Urgências em Urologia PDF

URGNCIAS
EM UROLOGIA
NOTA
O conhecimento e a prtica nesta rea esto em constante mudana. Devem
ser sempre adotadas medidas de segurana padronizadas e, medida que
novas pesquisas e experincias clnicas expandem nossos conhecimentos,
pode haver necessidade de mudanas ou de adequao no protocolo tera-
putico e no uso de medicamentos. Aconselha-se aos leitores pesquisar as
mais recentes informaes fornecidas pelo fabricante da droga a ser utili-
zada, a fim de verificar a dose recomendada, o mtodo e a durao do
tratamento e as contra-indicaes. responsabilidade do mdico, com base
em sua experincia e no conhecimento do paciente, determinar a posologia
e o melhor tratamento para cada paciente, individualmente. O editor e o
autor no assumem qualquer responsabilidade em relao a qualquer dano
e/ou prejuzo s pessoas, decorrente desta publicao.
A Editora
URGNCIAS
EM UROLOGIA
RICARDO MATIAS LOPES
Residncia em Urologia no Hospital Santa Maria, Teresina, PI
Ps-graduao em Urologia pelo Hospital Beneficincia Portuguesa,
So Paulo
Aperfeioamento em Laparoscopia Urolgica e Transplante Renal no
Hospital Edouard Herriot, Lyon, Frana
Professor colaborador da Disciplina de Urologia da Faculdade de
Medicina da Universidade Estadual do Piau (UESPI)
LUS CARLOS FEITOSA TAJRA
Formado em Medicina pela Universidade Federal do Cear
Residncia em Urologia no Hospital Edouard Herriot, Lyon, Frana
Mestrado pela Universidade de Dijon, Frana
Doutorado pela Universidade de Lyon, Frana
Chefe do Servio de Urologia e Transplante Renal do Hospital Santa
Maria, Teresina, PI
Professor da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da
Universidade Estadual do Piau (UESPI)
Professor da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina da
Novafapi
Diretor da UROCENTER, Teresina, PI
ROCA
2007
Todos os direitos para a lngua portuguesa so reservados pela
EDITORA ROCA LTDA.
Rua Dr. Cesrio Mota Jr., 73
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Impresso no Brasil
Printed in Brazil
CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.
L855u
Lopes, Ricardo Matias
Urgncias em urologia / Ricardo Matias Lopes, Lus Carlos Feitosa Tajra.
So Paulo : Roca, 2007.
Inclui bibliografia
ISBN: 978-85-7241-718-1
1. Urologia. 2. Emergncias urolgicas. 3. Aparelho geniturinrio - Doenas.
4. Aparelho urinrio. 5. Medicina de emergncia. I. Tajra, Lus Carlos Feitosa.
II. Ttulo
07-3057. CDD 616.6025
CDU 616.6-083.98
Copyright 2007 da 1 Edio pela Editora Roca Ltda.
ISBN: 978-85-7241-718-1
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ou transmitida de qualquer modo ou por qualquer outro meio, seja este eletrnico,
mecnico, de fotocpia, de gravao, ou outros, sem prvia autorizao escrita da
Editora.
Mensagem
No o discurso, mas o exemplo;
No a promessa, mas o compromisso;
No a sorte, mas a determinao;
No o prmio, mas a conquista;
No a religio, mas a f;
No a origem, mas o carter;
No o castigo, mas a lio;
No o poder, mas a liderana;
No o preo, mas o valor;
No a desculpa, mas o perdo;
No a idade, mas o esprito;
No o livro, mas a mensagem.
Dedicatria
Aos meus pais e av (Maria de Lourdes) pelo
amor, preces e exemplo de vida.
A Laysa pela pacincia e fora que me proporcionaram
tornar este sonho uma realidade agora.
A toda minha famlia pelo apoio incondicional.
Ao Prof. Dr. Lus Carlos Feitosa Tajra pela amizade,
oportunidade e seriedade.
A todos os funcionrios, amigos e professores que
compem a clnica de Urologia e Nefrologia do
Hospital Beneficincia Portuguesa, So Paulo.
memria de meus avs.
Ricardo Matias Lopes
Dedico este trabalho as minhas fontes de energia: meus filhos,
Gabriel e Tatiana, e minha esposa, Mrcia Priscilla.
Lus Carlos Feitosa Tajra
Colaboradores
ALBERTO AZOUBEL ANTUNES. Doutorando na disciplina de Urologia
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
ALESSE RIBEIRO DOS SANTOS. Residncia em Urologia no Hospital
Santa Maria, Teresina, PI. Ttulo de Especialista pela Sociedade Brasi-
leira de Urologia (TiSBU).
ANTNIO MACEDO JR. Doutor pela Universidade Johannes Gutenberg,
Mainz, Alemanha. Professor Livre-docente e Chefe do Setor de Uropediatria
da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (EPM/
UNIFESP).
ARNALDO SANTIAGO NUNES JR. Ps-graduao em Urologia pelo
Hospital Beneficncia Portuguesa, So Paulo.
CARLOS BIOJONE. Graduao e Residncia Mdica em Urologia na
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
(FMRP-USP). Estgio em Urologia no Memorial Sloan Kettering Hos-
pital, New York, EUA.
CRISTIANO SILVEIRA PAIVA. Professor Assistente de Urologia da
Universidade Federal do Amazonas. Ps-graduando em Urooncologia
(Mestrado) na Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So
Paulo (EPM/UNIFESP). Fellowship em Urooncologia pela Escola Paulista
de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (EPM/UNIFESP).
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia (TiSBU). Instructor
in Advanced Trauma Life Support (ATLS).
DELSON CASTELO BRANCO FILHO. Residncia em Urologia no Hos-
pital da Baleia, Belo Horizonte, MG.
EDINALDO GONALVES DE MIRANDA. Formado em Medicina pela Uni-
versidade Federal do Piau. Residncia em Cirurgia Geral e Peditrica pelo
Hospital do Servidor Pblico. Especializao em Urologia Peditrica
pelo Hospital Infantil Darci Vargas, So Paulo.
ERISSON MATOS DE OLIVEIRA. Residncia Mdica em Urologia no
Hospital Santa Maria, Teresina, PI. Membro Efetivo da Sociedade Bra-
sileira de Urologia (TiSBU).
FLVIO LUIS ORTIZ HERING. Mestre e Doutor em Cirurgia pela Escola
Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (EPM/UNIFESP).
Fellowship in Urologic Oncology, New York University, EUA.
GILMAR DE OLIVEIRA GARRONE. Professor Assistente da Disciplina
de Urologia, Setor de Uropediatria da Escola Paulista de Medicina/Univer-
sidade Federal de So Paulo (EPM/UNIFESP).
JOO CARLOS CAMPAGNARI. Doutor em Cirurgia pela Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Chefe do Setor de Trans-
plante Renal da Clnica de Urologia e Nefrologia do Hospital Beneficncia
Portuguesa, So Paulo.
JOS GONALVES CORDEIRO FILHO. Residncia Mdica em
Urologia pelo Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de Minas
Gerais (UFMG). Ttulo de Especialista em Urologia conferido pela Asso-
ciao Mdica Brasileira. Membro Titular da Sociedade Brasileira de
Urologia. Membro Titular da Confederao Americana de Urologia e da So-
ciedade Ibero-Americana de Uropediatria.
LUCIANO JOO NESRALLAH. Doutor em Urologia pela Escola Paulista
de Medicina/Universidade Federal de So Paulo (EPM/UNIFESP). Chefe do
Setor de Urooncologia da Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal
de So Paulo (EPM/UNIFESP).
LUS FERNANDO ARENAS DA SILVA. Ps-graduando em Urologia
em nvel de doutorado pela Urologie Klinikum, Heinrich-Heine Universitt
Dsseldorf, Dsseldorf, Alemanha.
MARCELO OLIVEIRA DA COSTA. Residncia em Urologia no Hos-
pital Santa Maria, Teresina, PI. Membro do Grupo de Trauma do Hospital
Getlio Vargas, Teresina, PI.
MRCIO DIMPRIO. Doutor em Urologia pela Escola Paulista de Medicina/
Universidade Federal de So Paulo (EPM/UNIFESP). Mdico do Servio de
Urologia do Hospital Beneficncia Portuguesa, So Paulo.
OMAR FRES. Professor Doutor do Departamento de Cirurgia e Anato-
mia, Disciplina de Coloproctologia, da Faculdade de Medicina de Ribeiro
Preto da Universidade de So Paulo (FMRP-USP). Chefe do Centro de
Medicina Hiperbrica do Hospital So Paulo de Ribeiro Preto, SP.
PAULO ROBERTO RODRIGUES. Doutor em Urologia pela Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP). Chefe do Setor de
Neurourologia e Distrbios da Mico do Hospital Beneficncia Portu-
guesa e Hospital Santa Helena, So Paulo.
RODRIGO KETZER KREBS. Fellowship em Endourologia e Laparoscopia
pela Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So Paulo
X Colaboradores
(EPM/UNIFESP) e Endourological Society. Membro Titular da Socie-
dade Brasileira de Urologia (TiSBU).
SILVANA SALES DE DEUS BARBOSA. Residente em Urologia no Hos-
pital Santa Maria, Teresina, PI.
TIAGO J. BORELLI BOVO. Mdico Assistente da Disciplina de Urologia
do Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo (FMRP-USP). Mdico Urologista do Hospi-
tal Beneficncia Portuguesa, So Paulo, Laparoscopia Urolgica. Visitor
Fellowship The Johns Hopkins School of Medicine, Brady Urological
Institute Baltimore, Maryland, EUA.
WALTERDES ALVES SARAIVA. Residente em Urologia no Hospital Santa
Maria, Teresina, PI. Aperfeioamento em Urologia no Hospital Edouard
Herriot, Lyon, Frana.
YURI T. DANTAS NOBRE. Mdico Assistente da Disciplina de Urologia
no Hospital das Clnicas, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo (FMRP-USP). Ps-graduando em nvel de dou-
torado pela Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de So
Paulo (EPM/UNIFESP).
Colaboradores XI
Apresentao
A urologia uma especialidade mdica diversificada, que abrange patolo-
gias femininas e masculinas. A prtica urolgica , como o passar do tempo
e com a aquisio de experincia, cada vez mais fascinante e encantadora.
As urgncias urolgicas podem colocar em risco ora a vida do paciente,
como os processos infecciosos que podem evoluir para uma septicemia,
ora a funo de um rgo, como os processos obstrutivos que podem des-
truir o rim. Certas urgncias, como a clica nefrtica ou a reteno urinria
aguda, despertam interesse pelo seu importante potencial de causar dor;
outras pela caracterstica de urgncia urgentssima, na luta contra o tempo,
para preservar a vida do testculo, na toro do cordo espermtico, ou no
priapismo, para garantir uma ereo ainda satisfatria. Dessa forma, essencial
que o mdico urgentista, clnico geral ou especialista, tenha uma noo
precisa dos exames complementares necessrios para uma melhor avalia-
o, e das condutas imediatas a serem tomadas para garantir uma recuperao
rpida e eficaz do paciente.
Neste trabalho, buscamos abordar de forma clara e objetiva as diversas
urgncias urolgicas, orientando estudantes, residentes e mdicos quanto
importncia de se conhecer essas patologias a fim de garantir uma ao
imediata e eficaz.
notria a necessidade da presena do urologista em um bem equipado
servio de urgncia, com um centro de radiologia e exames laboratoriais
disposio, para permitir que o bem treinado e orientado mdico de plan-
to possa exercer sua atividade com sabedoria e segurana. No entanto, o
exame clnico do paciente continua indispensvel e, muitas vezes, suficiente
para garantir um diagnstico imediato, um tratamento adequado e uma recupe-
rao satisfatria.
Agradecemos a todos os autores colaboradores que aceitaram transmitir
em algumas linhas suas enormes experincias nesta rea mdica.
Que este trabalho seja til a todos os estudantes e profissionais da rea
da sade os quais se confrontam, no dia-a-dia, com pacientes graves por-
tadores de patologias urolgicas urgentes.
LUS CARLOS FEITOSA TAJRA
RICARDO MATIAS LOPES
Prface
Lurgence reprsente environ 25% de lactivit totale dun service universitaire
dUrologie.
Lurgence peut tre dimportance variable mais la mise en jeu du pronostic
vital peut etre engage trs vite.
Nous insistons auprs des tudiants, internes, et praticiens dans le cadre
de leur formation continue sur la prise en charge de ces pathologies, et
levaluation de la gravit potentielle du patient. Lexamen clinique et le
bon sens sont essentiels, mais les nouvelles explorations radiologiques avec
les nouvelles techniques de scanner spiral dechographie, et les explorations
biologiques facilitent, si elles sont disponibles le travail du clinicien.
Les nouvelles mthodes thrapeutiques, parfois mini invasives comme
la radiologie interventionnelle ont galement amlior le pronostic de certaines
de ces urgences, comme la rtention durines sur rein infect.
La qualit et lefficacit de la prise en charge de lUrgence dpend, outre
les qualits du praticien, de lorganisation des soins dans ltablissement
hospitalier. Le systme de garde ou dastreinte doit tre efficace, et
multidisciplinaire, tous les maillons de la chaine doivent montrer la mme
comptence. Que pourra faire un excellent urologue, sil na pas avec lui
un radiologue, disponible et bien entrain? Quadviendra til du malade
dont le diagnostic a t fait mais qui a besoin dun service de ranimation
pour assurer sa surveillance?
Lurgence cest aussi laffaire de tous et la qualit des soins est aussi
mesure a la qualit de la motivation des acteurs de la sant.
Cet ouvrage rpond aux besoins de base du praticien en face dune
pathologie urologique urgente. Ses auteurs, le Dr. LC Tajra et Dr. R Matias,
deux urologues trs expriments ont fait passer en quelques lignes les conduites
a tenir essentielles dans la prise en charge dun patient prsentant une
pathologie urologique.
X Martin
Professeur Xavier Martin
Chef du Service dUrologie et Chirurgie de la Transplantation
Hpital Edouard Herriot Lyon, France.
Prefcio
A urgncia representa aproximadamente 25% da atividade total de um servio
universitrio de urologia.
A urgncia pode ser de importncia varivel, mas a colocao em jogo
de um prognstico vital pode estar envolvida rapidamente.
Insistimos, junto aos estudantes, residentes e mdicos que dentro da grade
de suas formaes continuadas sejam includas essas patologias, assim como
a avaliao do potencial de gravidade que o paciente apresenta. O exame cl-
nico e o bom senso so essenciais, porm novos mtodos de exames radiolgicos,
como as novas tcnicas de tomografia computadorizada helicoidal e os exa-
mes biolgicos, facilitam se estiverem disponveis ao trabalho do mdico.
Os novos mtodos teraputicos, s vezes mininvasivos como a radiologia
intervencionista, tambm melhoraram o prognstico de certas urgncias
como a reteno urinria sobre um rim infectado.
A qualidade e a eficincia do atendimento da urgncia dependem, alm
das qualidades do mdico, da organizao dos cuidados do estabelecimento
hospitalar. O sistema de planto ou de sobreaviso deve ser eficiente e
multidisciplinar; toda a rede deve mostrar a mesma competncia. O que
poder fazer um excelente urologista se ele no tem consigo um radiolo-
gista disponvel e bem treinado? O que ocorrer com o paciente que tem
o diagnstico feito, mas que precisa de um servio de terapia intensiva para
garantir sua sobrevida?
A urgncia , portanto, uma questo de todos, e a qualidade dos cuidados
avaliada da mesma maneira que a qualidade da motivao dos atores da sade.
Este livro responde s necessidades bsicas do mdico diante de uma
patologia urolgica de urgncia. Seus autores, Dr. LC Tajra e Dr. R Matias,
dois urologistas muito experientes, e outros importantes colaboradores
transmitem, em algumas linhas, as condutas essenciais no atendimento de
um paciente apresentando uma doena urolgica.
X Martin
Professor Xavier Martin
Chefe do Servio de Urologia e Cirurgia de Transplante do Hospital
Edouard Herriot. Diretor da Universidade UFR Grange Blanche
Domaine Rockefeller Lyon, Frana.
1. Anria Calculosa ................................................................................. 1
2. Clica Ureteral .................................................................................... 5
3. Litase Ureteral Obstrutiva: Tratamento Endoscpico .................... 13
4. Doenas Sexualmente Transmissveis .............................................. 27
5. Infeco pelo Papilomavrus Humano ............................................. 39
6. Escroto Agudo ................................................................................... 47
7. Gangrena de Fournier ....................................................................... 57
8. Hematria Incoercvel ....................................................................... 67
9. Infeces Urinrias ........................................................................... 75
10. Orquite Aguda e Abscesso do Testculo .......................................... 83
11. Parafimose ......................................................................................... 87
12. Pionefrose e Abscesso Perirrenal ..................................................... 91
13. Priapismo ........................................................................................... 97
14. Reteno Urinria Aguda................................................................ 103
15. Traumatismo Genital ....................................................................... 111
16. Traumatismo Raquimedular ............................................................ 123
17. Traumatismo Renal ......................................................................... 133
18. Traumatismo Ureteral ..................................................................... 141
19. Traumatismo Vesical ....................................................................... 147
20. Traumatismo Uretral ....................................................................... 153
21. Urgncias em Transplante Renal .................................................... 161
22. Urgncias em Urooncologia ........................................................... 173
ndice Remissivo .................................................................................... 177
ndice
Cap t ul o 1
Anria Calculosa
Arnaldo Santiago Nunes Jr.
Alesse Ribeiro dos Santos
Definio
Consiste na interrupo completa da diurese, provocada por uma obstruo
aguda por clculo da via excretora superior. Trata-se comumente de uma
complicao grave de litase renoureteral, que necessita de rpida desobstruo
da via urinria sob pena de graves danos funo renal do paciente.
Etiologia
A anria obstrutiva tem como principal causa a litase renal, estando presente
em 60% dos casos, podendo ser anatmica (bilateral) ou funcional (unilateral).
Como outras causas de obstruo podem ser citadas as neoplasias de rgos
plvicos (em 27% dos casos) e a fibrose retroperitoneal (em 13% dos casos).
Tal condio mrbida em geral agravada em funo do retardo na
derivao da via excretora, da estase urinria com conseqente risco de
infeco e sepse, e das complicaes metablicas da insuficincia renal.
Incidncia
A anria litisica ocorre em at 5% dos pacientes com litase do trato urinrio
alto. mais freqente no sexo masculino, e tem pico de incidncia entre
a sexta e stima dcadas de vida.
Quadro Clnico
Os sintomas so intensos, porm inespecficos. Clica nefrtica relatada
em at 85% dos pacientes. Nuseas, vmitos, febre e prostrao podem ser
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encontrados em 35% dos pacientes. Apesar de o quadro ser de rpida ins-
talao, apenas metade dos pacientes so admitidos nas primeiras 48h aps
o incio dos sintomas.
Diagnstico
A radiografia simples e a ultra-sonografia de abdome so teis no diagns-
tico etiolgico e topogrfico da anria obstrutiva calculosa, porm com
certas limitaes. A radiografia no identifica clculos radiotransparentes,
que podem estar presentes em at 30% dos pacientes. Esse o caso dos
clculos de cido rico, que acometem pacientes com hiperuricemia, doenas
hematolgicas, neoplasias, molstia intestinal inflamatria e aqueles que
esto em uso de agentes citostticos.
A ultra-sonografia apresenta como desvantagem o fato de ser operador-
dependente. No entanto, consegue avaliar o grau de dilatao pielocalicial
e a espessura do parnquima renal, guiar a puno renal para realizao de
nefrostomia, alm de ser incua e de baixo custo.
A tomografia computadorizada helicoidal tem excelente sensibilidade e
especificidade, sendo o exame padro-ouro para investigao de litase urinria,
definindo com preciso a localizao e o tamanho dos clculos, alm de
avaliar o parnquima renal. Outros meios diagnsticos so: pielografia
ascendente, urografia excretora, urorressonncia e ureteroscopia.
Tratamento
Devem ser tomadas medidas de suporte clnico, corrigindo-se os distrbios
metablicos provocados pela insuficincia renal e iniciando-se antibio-
ticoterapia quando h sinais clnicos e laboratoriais de infeco do trato
urinrio (ITU) ou sepse.
Essas medidas no devem retardar a desobstruo da via excretora,
podendo-se instituir como medidas de drenagem de urgncia o implante de
cateter duplo J ou nefrostomia percutnea.
O clculo de cido rico pode ser dissolvido pela alcalinizao da urina
com soluo de bicarbonato de sdio a 14% ou THAM-E a 0,3% (soluo
de trisaminometano) por um perodo de cinco a sete dias, com 75% de taxa de
sucesso.
Na litase clcica, o tratamento depende do tamanho e da localizao do
clculo.
Os clculos pilicos so geralmente tratados com litotripsia extracorprea
por ondas de choque (LEOC) e/ou nefrolitotripsia percutnea (NLP). As
taxas mdias de sucesso para LEOC so de 79,9% (63 a 90%), 64,1% (50
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Anria Calculosa 3
a 82,7%) e 53,7% (33,3 a 81,4%) para clculos menores ou iguais a 10mm,
entre 11 e 20mm, e maiores que 20mm, respectivamente. Lingeman et al.
mostraram taxas de sucesso de 34% nos pacientes submetidos LEOC e
de 90% quando submetidos NLP, em clculos entre 20 e 30mm. Dessa
forma, em razo das baixas taxas de sucesso e da necessidade freqente de
novo tratamento, clculos maiores que 2cm devem ser conduzidos inicial-
mente com NLP, seguidos, se necessrio, por LEOC. Outras modalidades
teraputicas para clculos pilicos so ureteroscopia flexvel e pielolitotomia
aberta ou laparoscpica.
Para clculos ureterais proximais menores de 1cm, a LEOC reco-
mendada como primeira opo. Ureteroscopia e NLP so escolhas aceitveis
quando a LEOC no est indicada ou tenha apresentado falha. As taxas
mdias de sucesso de LEOC e ureteroscopia so de 84 e 56%, respecti-
vamente.
No caso de clculos maiores de 1cm no ureter proximal podem ser indicadas
como primeira linha de tratamento a LEOC, a NLP e a ureteroscopia, porm
esta ltima deve ser menos encorajada, uma vez que a taxa de sucesso
significativamente inferior em relao LEOC (44 versus 72%), com uma
taxa mdia de complicaes mais elevada (11 versus 4%).
Na litase ureteral distal, tanto a ureteroscopia quanto a LEOC podem
ser indicadas, existindo vantagens e desvantagens inerentes a cada tcnica.
A LEOC menos invasiva e pode ser realizada com sedao leve; no en-
tanto, tem maior taxa de retratamento para adequada fragmentao do clculo,
podendo requerer terapia auxiliar. J a ureteroscopia tem alta taxa de su-
cesso com menor risco de requerer mltiplas intervenes ou procedimento
auxiliar, porm mais invasiva que a LEOC. A reviso da literatura mostra
uma taxa de sucesso de 81% (50 a 94%) para LEOC e de 94% (86,4 a
100%) para ureteroscopia no tratamento de clculos ureterais distais, inde-
pendentemente do tamanho. A taxa de retratamento na LEOC e na
ureteroscopia para clculos distais de 27% (7,1 a 50%) e 8% (0,8 a 19,8%),
respectivamente.
Apesar de uma prtica comum, o uso de cateter ureteral (duplo J) no
melhora a fragmentao nem a eliminao dos clculos ureterais submeti-
dos LEOC, sendo justificvel somente em casos de pacientes graves que
necessitem de desbloqueio ureteral de urgncia ou aps manipulao
endoscpica excessiva, que possa levar a obstruo por edema ou cogulos.
A ureterolitotomia aberta, independentemente da localizao e do tama-
nho do clculo, no deve ser a primeira opo teraputica, uma vez que
apresenta maior morbidade ps-operatria e hospitalizao mais prolongada,
estando reservada para situaes especiais.
A ureterolitomia laparoscpica uma alternativa minimamente invasiva
para clculos grandes (> 1,5cm) em ureter proximal, inacessveis urete-
roscopia e que no fragmentaram com outras formas de tratamento.
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4 Anria Calculosa
Prognstico
A anria calculosa apresenta complicaes associadas infeco e a dis-
trbios hidroeletrolticos da insuficincia renal em torno de 30% dos pacientes,
ocorrendo bito por sepse em at 25% deles, estando normalmente relacio-
nada manipulao da via urinria. Idade avanada, co-morbidades, atraso
no tratamento da ITU e desobstruo da via urinria so critrios de mau
prognstico.
