di li"#ido bilancia l!a#mento dell!apporto e pre&iene l'#lteriore
acc#m#lo di li"#ido(
1#indi il meccanismo a *eedbacJ reni%li"#idi corporei si atti&a per impedire il contin#o
acc#m#lo di ac"#a e di sali nell!oranismo in se#ito ad eccessi&a inestione di entrambi( Se la
*#nzionalit$ renale 0 normale e il meccanismo della di#resi da pressione 0 e**iciente) &ariazioni
anc'e rile&anti dell!apporto di sali e ac"#a possono essere compensate prod#cendo piccole
alterazioni del &ol#me del san#e e del li"#ido eItracell#lare) della ittata cardiaca e della
pressione arteriosa( La se"#enza opposta si &eri*ica "#ando l'ass#nzione di ac"#a scende al di
sotto della norma(
/ISTRIBUZIONE /EL LI5UI/O E?TRACELLULARE NEGLI S.AZI
INTERSTIZIALI E NEL SISTEMA VASCOLARE
Il li"#ido inerito inizialmente passa nel san#e) da c#i si ripartisce rapidamente tra li spazi
interstiziali ed il plasma( Cerci4 il controllo del &ol#me del san#e procede parallelamente al
controllo del &ol#me del li"#ido eItracell#lare( In alc#ni casi) t#tta&ia) la distrib#zione del
li"#ido eItracell#lare tra li spazi interstiziali ed il san#e p#4 &ariare in modo rile&ante(
8ome abbiamo &isto nel 8apitolo ,-) i principali *attori c'e pro&ocano acc#m#lo di li"#ido
neli spazi interstiziali 9edema: sono 9+: l'a#mento della pressione dei capillari) 9,: la
dimin#zione della pressione colloido%osmotica del plasma) 9/: l'a#mento della permeabilit$ dei
capillari) e 9<: l'ostr#zione dei &asi lin*atici(
I FATTORI NERVOSI E/ ORMONALI C9E AUMENTANO LEFFICIENZA /EL
FEE/BAC1 REGOLATIVO RENI;LI5UI/I COR.OREI
Fattori ner&osi e ormonali in*l#iscono s#lla VFG e s#l riassorbimento t#b#lare e) "#indi)
s#ll!escrezione renale di sali e di ac"#a( Nei soetti normali "#esti meccanismi ner&osi ed
ormonali aiscono insieme ai meccanismi di di#resi e natri#resi da pressione) a#mentandone
l!e**icacia nel rid#rre al minimo le &ariazioni del &ol#me del san#e e del li"#ido eItracell#lare
e della pressione arteriosa) c'e si &eri*icano in risposta alle sollecitazioni "#otidiane( In&ece)
alterazioni della *#zionalit$ renale o dei &ari *attori ner&osi e ormonali c'e aiscono s#i reni
possono pro&ocare alterazioni ra&i della pressione del san#e e del &ol#me dei li"#idi
corporei) c'e passiamo adesso ad esaminare(
Il (onrollo &el 'i'e#" ner8o'o 'i#)"i(o 'ulle'(re%ione ren"le "r"8er'o i rifle''i
#e&i"i &"i 3"ro(eori "rerio'i e &"i re(eori &" 'ir"#eno " 3"''" )re''ione(
Coic'D i reni rice&ono #n!estesa inner&azione simpatica) le &ariazioni dell!atti&it$ simpatica
in*l#iscono s#ll!escrezione renale di sodio ed ac"#a) oltre c'e s#lla reolazione del &ol#me del
li"#ido eItracell#lare in alc#ne condizioni( 3d esempio) "#ando il &ol#me di san#e si rid#ce in
se#ito a emorraia) la pressione dei &asi polmonari e di altri &asi toracici in c#i &iono bassi
&alori di pressione dimin#isce) ca#sando l!atti&azione ri*lessa del sistema ner&oso simpatico(
1#esto *a a#mentare anc'e l!atti&it$ simpatica diretta al rene) con di&ersi e**etti tendenti a
rid#rre l!escrezione di sodio e ac"#a: 9+: costrizione delle arteriole renali) con conse#ente
dimin#zione della VFG; 9,: a#mento del riassorbimento t#b#lare di sali e ac"#a; 9/:
stimolazione del rilascio di renina e a#mento della *ormazione di aniotensina II e aldosterone)
c'e prom#o&ono il riassorbimento t#b#lare( Nel loro insieme "#esti ri*lessi s&olono #na
*#nzione importante per il rapido ripristino del &ol#me del san#e in condizioni di emerenza
"#ali l!emorraia(
L!inibizione ri*lessa dell!atti&it$ ner&osa simpatica p#4 anc'e contrib#ire alla rapida
eliminazione dal circolo del li"#ido in eccesso c'e si &eri*ica dopo l!inestione di #n pasto ricco
di sale e ac"#a(
