SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE

ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO

CON OCASIN DE VIAJE AL EXTERIOR
FORMA 014c-03
Fecha solicitud: 11/07/2012
Fecha de Impresin: 13/07/2012
N SOLICITUD: 9519674 CDIGO DE SEGURIDAD: 671563ac561377b3600bb3d9c2589958
DATOS DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
GIL SOTO EMIR JOS
CDULA DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL N PASAPORTE CIUDAD ESTADO
V-11649342 SOLTERO(A) 057837499 TUCACAS FALCN
N TELFONO
MONTO SOLICITADO
(USD)
CORREO ELECTRNICO
0259-8123025 / 0412-8748423 300 gilesoto@gmail.com
OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
BANESCO
DATOS DEL VIAJE
N BOLETO DE IDA EMISIN BOLETO IDA
EMPRESA DE
TRANSPORTE
MEDIO DE
TRANSPORTE
PAS DESTINO VISA
9582170779094 14/06/2012
INSEL AIR
INTERNATIONAL
AREO CURAZAO NO POSEE
N BOLETO DE
VUELTA
EMISIN BOLETO
VUELTA
EMPRESA DE
TRANSPORTE
MEDIO DE
TRANSPORTE
FECHA IDA VIAJE
FECHA VUELTA
VIAJE
9582170779094 14/06/2012
INSEL AIR
INTERNATIONAL
AREO 31/07/2012 05/08/2012
DECLARACIN JURADA
DEL SOLICITANTE DEL OPERADOR CAMBIARIO
El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los
distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a
CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere
necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va
del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos
administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.
El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos
cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y
condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de
control.
____________________
Firma del solicitante
____________________
Firma autorizada y sello
PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO
NOMBRE DEL OPERADOR CDIGO DEL OPERADOR NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA
NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO N DE TELFONO FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO
____________________ CORREO ELECTRNICO FECHA REC. HORA REC.
Fecha:
ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS
SOLICITUD DOCUMENTOS ANEXOS
TIPO DE SOLICITUD:
AUTORIZACIN PARA ADQUISICIN DE DIVISAS EN EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR.
NOMBRE O RAZN SOCIAL:
EMIR JOS GIL SOTO
R.I.F. / C.I: SOLICITUD N:
V-11649342 9519674
DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD:
CHEQUEO
USUARIO
CHEQUEO
OPERADOR CAMB.
FECHA: / /
CHEQUEO
CADIVI
FECHA: / /
PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS EN
EFECTIVO CON OCASIN DE VIAJES AL EXTERIOR" (FORMA 014c-03).
PASAJE AREO, MARTIMO O TERRESTRE DE IDA Y VUELTA AL TERRITORIO
DE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.
CDULA DE IDENTIDAD.
PASAPORTE.
VISA.
OTROS DOCUMENTOS.
OBSERVACIONES
Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza
a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los
actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria.
Se remiten la cantidad de:_____ (_____) Folios
_________________________________________
Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal
_________________________________________
Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario
FORMACADIVI 357-03