BIBLIOGRAFIA
AMERICAN UROLOGICAL ASSOCIATION AUA. Ureteral Stones Clinical Guidelines.
American Urological Association, 1997.
ANSARI, E. R.; KAZIM, E.; HUSAIN, I. Management of the choked ureter in obstructive
renal failure due to uric acid lithiasis. J. Urol., v. 128, n. 2, p. 257-261, Aug. 1982.
BENNANI, S.; DEBBAGH, A.; JOUAL, A.; EL MRINI, M.; BENJELLOUN, S. Obstructive
anuria: thirty cases. Ann. Urol., v. 29, n. 3, p. 159-162, 1995.
CASTILLO, O.; ALARCON, F. J.; VIAL, S. Acute renal insufficiency secondary to
ureteral obstruction. Actas Urol. Esp., v. 13, n. 5, p. 388-390, Sep-Oct. 1989.
JIMNEZ, C. M. et al. Litiasis rica: causa infrecuente de fracaso renal agudo. Revista
Clnica Espanhola, v. 189, p. 163-166, 1991.
LOW, R. K.; STOLLER, M. L. Uric acid related nephrolithiasis. Urologic Clinics of
North America, v. 24, p. 135-148, 1997.
MALETZ, R. et al. Re-obstruction. American Journal of Kidney Diseases, v. 22, p. 870-
873, 1993.
NOGUEIRA, M. P.; Cury, J. Anria Calculosa. In: SROUGI, M.; DALLOGLIO, M.;
Cury, J. Urgncias Urolgicas. Clnica Brasileira de Cirurgia. Colgio Brasileiro de
Cirurgies. So Paulo: Ed. Atheneu, 2005. Ano X, vol. 1, p. 1-8.
SPITAL, A.; SPATARO, R. Nondilated obstructive uropathy due to a ureteral calculus.
Am. J. Med., v. 98, n. 5, p. 509-511, May 1995.
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Cap t ul o 2
Clica Ureteral
Mrcio DImprio
Introduo
A clica ureteral um sintoma urolgico bastante freqente e expressa
uma obstruo ureteral aguda de etiologia diversa. O quadro doloroso costuma
ser caracterstico, de modo que raramente confundido com sintomatologia
de outros rgos.
O paciente apresenta-se bastante agitado, com dor lombar intensa, s
vezes irradiada para a regio inguinal e aos rgos genitais externos, habi-
tualmente associada a fenmenos vagais como hipotenso postural, nuseas
e vmitos. Quando a obstruo se faz no nvel da juno ureterovesical,
podem se associar disria e polaciria. Ocasionalmente, podem ser obser-
vadas distenso abdominal e discreta dor palpao profunda da fossa ilaca
ipsilateral, mas sem sinais evidentes de irritao peritoneal.
Fisiopatologia
Embora referida como clica, parece certo que a dor no decorre de espas-
mo ureteral.
O aumento da tenso, em especial na parede pilica, decorrente da obs-
truo ureteral aguda, seria a causa da dor intensa vivenciada pelos pacientes.
A variao sbita da tenso da parede pilica provoca um estmulo nervoso
que, por meio dos nervos esplnicos e do plexo celaco, atinge o sistema
nervoso central, resultando na sensao dolorosa. Na presena de obstru-
o ureteral aguda, a presso dentro da via excretora se eleva rapidamente.
Se considerarmos que o segmento pieloureteral dilatado se comporta como
um cilindro, a tenso mural (T) dependente da presso (P) e tambm do raio
(R) da luz desse cilindro. Torna-se aplicvel, portanto, a lei de Laplace para se
estudar o comportamento da tenso nas paredes de um cilindro (T = k PR).
Como a pelve renal bem mais larga que o ureter, a tenso nesse local ser
maior e, portanto, independentemente do local de obstruo ureteral a dor
ser mais acentuada no ngulo costovertebral. Com a passagem de um pequeno
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volume de urina atravs da obstruo, o raio e a presso diminuem e a
tenso cai, aliviando a dor at que nova distenso ocorra, caracterizando,
assim, a intermitncia do quadro.
Moody et al. demonstraram a seqncia de fenmenos que se seguem
aps a obstruo ureteral aguda unilateral (OUAU) em ces
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. Nos primei-
ros 30min, o fluxo sangneo renal e a presso ureteral continuam a se
elevar. Aps cinco horas ocorre queda do fluxo renal e da presso ureteral.
Nas fases iniciais da OUAU, a sntese de prostaglandina E2 (PGE2) est
aumentada na medula renal. Ela eleva o fluxo renal, por meio de vasodilatao
da arterola aferente, com conseqente efeito diurtico, mantendo elevada
a presso intrapilica e perpetuando o quadro doloroso. As prostaglandinas
(PG) aumentam a atividade contrtil da musculatura lisa ureteral e inibem
o hormnio antidiurtico (ADH, antidiuretic hormone). Possuem tambm
a capacidade de sensibilizar receptores de estmulos dolorosos a substn-
cias como bradicinina e histamina.
Diagnstico
Como j mencionamos anteriormente, o diagnstico pode ser estabelecido
com base apenas na avaliao dos sintomas.
Diante dos avanos tecnolgicos, em especial com a maior disponibili-
dade da utilizao de tomografia computadorizada e ultra-sonografia, e em
razo da baixa sensibilidade diagnstica, a realizao rotineira de radio-
grafia simples do abdome deve ser abandonada (Fig. 2.1).
A ultra-sonografia costuma ser eficiente para diagnosticar a presena de
clculos em pacientes com clica nefrtica apenas quando esses clculos
se encontram prximos juno pielouretral ou ureterovesical. Contudo,
o exame insatisfatrio para o diagnstico de litase no tero mdio do
ureter, localizao observada com mais freqncia quando o paciente se
queixa de dor mais intensa nas fossas ilacas (ver Fig. 2.2 adiante).
A associao do Doppler ao exame ultra-sonogrfico permite calcular o
ndice de resistividade (IR) no rim ipsilateral dor, e sua comparao com
o mesmo parmetro obtido no rim contralateral ( IR). IR superiores a 0,70
ou IR superior a 0,06 so altamente sugestivos de obstruo ureteral
unilateral. Em casos de dvida, a presena de hematria no exame do se-
dimento urinrio pode auxiliar no diagnstico.
Em situaes duvidosas quanto exata causa do quadro doloroso, a opo
mais adequada a realizao de tomografia computadorizada helicoidal
sem contraste. Esse exame realizado em poucos minutos, apresenta sen-
sibilidade e especificidade para diagnosticar o quadro de litase semelhantes
s da urografia excretora, alm de poder diagnosticar outras patologias que
eventualmente possam estar associadas ao quadro agudo. Contudo, deve-
se salientar que a dose de irradiao para a realizao desse exame duas
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vezes maior que aquela necessria para a urografia. Em casos de suspeita
de calculose por uso de indinavir, a tomografia computadorizada no est
indicada pois a presena desses clculos no pode ser demonstrada pelo
exame.
Gostaramos de salientar a pouca importncia da urografia excretora na
vigncia do quadro agudo. A presena de contraste iodado acarreta diurese
osmtica, com aumento exagerado da presso dentro da via excretora, o
que pode piorar a dor. Como o rim pode se apresentar excluso nessa fase,
a avaliao radiolgica fica, por vezes, prejudicada.
Figura 2.1 (A) Radiografia simples de abdome. (B) Tomografia compu-
tadorizada mostrando litase ureteral esquerda (corte coronal). (C e D)
Tomografia computadorizada mostrando litase ureteral direita, corte coronal
e transversal, respectivamente.
A B
C D
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Figura 2.2 Ultra-sonografia mostrando litase ureteral direita.
Figura 2.3 Esquema diagnstico na suspeita de clica ureteral para aten-
dimento em pronto-socorro. TC, tomografia computadorizada; US, ultra-
sonografia; UIV, urografia excretora.
Clica ureteral
Evidente
(sintomas caractersticos)
Duvidoso
US
TC helicoidal
sem contraste
Dilatao +
Dilatao
*UIV ausncia de litase
ou uso de indinavir
Litase + Litase
Litase Litase +
TC helicoidal
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Tratamento
Diversas medicaes podem ser utilizadas para controle da clica ureteral.
Inibidores de Prostaglandinas e Inibidores
da Ciclooxigenase-2
Essas drogas diminuem a presso de filtrao glomerular em razo de le-
varem a uma vasoconstrio da arterola aferente. Como possuem efeito
antiinflamatrio, provavelmente reduzem o edema existente no nvel da obstru-
o, facilitando a passagem de urina, diminuindo a presso dentro da via
excretora e diminuindo a tenso na parede pilica. A administrao de
indometacina na dose de 50mg, a cada seis horas, reduz a eliminao de pros-
taglandinas pela urina em 77 a 98% dos casos. Ademais, reduz a atividade
da musculatura lisa da pelve renal, contribuindo para a queda da tenso
mural e diminuio da concentrao srica de norepinefrina, que o neuro-
transmissor dos nervos aferentes da cpsula renal, do rim e do ureter.
Os inibidores da ciclooxigenase-2 (COX-2), por apresentarem uma in-
cidncia menor de efeitos colaterais, em particular os relacionados irritao
gstrica, e por possurem mecanismos de ao semelhantes aos demais
inibidores de prostaglandinas, podem ser utilizados com os mesmos obje-
tivos teraputicos na clica ureteral.
Antiespasmdicos
Os derivados alcalides da beladona, que exercem sua ao principalmente
como antagonistas competitivos da acetilcolina, atuam na via urinria di-
latando os clices, a pelve renal, os ureteres e a bexiga. Esses agentes diminuem
o tono e a amplitude das contraes normais do ureter e da bexiga e, desse
modo, parecem agir no alvio da dor no por meio de uma ao espasmoltica,
mas diminuindo a tenso mural pilica e relaxando a musculatura ureteral,
o que permite a passagem de urina ao redor do ponto de obstruo.
Dipirona
A dipirona diminui a sensibilidade dolorosa durante o episdio doloroso
agudo. Tambm possui um efeito antiespasmdico em ureteres obstrudos,
que pode auxiliar no combate dor. Esses efeitos so dose-dependentes, e
em ratos uma dose de 25mg/kg provoca reduo de 25% na presso intra-
ureteral aps 10min. No atua sobre a motilidade pieloureteral.
Metoclopramida
Esta droga, de ao antiemtica e procintica no trato digestivo, atua no
ureter aumentando, de imediato, seu peristaltismo. O mecanismo dessa ao
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desconhecido e manifesta-se tanto em ureteres normais como em ectasiados.
A metoclopramida exerce, tambm, um antagonismo central e perifrico
dopamina, o que a faz atuar na sensibilidade dolorosa, tanto em nvel local
quanto no sistema nervoso central.
Opiceos e Derivados
Drogas como meperidina, petidina, morfina e outras atuam diretamente no
sistema nervoso central (SNC). So analgsicos potentes, acompanhados,
contudo, de efeitos colaterais indesejveis, como sonolncia e eventual
dependncia psquica.
Hidratao e Diurticos
A hiper-hidratao e o emprego de diurticos no encontram base
fisiopatolgica para sua utilizao clnica. Teoricamente, o aumento da presso
dentro da via excretora, induzida por estes agentes, poderia aumentar o
quadro doloroso e, mesmo, promover sua ruptura. Ademais, a hiper-hidratao
e o conseqente aumento da presso acima do clculo no aumentam a
incidncia de eliminao de clculos ureterais, notando-se que estes po-
dem ser expulsos mesmo em pacientes com nefrostomia e presso em via
excretora prxima a zero. Apesar dessas observaes, alguns pacientes
submetidos hiper-hidratao intravenosa rpida evidenciam pronta ate-
nuao da dor, o que indica que os inconvenientes apontados so mais tericos
e no se confirmam, na prtica.
-bloqueadores
Embora no possuam importncia imediata no tratamento da clica ureteral,
o uso de -bloqueadores, em especial a tansulosina na dose de 0,4mg ao
dia, mostra-se til para abreviar o tempo de eliminao de clculos loca-
lizados prximos juno ureterovesical.
Concluso
Os estudos comparativos sobre as drogas utilizadas no tratamento da clica
ureteral so inconclusivos, ou no so muito convincentes no que diz res-
peito ao melhor medicamento a ser empregado clinicamente.
Em uma metanlise de 19 estudos, a maioria comparando o uso de
diclofenaco ou indometacina com placebo ou analgsicos opiceos no tra-
tamento da clica ureteral, Labrecque et al. demonstraram que qualquer
uma dessas drogas igualmente eficaz no tratamento da dor aguda
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.
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Por no possurem efeito sedativo, os inibidores de prostaglandinas ou
de COX-2, os antiespasmdicos (hioscina e metilmelubrina) e a
metoclopramida representam os agentes de primeira escolha no tratamento
da clica ureteral.
A hidratao intravenosa rpida deve ser prescrita aos pacientes desi-
dratados em decorrncia de vmitos persistentes ou quando no existe resposta
s medidas anteriores.
utilizado, aps a fase aguda, indometacina ou, preferencialmente,
diclofenaco sdico (por observarmos uma alta incidncia de cefalia com
a utilizao de indometacina), na dose de 50mg a cada oito horas, por sete
dias. Esse esquema, proposto por Grenabo et al., bastante eficaz no sen-
tido de reduzir a intensidade, a durao e as possibilidades de recorrncia
do quadro doloroso
3
.
Por fim, pacientes apresentando quadro concomitante sugestivo de
pielonefrite aguda, e aqueles com dor persistente, devem ser internados
para passagem de cateter duplo J ureteral ou mesmo de ureteroscopia, se
for descartado quadro infeccioso agudo, de modo a desobstruir o trato urinrio.
A realizao de litotripsia extracorprea por ondas de choque tem se
mostrado vivel na tentativa de acelerar a resoluo dos quadros dolorosos
causados por clculos localizados acima do cruzamento dos vasos ilacos.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. MOODY, T. E.; VAUGHAN JR., D. E.; GILLENWATER, J. Y. Relationship between
renal blood flow and ureteral pressure during 18 hours of total ureteral occlusion.
Invest. Urol., v. 13, p. 246, 1975.
2. LABRECQUE, M.; DOSTALER, L. P.; ROUSSELLE, R.; NGUYEN, T.; POIRIER,
S. Efficacy of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of acute renal
colic. A meta-analysis. Arch. Intern. Med., v. 54, p. 1381, 1994.
3. GRENABO, L.; HOLMLUND, D. The significance of fluid restriction in indomethacin
treatment of pain from ureteral stone. Scand. J. Urol. Nephrol., v. 75, p. 39, suppl. 1983.
BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR
DAS, D.; TEECE, S. Best evidence topic report. Intravenous NSAIDS in the management
of renal colic. Emerg. Med. J., v. 23, p. 225, 2006.
DELLABELLA, M.; MILANESE, G.; MUZZONIGRO, G. Eficcacy of tamsulosin in the
medical management of juxtavesical ureteral stones. J. Urol., v. 170, p. 2202, 2003.
HOLMLUND, D. The pathophysiology or ureteral colic. Scand. J. Urol. Nephrol., v. 75,
p. 25, suppl. 1983.
PFISTER, S. A.; DECKART, A.; LASCHKE, S. et al. Unenhanced helical computed
tomography vs intravenous urography in patients with acute flank pain: accuracy and
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TRAVAGLINI, F.; BARTOLETTI, R.; GACCI, M.; RIZZO, M. Pathophysiology of reno-
ureteral colic. Urol. Int., v. 72, suppl. 1, p. 20, 2004.
WORSTER, A.; RICHARDS, C. Fluids and diuretics for acute ureteric colic. Cochrane
Database Syst. Rev., v. 20, CD004926, 2005.
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Cap t ul o 3
Litase Ureteral Obstrutiva:
Tratamento Endoscpico
Lus Carlos Feitosa Tajra
Silvana Sales de Deus Barbosa
Walterdes Alves Saraiva
Introduo
A litase urinria uma situao bastante conhecida pela humanidade desde
longa data. Pode afetar de 5 a 10% dos indivduos em alguma poca da vida.
O diagnstico feito por anamnese, exame fsico, exames laboratoriais,
e auxiliado por exames de imagem. A litase ureteral tem apresentao cl-
nica diversa, sendo que a localizao e o tamanho do clculo, a presena ou
no de infeco, e o grau e a durao da obstruo so fatores que ditaro a
clnica do paciente.
Classicamente o paciente se encontra inquieto, agitado, com fscies de
dor. Nuseas e vmitos podem estar presentes em at dois teros dos pa-
cientes. Dor lombar com punho-percusso positiva comum e, s vezes,
esta pode irradiar-se para a regio inguinal e rgos genitais externos. Quando
o clculo localiza-se distalmente, ao nvel da juno ureterovesical, pos-
svel encontrar sintomas irritativos como disria e polaciria. Se houver
infeco concomitante, febre alta e prostrao podem estar presentes, e at
mesmo quadro de urosepse.
Os exames laboratoriais podem revelar leucocitose, hematria micros-
cpica, bacteriria e piria.
Exames por imagem so fundamentais tanto para o diagnstico da certeza
de litase urinria, localizao, tamanho e nmero dos clculos, quanto para
a avaliao renal e estratgias para tratamento de urgncia, eletivo ou expectante.
Radiografias simples de abdome revelam imagem radiopaca em topo-
grafia do aparelho urinrio (ureteral), mas podem ser confundidas com
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fecalitos ou fleblitos. Possuem baixa sensibilidade (58%) e especificidade
(69%) para deteco ou excluso de clculos das vias urinrias. A visua-
lizao dos clculos urinrios na radiografia simples de abdome depende
de sua densidade. Aproximadamente 85% dos clculos urinrios contm
clcio, de modo que poderiam, ento, ser vistos por radiografia. Clculos
de cido rico no so vistos pela radiografia simples de abdome (radio-
transparentes).
A ultra-sonografia um exame de baixo custo, rpido e no invasivo,
em que se pode evidenciar dilatao ureteropielocalicial alm do clculo.
Quando h litase do ureter mdio, a visualizao deste fica prejudicada
pela interposio das alas intestinais. Alm disso, informa a respeito da
anatomia dos rins e das vias urinrias, do parnquima renal, da espessura
e da ecogenicidade.
A urografia excretora, por sua vez, fornece informaes anatmicas e
funcionais do trato urinrio, alm de identificar clculos radiotransparentes
(falha de enchimento). um exame invasivo, trabalhoso e com utilizao
de contraste iodado. Est gradativamente entrando em desuso.
A tomografia computadorizada helicoidal , na atualidade, o exame de
escolha para o diagnstico de litase ureteral, com especificidade de 97%
e sensibilidade de 95%. rpido, pode ser usado em pacientes alrgicos ao
contraste radiolgico, e eficaz para clculos radiotransparentes. Possibi-
lita o diagnstico de outras doenas que podem provocar quadro clnico
semelhante, como exemplo: adenite mesentrica e gastroenterite inespecfica
nas crianas, tumores de clon e diverticulite nos idosos, doena inflama-
tria plvica e doenas anexiais nas mulheres em idade reprodutiva, e
apendicite nos adultos.
O tratamento pode conservador ou cirrgico (eletivo ou de urgncia).
Sabendo-se que a maioria dos clculos urinrios eliminada de forma
espontnea, o tratamento conservador perfeitamente aceitvel, sendo seu
tamanho e localizao o fator mais importante na deciso do tratamento
conservador (at 94% so eliminados quando localizados no ureter distal e
80% no proximal). Diante disso, o tratamento clnico visa eliminar os sinto-
mas do paciente e corrigir eventuais distrbios metablicos, consistindo em
hidratao venosa, analgsicos, antiinflamatrios, antiemticos, ou at mes-
mo antibiticos, quando houver confirmao clnico-laboratorial de infeco.
As indicaes do tratamento cirrgico na litase ureteral so: preserva-
o da funo renal, preveno de infeces, alvio dos sintomas (dor) e
preveno de complicaes ureterais futuras (quando o clculo fica impactado
no ureter por mais de quatro semanas). A interveno deve ser urgente quando
houver obstruo do trato urinrio superior e infeco associada, dor ou
vmito intratvel, dor refratria, anria, obstruo em rim nico.
Nesses casos, torna-se imperativo o posicionamento de uma nefrostomia
ou um implante de cateter duplo J previamente realizao de um pro-
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Litase Ureteral Obstrutiva: Tratamento Endoscpico 15
cedimento endoscpico definitivo. A drenagem da via urinria associada ao
uso de antibitico garante o controle do processo infeccioso para a realiza-
o de um procedimento futuro com segurana.
Nos dias atuais, a ureterolitotomia raramente indicada, tendo perdido
espao para os procedimentos endourolgicos (litotripsia extracorprea por
ondas de choque e ureterolitotripsia).
Na litotripsia extracorprea por ondas de choque (LEOC), o clculo
localizado por meio de radioscopia ou ultra-sonografia e bombardeado
por ondas de choque (dependendo do equipamento utilizado), estando o
paciente sob sedao anestsica. O sucesso da LEOC depende do tamanho,
da localizao e da composio do clculo, da anatomia e/ou das anoma-
lias ureterais. Tem menores taxas de stone free em comparao com a
ureterolitotripsia.
A ureterolitotripsia transureteroscpica o procedimento de fragmenta-
o e eliminao do clculo ureteral por via transureteral.
Recomenda-se para esse tipo de procedimento o uso de endoscpio com
dois canais de trabalho (Fig. 3.1), permitindo o uso simultneo de dois
instrumentos de trabalho, como fio-guia, Dormia e probe do litotriptor. Da
mesma forma, acredita-se que o uso de um aparelho de fluoroscopia
importante em todos os casos, garantindo mais segurana na realizao do
procedimento.
Figura 3.1 Ureteroscpio com dois canais de trabalho.
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Ureteroscopia para Clculos Ureterais
Distal e Mdio
A presena de pacientes com clculos em ureter distal e/ou mdio uma
situao corriqueira. Tempos atrs, o tratamento desses pacientes era feito
com cirurgia aberta, longa permanncia hospitalar, evoluindo com altas taxas
de estenoses e fstulas ureterais. A abordagem por via aberta tornou-se ob-
soleta e a endoscopia urolgica tornou-se gold standard para tais situaes.
Esse procedimento realizado preferencialmente sob anestesia geral,
com o paciente em posio de litotomia. O membro inferior contralateral
ao ureter a ser manipulado pode ser elevado e colocado levemente para
trs. O posicionamento de uma perna mais baixa do que a outra teorica-
mente colocaria o ureter em que ser realizado o procedimento num melhor
eixo para a introduo do endoscpico. Na prtica, verificamos que essa
melhora insignificante. A anestesia geral prefervel em razo do melhor
relaxamento do ureter, em especial nos procedimentos para clculos no
ureter mdio ou proximal.
Aps cistoscopia de inspeo, o cirurgio posiciona a sonda ureteral 7Fr
junto ao meato ureteral, para que o auxiliar introduza o fio-guia no ureter.
sempre importante estar atento irrigao do cistoscpio, para que a
Figura 3.2 (A e B) Urografia excretora evidenciando clculo ureteral distal
esquerdo.
A B
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bexiga no esteja muito distendida, causando compresso sobre o ureter
intramural e estreitando a sua luz. A realizao de ureteroscopia com a
utilizao de fio-guia uma medida indiscutvel, garantindo mais seguran-
a ao procedimento e ao paciente. O fio-guia normalmente utilizado teflonado
0,38, de ponta reta ou curta.
Em situaes nas quais o meato ureteral est muito lateralizado, com
seu eixo desviado, para se evitar um falso trajeto no incio do procedimento
recomendamos o uso de sonda ureteral com ponta curva (ver Fig. 3.4 adiante),
a fim de direcionar a sada do fio-guia.
O fio-guia recomendado para uso rotineiro na ureteroscopia o fio-guia
standard. Em situaes de difcil posicionamento do fio-guia, em razo de
um importante processo inflamatrio relacionado ao clculo, recomenda-
mos a utilizao de fio-guia hidroflico. Para que este consiga avanar alm
do clculo, posiciona-se a sonda ureteral ligeiramente abaixo do clculo e,
em seguida, realizam-se sucessivas tentativas de passagem do fio-guia
hidroflico, at que ele consiga superar o obstculo. preciso estar atento
possibilidade de deslocamento do clculo com a passagem do fio-guia;
dessa forma, durante essa manobra, necessrio o uso da fluoroscopia para
acompanhar a subida do fio-guia.
