Programa 5 Curso

Departamento Departamento
de Ciruga de Ciruga
Curso 2008-09
Prof.Dr. Prof.Dr.
M Garca M GarcaCaballero Caballero MGarca MGarca Caballero Caballero
Patologa del retroperitoneo
http://www.cirugiadelaobesidad.net/
Definicin Definicin Definicin Definicin
Espacio anatmico
situado entre el situado entre el
Por delante: Por delante: Por delante: Por delante:
peritoneo posterior
Por detrs: Por detrs: columna
vertebral, psoas, vertebral, psoas,
cuadrados lumbares
y transverso y transverso
Anatoma Anatoma Retroperitoneo Retroperitoneo
Contenido del Contenido del Retroperitoneo Retroperitoneo
Contenido del Contenido del Retroperitoneo Retroperitoneo
Porcin anterior Porcin posterior
Contenido del Contenido del Retroperitoneo Retroperitoneo
Porcin anterior Porcin posterior
Anatoma Anatoma Retroperitoneo Retroperitoneo
Anatoma Anatoma Retroperitoneo Retroperitoneo
PATOLOGADELRETROPERITONEO
HEMATOMA
Traumtico
R t i
RETROPERITONEAL
Rotura aneurisma
Espontneo en anti-coagulados Espontneo en anti coagulados
INFLAMATORIA
Abscesos retro-peritoneales
Fib i t it l Fibrosis retro-peritoneal
TUMORAL Sarcomas
HEMATOMA RETROPERITONEAL HEMATOMA RETROPERITONEAL
Mas frecuentes de forma secundaria a
1
traumatismos abdominales cerrados o
bi t
1
1
abiertos
2 2
Secundarios a ciruga espacio retro-
3
peritoneal: aneurisma aorta o necrosis tumor
HEMATOMA RETROPERITONEAL HEMATOMA RETROPERITONEAL
Zona 1: Cava, aorta, pancreas y duodeno 20%
Zona 2: Rin y tejido peri-renal (70%)
Z 3 L i l
1
Zona 3: Lesin sea o vascular (v iliacos 10%)
1
1
Pueden extenderse al mesocolon,
2 2
mesenterio,...
P d l i I t it l
3
Pueden romperse al espacio Intraperitoneal
HEMATOMA RETROPERITONEAL: Clnica
D l bd i l d i id d i bl f id ld Dolor abdominal de intensidad variable referido a espalda o
flancos referido a MM II.
Si did id i h di i i Si prdida sangre rpida, signos hemodinmicos y anemia
EXPLORACIN abdominal: dolor palpacin, contractura
l l til i i fl l lti muscular, masa pulstil, equimosis en flancos, leo paraltico,
signos compresin estructuras vecinas
HEMATOMA RETROPERITONEAL: Clnica
Di i Diagnstico
-Rx simple abdomen, borramiento psoas, fracturas
TAC t i f f d -TAC, arteriografa, urografa endovenosa,
-Laparotoma si hemodinmicamente inestable y no responde
t t i t tratamiento
HEMATOMA RETROPERITONEAL: Tratamiento
TRATAMIENTO TRATAMIENTO
Si trauma abierto, CIRUGA siempre
Zona 1: explorar siempre independiente de causa o tamao.
Z 2 l i t t t i t d Zona 2: explorar si trauma penetrante; si trauma cerrado y no se
expande, observar
HEMATOMA RETROPERITONEAL: Tratamiento
TRATAMIENTO
Zona 3: Explorar si es trauma penetrante Zona 3: -Explorar si es trauma penetrante
-En trauma cerrado suele deberse a F. pelvis y la ciruga
ll f i lid d conlleva mayor transfusion sangunea y mortalidad.
-Estabilizar fractura, arteriografia y embolizacin
ABSCESOS RETROPERITONEALES ABSCESOS RETROPERITONEALES
Poco comunes
Complicacin traumtica o yatrognica rganos retro-
peritoneales
Infeccin hematomas Infeccin hematomas
Diseminacin hemtica
ABSCESOS RETROPERITONEALES ABSCESOS RETROPERITONEALES
Secundarios a patologa de rganos retroperitoneales
(apendicitis aguda, duodeno, pncreas, ...)
