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ESTADO DE MATO DE GROSSO

SECRETARIA DE ESTADO DE CINCIA E TECNOLOGIA


FUNDAO UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSO
CAMPUS UNIVERSITRIO DE TANGAR DA SERRA
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM







SIBELY DOS SANTOS





ESTUDO DE CASO













TANGAR DA SERRA
JULHO DE 2013


ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA DE ESTADO DE CINCIA E TECNOLOGIA
FUNDAO UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSO
CAMPUS UNIVERSITRIO DE TANGAR DA SERRA
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM







SIBELY DOS SANTOS





ESTUDO DE CASO





Trabalho apresentado disciplina de
Sade do Adulto II sob orientao do
docente Mrcio da Silva Leite como
requisito parcial para obteno do
Ttulo de Bacharel em Enfermagem.



TANGAR DA SERRA
JULHO DE 2013



Sumrio
1. INTRODUO ........................................................................................ 5
2. OBJETIVOS ................................................................................................ 6
2.1 Objetivo geral ........................................................................................ 6
2.2 Objetivos especficos ........................................................................ 6
3. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO FGADO ................................................. 7
3.1 Anatomia do fgado ............................................................................... 7
3.2 Funes do Fgado ........................................................................... 8
3.2.1 Metabolismo da glicose .................................................................. 8
3.2.2 Metabolisomo de lipdios ................................................................ 8
3.2.3 Converso da amnia ..................................................................... 8
3.2.4 Armazenamento de vitaminas e ferro ............................................. 9
3.2.5 Excreo da bilirrubina ................................................................... 9
3.2.6 Metabolismo das protenas ............................................................. 9
3.2.7 Formao da bile ............................................................................ 9
4. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA VESCULA BILIAR ............................... 10
5. COLECISTITE ....................................................................................... 10
5.1 Definio ............................................................................................. 10
5.2 Etiologia .............................................................................................. 11
5.3 Fatores de risco e preveno .............................................................. 11
5.4 Fisiopatologia ...................................................................................... 11
5.6 Classificao ....................................................................................... 11
5.7 Manifestaes Clnicas ........................................................................ 12
5.8 Exames laboratoriais complementares ................................................ 12
5.9 Tratamento Clnico .............................................................................. 13
5.9.1 Terapia nutricional e de suporte ................................................... 13
5.10 Tratamento Cirrgico ......................................................................... 14
5.10.1 Colecistectomia Laparoscpica .................................................. 14


5.10.2 Colecistectomia .......................................................................... 15
6. SAE (SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM) ....... 15
6.1 Procedimento de Coleta de dados ....................................................... 15
6.2 Histrico de Enfermagem .................................................................... 15
6.2.1 Identificao ................................................................................. 15
6.2.2 Histria da patologia atual ............................................................ 16
6.2.3 Antecedentes pessoais e social .................................................... 16
6.2.4 Histria Familiar ............................................................................ 16
6.2.5 Histria da Patologia Anterior ....................................................... 16
6.2.6 Historia de cirurgias ...................................................................... 17
6.2.7 Histria Clnica ............................................................................. 17
7. EXAME FSICO ..................................................................................... 17
8. EXAMES REALIZADO PELA PACIENTE .............................................. 18
9. DOENAS PR EXISTENTES.............................................................. 21
9.1 Hipertensao Arterial (HAS) .................................................................. 21
9.2 Hipercolesterolemia ............................................................................. 21
10. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM ............................................... 22
11. EVOLUO DE ENFERMAGEM ....................................................... 24
12. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PELA PACIENTE ........................... 25
13. CONCLUSO .................................................................................... 29
14. REFNCIAS BIBLIOGRAFICAS ........................................................ 30









5

1. INTRODUO

A colecistite ainda uma das patologias mais frequentes nas
emergncias em todo o mundo. A obstruo do ducto biliar por um clculo, em
90% dos casos, resulta na inflamao aguda da vescula. Surge uma clica
que logo se agrava para uma dor intensa no hipocndrio direito, acompanhado
por nuseas, vmitos. Essa doena mais prevalente em mulheres do que nos
homens. O tratamento feito atravs da mudana no habito alimentar,
suporte e indicao cirrgica ocorrem em grande nmero de pacientes com
colelitase aps um quadro de colecistite.




















6

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Proporcionar um conhecimento mais aprofundado sobre Colecistite.

2.2 Objetivos especficos

Descrever as funes do Fgado e da Vescula Biliar
Definio da patologia e suas caractersticas
Descrever as condutas de tratamento para Colecistite.
Utilizar a SAE (Sistematizao da assistncia de Enfermagem) como
referencial para o cuidado do paciente com pneumonia



















7

3. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO FGADO

Segundo Brunner & Suddarth (2012), o fgado considerado a maior
glndula do corpo, ele produz, altera, armazena e excreta um grande nmero
de substncias envolvidas no metabolismo. O fgado recebe sangue rico em
nutrientes vindo do trato gastrintestinal (GI) e, em seguida armazena ou
transforma esses nutrientes em substancias qumicas que sero usadas em
outras partes do corpo com o intuito de suprir as necessidades metablicas. O
fgado de fundamental importncia no controle do metabolismo das protenas
e glicose. Produz e secreta a bile, que essencial para que a gordura seja
digerida e absorvida pelo trato GI. A bile armazenada temporariamente na
vescula biliar, at que seja necessria pela digesto, alm disso o fgado
remove os produtos degradados do sangue e os secreta na bile.