Figura 3.3 Urografia excretora com clculo ureteral distal direito.
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Quando o fio-guia no consegue ultrapassar o clculo, realiza-se a
ureteroscopia at o clculo, com uso do fio-guia deixado nesse nvel. Ini-
ciamos a fragmentao do clculo e, quando possvel, prosseguimos com
a subida do fio-guia at o rim. Tambm durante esse procedimento, muito
importante o auxlio da fluoroscopia para melhor orientao da posio do
endoscpio e conferir se as ondas de choque no esto promovendo uma
subida do clculo ao rim. Para ultrapassar o clculo e posicionar o guia no
rim, o cirurgio pode usar de um segundo fio-guia que ser passado por um
dos canais de trabalho do ureteroscpio. Em seguida, o ureteroscpio deve
ser removido para liberar seu canal de trabalho ocupado pelo fio-guia. Essa
manobra deve ser executada mantendo-se o fio-guia no rim do paciente.
A dilatao do meato ureteral ou do prprio ureter nem sempre neces-
sria para a introduo do ureteroscpio. Havendo dificuldade na progresso
do ureteroscpio, recomendamos ento uma dilatao com dilatadores fle-
xveis tipo Marberger (Fig. 3.5).
Essa dilatao pode ser realizada no ureter inteiro, quando h necessi-
dade de se realizar uma ureteroscopia at o nvel da cavidade renal. Em
caso de clculo ureteral, preciso cuidado com a dilatao, pois esse pro-
cedimento pode provocar o deslocamento do clculo para a cavidade renal.
A introduo do ureteroscpio pode ser realizada com o fio-guia no interior
do canal de trabalho do endoscpio, ou pode tambm ser realizada com o
fio posicionado fora do canal de trabalho. Na primeira situao, a entrada
da ureteroscopia exige que o aparelho seja introduzido com um movimento
giratrio de 180. A hiperplasia prosttica pode dificultar ou at mesmo
impedir a realizao do procedimento. Em razo do crescimento prosttico,
os meatos e os ureteres intramurais podem ser deslocados e passar a ter
uma orientao oblqua. Nessa situao, pode ser necessrio realizar uma
resseco endoscpica da prstata antes da realizao da ureteroscopia.
Tambm a presena de uma bexiga de esforo, com mltiplas trabculas,
Figura 3.4 Sonda ureteral com ponta curva.
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pode dificultar inclusive a identificao dos orifcios ureterais. Uma vez
ultrapassado o ureter intramural, ento realizado o movimento contrrio
para posicionamento correto do endoscpio. Caso o ureteroscpio seja
introduzido sem que o fio-guia esteja dentro do canal de trabalho, a entrada
do endoscpio realizada mergulhando-se sua extremidade inicial no meato
ureteral. Aps ultrapassar o meato, o endoscpio progressivamente colo-
cado em posio horizontal at que seja adquirido o eixo do ureter com
identificao de sua luz. Essa introduo pode ainda ser facilitada pela
utilizao de um segundo fio-guia pelo canal de trabalho do endoscpio. O
cirurgio, julgando necessrio, pode utilizar um terceiro fio-guia, introdu-
zido no segundo canal de trabalho, para ajudar na entrada e na progresso
do endoscpio. A utilizao de um segundo fio-guia ajuda a expor melhor
a luz do ureter, garantindo mais segurana progresso do endoscpio.
Com a introduo do ureteroscpio, realiza-se a ureteroscopia at o nvel do
clculo. O cirurgio deve preferir usar o mnimo de perfuso nesse mo-
mento, sob pena de provocar o deslocamento do clculo ao rim e perder o
procedimento. Essa perfuso deve ser apenas o suficiente para garantir uma
viso adequada e a segurana do procedimento. Pode-se tambm solicitar
uma posio de proclive, o que teoricamente ajuda a prevenir a subida do
clculo. Uma vez visualizado o clculo, deve-se inicialmente posicionar o
extrator de clculo Dormia para que este imobilize o clculo, impedindo
assim seu deslocamento durante a litotripsia. preciso ter ateno com a
possibilidade de um traumatismo da mucosa ureteral ou at mesmo da for-
mao de um falso trajeto com perfurao ureteral, no momento da passagem
da Dormia. A maioria das Dormias possuem extremidade rgida e pontuda,
Figura 3.5 Dilatadores ureterais de Marberger.
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favorecendo esses tipos de complicaes. Uma vez a Dormia acima do clculo,
o auxiliar dever abri-la e o cirurgio desc-la lentamente, tentando intro-
duzir o clculo no seu interior. Isto possvel muitas vezes com repetitivos
movimentos de vai-vem com a Dormia. Estando o clculo no basket da
Dormia, esta ligeiramente fechada para agarrar com maior firmeza o clculo.
Essa Dormia mantida durante todo o procedimento de fragmentao,
ocupando assim um dos canais de trabalho do ureteroscpio. Uma vez o
clculo preso a Dormia, o cirurgio pode usufruir da irrigao para lhe
garantir uma melhor viso durante a fragmentao. Em algumas situaes,
o clculo permanece preso dentro da Dormia impossibilitando sua mobilizao,
no sendo possvel moviment-la para cima nem to pouco para baixo.
Essa uma situao desconfortvel, mas em que preciso, acima de tudo,
calma e cautela, evitando gestos mais intempestivos que poderiam promo-
ver uma leso grave no ureter. No h outra possibilidade de remoo do
clculo da Dormia que no seja por meio de sua fragmentao. E, mesmo
ainda com a fragmentao, os fragmentos no interior da Dormia permane-
cem presos. Deve-se continuar insistindo na fragmentao. A litotripsia
permite que alguns fragmentos sejam removidos do interior da Dormia.
Quando voc perceber que a Dormia encontra-se livre ou com pequena
quantidade de clculo em seu interior, possvel moviment-la. Da em
diante, evite introduzir mltiplos fragmentos no interior da Dormia, evi-
tando a situao anterior.
O probe do litotriptor introduzido no segundo canal de trabalho e o
cirurgio deve estar atento com sua extremidade, para que no haja leso
da mucosa ureteral. Essa extremidade deve ser posicionada diretamente
em contato com a superfcie do clculo. Durante todo o procedimento de
fragmentao, o cirurgio deve estar atento extremidade do probe, in-
tensidade de irrigao e a um provvel deslocamento do clculo. Julgando
uma boa fragmentao, o cirurgio inicia a retirada sistemtica de cada
fragmento, que podem ser posicionados no interior da bexiga. Durante as
sucessivas entradas do ureteroscpio para retirada dos fragmentos, o cirur-
gio deve continuar atento ao fluxo da irrigao para no promover a migrao
de algum fragmento para o rim. Uma vez que todos os fragmentos so
eliminados, realiza-se uma ureteroscopia de reviso, ultrapassando a rea
de impactao do clculo com a Dormia posicionada acima do ureteroscpio
e aberta para eventualmente aprisionar algum fragmento residual.
Algumas vezes a zona de edema ureteral muito grande, havendo pre-
juzo da visibilidade. Recomendamos que se faa o deslocamento do clculo
para uma rea mais alta do ureter, na qual ele deve estar dilatado facilitando
sua apreenso e fragmentao.
Quando o clculo encontra-se no meato ureteral e impede a passagem
do fio-guia, realizamos uma fragmentao parcial at permitir a subida do
fio-guia. Em seguida, seguimos as etapas anteriormente descritas.
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Recomendamos a colocao de cateter duplo J aps a ureterolitotripsia,
principalmente nos casos em que existe importante processo inflamatrio.
Ureteroscopia para Retirada de Clculo
do Ureter Proximal
Os clculos impactados no ureter proximal sempre impem uma dificuldade
parte.
A ureteroscopia no o mtodo de primeira escolha para o tratamento
desses clculos. Recomendamos de preferncia o deslocamento do clculo
para o interior do rim, desobstruindo-se assim o ureter e, em seguir, pos-
sibilitando programar um tratamento definitivo para o clculo. Em situaes
em que no se consegue desloc-lo em razo de um importante grau de
impactao e edema ureteral, recomendamos a ureterolitotripsia transne-
froscpica.
A ureteroscopia para retirada desses clculos um procedimento de risco,
visto que com maior freqncia podem ocorrer leses graves do ureter em
decorrncia da subida do ureteroscpio. Esse procedimento somente
recomendado aos cirurgies que possuem uma grande experincia em
endoscopia urolgica.
Figura 3.6 (A e B) Urografia excretora com clculo do ureter proximal
direito.
A
B
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Deve-se obedecer os princpios gerais de uma ureteroscopia e seguir
quase todos os passos de uma ureteroscopia para a retirada de clculo do
ureter distal ou mdio. O que no pode sair da mente do cirurgio o risco
maior do procedimento e a maior probabilidade de que o clculo pode se
deslocar para o rim.
Este procedimento realizado preferencialmente sob anestesia geral,
com o paciente em posio de litotomia.
Aps cistoscopia e identificao do meato ureteral, a sonda ureteral 7Fr
posicionada para a passagem do fio-guia. Nesse caso, em que o clculo
proximal, recomendamos que o ele seja posicionado abaixo do clculo,
evitando que a manipulao com o fio-guia evite uma possvel subida do
clculo para o rim. Outra forma de se evitar essa manipulao realizar a
subida do guia sob controle ureteroscpico, ascendendo gradativamente o
fio-guia e o endoscpio. Ao atingir o clculo com o endoscpico, reco-
mendado tentar passar o fio-guia com o cuidado de no deslocar o clculo.
Se o fio-guia estiver dentro do canal de trabalho do ureteroscpio, ser
necessrio descer o endoscpio a fim de liberar seu canal de trabalho. Com
o fio-guia dentro do rim, procede-se como na ureteroscopia para clculo
distal. O ureteroscpio reposicionado no nvel do clculo, a sonda Dormia,
que aprisionar o clculo e impedi-lo de se deslocar para o rim, passada,
e realiza-se a fragmentao do mesmo.
Em situaes nas quais no se consegue a subida do endoscpio, reco-
mendamos realizar o deslocamento do clculo para o interior do rim,
posicionamento de um cateter duplo J, e posterior procedimento para tra-
tamento do clculo.
Ureteroscopia para Rua de Clculos
Rua de clculos uma situao em que vrios fragmentos de clculos
encontram-se dentro do ureter. Essa situao encontrada mais freqentemente
aps uma litotripsia extracorprea (LEOC) para clculos renais maiores
que 2cm de dimetro, podendo acometer at um tero desses pacientes.
Os pacientes podem apresentar quadro de clica renal, nuseas, vmitos
e, nos casos mais graves, infeco grave e sepse (Fig. 3.7).
O diagnstico feito com base na histria clnica do paciente (clculo
renal volumoso que foi submetido sesso de LEOC), podendo ser corro-
borado por exames de imagens como radiografia de abdome, ultra-sonografia
de rins e vias urinrias, ou tomografia computadorizada de abdome e pelve
(ver Fig. 3.8 adiante).
O tratamento realizado de acordo com a clnica do paciente, podendo-
se realizar uma nova sesso de LEOC na rua de clculos, drenagem da
via excretora (nefrostomia percutnea ou implante de cateter duplo J), ou
realizao de ureterolitotripsia transureteroscpica com remoo dos frag-
mentos de clculo. A cobertura antimicrobiana nessa situao mandatria.
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Algumas orientaes para realizao do procedimento endoscpio so
pormenorizadas a seguir.
Esse procedimento deve seguir todos os princpios de uma ureteroscopia
para clculo. Entretanto, algumas dificuldades devero ser identificadas
em razo da multiplicidade de clculos. O fio-guia provavelmente no
conseguir superar todos os clculos e atingir o rim. Assim sendo, pre-
ciso trabalhar com ele posicionado at o encontro dos clculos. Outra ateno
especial diz respeito ao posicionamento da sonda Dormia. No se reco-
menda seu posicionamento acima de todos os clculos, pois estes podero
entrar em grande nmero dentro da cesta da Dormia e impedir sua mobi-
lidade. Os clculos devem ser trabalhados no sentido distal para proximal.
Dessa maneira, os clculos mais distais sero os primeiros a ser tratados.
A Dormia deve ser posicionada para apreender esses clculos mais distais,
que sero ento fragmentados e retirados. Em seguida, devem ser tratados
os clculos intermedirios e, por fim, os clculos mais proximais.
Recomendamos os mesmos princpios de uma ureteroscopia para tratar
clculo distal, como o uso de endoscpio com dois canais de trabalho e
anestesia geral com o paciente em posio de litotomia.
Figura 3.7 Urografia excretora com rua de clculos no tero distal do
ureter esquerdo.
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Aps a cistoscopia de inspeo, o cirurgio posiciona a sonda ureteral
7Fr junto ao meato ureteral, para que o auxiliar introduza o fio-guia no
ureter.
Havendo dificuldade na progresso do ureteroscpio, recomendamos ento
uma dilatao com dilatadores flexveis tipo Marberger.
Com a introduo do ureteroscpio, realiza-se a ureteroscopia at o nvel
do clculo. O cirurgio deve preferir utilizar o mnimo de perfuso nesse
momento, sob pena de provocar o deslocamento de alguns clculos ao rim
e perder o procedimento. Essa perfuso deve ser suficiente apenas para
permitir uma viso adequada e garantir a segurana do procedimento. Uma
vez visualizado o clculo, deve-se inicialmente posicionar o extrator de
clculo Dormia para que este imobilize o clculo desejado. Estando o clculo
no basket da Dormia, a mesma ligeiramente fechada para agarrar com
maior firmeza o clculo. A Dormia mantida durante todo o procedimento
de fragmentao, ocupando assim um dos canais de trabalho do ureteroscpio.
Figura 3.8 (AC) Tomografia compu-
tadorizada de abdome e pelve, evi-
denciando rua de clculos em tero
distal do ureter direito associada
moderada hidronefrose ipsilateral.
A B
C
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38,3mm (2D)
O probe do litotriptor introduzido no segundo canal de trabalho, de
modo que o cirurgio deve ficar atento sua extremidade para que no haja
leso da mucosa ureteral. Essa extremidade deve ser posicionada direta-
mente em contato com a superfcie do clculo. Julgando uma boa fragmentao,
o cirurgio inicia a retirada sistemtica de cada fragmento, que podem ser
posicionados no interior da bexiga. Durante as sucessivas entradas do
ureteroscpio para a retirada dos fragmentos, o cirurgio deve continuar
atento ao fluxo da irrigao para no promover a migrao de algum frag-
mento para o rim. Uma vez todos os fragmentos eliminados, o fio-guia
reposicionado, dessa vez podendo atingir a cavidade renal. realizada uma
ureteroscopia de reviso, ultrapassando a rea de impactao dos clculos
com a Dormia posicionada acima do ureteroscpio e aberta para eventual-
mente aprisionar algum fragmento residual.
Recomendamos a colocao de cateter duplo J aps a realizao desse
procedimento, principalmente nos casos em que existe importante processo
inflamatrio.
BIBLIOGRAFIA
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Cap t ul o 4
Doenas Sexualmente
Transmissveis
Erisson Matos de Oliveira
Introduo
As doenas sexualmente transmissveis (DST) esto entre os problemas de
sade pblica mais comuns em todo o mundo. Nos pases industrializados
ocorre um novo caso de DST a cada 100 pessoas por ano, ao passo que em
pases em desenvolvimento costumam estar entre as cinco principais cau-
sas de procura por servios de sade (Organizao Mundial da Sade, 1990).
Apesar de subnotificadas, uma vez que apenas a sndrome da imunodeficincia
adquirida (AIDS) e a sfilis congnita so de notificao compulsria, a
Organizao Mundial da Sade (OMS) estima que no Brasil ocorram 12
milhes de novos casos por ano.
Doenas sexualmente transmissveis so doenas infectocontagiosas
disseminadas por meio do contato sexual, que afetam pessoas de ambos os
sexos, de todas as raas e nveis sociais.
As doenas venreas, embora se manifestem mais freqentemente na genitlia
externa, podem acometer genitlia interna, sistema cardiovascular, sseo e
sistema nervoso central (SNC). Dessa forma, apesar dessas infeces provo-
carem, na maioria das vezes, apenas irritao, prurido e desconforto ou dor
local, podem levar infertilidade e aborto nas mulheres, prostatite e orquie-
pididimite nos homens, alm de deficincia fsica e mental, cncer e bito.
Portanto, importante no apenas tratar os casos sintomticos, mas tambm
atuar nos contatos assintomticos dos pacientes infectados, investir em
educao em sade para a populao e na formao adequada de profissio-
nais de sade, para que se possa interromper a cadeia de transmisso e as
conseqncias das DST.
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28 Doenas Sexualmente Transmissveis
lcera Genital
A definio mais aceita de que a lcera genital consiste na perda da superfcie
cutnea da rea anogenital, que atinge pelo menos a derme e est associada
comumente a sinais flogsticos. As DST esto entre as causas mais fre-
qentes, exceto nas populaes peditrica e geritrica, em que outras infeces
e doenas inflamatrias, auto-imunes e neoplsicas so mais prevalentes.
As DST que se manifestam por lcera genital so causadas por Treponema
pallidum (sfilis), Haemophilus ducreyi (cancro mole ou cancride),
Herpesvirus hominis (sorotipos 1 e 2), Chlamydia trachomatis (sorotipos
L1, L2, L3 linfogranuloma venreo) e Calymmatobacterium granulomatis
(granuloma inguinal ou donovanose).
H duas formas de abordagem diagnstica e teraputica para essas lceras:
Sindrmica: preconizada pela OMS e utilizada sobretudo em pases
em desenvolvimento ou onde no h disponibilidade laboratorial. O
diagnstico fundamentado na clnica e na prevalncia local dos agentes
etiolgicos, estando associado tratamento para sfilis e cancro mole
ou linfogranuloma venreo.
Consensos americanos e europeus: a anamnese e o exame fsico orien-
tam a escolha de exames para os agentes mais comuns, como sorologia
e pesquisa em campo escuro para o Treponema pallidum, cultura para
Haemophilus ducreyi, cultura ou pesquisa de antgeno para Herpes simplex.
Sfilis
A sfilis ou cancro duro uma doena infecciosa, sistmica, de evoluo
crnica, que pode ter surtos de agudizao e perodos de latncia em espa-
os de tempo variados. Possui como agente etiolgico o Treponema pallidum,
que um espiroqueta de transmisso predominantemente sexual ou, em
alguns casos, materno-fetal.
Classificao
Sfilis adquirida recente (menos de um ano de evoluo): primria,
secundria e latente recente.
Sfilis adquirida tardia (mais de um ano de evoluo): latente tardia e
terciria.
Sfilis congnita recente (diagnosticado at o segundo ano de vida).
Sfilis congnita tardia (diagnosticado aps o segundo ano de vida).
Sfilis Primria ou Cancro Duro
O cancro duro caracterizado pela presena de leso rosada ou ulcerada,
geralmente nica, indolor, com base endurecida, fundo liso, brilhante, e
secreo serosa escassa.
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Doenas Sexualmente Transmissveis 29
A leso aparece entre 10 e 90 dias (mdia de 21) aps o contato sexual
infectante. Pode ser acompanhada de adenopatia regional no supurativa,
mvel, indolor e mltipla. No homem, a leso mais freqente na glande
e no sulco balano-prepucial; na mulher, nos pequenos lbios, nas paredes
vaginais e no colo uterino. Desaparece espontaneamente com duas a quatro
semanas, muitas vezes sem deixar cicatrizes.
Sfilis Secundria
Caracteriza-se pela presena de leses cutneo-mucosas, no ulceradas,
com surgimento aps seis a oito semanas do aparecimento do cancro duro.
Dentre essas leses, so comuns:
Manchas eritematosas (rosolas) de aparecimento precoce, podendo
formar exantema morbiliforme.
Ppulas de colorao eritemato-acastanhada, lisas a princpio, e pos-
teriormente escamosas, conhecidas como siflides papulosas.
Alopcia.
Placas mucosas.
Leses ppulo-hipertrficas nas regies de dobras ou de atrito, tam-
bm chamadas de condiloma plano.
Essas leses regridem mesmo sem tratamento, em razo do surgimento
de anticorpos. Apesar disso, a doena ainda contagiosa nessa fase, porm
com testes sorolgicos j positivos.
Sfilis Latente (Recente e Tardia)
Tem o seu diagnstico feito por meio de testes sorolgicos. No se obser-
vam sinais e sintomas clnicos e possui durao varivel.
Sfilis Terciria
Os sinais e sintomas surgem aps 3 a 12 anos de infeco, principalmente
por leses cutneo-mucosas (tubrculos ou gomas), neurolgicas (tabes
dorsalis, demncia), cardiovasculares (aneurisma artico) e articulares
(artropatia de Charcot).
Sfilis Congnita
A sfilis congnita uma infeco provocada pela disseminao hematognica
do Treponema pallidum, da gestante infectada para o seu concepto. Quando
a mulher adquire sfilis durante a gravidez, pode ocorrer abortamento es-
pontneo, morte fetal, prematuridade ou feto hidrpico.
Diagnstico
Pesquisa direta do Treponema pallidum em campo escuro, por exame
microscpico. A sensibilidade varia de 73 a 78%.
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Sorologia no treponmica:
Venereal Disease Research Laboratory (VDRL): o teste mais antigo
e barato, mas possui vrias reaes cruzadas.
Rapid Plasm Reagin (RPR): baseia-se na tcnica de reao de
floculao com antgeno no-treponmico.
Ambos so exames qualitativos e quantitativos, permitindo diagnstico
definitivo e seguimento, porm o resultado negativo no exclui o
diagnstico. Tornam-se reativo a partir da segunda semana do apa-
recimento do cancro duro. A sensibilidade oscila entre 78 e 87%.
Os ttulos tendem a cair no primeiro ano de evoluo da doena.
Caso seja tratado corretamente, tende a se tornar negativo entre 9
e 12 meses, podendo, no entanto, permanecer com ttulos baixos
por longos perodos ou at por toda a vida, denominando-se me-
mria ou cicatriz sorolgica.
A desvantagem que podem ocorrer resultados falso-positivos em
algumas situaes, como gravidez, hansenase, malria, mono-
nucleose, leptospirose, lpus eritematoso sistmico, doena de Lyme,
e em pacientes usurios de drogas.
Sorologia treponmica:
Fluorescent Treponema Antigen Absorvent (FTA-Abs): utiliza tc-
nica de imunofluorescncia indireta.
Micro-hemaglutinao para Treponema pallidum (MHATP): utili-
za tcnica de hemaglutinao.
Ambos so testes qualitativos, mais especficos que os no-treponmicos,
e importantes para a confirmao da infeco, mas no se prestam para o acom-
panhamento. Em geral, tornam-se reativos a partir do 15 dia da infeco.
Tratamento
Sfilis primria:
Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, intramuscular (IM), dose nica.
Sfilis recente secundria e latente:
Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, IM, repetida aps uma semana.
Sfilis tardia (latente e terciria):
Penicilina Benzatina 2,4 milhes UI, IM, uma vez por semana, durante
trs semanas.
Os pacientes com histria comprovada de alergia penicilina podem ser
dessensibilizados ou ento receberem tratamento com:
Eritromicina (estearato ou estolato) 500mg, via oral (VO), de 6 em 6h,
por 15 dias para a sfilis recente e por 30 dias para a sfilis tardia.
Tetraciclina indicada na mesma dosagem.
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Doxiciclina 100mg, VO, de 12 em 12h, por 15 dias na sfilis recente
e por 30 dias na sfilis tardia; porm, esses medicamentos, com exce-
o da eritromicina (estearato), so contra-indicados em gestantes e
nutrizes, e todos os pacientes em uso dessas drogas exigem estreita
vigilncia, pois elas apresentam menor eficcia.
Outras opes secundrias so a ceftriaxona IM 500mg/dia ou azitromicina
500mg/dia, por dez dias. Gestantes com histria comprovada de alergia
penicilina devem ser dessensibilizadas. Na impossibilidade, deve ser ad-
ministrada a eritromicina na forma de seu estearato; ao utilizar-se esta ltima,
no se deve considerar o feto tratado.
Portadores de vrus da imunodeficincia humana (HIV) podem ter a histria
natural da sfilis modificada, desenvolvendo neurossfilis de maneira mais
precoce e facilmente apresentando uma maior falha no tratamento com os
esquemas recomendados.
Cancro Mole
Tambm conhecido por cancride, cancro venreo, cancro de Ducrey ou
cavalo de crista, tem como agente etiolgico o Haemophilus ducreyi. As
leses ulceradas so comumente mltiplas e dolorosas, de bordos irregu-
lares, apresentando contornos eritemato-edematosos e fundos irregulares
recobertos por exsudato necrtico, amarelado, com odor ftido e frivel.
