2011;14(1):38---45 www.elsevier.es/rifk REVISIN La funcin pulmonar en sujetos con hemipleja/hemiparesia crnica. Revisin bibliogrca A. Lista Paz
y M.L. Gonzlez Doniz
Departamento de Fisioterapia, Escuela Universitaria de Fisioterapia, A Coru na, Espa na Recibido el 18 de abril de 2011; aceptado el 22 de septiembre de 2011 Disponible en Internet el 24 de octubre de 2011 PALABRAS CLAVE Sistema respiratorio; Musculatura respiratoria; Test de funcin respiratoria; Espirometra; Ictus; Hemipleja Resumen Objetivo: Realizar una revisin bibliogrca sobre la funcin pulmonar y la dinmica costal y diafragmtica de los pacientes con hemipleja/hemiparesia crnica. Material y mtodos: Bases de datos: Medline, Embase y PEDro. Se limitaron las bsquedas por el idioma y se descartaron las cartas al director y las editoriales. No se estableci lmite por fecha de publicacin. Fueron analizados 10 artculos que satisfacan el objetivo de la revisin. Resultados: Los sujetos con hemipleja/hemiparesia crnica muestran un patrn respiratorio restrictivo, con disminucin signicativa de la mxima ventilacin voluntaria y las presiones respiratorias mximas, sumado a una dinmica costal y diafragmtica alterada. Conclusiones: La poblacin analizada muestra limitaciones en los ujos y volmenes pulmonares y alteraciones en la musculatura respiratoria. Se necesitan futuros trabajos metodolgicamente rigurosos, que nos permitan conocer, con un alto grado de evidencia, el alcance del deterioro de la funcin pulmonar que se da en la hemipleja/hemiparesia crnica. 2011 Asociacin Espa nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Respiratory System; Respiratory Muscles; Respiratory Function Tests; Spirometry; Stroke; Hemiplegia Pulmonary function in chronic hemiplegic/hemiparetic patients. A review of the literature Abstract Objective: To review the literature about pulmonary function and costal and diaphragmatic dynamics in chronic hemiplegic/hemiparetic patients. Materials and Methods: Databases: Medline, Embase and PEDro. The searches were limited by the language and letters and editorials were ruled out. No deadlines for the publication were established. Finally, 10 articles that adhered to the objective were analyzed. Results: Patients with a chronic hemiplegia / hemiparesis have a restrictive breathing pattern with a reduction of Maximum Voluntary Ventilation and lower maximum respiratory pressures. Moreover, they have altered costal and diaphragmatic dynamics.
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: analistapaz@gmail.com (A. Lista Paz). 1138-6045/$ see front matter 2011 Asociacin Espa nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rifk.2011.09.002 La funcin pulmonar en sujetos con hemipleja/hemiparesia crnica. Revisin bibliogrca 39 Conclusions: The population analyzed show limited lung ows and volumes and alterations in the respiratory muscles. Future methodologically rigorous research is needed in order to know with a high level of evidence the importance of the deterioration of the pulmonary function within chronic hemiplegia/hemiparesis patients. 2011 Asociacin Espa nola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved. Introduccin Las enfermedades cerebrovasculares (ECV) constituyen la primera causa de discapacidad y la tercera causa de muerte en los pases desarrollados 1 . Dentro de stas destaca por su alta incidencia el ictus o accidente cerebrovascular (ACV) 2 , que supone la segunda causa de muerte en Espa na, y la primera en algunas comunidades autnomas como Galicia y Extremadura, segn los datos publicados por el Instituto Nacional de Estadstica (INE) en el 2001 3 . En Espa na la inci- dencia anual del ACV se estima entre los 138 a 200 casos nuevos/a no por 100.000 habitantes, lo que equivale aproxi- madamente a 85.000 casos anuales 4 . El gran impacto epidemiolgico y sociosanitario que supone el ACV ha impulsado el avance en los mtodos de rehabilitacin de los pacientes que padecen sus con- secuencias, abogando por su independencia funcional