INCONTINECIA URINARIA DE ESFUERZO Urologa

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INCONTINECIA URINARIA DE ESFUERZO Urologa


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Contenido
INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO ....................................................................................3
Introduccin .............................................................................................................................3
Epidemiologa ...........................................................................................................................4
Factores de Riesgo ...................................................................................................................4
Factores de Riesgo en las Mujeres .......................................................................................4
Factores de riesgo en los varones ........................................................................................5
Progresin de la enfermedad ...................................................................................................5
Estudios longitudinales.........................................................................................................5
Epidemiologa gentica ........................................................................................................5
Manejo .....................................................................................................................................6
Farmacoterapia ....................................................................................................................6
Incontinencia en los Varones ...................................................................................................8
Tratamiento General ............................................................................................................9
Incontinencia despus de una prostatectoma radical (PR) .................................................9
Incontinencia Urinaria en las Mujeres ....................................................................................12
Tratamiento........................................................................................................................16
Algoritmos ..................................................................................................................................20
TRATAMIENTO INICIAL DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN MUJERES ................................20
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN MUJERES ...................21
TRATAMIENTO INICIAL DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN HOMBRES ...............................22
TRATAMIENTO ESPECIALIZADO EN LA INCONTINENCIA URINARIA EN HOMBRES .................23
Bibliografa .................................................................................................................................24

Tabla 1 Medicamentos empleados en el tratamiento de la vejiga hiperactiva
(VHA)/hiperactividad del detrusor (HD) .......................................................................................7
Tabla 2 Medicamentos empleados en el tratamiento de la vejiga hiperactiva
(VHA)/hiperactividad del detrusor (HD) .......................................................................................7
Tabla 3Medicamentos utilizados en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo .....8
Tabla 4 Clasificacin etiolgica de la IU corregible quirrgicamente en los varones .................11
Tabla 5 Evaluacin inicial antes del tratamiento quirrgico .......................................................11
Tabla 6 Tratamiento inicial de la IU en las mujeres ....................................................................13
Tabla 7 Recomendaciones relativas al EMSP en circunstancias especiales ................................14
Tabla 8 Ciruga para la IU en las mujeres ....................................................................................17
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INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO


Introduccin

La incontinencia urinaria de esfuerzo se define por la Sociedad Internacional de Continencia
como la prdida involuntaria de orina con los esfuerzos como toser o estornudar. Se sugiere
que a la prdida de orina se le indique frecuencia, severidad, factores precipitantes, impacto
social, efecto en la higiene y calidad de vida, medidas utilizadas para contener la prdida. La in
continencia urinaria ocasiona costos elevados a nivel individual y de servicios de salud.
Diversos estudios epidemiolgicos demuestran que la incontinencia urinaria es un sntoma
comn que afecta entre el 10 al 70% de las mujeres del mundo y su incidencia aumenta en la
mediana de la edad, incrementndose con ms edad, adems de que la incontinencia severa
es ms frecuente en mujeres de mayor edad. La incontinencia urinaria de esfuerzo se presenta
en un 50% con respecto a los otros tipos de incontinencia.
Existen diversos factores de riesgo para la incontinencia urinaria como son: embarazo, paridad,
factores obsttricos, menopausia, histerectoma, obesidad, tabaquismo, historia familiar, dieta
y gentica.

El diagnstico de la incontinencia urinaria de esfuerzo se realiza de la siguiente manera:

- Historia clnica que incluye la naturaleza, la duracin y severidad de los sntomas, estado
funcional, mental y neurolgico, historia mdica relevante, quirrgica y ginecolgica,
impacto de los sntomas en la calidad de vida y factores exacerbantes, incluyendo lquidos,
dieta y medicamentos.
- Existen diversas escalas validadas que miden la severidad de los sntomas e impacto de los
mismos en la calidad de vida.
- Examen fsico que incluye examen abdominal, perineal, rectal, neurolgico e ndice de
masa corporal.
- Examen general de orina, urocultivo, medicacin de orina residual, prueba de la tos, diario
vesical, prueba de la toalla.
- Urodinamia multicanal. No es un examen de rutina, se recomienda en mujeres antes de
ciruga, si existe:

o Sospecha clnica de detrusor hiperactivo.
o Ciruga anti incontinencia previa o por prolapso del compartimiento anterior.
o Sntomas sugestivos de trastorno de vaciamiento (orina residual elevada, sospecha
por diario vesical).
o Prolapso de rganos plvicos en estadios III y IV.

Existen mltiples tratamientos para la incontinencia urinaria de esfuerzo que incluyen
tratamiento conservador (primera lnea) y quirrgico, siendo el primero en donde se engloban:
cambios en la conducta, ejercicios del piso plvico, estimulacin elctrica, uso de conos
vaginales, dispositivos mecnicos y el tratamiento farmacolgico.

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En gran nmero de procedimientos descritos en el manejo quirrgico de la incontinencia de
esfuerzo refleja las numerosas teoras propuestas para explicar la fisiopatologa de la
condicin, y la continua investigacin por una tcnica que pueda resolver exitosamente todos
los casos.

Epidemiologa

La prevalencia estimada de incontinencia urinaria (IU) vara considerablemente, incluso
despus de tener en cuenta las diferencias existentes en cuanto a definiciones, metodologa
epidemiolgica y caractersticas demogrficas. Sin embargo, estudios prospectivos recientes
han proporcionado muchos datos acerca de la incidencia de IU y su evolucin natural
(progresin, regresin y resolucin) Se ha calculado que la IU, o aparicin de prdidas de orina
al menos una vez en los ltimos 12 meses, afecta al 5 %69 % de las mujeres y al 1 %39 % de
los varones. En general, la IU es el doble de frecuente en las mujeres que en los varones.
Algunos datos procedentes de estudios efectuados en gemelos indican la existencia de un
componente gentico notable en la IU, especialmente en la incontinencia urinaria de esfuerzo
(IUE).

