Enfermedad diverticular

Definicin
Epidemiologia
Patogenia
Formas de presentacin
complicaciones
Diverticulitis manejo
Definicin
Los divertculos del colon
son herniaciones o
protrusiones saculares de
la mucosa a travs de la
capa muscular en el punto
donde una arteria
nutriente penetra dicha
capa.
Ocurren con mayor
frecuencia en el colon
sigmoide y decrecen en
frecuencia hacia el colon
proximal.

Epidemiologia
Se desconoce su incidencia exacta pero es
endmica en poblacin mayor en pases
desarrollados.
con la edad,
<40 aos 5%
60 aos 30%
80 aos65%.
La distribucin entre ambos gneros es similar con
presentacin clnica ms frecuente en el gnero
masculino bajo los 50 aos y con franca
predominancia del gnero femenino sobre esa edad
Patogenia
La mayora de los divertculos son
adquiridos y se originan por pulsin
debido a un aumento de la presin
intraluminal. La anomala muscular
(engrosamiento de la capa muscular)
sera secundaria a la disminucin de la
fibra natural en la dieta que disminuye
el volumen de las deposiciones, de
manera que para propulsarlas a lo
largo del colon, ste debe realizar
poderosos movimientos de
segmentacin que generan zonas de
alta presin intraluminal, produciendo
as la pulsin de la mucosa a travs de
las capas musculares en sus puntos
dbiles ( lugar de penetracin de los
vasos sanguneos).
Presentacin clnica

Clasificacin
1) Diverticulosis colnica (70%)
2) Enfermedad diverticular no complicada
3) Diverticulitis simple y complicada (10-25%)
4) Sangrado diverticular (5-15%; 1/3 masivo)
Diverticulosis colnica

Hallazgo casual durante exploraciones rutinarias
en bsqueda de neoplasia de colon a travs de
colonoscopias, tomografas computadas de
abdomen, etc. Slo se recomienda aporte de
fibras de frutas y vegetales (30-35 gramos al
da). Las recomendaciones de aumento
de la actividad fsica, disminucin de la ingesta
de grasas y carnes rojas tiene slo un sustento
observacional.

Enfermedad diverticular no
complicada

Manifestaciones clnicas inespecficas, similares al SII.
Dolor abdominal del CII del abdomen que se alivia al
evacuar deposiciones o gases. Tambin cambio del hbito
intestinal, distensin abdominal o presencia de
mucosidades en la deposicin.
Estos sntomas seran secundarios a la interaccin entre
alteraciones motoras, inflamacin mucosa de bajo grado
y cambios de la flora microbiana del colon. Nunca da
presencia de sangre oculta en la deposicin y la aparicin
de ese hallazgo obliga a colonoscopia.
Se sugiere tambin tratamiento con aporte de fibra
diettica (30-35 gramos al da)
Diverticulitis aguda

Es la complicacin ms frecuente, 10-25% de los
pacientes.
Ms frecuente en colon izquierdo, por obstruccin de
un divertculo por restos (fecalito).
Es una complicacin extraluminal que se origina por
erosin del fondo del divertculo que lleva a una
reaccin necroinflamatoria focal que conduce a la
perforacin de la fina pared del fondo del divertculo y
a la emigracin bacteriana al interior del tejido graso
periclico, con el consiguiente proceso inflamatorio
peridiverticular
Clnica clsica
Dolor en fosa ilaca izquierda + irritacin peritoneal +
leucocitosis
Puede tambin haber sntomas urinarios por
contigidad

Diverticulitis simple 75%
Diverticulitis complicada 25%

Complicaciones: absceso,
perforacin localizada (lo ms
frecuente, tratndose sobre
todo de microperforaciones),
peritonitis generalizada, fstulas
a rganos vecinos, estenosis
con obstruccin de colon, etc.


La aparicin de fstula vara de
2 a 12%,
siendo las ms comunes:
la fstula colovesical (68%)
colovaginal (25%)
colocutne y coloentrica (6%).

Diagnstico
Puede establecerse sobre bases
clnicas si se tiene el antecedente de
la presencia de divertculos o ha
habido una diverticulitis previa.
La tomografa axial computada es el
examen de eleccin con un 98% S y
100% E. Proporciona informacin
pronstica, presencia de abscesos,
etc.
La ecotomografa, operador
dependiente, se reserva para casos
particulares (alergia a medios de
contraste yodados, creatinina
elevada, etc).

Tratamiento Diverticulitis

Diverticulitis leves y sin factores de riesgo pueden ser
tratados en forma ambulatoria con dieta liviana y ATB
orales:
ciprofloxacino 500mg c/12 h + metronidazol 500mg c/8 h
x 7 a 10 das. /amoxicilina-cido clavulnico
+metronidazol / alergia a metronidazol se recomienda
moxifloxacino 400mg da x 7 a 10 das.

El seguimiento debe ser estrecho y la mejora se aprecia
alrededor de las 72 horas de inicio de la terapia.
Algunos autores cuestionan su uso .
Los pacientes con signos de gravedad, ancianos,
inmunocomprometidos, pacientes con comorbilidad,
fiebre alta, leucocitosis importante, deben ser
hospitalizados, para:

hidratacin parenteral + ATB ev que cubran grmenes
gram (-) y anaerobios : METRONIDAZOL + CTX
/CFT/CIPRO/LEVO
Luego VO hasta completar 10 a 14 das de tratamiento

Los abscesos > 5 cm drenar bajo algn procedimiento de
imagen. Si esto fracasa, considerar ciruga.