y su reinsercin social. La evaluacin y teraputica de las complicaciones res- piratorias que se producen durante la fase aguda del la enfermedad han sido ampliamente estudiadas, ya que supo- nen un riesgo vital para el paciente durante las primeras horas de evolucin. As, son conocidos los patrones respi- ratorios alterados de la primera fase de la enfermedad 5,6 , como taquipnea, respiracin de Cheyne-Stokes, riesgo de aspiracin 7 , trastornos respiratorios del sue no 8,9 , etc. En el perodo subagudo tambin se han realizado algunos estu- dios de la funcin pulmonar. Nuzzo et al 10 , en una muestra de 13 pacientes hemipljicos, encontraron una reduccin estadsticamente signicativa en la MVV, la Pimax, la CVF y el VEMS. La disminucin en las presiones respiratorias mxi- mas tambin fue hallada por Lanini et al 11,12 en dos estudios realizados durante el perodo subagudo de la enfermedad cerebrovascular. Sin embargo, cuando se trata de pacientes con hemiple- ja/hemiparesia crnica, una de las grandes olvidadas ha sido, y contina siendo, la funcin pulmonar, tal vez porque estos pacientes no suelen referir sintomatologa respirato- ria y las estrategias teraputicas van dirigidas, sobre todo a disminuir sus discapacidades motoras. La musculatura del tronco recibe inervacin bilateral del sistema nervioso cen- tral (SNC) a travs de los tractos descendentes anteriores y de las interneuronas cruzadas 13 , por lo que la lesin focal de un hemisferio conduce a una afectacin contralateral de la musculatura respiratoria 12 . La debilidad y descoordinacin de la musculatura abdominal sumada a un suelo plvico hipo- tnico imposibilita al paciente para crear presiones positivas intraabdominales sucientes para generar ujos espirato- rios ecaces. Ello, sumado a una dinmica alterada del diafragma, y una caja torcica retrada por las contracturas que han quedado en la musculatura del tronco como conse- cuencia de la espasticidad que caracteriza a estos pacientes, disminuye la capacidad de expansin costal, lo que da lugar a unos volmenes pulmonares disminuidos 14 . Segn Teixeira-Salmela et al 15 los pacientes que han sobrevivido a un ACV tienen alrededor de un 40% menos de capacidad para el ejercicio en comparacin con los valores de referencia para su edad y sexo en sujetos sedentarios. Se ha demostrado que el entrenamiento cardiovascular reporta mejoras en este sentido 16---18 , sin embargo, no hay estudios que lo asocien al entrenamiento de la musculatura respira- toria. Por su parte, un reciente ensayo clnico controlado y aleatorizado ha demostrado que el entrenamiento de la musculatura respiratoria en pacientes que han sufrido un ACV tiene resultados positivos sobre los volmenes pulmo- nares, la MVV y las presiones respiratorias mximas, as como un aumento sobre la capacidad para el ejercicio, y mejora de la percepcin de la disnea y la calidad de vida 19 . El objetivo del presente trabajo es realizar una revisin bibliogrca sobre el comportamiento de la funcin pulmo- nar y la dinmica costal y diafragmtica de los pacientes con hemipleja/hemiparesia crnica, secundaria a una ECV. Material y mtodos Estrategia de bsqueda Para la elaboracin de esta revisin bibliogrca se han empleado las siguientes bases de datos: Medline/PubMed, Embase y PEDro. La eleccin de las palabras clave para reali- zar la bsqueda de informacin se realiz a travs del MeSH Database de PubMed. Estas fueron: Respiratory Function Tests, Spirometry, Respiratory System, Respiratory Physiological Phenomena, Respiratory Muscles y Diaphragm. Cada uno de estos descriptores fueron relacio- nados, a travs del marcador booleano AND, con los siguien- tes trminos: Stroke, Hemiplegia y Brain Injuries. En el caso de Medline/Pubmed, tambin se realiz una bsqueda manual a travs de las sugerencias proporcionadas por la propia base de datos, agrupadas bajo el trmino citas relacionadas. Todas las bsquedas fueron limitadas por el idioma (ingls, francs, espa nol, italiano y portugus), descartn- dose las cartas al director y las editoriales. Sin embargo, no se estableci ningn lmite en la antigedad de las publica- ciones, por lo que los resultados ofrecidos abarcan hasta el 10 de octubre de 2010. 