Factores de Riesgo

Factores de Riesgo en las Mujeres

El embarazo y el parto vaginal son factores de riesgo importantes, aunque lo son menos con la
edad. En contra de la idea popular anterior, no parece que la menopausia sea, en s misma, un
factor de riesgo de IU y hay datos contradictorios en relacin con la histerectoma. La diabetes
mellitus es un factor de riesgo en la mayora de los estudios. La investigacin tambin indica
que la restitucin estrognica por va oral y el ndice de masa corporal son factores de riesgo
modificables importantes de IU. Aunque un deterioro leve de la funcin cognitiva no
constituye un factor de riesgo de IU, incrementa los efectos de sta.
Tabaquismo, dieta, depresin, infecciones de las vas urinarias (IVU) y ejercicio no son factores
de riesgo.

Factores de riesgo en el prolapso de rganos plvicos (POP)

El prolapso de rganos plvicos (POP) tiene una prevalencia del 5 %10 % basndose en el
hallazgo de una masa que hace prominencia en la vagina. El parto entraa un mayor riesgo de
POP en etapas posteriores de la vida y dicho riesgo aumenta con el nmero de hijos. No est
claro si la cesrea previene la aparicin de POP, aunque la mayora de los estudios indican que
la cesrea conlleva un menor riesgo que el parto vaginal de sufrir morbilidad posterior
relacionada con el suelo de la pelvis.
Algunos estudios sealan que la histerectoma y otras intervenciones plvicas aumentan el
riesgo de POP. Se precisan ms estudios.

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Factores de riesgo en los varones

Entre los factores de riesgo de IU en los varones figuran la edad avanzada, los sntomas de las
vas urinarias inferiores (SVUI), las infecciones, el deterioro funcional y cognitivo, los trastornos
neurolgicos y la prostatectoma.

Vejiga hiperactiva (VHA)

La prevalencia de VHA en los varones adultos vara entre el 10 % y el 26 % y, en las mujeres
adultas, entre el 8 % y el 42 %. Aumenta con la edad y, con frecuencia, aparece con otros SVUI.
Varias afecciones crnicas comunes, tales como depresin, estreimiento, trastornos
neurolgicos y disfuncin erctil, se han asociado de manera significativa a VHA, incluso
despus de ajustar respecto a covariables importantes, como la edad, el sexo y el pas.

Progresin de la enfermedad

Estudios longitudinales

La bibliografa sobre la incidencia y la remisin de la IU sigue siendo escasa, sobre todo en los
varones. Sin embargo, la incidencia anual de IU en las mujeres oscila entre el 2 % y el 11 %; la
incidencia mxima se da durante el embarazo. Las tasas de remisin completa de la IU varan
entre el 0 % y el 13 % y la tasa ms alta de remisin se produce tras el embarazo. La incidencia
anual de VHA oscila entre el 4 % y el 6 %, mientras que las tasas anuales de remisin de la VHA
lo hacen entre el 2 % y el 3 %. La incidencia anual de ciruga por prolapso oscila entre el 0,16 %
y el 0,2 %. Se calcula que el riesgo acumulado durante toda la vida de ciruga por prolapso es
del 7 %11 %.

Epidemiologa gentica

La transmisin familiar de la IU est perfectamente documentada. Sin embargo, a menudo
resulta difcil diferenciar entre heredabilidad y transmisin no hereditaria (factores
ambientales) en el entorno familiar. Tambin hay diferencias tnicas y raciales bien
documentadas en relacin con la IU y el POP

Estimaciones mundiales de IU y VHA actuales y futuras en personas mayores de 20
aos

El estudio EPIC es un estudio poblacional en el que se calcul la prevalencia de IU, VHA y otros
STUI entre los varones y las mujeres de cinco pases siguiendo las definiciones de la ICS de
2002. Las tasas de prevalencia relacionadas especficamente con el sexo y la edad del estudio
EPIC se utilizaron para calcular el nmero mundial actual y futuro de personas con SVUI, VHA e
IU (8). Esto se llev a cabo extrapolando las tasas de prevalencia a la poblacin mundial de 20
aos o ms de edad (4.200 millones).
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Se estratific a los varones y las mujeres de entre 20 y ms de 80 aos en grupos de edad de
cinco aos (por ejemplo, 2024 aos) para calcular el nmero mundial actual y futuro de
personas con SVUI, VHA e IU y las tasas de prevalencia relacionadas especficamente con el
sexo y la edad.
Las estimaciones poblacionales previstas para todas las regiones mundiales se basan en
informacin procedente de la base de datos internacional (IDB) de la Oficina del censo de
Estados Unidos (EE.UU.)

Manejo

Farmacoterapia

Ms de 50 millones de personas del mundo desarrollado se encuentran afectadas por IU y en
su tratamiento se han utilizado muchos medicamentos. Aunque los medicamentos resultan
eficaces en algunos casos, los efectos secundarios conllevan, con frecuencia, su suspensin
tras perodos breves y lo mejor es utilizarlos como complemento del tratamiento conservador
y quirrgico

Medicamentos empleados en el tratamiento de la vejiga hiperactiva
(VHA)/hiperactividad del detrusor (HD)

La importancia clnica de la eficacia de los medicamentos antimuscarnicos en comparacin
con placebo se ha comentado ampliamente. Sin embargo, en metaanlisis extensos recientes
de los antimuscarnicos ms utilizados se ha demostrado claramente que estos medicamentos
proporcionan beneficios clnicos considerables. Se necesita ms investigacin para decidir
cules son los mejores medicamentos para el tratamiento de primera, segunda o tercera lnea.
Ninguno de los antimuscarnicos de uso habitual (darifenacina, fesoterodina, oxibutinina,
propiverina, solifenacina, tolterodina y trospio) constituye un tratamiento de primera lnea
ideal para todos los pacientes con VHA/HD. El tratamiento ptimo debe individualizarse,
teniendoen cuenta las enfermedades coexistentes del paciente, los medicamentos
concomitantes y los perfiles farmacolgicos de los diferentes medicamentos.