L"n-ioen'in" II un )oene "-ene &i (onrollo &elle'(re%ione ren"le. 1#ando
l'ass#nzione di sodio 0 ele&ata) la secrezione di renina dimin#isce) rid#cendo la *ormazione di
aniotensina II( 8ome sappiamo dal 8apitolo ,A l'aniotensina II eserccita s#l rene #n &entalio
di azioni c'e tendono ad a#mentare il riassorbimento t#b#lare del sodio( In "#este condizioni)
"#indi) "#este in*l#enze &enono meno( 3l contrario) "#ando il cons#mo di sodio 0
ins#**iciente) l!a#mento dei li&elli di aniotensina II pro&oca ritenzione di ac"#a e sodio)
contrastando la dimin#zione della pressione arteriosa c'e si &eri*ic'erebbe altrimenti( 1#indi)
le &ariazioni del sistema renina%aniotensina aiscono da potenti ampli*icatori dei meccanismi
di natri#resi da pressione per mantenere la stabilit$ della pressione del san#e e del &ol#me
dei li"#idi corporei(
Sebbene l!aniotensina II sia #no deli ormoni pi2 potenti per la ritenzione del sodio e
dell'ac"#a, linnalzamento o la riduzione del livello di angiotensina II circolante non modificano
in maniera significativa il volume del sangue o del liuido extracellulare. 1#esto dipende dal
*atto c'e) se l!aniotensina II a#menta) come nel caso di t#mori del rene secernenti renina) li
alti &alori di aniotensina II pro&ocano inizialmente ritenzione renale di sodio e ac"#a ed #n
leero a#mento del &ol#me del li"#ido eItracell#lare) c'e d$ l#oo) a s#a &olta) ad #n piccolo
a#mento della pressione arteriosa( 1#est!#ltimo e**etto stimola rapidamente l!escrezione
renale di sodio e ac"#a) ann#llando cosM li e**etti della ritenzione del sodio e dell!ac"#a do&#ti
all!aniotensina II e ristabilendo cosM l!e"#ilibrio tra l'inresso e l'#scita del sodio a &alori di
pressione del san#e pi2 alti(
3l contrario) dopo il blocco della formazione di angiotensina) otten#to mediante
somministrazione di #n inibitore dell!enzima di con&ersione dell!aniotensina) si 'a #na perdita
iniziale di sodio e ac"#a) corretta rapidamente dalla cad#ta dei &alori di pressione del san#e)
c'e riporta alla norma l!escrezione del sodio( Gli e**etti dei *armaci bloccanti l'aniotensina II
sono importanti per la terapia dell'ipertensione(
L"l&o'erone 7" un" fun%ione &eer#in"ne nel (onrollo &elle'(re%ione ren"le &el
'o&io( La *#nzione dell!aldosterone nella reolazione del bilancio del sodio 0 strettamente
colleata a "#ella descritta per l!aniotensina II( 1#ando dimin#isce l!inestione di sodio) il
conse#ente a#mento dei li&elli dell'aniotensina II stimola la secrezione dell'aldosterone) c'e
a s#a &olta contrib#isce alla rid#zione dell!escrezione #rinaria del sodio e "#indi alla stabilit$
del s#o bilancio( 3l contrario) se l!inestione di sodio a#menta) la soppressione della
*ormazione di aldosterone rid#ce il riassorbimento t#b#lare) permettendo al rene l!escrezione
di maiori "#antit$ di sodio( Cerci4 le &ariazioni della *ormazione dell'aldosterone coadi#&ano
il meccanismo della natri#resi da pressione nel mantenere in e"#ilibrio il bilancio del sodio
dopo &ariazioni dell!apporto di sale(
-uando la produzione dell'aldosterone diventa ecccessiva, come ad esempio nei pazienti
affetti da tumori del surrene, laumento del riassorbimento del sodio e la diminuzione
dellescrezione del sodio sono transitori( .opo + % / iorni di ritenzione idrica e di sodio il
&ol#me del li"#ido eItracell#lare a#menta del +>%+-@) con #n contemporaneo a#mento della
pressione arteriosa( 3llorc'0 la pressione arteriosa sale a s#**icienza) i reni Se&itanoT di
trattenere sodio e ac"#a) e s#ccessi&amente eliminano sodio in "#antit$ ##ali all!apporto
"#otidiano) nonostante la presenza contin#a di alti li&elli di aldosterone(
LA/9 (onroll" le'(re%ione ren"le &i "(*u"( 8ome abbiamo &isto nel 8apitolo ,=) l!3.?