40 A. Lista Paz, M.L. Gonzlez Doniz Seleccin de estudios y datos Tras leer el abstract de todos los resultados obtenidos, se seleccionaron aquellos artculos que satisfacan el objetivo de este trabajo. Dado que las publicaciones a este respecto son muy escasas y metodolgicamente no hay mucha homo- geneidad entre ellas, la utilizacin de criterios de calidad para su seleccin se vio limitada. Los estudios que como muestra seleccionaron pacientes en perodo agudo o subagudo de la ECV fueron descarta- dos de la revisin. Aunque la mayor parte de los autores se reeren a una hemipleja/hemiparesia crnica cuando han transcurrido al menos 6 meses desde que tuvo lugar el ACV, no existe absoluto acuerdo entre la comunidad cientca a este respecto. Por ello, se han seleccionado todos los traba- jos en los que sus autores se reeren a la muestra reclutada como pacientes con hemipleja/hemiparesia crnica. Finalmente fueron seleccionados diez artculos, todos ellos indexados en Medline/PubMed. Siete de ellos versan sobre la funcin pulmonar de los pacientes con hemi- pleja/hemiparesia crnica. Salvo un artculo de revisin bibliogrca, todos ellos son estudios observacionales, de entre los cuales dos dispusieron de grupo control. En el estu- dio de la dinmica costal de este grupo de poblacin se han seleccionado dos trabajos, ambos con grupo control. Por ltimo, se ofrece un artculo sobre la funcin diafragmtica, que tambin cont con un grupo control. Resultados La funcin pulmonar en pacientes con hemipleja/hemiparesia crnica La primera referencia que encontramos en la literatura sobre la funcin respiratoria de los pacientes con hemiple- ja crnica data de 1967, de la mano de Haas et al 20 En una muestra de 19 pacientes con hemipleja crnica se encon- traron los siguientes hallazgos: 1) durante la inspiracin mxima se encontr una disminucin media de 2,5 pulga- das (6,35 cm) en la excursin del hemidiafragma afecto en comparacin con el lado sano. 2) La CV, tanto en hombres como en mujeres, se vio ligeramente disminuida. 3) Hubo un incremento importante en la CRF en ambos sexos (150% en hombres y 156% en mujeres, respecto al valor predic- tivo). 4) La MVV se encontr ligeramente disminuida en las mujeres, mientras que se obtuvo un llamativo descenso en el grupo masculino (el 73% respecto al valor de referencia). 5) Los ujos mesoespiratorios (MEF 25-75% ) en ambos sexos se vieron disminuidos cerca de un 50% respecto del valor de referencia. Estos autores atribuyeron los bajos volme- nes pulmonares a la parlisis de la musculatura inspiratoria del lado afecto, mientras que la debilidad de los msculos espiratorios, sumado al movimiento alterado del diafragma, explicara el elevado VR. El dcit en los valores de la MVV tambin qued justicado por una alteracin en la muscu- latura respiratoria. En 1978, Odia 21 sugiere que los pacientes con una hemipleja de ms de tres meses de evolucin presen- tan un patrn ventilatorio restrictivo, que podra tener mucha importancia clnica en la tolerancia al ejercicio fsico intenso. Estas conclusiones fueron extradas del estudio de la funcin pulmonar llevado a cabo en 20 pacientes con hemipleja. Se registraron los siguientes valores: la CVF, el VEMS y el PEF. Tras estas mediciones, los pacientes cami- naron una distancia de 18,5 m tan rpido como pudieron, utilizndose el tiempo en segundos para determinar su estado fsico. Los resultados mostraron una reduccin signi- cativa tanto de la CVF como del VEMS en ambos sexos, con respecto a los valores predictivos (p= 0,001 en ambos sexos para la CVF; p= 0,001 y p= 0,01 para los valores del VEMS de hombres y mujeres, respectivamente). Sin embargo, no se encontr correlacin entre el grado de discapacidad y los valores espiromtricos. Dado que la relacin VEMS/CVF, as como el PEF fueron normales, los autores apuntaron a la presencia de