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Tabla 1 Medicamentos empleados en el tratamiento de la vejiga hiperactiva (VHA)/hiperactividad del detrusor
(HD)
Antimuscarnicos
Medicamentos
que actan
sobre canales
de la
membrana
Medicamentos
con efecto
mixto
Antidepresivos
Antagonistas
de los
receptores
adrenrgico
s alfa
Tolterodina
Antagonistas del
calcio
Oxibudina Imipramina Alfuzosina
Trospio
Abridores de los
canales de K+
Propiverina Duloxetina Doxazosina
Solifenacina Diciclomina Prazosina
Darifenacina Flavoxato Terazosina
Propantelina Tamsulosina
Hiosciamina





Tabla 2 Medicamentos empleados en el tratamiento de la vejiga hiperactiva (VHA)/hiperactividad del detrusor
(HD)
Antagonistas
de los
receptores
adrenrgicos
beta
Inhibidores
de la PDE-5
(para los
SVUI/VHA
masculinos)
Inhibidores
de la COX
Toxinas Otros Hormonas
Terbutalina
(beta-2)
Sildenafilo Indometacina
Toxina botulnica
(neurgena),
inyectada en la
pared de la vejiga
Baclofeno
intratecal
Esrogenos
Salbutamol
(beta-2)
Taladafilo Flurbiprofeno
Toxina botulnica
(idioptica),
inyectada en la
pared de la vejiga

YM-178
(beta-3)
Vardenafilo
Capsaicina
(neurgena),
intravesical


Resiniferatoxina
(neurgena),
intravesical





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Medicamentos empleados en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo
(IUE)

Entre los factores que pueden contribuir al cierre de la uretra figuran:

El tono del msculo liso y estriado uretral.
Las propiedades pasivas de la lmina propia uretral, especialmente su vascularizacin.

La contribucin relativa de estos factores a la presin intrauretral sigue siendo objeto de
debate. Sin embargo, los datos indican que una parte notable del tono uretral est mediada
por una estimulacin de los receptores adrenrgicos alfa en el msculo liso uretral por parte
de la noradrenalina liberada. Un factor que contribuye a la IUE, principalmente en las mujeres
de edad avanzada con falta de estrgenos, puede ser un deterioro de la funcin de
coadaptacin de la mucosa. El tratamiento farmacolgico de la IUE pretende incrementar la
fuerza de cierre intrauretral al aumentar el tono de los msculos liso y estriado uretrales. Hay
varios medicamentos que pueden contribuir a este incremento. Su uso clnico se encuentra
limitado por una eficacia baja o efectos secundarios.

Tabla 3Medicamentos utilizados en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo
Duloxetina
Imipramina
Clenbuterol
Metoxamina
Midodrina
Efedrina
Norefedrina (fenilpropanolamina)
Estrgenos

Incontinencia en los Varones

La evaluacin inicial de los varones debe separar a los pacientes con una incontinencia
complicada, que han de ser objeto de derivacin para recibir tratamiento por parte de un
especialista, del resto que son adecuados para someterse a una evaluacin general.
El grupo de incontinencia complicada consta de pacientes con:

- Dolor
- Hematuria
- Infeccin recurrente
- Fracaso de ciruga previa para la incontinencia
- Incontinencia total
- Disfuncin miccional (por ejemplo, debido a una obstruccin de la salida de la vejiga).

Un vaciamiento deficiente de la vejiga puede sospecharse a partir de los sntomas, la
exploracin fsica o los estudios de imagen realizados mediante ecografa o radiografas
despus de orinar.
- Radioterapia plvica previa.
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El grupo del resto de pacientes, con antecedentes de IU identificados mediante la evaluacin
inicial, puede estratificarse en cuatro grupos sintomticos principales de varones adecuados
para recibir tratamiento inicial:

- Goteo posmiccional aislado.
- Sntomas de VHA: tenesmo vesical (con o sin incontinencia de urgencia), polaquiuria y
nicturia.
- Incontinencia de esfuerzo, con mayor frecuencia despus de una prostatectoma.
- Incontinencia de urgencia y esfuerzo mixta, con mayor frecuencia despus de una
prostatectoma.

Tratamiento General

El tratamiento conservador constituye el abordaje principal de la IU en los varones a nivel de
atencin primaria y, a menudo, se considera sencillo y de bajo coste.
El trmino tratamiento conservador describe cualquier tratamiento que no suponga una
intervencin farmacolgica o quirrgica. Sin embargo, en procesos tales como la VHA suelen
combinarse estrategias conservadoras con tratamiento farmacolgico.
Muchas intervenciones de tratamiento conservador requieren un cambio de comportamiento
que no es fcil de iniciar ni mantener. La mayora de los pacientes con sntomas leves o
moderados desean probar primero tratamientos menos cruentos. Sin embargo, es posible que
los pacientes con sntomas complicados o intensos tengan que ser derivados directamente
para recibir tratamiento especializado.
En los varones con goteo posmiccional no suele requerirse una evaluacin ms profunda. Sin
embargo, el paciente debe ser informado del modo de ejercer una contraccin intensa de la
musculatura del suelo de la pelvis despus de orinar o de comprimir manualmente la uretra
bulbosa directamente despus de la miccin.
En los varones con incontinencia de esfuerzo, incontinencia de urgencia o incontinencia de
esfuerzo/urgencia mixta, el tratamiento inicial debe incluir un asesoramiento adecuado sobre
los hbitos de vida, fisioterapia, pautas miccionales programadas, terapias conductuales y
medicacin. En resumen, estos tratamientos iniciales se acompaan de unos grados ms bajos
de recomendacin.

