Caso clnico

NICOLAS OBANDO MARTINEZ

MEDICINA INTERNA
2010
Mujer de 48 aos, con antecedentes de HTA
diagnosticada hace 6 meses en tratamiento
con enalapril.
Consulta en UEA HGF por cuadro de 1 semana
de evolucin caracterizado por disnea
progresiva la que se volvi de reposo,
asociado a DPN, ortopnea y edema de
extremidades inferiores.
Ex fisico.
Al ingreso destaca una paciente sudorosa, afebril, con
FC de 135 lpm irregular, FR de 19 y PA de 135/83.
Al examen del cuello destaca yugulares ingurgitadas en
30.
Ex. Cardiaco. Choque punta conservado, ritmo irregular,
sin soplos.
Ex. Pulmonar: murmullo pulmonar simtrico, con
estertores en ambas bases.
Abdomen sin hallazgos postivios.
Extremidades: piel tibia, con edema ++ en ambas
extremidades inferiores, pulsos perifricos simtricos.
ECG: mostr fibrilacin auricular con respuesta
ventricular rpida, sin otros hallazgos.
Exs de laboratorio:
Hemograma: Hcto 32% con HB de 10.5 g/dl
normocitica normocromica
RGB: 7500 cel/mm3, Plaquetas 256.000
Funcin renal normal
ELP y GSV sin alteraciones.
PCR: 0.5
Enzimas cardiacas normales
Ingresa con los diagnsticos de insuficiencia
cardiaca aguda y fibrilacin auricular con
respuesta ventricular rpida, inicindose
manejo con propanolol y furosemida,
logrando una buena respuesta clnica,
trasladndose posteriormente al servicio de
medicina.
Dentro de la anamnesis detallada en Medicina, la
paciente refiere sentirse hace mas menos 3 meses
mas nerviosa y que ha bajado mas menos 5 kilos con
apetito conservado.
Al examen fisico destacaba una paciente sudorosa,
con el pelo seco y fino. Con exoftalmos y signo de
Von Graefe +.
Al examen cardiaco persistia su FA esta vez con
frecuencia de 86 lpm.
Al examen pulmonar se encontraba sin estertores y
no tenia edema de extremidades inferiores.
TSH: 0.009 con T4 libre de 5,4
Se inicia tratamiento con PTU y anticoagulacin
con neosintron.
Ecocardiograma: AI 36mm, Septum 10mm,
Fraccin de eyeccin 75%
Se enva interconsulta a Endocrinologa,
decidiendo efectuar terapia con I131 de forma
ambulatoria.
Se enva interconsulta a Cardiologa para
evaluar posible cardioversion de su FA, la que
queda pendiente.
FIBRILACION AURICULAR
La fibrilacin auricular es una taquiarritmia
supraventricular que se caracteriza por una
activacin auricular descoordinada que lleva a
un deterioro de la funcin mecnica de la
aurcula
Epidemiologia
Afecta aproximadamente al 1% de la
poblacin general.
A mayor edad mayor prevalencia
El 70% de los pacientes es mayor de 65 aos y
el 45% mayor de 75
En Espaa la incidencia es de 8,5% en mayores
de 60.
Factores predisponentes
HTA
Enfermedad Coronaria
Mocardiopatas
Miocarditis
Pericarditis
Enfermedad valvular
Mitral
Post quirrgico
Embolismo pulmonar
Obesidad y Sd.
Metabolico
Hipertiroidismo
Desordenes Pulmonares
Consumo excesivo de OH
Mortalidad en FA
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
Hombres Mujeres
Clasificacin
Lone atrial fibrillation
Manejo
Control del RITMO
Control de la
FRECUENCIA
ventricular
Prevencion de
TROMBOEMBOLISMO
Fuster et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for
the management of patients with atrial
fibrillation. Circulation 2006; 114: e257-e354
Estudios comparativos del control de la frecuencia
vs. control del ritmo
Fuster et al. ACC/AHA/ESC Practice Guidelines.
JACC 2006; 48: e149246
Estudio AFFIRM( Atrial Fibrillation Follow-up