un patrn ventilatorio de tipo restrictivo. Fugl-Meyer et al, en 1983 22 , arrojaron grandes aporta- ciones a la evidencia cientca de la funcin pulmonar en pacientes con hemipleja/hemiparesia crnica, al correla- cionar la alteracin de la funcin pulmonar tanto con el grado de afectacin motora como con el tiempo transcurrido tras el ACV. Para ello, dispusieron de una muestra de 54 hemipljicos/hemiparsicos crnicos y un grupo control de 12 sujetos sanos. Los individuos del grupo de ensayo fueron clasicados de acuerdo con su grado de afectacin motora, segn la escala de Fugl-Meyer 23 en tres grupos: hemipleja severa, hemipleja marcada y hemipleja moderada/ligera. Los resultados evidenciaron lo siguiente: la CPT, la CV, y la CRF fueron signicativamente ms bajas (p< 0,05) en los sujetos con hemipleja severa y marcada, aunque mostra- ron valores normales en los hemipljicos moderados/ligeros. El VRE solo mostr una disminucin estadsticamente sig- nicativa en el caso de los sujetos con afectacin severa. Tanto la Pimax como la Pemax fueron signicativamente menores en todos los grupos de hemipljicos y la MVV fue menor solo en los sujetos con hemipleja severa y mar- cada. En cuanto a la correlacin entre el tiempo transcurrido tras el ACV y la disminucin de los volmenes pulmona- res y las presiones respiratorias mximas, tan solo la CI demostr dicha relacin transcurridos seis meses desde el ACV. Por tanto, entre las conclusiones de este estu- dio cabe destacar lo siguiente: la disminucin de la fuerza espiratoria fue el factor comn en todos los pacientes hemi- pljicos/hemiparsicos, acompa nada por un detrimento de la CRF, el VRE y la MVV, ms pronunciada en los sujetos con mayor afectacin neuromuscular. Adems, la Pimax se vio disminuida en todos los sujetos, sin embargo, no fue acompa nada de una disminucin en la CI durante los pri- meros meses de la enfermedad. Un a no ms tarde, Fugl-Meyer y Grimby 14 realizan una revisin bibliogrca acerca de la funcin respiratoria en la tetrapleja y la hemipleja. En lo que al perodo crnico de la hemipleja se reere,hacen mencin a los hallazgos encon- trados en el estudio de Fugl-Meyer et al de 1983, citado anteriormente, y presumen la siguiente explicacin para la existencia de un patrn respiratorio de tipo restrictivo: en algunos pacientes hemipljicos el descenso del diafragma durante la inspiracin, tanto forzada como en reposo, es limitado. Por otra parte, existe un movimiento paradjico de la caja torcica, especialmente durante la tos, ya que el hemitrax afecto se expande, pero tras la maniobra espira- toria no retorna a la posicin inicial. Todo ello, sumado a las contracturas que se producen en la musculatura del tronco cuando se ve afectada por la espasticidad que caracteriza a La funcin pulmonar en sujetos con hemipleja/hemiparesia crnica. Revisin bibliogrca 41 los pacientes hemipljicos, y la marcada descoordinacin y debilidad de la pared abdominal y del suelo plvico generan tanto un descenso de los volmenes pulmonares, especial- mente los espiratorios, como una disminucin de la fuerza espiratoria mxima, ya que el paciente no es capaz de gene- rar la presin intraabdominal positiva suciente. En la dcada de los noventa Annoni et al 24 publican un estudio sobre la funcin respiratoria en pacientes hemipl- jicos crnicos, con objetivos similares a los perseguidos por Fugl-Meyer et al, en 1983. 22 Realizaron una valoracin espi- romtrica a 23 pacientes con una hemipleja secundaria a un ACV, a una hemorragia intracerebral o bien a una ciru- ga por tumor cerebral. Exista un rango de tiempo tras el perodo agudo de la enfermedad desde 2 meses a 10 a nos. Todos ellos sin historial tabquico ni patologa pulmonar pre- via. Buscaban relacionar la disfuncin respiratoria de estos pacientes con el grado de afectacin motora, medido a tra- vs de la funcin del miembro superior pljico mediante la British Medical Research Council; as como con el tiempo transcurrido tras el perodo agudo de la enfermedad. Para la consecucin del ltimo objetivo los pacientes fueron cla- sicados en dos grupos, el primero formado por aquellos sujetos con menos de 6 meses de evolucin y el segundo por aquellos con ms de 6 meses. Entre los resultados de este trabajo destacan los siguientes: 1) la CV solo mostr una disminucin estadsticamente signicativa en el caso de los sujetos con una funcin motora del miembro superior afecto de 0-1 medido con la British Medical Research Coun- cil, mostrndose independiente del tiempo de evolucin de la enfermedad. 