Abscesos peri-renales
Abscesos del psoas: peri-renales infecciones vertebrales Abscesos del psoas: peri renales, infecciones vertebrales,
idiopticos
ABSCESOS RETROPERITONEALES ABSCESOS RETROPERITONEALES
Clnica: Fiebre, dolor lumbar o flanco que puede
irradiarse a muslo. leo paraltico, escoliosis
Diagnstico: TAC
Tratamiento: Drenaje percutneo Tratamiento: Drenaje percutneo
Quirrgico extra-peritoneal
FIBROSIS RETROPERITONEAL FIBROSIS RETROPERITONEAL FIBROSIS RETROPERITONEAL FIBROSIS RETROPERITONEAL
Proliferacin tejido conjuntivo en ERP que comprime
estructuras retro-peritoneales estructuras retro-peritoneales
Puede presentarse aislada o asociada Fibrosis Idioptica
Sistmica (mediastinitis tiroiditis colangitis fibrosis retro- Sistmica (mediastinitis, tiroiditis, colangitis, fibrosis retro-
orbitaria, E. Leperonie, desmoides mesentricos, )
FIBROSIS RETROPERITONEAL FIBROSIS RETROPERITONEAL FIBROSIS RETROPERITONEAL FIBROSIS RETROPERITONEAL
Inflamacin crnica de tejidos retroperitoneales secundaria
a neoplasia, RTx, infeccin previa; o idioptica (E. de Ormond)
en relacin con auto-inmunidad o frmacos (tramadol,
paracetamol)
T i i d l i Tpicamente se extiende entre vasos renales y promontorio,
aunque puede sobrepasar estos lmites
FIBROSIS RETROPERITONEAL FIBROSIS RETROPERITONEAL FIBROSIS RETROPERITONEAL FIBROSIS RETROPERITONEAL
MECANISMOS DESENCADENATES
-Hemorragia ERP
-Extavasacin orina
-Infeccin, neoplasia (Hodgkin)
-Respuesta auto-inmune
-Ingesta crnica frmacos:
S G ( ) METISERGIDA (migraa)
HIDRALAZIDA
ANA GSICOS ANALGSICOS
ANTI-HISTAMNICOS
ANFETAMINAS ANFETAMINAS
BETA-BLOQUEANTES,
Secundario ingesta de
Tramadol y Paracetamol
FIBROSIS RETROPERITONEAL FIBROSIS RETROPERITONEAL
ANATOMA PATOLGICA ANATOMA PATOLGICA
-Macroscpica: placa de tejido fibroso duro que rodea aorta, cava
t d d l t i y urteres desde vasos renales a promontorio
-Microscpica: Infiltracin linfocitos, c. plasmticas y monocitos en
i t ti i fib Dil t i d li fti un intersticio fibroso. Dilatacin de vasos linfticos y venas
trombosadas. Proliferacin de fibroblastos y colgena, con neo-
f i d il formacin de capilares
Tejido conectivo fibroso con
infiltrado inflamatorio mixto,
englobando tejido adiposo
Haces colagenizadas e
infiltrado inflamatorio mixto
Infiltrado inflamatorio mixto ,
tejido conectivo englobando
vaso de calibre pequeo
FIBROSIS RETROPERITONEAL FIBROSIS RETROPERITONEAL FIBROSIS RETROPERITONEAL FIBROSIS RETROPERITONEAL
CLNICA
Mas frecuente en varones entre 40 y 60 aos y
Sntomas poco precisos de inicio
-Dolor sordo en flancos o columna
-Irradiado a regin inguinal y cara interna
muslos
-Anorexia, prdida peso
-Nuseas, diarrea ,
-Fiebre moderada
-Leucocitosis, anemia, VSG y RFA y
FIBROSIS RETROPERITONEAL FIBROSIS RETROPERITONEAL
ESTADIOS AVANZADOS
FIBROSIS RETROPERITONEAL FIBROSIS RETROPERITONEAL
Clnica: obstruccin urteres, cava y/o de aorta. Dolor
clico en ambos flancos.