3.1 Anatomia do fgado

um rgo grande e altamente vascularizado, localiza-se na parte
posterior das costelas, na poro superior direita da cavidade abdominal.
Possui um peso que varia de 1,200 a 1,500 g e dividido em quatro lobos. A
circulao que perfunde o fgado provem de duas fontes. A maior parte do
suprimento sanguneo vem da veia porta, que drena o trato GI, esse sangue
pobre em oxignio. O suprimento sanguneo restante entra pela artria
heptica e rica em oxignio. Esses dois vasos sanguneos na parte terminam
se unem e forma leitos capilares comuns, que constituem em ramos sinuside
do fgado. Alm dos hepatcitos o fgado apresenta clulas fagocticas que faz
parte do sistema reticuloendotelial e so chamadas de clulas de Kupffer. H
tambm os canalculos que so ductos biliares menores localizados entre os
lbulos do fgado. Esses canalculos recebem secrees dos hepatcitos e as
transportam at os ductos biliares maiores, que desemboca no ducto heptico.
O ducto heptico mais o ducto cstico da vescula se unem e dao origem ao
ducto coldoco que termina no intestino delgado. O controle do fluxo da bile
para dentro do intestino regulado pelo esfncter de Oddi (BRUNNER &
SUDDARTH, 2012).
8


3.2 Funes do Fgado

3.2.1 Metabolismo da glicose

O fgado ele exerce um importante papel no metabolismo da glicose e
no controle dos nveis de glicose na corrente sangunea. O fgado capta a
glicose do sangue e converte em glicognio onde fica armazenado nos
hepatcitos. Quando h necessidade de concentrao de glicose novamente
no sangue esse glicognio convertido de volta em glicose. Esse processo
denominado de glicogenlise. Uma quantidade adicional de glicose produzido
pelo fgado a partir do processo de degradao de aminocidos das protenas,
ou do lactato produzido pelos msculos em atividade. Esse processo
denominado de gliconeognese e ocorre em resposta a episdios
hipoglicmicos (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).
.
3.2.2 Metabolisomo de lipdios

O fgado ele promove a clivagem dos cidos graxos para produo de
energia e de corpos cetnicos. A decomposio de cidos graxos em corpos
cetnicos ocorre principalmente quando a disponibilidade de glicose para o
metabolismo pouco, alm disso eles so usados para produzir colesterol,
lipoprotenas, lecitina e outros lipdios complexos (BRUNNER & SUDDARTH,
2012).
.
3.2.3 Converso da amnia

A utilizao de aminocidos das protenas para realizar a
gliconeognese provoca a formao de amnia como subproduto. O fgado
ento converte essa substancia que toxica para o organismo em ureia que
acaba sendo excretada pele urina (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).

9

3.2.4 Armazenamento de vitaminas e ferro

Varias vitaminas como A, B e D e outras do complexo B so
armazenadas em grandes quantidade no fgado. O ferro e o cobre tambm so
armazenados (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).

3.2.5 Excreo da bilirrubina

Brunner & Suddarth, 2012, a bilirrubina um pigmento que produzida
pela decomposio das hemoglobinas pela clulas do sistema
reticuloendotelial. As clulas hepticas removem do sangue a bilirrubina e
modifica quimicamente atravs de sua conjugao com o cido glicurnico
tornando-a mais aquosa. A bilirrubina transportada para o intestino atravs
dos canalculos biliares. No intestino delgado, ela novamente convertida em
urobilinognio sendo excretada pelas fezes e urina.

3.2.6 Metabolismo das protenas

O fgado sintetiza quase todas as protenas plasmticas (menos a
gamaglobulina), produz a albumina, fatores de coagulao sangunea,
lipoprotenas plasmticas e protenas de transporte especfico (BRUNNER &
SUDDARTH, 2012).

3.2.7 Formao da bile

A bile formada pelos hepatcitos e coletadas nos canalculos e ductos
biliares. constituda por agua, clcio, potssio, sdio, cloreto, bicabornato e
tambm contm quantidades de colesterol, bilirrubina, lecitina, cidos graxos e
sais biliares. A bile armazenada na vescula biliar, e promove a excreo de
bilirrubina, e tambm auxilia na digesto promovendo a emulsificao das
gorduras pelos sais biliares (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).