2) Tanto la CVF como la CVIF se hallaron cla- ramente disminuidas, aunque sin correlacin con el grado de afectacin motora, pero s con el tiempo transcurrido tras el perodo agudo de la enfermedad, siendo esta disminucin estadsticamente signicativa solo en el grupo de personas con ms de 6 meses de evolucin. Las mismas observaciones se encontraron en el VEMS. 3) El PEF y el MEF al 75% de la CVF fueron signicativamente ms bajos que en sujetos sanos, guardando relacin con el grado de afectacin motora del miembro superior pljico. 4) La relacin VEMS/CVF estuvo por encima de la media comparado con sujetos sanos. Este aumento demostr signicancia estadstica a partir de los 6 meses. Annoni et al concluyen que existe un patrn ventilato- rio restrictivo en los pacientes con hemipleja crnica, ya que los valores forzados (CVF, CVIF, y PEF) se hallan dismi- nuidos, sin embargo, la relacin VEMS/CVF se encuentra por encima del valor de referencia, lo que descarta un patrn de tipo obstructivo. Esta disfuncin respiratoria explica la dis- minucin de la tolerancia al ejercicio en los pacientes con hemipleja de larga evolucin. Por una parte, la disminucin en la CV demuestra la debilidad de la musculatura respi- ratoria durante los esfuerzos voluntarios. Pero adems, los valores forzados disminuyen ms con el tiempo, por tanto, a la debilidad muscular tambin se unen alteraciones en la dinmica costal, derivadas del incremento de la espastici- dad durante el esfuerzo. Por ltimo, la disminucin del PEF indica que estos pacientes tienen una tos menos ecaz que los sujetos sanos. Doce a nos ms tarde, Narin y Puckree 25 seleccionaron una muestra de 20 pacientes hemipljicos con una croni- cidad de 2 a 5 a nos, en los que se midieron una serie de parmetros ventilatorios (VT, FR, V E , VO 2 y VCO 2 ) durante la posicin de reposo en sedestacin, durante la transferencia de sedestacin a bipedestacin y durante la bipedestacin. Los resultados del estudio mostraron un aumento estadsti- camente signicativo de todos los parmetros, tanto en la transferencia de sedestacin a bipedestacin como durante la bipedestacin, con respecto a los valores obtenidos en la sedestacin. Tras la discusin cientca de los datos, estos autores concluyen que existe la necesidad de enfa- tizar dentro del programa de rehabilitacin de los pacientes hemipljicos la exibilidad, movilidad, fuerza y resistencia de la caja torcica y de los msculos respiratorios, tanto primarios como accesorios, a n de optimizar la ventilacin pulmonar en estos sujetos. El ltimo estudio existente sobre la funcin pulmonar en los pacientes con hemipleja crnica fue publicado en 2005 por Teixeira-Salmela et al 15 Se comparan las mediciones efectuadas en un grupo de 16 pacientes con hemipleja de al menos 9 meses de evolucin, con las obtenidas en 19 suje- tos sanos que actan como grupo control. Entre los hallazgos ms importantes se encuentran los siguientes: disminucin estadsticamente signicativa de la Pimax y la Pemax, as como una mayor contribucin de la caja torcica en el ciclo respiratorio al borde de la signicacin estadstica (p= 0,05) que podra sugerir una baja participacin de la muscula- tura abdominal. Debido a que los msculos abdominales no actan solo como agonistas durante la espiracin activa sino que tambin juegan un papel importante durante la inspira- cin, contribuyendo directamente a la accin del diafragma con el mantenimiento del tono de la pared abdominal, tanto la fuerza como el tono de los msculos abdominales pue- den evitar un