Investigation of Rhythm Management)
4.060 pacientes
Criterio de inclusin: FA persistente o paroxstica, edad de >65 aos
o riesgo de ACV o muerte
Seguimiento medio 3,5 aos
CV elctrico + FAA o control de FC
Resultados:
No diferencias mortalidad C-V ambos grupos
No diferencias calidad de vida
Ms torsades, hospitalizaciones y ACV en control de ritmo (sin
diferencias significativas)
Ms costo-efectividad en control de frecuencia
NEJM 2002; 347: 1825-33
Control de frecuencia o control de ritmo
Estudio RACE (Rate Control vs. Electrical
Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation)
522 pacientes
Criterios de inclusin: FA persistente o flter durante al menos
un ao y 1-2 cardioversiones en 2 aos y TACO.
Seguimiento 2,3 aos.
CV elctrica vs. control de frecuencia
End-point combinado de muerte C-V, ingresos por IC,
complicaciones tromboemblicas, hemorragia grave, implante
de MCP, complicacione graves del tratamiento
No diferencias significativas entre una y otra estrategia
Ms costo-efectividad en control de frecuencia
NEJM 2002; 347: 1834-40
Control de frecuencia o control de ritmo
Estudio STAF (Strategies of Treatment of Atrial
Fibrillation)
200 pacientes
Criterio de inclusin: FA 4 semanas-2 aos, AI>45 mm
Seguimiento: 1,7 aos
CV elctrica vs. control de frecuencia
Objetivo: end-point combinado de muerte, eventos
cerebrovasculares y embolias sistmicas
No diferencias entre ambos grupos
JACC 2003; 41: 10
Control de frecuencia o control de ritmo
Objetivo de frecuencia cardiaca:
60-80 lpmen reposo
90-115 lpmen ejercicio
Objetivo clnico:
Minimizar sntomas secundarios a la taquicardia
Evitar miocardiopatas secundarias
Frmacos empleados:
En monoterapia: BB, CaAg, Digoxina.
En asociacin: BB+dig, CaAg+dig, BB+Amiodarona
Control de la frecuencia
FA aguda
FA aguda sin WPW
FA aguda con
WPW
FA aguda sin WPW
con IC
BB
CA-NDHP
Amiodarona
Digoxina
Amiodarona
BB dosis bajas
Control adecuado si Fc < 100
lpmen reposo
Estrategia de tratamiento. Control de frecuencia
FA no aguda
FA no
aguda
FA no aguda
con IC
BB
CA-NDHP
Digoxina
Amiodarona
BB dosis bajas
Control adecuado si Fc < 85
lpmen reposo; si FC < 110
lpmen ejercicio
(sedentarios) o 220-edad
(activos)
Si control de Fc
refractaria al
tratamiento
farmacolgico tras
asociacin de frmacos,
valorar ablacin del
nodo e implante de
MPS
Estrategia de tratamiento. Control de frecuencia
Objetivo:
Mantener ritmo sinusal.
Objetivo clnico:
Situacin ms fisiolgica
Mejor tolerancia al ejercicio
Mejorar calidad de vida
Disminuir riesgo de tromboembolismo
Estrategia de tratamiento. Control de ritmo
Tratamiento de la FA paroxstica
Sin cardiopata estructural:
Frmacos IC (flecainida,
propafenona), III (amiodarona,
dofetilide, sotalol)
Cardiopata estructural:
Amiodarona
Estrategia de tratamiento. Control de ritmo
Tratamiento de la FA persistente
Cardioversin
<48 h de evolucin
CV elctrica
CV farmacolgica: IC oral (si no cardiopata), amiodarona
(si cardiopata) + BB o CaAg o Digital
>48 h de evolucin
CV farmacolgica: III (amiodarona, dofetilide, ibutilide)
CV elctrica
Mantener frmacos antiarrtmicos si alto riesgo de recada
(valvulopata, FA de larga evolucin)
ACO
Si > 48 h de evolucin.
Estrategia de tratamiento. Control de ritmo
Considerar antes de cardiovertir
FACTORES A FAVOR DE CARDIOVERSIN
-Primer episodio de FA
-Antecedentes de FA paroxstica
y no de persistente o
permanente
-FA secundaria a una