10

4. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA VESCULA BILIAR

A vescula biliar um rgo sacular, oco e em forma de pera, sua
medida varia de 7,5 a 10 cm de comprimento e est localizada numa
depresso rasa na superfcie inferior do fgado. Apresenta uma capacidade de
armazena at 50 ml de bile. composta de musculo liso e est anexada ao
ducto coldoco pelo ducto cstico. Atua no armazenamento da bile. No
processo de armazenamento uma grande parte da agua absorvida pela
parede biliar tornando a bile muito concentrada. Quando o alimento atinge o
duodeno, ocorre a contrao da vescula biliar e o relaxamento do esfncter de
Oddi. Com esse relaxamento possibilita a entrada da bile no intestino. A bile
constituda por gua, clcio, potssio, sdio, cloreto, bicabornato e tambm
contm quantidades de colesterol, bilirrubina, lecitina, cidos graxos e sais
biliares. Os sais biliares junto com o colesterol ajudam na emulsificao das
gorduras na parte distal do leo. Depois so reabsorvidos no sangue portal para
retornar novamente ao fgado (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).
Um dos componentes mais importantes da bile a bilirrubina. Se o fluxo
da bile for interrompido (por clculos biliares), a bilirrubina no atinge o
intestino resultando no aumento de bilirrubina no sangue. Isso provoca um
aumento na excreo renal de urobilinognio, que resulta da converso da
bilirrubina no intestino delgado e em excreo diminuda nas fezes. Esses
distrbios provocam muitos sinais e sintomas (BRUNNER & SUDDARTH,
2012).

5. COLECISTITE

5.1 Definio

Segundo Brunner e Sunddart (2012), colecistite definida como sendo
a inflamao aguda da vescula biliar, que ocasiona hipersensibilidade, dor e
rigidez do quadrante superior direito do abdome, e que pode propagar-se para
ara estenal mdia ou para o ombro direito.

11

5.2 Etiologia

A colescitite provocada pela formao de clculos biliares (colelitase)
que se forma na vescula biliar. O quadro ocorre devido obsturcao do ducto
por um clculo. Esses clculos variam quanto ao formato, tamanho e
composio (MAYA et.al 2009).

5.3 Fatores de risco e preveno

H alguns fatores que elevam a saturao de colesterol como em
usurias de contraceptivos orais, estrognios e clofibrato,, obesidade, a perda
rpida bem como as alteraes freqentes de peso, o uso de contraceptivos,
principalmente estrognio a menopausa, diabetes mellitus e as mltiplas
gestaes. Todos esses fatores contribuem para a elevao da biossntese de
colesterol do fgado, a elevao dos nveis sricos de colesterol e a
conseqente saturao do liquido biliar (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).

5.4 Fisiopatologia

Como foi citado anteriormente a colecistite provocada pela colelitase.
Existem dois tipos de clculos biliares os compostos exclusivamente por
pigmentos e aqueles formados por colesterol. O primeiro tipo de clculo se
forma quando os pigmentos no so conjugados pela bile resultando em
precipitao e formao dos clculos. Esses clculos no so dissolvveis,
portanto precisam ser removidos atravs de cirurgias. Os clculos de colesterol
so formados quando h um aumento na sntese de colesterol e uma
diminuio na sntese de sai biliares, isso resulta em uma bile supersaturada
com colesterol que se precipita para fora da bile provocando a formao do
clculo (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).

5.6 Classificao

So classificadas em 2 tipos:
12

A colecistite calculosa ocorre na maior causas dos. Nela o fluxo biliar
obstrudo pela formao de um calculo biliar. A bile que permanece no interior
da vescula biliar inicia uma reao qumica; provocando autlise e edema ,
os vasos sanguneos na vescula biliar so comprimidos, comprometendo seu
aporte vascular. A colecistite acalculosa refere se a inflamao da vescula
biliar porm a obstruo no provocada por calculo biliar. Geralmente ocorre
depois dos procedimentos cirrgicos importantes, queimaduras ou trauma
grave. Alm disso h outros fatores associados a esse tipo de colecistite
incluem a as infeces bacterianas primrias da vescula biliar, obstruo do
ducto cstico por toro, e as transfuses sanguneas mltiplas. Especula se
que a colecistite acalculosa resulte das alteraes nos lquidos e eletrlitos e
no fluxo sanguneo regional na circulao visceral. Acredita-se tambm que a
estase biliar e a viscosidade aumentada da bile desempenham uma funo
(BRUNNER & SUDDARTH, 2012).

5.7 Manifestaes Clnicas

Os sintomas comea com uma clica biliar evidenciada por dor no
hipocndrio direito com irradiao para escpula direita e regio epigstrica.
Como sintoma mais comum, o paciente apresenta dor e presso no
hipocndrio direito, mais duradoura das que nas crises de clica biliar a que ele
frequentemente se refere. Esse o primeiro sinal de inflamao da vescula. A
dor aumentar quando a pessoa respira profundamente e muitas vezes estende-
se parte inferior da escpula direita e regio epigstrica. A febre, nuseas e
vmitos podem estar presentes (MAYA et.al 2009).