0 determinante per la capacit$ del rene di *ormare #rina concentrata mantenendo stabile la
"#antit$ di sodio escreta( 1#esto r#olo 0 particolarmente importante in condizioni di
depri&azione di ac"#a(
3l contrario) "#ando il &ol#me eItracell#lare 0 eccedente) la diminuzione dei tassi dell'3.?
rid#ce il riassorbimento renale dell!ac"#a) consentendo l!eliminazione del li"#ido corporeo in
eccesso(
Leccessiva secrezione di "#H provoca raramente forti aumenti della pressione arteriosa e
del volume del liuido extracellulare( L!in*#sione di dosi ele&ate di 3.?) in st#di s# animali)
determina #na iniziale ritenzione idrica con #n a#mento del +>%+-@ del &ol#me del li"#ido
eItracell#lare( 3 mano a mano c'e la pressione arteriosa sale in risposta all!a#mento del
&ol#me eItracell#lare) a#menta l!escrezione del li"#ido in eccesso razie al meccanismo della
di#resi da pressione( .opo parecc'ie settimane di trattamento con 3.? il &ol#me ematico e
"#ello del li"#ido eItracell#lare a#mentano non pi2 del -%+>@ e la pressione arteriosa sale
meno di +> mm?( Cerci4) alti li&elli di 3.? non sono responsabili di a#menti rile&anti del
&ol#me dei li"#idi corporei o della pressione arteriosa) mentre ca#sano #na grave diminuzione
della concentrazione del sodio extracellulare.
INTEGRAZIONE /ELLE RIS.OSTE ALLE VARIAZIONI /ELL'A..ORTO /I
SO/IO
L!interazione dei di&ersi sistemi c'e reolano la escrezione di sodio e di li"#ido in condizioni
*isioloic'e 0 ben rappresentata dalla risposta omeostatica all!a#mento crescente del sodio
nella dieta( 1#ando l!inestione di sodio a#menta) inizialmente l!eliminazione del sodio non
a#menta corrispondentemente( 1#esto leero ritardo ind#ce #n lie&e a#mento del bilancio
totale del sodio) c'e) a s#a &olta) determina #n piccolo a#mento del &ol#me del li"#ido
eItracell#lare) con conse#ente atti&azione di &ari meccanismi a *eedbacJ c'e portano ad
accrescere l!escrezione del sodio( 1#esti meccanismi sono i se#enti(
+( La stimolazione dei recettori a bassa pressione( I ri*lessi c'e 'anno oriine dallo stiramento
di "#esti recettori posti nell!atrio destro e nei &asi polmonari costit#iscono #no dei primi
meccanismi ad essere atti&ato( 1#esti ri*lessi inibiscono l'atti&it$ del simpatico e la
*ormazione dell'aniotensina II) e**etti c'e tendono entrambi a rid#rre il riassorbimento
t#b#lare del sodio(
,( L'aumento della secrezione del peptide natriuretico dagli atri cardiaci) c'e *a dimin#ire il
riassorbimento t#b#lare del sodio) a#mentandone "#indi l'escrezione((
/( 1n lieve aumento della pressione arteriosa( Si tratta di #n meccanismo di risposta
all!espansione del &ol#me eItracell#lare) c'e di per sD stimola l!escrezione del sodio
attra&erso la natri#resi da pressione(
<( La soppressione della formazione dell'angiotensina II( E' #n meccanismo c'e &iene atti&ato
a se#ito dell!a#mento della pressione arteriosa( La carenza di aniotensina II) c'e
normalmente stimola l!escrezione del sodio) rid#ce sia il riassorbimento t#b#lare del sodio
c'e la secrezione di aldosterone) *acendo cosM dimin#ire il riassorbimento t#b#lare del
sodio(
1#indi) l!atti&azione coordinata dei sistemi natri#retici e la soppressione dei sistemi di
ritenzione dell'ac"#a e del sodio ind#cono #na maiore escrezione del sodio "#ando il s#o