excesivo acortamiento del diafragma despus de cada contraccin, permitindole al msculo inspirato- rio por excelencia trabajar en una posicin ms favorable de su curva longitud-tensin. As pues, la debilidad de la musculatura abdominal puede afectar a la sinergia entre los msculos abdominales y el diafragma, impidiendo la capa- cidad del diafragma para generar la fuerza suciente para una ventilacin ptima 26 . Teixeira-Salmela et al se nalaron que el reducido tama no de la muestra no permiti encontrar diferencias estadsti- camente signicativas entre los patrones ventilatorios del grupo experimental y el grupo control. En la tabla 1 se ofrece una visin global de los estu- dios observacionales que evalan la funcin pulmonar de los pacientes con hemipleja/hemiparesia crnica. La dinmica costal y diafragmtica en los pacientes con hemipleja/hemiparesia crnica Como hemos visto anteriormente, algunas investigaciones han evidenciado la presencia de un patrn respiratorio restrictivo en los pacientes con hemipleja/hemiparesia cr- nica. Una explicacin plausible para tal hallazgo pasa por corroborar la alteracin en la dinmica costal de este grupo de poblacin. En 1966, Fluck 27 llev a cabo un estudio con una mues- tra de 57 sujetos con hemipleja de una evolucin media de dos a nos y medio, y un grupo control de 22 sujetos sanos. Se objetivaron los movimientos costales (a nivel superior e inferior de la caja torcica) durante la respiracin en reposo, la respiracin profunda voluntaria y la respiracin profunda 42 A. Lista Paz, M.L. Gonzlez Doniz Tabla 1 La funcin pulmonar en los pacientes con hemipleja/hemiparesia crnica. Estudios observacionales Referencia Tama no muestral Grupo control Clasicacin segn grado de afectacin Resultados Hass et al., 1967 20 19 No No de la excursin del hemidiafragma afecto. ligera de CV. importante en la CRF. ligera de MVV en mujeres y importante en hombres. prxima al 50% de los ujos mesoespiratorios (MEF 25-75% ) Odia, 1978 21 20 No Tiempo (en s) que tardan en recorrer 18,5 m. CVF y VEMS (CVF en ambos sexos: p= 0,001; VEMS hombres p= 0,01, en mujeres p= 0,001). Fugl-Meyer et al., 1983 22 54 S (12 sujetos sanos) Segn escala de Fugl-Meyer. En tres grupos: hemipleja severa, marcada y moderada/ligera. CPT, CV, CRF y MVV (p< 0,05) en hemipleja severa y marcada. VRE (p< 0,05) en hemipleja severa. Pemax y Pimax (p< 0,05) en todos los grupos de hemipljicos. de la CI tras los 6 meses del ACV. Annoni et al., 1990 24 23 No Segn escala British Medical Research Council, en miembro superior afecto. CV estadsticamente signicativo en grupo de 0-1 en MRC. CVF, CVIF y VEMS en todos los grupos, aunque solo estadsticamente signicativo en el grupo de ms de 6 meses de evolucin. PEF y el MEF- 75% (relacin con el grado de afectacin motora). VEMS/CVF estadsticamente signicativo a partir de los 6 meses. Narin et al., 2002 25 20 No No estadsticamente signicativo de VT, FR,V E ,VO 2 y VCO 2 durante transferencia de sedestacin a bipedestacin y durante bipedestacin con respecto a la sedestacin. Teixeira-Salmela et al., 2005 15 16 S (19 sujetos sanos) No Pimax y la Pemax (p= 0,01) involuntaria. Durante la respiracin en reposo se observ una reduccin media del 9,2% (p< 0,05) en la regin costal superior del hemitrax del lado plgico. La reduccin del movimiento en el lado afecto fue estadsticamente signi- cativa tanto en la regin costal superior (16,9%, p< 0,01) como en la regin costal inferior (9,5%, p< 0,02), durante la respiracin voluntaria. Sin embargo, durante la respira- cin involuntaria los movimientos costales se registraron simtricos en ambos grupos, excepto en la regin costal inferior derecha del grupo control, que mostr un movi- miento signicativamente ms amplio (p< 0,01) que el lado izquierdo. Fluck et al, basndose en los hallazgos de su estudio sugieren que la inervacin supramedular de los msculos de la caja torcica es asimtrica durante la respiracin en reposo y la respiracin voluntaria, pero no durante la respiracin involuntaria. Adems, estos resultados