No homem, as localizaes mais freqentes so no frnulo e no sulco
balano-prepucial; na mulher, na frcula e na face interna dos pequenos e
grandes lbios.
Em 30 a 50% dos pacientes o bacilo atinge os linfonodos inguino-crurais
(bubo), sendo unilateral em dois teros dos casos. No incio, ocorre tumefao
slida e dolorosa, evoluindo para liquefao e fistulizao em 50% dos
casos, tipicamente por orifcio nico.
O perodo de incubao de trs a cinco dias, podendo se estender por
at duas semanas.
Diagnstico
Microscopia direta: realizada a partir do esfregao da secreo da base
da lcera ou do material obtido por aspirao do bubo aps colora-
o de Gram; contudo, apresenta baixa sensibilidade.
Cultura: mais sensvel e confirma o diagnstico; porm, de reali-
zao difcil em virtude das exigncias de crescimento do bacilo.
Bipsia: no recomendada.
Em 12 a 15% das leses tpicas do cancro mole ocorrem infeces associada
a T. pallidum, devendo-se, portanto, realizar pesquisa em campo escuro.
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Tratamento
A resistncia penicilina e tetracicllina freqente, devendo-se realizar
terapia com:
Azitromicina 1g, VO, dose nica.
Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica.
Tianfenicol 5g, VO, dose nica.
Ciprofloxacina 500mg, VO, de 12 em12h, por trs dias.
Doxiciclina 100mg, VO, de 12 em 12h, por dez dias ou at a cura clnica.
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6 em 6h, por sete dias.
Aparentemente, a doena no apresenta uma ameaa ao feto ou ao neonato.
Pacientes HIV positivos merecem cautela, podendo necessitar de maior
tempo de tratamento.
A linfadenopatia flutuante pode necessitar de drenagem por meio de
puno aspirativa ou inciso.
Herpes Genital
Virose causada pelo Herpes simplex vrus (HSV) tipos 1 e 2 e transmitida
predominantemente pelo contato sexual, apresenta perodo de incubao
de 3 a 14 dias.
No herpes genital primrio aparecem inicialmente ppulas eritematosas
de 2 a 3mm, seguindo-se de vesculas agrupadas com contedo citrino, que
se rompem dando origem a ulceraes dolorosas.
Localiza-se, no homem, mais freqentemente na glande e no prepcio;
na mulher, nos pequenos lbios, clitris, grandes lbios, frcula e colo do
tero. As leses cervicais uterinas, na maioria das vezes subclnicas, po-
dem estar associadas a corrimento genital aquoso. No homem, pode haver
secreo uretral hialina, acompanhada de ardncia miccional. Podem ocor-
rer sintomas gerais, como febre e mal-estar. Adenopatia inguinal dolorosa
bilateral pode estar presente em 50% dos casos.
interessante frisar que aps a infeco primria, o HSV ascende pelos
nervos sensoriais perifricos, entra no ncleo das clulas ganglionares e
permanece no estado de latncia.
No herpes genital recorrente, aps a infeco genital primria por HSV2
ou HSV1, respectivamente, 90 e 60% dos pacientes desenvolvem novos
episdios nos primeiros 12 meses por reativao dos vrus. A causa pode
estar associada a episdios de febre, exposio radiao ultravioleta,
traumatismos, menstruao, estresse fsico ou emocional, antibioticoterapia
prolongada e imunodeficincia. O quadro clnico das recorrncias menos
intenso que o da primo-infeco.
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Diagnstico
O diagnstico clnico. Citodiagnstico, bipsia e cultura tm suas limi-
taes. Os testes sorolgicos podem demorar de 8 a 12 semanas aps a
infeco primria para que se tornem positivos, no se prestando para diag-
nstico no quadro agudo.
Tratamento
A dor pode ser aliviada com analgsicos e antiinflamatrios e o tratamento
local consiste em soluo fisiolgica ou gua boricada a 3%, para limpeza
das leses, e antibitico tpico (neomicina). No existe tratamento que
proporcione a cura definitiva do herpes genital, mas algumas medicaes
podem ser utilizadas nas crises herpticas.
Primo-infeco:
Aciclovir 400mg, VO, de 8 em 8h, por sete a dez dias.
Valaciclovir 1g, VO, de 12 em 12h, por sete a dez dias.
Fanciclovir 250mg, VO, de 8 em 8h, por sete a dez dias.
Recidiva:
Aciclovir 400mg, VO, de 8 em 8h, ou 800mg, de 12 em 12h, por
cinco dias.
Valaciclovir 500mg, VO, de 12 em 12h, ou 1g/dia, por cinco dias.
Fanciclovir 125mg, VO, de 12 em 12h, por cinco dias.
Na gestao h maior risco de transmisso do vrus ao feto, que se d
no momento da passagem do concepto pelo canal do parto, resultando em
aproximadamente 50% de infeco. Recomenda-se, portanto, a realizao
de cesariana, toda vez que houver leses herpticas ativas.
Pacientes HIV-positivos podem apresentar episdios da infeco mais
prolongados e mais graves, podendo necessitar de terapia intravenosa com
aciclovir 5 a 10mg/kg, de 8 em 8h.
Linfogranuloma Venreo
Doena infecciosa rara, de transmisso exclusivamente sexual, causada pela
Chlamydia trachomatis sorotipos L1, L2 e L3. Possui perodo de incu-
bao entre 3 e 30 dias.
Podemos dividir a evoluo da doena em trs fases:
Leso de inoculao: inicia-se por ppula, evolui para uma pstula ou
exulcerao indolor, que desaparece sem deixar seqela e sem ser no-
tada pelo paciente e pelo mdico. Pode ocorrer corrimento mucopurulento
uretral ou cervical.
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Disseminao linftica regional: inicia-se entre uma a seis semanas
aps a leso inicial, caracterizando-se nos homens por linfadenopatia
inguinal flutuante, dolorosa e unilateral (em 70% dos casos). J em
mulheres, a localizao da adenopatia depende do local da leso de
inoculao. Os linfonodos evoluem com supurao e fistulizao por
orifcios mltiplos. Pode-se encontrar, em casos raros, proctite e
proctocolite hemorrgica e glossite ulcerativa difusa.
Seqelas: ocorrem em decorrncia do acometimento do reto ou da obs-
truo linftica crnica, podendo levar a fstulas retais, vaginais, vesicais,
estenose retal e elefantase genital.
Diagnstico
O diagnstico , na maioria dos casos, clnico, mas alguns testes laborato-
riais podem ser utilizados.
Teste de fixao de complemento: identifica anticorpos contra todas as
infeces por clamdia, podendo haver reao cruzada com outras DST.
Teste de microimunofluorescncia: utilizam-se imunoglobulinas anti-
IgG e anti-IgM humanas.
Cultura: a positividade baixa.
Exame histopatolgico: o exame de linfonodos retirados ou de mate-
rial colhido por bipsia retal no especfico, mas sugestivo.
Tratamento
Doxiciclina 100mg, VO, de 12 em 12h, por 21 dias.
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6 em 6h, por 21 dias.
Tianfenicol 500mg, VO, de 8 em 8h, por 14 dias.
Para gestantes recomenda-se eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6
em 6h, por 21 dias.
Donovanose
provocada pelo Calymmatobacterium granulomatis. Essa bactria foi
recentemente classificada como Klebsiella granulomatis. Acomete prefe-
rencialmente pele e mucosas das regies genitais, perianais e inguinais.
Pode ser chamada tambm de granuloma inguinal, e possui perodo de
incubao de 30 dias a seis meses.
As leses iniciam-se como ppulas ou ndulos subcutneos, que evoluem
para ulceraes no dolorosas, de borda plana ou hipertrfica, bem delimi-
tada, com fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e de sangramento
fcil. Essa ulcerao evolui lentamente, podendo se tornar vegetante ou
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lcero-vegetante, at mesmo provocando destruio extensa da regio
anogenital. A infeco bacteriana secundria dessas leses freqente. Na
mulher, a forma elefantisica observada quando h predomnio de fen-
menos obstrutivos linfticos. A localizao extragenital rara.
Diagnstico
O diagnstico clnico. A visualizao dos corpsculos de Donovan no
material obtido por bipsia, por meio das coloraes pelos mtodos de Wright,
Giemsa ou Leishman, completa o diagnstico.
Tratamento
Doxiciclina 100mg, VO, de 12 em 12h, por 21 dias.
Sulfametoxazol-trimetoprim (160mg e 800mg), VO, de 12 em 12h,
por 21 dias.
Ciprofloxacina 750mg, VO, de 12 em 12h, por 21 dias.
Tianfenicol granulado, 2,5g, VO, dose nica, no primeiro dia de trata-
mento; a partir do segundo dia, 500mg, VO, de 12 em 12h, por 21 dias.
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6 em 6h, por 21 dias.
Azitromicina 1g, VO, uma vez por semana, durante trs semanas.
Uretrites
a denominao genrica para todos aqueles processos inflamatrios ou
infecciosos que acometem a uretra masculina ou feminina. As uretrites
inflamatrias (sem a participao de germes), em grande parte, so origi-
nadas por trauma externo, como por exemplo o hbito de ordenhar a uretra
aps urinar ou masturbao. O trauma interno, como aquele que ocorre aps
manipulao com instrumentos ou sondas, tambm pode originar uma uretrite
inflamatria. As uretrites infecciosas so doenas sexualmente transmissveis
(DST) e classificadas em uretrites gonoccica e no-gonoccica.
Uretrite Gonoccica
Causada pela Neisseria gonorrhoeae (diplococo Gram-negativo intracelular),
possui transmisso essencialmente pelo contato sexual e apresenta perodo
de incubao curto, variando de dois a cinco dias.
No quadro clnico, o sintoma mais precoce da uretrite gonoccica uma
sensao de prurido na fossa navicular que, gradativamente, vai se esten-
dendo para toda a uretra. Aps um a trs dias, o paciente j se queixa de
ardncia miccional, seguida por corrimento inicialmente mucide e que,
com o tempo, torna-se mais abundante e purulento. Em alguns pacientes
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pode haver febre e outras manifestaes infecciosas. Se no houver trata-
mento, ou se este for tardio ou inadequado, o processo se propaga ao restante
da uretra, com o aparecimento de polaciria e sensao de peso na regio
perineal. Aproximadamente 70% das mulheres e 10% dos homens so
assintomticos.
A doena envolve primariamente o trato urinrio, mas outros rgos podem
ser acometidos ocasionando complicaes como endocardite, meningite,
artrite, pielonefrite, alm de prostatite, orquiepididimite e estenose de uretra
nos homens, e anexite e infertilidade nas mulheres.
Diagnstico
O diagnstico laboratorial feito por bacterioscopia e cultura da secreo
uretral. O material deve ser colhido com intervalo mnimo de duas horas
aps a ltima mico. O achado de diplococos Gram-negativos intracelulares
tpicos faz o diagnstico em cerca de 95% dos casos em homens, porm em
menos de 30% em mulheres.
A cultura em meio especfico de Thayer-Martin indicada em casos de
bacterioscopia dbia. Como o gonococo uma bactria frgil, as amostras
clnicas submetidas cultura devem ser semeadas prontamente ou envia-
das em meios de transporte adequados, pois a bactria se autolisa rapidamente
e sensvel a variaes de temperatura.
A persistncia dos sintomas com descarga uretral mucide escassa, com
pouca disria ou de leucocitria assintomtica pode indicar infeco tam-
bm por Chlamydia trachomatis, uma vez que h concomitncia em 15 a
45% dos casos.
Tratamento
Ofloxacina 400mg, VO, dose nica (contra-indicado em menores de
18 anos).
Cefixima 400mg, VO, dose nica.
Ciprofloxacina 500mg, VO, dose nica (contra-indicado em menores
de 18 anos).
Ceftriaxona 250mg, IM, dose nica.
Tianfenicol 2,5g, VO, dose nica.
Uretrite No-gonoccica
So denominadas uretrites no-gonoccicas (UNG) aquelas cujas bacterios-
copias por colorao de Gram e/ou cultura so negativas para o gonococo.
Vrios agentes so responsabilizados por essas infeces, sendo os princi-
pais: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis,
Trichomonas vaginalis.
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Chlamydia trachomatis
Chlamydia trachomatis o agente mais comum, respondendo atualmente
por at 70% de todas as uretrites. uma bactria obrigatoriamente intracelular,
que tambm causa o tracoma, a conjuntivite por incluso no recm-nascido
e o linfogranuloma venreo. A transmisso se faz pelo contato sexual, sendo
o perodo de incubao o mais longo, variando de uma semana at um ms
ou mais.
O quadro clnico caracterizado por secreo uretral pouco espessa,
incolor ou esbranquiada, e menos volumosa. A disria e o prurido podem
estar presentes, mas costumam ser mais brandos.
As uretrites provocadas por C. trachomatis podem evoluir para prostatite,
epididimite, balanites, conjuntivites (por auto-inoculao) e sndrome uretro-
conjuntivo-sinovial ou sndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter.
Diagnstico
O diagnstico laboratorial consiste na presena de polimorfonucleares sem
os diplococos intracelulares. O diagnstico definitivo da Chlamydia tra-
chomatis feito por cultura celular, por imunofluorescncia direta, ensaio
imunossorvente ligado enzima (ELISA, enzyme-linked immunossorbent
assay), reao em cadeia da polimerase (PCR, polimerase chain reaction)
ou reao em cadeia da ligase (LCR, ligase chain reaction).
Tratamento
Doxiciclina 100mg, VO, de 12 em 12h, por sete dias.
Tianfenicol 500mg, VO, de 8 em 8h, por dez dias.
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, de 6 em 6h, por sete dias.
Tetraciclina 500mg, VO, de 6 em 6h, por dez dias.
Mycoplasma
Os micoplasmas so os menores microrganismos de vida livre que apre-
sentam o menor genoma conhecido, cerca de 580kb, sendo 500 o nmero
de genes estimados, capazes de codificar cerca de 600 protenas. As esp-
cies Mycoplasma pneumoniae, M. hominis, Ureaplasma urealyticum e M.
genitalium tm bem estabelecido seu potencial patognico.
M. hominis e U. urealyticum so os micoplasmas mais freqentemente
isolados do trato geniturinrio e aos quais tem sido atribuda uma partici-
pao efetiva nas patologias humanas. Eles aparecem como verdadeiros
comensais pertencentes microbiota dos tratos geniturinrios masculino e
feminino. As altas taxas de colonizao, variando de 40 a 80%, pelo U.
urealyticum no trato genital inferior de mulheres sexualmente ativas e
assintomticas dificultam o estabelecimento da relao entre sua presena
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e a real participao nas doenas. Da mesma maneira, M. hominis detec-
tado na vagina em aproximadamente 70% de mulheres com sintomas e em
cerca de 10% das assintomticas.
Considera-se que ttulos maiores do que 10
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UTC/mL para materiais
como secreo vaginal, endocervical, esperma e urina de primeiro jato devam
ser obtidos nas culturas quantitativas para serem clinicamente relevantes e
considerados positivos.
O quadro clnico semelhante ao da clamdia, podendo, muitas vezes,
ser confundido; no entanto, o tratamento se estabelece da mesma forma.
Trichomonas vaginalis
Corresponde a aproximadamente 2% das UNG, tendo como caracterstica
o fato de a maioria dos homens serem assintomticos, conferindo um papel
importante na disseminao da doena. A descarga uretral costuma ser fluida,
pouco abundante e incolor, podendo ser purulenta. Disria e prurido so
raros. O diagnstico laboratorial realizado por meio da pesquisa direta a
fresco do protozorio na secreo uretral. O tratamento institudo com:
Tinidazol 150mg, VO, de 12 em 12h, por cinco dias.
Secnidazol 2g, VO, dose nica.
Herpes Genital
A suspeita diagnstica de uretrite herptica ocorre na presena de sintomas
uretrais discretos associados histria prvia de infeco ou ao herpes genital
em atividade, podendo estar acompanhado de linfadenomegalia bilateral
dolorosa. Em geral, responde bem teraputica habitual.
BIBLIOGRAFIA
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de Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis e AIDS. Manual para Controle
das Doenas Sexualmente Transmissveis. Braslia: Ministrio da Sade, 1993.
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por infeces sexualmente transmissveis. Acta Md. Port., v. 19, p. 335-342, 2006.
MORI, M. M. Doenas Sexualmente Transmissveis. In: CINTRA DO PRADO, C.;
RAMOS, O. L.; ROTHSCHILD, H. A. (eds.). Atualizao Teraputica: manual pr-
tico de diagnstico e tratamento. So Paulo: Artes Mdicas, 2003. p. 1684.
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PIOT, P.; PLUMMER, F. A. Genital ulcer adenopathy syndrome. In: HOLMES, K. K.;
MARDH, P.; SPARLING, P. F.; WIESNER, P. J. (eds.). Sexually Transmitted Diseases.
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Transmitted diseases: treatment guidelines. MMWR, v. 51, RR-6, p. 11, 2002.
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Cap t ul o 5
Infeco pelo
Papilomavrus Humano
Walterdes Alves Saraiva
Introduo
Esse cido desoxirribonuclico-vrus (DNA-vrus) da famlia Papovaviridae,
tambm conhecido como condiloma acuminado, verruga genital ou crista
de galo, atualmente considerado a doena sexualmente transmissvel (DST)
mais prevalente na populao sexualmente ativa, alcanando propores
epidmicas. Tem grande importncia no apenas por sua incidncia, mas
tambm pela ntima relao com o cncer de colo de tero e pela discutvel
associao com o cncer de pnis.
Atualmente j foram reconhecidos mais de 120 sorotipos do papilomavrus
humano (HPV), 45 destes apresentando tropismo pelo epitlio cutneo-
mucoso genital e envolvidos com o surgimento das leses verrucosas. Os
subtipos 6 e 11 esto relacionados com leses de baixo grau, como as verrugas
anogenitais e as neoplasias intra-epiteliais de grau I. J os subtipos 16, 18,
31, 33 e 35 so encontrados em leses de alto grau como neoplasias intra-
epiteliais de alto grau e carcinoma invasivo de colo de tero. O vrus atua
inibindo o anti-oncogen p53, que induz a perda do mecanismo de apoptose
celular, desencadeando aneuploidia.
Alm do contato sexual, a transmisso tambm pode ocorrer no momento
do parto.
Embora haja predileo pela mucosa genital, o vrus pode infectar o nus,
a mucosa oral e a uretra.
Quadro Clnico
Apesar da alta prevalncia, apenas 1% dos pacientes infectados desenvolve
o condiloma clssico e 4% apresentam leses subclnicas, ou seja, isso torna
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40 Infeco pelo Papilomavrus Humano
a infeco de difcil controle, uma vez que mesmo assintomticos esses
indivduos podem transmitir o vrus.
As leses tpicas da infeco por HPV so as verrugas cutneo-mucosas,
as quais normalmente so mltiplas e no ultrapassam 5mm, podendo ser
ssseis (papulosas) ou vegetantes (exofticas), cor da pele, rosadas ou ra-
ramente hiperpigmentadas.
Figura 5.1 (A e B) Leses vegetantes coalescentes em glande e pele do pre-
pcio, em paciente imunodeprimido (paciente j havia realizado eletro-
cauterizao das leses em duas oportunidades anteriores).
A
B
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Infeco pelo Papilomavrus Humano 41
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Nos homens, essas leses acometem com mais freqncia o frnulo, o
sulco balano-prepucial, o prepcio e a glande. Podem ainda aparecer no
corpo do pnis e no escroto, mais comumente na forma de ppulas. A uretra
tambm pode estar envolvida, em especial na sua poro distal, em geral
assintomtica; no entanto, os pacientes podem referir disria, sangramento,
secreo uretral e queixas obstrutivas (ver Fig. 5.2 adiante).
As mulheres costumam apresentar leses ppulo-verrucosas na frcula
e nos lbios da vulva, que podem se disseminar para perneo, vagina e
regio perianal. As leses do crvix uterino na maioria das vezes so
subclnicas.
As verrugas anais em geral so exofticas e em 50% dos casos acome-
tem o canal anal.
Pacientes imunocomprometidos podem ser acometidos pelo condiloma
gigante ou pelo tumor de Buschke-Lowenstein, caracterizado por se apre-
sentar localmente invasivo e destrutivo, porm no metastatizante. As verrugas
genitais podem tambm apresentar caractersticas histolgicas de carcino-
ma intra-epitelial de clulas escamosas, denominado papulose bowenide,
mais freqentemente associado ao subtipo 16.
O perodo de incubao indeterminado, podendo variar de semanas a
anos, mas normalmente dura entre 4 e 12 semanas. A maioria das infeces
so assintomticas, e pode acontecer eliminao do vrus que, em geral,
ocorre num perodo de 12 a 24 meses. Podem tambm se apresentar na
forma subclnica (visveis apenas genitoscopia), constituindo 4 a 20%
dos pacientes. A infeco pode ainda ser latente, em que no existem le-
ses clinicamente identificveis ou subclnicas, sendo apenas detectvel o
DNA viral por meio de tcnicas moleculares. comum o vrus permanecer
por muitos anos no estado latente, reativando-se por motivos ainda desco-
nhecidos e originando novas leses.
Diagnstico
O diagnstico do condiloma eminentemente clnico, sendo identificvel
com facilidade quando as leses esto presentes. Bipsia, tipificao viral,
colorao acetobranca e outras medidas diagnsticas no so requeridas
rotineiramente.
A bipsia confirma o diagnstico na presena de hiperplasia da camada
basal, acantose, papilomatose, coloicitose, paraceratose e atipia nuclear
discreta, porm a sensibilidade e a especificidade do mtodo so baixas e
no discriminam o subtipo viral, de modo que est indicado somente se o
diagnstico incerto ou se o paciente imunocomprometido, se apresenta
resposta pobre terapia adequada, bem como verrugas pigmentadas, endu-
recidas, fixas ou ulceradas, ou se aparenta alto risco de HPV relacionado
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A
Figura 5.2 (AC) Leses tpicas de papilomavrus humano em glande e
pele do prepcio.
B
C
malignidade (verrugas genitais crnicas, tabagismo, histria de Papanicolaou
anormal).
A identificao da presena do DNA viral por meio de testes de biologia
molecular (hibridizao in situ, captura hbrida, PCR) apresenta alta sen-
sibilidade e especificidade, alm de discriminar o subtipo do HPV. Destes,
o PCR o mais sensvel, porm a captura hbrida apresenta menor grau de
dificuldade para sua realizao e permite tambm anlise quantitativa.
Nos casos subclnico ou inaparentes, possvel lanar mo da genitoscopia,
exame facilmente exeqvel, no entanto, de valor discutvel em razo do
grande nmero de falso-positivos e de falso-negativos. A colposcopia tam-
bm no est isenta de falso-positivos em virtude de leses displsicas do
crvix uterino.
O diagnstico diferencial inclui alteraes anatmicas e tumorais, como
hiplerplasia das glndulas sebceas, angiofibroma, ceratose seborrica,
neoplasias malignas; leses inflamatrias, como lquen plano, psorase,
dermatite seborrica e eczemas em geral; e infecciosas, como molusco
contagioso e condiloma plano.
Tratamento
O tratamento da infeco por HPV deve ser feito por meio da remoo das
verrugas sintomticas. Algumas evidncias sugerem que a remoo das leses
pode reduzir a persistncia do DNA HPV no tecido genital, portanto redu-
zindo a infecciosidade. No entanto, nenhuma evidncia indica que os tra-
tamentos atualmente disponveis afetem o desenvolvimento do cncer cervical.
Se deixados sem tratamento, os condilomas podem regredir de forma es-
pontnea (30 a 65% dos casos), permanecer inalterados ou aumentar em
tamanho ou nmero. O tratamento consiste na utilizao de agentes citotxicos
(podofilina, podofilotoxina, cido tricloroactico [TCA, trichloroacetic acid]),
exrese cirrgica (eletrocoagulao, crioterapia e exciso cirrgica) e
imunoterapia (Imiquimod e interferon). A escolha da terapia baseada no
nmero, no tamanho, no local e na morfologia das leses, bem como na
preferncia do paciente, no custo do tratamento, na convenincia, nos efei-
tos adversos e na experincia do profissional.
O tratamento precoce de leses subclnicas no demonstra efeitos favo-
rveis em relao reduo nas taxas de transmisso, sintomas e recorrncia.