apporto dietetico 0 a#mentato( Variazioni di seno opposto si &eri*icano "#ando l'ass#nzione
del sodio scende al di sotto dei &alori *isioloici(
CON/IZIONI IN CUI SI VERIFICANO FORTI AUMENTI /EL VOLUME EMATICO
E /EL LI5UI/O E?TRACELLULARE
Nonostante i potenti meccanismi reolati&i c'e assic#rano #na relati&a stabilit$ del
&ol#me del san#e e del li"#ido eItracell#lare) in alc#ni stati patoloici "#esti parametri
possono s#bire &ariazioni rile&anti( La maior parte di "#este patoloie 0 a carico del
sistema circolatorio) come "#i di se#ito riportato:
#isturbi cardiaci ' Nell!ins#**icienza cardiaca conestizia il &ol#me del san#e p#4
a#mentare del +>%+-@ mentre il &ol#me del li"#ido eItracell#lare p#4 salire del ,>>@ e
oltre( In "#este sit#azioni la ritenzione dei li"#idi operata dai reni tende a riportare a &alori
normali la pressione arteriosa e la ittata cardiaca( In e**etti) se l!ins#**icienza cardiaca non
0 troppo accent#ata) l!a#mento del &ol#me ematico spesso p#4 normalizzare i &alori di
pressione e di ittata cardiaca) mentre l!escrezione del sodio a#menta) anc'e se il &ol#me
del san#e e del li"#ido eItracell#lare restano pi2 alti del normale) per consentire
#n!ade#ata atti&it$ del c#ore( In&ece) "#ando l!ins#**icienza cardiaca 0 molto pron#nciata)
l!a#mento della pressione arteriosa non 0 s#**iciente a ripristinare #n &ol#me di #rina
normale; in "#este condizioni i reni contin#ano a trattenere ac"#a *ino allo s&il#ppo di #na
se&era conestione circolatoria ed edema) specialmente edema polmonare) c'e porta il
paziente alla morte(
"umento della capacit del sistema circolatorio % 1#ando a#menta la capacit$ &ascolare
a#menta anc'e il &ol#me del san#e) per sopperire alla maiore esienza di li"#ido( 3d
esempio) d#rante la ra&idanza la maiore capacit$ &ascolare di #tero) placenta e altri
orani inrossati del corpo *emminile pro&oca normalmente #n a#mento del &ol#me
ematico del +>%+-@( 3naloamente nei pazienti so**erenti di &arici alle &ene delle ambe)
c'e possono contenere *ino ad #n litro di san#e in pi2) il &ol#me del san#e
semplicemente a#menta *ino a coprire la maiore capacit$ &ascolare(
CON/IZIONI IN CUI SI VERIFICANO FORTI AUMENTI /EL LI5UI/O
E?TRACELLULARE MENTRE IL VOLUME EMATICO RIMANE STABILE
In molte condizioni il &ol#me del li"#ido eItracell#lare s#bisce a#menti rile&anti mentre il
&ol#me ematico si mantiene stabile o addiritt#ra dimin#isce leermente( 1#este
condizioni) di solito) &enono prodotte da #na perdita iniziale di proteine e di li"#ido
nell!interstizio) con conse#ente rid#zione del &ol#me ematico( La risposta del rene a
"#este alterazioni 0 simile a "#ella c'e si &eri*ica in caso di emorraia) "#ando) cio0) il rene
trattiene sali ed ac"#a tendendo a riportare alla norma il &ol#me ematico( Vediamo "#i di
se#ito d#e esempi di t#tto ci4:
La sindrome nefrosica) nella "#ale si 'a perdita di proteine plasmatic'e) e
rid#zione della pressione colloido%osmotica nel plasma nell!#rina e ritenzione renale del
sodio( 8i4 pro&oca l!a#mento della *iltrazione capillare di li"#ido in t#tti i tess#ti
dell!oranismo e) "#indi) edema e rid#zione del &ol#me plasmatico(
La cirrosi epatica) c'e 0 caratterizzata da #na dimin#zione della sintesi epatica
