UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN

CRISTOBAL DE HUAMANGA
FACULTAD DE ENFERMERIA


TEMA: HISTORIA CLINICA







Prof. Indalecio Tenorio Acosta



DEFINICION
Es un DOCUMENTO CIENTIFICO en el cual a travs de
una investigacin metdica se recopilan todos los
datos que el operador necesite para la
comprobacin de una hiptesis inicialmente
planteada. Es un DOCUMENTO LEGAL , para el
reconocimiento forense o arbitrajes penales, por lo
cual tiene que ser veraz, escrito con claridad con las
anotaciones pertinentes al examen, diagnstico,
plan de tratamiento especificado, las posibles
complicaciones y variaciones, y las indicaciones que
debe seguir el paciente para lograr el resultado
previsto.
CARACTERISTICAS
Es el eje de la fase cognoscitiva de la
relacin Profesional de salud paciente.
Tiene un anlisis o sntesis conocido como
diagnstico y tratamiento. La historia clnica
debe ser nica, integrada, acumulativa y
cronolgica. Debe existir un sistema eficaz
de recuperacin de la informacin clnica.
Debe ser unificada en el tipo de historia a
realizar (narrativa, orientada por
problemas, etc.)
CARACTERISTICAS

Debe incorporar los protocolos de los exmenes
complementarios oportunamente solicitados. Debe
contener los consentimientos informados
oportunamente obtenidos. Debe estar siempre a
disposicin, para permitir una permanente
evaluacin y revisin crtica por parte de los
profesionales encargados a tal fin. Debe ser siempre
escrita con letra clara y legible por parte de
cualquier persona.
ORIGEN
La historia clnica se origina con el primer episodio
de enfermedad o control de salud en el que se
atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el
centro de atencin primaria, o en un consultorio
mdico.
El registro de la historia clnica construye un
documento principal en un sistema de informacin
hospitalario, imprescindible en su vertiente
asistencial, administrativa, y adems constituye el
registro completo de la atencin prestada al
paciente durante su enfermedad, de lo que se
deriva su trascendencia como documento legal.
OBJETIVOS


Obtener la informacin del estado de salud
del paciente y sus relaciones personales,
familiares, sociales, laborales, todo tipo de
hbitos, costumbres, etc. que sean de
inters para facilitar el tratamiento de su
enfermedad.
FUNCIONES DE LA HISTORIA CLINICA
Funcin es la asistencial. Relacin mdico-
paciente.
Docencia.
Investigacin clnica.
Mejora continua de calidad.
Docencia.
Investigacin.
Epidemiologa.
Gestin y administracin.
Mdico-legal: Utilizacin en casos legales en
aquellas situaciones jurdicas en que se requiera.

PARTES DE HISTORIA CLINICA
Hoja Admisin
Hoja de Funciones vitales
Hoja de anamnesis
Hoja de examen fsico
Hoja de tratamiento
Hoja de evolucin
Hoja de anotaciones de Enfermera
Hoja de exmenes complementarias
Hoja de estudio social
Hoja de epicrisis.
ANAMNESIS
La anamnesis en general apunta a traer al
presente los recuerdos del pasado.
En Enfermera y medicina, la anamnesis es el
trmino mdico empleado en los
conocimientos y habilidades de la semiologa
clnica, para referirse a la informacin
proporcionada por el propio paciente al
enfermero/a o mdico durante una entrevista
clnica, con el fin de incorporar dicha
informacin en la historia clnica.
ANAMNESIS
La anamnesis es la reunin de datos subjetivos,
relativos a un paciente, que comprenden
antecedentes familiares y personales, signos y
sntomas que experimenta en su enfermedad,
experiencias y, en particular, recuerdos, que se usan
para analizar su situacin clnica. Es un historial
mdico que puede proporcionarnos informacin
relevante para diagnosticar posibles enfermedades.
Adems de la anamnesis, el enfermero/a o el
mdico pueden recabar informacin mediante otros
mtodos, como la exploracin fsica o examen
fsico, y anlisis clnico.
DATOS