Oligoanuria
Diagnstico: TAC: Masa retro-
peritoneal, hidronefrosis
FIBROSIS RETROPERITONEAL FIBROSIS RETROPERITONEAL
Clnica: obstruccin urteres, cava y/o de aorta. Dolor
FIBROSIS RETROPERITONEAL FIBROSIS RETROPERITONEAL
clico en ambos flancos.
Oligoanuria
Diagnstico:
TAC: Masa retro-peritoneal,
hidronefrosis
Urografa IV , Hoffmann
-Hidronefrosis
-Desviacin dilatacin
-Compresin ureter
FIBROSIS RETROPERITONEAL FIBROSIS RETROPERITONEAL
Tratamiento
FIBROSIS RETROPERITONEAL FIBROSIS RETROPERITONEAL
Supresin frmacos relacionados
Corticoides pueden dar resultados
favorables en estadios iniciales
Stent retrogrado como 1 paso
Ureterolisis y colgajo epipln
Nefrostomia bilateral, derivacin urinaria
Auto-trasplante renal
Obstruccin venosa: Tratamiento postural y vendaje elstico
Inmunosupresores en recidivas post-ciruga
.
Tumores Tumores retroperitoneales retroperitoneales (0.2 (0.2--0.3%) 0.3%)
Tumores Tumores retroperitoneales retroperitoneales
.
Ms frecuentes T. del mesodermo Ms frecuentes T. del mesodermo
lipoblastos. estroma mixoide.
Benignos (25%) Malignos (75%) Benignos (25%) Malignos (75%)
Los sarcomas representan entre el 50 y Los sarcomas representan entre el 50 y
75% 75% 75% 75%
Liposarcoma Liposarcoma, , Leiomiosarcoma Leiomiosarcoma y y pp ,, yy
fibrosarcoma fibrosarcoma
Tumores Tumores retroperitoneales retroperitoneales: Clnica : Clnica Tumores Tumores retroperitoneales retroperitoneales: Clnica : Clnica
Adultos > 40 aos. Asintomticos hasta que alcanzan Adultos > 40 aos. Asintomticos hasta que alcanzan
t t gran tamao gran tamao
Sintomas vagos e inespecficos: Sintomas vagos e inespecficos: dolor dolor abdominal, abdominal,
did d i d d it did d i d d it prdida de peso, saciedad precoz, nauseas, vmitos. prdida de peso, saciedad precoz, nauseas, vmitos.
Hidronefrosis, disuria, Hidronefrosis, disuria, polaquiuria polaquiuria.. Edema MM II, trombosis Edema MM II, trombosis
DD l l ti ti i di d MM II i di d MM II HTA di HTA di venosa venosa. D . Dolor olor neurtico neurticoirradiado MM II irradiado MM II. . HTA, diarrea, HTA, diarrea,
hipoglucemia. hipoglucemia.
Tumores Tumores retroperitoneales retroperitoneales: Clnica : Clnica Tumores Tumores retroperitoneales retroperitoneales: Clnica : Clnica
Exploracin Exploracin Exploracin Exploracin
--Masa abdominal? O por tacto rectal o vaginal? Masa abdominal? O por tacto rectal o vaginal?
--Circulacin colateral paredes abdomen? Circulacin colateral paredes abdomen?
--Varicocele, edema MM II, ascitis??? Varicocele, edema MM II, ascitis???
Tumores Tumores retroperitoneales retroperitoneales: : Diagnstico Diagnstico Tumores Tumores retroperitoneales retroperitoneales: : Diagnstico Diagnstico
Diagnstico Diagnstico
Catecolaminas Catecolaminas, A , A Vanilmandlico Vanilmandlico, , Gonadotropina Gonadotropinacorinica corinica
TAC/RNM= lesin 1ria y relacin con vasos y rganos prximos. TAC/RNM= lesin 1ria y relacin con vasos y rganos prximos.