delle proteine plasmatic'e( 3 di**erenza della sindrome ne*rosica) la dimin#zione della
concentrazione proteica plasmatica deri&a dalla distr#zione delle cell#le del *eato) e
"#indi dalla ridotta capacit$ di sintesi epatica delle proteine plasmatic'e( La cirrosi 0
associata anc'e all!a#mento di tess#to *ibroso nel parenc'ima epatico) c'e impedisce il
*l#sso del san#e portale attra&erso il *eato( La rid#zione del *l#sso ematico a#menta la
pressione capillare in t#tto il letto circolatorio portale) contrib#endo anc'e per "#esta &ia
alla perdita di li"#ido e proteine nella ca&it$ peritoneale) #na condizione detta ascite(
LA REGOLAZIONE /ELLESCREZIONE /EL .OTASSIO E /ELLA SUA
CONCENTRAZIONE NEL LI5UI/O E?TRACELLULARE
La concentrazione del potassio nel li"#ido eItracell#lare di norma 0 reolata precisamente a
circa <), mE"Blitro) con scostamenti raramente s#periori a U >)/ mE"Blitro(
La reolazione della concentrazione eItracell#lare del potassio 0 particolarmente critica in
"#anto circa il O=@ del potassio corporeo totale 0 conten#to nelle cell#le e solo il ,@ nel
li"#ido eItracell#lare( L!incapacit$ di eliminare rapidamente dal li"#ido eItracell#lare il
potassio inerito p#4 determinare #na letale iperpotassiemia 9iperJaliemia:) cio0 #na
a#mentata concentrazione plasmatica del potassio( 3naloamente) #na piccola perdita di
potassio dal li"#ido eItracell#lare p#4 pro&ocare #na ra&e ipopotassiemia 9ipoJaliemia:) ossia
#na dimin#ita concentrazione plasmatica di potassio: in assenza di risposte compensatorie
&eloci e appropriate(
L'e'(re%ione ren"le &el )o"''io re-ol"" )rin(i)"l#ene &"l )ro(e''o &i
'e(re%ione nel u3ulo &i'"le e nei &oi (olleori( Il mantenimento dell!e"#ilibrio del
bilancio di potassio dipende primariamente dall!escrezione renale) in "#anto la "#antit$
eliminata con le *eci 0 solo il -%+>@ del s#o apporto( L!escrezione del potassio 0 data dalla
somma di tre processi renali e cio0 9+: la &elocit$ della *iltrazione del potassio 9il prodotto della
VFG per la concentrazione plasmatica di potassio:; 9,: la &elocit$ del riassorbimento t#b#lare
del potassio; 9/: la &elocit$ della secrezione del potassio dai t#b#li( 8irca il F-@ del potassio
*iltrato &iene riassorbito nel t#b#lo prossimale mentre il restante ,-%/>@ del potassio *iltrato
&iene riassorbito nell!ansa di ?enle(
La maior parte delle oscillazioni iornaliere dell!escrezione del potassio dipendono da
&ariazioni della s#a secrezione nei t#b#li distali e nei t#b#li collettori pi#ttosto c'e da
cambiamenti della *iltrazione lomer#lare o del riassorbimento t#b#lare( ( Le sedi principali
della reolazione dell!escrezione del potassio sono i t#b#li distali e i t#b#li collettori corticali( In
"#esti sementi il potassio p#4 di &olta in &olta essere riassorbito o secreto) a seconda delle
necessit$ dell!oranismo( Se il cons#mo di potassio 0 ele&ato) la "#ota del potassio da
eliminare &iene otten#ta "#asi interamente mediante l!a#mento della secrezione del potassio
nei t#b#li distali e collettori(
L" 'e(re%ione &el )o"''io "88iene nelle cellule principali &ei u3uli &i'"li e nei
u3uli (olleori &ell" (ori("le. La secrezione del potassio dal san#e nel l#me t#b#lare 0
#n processo a d#e *asi) c'e inizia con la captazione del potassio dall!interstizio all!interno della
