HISTORIA CLNICA

Hospital : Hospital III Jos Cayetano Heredia

Servicio : Ciruga B
Cama : N 37
Condicin : Asegurada

ANAMNESIS

Tipo : Directa
Fecha de H. C. : 03/10/2014
Hora : 9:30 am

1. FILIACION:

Nombres y Apellidos : Rosa, Varillas Rivas
Edad : 70 aos
Fecha de Nacimiento : 18/12/1942
Lugar de nacimiento : Castilla (Piura)
Lugar de procedencia : Unidad vecinal Bloque 19 A301
Sexo : Femenino
Raza : Blanca
Ocupacin : Desocupada (antes Modista)
Estado civil : Soltera
Grado de Instruccin : Secundaria completa
Domicilio : Unidad vecinal Bloque 19 A301
Religin : Catlica
Fecha de ingreso : 01/10/2014
Hora de ingreso : 8:00 am
Forma de ingreso : Emergencia
Responsable : Hermano

2. ANTECEDENTES:

Antecedentes Personales:
a. Antecedentes personales generales:
Vivienda

* Material :
* Servicios : Cuenta con servicios bsicos de luz, agua y desage.
* Nmero de habitaciones : 7 ambientes (3 dormitorios, 1 sala, 1 comedor, 1
bao, y 1 patio)
* Nmero de habitantes : 1 habitante (paciente)
* Crianza de animales : Niega
* Residencias anteriores : Chulucanas (desde los 4 a los 19 aos)

Viajes Recientes: Niega

Alimentacin:

* Lugar : En su casa.
* Horario de comidas : 8:00am 12:00pm 7:00pm
* Calidad de Comidas : a predominio de carbohidratos con poca ingesta de
lquidos, come cada 2 horas de a poquito.
* Cantidad : Regular
Desayuno : 1 vaso de avena, pan y huevo frito
Almuerzo : Sopa de pollo y/o arroz con papa sancochada y carne
Cena : arroz con pollo o aguadito y t de manzanilla
* Apetito Habitual : disminuido
* Intolerancia especfica : niega

Nivel socioeconmico :

Sueldo :

Deportes y ejercicios : Niega

Hbitos nocivos:

* Tabaquismo : 1 Cigarrillo diario a partir de los 40 aos por 10 aos.
* Alcohol : Niega.
* Drogas : Niega.
* Automedicacin : Si, refiere condicional a dolor de cabeza desde su juventud:
Aspirina

b. Antecedentes personales fisiolgicos:
* Antecedentes prenatales:
Patologa en la gestacin : Niega

* Antecedentes postnatales:
Tipo de parto : Eutcico
Edad gestacional : A trmino
Peso y talla al nacer : Desconoce
Lactancia : Desconoce
Grupo sanguneo : AB Rh(+)
Inmunizaciones : No refiere
Desarrollo psicomotriz : Normal

* Hbitos sexuales
Vida sexual : No activa
o Inicio : No refiere edad


* Antecedentes gineco-obsttricos
Menarquia : 16 aos
Rgimen catamenial : entre 7 y 15 das refiere sangrado abundante
desde su juventud
Fecha de ltima regla : A los 43 aos
Formula obsttrica : G:0 P:0 A:0 P:0 V:0
Complicaciones del embarazo : Niega
Menopausia : A los 43 aos

c. Antecedentes personales patolgicos:

* Enfermedades congnitas: Niega.

* Enfermedades propias de la infancia :
Difteria : Niega
Escarlatina : Niega
Parotiditis : Niega
Rosala : Niega
Rubola : Niega
Sarampin : Niega
Tos ferina : Niega
Varicela : Refiere
Viruela : Niega
Hepatitis : Niega
Dengue : Niega
Paludismo : Niega
TBC : Niega


* Quirrgicas :
Refiere solucin de pterigion en su etapa adulta, no refiere edad.
Refiere histerectoma total por Mioma uterino a los 43 aos
Refiere tiroidectoma por ndulo tiroideo hace una semana.
* Traumticos : Si, fractura de cadera por cada de escalera de 1.5
metros, no accedi a operarse.
* Alergias : Refiere ser alrgica a la penicilina y al tramadol
* Transfusiones : Si, 1 unidad en la histerectomia
* Inmunizaciones : No refiere
* Intoxicaciones : Niega
* Hospitalizaciones previas : 3
* hace 27 aos: Para histerectoma, realizada en la ciudad de Lima
* hace 1 semana: para tiroidectoma por ndulo tiroideo en la ciudad de Piura.
* Enfermedades :
o Cardiovasculares y pulmonares: Niega
o Genitourinario : Niega
o Gastrointestinales : Gastritis, diagnosticada aproximadamente hace 25
aos, en tratamiento con Ranitidina u Omeprazol.
o Osteoarticulares : Osteoporosis, diagnosticada aproximadamente hace
25 aos, en tratamiento con .
o Neurolgicas : Migraa con aura (lucesitas) desde su juventud
o Mentales : Niega
o Infecciosas : Niega
o Metablicas : Hipotiroidismo primario (refiere que mdico le dijo
bocio endmico), diagnosticado hace 20 aos, tratada con Levotiroxina por 3
meses, luego abandono medicacin.
o Tifoidea : Niega
o Brucelosis : Niega
o Venreas : Niega
o SIDA : Niega
o Micosis : Niega
o Parasitosis : Niega
o De los sentidos : Niega
o Autoinmunitarias : Niega