5.8 Exames laboratoriais complementares

O diagnstico pode ser feito atravs de exames laboratoriais ou por
imagens.
A ultrassonografia o exame inicial e permite a identificao de
alteraes que no so visveis no exame fsico e permite uma classificao.
considerado o exame "ouro" nesses casos. Tem alta sensibilidade para a
deteco de clculos e o espessamento da parede que considerado anormal
13

quando maior que 4 mm. Tambm pode haver visualizao de lquido
perivesicular, distenso da vescula, clculos impactados no infundbulo e o
sinal de Murphy ultrassonogrfico. Este sinal relatado quando, aps a
identificao da vescula inflamada, o ultrassonografista comprime o abdmen
na topografia da mesma com o transdutor e o paciente refere dor intensa. A
ultrassonografia laparoscpica intra-operatria tem sido usada no lugar da
colangiografia no diagnstico da coledocolitase. A tumografia computadorizada
(TC) helicoidal e a ressonncia nuclear magntica tambm ajudam na
identificao de alteraes mal diagnosticadas pelo ultrassom. Ela permite a
identificao de colees ou gs na parede ou no interior da vescula e a
presena de pneumoperitnio, que no so detectados pelo ultrassom, e que
sempre requerem tratamento de emergncia. Se h mais de um sinal de
gravidade, a TC obrigatria para identificar a colecistite complicada e para
indicar cirurgia de urgncia. O hemograma habitualmente apresenta
leucocitose com desvio para esquerda. O hepatograma est alterado com
elevao das transaminases, da fosfatase alcalina, bilirrubinas e amilase. A
hiperbilirrubina pode ser devido compresso extrnseca pelo processo
inflamatrio grave, pela coledocolitase ou pela sndrome de Mirizzi, que
causada pela impactao de um clculo no infundbulo que pode fistulizar para
o coldoco e obstru-lo (MAYA et.al 2009).
.
5.9 Tratamento Clnico

5.9.1 Terapia nutricional e de suporte

Em geral, um paciente com colecistite aguda hospitalizado, hidrata-se
o paciente e faz-se a reposio de eletrlitos por via intravenosa e estabelece-
se jejum.
O tratamento para a Colecistite consiste principalmente na reduo dos
episdios de dor aguda na vescula e na regresso da inflamao atravs de
apoio nutricional, repouso e administrao de antibiticoterapia e agentes
analgsicos (que no sejam derivados da morfina ou a prpria pela
possibilidade de piora do quadro pelo espasmo do esfncter de Oddi); consiste
tambm no alivio de eventuais sintomatologias e complicaes secundrias
14

quando h reteno do liquido biliar; e tambm em procedimentos cirrgicos
que venham inibir o reaparecimento da doena, respectivamente (BRUNNER &
SUDDARTH, 2012)
A terapia nutricional de suporte importante para a regresso dos
quadros de Colecistite aguda, pois mais de 80% desses pacientes tem
melhoras no seu estado clinico devido ao repouso, administrao de lquidos
intravenosos, analgesia e antibioticoterapia sendo que tudo isso deve ser
acompanhado por uma alimentao adequada, pois alimentos ricos em lipdios
podem deflagrar novas crises. Em geral o paciente pode receber uma dieta
liquida ou pastosa rica em protenas e carboidratos, frutas cozidas, carnes
magras, e vegetais no formadores de gases. O paciente deve evitar ovos e
carne suna alm de frituras ou qualquer alimento que contenha de moderada a
grande quantidade de gorduras ou alimentos que precipitem a formao de
flatulncia (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).
Os medicamentos acido ursodesoxiclico e o acido quenodesoxiclico
tambm so utilizados no tratamento pois atua na dissoluo dos clculos
biliares.

5.10 Tratamento Cirrgico

realizado para aliviar os sintomas persistentes, excluir a causa da clica biliar
e corrigir a colecistite.

5.10.1 Colecistectomia Laparoscpica

Colecistectomia Laparoscpica um procedimento cirrgico onde feito
uma pequena inciso na parede abdominal, prximo ao umbigo. inserido um
laparoscpico para possibilitar a visualizao das estruturas abdominais.
Tambm so realizadas outras punoes para permitir que outros instrumentos
cirrgicos sejam introduzidos na parede abdominal. Juntamente com o
laparoscpio acoplado uma cmara que permite que o cirurgio visualize
todo o campo no interior do abdome por um monitor de televiso. Esses
instrumentos faz com que a artria cstica seja dissecada e clampeada. A
vescula biliar separada do fgado e removida da cavidade abdominal aps a
15

aspirao da bile e de pequenos clculos. Pinas tambm so utilizadas para
esmagar ou extrair os clculos maiores (BRUNNER & SUDDARTH, 2012).

5.10.2 Colecistectomia

Nesse tipo de cirurgia a bile removida atravs de uma inciso abdominal
(na subcostal direita), aps a ligadura do ducto e da artria cstica. Esse
procedimento feito para pacientes com colecistite aguda e crnica(BRUNNER
& SUDDARTH, 2012).


6. SAE (SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE
ENFERMAGEM)

6.1 Procedimentos de Coleta de dados

Estudo de caso realizado com paciente internado no Hospital Municipal
de Tangar MT, moradora do bairro Vila Alta. Os dados foram coletados por
meio da anamnese e tambm atravs de anlise do pronturio com autorizao
do professor Enfermeiro Mrcio da Silva Leite. O procedimento de coleta dos
dados utilizado foi atravs do estgio supervisionado no dia 15/07/2013 no
perodo matutino.