cell#la mediante la pompa sodio%potassio 93TC%dipendente: della membrana basolaterale della
cell#la; "#esta pompa spine il sodio *#ori dalla cell#la nell!interstizio e contemporaneamente
trasporta il potassio all!interno della cell#la( La seconda *ase del processo 0 la di**#sione
passi&a del potassio dalla cell#la al li"#ido t#b#lare( 3nalizziamo ora "#i di se#ito i *attori
primari c'e controllano la secrezione del potassio da parte delle cell#le principali:
Laumento della concentrazione extracellulare del potassio ne stimola la secrezione. I
tre meccanismi c'e determinano "#esto e**etto sono rappresentati dalla stimolazione
della pompa sodio%potassio) dall!a#mento del radiente del potassio dal li"#ido
interstiziale renale &erso l!interno delle cell#le epiteliali e dall!a#mento della
concentrazione del potassio c'e stimola la secrezione di aldosterone dalla corteccia
s#rrenale) il "#ale) a s#a &olta) prom#o&e #lteriormente la secrezione del potassio((
L'aumento della secrezione dellaldosterone che stimola la secrezione del potassio.
1#esto e**etto 0 mediato da di&ersi meccanismi tra i "#ali dobbiamo citare #na pompa
sodio%potassio c'e trasporta il sodio all!esterno attra&erso la membrana cell#lare
basolaterale nel san#e) pompando contemporaneamente potassio all!interno della
cell#la( Un secondo e**etto dell!aldosterone consiste nell!a#mentare la permeabilit$ al
potassio della membrana l#minale) a#mentando cosM la s#a e**icacia nello stimolare la
secrezione del potassio(
Laumento della velocit del flusso nel tubulo distale stimola la secrezione di
potassio.(L!e**etto dell!a#mento di &ol#me s#lla &elocit$ di *l#sso dipende dal se#ente
meccanismo( 1#ando il potassio &iene secreto nel li"#ido t#b#lare) la concentrazione
l#minale del potassio a#menta) rid#cendo l!eneria disponibile per la di**#sione del
potassio attra&erso la membrana l#minale( Cer4 con l!a#mento della &elocit$ del *l#sso
t#b#lare il potassio secreto &iene contin#amente allontanato) e l!a#mento della
concentrazione t#b#lare del potassio &iene ridotto al minimo( 1#indi la secrezione netta
del potassio a#menta per e**etto dell!a#mento della &elocit$ del *l#sso t#b#lare(
Lacidosi acuta riduce la secrezione del potassio. Il meccanismo primario mediante il
"#ale l!a#mento della concentrazione di idroenioni rid#ce la secrezione del potassio 0
costit#ito dalla rid#zione dell!atti&it$ della pompa sodio%potassio 3TC%dipendente( 1#esto
*enomeno pro&oca la dimin#zione della concentrazione intracell#lare di potassio e la
conse#ente di**#sione passi&a del potassio nel t#b#lo attra&erso la membrana l#minale(
L'"l&o'erone l'or#one )rin(i)"le (7e re-ol" l" (on(enr"%ione &el )o"''io(
Esiste #n meccanismo a *eedbacJ diretto tra l'aldosterone e la concentrazione del potassio(
1#esto sistema opera nel modo se#ente: "#ando la concentrazione del potassio nel
li"#ido eItracell#lare a#menta al di sopra della norma la secrezione dell'aldosterone &iene
stimolata( 1#esto prom#o&e l'escrezione renale del potassio) riportandone i li&elli alla
normalit$( 8ambiamenti opposti si &eri*icano in&ece se la concentrazione del potassio cade
eccessi&amente
IL CONTROLLO /ELLESCREZIONE RENALE E /ELLA CONCENTRAZIONE