Em gestantes, o TCA tem sido utilizado sem efeitos adversos. Exciso
cirrgica, crioterapia e eletrocauterizao se incluem tambm como opes
apropriadas. Podofilina, podofilotoxina e fluoracil so devem ser usados
em razo da possibilidade de efeito teratognico.
Indivduos imunossuprimidos apresentam, em geral, pobre resposta te-
raputica, altas taxas de recidiva e maior risco para displasias.
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Em 2006 foi autorizada uma vacina tetravalente anti-HPV e uma segun-
da est em fase avanada de teste clnico. A vacina preparada com partculas
semelhantes ao vrus, produzidas por tecnologia recombinante. Essas va-
cinas so designadas a prevenir infeco com e sem doena dos subtipos
16 e 18 (responsveis por 70% dos cnceres de colo uterino). Tambm
agem contra os gentipos de baixo risco 6 e 11, porm no so recomen-
dadas para tratar pessoas j infectadas por esses gentipos. Dados clnicos
de ambas as vacinas sugerem que ambas oferecem de quatro a cinco anos de
eficcia, promovendo proteo de quase 100% nos casos moderados e graves
de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC 2 e 3), bem como contra leses
genitais externas causadas pelos subtipos 6 e 11
1
. De acordo com a American
Tabela 5.1 Comparao entre os tratamentos das verrugas genitais. Modi-
ficado de Kodner
2
Tratamento Efeitos adversos (%) Resoluo (%) Recidiva (%)
Crioterapia Dor e bolhas no local de aplicao (20) 60 90 20 40
Imiquimod Eritema (70), irritao, ulcerao e
dor (< 10); queimadura, eroso,
descamao, edema, endurao,
pigmentao no local de aplicao.
Mnima absoro sistmica
30 50 15
Interferon Queimadura, prurido e irritao no
local da injeo. Mialgia, cefalia,
febre, calafrios, leucopenia, eleva-
o das transaminases (6),
trombocitopenia (1)
20 60
Laser Similar a exciso cirrgica e risco de
propagao do papilomavrus huma-
no (HPV) pela fumaa
25 50 5 50
Podofilotoxina Queimadura no local de aplicao
(75), dor (50), inflamao (70);
baixa toxicidade sistmica
45 80 5 30
Podofilina Irritao local, eritema, queimadura e
sensibilidade no local de aplicao
(75). Possibilidade de mutagenicidade
e oncogenicidade
30 80 20 65
Exciso
cirrgica
Dor (100), sangramento (40), cicatriz
(10) e risco de hipersensilidade ao
anestsico local
35 70 20
cido
tricloroactico
Dor e irritao locais. Sem efeitos
sistmicos
50 80 35
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Cancer Society, a vacinao anti-HPV de rotina recomendada para pa-
cientes do sexo feminino com idade de 11 para 12 anos, porm as pacientes a
partir dos nove anos de idade e entre 13 e 18 anos tambm podem receber
a vacina. Os dados so insuficientes para recomendar vacinao universal
para mulheres entre 19 e 26 anos. A vacinao para pacientes com mais de
26 anos no correntemente recomendada.
Seguimento
A avaliao de rotina a cada dois a trs meses recomendada para monitorar
a resposta terapia. Os pacientes devem ser notificados quanto possibi-
lidade de recorrncia, que freqentemente ocorre nos trs primeiros meses.
Pacientes com histria prvia de leses verrucosas devem ser consideradas
portadoras de HPV latente e, no caso das mulheres, devem ser orientadas
a realizar triagem para cncer cervical.
1. POLLACK, A. E.; BALKIN. M.; EDOUARD, L.; CUTTS, F.; BROUTET, N.; on
behalf of the WHO/UNFPA Working Group on Sexual and Reproductive Health
and HPV Vaccines. Ensuring access to HPV vaccines through integrated services:
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1, Jan. 2007.
2. KODNER, C. M.; NASRATY, S. Management of Genital Warts. American Family
Physician, v. 70, n. 12, Dec. 2004.
Tabela 5.2 Ciclos de tratamento das verrugas genitais. Modificado de
Kodner
2
Tratamento Ciclo habitual
Crioterapia Utiliza nitrognio lquido ou crioprobe; pode ser repetido com
intervalos de uma a duas semanas, se necessrio
Imiquimod Aplicar ao se deitar durante trs dias, com intervalos de quatro
dias; pode repetir ciclos semanais por mais de 16 semanas
Interferon No recomendado para uso oficial
Podofilotoxina Aplicar duas vezes diariamente, por trs dias, com intervalos de
quatro dias por at quatro ciclos
Podofilina Aplicar em cada leso e deixar secar; pode-se repetir
semanalmente, se necessrio
cido Aplicar uma pequena quantidade nas leses visveis e deixar
tricloroactico secar; pode ser repetida semanalmente, se necessrio
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BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Secretaria de Assistncia Sade. Programa Nacional
de Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis e AIDS. Manual para Controle
das Doenas Sexualmente Transmissveis. Braslia: Ministrio da Sade, 1993.
SASLOW, D.; CASTLE, P. E.; COX, J. T. et al. American Cancer Society Guideline for
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transmitted diseases: treatment guidelines. MMWR, v. 51, RR-6, p. 11, 2002.
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Cap t ul o 6
Escroto Agudo
Gilmar de Oliveira Garrone
Antonio Macedo Jr.
Introduo
Denominamos escroto agudo a condio clnica que se instala em curto
perodo de tempo, comprometendo o escroto e/ou estruturas de seu interior,
com manifestaes locais de dor, edema, aumento de volume e elevao da
temperatura, que podem ser acompanhadas de alteraes sistmicas como
febre, nuseas e vmitos
1
.
As principais causas de escroto agudo so apresentadas a seguir.
Toro do Funculo Espermtico
Est relacionada mobilidade do testculo e ao seu longo pedculo vsculo-
nervoso, ou seja, o cordo espermtico ou funculo espermtico. Uma
inadequada rotao do testculo em torno de um de seus eixos provoca a
toro do funculo espermtico. Em seguida, estabelecido o prejuzo da
irrigao sangnea, iniciando-se pela parte venosa e comprometendo o
testculo e outros tecidos a ela relacionados. Alm de ser a mais freqente
e importante causa de escroto agudo (cerca de 30% dos casos na faixa
etria entre o nascimento e a adolescncia), assume significado especial
porque exige uma soluo rpida e quase sempre cirrgica
2
.
Em relao tnica vaginal, a toro do funculo espermtico se clas-
sifica como intravaginal ou extravaginal.
Toro Extravaginal
Mais freqente entre os recm-nascidos e as crianas de pouca idade, ocorre
principalmente durante o descenso testicular. Pode ocorrer tambm no perodo
pr-natal, levando atrofia testicular total, sendo, por isso, uma das causas
de ausncia do testculo constatada j ao nascimento, ou responsvel por
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48 Escroto Agudo
um escroto aumentado de volume e endurecido, observado em recm-nas-
cidos (nesses casos quando ocorre poucos dias antes do nascimento)
3
.
Toro Intravaginal
o tipo mais comum, ocorrendo principalmente nos adolescentes em pe-
rodo puberal. Em menor escala, pode ser encontrada em qualquer outra
faixa etria, mesmo entre adultos. Deve-se principalmente ao aumento rpido
do volume do testculo na adolescncia, antes que ele se fixe adequada-
mente ao escroto, favorecendo sua rotao em torno do eixo de seu pedculo
4
.
Quadro Clnico
A histria clnica da toro do cordo espermtico se caracteriza pela dor
escrotal iniciada sem relao com qualquer outro evento, que se intensifica
rapidamente, em geral acompanhada de nuseas e vmitos, porm sem febre.
O exame fsico demonstra o hemiescroto comprometido aumentado de
volume, doloroso ao toque, com aumento da consistncia das estruturas de
seu interior as quais se tornam mais fixas e difceis de serem identificadas.
Em fase inicial, quando a palpao ainda possvel, nota-se que o epiddimo
deixa sua posio pstero-lateral para ocupar uma posio mais mediana
(sinal de Angell). Habitualmente, o testculo muda para uma posio fixa
e mais alta no escroto. O reflexo cremastrico costuma estar abolido
5
.
Figura 6.1 Sinal de Angell toro de testculo direito.
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Escroto Agudo 49
Exames Subsidirios
Frente suspeita de toro de funculo espermtico, a ultra-sonografia
escrotal com Doppler o exame que pode ser executado com rapidez e
que demonstra, nos casos positivos, testculo e, eventualmente, epiddimo
aumentados de volume, edemaciados e principalmente com reduo ou
ausncia da sua circulao sangnea, dado mais importante na confir-
mao diagnstica (Fig. 6.2).
Figura 6.2 (AF) Toro do funculo espermtico: ultra-sonografia com
Doppler demonstrando ausncia de fluxo sangneo testicular esquerda.
A B
C D
E F
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50 Escroto Agudo
Outro exame de valor na investigao desses casos a cintilografia escrotal
com radioistopo, o tecncio 99m. Esse procedimento, que leva aproxima-
damente 30min, demonstra nos casos de toro ausncia de captao do
radiofrmaco na topografia do testculo, decorrente da interrupo da perfuso
sangnea
5
(Fig. 6.3).
Tratamento
Ao se diagnosticar uma toro do funculo espermtico, deve-se instituir o
tratamento imediatamente.
Excepcionalmente, pode-se conseguir por meio de palpao escrotal o
reposicionamento manual do testculo sua situao normal. Se isso for
possvel, haver pronta referncia do paciente a ntido alvio de seu des-
conforto e da dor. Esse procedimento clnico, cujo sucesso deve ser
cuidadosamente confirmado, apenas resolve a emergncia cirrgica. O paciente
Figura 6.3 (AD) Toro de funculo espermtico direita ao mapeamento
com Tc-99m: bolsa testicular demonstrando falta de captao do tecncio
pelo testculo direito (setas).
A B
C D
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Escroto Agudo 51
deve ser encaminhado para uma correo cirrgica eletiva o mais breve
possvel, porque provavelmente tem condies anatmicas locais que im-
plicam em grande chance de recorrncia do quadro.
Em quase todos os casos impe-se um procedimento cirrgico. Por meio
de uma abordagem por via inguinal, expem-se o funculo espermtico e
exterioriza-se o testculo, abrindo-se a tnica vaginal parietal. Localizan-
do-se o ponto em que ocorreu a toro, a mesma deve ser desfeita a fim de
ser observada a recuperao da viabilidade das estruturas comprometidas.
O testculo deve ser envolto em soro morno e deixado em repouso por 5 a
10min, para ser reavaliado. Nesse perodo, realiza-se, por meio de uma
inciso escrotal, a fixao do testculo contralateral com cerca de dois ou
trs pontos tnica parietal, conduta obrigatria nos casos de toro do
funculo espermtico. Habitualmente, tores corrigidas dentro das primeiras
6h permitem recuperao plena do testculo. Aps esse perodo, a linha-
gem germinativa e, depois, a hormonal passam a apresentar diferentes graus
de leses irreversveis. Se o testculo readquirir perfuso sangnea, ele
deve ser preservado e reposicionado no escroto com pontos para fixao.
Caso no seja vivel, realiza-se a orquiectomia, uma vez que um testculo
enfartado produz efeitos deletrios sobre a fertilidade do contralateral.
Para os casos em que persistir a dvida quanto existncia ou no de
uma toro de funculo espermtico, a explorao cirrgica deve ser indicada
de imediato
4,6
(Fig. 6.4).
Toro de Apndices Testiculares
O apndice testicular e o apndice epididimrio, restos embrionrios do
ducto mlleriano, podem sofrer tores em seu pedculo, desenvolvendo
Figura 6.4 Toro de funculo esper-
mtico direita. (A) Escroto direita
aumentado de volume. (B) Testculo
escurecido, sem vascularizao.
A
B
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52 Escroto Agudo
quadros dolorosos semelhantes ao da toro do cordo espermtico, porm
com menor intensidade. So observados com mais freqncia entre 7 e 12
anos, na fase pr-pbere.
O exame fsico revela aumento escrotal, mas palpao percebe-se altera-
o nodular e dolorosa apenas junto ao plo superior testicular, ao passo que
as demais estruturas denotam estar livres de comprometimento. No h febre.
A ultra-sonografia demonstra testculo e epiddimo normais, com circu-
lao sangnea preservada e com eventual nodulao junto ao plo superior
do testculo. O mapeamento com tecncio 99m normal.
O tratamento com repouso e analgsicos resolve a grande maioria dos
casos. Excepcionalmente h necessidade de remoo cirrgica do apndice
torcido
7
.
Orquite, Epididimite ou Orquiepididimite
A orquite, inflamao do testculo, ocorre em crianas geralmente associa-
da caxumba. A dor testicular acompanhada do aumento de volume do
rgo que ultra-sonografia e ao mapeamento com radiofrmaco mostra-
se com irrigao sangnea aumentada pelo processo inflamatrio. O repouso
com elevao escrotal e analgsicos suficiente para controlar esses casos
de natureza viral.
A epididimite que habitualmente estende o processo inflamatrio ao
testculo, levando a uma orquiepididimite, no freqente em meninos antes
da puberdade, sendo mais comum em adolescentes e adultos. Alm da dor
escrotal (epididimria e/ou gonadal) bastante desconfortvel, com irradia-
o para a regio inguinal homolateral, h algumas vezes referncia febre.
Como dados de exame fsico h o rubor e o edema escrotais, sendo dolo-
rosa a palpao do epiddimo e/ou do testculo, aumentados de volume
pela inflamao. Pode-se constatar febre durante o exame. Em crianas,
muitas vezes a epididimite decorrente de uma infeco urinria, tendo
por base uma alterao estrutural congnita ou adquirida do aparelho urinrio
(estreitamento de uretra, ureter ectpico, discinergia esfincteriana, divertculo
de utrculo, etc.). Assim, o exame de urina pode revelar uma piria e a
ultra-sonografia com Doppler pode mostrar uma irrigao testculo
epididimria aumentada, com espessamento e aumento das dimenses do
epiddimo e, eventualmente, do testculo. O tratamento consiste em
antibioticoterapia emprica, repouso com elevao escrotal, antiinflamatrios
e analgsicos
7,8
(Fig. 6.5).
Traumatismo Escrotal
Traumatismos fechados leves so os mais comuns em crianas, provocam
dor de pouca ou moderada intensidade, com aumento de volume escrotal,
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Escroto Agudo 53
Figura 6.5 Epididimite direita ultra-sonografia: imagens direita mostram
epiddimo espessado (A e C) e sua hipervascularizao ao Doppler (B e D).
A B
C D
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porm repouso, analgsicos e antiinflamatrios conseguem resolver. A ultra-
sonografia define a extenso do trauma, e apenas nos casos de grandes
hematomas subvaginais (hematoceles) a explorao cirrgica est indicada
2
.
Hrnias Inguinais
As hrnias inguinais no complicadas tm em geral a caracterstica da
redutibilidade que facilita a definio diagnstica. So indolores e apre-
sentam imagem complexa ultra-sonografia. Em crianas, devem ser
corrigidas precocemente, lembrando-se do alto ndice de encarceramento
existente no primeiro ano de idade. Quando o diagnstico da hrnia se fizer
na vigncia de um encarceramento, devem-se tentar manobras clnicas para
a sua reduo, mesmo com o concurso de sedao, pois caso se obtenha
sucesso, a cirurgia corretiva dever ser feita aps 24 ou 48h, em regime
eletivo, quando as taxas de complicaes so bem menores. Caso a hrnia
no possa ser reduzida ou haja suspeita de sofrimento importante de teci-
dos encarcerados, a cirurgia deve ser feita de imediato. Durante o tratamento
cirrgico de uma hrnia inguinal, analisa-se a possibilidade da existncia
de hrnia contralateral, clinicamente no identificada, que se manifestar
aps um curto espao de tempo. Algumas situaes tornam de bom senso
a explorao inguinal contralateral em mesmo tempo operatrio, frente
chance de aparecimento de uma nova hrnia. Essas situaes compreendem
os casos eletivos em que a correo cirrgica inicial transcorreu de forma
54 Escroto Agudo
segura e sem intercorrncias: em meninos com menos de um ano de idade;
em meninas de qualquer idade; pacientes com derivao ventrculo-peritoneal;
pacientes com ascite; pacientes em dilise peritoneal
9
.
Hidroceles
Em geral de aparecimento insidioso, provocam preocupao especial quando
se instalam abruptamente. No entanto, o diagnstico se faz com relativa
facilidade por meio de sua caracterstica indolor, da sensao palpatria
cstica, da transiluminao escrotal e da ultra-sonografia. As hidroceles em
crianas com menos de um ano de idade podem ser observadas porque
grande percentual delas desaparece espontaneamente nesse primeiro ano
de vida. Contudo, se estiverem associadas a conduto peritnio-vaginal, prova-
velmente precisaro de correo cirrgica (nesses casos, por meio de inciso
inguinal)
9
.
Prpura de Henoch-Schenlein
Sndrome de vasculite sistmica caracterizada por prpura no trombocito-
pnica, artralgia, doena renal, dor abdominal e sangramento gastrintestinal,
pode levar a um acometimento escrotal agudo ou insidioso. De causa desco-
nhecida, geralmente acomete pacientes com menos de dez anos de idade, por
um processo vascultico que envolve o cordo espermtico e o testculo, causando
dor e edema escrotal. Para essa sndrome no se dispe de um tratamento
especfico e geralmente tem evoluo autolimitada. No entanto, pode-se obter
alguma resposta favorvel com o uso de esterides
10,11
.
Edema Escrotal Idioptico
Apresenta-se como espessamento e hiperemia da pele escrotal, porm sem
alterar as estruturas mais profundas. No tem causa definida, podendo estar
ligada picada de inseto, dermatite de contato, celulite e reao alrgica;
em geral regride espontaneamente
2
.
Varicocele
Essa dilatao venosa do plexo pampiniforme ocorre em cerca de 15% dos
meninos, surgindo no incio da adolescncia, aumentando suas dimenses
de forma lenta e insidiosa. Na maioria das vezes assintomtica, raramente
desperta incmodo escrotal relacionado aos esportes ou posio ortosttica
prolongada. O aumento do volume escrotal, conferindo sensao palpatria
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Escroto Agudo 55
de varicosidades no seu interior, e que desaparece com o decbito dorsal,
o dado clnico mais importante. A ultra-sonografia com Doppler colorido
revela as veias dilatadas e a inverso do fluxo venoso, confirmando o diag-
nstico. O aparecimento incomum de uma varicocele de forma sbita e
volumosa obriga a investigao da cavidade abdominal para se afastarem
processos expansivos nessa localizao. O tratamento da varicocele em
adolescentes deve se restringir aos casos de deformidades escrotais impor-
tantes pelo seu grande volume; reduo das dimenses do testculo, no lado
afetado, em 1cm ou mais no maior dimetro; alteraes no smen, ao se
atingir a idade de transio da adolescncia para a fase adulta; sintomatologia
dolorosa importante (rara)
7
(Fig. 6.6).
Tumores
Os tumores testiculares costumam ter evoluo insidiosa, raramente so
dolorosos e no tm sinais flogsticos. Muitas vezes esto associados s
tores testiculares. Aproximadamente 25 a 30% dos tumores na criana
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Figura 6.6 Varicocele esquerda em adolescente.
56 Escroto Agudo
so benignos, e entre os malignos encontra-se o tumor do saco vitelino
como o mais comum (cerca de 50% de todos os tumores). Frente suspeita
diagnstica de uma neoplasia, a abordagem cirrgica deve ser sempre por
via inguinal. O exame histopatolgico no transoperatrio, caso se confirme
o diagnstico de tumor, determinar a orquiectomia, e a seqncia terapu-
tica depender do tipo histolgico e do estadiamento da neoplasia
12
.
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Cap t ul o 7
Gangrena de Fournier
Omar Fres
Introduo
A gangrena de Fournier uma emergncia cirrgica caracterizada pela fascite
necrotizante da regio perineal, perianal e/ou genital, resultante de infec-
o polimicrobiana. Propaga-se rapidamente pelos planos faciais, uma vez
que a fscia perineal de Colles se comunica anteriormente com a fscia de
Figura 7.1 (A) rea enegrecida escrotal, tpica da sndrome de Fournier.
(B) Aspecto aps a primeira cirurgia. Nota-se testculo direito exposto e
fstula perianal reparada com dreno de ltex. Neste caso a gangrena escrotal
era secundria fstula perianal. Fotos cedidas pelo Dr. Omar Fres.
A B
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58 Gangrena de Fournier
Scarpa e com a regio genital pelo dartos. O atraso no diagnstico e na
conduta interfere diretamente no prognstico do paciente, no se devendo,
portanto, negligenciar os sintomas iniciais, que so muitas vezes inespecficos.
Originalmente descrita como uma gangrena genital sbita, rapidamente
progressiva e idioptica em homens jovens saudveis, a doena de Fournier
atualmente se manifesta em pacientes com idade mdia de 50 anos, poden-
do ocorrer em todas as idades, inclusive em crianas, com crescente
acometimento das mulheres, sendo seu incio mais insidioso do que o descrito
no passado, e est em geral associada a desordens sistmicas como diabe-
tes, alcoolismo, tabagismo, hipertenso, uso crnico de corticides e outras
situaes clnicas associadas a deficincias imunolgicas.
Etiologia
Em razo de um melhor entendimento dessa afeco e de aprimoramento
dos mtodos diagnsticos, o nmero de casos de origem desconhecida
diminuiu com o decorrer dos anos, de forma que a causa determinada em
75 a 100% dos casos.
Figura 7.2 Necrose extensa acometendo regio gltea e escrotal em paciente
portador de artrite reumatide, usurio crnico de corticides. Foto cedida
pelo Dr. Omar Fres.
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Gangrena de Fournier 59
As infeces ou traumas perianais, geniturinrios ou cutneos constituem
as principais portas de entrada da gangrena de Fournier. A infeco perianal
atualmente a causa mais comum (19 a 58%), seja por infeco primria,
como abscesso perianal, seja por infeco secundria, decorrente de cirurgia
perianal como hemorroidectomia.
Doenas intestinais constituem o mais freqente foco de sepse, e incluem
ruptura de apndice, carcinoma colnico e diverticulite, devendo ser pen-
sadas quando o foco infeccioso inicialmente desconhecido.
As leses do trato urinrio esto associadas doena de Fournier em 12
a 39% dos casos, e incluem abscesso renal, clculo ou estenose de uretra,
infeco e instrumentao do trato geniturinrio.
Microbiologia
A gangrena de Fournier de modo geral uma infeco bacteriana polimi-
crobiana, em que invariavelmente esto presentes germes aerbios e anaerbios
oriundos do reto distal ou da regio perianal. Apesar de se tratarem de germes
de baixa virulncia, a presena de co-morbidades e a ao sinrgica desses
fazem com que adotem comportamento destrutivo, caracterizado pelo qua-
dro rapidamente progressivo da patologia. Uma mdia de trs a quatro germes
identificada por paciente, sendo os aerbios mais isolados: Escherichia
Figura 7.3 (A) Edema escrotal, hiperemia e necrose de pele avanada,
com aspecto enegrecido e esverdeado. Neste caso no foi detectada causa
primria. (B) Sndrome de Fournier ps-hemorroidectomia em paciente
previamente hgida, de 35 anos. Nota-se rea com necrose de liquefao
e sada de secreo espessa. Fotos cedidas pelo Dr. Omar Fres.
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coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Staphylococcus, Streptococcus; j
os anaerbios mais comumente identificados so: Bacteroides, Clostridium,
Peptostreptococcus e Corynebacterium.
Patognese
O mecanismo multifatorial e potencializado pela ao de diferentes bac-
trias. A presena de um ambiente de hipxia fundamental para a patognese
da doena de Fournier. Dessa forma, o consumo local de oxignio deter-
minado pelas bactrias aerbias e acrescido de edema e inflamao compe
Tabela 7.2 Porcentagens das principais etiologias (%). Modificado de
Mopurgo et al.
Autor Colorretal Urogenital Cutneo Desconhecido
Asci, 1998 29 35 29 6
Baskin, 1990 48 21 31
Basoglu, 1997 40 26 13 20
Benizri, 1996 58 12 4 25
Eke
2
21 19 24 36
Enriquez, 1987 50 36 14
Hollabaugh, 1998 19 39 42
Korhonen
3
48 0 3 45
Olsafka, 1999 36 14 20 14
Savino, 1993 50 20 30
Stephens, 1993 33 21 6 26
Yaghan
1
40 30 30 0
Tabela 7.1 Principais etiologias. Modificado de Yaghan et al.