6.2 Histrico de Enfermagem

6.2.1 Identificao

Nome: R.R.S
Sexo: feminino
Data de nascimento: 28/06/56
Idade: 57
Estado civil: Casada
Profisso: Dona de casa
16

Religio: Evanglica
Filhos: Possui 9 filhos
Raa: Branca
Grau de Escolaridade: Ensino primrio incompleto
Residente: Tangar da Serra MT, Vila Alta
Natural: Rosrio Oeste MT
Data de admisso: 12/07/13

6.2.2 Histria da patologia atual

Paciente foi admitida no Hospital Municipal de Tangar da Serra no dia
12/07/2013, onde a mesma referiu-se dores na regio lombar direita
semelhante de clica com antecedentes de quadros similares. Apresentou- se
chorosa e desesperada.

6.2.3 Antecedentes pessoais e social

Relatou ser casada. Possui 5 filhas e 4 filhos mora em Tangar da Serra
com o marido e dois filhos solteiros. Reside em casa de alvenaria com gua e
esgoto tratado. Admitiu que foi fumante durante 4 anos e etilista durante 22
anos. hipertensa e possui colesterol alto.
Sua atividade de lazer costurar gosta de comer , frango, carne de
porco, legume, verdura e frutas. Como maa banana, melancia.
Realiza eliminaes intestinais 2 vezes por dia e vesicais diversas
vezes. Relatou ter dificuldade de dormir (insnia).

6.2.4 Histria Familiar

A paciente relatou no ter conhecimento de que alguns de seus
familiares possuam alguma patologia

6.2.5 Histria da Patologia Anterior

17

Paciente refere-se ser Hipertensa e colesterol alto e tambm j teve
dengue a 3 anos. Faz uso de medicao para tratar essas duas patologia.

6.2.6 Historia de cirurgias

Relatou a realizao de catarata e laqueadura.

6.2.7 Histria Clnica

Colecistite

7. EXAME FSICO

Paciente consciente orientada, calma e colaborativa encontra-se em repouso
no leito.

Cabea e pescoo

Normoenceflica, arredondada e simtrica.
Cabelos: castanhos ondulado bem distribudo, hidratados sem oleosidade em
bom estado de higienizao. Couro cabeludo com ausncia de leses e
inflamaes.
Olhos: acuidade visual normal, simtricos, posio e alinhamentos paralelos,
lmpidos e brilhantes, esclertica branca, pupilas isocricas, redondas e reativa
a luz.
Ouvidos: Pavilhes auriculares simtricos, sem leses, com boa acuidade
auditiva, canais com pequena quantidades de cermem, ausncia de
secrees, prurido e dor.
Nariz: Narinas alinhadas, sem leses ou secrees, mucosa corada e mida.
Boca: simtrica, lbios ressecado com colorao esbranquiada. Mucosa com
colorao rosa brilhante, com textura e hidratao adequada, lngua limpa sem
infeco. Cavidade bucal com prteses em bom estado de conservao e
limpos.
18

Pescoo: simtrico, com mobilidade ativa e passiva livre e sem dor.

Trax e abdomem

Trax: simtrico e plano, implantao dos membros simtricos, normocorada e
respirao torcica sem alteraes com murmrio vesicular audvel normal e
com amplitude e expansibilidade preservados. Ausculta cardaca presena de
bulhas cardacas normofonticas.
Abdomem: globoso e flcido, sem alteraes na parede abdominal com cicatriz
umbilical plana e normocorada. Rudos hidroareos presentes e dor a palpao
no quadrante superior direito.

Membros superiores e inferiores

MMSS: Pele ntegra normocorada flcida e xerodrmica. Membros com
movimentos preservados, com unhas limpas e curtas, sem descamao.
MMII: Pele ntegra normocorada, ausncia de edemas, ps sem alteraes,
unhas limpas e curtas e membros com movimentos preservados.

Exame tegumentar

Pele integra, normocorada, xerodrmica, textura lisa, elasticidade preservada,
tugor preservado e mobilidade adequada.
8. EXAMES REALIZADO PELA PACIENTE
Hemograma
Data da realizao: 14/07/13

Eritograma Valores de referencia
Hematcrito 32,20% (36,00 a 47,00)
Hemoglobina 10,73g% (11,50 a 16,00)
Hemcias 3,57 milhoes/mm
3
(4,00 a 5,60)
Volume corpuscular mdio 90,19 u3 (82,00 a 93,00)
19

Hemoglobina corpuscular mdia
30,05 pg
(27,00 a 32,00)
Concentrao hemoglobina 33,32% (32,00 a 36,00)
Leucograma Valores de referencia
Leucocitos 6.500/mm
3
(4,500 a 11.00)
Basfilos 91/mm
3
(00,00 a 110)
Eosinfilos 97,50 (90,00 a 550)
Mielocitos 0 (0,00 a 0,00)
Bastes 45.50/mm
3
(135 a 550)
Segmentados 4231.50/mm
3
(2.430 a 6.820)
Linfcitos 1683.50/mm
3
(900 3.850)
Moncitos 318.50/mm
3
(135 a 880)
Linfcitos atpicos 32.50/mm
3
(0,00 a 220)
Plaquetas 231.00 mil/ (140,00 a 400,00)
Metamielocitos 0,0% (0 a 1)