Incontinencia despus de una prostatectoma radical (PR)

A pesar de la prevalencia de IU y SVUI en los varones de edad avanzada, el nico grupo que se
ha investigado suficientemente es el de los varones que se han sometido a una PR. En general,
el efecto del tratamiento conservador (intervenciones sobre los hbitos de vida, fisioterapia,
pautas miccionales programadas, tratamientos complementarios) se ha investigado mucho
menos en los varones que en las mujeres.
Normalmente, no hay datos suficientes de grado 1 2 y la mayora de las recomendaciones
son, bsicamente, hiptesis que precisan una mayor investigacin.

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Tratamiento especializado de la IU en los varones

Los pacientes con incontinencia complicada derivados directamente para recibir tratamiento
especializado probablemente necesitarn ms pruebas para descartar otras enfermedades
subyacentes, por ejemplo, citologa, cistouretroscopia y estudios de imagen de las vas
urinarias. Cuando estas pruebas son normales, pueden ser tratados de su incontinencia
mediante opciones teraputicas iniciales o especializadas segn corresponda. Cuando
persisten sntomas indicativos de hiperactividad del detrusor o incompetencia esfinteriana se
recomienda realizar estudios urodinmicos para confirmar un diagnstico a tenor de los
resultados fisiopatolgicos (diagnstico urodinmico).

Intervenciones

Cuando ha fracasado el tratamiento inicial y la incontinencia del paciente influye en la calidad
de vida, pueden contemplarse tratamientos cruentos.

Incompetencia esfinteriana

En caso de incompetencia esfinteriana, la opcin recomendada es la implantacin quirrgica
de un esfnter urinario artificial (EsUA). Una opcin alternativa consiste en una suspensin
(cabestrillo) para varones.

Hiperactividad del detrusor (HD)

En la HD idioptica (con sntomas de VHA incontrolables), los tratamientos recomendados son:

- Refuerzo quirrgico de la vejiga con segmentos intestinales.
- Implantacin de un neuromodulador.

Las inyecciones de toxina botulnica en el detrusor siguen siendo prometedoras en el
tratamiento de la HD sintomtica que no responde a otros tratamientos.

Vaciamiento deficiente de la vejiga

Cuando la incontinencia se asocia a un vaciamiento deficiente de la vejiga por hipoactividad
del detrusor, debe utilizarse un mtodo eficaz para garantizar el vaciamiento, por ejemplo,
autosondaje intermitente (ASI)

Obstruccin de la salida de la vejiga (OSV)

Cuando la incontinencia se debe a una OSV, debe liberarse la obstruccin. Las opciones de
tratamiento farmacolgico en caso de IU y OSV demostrada son alfabloqueantes o inhibidores
de la 5-alfa reductasa. Cada vez hay ms datos de la seguridad de los antimuscarnicos para
tratar los sntomas de VHA en los varones con OSV, cuando se combinan con un
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alfabloqueante. En la actualidad, las inyecciones de toxina botulnica en el msculo detrusor se
estn utilizando sin autorizacin en esta indicacin.

Tratamiento Quirrgico

La IU en los varones idneos para una correccin quirrgica puede clasificarse segn la causa
en incontinencia relacionada con el esfnter (postoperatoria, postraumtica y congnita),
incontinencia relacionada con la vejiga y fstulas.

Tabla 4 Clasificacin etiolgica de la IU corregible quirrgicamente en los varones
Relacionada con el Esfnter
Postoperatoria
Despus de una prostatectoma por una enfermedad benigna
Despus de una prostatectoma por un cncer de prstata
Despus de radioterapia, braquiterapia, criociruga o UCAI por un cncer de
prostata
Despus de una cistectoma con neovejiga por un cncer de vejiga
Postraumtica
Despus de una interrupcin prostatomembranosa y reconstruccin de la uretra
Traumatismo del suelo de la pelvis
IU peditrica no resuelta
Exrofia e epispadias incontinente
Relacionada con le vejiga
IUU rebelde (vejiga hiperactiva)
Vejiga de capacidad reducida
Fstulas
Uretrocutneas
Rectouretrales


Tabla 5 Evaluacin inicial antes del tratamiento quirrgico
Evaluacin sistemtica
- Anamnesis y exploracin fsica, anlisis de orina, orina residual posmiccional, grfico
de frecuencia-volumen, prueba de la compresa y creatinina srica en caso de
sospechar nefropata

Otras evaluaciones segn proceda
- Cistouretroscopia para evaluar la integridad uretral, aspecto del esfnter, estenosis,
trastornos vesicales y estudios de imagen de las vas urinarias superiores e inferiores
(ecografa, cistouretrografa, pielografa intravenosa)
- Estudios urodinmicos para evaluar la funcin del esfnter o el detrusor
- Presin en el punto de fuga con Valsalva para medir la debilidad del esfnter
- Puede realizarse un perfil de presin uretral (PPU) o una esfinterometra de perfusin
retrgrada cuando va a implantarse un EsUA o una suspensin
- Electromiograma del esfnter para investigar sospechas de neuropata
- Evaluacin videourodinmica de presin/flujo multicanal para evaluar la funcin del
detrusor y definir la fisiopatologa subyacente


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Incontinencia Urinaria en las Mujeres

La evaluacin inicial debe separar a las pacientes que presentan una incontinencia
complicada, que requieren derivacin para tratamiento especializado, de las que son ms
adecuadas para una evaluacin general. El grupo de incontinencia complicada consta de
pacientes con:

- Dolor
- Hematuria
- Infecciones recurrentes
- Disfuncin miccional
- Prolapso importante de rganos plvicos
- Fracaso de ciruga previa para la incontinencia
- Radioterapia plvica previa
- Ciruga plvica previa
- Sospecha de fstulas.