1
Anoretal Urogenital Cutneo
Abscesso perianal Infeco periuretral Trauma oculto
Carcinoma colorretal Estenose uretral Vasectomia
Apendicite Cncer de bexiga Orquidectomia
Diverticulite Orquiepididimite Correo de hidrocele
Perfurao retal Bipsia de prstata Abscesso superficial de pele
Hemorroidectomia Clculo uretral Herniorrafia
Doena de Crohn Cateterizao uretral Abscessos de Bartholin
Bipsia retal Extravasamento periuretral Circunciso
de urina Implante de prtese peniana
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um ambiente ideal para a proliferao dos anaerbios. O sinergismo das
diferentes bactrias leva produo de vrias exotoxinas, cuja atividade
resulta em endarterite obliterante, originando trombose microvascular sub-
cutnea e necrose tecidual. Os bacterides produzem colagenase e heparinase,
ao passo que germes aerbios induzem agregao plaquetria e fixao do
complemento. Streptococcus e Staphylococcus contribuem para o dano tissular
com a produo de hialuronidase, estreptoquinase e estreptodornase. Gram-
negativos sintetizam lipossacardeos, que tambm podem provocar trombose
vascular. A fagocitose gravemente prejudicada por necrose, dano tecidual
e revestimento das bactrias pela fibrina.
Apresentao Clnica
A apresentao clnica inicial da doena de Fournier varivel. Freqen-
temente os sintomas comeam de maneira insidiosa com prurido, edema e
desconforto ou dor local, em geral desproporcional aos achados clnicos na
regio afetada, estando estes presentes em quase 100% dos casos. Hiperemia,
flictenas (bolhas escurecidas) e secreo ftida so comuns. Crepitao e
febre so relatadas em 50 a 62% e 15 a 19% dos casos, respectivamente.
Os pacientes tambm podem apresentar sintomas gerais de infeco sem
sinais perineais especficos, ou sinais de sepse como taquicardia, hipovolemia,
desidratao, acidose metablica, anemia, elevao da creatinina e distr-
bio hidroeletroltico. Outras manifestaes incluem cianose, rubor e endurao
local. O cenrio clnico torna-se claro com a piora do processo inflamatrio
cutneo e subcutneo e com a presena da tpica pele necrosada. impor-
tante ressaltar que a pele necrosada muitas vezes representa apenas a ponta
do iceberg, e que o processo necrtico j pode estar devastador quando
esse sinal aparece.
Diagnstico
Em razo da variao na apresentao dos sintomas iniciais, uma alta taxa
de suspeio clnica fundamental para que no haja atraso no diagnstico
e na instituio do tratamento adequado, no prejudicando assim o prog-
nstico do paciente. Celulite que no responde adequadamente antibio-
ticoterapia e sinais de choque desproporcionais aos achados cutneos so
sinais sugestivos de gangrena de Fournier.
Algumas alteraes laboratoriais, como trombocitopenia, hiperglicemia,
leucocitose, acidose metablica e anemia, costumam ser freqentes, mais
relacionadas, na verdade, com o quadro de sepse do que com o Fournier.
A hipocalcemia considerada por alguns autores um importante achado
diagnstico na apresentao inicial da doena.
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importante, sempre que a causa da doena no identificada ou quan-
do existir acometimento testicular, pensar em um foco infeccioso abdominal.
Apesar de o diagnstico ser eminentemente clnico, avaliao por ima-
gem pode apressar o processo diagnstico em situaes incertas, como na
suspeita de etiologia intra-abdominal, ou melhor delimitar a extenso da
doena. A ultra-sonografia escrotal pode excluir outras causas de escroto
agudo, demonstrando testculos normais na presena de gs na pele escrotal.
A tomografia computadorizada pode demonstrar espessamento dos planos
faciais com presena de gs, infiltrao da gordura e eventual progresso
intra-abdominal ou retroperitoneal da infeco, demonstrando a extenso
da rea de necrose e podendo auxiliar no planejamento cirrgico.
Tratamento
O tratamento clssico da doena de Fournier consiste na imediata correo
dos distrbios hidroeletrolticos, antibioticoterapia de largo espectro, des-
bridamento cirrgico de emergncia e oxigenoterapia hiperbrica precoce.
O esquema antibitico mais recomendado a combinao de penicili-
nas (penicilina cristalina ou amoxacilina), metronidazol ou clindamicina,
e cefalosporina de terceira gerao ou aminoglicosdeos. Outras opes,
que podem ser utilizados na forma de monoterapia, so as penicilinas com
inibidor de -lactamase ou carbapenmicos.
Mesmo instituda a antibioticoterapia, o desbridamento cirrgico jamais
deve ser retardado, devendo ser extenso e repetitivo at se debelar todo o
tecido necrtico e ter como limite os tecidos viveis. Muitas vezes, so neces-
Quadro 7.1 Diagnstico diferencial. Modificado de Smith et al.
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Celulite
Hrnia estrangulada
Abscesso escrotal
Sndrome de ocluso vascular
Herpes simples
Balanite gonoccica
Poliarterite nodosa
Pioderma gangrenoso
Vasculite alrgica
Eritema migratrio necrotizante (sndrome glucagonoma)
Necrose por warfarin
Ectima gangrenoso (decorrente de Pseudomonas septicaemia)
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srios vrios procedimentos cirrgicos para se controlar o processo de necrose.
O sangramento intra-operatrio pode ser um fator limitante para que se
interrompa a cirurgia. Com o uso da oxigenoterapia hiperbrica, alguns
autores alegam que a mnima remoo de tecidos necrticos e pequenas
incises para drenagem seriam suficientes para controlar o processo, no
interferindo na sobrevida.
A indicao de derivao fecal varia nas diferentes sries da literatura.
A colostomia derivativa era realizada rotineiramente em todos os casos
mais graves. Atualmente, aceita a realizao de colostomia em casos de
amplo desbridamento perineal, extenso dano esfincteriano e perfurao retal.
A anuscopia e a retossigmoidoscopia podem ser necessrias quando h dvida
quanto ao local da infeco, sendo til no apenas para confirmar a ori-
gem, mas tambm a extenso do envolvimento retal. Derivao urinria
retrgrada deve ser obtida no pr-operatrio em todos os pacientes; nos
casos de extravasamento de urina, abscesso periuretral ou envolvimento
uretral. A cistostomia ficaria reservada em situaes de incapacidade de
insero de cateter uretral.
Oxigenoterapia Hiperbrica
Por terem reconhecido o papel proeminente das bactrias anaerbias na
fisiopatologia, vrios autores recomendam a utilizao de oxigenao
hiperbrica como um tratamento coadjuvante para esse tipo de infeco.
Sugere-se que o uso da terapia hiperbrica diminua a extenso da necrose
e reduzir os ndices de mortalidade e morbidade. Essa terapia tem efeito
facilitador na cicatrizao de feridas e acelera a recuperao aps o des-
bridamento, reduzindo inclusive a necessidade de desbridamentos sucessivos.
A oxigenoterapia hiperbrica exerce um efeito antibacteriano direto sobre
os anaerbios, e a atividade de endotoxinas reduzida na presena de nveis
teciduais elevados de oxignio. Benefcios atribudos a esse tratamento in-
cluem a melhora na ao fagocitria dos neutrfilos, aumento da proliferao
dos fibroblastos e da angiognese, reduo do edema decorrente da
vasoconstrio, aumento do transporte intracelular de antibiticos, e snte-
se de radicais livres de oxignio. Assim, esse tratamento est indicado a
todos os pacientes com sndrome de Fournier, sendo indispensvel queles
que permanecem toxemiados apesar de extenso desbridamento e queles com
evidncia clnica e radiolgica de infeco por anaerbio. As sesses de
oxigenoterapia hiperbrica devem ser dirias, com 2h de durao, com presso
de 2,4ATA, por um perodo mdio de 10 a 15 sesses dependendo da evo-
luo. Os casos crticos em sepse, internados na unidade de terapia intensiva
(UTI), mesmo na vigncia de ventilao mecnica podem ser pressurizados
e apresentam benefcio com o tratamento.
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Figura 7.4 (AF) Evoluo da ferida perineal com o uso de oxigenoterapia
hiperbrica. Nota-se granulao evidente com diminuio completa da rea cruenta,
no havendo necessidade de cirurgia plstica. Fotos cedidas pelo Dr. Omar Fres.
Prognstico
As taxas de mortalidade relatadas na literatura variam entre 3 e 45%, tendo
como principais causas de bito sepse, coagulopatia, insuficincia renal
aguda, cetoacidose diabtica e falncia de mltiplos rgos.
Fatores de mau prognstico incluem extensa rea afetada, idade avana-
da, origem colorretal e presena de insuficincia renal ou heptica.
O mais importante fator de decrscimo de mortalidade consiste no diag-
nstico precoce em completa remoo do tecido necrtico por meio de
desbridamento cirrgico agressivo e repetitivo, e oxigenoterapia hiperbrica
adjuvante precoce.
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Cap t ul o 8
Hematria Incoercvel
Carlos Biojone
Yuri T. Dantas Nobre
Tiago J. Borelli Bovo
Introduo
Hematria ou sangue na urina definido como a presena de mais de cinco
hemcias por campo em grande aumento, e passa a ser significante quando
so encontradas mais de 50 hemcias por mL de urina. Pode se originar a
partir de qualquer ponto do trato urinrio. O termo hematria incoercvel
no est bem definido, porm, podemos dizer que se trata de um quadro de
sangramento grave do trato urinrio, em que mesmo com a reposio sangnea
no se consegue o controle clnico e a estabilizao sistmica do paciente,
necessitando, inclusive, de intervenes cirrgicas para seu controle.
A hematria incoercvel , em geral, desafiadora para o urologista em
razo da dificuldade em seu manejo, da urgncia necessria no tratamento
e do risco de morte para o paciente. O quadro citado pode ter como causas
tumores uroteliais avanados, cistite actnica (10%), cistite induzida por
ciclofosfamida (40%), infeces graves, ou mesmo doenas pouco usuais,
como a amiloidose primria.
Etiologia
H diferentes causas de hematria no adulto com origem em diferentes
pontos do trato geniturinrio. Doenas benignas como a hiperplasia prosttica
podem se apresentar com sangramento de grande importncia, assim como
quadros vesicais, predominantemente o carcinoma avanado.
Os quadros mais comuns de hematria grave envolvem o trato urinrio
inferior, a saber a prstata e a bexiga. Uma causa importante de hematria
do trato urinrio superior o hemangioma cavernoso renal, com caracters-
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68 Hematria Incoercvel
tica recidivante e geralmente no diagnosticvel pelos mtodos de imagem
no-invasivos. Localiza-se na maioria das vezes no pice de papila renal do
clice do plo superior, e encontra-se associado freqentemente hipertrofia
de coluna de Bertin. Outras causas importantes so as relacionadas ao tra-
tamento oncolgico como a cistite actnica e a cistite desencadeada pelo
uso de quimioterpicos.
A cistite actnica pode ser uma complicao de radioterapia plvica no
conformacional de prstata, colo uterino ou da prpria bexiga, e em geral
se apresenta de seis meses at dez anos depois da irradiao. O quadro
moderado a grave, em geral fisiopatologicamente caracterizado por telan-
giectasias de mucosa e alteraes importantes de submucosa, inclusive com
hemorragias importantes. Cronicamente o quadro evolui para fibrose de
suas paredes e diminuio da capacidade vesical funcional, levando impor-
tante limitao da qualidade de vida do paciente e, em alguns casos, pro-
vocando aumento de presso intravesical e refluxo vesicoureteral (RVU)
secundrio com leso renal, inclusive necessitando at mesmo de amplia-
es vesicais para seu controle.
Dentre os casos graves de cistite hemorrgica figura a importante cistite
induzida por ciclofosfamida, que se mostra grave em especial em pacientes
que fazem uso de altas doses do quimioterpico ou em tempo prolongado.
Vale ressaltar que a cistite provocada pelos metablitos da ciclofosfamida,
em particular pela acrolena, e que seu manuseio complexo, com sangra-
mento em lenol viso cistoscpica, e requerendo tratamento radical com
cistectomia e derivao urinria em at 5% dos casos.
Figura 8.1 (A e B) Paciente com hematria macroscpica importante
decorrente de tumorao vesical.
A B
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Hematria Incoercvel 69
Diagnstico
Inicialmente obtm-se a histria clnica, o exame fsico e os exames labo-
ratoriais bsicos como hematcrito, coagulograma e anlise urinria.
A histria clnica com freqncia direciona o diagnstico quando nos
deparamos com pacientes em quimioterapia em especial uso de ciclofos-
famida ou mesmo com antecedente de radioterapia abdominal, o que traz
a lembrana da cistite actnica. O exame fsico evidenciando aumento
prosttico ao toque pode levantar a suspeita de sangramento oriundo da
prstata em homens acima dos 50 anos de idade.
Antes da utilizao de mtodos invasivos, 85% dos diagnsticos pode
ser feita por meio da dade cistoscpica ultra-sonografia. Nos casos em
que h resultado normal, tem lugar a urografia e a tomografia computadorizada
com ou sem reconstruo virtual.
O exame ultra-sonogrfico de grande valia, principalmente para diag-
nstico de leses do trato urinrio alto, por ser de fcil e rpida realizao,
com baixo custo e disponibilidade nos servios de urgncia atuais. Tem
valiosa posio no screening de leses renais e pilicas (ver Fig. 8.3 adiante),
expansivas ou traumticas, dirigindo de forma rpida e, em geral, inequ-
voca os prximos exames investigativos e, principalmente, delimitando a
rea a ser estudada.
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Quadro 8.1 Causas de hematria grave
Traumatismo renal
Tumores do sistema geniturinrio:
I
Carcinoma de clulas renais
I
Carcinoma de clulas transicionais
I
Tumor de prstata avanado
Doenas inflamatrias inespecficas:
I
Cistite
I
Pielonefrite
I
Cistite actnica
Doenas inflamatrias especficas (glomerulonefrites, IgA, Alport)
Malformaes vasculares:
I
Hemangioma renal e vesical
I
Fstulas arteriovenosas
Doenas sistmicas com vasculite
I
Nefrite lpica
Hiperplasia prosttica benigna
Distrbio da coagulao
IgA, imunoglobulina A.
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A urografia excretora um exame utilizado h sete dcadas, de baixo
custo e que permite a visualizao global do sistema urinrio. Podemos notar
leses do parnquima renal, falhas de enchimento das vias urinrias e a bexiga.
A tomografia helicoidal com reconstruo de imagem tende a substituir
a urografia em razo de maior sensibilidade e especificidade no diagns-
tico das patologias do trato urinrio. muito til na classificao de traumas
do trato urinrio, no diagnstico e no estadiamento de tumores, e na iden-
tificao precisa de clculos urinrios. Em vrios servios de referncia em
urologia nos Estados Unidos, utilizada como exame de eleio para pa-
tologias do trato urinrio, como primeiro e nico exame, resultando em
menos tempo para o diagnstico definitivo e menor custo final.
Com a evoluo dos softwares de aquisio e reconstruo de imagens,
podemos obter hoje reconstrues 3D de alta sensibilidade e especificidade,
permitindo, inclusive, a navegao virtual endoscpica. Nos centros dispo-
nveis, tm se tornado uma importante arma auxiliar tanto para o diagnstico
de hematria microscpica assintomtica como para casos de hematria
importante, adicionando velocidade propedutica desses casos.
Aps essas fases, o trato urinrio examinado por meio de cistoscopia
rgida ou flexvel, que possibilita avaliar a uretra e a prstata com grande
clareza, evidenciando, por exemplo, vasos prostticos com sangramento
ativo ou mesmo tumores vesicais. Possibilita, tambm, a inspeo dos meatos
ureterais e o diagnstico, eventualmente, da unidade renal acometida. Se,
portanto, a hematria for lateralizada, pode-se realizar a ureterorrenoscopia
flexvel no s como mtodo diagnstico, mas tambm como terapia para
diversas leses do trato alto.
Figura 8.2 (A e B) Tomografia computadorizada de abdome mostrando
volumosa leso renal esquerda, responsvel por intenso quadro de hematria
macroscpica.
A B
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Nos casos de lateralizao do sangramento, em que a ureterorrenoscopia
flexvel ineficaz no diagnstico, seja por no-visualizao de leso, seja
por grande volume de sangramento, devemos lanar mo da arteriografia
renal seletiva. Em casos selecionados fstula arteriovenosa ps-cirurgia renal
percutnea, como evoluo do tratamento de traumatismo renal aberto ou
fechado, ou em hemangioma renais intratveis endoscopicamente a
arteriografia renal seletiva possibilita no s o diagnstico, mas tambm o
tratamento de muitas leses.
Tratamento
O tratamento dos pacientes com hematria grave deve ser rpido e objeti-
vo. Inicialmente preciso priorizar as medidas para restabelecimento e
manuteno dos parmetros hemodinmicos para, em seguida, resolver a
causa da hematria. Dependendo do estado geral do paciente, do grau e do
tempo de sangramento, podemos adotar desde medidas mais conservado-
ras, como a irrigao vesical, at condutas invasivas, como endoscopia e
utilizao de energia ou cirurgia ablativa.
Irrigao Vesical
Todo paciente com hematria significante deve ser submetido irrigao
vesical contnua com gua ou soluo fisiolgica, atravs de cateter de trs vias.
Muitos cirurgies advogam a utilizao de solues salinas geladas, no
Figura 8.3 Algoritmo para diagnstico da hematria macroscpica. US,
ultra-sonografia; TC, tomografia computadorizada; RNM, ressonncia nu-
clear magntica.
Hematria
(exames laboratoriais)
Ultra-sonografia
US normal US alterada
Cistoscopia
Urografia excretora
Leso vesical Leso renal
Ureterorrenoscopia Cistoscopia TC ou RNM
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intuito de utilizar-se da vasoconstrio induzida pela hipotermia. Sabidamente
eficaz somente em sangramentos arteriais, tem sua aplicabilidade limitada.
Esse tratamento inicial evita a formao de cogulos e a obstruo vesical,
evitando a distenso de suas paredes, o que dificultaria a hemostasia.
Cistoscopia com Fonte de Energia
Evacuao vesical dos cogulos e cauterizao endoscpica da leso sangrante
com eletrocautrio ou holmium laser. Tem eficincia em varizes prostticas
sangrantes, telangiectasias localizadas, e em sangramento localizado em
ps-operatrio urolgico.
Almen a 1% (Sulfato de Amnio/Potssio Alumnio)
Indicado nos sangramentos difusos, no localizados de bexiga. Apresenta
ao adstringente, precipitando as protenas da superfcie celular e dos espaos
intracelulares. Essa ao induz diminuio da permeabilidade capilar, re-
duo do espao intercelular, vasoconstrio, reduo do edema e do infiltrado
inflamatrio. Deve ser administrado continuamente por meio de irrigao
intravesical a 250 a 300mL/hora. Pode ser absorvido em pacientes com
solues de continuidade na bexiga, causando intoxicao pelo alumnio,
em especial na presena de insuficincia renal. A aplicao indolor e no
danifica a mucosa vesical.
Formol
Solues de 2 a 10% de formalina (at 37,8% de formaldedo) podem ser
utilizadas com taxas de sucesso de at 92% em sangramentos vesicais de
tumores, ou na cistite actnica ou induzida por ciclofosfamida.
Precipita as protenas da mucosa vesical, fixando e ocluindo os peque-
nos vasos. Provoca edema, inflamao e necrose da parede vesical. A absoro
sistmica pode causar toxicidade. As complicaes so proporcionais
concentrao da soluo de formalina, sendo muito pequenas em concen-
traes de 1 a 2% e chegando a at 75% em concentrao de 10%. As
complicaes urolgicas podem ser: fibrose e contrao vesical, inconti-
nncia, RVU, estenose ureteral, fstulas vaginais ou intestinais e ruptura
vesical.
A aplicao da formalina deve ser feita sob anestesia. Deve ser excluda
a presena de RVU e, se presente, pode-se utilizar cateter de Fogarty para
proteger os ureteres. A instilao deve ser feita com presso vesical < 15cmH
2
O
por 10 a 15min, podendo ser repetida por trs a quatro vezes. Pele, mucosa
e vagina devem ser protegidas com tampes com vaselina, sendo recomen-
dvel a irrigao vesical com soluo fisiolgica por 24h.
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cido psilon-aminocaprico
um potente inibidor da fibrinlise. As complicaes so raras e incluem
obstruo ureteral, insuficincia renal aguda e trombose disseminada. Pode
ser administrado por vias oral ou intravenosa, na dose de aproximadamente
150mg/kg/dia, dividida em quatro tomadas.
Prostaglandina (PGE1, -E2 e -F2 alfa)
Utilizada em pacientes com cistite induzida pelo metablito da ciclofosfamida
(acrolena). O mecanismo de ao desconhecido. Postula-se que regula
a barreira mucosa, ativa a agregao plaquetria e causa vasoconstrio na
mucosa e na submucosa.
Sua aplicao intravesical indolor, pouco txica e pode ser realizada
beira do leito. No se precipita e no provoca obstruo do cateter. um
medicamento caro e que pode ocasionar espasmos vesicais. A aplicao
pode ser feita de forma intermitente: 50mL de carboprost (4 a 8mg/L),
mantido por 1h, quatro vezes ao dia; ou de forma contnua: carboprost (4
a 8mg/L) a 100mL/hora, por 10h.
Hidrodistenso
A terapia de hidrodistenso vesical de Helmstein efetiva para controle de
hematria de origem vesical, porm tem efeito temporrio. Alm de ter
baixos ndices de complicao, pode ser utilizada sem o uso de anestesia
geral. Os pacientes devem ser submetidos anestesia epidural para que,
por meio de um cateter de Foley, seja feita a distenso vesical at 10 a
25cmH
2
O acima da presso arterial sistlica por 6h.
Oxigenoterapia Hiperbrica
O objetivo desse tratamento diminuir a isquemia da parede vesical nos
casos de cistite actnica. O aumento da tenso de oxignio pode reverter a
endarterite obliterativa e provocar neovascularizao.
O protocolo para tratamento de 20 sesses de 90min, cinco a seis vezes
por semana. H, na literatura, taxas de sucesso superiores a 90% no con-
trole da hematria.
Embolizao
Consiste em embolizao da artria ilaca interna (em sangramentos bai-
xos) ou embolizao de artrias renais segmentares com coils ou agentes
expansores hemostticos (esponja de gelatina suna Spongostan
), por
meio de cateterizao da artria femoral ou axilar esquerda. Tambm
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possvel a embolizao seletiva da diviso anterior da artria ilaca interna,
e embolizao superseletiva das artrias vesicais superiores e inferiores,
reduzindo as complicaes do procedimento.
As complicaes mais comuns so: dor gltea, refluxo do material emblico
para membros inferiores, e necrose da bexiga, podendo exigir interveno
cirrgica vascular ou ablativa vesical posterior.
Ureteroscopia Flexvel
Utilizada para diagnstico e tratamento de leses ureterais e renais do sis-
tema excretor em associao com uma fonte de energia. A principal fonte
utilizada o laser do tipo holmium ou neodymium: YAG. Esse tratamento
particularmente til nos casos de hemangioma cavernoso renal e em tumores
uroteliais sangrantes.
Daneshmand publicou, em 2002, uma importante reviso do tratamento
de hemangiomas renais por ureterorrenoscopia flexvel com excelente re-
sultado final, no apenas com laser, mas tambm com probe eletrocautrio.
Cirurgias Ablativas
Constituem a nefrectomia parcial, a nefrectomia total, a cistectomia e a
cistoprostatectomia, tanto da forma convencional quanto videolaparoscpica.
H, na literatura, o relato de um paciente tratado por cistoprostatectomia
videolaparoscpica na ustria, com derivao urinria de conduto por mini-
laparotomia e sem complicaes intra ou ps-operatrias, mostrando que
a videolaparoscopia tem lugar inclusive no tratamento de pacientes graves
com excelente evoluo em mos experientes. Esse tipo de conduta radical
se impe nos casos em que a hemorragia urinria no contida por medi-
das mais conservadoras e h deteriorao do estado geral do paciente,
colocando sua vida em risco.
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Urol. Int., v. 77, n. 2, p. 190-192, 2006.