enfermedad transitoria o
corregible (postciruga,
frmacos, sustancias de abuso,
sdr. febril etc)
-FA que produce sintomatologa
grave/limitante (ngor,
insuficiencia cardiaca, sncope,
mala tolerancia subjetiva)
-Eleccin del paciente
-Edad < 65 aos.
FACTORES EN CONTRA DE LA CARDIOVERSIN
-Alta probabilidad de recurrencia
precoz o tarda:
*Duracin de la FA> de 1 ao
*Antecedentes de > 2
cardioversiones elctricas previas
o de fracaso de >2 frmacos
antiarrtmicos para mantener el
ritmo sinusal
*Recada precoz de la
arritmia(<1mes) tras la
cardioversin
*Valvulopata mitral
*Aurcula izquierda severamente
dilatada(>55 mm)
-Rechazo del paciente
-Edad > 65 aos.
No diferencias de mortalidad C-V entre estrategia de
control de ritmo y control de frecuencia cardiaca.
No diferencias, en general, en calidad de vida.
Ms hospitalizaciones en control de ritmo.
En pacientes jvenes, sin cardiopata, es ms
beneficioso mantener RS.
Deficiencia de tratamientos farmacolgicos en control
de ritmo.
Control de frecuencia o control de ritmo.
Conclusiones
FA en situaciones especificas.
IAM : edad mayor, con grandes infartos y disfuncin
ventricular izquierda y aquellos con mayor Killip
1. En FA/fluter durante IAM que cursa con compromiso
hemodinmico se recomienda: Cardioversin elctrica en
primera instancia, la cual tambin se recomienda realizar
2. Disminucin de la respuesta ventricular en FA/fluter que cursa sin
compromiso hemodinmico en pacientes con isquemia activa
pero sin signos de disfuncin ventricular:
a. Beta-bloqueadores IV a menos que est contraindicado
(primera eleccin).
3. Anticoagulacin plena con heparina a menos que est
contraindicado para pacientes con FA/fluter e IAM y:
a. FA que persiste a pesar de manejo.
b. En presencia de infarto anterior extenso.
c. En paciente con alto riesgo emblico independientemente del
tiempo de duracin y extensin del infarto.
Hipertiroidismo
El uso de beta-bloqueadores se recomienda para
el control de la respuesta ventricular en
pacientes con FA y tirotoxicosis a menos que
estn contraindicados
Una vez se alcanza el estado eutiroideo, las
recomendaciones a cerca de la terapia
anticoagulante sern las mismas que para un
paciente con FA sin hipertiroidismo
A favor del control de
frecuencia:
>65 aos
CI de FAA
Buena tolerancia
(ausencia de IC)
No candidato a CV
A favor del control de ritmo:
Cardiopata que se
beneficie de funcin
auricular
No cardiopata
<65 aos
Primer episodio
Sintomtico o regular
tolerado
FA secundaria
Control de frecuencia o control de ritmo.
1-Frmacos moduladores del sistema
RAAS:
IECAs y ARA-II han demostrado la
disminucin de incidencia de FA tanto
de forma primaria como recurrente (FA
parox. y FA persistente)
2-Estatinas.
Tratamiento farmacolgico no antiarrtmico
La incidencia de embolismo en FA es de un 5% anual, que
supone un incremento de riesgo frente a controles de 2 a 7
veces.
El riesgo de accidente tromboemblico aumenta entre un
2 y un 12% con la presencia de FA en funcin de
cardiopata, edad, sexo
35% de ACV en >80 aos son secundarios a FA
Riesgo independiente de FA paroxstica (3,2%) o FA
permanente (3,3%).
TACO disminuye el riesgo de ACV en FA en un 70% (la
antiagregacin lo disminuye un 22%)
Riesgo de sangrados mayores con ACO del 0,9-2,2%.
Prevencin de tromboembolismo.
Tratamiento anticoagulante
Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the
Framingham Heart Study. Circulation 1998; 98:946-52.