d. Antecedentes Familiares
Padre : Falleci a los 67 aos, por cncer pulmonar
Madre : Falleci a los 67 aos, por cncer gstrico
Hermanos : Hija nica de madre y padre, por parte de su madre 7
hermanos 2 de ellos con diabetes mellitus tipo II, 1 con diabetes mellitus tipo II y
Parkinson varias cosas. , el resto aparentemente sanos..
Hijos : No tiene.

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

Fuente del Interrogatorio : confiable
Signos y sntomas principales : Sangrado activo en herida quirrgica
Tiempo de enfermedad : 3 das
Forma de inicio : Brusco
Curso : Progresivo

Relato cronolgico de la enfermedad:
Paciente refiere que desde hace aproximadamente 20 aos presenta masa palpable en zona
cervical, sin dolor a la palpacin profunda, esta no ha presentado aumento de tamao pero
que a comienzos de ao se realiz un examen donde le encontraron 6 ndulos, no refiere
sintomatologa, por lo que le recomiendan ciruga motivo por el que acude al Hospital III Jos
Cayetano Heredia donde viene siendo reprogramada por motivos ajenos a ella, siendo
operada hace una semana, es dada de alta.
Paciente refiere que hace 4 das mientras estaba en su casa presenta sangrado activo
espontaneo abundante de herida quirrgica donde es trada por emergencia e intervenida
dndole de alta al da siguiente.
Paciente refiere que hace dos das al acudir a su control al subir las escaleras presenta un
nuevo episodio de sangrado activo abundante por lo que es llevada a emergencia.

Dato de importancia: No prdida de conciencia

Funciones Biolgicas

Apetito : Conservado, refiere haber tenido siempre poco apetito.

Sed : Conservada. Basal: refiere que consume 3 a 4 vasos de agua al da.

Sueo : Disminuido. Refiere que hace tres aos toma alprazolam para
dormir. Duerme un promedio de 7 a 8 horas.

Orina : Conservada, con frecuencia de 3 a 4 veces en todo el da, con
volumen aproximado de 400 ml cada vez que va al bao. Cantidad total al da aprox.
2000ml.

Deposiciones : Conservado. Basal: De consistencia blanda, color marrn amarillento,
con una frecuencia de 1 al da.

Variaciones de Peso : No refiere variaciones de peso

ECTOSCOPA:

Paciente de sexo femenino, cuya edad aparente coincide con su edad cronolgica, ventila
espontneamente, lucida y orientada en tiempo espacio y persona, se encuentra en regular
estado general y de buen estado de higiene, en decbito dorsal activo, presenta en sello salino
en antebrazo izquierdo y hemobac en regin infraclavicular izquierda. Normosomica y de
estatura mediana. Facies plida. Bastante colaboradora con la anamnesis y el examen fsico.

EXAMEN GENERAL:

A. Signos vitales:
P.A. : 120/70 mm Hg
Pulso : 84 palpitaciones/minuto
F.C. : 84 latidos/minuto
F.R. : 20 respiraciones/minuto.

B. Piel y anexos
Piel: Mestiza. Regular estado de Hidratacin. Elasticidad disminuida. Presenta
resequedad en brazos y antebrazos. Palmas speras. Frialdad al tacto. Equimosis en
extremidad superior derecha.
Cabello: Lacio, entrecano, distribucin normal, regular estado de implantacin.. No
presenta alopecia ni seborrea.
Vello: Presenta cejas con vello normal. Vello pbico no examinado.
Tejido Celular Subcutneo: Abundante de acuerdo al sexo. Disminucin predominante
en trax, abdomen y abdomen.
Uas: De manos: Largas, de bordes regulares, en buen estado de higiene, plidas y
llenado capilar mayor de dos segundos, lecho ungueal blanquecino. De pies: largas, de
bordes irregulares, en muy mal estado de higiene, llenado capilar mayor de dos
segundos, lecho ungueal blanquecino.