El resto de pacientes, con antecedentes de IU identificados mediante la evaluacin inicial,
puede estratificarse en tres grupos sintomticos principales de mujeres adecuadas para recibir
tratamiento inicial en atencin primaria:

Incontinencia de esfuerzo

Sntomas de vejiga hiperactiva (VHA): tenesmo vesical con o sin incontinencia de urgencia,
polaquiuria y Nicturia.

Incontinencia de urgencia y esfuerzo mixta.

La exploracin fsica sistemtica incluye una exploracin abdominal, plvica y perineal. Las
mujeres deben realizar una prueba de esfuerzo (toser y hacer esfuerzos) para detectar una
prdida secundaria a incompetencia esfinteriana. Ha de evaluarse todo POP o atrofia
genitourinaria. Tambin es importante evaluar la funcin voluntaria de los msculos del suelo
de la pelvis mediante exploracin vaginal o rectal antes de ensear ejercicios de
entrenamiento de la musculatura del suelo de la pelvis (EMSP).

Tratamiento inicial de la IU en las mujeres

En las mujeres con IU de esfuerzo, de urgencia o mixta, el tratamiento inicial consiste en
asesoramiento adecuado sobre los hbitos de vida, fisioterapia, una pauta miccional
programada, terapia conductual y medicacin. Algunas recomendaciones se basan en pruebas
cientficas slidas y coherentes de sus efectos. Sin embargo, muchas otras se basan en datos
insuficientes de grado 1 2 y son, bsicamente, hiptesis que precisan ms pruebas de sus
efectos beneficiosos.

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Tabla 6 Tratamiento inicial de la IU en las mujeres
Intervenciones sobre los hbitos de vida
- En las mujeres con obesidad mrbida y moderada, la prdida de peso contribuye a
reducir la prevalencia de IU
- La reduccin del consumo de cafena puede beneficiar a los sntomas de IU
- nicamente en las pacientes con un consumo anormalmente alto de lquidos puede
probarse a reducir dicho consumo, ya que una disminucin de los lquidos puede
provocar IVU, estreimiento o deshidratacin
- El hecho de cruzar las piernas y doblarse hacia delante puede contribuir a reducir las
prdidas durante la tos y otras maniobras de provocacin
Entrenamiento de la musculatura del suelo de la pelvis: consideraciones generales
- El EMSP debe ofrecerse como tratamiento conservador de primera lnea a las mujeres
con IU de esfuerzo, de urgencia o mixta
- Ha de aplicarse el programa de EMSP ms intensivo posible (es decir, cantidad de
ejercicio y de supervisin por profesionales sanitarios) dentro de los lmites del
servicio, ya que los programas supervisados por profesionales sanitarios son ms
eficaces que los programas autodirigidos. Adems, un mayor contacto con
profesionales sanitarios es mejor que uno menor.
- La adicin de biorregulacin al programa de EMSP no parece beneficiosa:
o biorregulacin en la consulta
o biorregulacin en el domicilio
Conos vaginales
- Los CV pueden ofrecerse a las mujeres con IUE o IUM
- Los CV pueden ofrecerse como tratamiento conservador de primera lnea a quienes
puedan y estn preparadas para usarlos
- Es posible que los CV no resulten tiles por sus efectos secundarios y molestias
Los CV y la EE parecen igualmente eficaces en la IUE e IUM, si bien la utilidad de ambos se
encuentra limitada por sus efectos secundarios y molestias.
Estimulacin elctrica
- La EE puede ofrecerse a las mujeres con IUE, IUU o IUM
- En el tratamiento de la IUE, la aplicacin de EE durante 6 meses, 50 Hz dos veces al da
en el domicilio, puede ser mejor que la ausencia de tratamiento
- La EE de baja intensidad domiciliaria a diario durante 6 meses podra ser mejor que 16
sesiones de EE mxima en la consulta
- En el tratamiento de la IUU secundaria a HD, la aplicacin de EE durante 9 semanas, 4-
10 Hz dos veces al da en el domicilio, puede ser mejor que la ausencia de tratamiento
- La adicin de EE a un programa de EMSP asistido por biorregulacin no parece aadir
efectos beneficiosos
- La EE puede tener una utilidad limitada, ya que algunas mujeres no pueden utilizarla
(debido a contraindicaciones), tienen dificultades para usarla o no les gusta
Estimulacin magntica
- La EM slo debe emplearse como parte de un ensayo clnico ya que no se han
confirmado sus beneficios
Entrenamiento de la vejiga
- El EV constituye un tratamiento de primera lnea adecuado de la IUU en las mujeres
- El EV o los antimuscarnicos pueden ser eficaces para tratar la IUU
- Algunas pacientes prefieren el EV porque no produce los acontecimientos adversos
asociados al tratamiento farmacolgico
- La adicin de unas instrucciones escritas breves acerca del EV, adems de la
farmacoterapia, carece de beneficios
- En las mujeres con sntomas de IUE o IUM, una combinacin de EMSP/EV puede ser
mejor que el EMSP aislado a corto plazo
- Los mdicos e investigadores han de consultar la bibliografa relativa al
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condicionamiento operante y la educacin para explicar su eleccin de los parmetros
o la estrategia de entrenamiento
Los mdicos deben ofrecer la supervisin ms intensiva posible del EV dentro de las
limitaciones del Servicio
Miccin programada
- La miccin programada con un intervalo miccional de 2 horas puede ser beneficiosa
como intervencin aislada en las mujeres con IU leve y patrones miccionales
infrecuentes


Entrenamiento de la musculatura del suelo de la pelvis (EMSP) en circunstancias especiales.
Las recomendaciones siguientes pueden facilitar la toma de decisiones en grupos concretos.
Sin embargo, la mayora de ellas son, bsicamente, hiptesis que requieren una evaluacin
ms profunda. Dado que faltan datos empricos, las recomendaciones presentadas a
continuacin se basan en la opinin de expertos.