E?TRACELLULARE /EGLI IONI CALCIO
.8ome per altre sostanze presenti nell'oranismo) l!inestione di calcio de&e essere bilanciata
da #na s#a perdita netta nel l#no periodo( 3 di**erenza di altri ioni come il sodio e il cloro) #na
b#ona parte del calcio &iene escreta con le *eci( Solo circa il +>@ del calcio inerito &iene di
solito assorbito dal tratto intestinale e il resto 0 escreto con le *eci( 1#asi t#tto il calcio
corporeo 9OO@: 0 depositato nelle ossa) mentre solo l!+@ 0 conten#to nel li"#ido intracell#lare
e lo >)+@ nel li"#ido eItracell#lare( Le ossa perci4 *#nzionano da deposito per immaazzinare
il calcio e come *onte di calcio "#ando la concentrazione del calcio nel li"#ido eItracell#lare
tende a dimin#ire 9ipocalcemia:(
Uno &ei f"ori )iA i#)or"ni )er l" re-ol"%ione &ell"''or3i#eno e &el ril"'(io &i
("l(io &"lle o''" l'or#one )"r"iroi&eo 0.T92. 1#ando la concentrazione del calcio
eItracell#lare scende sotto la norma) le 'iandole paratiroidi &enono stimolate direttamente
dai bassi li&elli del calcio ad a#mentare la secrezione del CT?( L!ormone aisce poi
direttamente s#lle ossa a#mentando la liberazione di sali di calcio dalle ossa e "#indi)
liberando randi "#antit$ di calcio nel li"#ido eItracell#lare) riportandone i &alori alla norma(
1#ando la concentrazione deli ioni calcio 0 alta 9ipercalcemia:) la secrezione del CT?
dimin#isce e non c!0 mobilizzazione di sali dalle ossa; in "#este condizioni il calcio in eccesso
&iene depositato nelle ossa di n#o&a *ormazione(
Le ossa) t#tta&ia) non disponono di riser&e inesa#ribili di calcio( Cerci4 s#l l#no periodo
l!apporto di calcio de&e essere in e"#ilibrio con la s#a escrezione dal tratto astrointestinale e
dai reni( Il reolatore principale dell!escrezione del calcio in entrambe le sedi 0 il CT?( 1#indi il
CT? reola la concentrazione plasmatica del calcio attra&erso tre e**etti principali: 9+: stimola il
riassorbimento osseo; 9,: stimola l!atti&azione della &itamina .) c'e *a a#mentare il
riassorbimento intestinale del calcio; 9/: a#menta direttamente il riassorbimento t#b#lare
renale del calcio( Nel capitolo AO prenderemo in esame i dettali di "#esti e**etti(
Il .T9 )ro#uo8e le'(re%ione ren"le &el ("l(io. Nel rene il calcio &iene sia *iltrato c'e
riassorbito) ma non secreto dai t#b#li renali; l!escrezione renale del calcio pertanto 0
determinata dalla di**erenza tra il calcio *iltrato e "#ello riassorbito( Uno dei *attori pi2
importanti del controllo del riassorbimento t#b#lare renale del calcio 0 il CT?( 3lti li&elli di
"#esto ormone *anno a#mentare il riassorbimento del calcio nella porzione spessa del tratto
ascendente dell!ansa di ?enle e nel t#b#lo distale) rid#cendo l!escrezione del calcio nell!#rina(
3l contrario) #na dimin#zione del CT? prom#o&e l!escrezione del calcio rid#cendo il
riassorbimento nell!ansa di ?enle e nel t#b#lo distale(
Un altro *attore c'e in*l#isce s#l riassorbimento del calcio 0 la concentrazione del *os*ato nel
plasma( L!a#mento del *os*ato plasmatico stimola il CT?) c'e a#menta il riassorbimento del
calcio nei t#b#li renali) rid#cendone l!escrezione((
Il riassorbimento del calcio 0 anc'e stimolato dall' acidosi metabolica e) &ice&ersa) inibito dall'
alcalosi metabolica(