C. Ganglios Linfticos : No se aprecia ni se palpan ninguna adenopata occipital,
submentoniana, submaxilar, cervical, supraclavicular ni epitroclear. Ganglios inguinales
no examinados.

EXAMEN REGIONAL

A. CABEZA
Crneo : Normocfalo, simtrico. No se aprecian ni se palpan masas ni tumoraciones.
No presenta reactividad ni dolor a la palpacin.
Cara: Normosmica, Facies plida. Sin presencia de asimetras. Sin prdida del surco
nasogeniano, sin presencia de cicatrices. Sin edemas y no presenta dolor a la
palpacin.
Ojos: Visin Conservada.
* Cejas : Con vello de cantidad normal y distribucin normal.
* Pestaas : Distribucin normal, no se aprecian alteraciones.
* Parpados : Simtricos, buena movilidad. No presenta ptosis palpebral, ni edema,
no retraccin palpebral. No hay lesiones ni tumoraciones, ni dolor a la palpacin.
* Aparato Lacrimal : Normal. No presenta secreciones.
* Globos Oculares : Tamao y posicin normales.
* Conjuntivas : Plidas. +/+++
* Esclerticas : Normal, sin coloracin o pigmentacin en particular, No
hemorragias, no carnosidad.
* Iris : Color marrn oscuro, sin alteraciones.
* Pupila : Reactivas. Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin
conservados.
* Crnea: Normal.
* Fondo de Ojo : No se realiz.
* Agudeza visual: Disminuida, en ambos ojos.
Nariz : Fosas nasales permeables, sin secreciones, tabique central. No presenta
lesiones. No presenta dolor a la palpacin. No epistaxis, no aleteo nasal.
Boca y Faringe:
* Labios : De coloracin rosada. No se aprecian alteraciones. No hay dolor a la
palpacin, resequedad.
* Lengua : Central, motilidad y fuerza conservadas. Tamao adecuado. Presenta
saburra.
* Encas : Buena vascularizacin, no gingivorravia.
* vula : Central, no bfida.
* Dientes : Ausencia de dientes tanto en arcada superior como inferior.
* Prtesis : No.
Odos : Orejas simtricas, sin lesiones ni deformaciones del pabelln auricular. No
secreciones, no presenta dolor a la palpacin, no presenta lesiones ni ndulos en hlix,
antihlix, ni lbulo. No presenta Tinnitus. Agudeza Auditiva disminuida en odo
izquierdo.

B. CUELLO:
Inspeccin : Simtrico, forma cilndrica, Presencia de apsito.
Palpacin : No se realiz la palpacin de tiroides. Pulsos carotideos presentes y
sincrnicos. No se palpan adenopatas.

C. TRAX Y PULMONES
Inspeccin : Trax normolneo sin presencia de vello. Presencia de hematoma en
trax superior. Respiracin regular, con FR de 20 resp/min. No se aprecia tiraje
subcostal, ni frmito.
Palpacin : Frialdad al tacto. Amplexacin conservada y simtrica. Vibraciones
vocales conservadas. No presenta dolor a la palpacin.
Percusin : Sonoridad en ambos campos pulmonares.
Auscultacin : Murmullo vesicular conservado en ambos hemitrax. No se auscultan
estertores, crepitantes sibilantes ni roncantes.




D. APARATO CARDIOVASCULAR
Inspeccin : No se aprecian palpitaciones ni el choque de punta.
Palpacin : No se palpa el choque de punta.
* Pulso Radial : Rtmico, amplitud disminuida, sincrnico.
84 palpitaciones/minuto.
Percusin : Submatidez cardiaca dentro de los lmites normales.
Auscultacin : 84 latidos por minuto.
* 1er y 2do ruidos normales, no se percibe 3er ni 4to ruido.
* Foco Artico : No se realiz por gasa.
* Foco Pulmonar : Ruidos cardiacos rtmicos, de tono e intensidad aumentada.
No hay ruidos agregados.
* Foco Tricspideo : Ruidos cardiacos rtmicos, de tono e intensidad aumentada.
No hay ruidos agregados.
* Foco Mitral : Ruidos cardiacos rtmicos, de tono e intensidad aumentada.
No hay ruidos agregados.


E. ABDOMEN
Inspeccin
Abdomen simetrico. No ictericia, no puntos de rub. Ombligo central no protruido; sin
secreciones. Presencia de cicatriz infraumbilical, no presencia de lesiones. No presenta
circulacin venosa colateral, no se aprecian movimientos peristlticos.