Tabla 7 Recomendaciones relativas al EMSP en circunstancias especiales
Mujeres embarazadas de su primer hijo
- Ofrecer un EMSP preparto intensivo de fortalecimiento
Proporcionar un contacto regular con profesionales sanitarios para supervisar el
EMSP con el fin de evitar la IU despus del parto:
o mujeres continentes a las 18 semanas
o estrategias poblacionales, es decir, intervencin ofrecida con independencia de
que las mujeres sean continentes a las 20 semanas de gestacin
Mujeres en el perodo puerperal, inmediatamente despus del parto
- Tras el parto vaginal de un feto grande ( 4.000 g) o un parto con frceps ser
beneficioso un programa de EMSP enseado individualmente, que incluya
asesoramiento sobre el modo de mantener el programa
Mujeres en el perodo puerperal con sntomas persistentes de IU 3 meses despus
del parto
- El EMSP se ofrece como tratamiento conservador de primera lnea
- Programas intensivos, es decir, cantidad alta y muy supervisada de ejercicio
Mujeres con IUE
- El EMSP es ms eficaz que la EE como tratamiento conservador de primera lnea, sobre
todo cuando el EMSP se supervisa de manera intensiva
- El EMSP es ms eficaz que el EV como tratamiento conservador de primera lnea
- El EMSP y duloxetina son eficaces. Los mdicos y las mujeres pueden optar por probar
el EMSP en primer lugar debido a los efectos secundarios asociados al tratamiento
farmacolgico
- El EMSP y la ciruga son eficaces, pero muchos mdicos y mujeres prefieren el EMSP
como tratamiento de primera lnea porque es menos invasor
- El EMSP y los CV son eficaces. El EMSP es la opcin de primera eleccin porque
conlleva menos prdidas y algunas mujeres no pueden utilizar CV o no les gusta
emplearlos
- El EMSP es mejor que clembuterol o clorhidrato de fenilpropanolamina como
tratamiento de primera lnea debido a los efectos secundarios experimentados con los
medicamentos
- Una combinacin de EMSP + EV puede ser mejor que el EMSP aislado a corto plazo
Mujeres con IUU o IUM
- El EMSP y el EV son eficaces como tratamientos conservadores de primera lnea
El EMSP es mejor que oxibutinina como tratamiento de primera lnea
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Ejercicios del piso plvico

El entrenamiento del piso plvico est recomendado como primera lnea en el tratamiento
conservador de la incontinencia urinaria de esfuerzo, la contraccin de los msculos del piso
plvico condiciona la elevacin y compresin de la uretra contra la snfisis del pubis, lo que
incrementa la transmisin de la presin de la uretra durante el aumento de la presin
abdominal, dando por resultado un aumento en la presin intrauretral.
Se han utilizado diversos programas de ejercicios del piso plvico que varan en duracin,
nmero y tipo de contracciones y repeticiones.
En 4 ensayos clnicos controlados bien realizados, se compararon ejercicios del piso plvico
contra ningn tratamiento en un total de 422 mujeres (211 con tratamiento) con incontinencia
urinaria de esfuerzo y se consideraron estudios de buena calidad. El nmero de contracciones
variaron de 8-12, 3 veces al da, hasta 20 contracciones 4 veces al da. La duracin del
tratamiento fue de 3 meses en la mayora de los estudios. La cura subjetiva, xito, cura
objetiva y disminucin de la prdida fueron significativas en todos los estudios para el grupo
que realiz ejercicios del piso plvico.
La curacin subjetiva a corto plazo para incontinencia de esfuerzo es de aproximadamente
21%(9,36) y la mejora de 69% (55-85%),(3) aunque si los ejercicios son realizados bajo
supervisin directa, bajo un programa establecido, los ndices de mejora y curacin son
mucho mejores. A largo plazo los ndices de curacin y mejora bajan, ya que despus de 2
aos solo el 50% de las mujeres contina realizando sus ejercicios de forma regular, lo que
lleva a una tasa de cura de solo 8% y mejora de 40%.(4,20,42)
En una evaluacin de 8 aos el porcentaje de mujeres que continan con los ejercicios es de
39% con una mejora de 40%.(9) Despus de 15 aos, solo el 28% realizan los ejercicios de
forma semanal y 36% peridicamente, teniendo menor posibilidad de requerir ciruga quienes
tuvieron un efecto satisfactorio con la terapia de forma inicial.
Aunque la combinacin de entrenamiento del piso plvico con bioretroalimentacin no ha
demostrado una ventaja real en tasas de xito, s es recomendable conjuntarlas, ya que las
mujeres que tienen una seal visual o auditiva estn ms motivadas y reconocen mejor los
msculos del piso plvico.
La realizacin de ejercicios motores o bajo esfuerzo (contraccin voluntaria especfica del piso
plvico durante el esfuerzo como toser, estornudar, brincar o cargar) reduce los episodios de
incontinencia de esfuerzo en 73 a 98% y deben incluirse en el programa de entrenamiento.

Recomendaciones:

Se recomienda un rgimen supervisado de ejercicios del piso plvico por al menos 3 meses
como primera lnea de tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo.
El programa de ejercicios del piso plvico debe incluir por lo menos 8 contracciones 3 veces al
da.