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Cap t ul o 9
Infeces Urinrias
Jos Gonalves Cordeiro Filho
Introduo
As infeces do trato urinrio (ITU) representam hoje o maior nmero de
infeces hospitalares, aproximadamente 40% destas, sendo mais comuns
que as infeces respiratrias, alm de serem responsveis por 40% das
sepses por Gram-negativos, demonstrando, portanto, a importncia do tema
em questo.
ITU um termo geral que indica invaso do sistema urinrio por bact-
rias e ocasionalmente fungos, parasitas ou vrus, desencadeando uma resposta
inflamatria nas estruturas acometidas. Pode ocorrer em todas as popula-
es, independentemente do sexo ou faixa etria, sendo mais freqente em
crianas com menos de seis meses, mulheres jovens sexualmente ativas e
durante a gravidez, e em idosos com mais de 60 anos de idade.
Geralmente as ITU so provocadas por bactrias Gram-negativas aerbias
presentes na flora intestinal, sendo a Escherichia coli responsvel por at
90% dessas infeces em pacientes ambulatoriais e em mais da metade dos
internados. Outras bactrias Gram-negativas, com freqncia presentes em
infeces, so: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, Proteus
mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp, Serratia marcescens,
Providencia sp. As Gram-positivas mais comuns so os estafilococos
(Staphylococcus aureus e Staphylococcus saprophyticus), Enterococcus sp
e Corynebacterium urealyticum. Microrganismos atpicos, como citome-
galovrus, Chlamydia trachomatis, Mycobacterium tuberculosis, Neisseria
gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma e Bacteroides fragilis
podem provocar ITU com manifestaes, leses e reaes teciduais pecu-
liares (infeces especficas).
As ITU se estabelecem preferencialmente por via ascendente 95% dos
casos. Os germes do reservatrio fecal passam a colonizar o perneo, o
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intrito vaginal e a uretra distal, promovendo invaso da bexiga e podendo,
assim, atingir o trato urinrio superior. Alguns germes atingem o parnquima
renal por via hematognica, como o caso do Staphylococcus aureus em
lactentes e Candida albicans em adultos, provocando abscessos renais,
perirrenais ou infeco fngica urinria. A disseminao pela via linftica
raramente observada, e est relacionada a casos de obstruo intestinal
ou abscessos intra ou retroperiotoneais, em especial em pacientes imuno-
comprometidos.
As infeces urinrias podem ser classificadas em no complicadas, quando
acometem indivduos sem alteraes das vias urinrias, e complicadas,
caracterizadas pela ocorrncia em pacientes com alteraes do trato urinrio,
seja anatmica, como na obstruo por clculos ou por hiperplasia prosttica
benigna (HPB), seja funcional, como bexiga hiperativa e refluxo vesicoureteral.
Podem ainda ser classificadas, de acordo com sua evoluo, em isolada
(episdios espordicos) ou recorrente (quando sua freqncia superior a
dois episdios em seis meses ou trs episdios por ano, aps tratamento de
sucesso confirmado por urocultura negativa). Esta ltima pode ser por rein-
feco (quando a bactria difere da anterior) ou por persistncia (mesma
bactria, sugerindo um foco urinrio mantenedor do processo).
Os fatores de risco para ITU complicada incluem sexo masculino, gra-
videz, extremos etrios, diabetes melito, imunossupresso, uso prvio de
antibiticos, manipulao de vias urinrias e sintomas h mais de sete dias.
Por outro lado, situaes que favorecem uma maior adesividade bacteriana
s clulas do intrito vaginal, como inadequada resposta imunolgica local,
diminuio da camada de mucopolissacardeos, mulheres jovens sexual-
mente ativas, menopausa, constipao, uso de diafragmas e espermicidas,
alm de alteraes anatmicas ou funcionais, so fatores de risco para infeco
recorrente.
Quadro Clnico
O paciente pode ser totalmente assintomtico ou cursar com um quadro
clnico tpico de cistite, caracterizado por polaciria, disria, urgncia
miccional, plenitude vesical, dor suprapbica, estrangria, mal-estar geral,
febre baixa ou at mesmo ausente, ou ainda, apresentar-se com um quadro
clnico de pielonefrite aguda, em que prevalece febre alta, calafrios, cefalia
e dor lombar ipsilateral, podendo coexistir queixas urinrias baixas. Em
30% dos casos h dificuldade em se distinguir pielonefrites de cistites. O
aspecto da urina pode tambm trazer informaes valiosas: urina turva (pela
presena de piria) e/ou avermelhada (pela presena de sangue) provocada
por clculo e/ou pelo prprio processo inflamatrio. A dor lombar pode se
irradiar para o abdome ou para o(s) flanco(s) e, mais raramente, para a
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regio inguinal, situao a qual sugere mais fortemente a presena de cl-
culo, com ou sem infeco, na dependncia da presena dos outros sintomas
relacionados.
Diagnstico
Pode ser realizado por anamnese cuidadosa e exame fsico geral, auxiliado
por exame de urina e urocultura.
Exame de Urina
A presena de um ou mais microrganismos corados pelo Gram est rela-
cionada, em cerca de 90% das vezes, com cultura quantitativa positiva. O
encontro de mais de 20 bactrias, mveis ou no, em sedimento de urina
obtida na hora do exame, tambm muito significativo. A presena de piria
mais de dez leuccitos por campo em urina centrifugada ou cinco por campo
em material no centrifugado no suficiente para o diagnstico de ITU,
pois h pirias estreis, tais como em pacientes com litase urinria, candidase
urinria, tuberculose urogenital, e em nefropatias por abuso de analgsi-
cos. Cerca de 20% dos pacientes com infeco comprovada podem ter
contagem normal de leuccitos (bacteriria assintomtica). O teste de nitrito
possui sensibilidade e especificidade de 90 e 95%, respectivamente. A
hematria microscpica um achado comum em infeces urinrias, mas
a presena de proteinria rara.
Cultura de Urina
o mtodo mais preciso e fidedigno, e deve ser considerado positivo na
presena de 10
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ufc/mL, apesar de 10
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ufc/mL em mulheres sintomticas
j ser altamente indicativo de infeco urinria. Eventualmente podemos
encontrar resultados falso-negativos (pionefroses decorrentes de clculos
obstrutivos, uso recente de antibiticos, infeco causada por Staphylococcus
saprophyticus) ou falso-positivos (contaminao urinria com deteco de
germes saprfitas). A cultura de urina quantitativa, avaliada em amostra de
urina colhida assepticamente, jato mdio, pode fornecer, na maioria dos
casos, o agente etiolgico causador da infeco e trazer subsdio para a
conduta teraputica. Sua importncia aumenta quando, diante de falha da
terapia emprica, possibilita a realizao do teste de sensibilidade in vitro
(antibiograma), o qual orientar uma nova conduta teraputica. Um fator
limitante importncia da cultura de urina a demora habitualmente exigida
para a obteno de seu resultado. No entanto, apesar dos pacientes com
cistite no complicada j se encontrarem sob tratamento emprico, quando
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o resultado da cultura fornecido, o exame til por fornecer subsdios
para o seguimento do paciente, uma vez que identifica o germe responsvel
pelo processo.
Antibiograma
Atua de maneira complementar cultura de urina. Na rotina das cistites
no complicadas, sua utilidade pequena, visto a predominncia macia e
resolutiva da terapia emprica. No entanto, naqueles casos em que ocorre
falha desse tipo de terapia, nas pielonefrites e nas infeces urinrias hos-
pitalares, a presena do antibiograma de grande valia. Sua importncia
aumenta nas cistites complicadas, quando o risco de insucesso da terapia
emprica aumenta. O antibiograma fornece os antimicrobianos potencial-
mente teis a serem prescritos.
Hemocultura
No tem nenhum valor em pacientes com cistite. No entanto, diante de um
quadro de pielonefrite, torna-se valiosa; sua positividade nessa infeco
encontra-se entre 25 e 60% e, alm da informao do agente etiolgico
(nem sempre identificvel na urocultura), indica risco de sepse, sugerindo
um potencial de gravidade.
Exames de Imagem
So importantes em situaes especiais (menos de 10% dos casos), tais como:
Persistncia bacteriana, em que a possibilidade de se encontrar alte-
raes morfolgicas ocorre em 30 a 40%.
Presena de hematria persistente.
Pielonefrite aguda.
Passado de cirurgia urolgica, litase urinria, tuberculose urogenital,
bexiga neurognica.
ITU em recm-nascidos (independentemente do sexo), em todos os
meninos (desconsiderando a idade), em meninas maiores e mulheres
s aps dois ou mais episdios comprovados.
A ultra-sonografia usada com bastante freqncia pelo fato de ser
acessvel, pouco invasiva, incua e de baixo custo, prestando-se para ava-
liar a anatomia do parnquima renal e sistema coletor. Tem como limitaes
o fato de ser operador dependente, no visualizar bem segmento mdio do
ureter, alm de no realizar avaliao funcional do rim.
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A radiografia simples pode ser solicitada em carter complementar
ultra-sonografia.
A urografia excretora pode esclarecer dvidas em relao aos exames
anteriores, por definir com maior preciso o parnquima renal e fornecer
a anatomia do trato urinrio, bem como passar informao indireta da funo
renal.
Indicada na avaliao peditrica, a uretrocistografia retrgrada e miccional
tambm podem ser utilizadas na suspeita de estenose de uretra.
A tomografia computadorizada til na suspeita de obstruo urinria
no explicada nos demais exames, assim como nos casos de abscessos renais
e perirrenais, quando a clnica for sugestiva.
O exame cintilogrfico com cido dimercaptossuccnico (DMSA) par-
ticularmente til na investigao de cicatrizes corticais renais, evidenciando
reas de hipoatividade ou perda de funo.
A cistoscopia pouco ajuda nessa situao especfica, devendo ser reser-
vada para demonstrar defeitos anatmicos, cistite intersticial e tumores da
bexiga.
Tratamento
Visa erradicar as bactrias, aliviar os sintomas, prevenir leses renais
parenquimatosas e diminuir a possibilidade da infeco disseminar. Alm
disso, devem-se utilizar drogas que proporcionem nveis teraputicos sufi-
cientemente adequados no sangue e na urina, alm de sensibilidade
comprovada ao germe em questo, em especial os Gram-negativos.
Cistite Aguda
No complicada em mulheres, pode ser tratada por trs dias com cido pipe-
mdico, ampicilinas, amoxacilinas, cefalosporinas, nitrofurantona, quinolonas,
fluoroquinolonas ou sulfametoxazol-trimetoprim nas doses recomendadas.
A cistite aguda complicada deve ser tratada por no mnimo sete dias,
dando-se preferncia s fluoroquinolonas (ciprofloxacina 500mg, duas vezes
ao dia; levofloxacina 250 a 500mg, duas vezes ao dia; ou ofloxacina 200 a
300mg, duas vezes ao dia).
Quando houver quadro de reinfeco, deve-se realizar tratamento profiltico
por seis a doze meses, ou dose nica aps a relao sexual, podendo-se
utilizar sulfametoxazol-trimetoprim (200mg de sulfametoxazol, uma vez/
dia), nitrofurantona (100mg, uma vez/dia), cefalexina (250mg, uma vez/dia)
ou norfloxacina (200mg, uma vez/dia). Nas pacientes em que a ITU recor-
rente est intimamente ligada ao ato sexual, pode-se optar por doses nicas
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ps-coito. Em mulheres idosas, que apresentam recorrncia da ITU,
conveniente o uso de estrgenos tpicos por nove meses, no intuito de restaurar
o trofismo do muco vaginal, restabelecendo sua flora bacteriana, com con-
seqente eliminao dos uropatgenos.
Pielonefrite Aguda
Deve-se instituir a teraputica rapidamente com drogas bactericidas, a fim
de erradicar a bactria (7 a 14 dias). Para o tratamento pode-se utilizar:
aminoglicosdeos como amicacina (500mg, 12/12h, IM ou intravenosa [IV]),
gentamicina (80mg, 8/8h, IM ou IV), tobramicina (75mg, 6/6h ou 8/8h, IM
ou IV); cefalosporinas de terceira gerao (ceftriaxona 1g, a cada 12 ou
24h, IM ou IV) ou quinolonas como ciprofloxacina (500mg, 12/12h, VO,
ou 200 a 400mg, 12/12h, IV), levofloxacina (500mg, uma vez/dia, VO),
gatifloxacina (400mg, uma vez/dia,VO, ou 200 a 400mg, uma vez/dia, IV),
ofloxacina (400mg, 12/12h, VO). A necessidade de internao e antibio-
ticoterapia venosa so recomendadas na vigncia de impossibilidade de
hidratao e realizao da medicao por via oral, sinais evidentes de in-
feco sistmica, co-morbidades com risco de complicaes (diabetes melito,
valvulopatia, prtese valvar ou vascular, insuficincia cardaca, coronariana,
renal ou heptica, esplenectomia, alcoolismo, senilidade ou qualquer
imunossupresso) ou falha da terapia ambulatorial.
Bacteriria Assintomtica
Mulheres idosas, saudveis e sem leses anatmicas ou neurolgicas no
precisam ser tratadas. A bacteriria assintomtica ocorre em 5% das mu-
lheres jovens, em at 20% das mulheres em tratamento ambulatorial, em
12 a 20% dos homens com mais de 65 anos, em 25 a 40% dos idosos
institucionalizados, em 30 a 50% dos idosos hospitalizados, e em 2 a 10%
das gestantes. O tratamento recomendado a pacientes com alto risco de
infeco ou com complicaes como: diabetes melito, rins policsticos,
portadores de anormalidades neurolgicas ou anatmicas e gestantes.
Infeco do Trato Urinrio na Criana
Apresenta tratamento semelhante ao do adulto, mas as fluoroquinolonas
no devem ser utilizadas em razo da possibilidade de afetarem o desen-
volvimento das cartilagens. As ITU no complicadas costumam ceder em
7 a 14 dias de tratamento, embora perodos mais curtos possam ser suficientes
em muitos casos, em especial em meninas. As infeces recorrentes e aquelas
acompanhadas de refluxo vesicoureteral devem receber profilaticamente
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Infeces Urinrias 81
trimetoprim-sulfametoxazol, 2 a 10mg/kg/dia, por at seis meses. O trata-
mento cirrgico deve ser reservado a crianas que aparentemente no esto
respondendo ao tratamento clnico.
Infeco do Trato Urinrio e Gravidez
A bacteriria assintomtica est associada a maior incidncia de compli-
caes durante a gravidez, tais como: hipertenso arterial, anemia, retardo
de crescimento fetal, aborto e prematuridade. Portanto, mesmo nesses casos
a bacteriria assintomtica deve ser tratada por sete dias com penicilinas
ou cefalosporinas, trimetoprim-sulfametoxazol, nitrofurantona. As sulfas
devem ser evitadas no fim do terceiro trimestre, pelo risco de kernicterus.
As fluoroquinolonas no devem ser usadas, pois podem afetar o desenvol-
vimento das cartilagens do feto. Nas gestantes com ITU recorrente, pode-se
utilizar a nitrofurantona (100mg, 12/12h, VO) ou cefalexina (250mg, 12/
12h, VO) profilaticamente.
Infeco do Trato Urinrio no Sexo Masculino
rara antes dos 50 anos de idade na ausncia de anormalidades urolgicas.
Pode-se utilizar sulfametoxazol-trimetoprim, ciprofloxacina, levofloxacina,
gatifloxacina, amicacina ou gentamicina. Tratar por 10 a 14 dias no mni-
mo, com cultura e antibiograma. As recidivas so freqentes, em especial
quando as bactrias ficam alojadas na prstata ou em pacientes cateterizados.
Infeco do Trato Urinrio Complicada por Causas
Urolgicas
Tem como principais situaes a obstruo da via urinria por litase, HPB,
doenas congnitas, bexiga hiperativa, estenose uretral, neoplasias e iatrogenias.
Permanece como o germe mais encontrado a E. coli, no entanto,
Pseudomonas e Klebsiella apresentam maior virulncia e Pseudomonas e
Enterobacter sp so os com maior resistncia aos antibiticos.
O tratamento deve ser particularizado de acordo com a patologia e as
condies clnicas do paciente, mas tem como pilares bsicos a institui-
o de antibioticoterapia e a drenagem imediata das vias urinrias. As
fluoroquinolonas so as drogas de escolha, tendo como opes ainda as
penicilinas com inibidor de -lactamases, cefalosporinas de segunda e
terceira geraes e aminoglicosdeos, com tempo de tratamento variando
entre 7 e 14.
Os clculos pilicos ou ureterais podem ser desobstrudos com urgncia
por meio de cateter duplo J ou nefrostomia percutnea. Nos casos de pionefrose,
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a nefrectomia imediata recomendada se a condio do paciente permitir;
nos quadros spticos, a drenagem percutnea deve preceder a nefrectomia.
Os abscessos renais menores do que 4cm podem ser conduzidos clini-
camente, ao passo que nos abscessos maiores do que 4cm e nos perirrenais
a melhor opo teraputica a drenagem percutnea, porm necessi-
tando, em algumas situaes, de drenagem aberta ou at mesmo de
nefrectomia.
Leso da Medula Espinal
Sabe-se que a dinmica da mico se torna alterada, de modo que neces-
srio o uso de cateterismo intermitente limpo, com possibilidade de bacteriria
significativa, muitas vezes assintomtica, no sendo necessrio, portanto,
instituir-se a antibioticoprofilaxia de rotina.
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Cap t ul o 10
Orquite Aguda e Abscesso
do Testculo
Delson Castelo Branco Filho
Edinaldo Gonalves de Miranda
Introduo
Orquite aguda uma afeco dolorosa do testculo que geralmente est
associada a infeces do epiddimo, e deve ser prontamente diferenciada
de casos de toro de testculo. Abscessos de testculo ocorrem quando h
trombose venosa do cordo espermtico, com conseqente infarto do mesmo,
e devem ser lembrados quando no houver melhora clnica aps 21 dias de
tratamento antimicrobiano adequado em razo de quadro de orquiepididimites
bacterianas.
A etiopatogenia das orquites bem conhecida, podendo ser provocada
por vrus (tais como o da caxumba, que o principal; influenza, mononucleose,
varicela), bactrias (como de sfilis, gonorria, clamdias, tuberculose), fungos
e outros parasitas; a disseminao desses germes pode se dar por via hema-
tognica ou por contigidade nos casos de orquiepididimites. Habitualmente
as orquites evoluem bem, com resoluo do quadro clnico aps trs a cinco
dias de antibioticoterapia no caso das bacterianas, e de forma espontnea,
aps uma semana, nas virais.
A orquite provocada pelo vrus da caxumba, que pertence ao gnero
Paramyxovirus e famlia Paramyxoviridae, a causa mais freqente de
infeco testicular, sendo comum aps a puberdade. Em geral unilateral
e, na maioria dos casos, benigna, apresentando resoluo espontnea. Em
cerca de metade dos pacientes pode haver atrofia testicular sem, no entanto,
ocorrer infertilidade (mesmo que essa seja bilateral).
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84 Orquite Aguda e Abscesso do Testculo
Os abscessos testiculares ocorrem em decorrncia de flebite e trombose
das veias do cordo espermtico, causados por germes Gram-negativos que
se localizam no epiddimo levando formao de pus nessa estrutura.
Com relao ao quadro clnico, podemos encontrar manifestaes
sistmicas como parotidite, tonsilite, pneumonia, meningite ou sintomas
gripais os quais iro preceder aproximadamente uma semana o quadro de
orquite, nas infeces virais. Nas infeces bacterianas, a orquite ocorre
posteriormente a infeces do trato urinrio, prostatites, ou aps procedi-
mentos endoscpicos ou sondagem vesical.
No exame fsico encontrado aumento doloroso do volume testicular,
ou seja, hidrocele (que dificulta o exame das estruturas intratesticulares).
O paciente encontra-se ansioso, febril, inquieto, com nuseas e vmitos.
Nos abscessos testiculares, o quadro clnico semelhante, acrescido da
perda dos limites entre testculo e epiddimo e sinais inflamatrios locais.
Quando surgem fstulas purulentas no escroto h alvio da dor e manifes-
taes clnicas do paciente.
Diante do quadro clnico, o diagnstico e o tratamento no devem tar-
dar. imperiosa a diferenciao entre toro de testculo e orquite/epididimite
para direcionamento do tratamento e, para isso, a ultra-sonografia com Doppler
colorido e a cintilografia do testculo com tecncio 99m permitem diferen-
ciar as duas patologias quando h dvida diagnstica. Caso esses exames
no estejam disponveis no momento, em determinado Servio, no se deve
postergar o procedimento cirrgico pois a toro de testculo exige trata-
mento precoce a fim de se evitar seqelas do paciente (castrao negligente)
e problemas mdico-jurdicos.
Raramente, alguns tumores malignos do testculo podem surgir com dor
sbita e sinais inflamatrios locais, podendo confundir o mdico assisten-
te. Nesses casos, deve-se dosar alfafetoprotena e frao beta da gonadotrofina
corinica humana a fim de dirimir dvidas diagnsticas (resultados nega-
tivos no excluem neoplasias).
O tratamento deve ser direcionado de acordo com a etiologia da orquite.
Nas de origem viral, o tratamento sintomtico como suspenso escrotal,
repouso, gelo local, antiinflamatrios no-hormonais ou hormonais. Isso
no altera a evoluo da doena ou o quadro j instalado, mas promove
reduo do desconforto do paciente e da dor local.
Nas de origem bacterianas, recomendado o uso de fluoroquinolonas
(ciprofloxacina 500mg, por via oral [VO], duas vezes ao dia, por 15 dias)
ou de aminoglicosdeos (amicacina 500mg, por via intramuscular [IM],
duas vezes ao dia, por oito dias; gentamicina 120mg, IM, duas vezes ao
dia, por oito dias). Quando houver infeces causadas por clamdias, asso-
ciar doxiciclina 100mg, VO, duas vezes ao dia, por 10 a 14 dias ao esquema
citado anteriormente.
Nos abscessos testiculares, o tratamento indicado a orquiectomia, no
bastando apenas a drenagem do abscesso escrotal.
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Orquite Aguda e Abscesso do Testculo 85
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Society for the Study of Venereal Diseases). Sex Transmitted Infect, v. 75, suppl. 1,
S51-53, 1999.
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Cap t ul o 11
Parafimose
Antnio Macedo Jr.
Introduo
a situao clnica decorrente da passagem forada da glande por um orifcio
prepucial estreitado, sendo o retorno da glande posio inicial prejudicada
ou impossibilitada pelo extenso edema na regio coronal. Ocorre princi-
palmente em homens no circuncidados com anel de fimose. Deve-se, ento,
diagnosticar a parafimose pronta e rapidamente.
Em pacientes com orifcio prepucial estreitado, deve-se reduzir o prepcio
para sua posio inicial, quando ocorre manipulao peniana, evitando assim
um episdio de parafimose iatrognico. importante a distino entre fimose
(condio clnica no emergencial) de parafimose (emergncia).
Etiologia
Uma causa freqente de parafimose a iatrognica (cateterizao vesical
com sonda de Foley, cistoscopias ou outras manipulaes penianas), em
que o mdico desatentamente no retrai novamente o prepcio para a sua
posio original. Causas menos freqentes so: aps priapismo ou dano
auto-infligido ao pnis.
Fisiopatologia
Quando o prepcio retrado formando um anel fibrtico em torno da glande,
por um tempo prolongado, ocorre uma congesto linftica seguida de conges-
to venosa que aumenta ainda mais a estenose, comprimindo o sulco balano-
prepucial, podendo eventualmente causar uma insuficincia arterial. Como
resultado da isquemia peniana e do ingurgitamento vascular, a glande e o prepcio
se tornam cada vez mais edemaciados, piorando gradualmente o processo.
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88 Parafimose
Clnica
Em geral os pacientes podem apresentar dor peniana associada disria.
A glande mostra-se edemaciada e envolta por uma faixa circular de prepcio
estreitado na regio coronal. O corpo peniano geralmente flcido e indolor.
Em casos extremos, possvel encontrar reas isqumicas.
Tratamento
Prontamente deve-se reduzir o edema e retrair o prepcio at sua posio
original. Para aliviar a dor dos pacientes, pode-se realizar o bloqueio do
nervo pudendo antes de qualquer manobra peniana.
A reduo manual pode ser feita utilizando-se gelo para diminuir o edema
ou realizando-se uma compresso manual peniana distal em torno da glande
e do prepcio, com posterior reduo do mesmo.
A terapia farmacolgica realizada com uso de hialuronidase no prepcio,
onde h uma maior difuso de lquidos dessa regio com diminuio do
Figura 11.1 (A e B) Parafimose. (C e D) Fimose.