Datos de identificacin: nombres y apellidos
completos, ID, edad, sexo, raza, ocupacin, estado
civil, escolaridad, direccin, nombre del
acompaante o de quien da la informacin, religin
y telfono.
Motivo de Consulta: palabras textuales de la
persona que consulta.
Enfermedad Actual: se usa para ampliar el motivo
de consulta, evolucin y tratamientos que se est
realizando.
Antecedentes Personales: Que enfermedades ha
sufrido, si es alrgico a algn medicamento, si ha
tenido cirugas.
DATOS
Antecedentes Familiares: Se destacan las
enfermedades que hayan sufrido padre o madre
que sean importantes.
Revisin por sistema: Examen Fsico cefalo-caudal
(iniciando desde la cabeza hacia los pies) y consta
de cuatro partes:
1. Inspeccin u observacin
2. Palpacin
3. Percusin (golpecitos en el estmago para ver si
hay presencia de aire o de agua)
4. Auscultacin (se hace por medio del
fonendoscopio o estetoscopio)

DATOS DE FILIACION
Nombres y apellidos
Edad
Sexo y raza
Estado civil Lugar y fecha de nacimiento
Lugar de procedencia/ Cambios de residencias
Religin
Profesin
Niez
Educacin
Trabajo
Enfermedades y accidentes
Vida sexual
Historia familiar (mdico)
Hbitos e intereses
Actitud para con la familia
Actitud ante la enfermedad
ANTECEDENTES PERSONALES
De la gestacin.
Parto.
Lactancia.
Del sistema inmunolgico.
Del sistema respiratorio.
Del sistema cardiovascular.
Del sistema hematolgico.
Del sistema neurolgico.
Hbitos.
DIAGNOSTICO El diagnstico mdico
establece, mediante el anlisis y la sntesis, a
partir de unos sntomas, signos y los hallazgos
de exploraciones complementarias, qu
enfermedad padece una persona.
PRONOSTICO Es un conjunto de datos sobre
la probabilidad de que ocurran determinadas
situaciones en el transcurso del tiempo o
historia natural de una enfermedad. Segn
estos factores pronstico se establece un tipo
de tratamiento.
PRONOSTICO Se puede expresar en: Forma
cualitativa: Buen, mal pronstico o intermedio, o
leve, moderado o grave;. El trmino; pronstico
reservado; es un pronstico incierto; o
desconocido. Forma cuantitativa: Se utilizan
porcentajes y tasas de supervivencia o mortalidad.
PLAN DE TRATAMIENTO Son el conjunto de acciones
a realizar por el profesional, organizadas y
sistematizadas. El paciente tambin forma parte del
plan.

EVOLUCION: Inicio de una condicin clnica
nueva o exacerbacin de una condicin clnica
crnica. Tratamiento realizado en todas las
citas. Documentacin de la medicacin
administrada al paciente. Rechazo del
paciente a alguna medicacin. Quejas del
paciente. Interconsultas mdicas o
estomatolgicas. Derivacin del paciente a
especialistas: periodoncista, endodoncista,
etc

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Definicin. Es la conformidad del paciente (y/o
padre, tutor o encargado) a recibir un
procedimiento estomatolgico o intervencin
quirrgica luego de haber recibido y entendido toda
la informacin necesaria para tomar una decisin
libre e inteligente.
RECOMENDACIONES
Tener en cuenta: Que el expediente se
confeccione correctamente, y en forma
completa. Que antes de mandar el
expediente al archivo, sea previamente
controlado por el mdico jefe del servicio o
equipo. Que la historia clnica sea
contempornea a los hechos. Que los
antecedentes mdico odontolgicos tanto
del paciente y sus familiares, ahorran mucho
tiempo al momento del diagnstico. Que
cada paso sea redactado por el estomatlogo
actuante, identificndose al final con su
firma y sello aclaratorio.


RECOMENDACIONES
Que se escriba con letra clara y legible para cualquier persona
no mdica. La historia clnica tiene que ser confeccionada en
forma objetiva y en lo posible no dubitativa. Al comienzo se
deben detallar correctamente las condiciones en que ingresa el
paciente. Luego se debe destacar, con fecha y hora, cada una de
las prestaciones posteriores que se realicen. Cuando un colega
reemplace a otro en la atencin del paciente se debe dejar
consignado.
En caso de interconsultas, hacer constar da y hora del pedido,
momento de la realizacin, siendo fechada y firmada por el
especialista consultor. Como examen complementario, realizar
una radiografa panormica por ao. Explorar de manera
meticulosa. Se deber trabajar con consentimiento informado.
CLASIFICACIN DE LA HISTORIA CLNICA SEGN
ESPECIALIDAD
Peditrica
Ginecolgica
Obsttrica
Neonatolgica
Psiquitrica
Traumatolgica
Geritrica