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Tratamiento especializado de la IU en las mujeres

Las mujeres con incontinencia complicada que requiere tratamiento especializado
necesitarn probablemente otras pruebas para descartar enfermedades subyacentes, por
ejemplo, citologa, cistouretroscopia o estudios de imagen de las vas urinarias. Cuando estas
pruebas no revelan ms enfermedades, la IU de la paciente debe ser tratada mediante
opciones teraputicas iniciales o especializadas, segn proceda.
Es probable que las mujeres en que ha fracasado el tratamiento inicial o que presentan un
deterioro de la CdV soliciten ms tratamiento. El tratamiento intervencionista puede resultar
til cuando se ha aplicado un ensayo adecuado de tratamiento inicial. Se recomienda
encarecidamente realizar pruebas urodinmicas para diagnosticar el tipo de IU antes de la
intervencin cuando es probable que los resultados influyan en la eleccin del tratamiento.
Tambin puede ser til comprobar la funcin uretral mediante un perfil de presin uretral o
presin en el punto de fuga durante las pruebas urodinmicas.
Se recomienda encarecidamente una evaluacin sistemtica en busca de POP. En los estudios
de investigacin debe utilizarse el mtodo de cuantificacin del POP. Ha de tratarse todo POP
coexistente.

Tratamiento

Cuando se confirma una IUE urodinmica, pueden recomendarse las siguientes opciones de
tratamiento a las pacientes con movilidad del cuello de la vejiga y la uretra:
Toda la gama de tratamientos no quirrgicos
Intervenciones de suspensin retropbica
Operaciones de suspensin del cuello de la vejiga/suburetrales.
Puede ser til corregir un POP sintomtico al mismo tiempo. En las pacientes con movilidad
limitada del cuello de la vejiga ha de contemplarse la utilizacin de intervenciones de
suspensin del cuello de la vejiga, sustancias de relleno inyectables y un esfnter urinario
artificial.
La incontinencia de urgencia (vejiga hiperactiva) secundaria a una HD idioptica puede tratarse
mediante neuromodulacin o refuerzo de la vejiga. La inyeccin de toxina botulnica puede
utilizarse para tratar una HD sintomtica que no responde a otros tratamientos. La toxina
botulnica se est empleando actualmente para la inyeccin del detrusor sin autorizacin en
esta indicacin. Las pacientes con disfuncin miccional que provoca una orina residual
posmiccional significativa pueden tener una obstruccin de la salida de la vejiga o
hipoactividad del detrusor. El POP es una causa frecuente de disfuncin miccional.

Ciruga para la IU en las mujeres

Las tcnicas quirrgicas para tratar la IU en las mujeres se recogen en la tabla 8. Existen
diversas variables de confusin en relacin con una ciruga con xito. La incidencia real de
complicaciones asociadas a la ciruga para la IU se desconoce, ya que no hay mtodos
normalizados de notificacin ni definiciones. Adems, hay discrepancias entre la prctica
universitaria y comunitaria. Sin embargo, parece que existe una baja incidencia de la mayor
parte de las complicaciones, lo que dificulta la realizacin de clculos de potencia estadstica
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en relacin con EAC. Los registros nacionales aportan cierta informacin sobre el grado de
complicaciones. Las complicaciones son menos probables con una formacin quirrgica
adecuada y las habilidades pueden mantenerse mediante la realizacin de un mnimo de 20
casos anuales de cada intervencin principal (National Institute of Clinical Excellence, NICE).

Tabla 8 Ciruga para la IU en las mujeres
Tcnica quirrgica GCC
Colporrafia anterior
- El resultado de la colporrafia anterior es equivalente al de la suspensin con agujas,
pero es menos eficaz que la colposuspensin abierta. La eficacia se deteriora
notablemente con el tiempo
- La colporrafia anterior no se recomienda como tratamiento de la IUE aislada
Colposuspensin abierta
- Eficacia similar a la de las suspensiones retropbicas mediouretrales
- Eficacia similar a la de las suspensiones del cuello de la vejiga
- Eficacia similar a la de las suspensiones transobturatrices
- El rieso de disfuncin miccional es mayor que con la BVST
El riesgo de disfuncin miccional es menor que con las suspensiones
- El prolapso tras la colposuspensin es ms probable que despus de una BVST
- El riesgo de HD de novo es el mismo que despus de una BVST
- La uretroplastia de Mitrofanoff, la SCV y la reparacin paravaginal no se recomiendan
para el tratamiento de la IUE aislada
- La colposuspensin abierta es un tratamiento eficaz y duradero de la IUE primaria
Colposuspensin laparoscpica
- La colposuspensin laparoscpica es equivalente a la colposuspensin abierta cuando
la practican cirujanos laparoscpicos con experiencia
- Tasas de curacin iguales o superiores a las de la BVST
- Tiempo quirrgico ms breve y recuperacin ms rpida en comparacin con la BVST
- La colposuspensin laparoscpica es una opcin para tratar la IUE
- La colposuspensin laparoscpica debe ser realizada exclusivamente por cirujanos
laparoscpicos con experiencia
Intervenciones de suspensin (cabestrillo) tradicionales
- La suspensin con fascia autloga es eficaz
- La suspensin con fascia autloga puede ser ms eficaz que las suspensiones
biolgicas y sintticas
- Los acontecimientos adversos pueden ser ms frecuentes que con materiales no
autlogos
- La suspensin con fascia autloga se recomienda como tratamiento eficaz y duradero
de la IUE
Sustancias de relleno uretral
- Las sustancias de relleno uretral deparan una mejora sintomtica semejante a la
obtenida con placebo y grasa autloga
- Menos eficaz que la ciruga convencional
- No hay datos que demuestren que una sustancia de relleno es ms eficaz que otra
- No hay datos que permitan comparar las sustancias de relleno uretral con
tratamientos no quirrgicos o con otras tcnicas quirrgicas de acceso mnimo
Las mujeres han de ser conscientes de que la eficacia de las sustancias de relleno uretrales
disminuye con el tiempo, que pueden ser necesarias inyecciones repetidas y que la eficacia
es inferior a la de otras tcnicas quirrgicas
Bandas mediouretrales
- La BVST es ms eficaz que la banda SPARC
- IVS tiene una eficacia similar a la de la BVST, pero con una tasa ms alta de
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complicaciones
Bandas mediouretrales frente a otros procedimientos
- La BVST es tan eficaz como la colposuspensin e intervenciones de suspensin
tradicionales
- El tiempo quirrgico, la estancia hospitalaria y el regreso a la actividad normal son
ms breves con la BVST que con la colposuspensin
- Los problemas miccionales postoperatorios y la necesidad de ciruga por prolapso son
ms frecuentes con la colposuspensin
Bandas retropbicas y transobturatrices
- Eficacia similar durante 12 meses
- Tasas similares de complicaciones en un estudio finlands
- El riesgo relativo de lesin vesical se multiplica por 6 con la suspensin retropbica
- El riesgo relativo de lesin uretral se multiplica por 4 con la suspensin
transobturatriz
Contraindicaciones de las suspensiones mediouretrales
- Las contraindicaciones absolutas comprenden fstula uretrovaginal, divertculo
uretral, lesin uretral intraoperatoria y neoplasia urinaria maligna no tratada
- Mayor riesgo de complicaciones, entre ellas, fracaso de la radioterapia, IVU, esteroides,
EPOC, tratamiento anticoagulante, atrofia vaginal, anomalas congnitas (extrofia,
ectopia ureteral, etc.) y embarazo planificado
Minisuspensiones
- Datos inmaduros, ninguna recomendacin posible
Ciruga para tratar la hiperactividad del detrusor
- La neuromodulacin sacra parece beneficiosa en las pacientes con incontinencia de
urgencia, as como en caso de tenesmo vesical y polaquiuria
- La estimulacin del nervio tibial posterior es eficaz, pero su durabilidad es un
problema
Divertculos uretrales
Ninguna recomendacin de grado A en cuanto al algoritmo diagnstico o el tratamiento
complementario ptimo de la IUE concomitante
- Un estudio a largo plazo revel la aparicin de recidiva del divertculo en el 17 %, de
IUE de novo en el 38 % y de dispareunia en el 22 %
Fstulas urinarias no obsttricas
- Ninguna recomendacin de grado A en cuanto a evaluacin de las fstulas, momento de
la intervencin correctora, mtodos y complementos de correccin y estrategias
teraputicas asociadas.
Todos los datos se basan en series clnicas o estudios de casos y faltan estudios
aleatorizados y Controlados