podran apoyar la idea de otros autores de que el elevado tono mus- cular del lado plgico, as como las retracciones presentes en la caja torcica impiden un movimiento completo de este hemitrax 28 . En el a no 2001, Ogiwara y Ogura 29 estudiaron el movi- miento torcico antero-posterior durante la respiracin profunda voluntaria en 30 sujetos con una hemipleja La funcin pulmonar en sujetos con hemipleja/hemiparesia crnica. Revisin bibliogrca 43 Tabla 2 Comportamiento de la dinmica costal en pacientes con hemipleja/hemiparesia crnica Referencia Tama no muestral Grupo control Resultados Fluck, 1966 27 . 57 22 sujetos sanos Respiracin en reposo: del movimiento de 9,2% (p< 0,05) en la regin costal superior del lado plgico. Respiracin voluntaria: del movimiento de 16,9% (p< 0,01) en la regin costal superior, y de 9,5% (p< 0,02) en la regin costal inferior. Respiracin involuntaria: movimientos simtricos en ambos grupos. y Ogura, 2001 29 . 30 30 sujetos sanos Diferencia estadsticamente signicativa (p< 0,01) entre la excursin A-P del hemitrax afecto y el sano en los pacientes con hemipleja. residual, en comparacin con un grupo control consti- tuido por el mismo nmero de individuos. Se registr una diferencia estadsticamente signicativa (p< 0,01) entre la excursin antero-posterior del hemitrax afecto y el sano de los pacientes hemipljicos. Estos autores sugieren una restriccin en los movimientos de la caja torcica tras el ACV. En este estudio solo se midieron los movimientos costales en el plano anteroposterior. Se necesitan futuras investi- gaciones en esta poblacin diana que analicen la dinmica costal como movimiento tridimensional. En la tabla 2 se ofrece un cuadro conceptual de los estu- dios analizados sobre la dinmica costal en los pacientes con hemipleja/hemiparesia crnica. Para dar una visin amplia del estado de la salud respira- toria de los pacientes que padecen hemipleja/hemiparesia crnica es tambin obligado hacer referencia a los trabajos publicados sobre la musculatura respiratoria. Durante la fase aguda del ACV, algunos estudios lleva- dos a cabo a travs de electromiografa y ultrasonografa han demostrado una clara disminucin en la actividad de la musculatura del hemitrax partico durante la ventilacin voluntaria 30,31 . Un estudio ms reciente ha demostrado, a travs de estimulacin magntica transcraneana, una clara asociacin entre la debilidad de la musculatura respiratoria y el accidente cerebrovascular de tipo isqumico 32 . Respecto a las alteraciones en la posicin y la funcin del diafragma durante la respiracin en los sujetos que han sufrido un ACV, ya en el a no 1969, Korczyn et al 33 publi- caron un trabajo en el que se compararon las radiografas de 190 pacientes hemipljicos/hemiparsicos, tomadas en posicin supina durante la inspiracin profunda, con las de 100 sujetos sanos, a n de evidenciar la posicin alterada del diafragma del lado afecto. Los resultados demostraron una mayor elevacin del hemidiafragma afecto en comparacin con el no afecto (p< 0,01). Del mismo modo, al comparar al grupo de estudio con el grupo control se hall una diferencia signicativa en la elevacin diafragmtica (p< 0,02), siendo mayor en los primeros. Discusin y conclusiones Los estudios realizados sobre el comportamiento de la funcin pulmonar en sujetos con hemipleja/hemiparesia crnica apuntan a un patrn respiratorio restrictivo, sumado a una dinmica costal y diafragmtica alterada. Cabe destacar que todas las investigaciones realizadas encontraron una disminucin signicativa de la MVV y las presiones respiratorias mximas, lo cual indica que existe un dcit en la fuerza y la resistencia de la musculatura respiratoria. Sin embargo, encontramos otros datos en los que existen discrepancias. Haas et al 20 obtuvieron un impor- tante aumento de la CRF, mientras que Fugl-Meyer et al 22 , encontraron justamente lo contrario. Odia 21 no obtuvo una correlacin entre el grado de discapacidad motora y los valo- res espiromtricos, lo que contrasta con los resultados de