Amilase 33,30 u/l (25.00 a 125.00)
Sdio 140,00 mEq/l (135. a 145.00)
Potssio 3,60 mEq/l (3.60 a 5.60)
Enzimas Hepticas Valores de referencia
Transaminase oxalacitica (TGO)
26.00 U/l
( 5.00 a 38.00)
Transaminase pirvica(TGP) 27.00
U/l
(10.00 a 40,00)
Fosfatase alcalina 59,00 U/l (27,00 a 100.00)
Gama glutamil transferase (GGT)
56,00 U/l
(8,00 a 35,00)
Uria 19.00 mg/gl (15,00 a 45,00)
Creatinina 0.85 mg/dl 0,40 a 1,40)
Bilirrubina Valores de referencia
Total 0.59 mg/dl (0.30 a 1.20)
Direta 0.21 mg/dl (0.10 a 0.40)
Indireta 0.38 mg/dl (0.28 a 1,20)
20

No exame de hemograma a paciente no apresenta nenhum resultado abaixo
ou acima dos valores de referncia.

Ultrassonografia de abdome total

Data da realizao: 13/07/13
Fgado apresentando forma, contornos e dimenses normais, exibindo
aumento difuso de sua ecogenecidade com atenuao sonora do feixe
posterior, sem evidencias de leses parenquimatosas csticas ou solidas.
Ausncia de dilataes das vias biliares intra ou extra-hepaticas.
Veias supre-hepatica e porta com calibre e aspecto normais.
Vescula biliar tpica, com dimenoes normais, paredes leisas e finas sem sinais
de processo inflamatrio adjacente, exibindo em seu interior imagem
compatvel com calculo medindo 1,08 cm.
Bao e pncreas com aspecto ecogrfico normal.
Rins em topografia habitual, com forma, contorno e dimenses normais.
Ausncia de imagens de leses parenquimatosas csticas ou solidas.
Boas diferenciao crtico-medular. Espessura e ecogenecidade cortical
preservadas.
Medidas renais
Rim direito: 11,25 (longitudinal) x 4,22 cm (antero-posterior)
Espessura da cortical de 1,4 cm.
Rim esquerdo: 10,55 (longitudinal) x 4,50 cm ((antero-posterior).
Espessura da cortical de 1,5 cm.
No h dilataes dos sistemas pielo-calicaes ou ureteres.
A aorta e VCI com calibre normal, sem evidencias de linfonodomegalias
adjacentes.
Bexiga repleta, com paredes lisas e finas com contedo anecico.
Ausncia de liquido livre na cavidade abdominal.
Ausncia de leses expansivas slidas ou csticas detectveis pelo mtodo

Concluso: fgado de dimenses normais, exibindo aumento difuso de sua
ecogenecidade com atenuao sonora do fluxo posterior sem evidencias de
leses paquenquimatosas csticas ou solidas (esteatose heptica).
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Colescistopatia calculosa crnica.
Demais estruturas do abdome sem alteraes significativas.

9. DOENAS PR EXISTENTES

9.1 Hipertensao Arterial (HAS)

definida com sendo a presso sangunea de valor igual ou superior a
140/90 mmHg para um adulto jovem.
De acordo com Netinna (2001) a hipertenso uma doena da
musculatura vascular, no qual encontram se alterado os mecanismo que
mantem a presso arterial (PA), no padra da normalidade. Os mecanismos
mais predominantes so: sistema nervoso central, sistema pressor renal
(sistema renina-angiotensina aldosterona), e volume de liquido extracelular. A
explicao bsica que a PA eleva-se quando existe o debito cardaco
aumentado mais resistncia vascular aumentada. Vrios fatores implicam na
causa da HAS como aumento da reabsoro renal de sdio, cloreto e agua;
aumento da atividade do sistema renina angiotensina aldosterona, que resulta
na expanso do volume do liquido extracelular e o aumento da resistncia
vascular perifrica; ingesta excessiva de sdio e aumenta da atividade do
sistema nervoso central relacionado com a disfuno do sistema nervoso
autnomo. A elevao prolongada da PA acaba provocando leses nos vasos
sanguneos em todo corpo principalmente nos rgos alvos como crebro,
corao rins e olhos. Os sinais e sintomas que o paciente pode vim apresentar
so cefalia, fadiga, estocomas, fraqueza, angina, noctria, tontura e
hemorragias retiniana. O tratamento feito atravs de medicamento anti-
hipertensivos e mudanas no estilo de vida.

9.2 Hipercolesterolemia

A hipercolesterolemia caracteriza pelo aumento do colesterol total
circulante no sangue e pode ser associada a ingesto de alimentos ricos em
colesterol obesidade, a, baixa ingesto de fibras, sedentarismo ou problema de
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ordem gentica, manifestado pela maior produo endgena de colesterol.
considerada um fator de risco para o desenvolvimento de patologias
cardiovasculares. O tratamento pode ser feito atravs de uma alimentao
saudvel, equilibrada diminuir ingesto de gorduras e atravs da medicao
(FIRMO et.al 2012).

10. DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM

1 Diagnstico de Enfermagem
Dor relacionada a inflamao da vescula biliar evidenciado pela palpao
abdominal e por queixa da paciente

Meta
A paciente dever relatar alvio da dor.

Prescrio de Enfermagem
Explicar as causas da dor ao paciente.
Proporcionar alvio da dor com a prescrio correta dos analgsicos.
Realizar compressas mornas e midas nas zonas doloridas
Proporcionar ao paciente oportunidade para repouso durante o dia e
perodos de sono durante a noite.
Estimular o sono e repouso quando houver alvio da dor.
Ensinar um mtodo de distrao durante a dor que no seja difcil, ouvir
msica, contar objetos, conversar com algum, respirar de forma
ritmada.
Tcnicas de relaxamento para reduzir os efeitos do estresse.

2 Diagnstico de Enfermagem
Nutrio desequilibrada: menos que as necessidades corporais, caracterizada
por dor abdominal, relacionada com a secreo inadequada da bile.

Meta
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a paciente dever ingerir a exigncia nutricional diria de acordo com seu nvel
de atividade.

Prescrio de Enfermagem
Explicar a importncia da nutrio adequada.
Instruir a paciente a se alimentar corretamente, de acordo com a dieta
prescrita, evitando a carncia nutricional;
Orientar a fazer uma dieta rica em frutas e vegetal, com reduo da
gordura total e saturada (origem animal) e
Supervisionar o regime diettico;
Oferecer uma atmosfera agradvel e relaxada durante o perodo de
alimentao.
Oferecer refeies pequenas e frequente (seis por dia),
Oferecer alimentos que sejam facilmente absorvidos pelo intestino

3 Diagnstico de Enfermagem
Risco de desiquilbrio de liquido caracterizado pela desidratao evidenciado
pele diarreia e pele ressecada.

Meta
A paciente devera ingerir lquidos de acordo com o padro da normalidade.

Prescrio de Enfermagem
Explicar a importncia da hidratao para a paciente;
Incentivar a paciente a ingerir liquido diariamente;
Orientar a paciente a passar creme na pele para manter hidratada;
Monitorar o dbito urinrio;
Verificar sinais vitais.

4 Diagnstico de Enfermagem
Padro do sono prejudicado, caracterizado pela mudana no padro normal de
sono, relacionado a interrupes (p.ex., motivos teraputicos, monitoramento,
exames laboratoriais).
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Meta
A paciente dever relatar um equilibro entre o repouso e atividade

Prescrio de Enfermagem

Proporcionar um ambiente calmo tranquilo sem perturbaes;
Evitar realizar procedimentos enquanto o paciente estiver dormindo;
Limitar o tempo de sono durante o dia;
Estabelecer um horrio para dormir e acordar;
Investigar com os familiares sobre a rotina de sono da paciente
Evitar a ingesto de bebidas estimulantes durante a noite.
Manter o quarto levemente fresco, proporcionando um bom sono;

5 Diagnstico de Enfermagem
Comprometimento da troca gasosa relacionada com a inciso abdominal alta
(quando se realiza uma colecistectomia cirrgica tradicional).

Meta
Melhorar as trocas gasosas.

Prescrio de Enfermagem
Avaliar a frequncia e profundidade da respirao;
Observar a colorao da pele, das mucocas e das extremidades;
Avaliar ritmo respiratrio e cardaco;
Colocar o paciente na posio de semi-fowler;
Oferecer Oxigenoterapia conforme prescrio mdica e se necessrio;
Incentivar a deambulao precoce;

11. EVOLUO DE ENFERMAGEM

Paciente apresentou-se lcida, comunicativa, e com expectativa de
melhora. PA, pulso, temperatura e frequncia respiratria dentro dos padres
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normais. Sono calmo e preservado, algumas vezes desconforto por barulho no
ambiente. Alimentao via oral espontnea. Eliminao vesical presente.
Eliminao intestinal ausente. Acesso venoso abocath, administrao
endovenosa por bomba de infuso. Higiene corporal e oral realizadas sem
auxlio. Locomoo espontnea. Na ausculta pulmonar apresentou murmrios
vesiculares e na ausculta cardaca bulhas cardacas normofonticas. Na
palpao abdominal referiu-se dor no quadrante superior direito. A paciente
evolui para alta.
Sinais vitais
PA: 150/90 mmHg,
Pulso: 70 bpm,
Temperatura: 36,2C
FR: 18irpm.

12. MEDICAMENTOS UTILIZADOS PELA PACIENTE

Ceftriaxona 2g EV

Indicaes: tratamento das infeces por germes sensveis a
ceftriaxona, sepse, meningite, infeces abdominais, sseas e das
articulaes, da orofaringe, do nariz e do ouvido, da pele e de tecidos
moles e dos tratos geniturinrio e respiratrio.
Contra indicaes: hipersensibilidade a droga ou as outras
cefalosporinas.
Cuidados de Enfermagem
Evitar via IM pra crianas, administrar profundamente
Por via IV infundir lentamente.

S.F. 0,9% 500ml EV 6/6 h

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utilizado para o restabelecimento de fluidos e eletrlitos. Tambm utilizado
como repositor de gua e eletrlitos em caso de alcalose metablica, em
carncia de sdio e como diluente de medicamentos.