Los pacientes inmunodeprimidos el umbral para la ciruga
debe ser ms bajo, muchas veces privilegiando ostomas
transitorias para evitar complicaciones post-operatorias.

Ciruga de urgencia en complicaciones
Perforacin libre con
peritonitis generalizada
Obstruccin
Absceso no pasible de
drenaje percutneo
Fstulas
Deterioro clnico o ausencia
de mejora ante el manejo
conservador
Hemorragia grave

Una vez obtenida la mejora, se recomienda dieta
rica en fibras y la exploracin con colonoscopia
est indicada unas 6 semanas despus de
concluido el tratamiento para determinar la
extensin de la enfermedad y excluir patologa
concomitante como plipos o carcinoma.
Aun en estudio la utilidad de la mezalasina .

Indicaciones de cirugia electiva
Deformaciones anatmicas de colon persistentes
Evolucin a estrechez significativa
Ruptura de divertculo hacia otra vscera hueca o la piel.
Crisis repetidas de diverticulitis. (Al 2 episodio hay que operar por
que la posibilidad de un 3 episodio es 50%)
1 episodio en poblacin menor de 40 aos y en pacientes
inmunocomprometidos. (DISCUTIBLE ACTUALMENTE)
En poblacin mayor de esa edad, considerar el riesgo/beneficio.

la ciruga electiva, sigmoidectoma y anastomosis en un tiempo se
efecta laparoscpicamente lo que ha impactado positivamente en
una recuperacin ms rpida y con menos morbilidad.
CASOS CLINICOS
Varn de 72 aos, presenta dolor hipogstrico y en
regin genital, fiebre y
disuria, palpndose una prstata edematosa y
dolorosa al tacto rectal, por lo que es inicialmente
diagnosti-
cado de prostatitis aguda. A las 24 horas el paciente
desarrolla un cuadro de distensin abdominal y dolor
en fosa ilaca izquierda. Una TC abdominal mostr
neumoperitoneo y signos de diverticulitis aguda. Se
intervino al paciente realizando una intervencin de
Hartmann
N2
Paciente sexo masculino de 78 aos con antecedentes de HTA
, IRC en HD, prostatectoma radical con linfadenectoma por
cncer de prstata y enfermedad diverticular difusa.

consulta en el Servicio de Emergencia por un cuadro de 3 das
de evolucin caracterizado por dolor abdominal en flanco y
fosa ilaca izquierda, nuseas, vmitos y fiebre.

Ingresa bien hidratado, febril, hemodinmicamente estable y
taquicrdico, destacando al examen fsico un abdomen en
tabla y signos de irritacin peritoneal. En los exmenes de
laboratorio destaca una hb 9.1 gr/dL, Hto 27.6%, leucocitos
de 2120 /mm3 con 20% de baciliformes, PCR de 39,3 mg/dl .
Se toman hemocultivos y se realiza una TAC de abdomen y
pelvis sin contraste donde se evidencia lquido libre de
moderada cuanta. Se realiza una paracentesis diagnstica,
dando salida a lquido turbio que se enva a estudio.

Se decide el ingreso a pabelln de urgencias con el diagnstico
de peritonitis difusa de probable origen diverticular para la
realizacin de una laparoscopa exploradora. Durante la
intervencin quirrgica se visualiza gran cantidad de lquidolibre
seropurulento con zonas de fibrina a nivel del colon sigmoides.
Asociado a esto, a nivel de la pelvis se identifica un absceso que
se lava y aspira. A la exploracin dirigida del colon sigmoides se
pesquisa un divertculo indurado, friable, que al comprimirlo da
salida a lquido purulento. Se toman cultivos, se realiza un aseo
con abundante solucin fisiolgica y una colorrafia intracorprea
con vicryl. Se coloca un drenaje tubular en la
fosa ilaca izquierda.
El paciente es trasladado UCI bajo cobertura antibitica de
amplio espectro (tazonam + amikacina + vancomicina).
Evoluciona con disfuncin orgnica mltiple sin complicaciones
desde el punto de vista quirrgico. Se ajusta el esquema
antibitico a ceftriaxona + metronidazol debido a la presencia de
E. Coli multisensible en los hemocultivos y cultivos de lquido
peritoneal para completar 14 das de tratamiento.
Evoluciona favorablemente conparmetros
inflamatorios a la baja y disfuncin
multiorgnica en resolucin por lo que al da
14 postoperatorio egresa de la UCI. Se retira el
drenaje al da 18 y se da de alta con control
ambulatorioluego de un mes de
hospitalizacin. Actualmente est en espera
de sigmoidectoma electiva

N3
Un hombre de 45 aos, hasta ese momento sano,
consulta por dolor intenso en la fosa ilaca
izquierda, que comenz 35 horas antes. Ya antes
haba notado malestar leve y peridico en esta
regin pero no solicito tratamiento mdico.
Tambin presentaba nuseas, anorexia y vmitos,
que los relacionaba con las comidas. En el examen
fsico estaba febril (38,5C) y taquicrdico
(110/min). Dolor a la palpacin en la fosa ilaca
izquierda, sin signos peritoneales