los estudios de Fulgl-Meyer et al 22 , y Annoni et al 24 , quienes demostraron una correlacin signicativa entre la alteracin de la funcin pulmonar y el grado de afectacin motora, as como con el tiempo transcurrido tras el ACV. Sin embargo, estos estudios no son comparables entre s, pues utilizaron medidas de valoracin muy diferentes para establecer el grado de afectacin de los sujetos reclutados como muestra. Dichas contradicciones se explican, en gran medida, por la heterogeneidad metodolgica de estas investigaciones, en cuyas publicaciones existen importantes vacos de infor- macin, que deben ser tenidos en cuenta. En la mayora de los estudios 15,20,21,25 desconocemos si los sujetos reclutados eran o no fumadores o ex fumadores; en otros casos 20,25 no sabemos qu grado de afectacin motora tenan los pacien- tes muestreados y en un estudio 20 no tenemos constancia del tiempo transcurrido tras el ACV. Adems, el dise no de algunos estudios 20,21,24 no incluy un grupo control con el que comparar los resultados de las mediciones, sino que se expresaron como porcentajes con respecto a los valores de referencia obtenidos mediante ecuaciones predictivas. Sin embargo, en el caso de Annoni et al 24 , no se especica qu ecuacin predictiva se utiliz. Otro problema metodolgico lo encontramos en la investigacin llevada a cabo por Haas 44 A. Lista Paz, M.L. Gonzlez Doniz et al 20 , quienes no aportaron el valor de p, por lo que los resultados no son extrapolables a la poblacin diana de estudio, ya que desconocemos su signicancia estadstica. Por ltimo, en el caso de Teixeira-Salmela et al 15 , todas las mediciones fueron tomadas en posicin supina por lo que los resultados no son extrapolables a la posicin de sedestacin, en la que normalmente se efectan las pruebas espirom- tricas. Segn los artculos analizados, los pacientes con hemi- pleja/hemiparesia crnica presentan una limitacin en los ujos y volmenes pulmonares, as como una alteracin de la dinmica costal y diafragmtica y disminucin de la fuerza y resistencia de la musculatura respiratoria. Es necesario el planteamiento de un estudio, metodolgicamente riguroso, que nos permita corroborar, con un alto grado de eviden- cia cientca, los hallazgos mencionados, a n de poder en una lnea de investigacin posterior evaluar la efectividad de un programa de sioterapia respiratoria como parte de la rehabilitacin de este grupo de poblacin. Conicto de intereses Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses. Anexo 1. Abreviaturas CI (IC) =Capacidad Inspiratoria. CRF (FRC)= Capacidad Residual Funcional. CV (VC) = Capacidad Vital. CVF (FVC) = Capacidad Vital Forzada. CVIF (FIVC)= Capacidad Vital Inspiratoria Forzada. FR= Frecuencia Respiratoria. MEF 25-75% =Flujo Espiratorio Forzado entre el 25 y el 75% de la CVF. MVV= Mxima Ventilacin Voluntaria. PEF=ujo espiratorio mximo. Pemax (PEM)=Presin Espiratoria Mxima. Pimax (PIM)= Presin Inspiratoria Mxima. VCO 2 = produccin de dixido de carbono. V E = ventilacin minuto. VEMS (FEV1)=Volumen mximo espirado en el primer segundo. VO 2 = consumo de oxgeno. VR= Volumen Residual. VRE (ERV) =Volumen de Reserva Espiratoria. VT= Volumen Tidal. Bibliografa 1. Caldern CV, Mart-Fbregas J, Mart-Vilalta JL. Patologa vas- cular cerebral. En: Serra Gabriel MR, Daz Petit J, De Sande Carril ML, editores. Fisioterapia en neurologa, sistema respi- ratorio y aparato cardiovascular. Barcelona: Masson; 2005. p. 43---51. 2. Baer G, Durward B. Ictus. En: Stokes M, editor. Fisioterapia en la rehabilitacin neurolgica. Madrid: Mosby; 2006. p. 81---111. 3. Durn MA. Informe sobre el impacto social de los enfermos dependientes por ictus. INFORME ISEDIC Madrid. 2004. 4. Prez Sempere A. Cerebrovascular morbidity in Spain: inci- dence and prevalence. Rev Neurol. 1999;29:879---81. 5. Lee MC, Klassen AC, Resch JA. Respiratory pattern disturbances in ischemic cerebral vascular disease. Stroke. 1974;5:612---6. 6. Rowat AM, Wardlaw JM, Dennis MS. 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