Palpacin:
Abdomen blando, depresible, Frialdad al tacto, sin reactividad a la palpacin superficial y
profunda; ni facies de dolor. No presenta vsceromegalia. A la palpacin profunda no se
palpan tumores. Signo de Murphy (-), McBurney (-).
Percusin:
Istmo heptico mide aprox. 12 cm, rea de matidez heptica en lmite establecido; sonoridad
en hipocondrio izquierdo, regin umbilical, regin hipogstrica, regin epigastrio, regin de
fosa ilaca derecha e izquierda.
Auscultacin:
Ruidos hidroareos (RHA) presentes y de intensidad normal, irregulares; con frecuencia
promedio de 23 ruidos/minuto. No se auscultaron soplos.
1.1. REGIN INGUINO-FEMORAL:
Ganglios y Hernias: No realizado
1.2. RECTO Y ANO:
Examen de tacto rectal: No realizado.
1.3. GENITO-URINARIO:
Puo percusin lumbar: No presenta dolor a la palpacin.
Puntos renoureterales : Sin reactividad a la palpacin
Puntos Renoureterales superiores : Sin presencia de dolor a la
palpacin
Puntos Renoureterales medios : Sin presencia de dolor a la palpacin
Puntos Renoureterales inferiores: No examinados.
Peloteo renal: No realizado.
Examen de Genitales: No realizado.

F. MUSCULO-ESQUELTICO:

Columna vertebral: No presenta dolor a la palpacin, ni masas ni tumoraciones.
Regiones lumbares: No revisado.
Extremidades Inferiores: Simtricas. Movilidad conservada en ambos miembros inferiores, no
se palpan masas ni tumoraciones.
Extremidades Superiores: Simtricas; con movilidad conservada en ambos miembros. No se
palpan masas ni tumoraciones.
Huesos: Sin deformidades, ni tumefacciones. No se palpan masas ni tumoraciones. Sin
reactividad ni dolor a la palpacin.
Articulaciones: Reaccin a la palpacin en rodilla izquierda. Sin deformaciones;
Normotrmicas. No se palpan tumoraciones.

G. SISTEMA NERVIOSO
Aspecto General : Paciente despierta orientada en persona, orientada en tiempo,
persona y espacio.
Nivel de conciencia : conciencia conservada. Glasgow 15 puntos
Lenguaje y Habla :
a. Lenguaje: Comprende Instrucciones.
b. Habla: Conservada, no disartria.
Sistema motor :
* Motilidad activa y fuerza muscular: Motilidad conservada. Fuerza distal y proximal en
miembros superiores e inferiores conservada. No presenta asterixis.
* Movimientos involuntarios: No se aprecian.
* Sensibilidad:
a. Superficial: conservada
b. Profunda: Conservada
* Reflejos:
a. Superficiales (Cutneomucosos): Conservados. (abdomen)
b. Profundos (Osteotendinosos): Conservada tanto en miembros inferiores
y superiores.
Marcha:
No evaluado por estado del paciente.
Bipedestacin:
No evaluado.
Pares Craneales:
o I PAR: No evaluada.
o II PAR:
Agudeza visual: Conservada.
Fondo de ojo: No realizado.
Campo visual: No evaluado.
Pupilas: Miticas Reactivas; reflejo fotomotor y consensual
conservados.
o III PAR, IV PAR y V PAR: Movimientos oculares realizados a peticin del
examinador.
o V PAR:
Sensibilidad Oftlmica y Maxilar: Ligera reactividad al estmulo.
Movimientos Mandibulares: Presentes.
Reflejo Corneal: Conservado.
o VII PAR:
Gusto 2/3 anteriores de la lengua : No examinado.
Motilidad facial : Movimientos normales.
Apertura los ojos ante estmulos dolorosos.
o VIII PAR:
Audicin: Disminuida en odo derecho.
Nistagmo: No se observa.
Equilibrio de la marcha: No evaluado por estado del paciente.
o IX PAR, X PAR:
Reflejo Nauseoso: No examinado.
Retraccin uvular: No examinado.
o XI PAR:
Movimientos Cervicales: Disminuidos. No presenta dolor a la
palpacin ni con movimientos de flexo-extensin y de rotacin.
o XII PAR:
Lesiones linguales: No examinado.
Motilidad: No examinado.

EXAMENES COMPLENTARIOS:
- plaquetas: 814 mil
- leucocitos: 27.77
- eritrocitos: 5.39
- Hb: 10.30
- Htc: 36
- VCM: 66
- CCMH: 29
- HCM: 19
- Eosinofilos: 1%
- Linfocitos 6
- Segmentado: 80%
- Neutrofilos: 80%