BIOPSIA: BIOPSIA: puncin aguja gruesa puncin aguja gruesa
biopsia quirrgica biopsia quirrgica
PET: correlacin con grado histolgico y respuesta a tratamiento PET: correlacin con grado histolgico y respuesta a tratamiento
Tumores Tumores retroperitoneales retroperitoneales: : Diagnstico Diagnstico Tumores Tumores retroperitoneales retroperitoneales: : Diagnstico Diagnstico
Diagnstico Diagnstico
PET: correlacin con grado histolgico y respuesta a tratamiento PET: correlacin con grado histolgico y respuesta a tratamiento
Tumores Tumores retroperitoneales retroperitoneales: : Estadiaje Estadiaje Tumores Tumores retroperitoneales retroperitoneales: : Estadiaje Estadiaje
El tipo histolgico no es importante para el El tipo histolgico no es importante para el
pronostico y el tratamiento pronostico y el tratamiento
Estadiaje Estadiaje por tamao y grado histolgico (atipia por tamao y grado histolgico (atipia
celular, nmero de mitosis, presencia de necrosis) celular, nmero de mitosis, presencia de necrosis)
TNM TNM
Tumores Tumores retroperitoneales retroperitoneales: : Estadiaje Estadiaje
TNM
-M. linfticas raras (M1 estadio IV) M. linfticas raras (M1 estadio IV)
-Metas hematgenas: 1 pulmn, 2 hgado, 3 hueso,SNC
Tumores Tumores retroperitoneales retroperitoneales: : Estadiaje Estadiaje
TNM
-M. linfticas raras, suponen como M1 estadio IV
-Metas hematgenas: 1 pulmn 2 hgado 3 hueso SNC -Metas hematgenas: 1 pulmn, 2 hgado, 3 hueso,SNC
Tumores Tumores retroperitoneales retroperitoneales: : Tratamiento Tratamiento Tumores Tumores retroperitoneales retroperitoneales: : Tratamiento Tratamiento
Los sarcomas retro-peritoneales condicionan su trata- Los sarcomas retro peritoneales condicionan su trata
miento por la proximidad a grandes vasos u rganos, no
susceptibles de ser resecados.
P t t l i li d t jid P t t l i li d t jid Por tanto la reseccin amplia con mrgenes de tejido Por tanto la reseccin amplia con mrgenes de tejido
sano no es posible, siendo frecuente la recidiva local sano no es posible, siendo frecuente la recidiva local sano no es posible, siendo frecuente la recidiva local sano no es posible, siendo frecuente la recidiva local
La base del tratamiento es la ciruga; asociado a RT con /
sin QT
Tumores Tumores retroperitoneales retroperitoneales: : Tratamiento Tratamiento
Ciruga Ciruga
--excisin excisin completa es el factor pronstico ms importante completa es el factor pronstico ms importante p p p p p p
--suele precisar de reseccin de rganos adyacentes suele precisar de reseccin de rganos adyacentes
--laparotomia laparotomia media para control vascular y acceso a otros media para control vascular y acceso a otros pp p y p y
rganos rganos
Tumores Tumores retroperitoneales retroperitoneales: : Tratamiento Tratamiento
Ciruga Ciruga
Tumores Tumores retroperitoneales retroperitoneales: : Tratamiento Tratamiento
RT: 4500 RT: 4500--5000 5000 cGy cGy dosis mxima por dosis limitante en ID, dosis mxima por dosis limitante en ID,
hgado y rin. RIO ofrece intensificacin de dosis en lecho hgado y rin. RIO ofrece intensificacin de dosis en lecho g y g y
tumoral y aumento del control local tumoral y aumento del control local
QT: no est establecido su uso en QT: no est establecido su uso en adyuvancia adyuvancia de sarcomas de sarcomas
retro retro- -peritoneales. Hay estudios que apoyan el uso de peritoneales. Hay estudios que apoyan el uso de p y q p y p y q p y
adriamicina adriamicina + RT externa + RT externa preop preop con resultados alentadores con resultados alentadores
Tumores Tumores retroperitoneales retroperitoneales: : Tratamiento Tratamiento