El riesgo de accidente tromboemblico aumenta entre un 2 y
un 12% con la presencia de FA en funcin de cardiopata,
edad, sexo
35% de ACV en >80 aos son secundarios a FA
Riesgo independiente de FA paroxstica (3,2%) o FA
permanente (3,3%) (Estudio STAF).
ACO disminuye el riesgo de ACV en FA en un 70% (la
antiagregacin lo disminuye un 22%)
Riesgo de sangrados mayores con ACO del 0,9-2,2%.
European Heart Journal 2006; 27: 19792030
Insuficiencia cardiaca
congestiva
1
Hipertensin 1
Edad => 75 1
Diabetes 1
Episodio previo de AVC 2
CHADS2
Mortalidad
anual (%) con
dicumarnicos
Mortalidad
anual (%) sin
dicumarnicos
N de pacientes a
tratar para
prevenir un
episodio
embolgeno/ao
0 0,25 0,49 417
1 O,72 1,52 125
2 1,27 2,5 81
3 2,20 5,27 33
4 2,35 6,02 27
5 6 4,6 6,88 44
CHADS2 = 0 aspirina
CHADS2 = 1 2 -> Riesgo intermedio
Podemos elegir entre aspirina (325 mg
diarios) o dicumarnicos en funcin de la
valoracin del riesgo, de las posibles
complicaciones y, por qu no, de la
preferencia del paciente.
CHADS2 => 3 anticoagulacin oral crnica
con dicumarnicos.
Gage BF et al. JAMA. 2001 Jun 13;285(22):2864-70.
Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation.
Escala CHADS2 (ao 2003)
Fuster et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for
the management of patients with atrial
fibrillation. Circulation 2006; 114: e257-e354
FA
<48 h
>48 h
Bajo riesgo
recurrencia
Alto riesgo de
recurrencia
No ACO ACO
ACO 3-4 sems preCV (INR
2-3)
ACO 4 sems postCV
Si alto riesgo
recurrencia:
-FA > 1 ao
-Cardiopata de base
-CV fallida
ACO post
prolongada
Kalra L et al. Heart 2007; 93; 39-44
Tratamiento anticoagulante. ACO y
cardioversin
Un hombre de 63 aos consulta en urgencia por
presentar desde hace 55 minutos palpitaciones
sostenidas, rpidas e irregulares.
Cul es el diagnstico ms probable?
a) Taquicardia paroxstica supraventricular
b) Fibrilacin auricular paroxstica
c) Extrasistola ventricular polimorfa
d) Torsades de Pointes (torsin de las puntas)
e) Bloqueo aurculo-ventricular avanzado
Un hombre de 63 aos consulta en urgencia por
presentar desde hace 55 minutos palpitaciones
sostenidas, rpidas e irregulares.
Cul es el diagnstico ms probable?
a) Taquicardia paroxstica supraventricular
b) Fibrilacin auricular paroxstica
c) Extrasistola ventricular polimorfa
d) Torsades de Pointes (torsin de las puntas)
e) Bloqueo aurculo-ventricular avanzado
Cul es la causa ms frecuente de fibrilacin
auricular crnica en un paciente mayor de 70
aos?
a) Hipertiroidismo
b) Hipokalemia
c) Cardiopata hipertensiva
d) Cardiopata valvular
e) Idioptica
Cul es la causa ms frecuente de fibrilacin
auricular crnica en un paciente mayor de 70
aos?
a) Hipertiroidismo
b) Hipokalemia
c) Cardiopata hipertensiva
d) Cardiopata valvular
e) Idioptica
Una mujer de 86 aos hospitalizada por un accidente cerebrovascular, es
dada de alta envindole a un centro de media estancia para
rehabilitacin fsica. A la exploracin destaca una prdida de fuerza en
hemicuerpo izquierdo grado 4/5 y mnimos dficit sensitivo. En una
exploracin rutinaria realizada hace 10 meses se detect fibrilacin
auricular asintomtica. Se realiz ecocardiograma que mostr una
aurcula izquierda de 6,5 cm. dimetro. No se inici ningn tratamiento.
Tomaba hidroclorotiacida y captopril para hipertensin arterial. Entre los
siguientes, cul es el paso ms indicado en el manejo de esta paciente?:

1)Aspirina 100 mg al da.

2)Dipiridamol 150 mg al da.
3)Acenocumarol.
4)Cardioversin elctrica.
5)Ecocardiograma transesofgico para demostrar un trombo auricular.
Una mujer de 86 aos hospitalizada por un accidente cerebrovascular, es
dada de alta envindole a un centro de media estancia para
rehabilitacin fsica. A la exploracin destaca una prdida de fuerza en
hemicuerpo izquierdo grado 4/5 y mnimos dficit sensitivo. En una
exploracin rutinaria realizada hace 10 meses se detect fibrilacin
auricular asintomtica. Se realiz ecocardiograma que mostr una
aurcula izquierda de 6,5 cm. dimetro. No se inici ningn tratamiento.
Tomaba hidroclorotiacida y captopril para hipertensin arterial. Entre los
siguientes, cul es el paso ms indicado en el manejo de esta paciente?:

1)Aspirina 100 mg al da.

2)Dipiridamol 150 mg al da.
3)Acenocumarol
4)Cardioversin elctrica.
5)Ecocardiograma transesofgico para demostrar un trombo auricular.
Una mujer de 70 aos, sin antecedentes de inters, presenta
palpitaciones de dos semanas de evolucin, sin ningn otro
sntoma. En el ECG se constata la existencia de una
fibrilacin auricular con una respuesta ventricular de 95-110
lpm. La ecocardiografa muestra una aurcula izquierda de 35
mm con vlvula mitral normal. Qu actitud debe adoptar?:

1)Cardioversin elctrica inmediata y anticoagulacin

posterior durante dos semanas.
2)Cardioversin elctrica inmediata y antiagregacin
posterior.
3)Frenar la frecuencia ventricular, ms anticoagulacin
durante 4 semanas; cardioversin y anticoagulacin posterior
durante 4 semanas.
4)Frenar la frecuencia ventricular ms antiagregacin durante
dos semanas; cardioversin y antiagregacin posterior.
5)Frenar la frecuencia
Una mujer de 70 aos, sin antecedentes de inters, presenta
palpitaciones de dos semanas de evolucin, sin ningn otro
sntoma. En el ECG se constata la existencia de una
fibrilacin auricular con una respuesta ventricular de 95-110
lpm. La ecocardiografa muestra una aurcula izquierda de 35
mm con vlvula mitral normal. Qu actitud debe adoptar?:

1)Cardioversin elctrica inmediata y anticoagulacin

posterior durante dos semanas.
2)Cardioversin elctrica inmediata y antiagregacin
posterior.
3)Frenar la frecuencia ventricular, ms anticoagulacin
durante 4 semanas; cardioversin y anticoagulacin posterior
durante 4 semanas.
4)Frenar la frecuencia ventricular ms antiagregacin durante
dos semanas; cardioversin y antiagregacin posterior.
5)Frenar la frecuencia ventricular sin intentar cardioversin y
anticoagulacin crnica.
.- En una estenosis mitral con fibrilacin auricular,
la cardioversin elctrica raramente es eficaz si:

1)Antes no se controla la respuesta ventricular con

tratamiento farmacolgico.
2)El rea valvular es menor de 1,5 cm.
3)La vlvula est parcialmente calcificada.
4)Hay insuficiencia tricspide acompaante.
5)La aurcula izquierda est muy dilatada y la
fibrilacin auricular tiene ms de 12 meses de
evolucin.
.- En una estenosis mitral con fibrilacin auricular,
la cardioversin elctrica raramente es eficaz si:

1)Antes no se controla la respuesta ventricular con

tratamiento farmacolgico.
2)El rea valvular es menor de 1,5 cm.
3)La vlvula est parcialmente calcificada.
4)Hay insuficiencia tricspide acompaante.
5)La aurcula izquierda est muy dilatada y la
fibrilacin auricular tiene ms de 12 meses de
evolucin.