Criterios de valoracin

Hasta que no se defina un instrumento universal de valoracin, han de aplicarse diversos
criterios de valoracin, entre los que figuran:

- Sntomas y cuestionario de molestias separado
- Resultados clnicamente importantes (uso de compresas, tasas de reintervencin,
anticolinrgicos, autosondaje intermitente limpio (AIL) e IVU recurrentes)

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Algoritmos

TRATAMIENTO INICIAL DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN MUJERES

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TRATAMIENTO ESPECIALIZADO DE LA INCONTINENCIA
URINARIA EN MUJERES


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TRATAMIENTO INICIAL DE LA INCONTINENCIA URINARIA EN HOMBRES


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TRATAMIENTO ESPECIALIZADO EN LA INCONTINENCIA URINARIA EN
HOMBRES

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Bibliografa

1. SCHRDER, Abrams; K-E. ANDERSSON, W. Artibani ; THROFF, J.W (2010),
Guidelines on Urinary Incontinence.
http://www.uroweb.org/gls/pdf/Urinary%20Incontinence%202010.pdf

2. GROSSI. Omar; TEJERIZO, Juan Carlos (2004), Algoritmo de diagnstico y
tratamiento de la incontinencia de orina femenina. http://www.sau-
net.org/publicaciones/lineamientos-diagnostico-
tratamiento/consenso_incontinencia.pdf

3. SCHRDER, Abrams; K-E. ANDERSSON, W. Artibani ; THROFF, J.W (2010), Gua
sobre la incontinencia urinaria. http://www.uroweb.org/gls/pdf/spanish/11-
%20GUIA%20CLINICA%20SOBRE%20LA%20INCONTINENCIA%20URINARIA.pdf

4. CONEJERO,Ariadna; GIMENO, Vicente; SUCH, Teresa (2008), Gua de buena
prctica clnica en incontinencia urinaria.
http://www.comsegovia.com/pdf/guias/GBPC%20INCONTINENCIA%20URINARI
A.pdf

5. ABREGO, Elvira; QUIROZ, Jaime; LAGUNES, Alma; MARTNEZ, Herbert; PERALTA,
Mara; AMBZ, Silvia (2009), Deteccin, Diagnstico y Tratamiento Inicial de la
Incontinencia Urinaria en la Mujer.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/056_GPC_I
ncontinenciaUrinaria/GPC_Incontinencia_Urinaria_CENETEC.pdf


6. CABALLERO, Luis; CORTS, Edna; HERRERAS, Edgar; PALACIOS, Mara (2009),
Diagnstico y Tratamiento del Prolapso de la Pared VaginalAnterior e
Incontinencia Urinaria de Esfuerzo.
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/263_GPC_C
ISTOCELE/Cistocele_EVR_CENETEC_IUE_VERIF_MZO.pdf


7. VELASQUEZ, SMP; GORBEA, CV; RAMREZ, MEA (2009), Guas de prctica clnica.
Diagnstico y manejo de incontinencia urinaria de esfuerzo.
http://new.medigraphic.com/cgi-
bin/resumen.cgi?IDREVISTA=78&IDARTICULO=27115&IDPUBLICACION=2816


8. GARCA GONZLEZ, Jos Juan; ESPINOZA AGUILAR, Amilcar (2007), Gua para el
diagnstico y tratamiento de la incontinencia urinaria en adultos mayores.
http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2008/im084k.pdf

Incontinencia complicada
Incontinencia recurrente
o total
Incontinencia asociada
con:
dolor
hematuria
infeccin recurrente
sntomas durante la
miccin
radioterapia de la
prstata
ciruga plvica radical
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