Omeprazol 40 mg EV

Indicaes: indicado no tratamento da lcera gstrica, lcera gstrica,
lcera duodenal, esofagite de refluxo, sndrome de Zollinger-Ellison.
Mecanismo de ao: atua inibindo a enzima H+K+-ATPase (bomba de
prtons) nas clulas parietais. Esta ao farmacolgica inibe a etapa
final da formao de cido no estomago.
Contra indicaes: em situaes de hipersensibilidade
Cuidados de enfermagem
Orientar o paciente a procurar o mdico diante de quaisquer reaes
significativas ou intolerantes.
Informar ao paciente a ao do medicamento e a importncia da
colaborao durante o tratamento.

Dipirona 1 amp EV 6/6 h

Indicaes: Dor e febre
Mecanismo de ao: possui propriedades analgsicas e antipirticas e
anti-inflamatrias.
Contra indicaes: Asma, hipersensibilidade, infeco respiratria
crnica, porfiria, reao alrgica a drogas.
Cuidados de enfermagem
Recomendar a importncia dos hbitos saudveis e uma dieta alimentar
adequada.
Informar ao paciente que a medicao pode causar tonturas e
comprometer atividades que requeiram estado de alerta.

Tenoxicam (tilatil) 1 amp + SF 100 ml Ev 12/12h

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Indicaes: antiinflamatria.
Mecanismo de ao: aes antiinflamatria, analgsica e inibidores da
agregao plaquetria.
Contra indicaes: hipersensibilidade.
Cuidados de enfermagem:
Durante a terapia avalie: distrbios GI, renais e hemorrgicos (inibio
da agregao plaquetaria) ou quaisquer outras reaes adversas, e
monitore rigorosamente os pacientes que estejam sob uso concomitante
de antidiabticos orais e anticoagulantes.
Administre lentamente na veia; a droga no pode ser administrada por
infuso.

Bromoprida 1 amp EV diluda 8/8h

Indicaes: tratamento de nuseas e vmitos. Refluxo gastroesofgico.
Mecanismos de ao: apresenta ao normalizadora da motricidade do
estomago, do duodeno e do jejuno, reconduzindo o tnus e a peristalse
aos padres fisiolgicos em todos os casos em que ocorram alteraes
desse sistema. Normaliza, tambm, o esvaziamento incompleto ou
tardio das vias biliares e possui ao antiemtica completa, atuando em
nveis centrais e perifrico.
Contraindicaes: hipersensibilidade e gestao.
Cuidados de enfermagem
Instrua o paciente a tomar a medicao conforme recomendado e no
interromper o tratamento, sem o conhecimento do mdico, ainda que
melhore.
Informe ao paciente as reaes adversas mais frequentes relacionadas
ao uso da medicao e na ocorrncia de qualquer uma, principalmente
as incomuns ou intolerveis, o mdico dever ser consultado.
Buscopan 1 amp

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Indicaes: antiespasmdico. Adjuvante na sndrome do colon irritvel.
Dismenorria. Medicao pr anestsica e anti-arritmico.
Contra indicaes: glaucoma de ngulo fechado. Risco de reteno
urinaria.
Cuidados de enfermagem
Se no desaparecerem os sintomas aps os primeiros dias de
tratamento o mdico dever ser informado.
Monitorar possveis efeitos colaterais, reaes adversas ou efeitos
secundrios.
























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13. CONCLUSO

A experincia vivida durante a realizao do estgio supervisionado para
a coleta dos dados para o estudo de caso me proporcionou uma oportunidade
de estar ao lado do paciente servindo ali como futuros profissionais de
enfermagem atentos a suas necessidades e desejos. Quanto aos resultados,
acredito que as prescries de enfermagem devem ser repassadas e
introduzidas no convvio dirio do paciente para que assim no possa surgir
complicaes.
Somente com a prtica das prescries de enfermagem por parte do
paciente e a contnua monitorizaro do mesmo por parte de equipe
multidisciplinar todas as metas e resultados sero alcanados e os possveis
danos sade sero evitados.
Esse estudo de caso contribuiu no apenas para perceber a importncia
da assistncia de enfermagem, mas tambm aumentar o meu conhecimento
relacionados a patologia, medicamentos utilizados, diagnsticos comuns e
principalmente o papel do enfermeiro na prestao dos cuidados.
















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14. REFNCIAS BIBLIOGRAFICAS

BRUNNER E SUDDARTH. Tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 10 edio.
[traduo Jos Eduardo Ferreira de Figueiredo]. Editora: Guanabara Kooga. Rio de
Janeiro, 2005.

FIRMO, W.C.A, et.al Avaliacao da colesterolemia em crianas atendidas em um
laboratrio no Municipio de Imperatriz MA. 2012.

MAYA, M.C et.al Colecistite aguda: Diagnstico e Tratamento, 2009.

NETTINA, Sandra M. Prtica de enfermagem. [reviso tcnica Shannom Lynne
Myeis; Traduo Antnio Francisco Dieb Paulo,... et al.]. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 7ed., 2001.

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