A
B
C D
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Parafimose 89
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edema local. J o uso do acar granulado mostrou ser eficiente com base
no princpio da transferncia de lquidos por gradiente osmtico.
Na tcnica de puno realizam-se vrios furos (com agulha hipodrmica)
diretamente no edema prepucial, com sada de transudato, diminuio do
edema e fcil reduo do prepcio posio original.
A pele do prepcio, aps tornar-se menos edemaciada, pode ser reduzi-
da colocando-se os dedos indicador e mdio atrs do anel fibrtico e
empurrando a glande no sentido oposto com os dedos polegares.
Caso no se obtenha sucesso com essas modalidades de tratamento, pode-
se realizar uma seco dorsal do anel prepucial fibrtico aps a realizao
da anestesia do nervo pudendo. O prepcio reduzido e a inciso apro-
ximada com fio 4.0 absorvvel.
recomendada a realizao da postectomia em data futura da ocorrn-
cia do episdio de parafimose, de modo que os pais ou responsveis devem
ser informados de possveis situaes semelhantes at a cirurgia definitiva.
BIBLIOGRAFIA
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Cap t ul o 12
Pionefrose e Abscesso
Perirrenal
Alberto Azoubel Antunes
Introduo
As infeces urinrias constituem uma importante causa de morbidade,
sendo responsveis por mais de um milho de internaes hospitalares por
ano nos Estados Unidos. A pionefrose e os abscessos perirrenais represen-
tam duas importantes complicaes das infeces urinrias e so, muitas
vezes, um grande dilema diagnstico. Neste captulo, so destacados resu-
midamente os principais aspectos de fisiopatologia, diagnstico e tratamento
dessas duas complicaes urolgicas.
Pionefrose
O termo pionefrose refere-se a uma hidronefrose infectada associada a uma
destruio supurativa do parnquima renal, no qual ocorre perda quase total
de sua funo. O limite entre a hidronefrose infectada e a pionefrose
muitas vezes difcil de ser detectada clinicamente. O diagnstico e o trata-
mento precoce da pionefrose so essenciais para evitar a perda permanente
do parnquima renal e prevenir a sepse.
Qualquer fator que induza a estase urinria pode evoluir para pionefrose.
As principais causas de estase urinria so clculos plvicos ou ureterais
obstrutivos, bexiga neurognica, hiperplasia prosttica benigna, estenoses
da juno ureteroplvica, neoplasias e anomalias congnitas. Outras cau-
sas menos freqentes incluem trauma, alcoolismo, bipsia renal, administrao
de corticosterides, prostatites, tuberculose urinria, doena renal policstica
e hemodilise.
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92 Pionefrose e Abscesso Perirrenal
Apresentao Clnica
Como a pionefrose tambm compromete o parnquima renal, os pacientes
geralmente se apresentam bastante combalidos, com febre alta, calafrios,
dor e hipersensibilidade no flanco. Algumas vezes, entretanto, possvel
que o paciente se apresente apenas com temperatura elevada e com uma
queixa vaga de desconforto abdominal. muito comum a ocorrncia de
histria prvia de litase urinria, infeco ou antecedente cirrgico. Se o
ureter estiver completamente obstrudo, a bacteriria pode estar ausente.
Achados Radiolgicos
Os achados radiolgicos dependem do grau e do tempo de durao da
obstruo do trato urinrio. A urografia excretora pode revelar, em metade
dos casos, um rim hidronefrtico com pouca ou nenhuma funo. Retardo
na eliminao do contraste ou excluso funcional do rim pode estar presente.
Clculos urinrios podem ser vistos em at um tero dos casos. Em relao
aos achados ultra-sonogrficos, quatro padres podem ser encontrados: ecos
persistentes da poro inferior do sistema coletor; presena de nveis de
debris fluidos que se movem de acordo com a posio do paciente; ecos
com sombra acstica posterior em razo da presena de ar no sistema coletor;
e finalmente a presena de ecos fracos por meio do sistema coletor dilata-
do. Se uma pielografia ascendente realizada, em geral encontrada uma
obstruo ureteral com uma falha de enchimento irregular na pelve renal,
em razo do sedimento purulento.
Tratamento
O tratamento adequado da pionefrose consiste na administrao de antibi-
ticos e na drenagem da pelve renal infectada. Se possvel, a drenagem
pode ser realizada por meio da colocao de um cateter duplo J ou de nefros-
tomia percutnea. Quando o paciente se encontra hemodinamicamente estvel,
outros procedimentos so necessrios para identificao e tratamento da
causa da obstruo.
Abscesso Perirrenal
Os abscessos perirrenais se localizam entre o rim e a cpsula de Gerota.
Em razo de seu quadro clnico inespecfico, seu diagnstico muitas vezes
demorado, o que contribui em parte para taxas de mortalidade de at 56%
observadas nesses casos.
Os abscessos perirrenais originam-se basicamente de duas maneiras: a
partir do prprio rim, por extenso de uma infeco urinria ascendente,
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Pionefrose e Abscesso Perirrenal 93
ou por via hematognica, a partir de outros locais de infeco, sendo con-
siderados primrios e secundrios, respectivamente. Quando o abscesso
rompe a fscia de Gerota, torna-se pararrenal. Estes ltimos tambm po-
dem se formar por contigidade, por meio da extenso de infeces em
outros rgos como o intestino, pncreas ou mesmo a cavidade pleural.
H cerca de 50 anos, a infeco cutnea com contaminao dos rins por
via hematognica era a forma mais freqente de origem dos abscessos renais
e perirrenais. Nesses casos, a infeco se dava freqentemente por Gram-
positivos como Staphylococcus aureus. Atualmente, com o uso excessivo
dos antibiticos para tratamento das infeces de pele e de feridas, essa
forma de contaminao se tornou bastante rara e encontrada apenas nos
usurios de drogas intravenosas e em pacientes com afeces dermatolgicas,
de modo que a via ascendente tornou-se a principal forma de contamina-
o. Dessa forma, as principais bactrias envolvidas nesse processo so os
Gram-negativos, como E. coli e P. mirabilis, responsveis por cerca de 30
e 44% dos casos, respectivamente. Outras bactrias, como Pseudomonas
sp, bactrias anaerbias obrigatrias, fungos e Mycobacterium tuberculosis
tambm podem ser responsveis.
Apresentao Clnica
O diagnstico dos abscessos perirrenais geralmente no pode ser feito apenas
por anamnese e exame fsico, em virtude da baixa especificidade dos sin-
tomas. Mais da metade dos pacientes pode apresentar sintomas por mais de
14 dias. Os sintomas observados com mais freqncia nos pacientes com
abscesso perirrenal so dor abdominal ou no flanco, febre, calafrios e disria.
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Figura 12.1 (A e B) Abaulamento em flanco esquerdo decorrente de um
volumoso abscesso perirrenal. Fotos cedidas pelo Dr. Alesse Ribeiro.
A B
Nos casos de abscessos volumosos, pode-se observar a presena de uma
massa palpvel no flanco.
At 42% dos pacientes podem ser diabticos e metade deles pode apre-
sentar clculo renal associado (Fig. 12.2).
O uso de drogas intravenosas e a imunossupresso so outras condies
predisponentes.
Exames Complementares
As culturas de urina no so um bom mtodo de diagnstico, pois podem
se apresentar negativas em at dois teros dos casos. Da mesma forma, em
mais da metade dos casos as hemoculturas tambm podem ser negativas.
Quando as culturas so positivas, em 25% dos casos so polimicrobianas.
Com relao aos exames de imagem, a radiografia simples do abdome
pode apresentar sinais indiretos como apagamento da borda do msculo
psoas, borramento ou ausncia das sombras renais. Esses achados so pro-
vocados por edema ou supurao no tecido gorduroso adjacente a essas
estruturas, e esto presentes em cerca de 50% dos casos. Curvatura da coluna
lombar para o lado do abscesso tambm pode estar presente em at 50%
dos casos. Clculos ou presena de gs no retroperitnio so outros achados
indiretos observados (Fig. 12.3).
Figura 12.2 Nefrectomia por pielonefrite crnica calculosa em paciente
com abscesso perirrenal.
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Pionefrose e Abscesso Perirrenal 95
Em at 40% dos casos o exame pode estar normal. A urografia excretora
um pouco mais sensvel, detectando alguma anormalidade em at 80%
dos casos. Achados inespecficos freqentes so: retardo na eliminao do
contraste ou excluso renal do lado comprometido, caliectasias, litase renal
e deslocamento renal pelo efeito de massa do abscesso. A ultra-sonografia
do abdome pode demonstrar a presena de uma coleo ou massa perirrenal. A
tomografia computadorizada representa o melhor mtodo de imagem para
avaliar os abscessos perirrenais. Esse exame permite uma visualizao mais
precisa da anatomia renal. Normalmente os abscessos se apresentam como
leses hipodensas as quais, aps a injeo de contraste, tornam-se hiperdensas
apenas na periferia.
Diagnstico Diferencial
Entre os principais diagnsticos diferenciais dos abscessos perirrenais esto
inclusos os cistos hemorrgicos, multiloculares, parasitrios, algumas for-
mas de carcinoma cstico, infartos renais, traumatismos renais com
extravasamento de sangue e urina, ruptura renal espontnea e tumores.
Tratamento
Os pacientes com diagnstico de abscesso perirrenal devem sempre rece-
ber antibioticoterapia intravenosa por pelo menos duas a trs semanas. Nos
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Figura 12.3 Radiografia simples do abdome mostrando clculo renal em
paciente com abscesso perirrenal.
casos de pequenas colees perirrenais (em geral menores que 3cm), sem
leso parenquimatosa associada, o tratamento pode ser feito por meio de
drenagem percutnea do abscesso. O material coletado deve ser sempre
mandado para cultura. Nos casos de grandes colees perirrenais ou cole-
es que apresentam sinais de destruio parenquimatosa associada, a
drenagem cirrgica aberta oferece melhores resultados. Nos casos em que
existe grande destruio do parnquima renal pode ser necessria a reali-
zao de nefrectomia a fim de garantir a resoluo do processo infeccioso.
BIBLIOGRAFIA
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Int. Braz. J. Urol., v. 30, p. 316-318, 2004.
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RUBENSTEIN, J. N.; SCHAEFFER, A. J. Managing complicated urinary tract infections:
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SCHAEFER, A. J. Infections of the urinary tract. In: WALSH, P. C.; RETIK, A. B.;
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THORLEY, J. D.; JONES, S. R.; STANFORD, J. P. Perinephric abscess. Medicine, v.
53, p. 441, 1974.
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Cap t ul o 13
Priapismo
Flvio Luis Ortiz Hering
Introduo
Descrito por Callaway em 1924, o priapismo refere-se ereo peniana
prolongada e persistente no relacionada ao desejo sexual.
Acima dos 35 anos, a incidncia pode atingir trs a cada 100 mil ho-
mens ao ano. Metade dos casos so idiopticos, e a outra metade secundria.
Tipos
Alto Fluxo
Geralmente indolor, caracterizado pelo aumento do fluxo arterial com re-
torno venoso normal e aumento da presso de oxignio. Ocorre com menos
freqncia que o de baixo fluxo e, na maioria das vezes, tem como causa
o traumatismo perineal ou peniano.
A ultra-sonografia com Doppler e a gasometria cavernosa (em geral com
valores acima de 75mmHg) podem diferenci-lo do de baixo fluxo.
Baixo Fluxo
Est associado diminuio do retorno venoso e hipxia tecidual por
estagnao do sangue venoso. o tipo mais freqente, geralmente provo-
cado por vasodilatadores cavernosos, alteraes hematolgicas, medicamentos
e neoplasias.
Etiologia
Idioptico (quase metade dos casos).
Drogas vasodilatadoras cavernosas usadas em diagnstico e tratamento
da disfuno ertil (fentolaminas, prostaglandinas, etc.), responsvel
por alto ndice do priapismo secundrio.
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98 Priapismo
Anemia falciforme.
Policitemia.
Leucemias.
Tromboflebite plvica.
Neoplasias.
Traumas plvicos, perineais ou penianos.
Outras drogas (psicotrpicos, heparina, lcool, maconha, cocana, etc.).
Nutrio parenteral prolongada.
Fisiopatologia
Ocluso ou trombose dos corpos cavernosos, provocando dificuldade do
retorno venoso, hipxia tecidual com acidose, cogulos e, com isso, uma
autoperpetuao do processo, resultando em leso das clulas do corpo
cavernoso que pode ocasionar fibrose e perda permanente da ereo, caso
permanea por tempo muito prolongado.
A alterao da viscosidade sangnea provocada por algumas doenas
hematolgicas pode iniciar o processo obstrutivo, assim como traumatismos
e formao de cogulos intracavernosos.
Quadro Clnico
Em geral o paciente refere histria de ereo dolorosa por vrias horas ou
at mesmo por vrios dias. Os corpos cavernosos so trgidos ou semi-
trgidos palpao, e a glande e o corpo esponjoso esto flcidos, contrastando
com a ereo normal. A mico pode ficar mais difcil e ocorrer at reteno
urinria. Embora metade dos priapismos sejam idiopticos, doenas hema-
tolgicas devem ser investigadas (hemograma, provas de falcizao, etc.).
Tratamento
Medicamentoso
Deve ser iniciado o quanto antes, com sedao do paciente e hiper-hidratao
para diminuir a viscosidade sangnea e o hematcrito, alm de tambm
remoo dos cogulos.
Lavagem dos corpos cavernosos com drogas vasoativas diludas em soro
fisiolgico (adrenalina, epinefrina, metaraminol, fenilefrina, etc.); por exemplo,
10mL de soluo 1:1.000 de epinefrina em 500mL de soro fisiolgico a 0,9%.
Em alguns casos, a raquianestesia pode ser tentada.
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Priapismo 99
Figura 13.1 (A e B) Priapismo em paciente de 18 anos sabidamente portador
de anemia falciforme. Fotos cedidas pelo Dr. Alesse Ribeiro.
Cirrgico
Baseia-se na formao de shunts para drenar os corpos cavernosos.
Tcnica de Al-Ghorab
Criao de uma fstula entre a glande e os corpos cavernosos sob viso direta, com
realizao de uma inciso nas partes superior e proximal da glande (ver Fig. 13.2
adiante).
A
B
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100 Priapismo
Tcnica de Winter
Cria-se, por meio de uma agulha de bipsia, uma fstula entre a glande e os
corpos cavernosos. Os fragmentos devem ser retirados. Em geral, utiliza-se
agulha travenol.
A
B C
Figura 13.2 (AC) Etapas da correo de priapismo pela tcnica de Al-
Ghorab (abertura do tecido esponjoso at o corpo cavernoso; fechamento da
inciso, deixando-se em comunicao o corpo esponjoso com o cavernoso; e
aspecto final aps trs meses da cirurgia). Fotos cedidas pelo Dr. Alesse Ribeiro.
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Priapismo 101
Tcnica de Grayhack
Consiste em anastomose safeno-cavernosa, sendo pouco utilizada atual-
mente. reservada aos casos refratrios aos outros tratamentos.
Anastomose Esponjoso-cavernosa Perineal
Tambm pouco realizada atualmente.
BIBLIOGRAFIA
ELAND, I. A.; VAN DER LEI, J.; STRICKER, B. H.; STURKENBOOM, M. J. Incidence
of priapism in the general population. Urology, v. 57, p. 970-972, 2001.
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VOLKMER, B. G.; NESSLAUER, T.; KRAEMER, S. C.; BASCHE, S.; GOTTFRIED,
H. W. Prepubertal high flow priapism: incidence, diagnosis and treatment. J. Urol., v.
166, p. 1018-1022, 2001.
A B C
Figura 13.3 Anastomose caverno-cavernosa: inciso na base do pnis (A);
Faz-se uma janela entre os corpos cavernosos (B) e procede-se anastomose
entre eles (C).
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Cap t ul o 14
Reteno Urinria Aguda
Paulo Roberto Rodrigues
Introduo
A reteno aguda de urina, com a total impossibilidade de esvaziamento da
bexiga, representa o limite mais distante do espectro de disfunes miccionais,
urgenciando pronta drenagem da bexiga em razo da dor provocada por
essa situao.
De instalao sbita, caracteriza-se por forte dor suprapbica e tumorao
no abdome inferior, representada pela distenso da bexiga.
Etiopatogenia
Para se entender como ocorrem os processos de reteno urinria, neces-
srio entender alguns conceitos bsicos.
Reflexo da Mico
medida que a bexiga vai se enchendo de urina, os receptores sensoriais
presentes em seu interior percebem o estiramento da parede vesical, pro-
movendo aumento da amplitude das contraes detrusoras. Esses sinais
sensoriais so conduzidos aos segmentos sacrais da medula espinal pelos
nervos plvicos, retornando depois, por via reflexa, para a bexiga, aps
serem modulados pelos centros nervosos supratentoriais, de acordo com o
desejo voluntrio e as convenincias sociais, e pelos tratos espinotalmicos,
rubro-espinais e espino-espinais. medida que a bexiga continua se en-
chendo, os impulsos nervosos arregimentam maior quantidade de neurnios
envolvidos na mico, aumentando a sensao da necessidade de mico.
Essa orquestrao neurolgica por vias diferentes, mas diretamente
interconectadas, induz uma contrao do assoalho plvico e no esfncter
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104 Reteno Urinria Aguda
uretral externo, evitando as perdas urinrias involuntrias. No extremo do
enchimento vesical, ou no momento em que o indivduo determina volun-
tariamente a mico, o reflexo se modula de maneira a relaxar o esfncter
uretral durante a contrao vesical, minimizando a fora (presso) exigida
da bexiga para que esta se esvazie.
Fisiologia da Mico
A funo vesical acontece em duas fases, ou seja, fase de armazenamento
ou enchimento e fase de esvaziamento. A fase de armazenamento caracte-
riza-se pelo acmulo de urina na cavidade vesical sob baixa presso. Durante
a fase de enchimento, at que um volume adequado de urina tenha sido
armazenado o sistema neurolgico consciente no tem percepo clnica
do volume armazenado. Portanto, um perodo de imperceptibilidade, se-
guido de conscientizao do enchimento, para em seguida se determinar
voluntariamente o momento de urinar, um elemento-chave da funo vesical.
A fase de esvaziamento acontece com a estimulao da contrao do
detrusor associada ao relaxamento esfincteriano e dos msculos do assoalho
plvico. A interao de ambos caracteriza o sinergismo vesicoesfincteriano.
Causas de Reteno
Como mencionado, a reteno urinria representa o extremo do espectro
da dificuldade de eliminao urinria.
Essa situao pode decorrer de:
Evento ou processo que aumenta a resistncia ao fluxo de urina (por
exemplo, estenose de uretra).
Alteraes no sistema nervoso que diminuem a percepo consciente
da plenitude vesical.
Uso de drogas (que diminuem a percepo consciente da plenitude vesical
e/ou aumentam a tonicidade muscular do assoalho plvico e do esfncter).
Interrupo abrupta das vias neurolgicas envolvidas na mico (por
exemplo, traumatismo raquimedular).
Distenso vesical intensa (por exemplo, ps-operatrios).
Diagnstico
Entende-se por reteno urinria a sbita incapacidade de urinar. H, no
entanto, duas vertentes distintas do diagnstico de reteno urinria aguda.
A primeira muito dolorosa (reteno urinria de alta presso) e a segunda
muito pouco dolorosa (reteno urinria de baixa presso), instalada de
maneira insidiosa e crnica.
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Reteno Urinria Aguda 105
A reteno urinria aguda facilmente reconhecida no pronto-socorro
pelo grau impressionante de dor e desconforto abdominal motivado pela
excessiva distenso vesical decorrente da incapacidade de esvaziar a bexiga.
Ao contrrio do que se imagina, o globo vesical comea a ser palpvel
com volumes superiores a 300mL, mas retenes urinrias dolorosas po-
dem no ser facilmente palpveis, pois, como mencionado, a dor decorre
da distenso das paredes vesicais, o que, portanto se relaciona com a elas-
ticidade vesical e no com o volume. Dessa forma, um quadro de reteno
urinria pode acontecer mesmo com volume vesicais relativamente peque-
Figura 14.1 (A e B) Pacientes com quadro de reteno urinria aguda
apresentando abaulamento da regio hipogstrica (bexigoma).
A
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nos (300 a 400mL), o que j seria suficiente para provocar isquemia e distenso
excessiva da bexiga. Nesse particular, exame de ultra-sonografia plvica ou
mesmo o cateterismo uretral diagnstico pode revelar o diagnstico insuspeito.
Interessante notar que a drenagem de volume equivalente a apenas 4%
do volume retido promove tal alvio da tenso vesical que a dor aliviada de
imediato.
Algumas vezes, no entanto, pode haver hematria terminal ou com in-
cio aps a drenagem do volume mencionado, decorrente da descamao do
epitlio j isqumico.
No obstante pensar que a drenagem vesical a soluo do problema,
reconhece-se hoje que a isquemia da musculatura vesical, decorrente da
distenso vesical, impinge leses irreversveis musculatura, diminuindo
a capacidade contrtil do rgo imediatamente aps a drenagem, mas que
se mantm, em estudos experimentais, at 12 semanas.
Num outro extremo, mas bem menos conhecido, a reteno urinria crnica,
corresponde a 5% das retenes urinrias agudas que chegam aos prontos-
socorros.
Caracteriza-se por globo vesical francamente palpvel e razo do exces-
sivo volume retido (em geral sempre maior que 600mL, mas no raramente
acima de 1.500mL). Tal achado j demonstra a cronicidade da situao,
com estiramento progressivo, insidioso e aditivo do resduo vesical que se
mantm e aumenta a cada ciclo miccional, ao longo dos anos.
Figura 14.2 Resposta detrusora com uso de estimulao eltrica imedia-
tamente antes, imediatamente aps, e aps quatro semanas de distenso
vesical prolongada. Adaptado de Mills et al.
1
.
C
Pr
Ps
Quatro semanas depois
Resposta detrusora (g/mg)
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0,5
0,4
0,3
0,2
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r
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H
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Se desconhecido pelo mdico atendente, pode provocar erros grosseiros
resultando em laparotomias inapropriadas e custos elevados da investiga-
o, uma vez que a massa abdominal visvel.
Em ambas as situaes, parece haver um consenso mdico na literatura,
apesar de pouco praticado, de que a drenagem suprapbica apresenta for-
midveis vantagens dos ndices de infeco ou outras iatrogenias decorrentes
da sondagem uretral. Deve-se lembrar que um traumatismo uretral iatrognico,
com estenose uretral secundria, embora s se manifeste meses mais tarde,
raras vezes pode ser tratado satisfatoriamente de maneira definitiva, sendo
errneo conceber que tal evento raro.
Horgan et al. compararam os dois mtodos de drenagem vesical num
segmento de trs anos aps a cateterizao (suprapbica ou uretral), em
que comprovaram que pacientes com cateterizao uretral apresentavam
40% de infeco do trato urinrio e 17% de estenose uretral versus 18% e 0%
naqueles com derivao suprapbica, respectivamente
2
.
Aps a drenagem urinria com melhora da dor deve-se prosseguir com
as investigaes para esclarecimento dos motivos que levaram reteno
urinria.
Antecedentes de cirurgias urolgicas ou sondagem uretral prvia podem
ser investigadas com uretrocistografia retrgrada ou cistoscopia.
No obstante, o quadro de reteno decorre de falncia da musculatura
detrusora, e no da gravidade da obstruo infravesical. Em outras pala-
vras, a incapacidade de contrao detrusora em promover tal presso para o
esvaziamento vesical, que o fator determinante da ocorrncia da reteno.
Tendo esse relevante aspecto em mente, no de se estranhar que a
ocorrncia das retenes urinrias seja maior quanto mais idoso for o pa-
ciente, com especial destaque para os homens, em que a hiperplasia prosttica
benigna agrava o processo obstrutivo em conjuno com a deteriorao
funcional da musculatura detrusora.
Tratamento
Homens
Em pacientes masculinos e neurologicamente normais, recomenda-se
empiricamente a retirada da sonda aps trs a cinco dias, em mdia, pre-
cedida do uso de -bloqueadores. Pacientes com mais de 75 anos de idade,
volume vesical drenado superior a 1.000mL e presso mxima de contra-
o do detrusor inferior a 35cmH
2
O tm grande chances de insucesso nesse
tipo de conduta, pois a chance de se estar diante de um quadro de hipotonia
vesical grande.
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Obviamente, a teraputica cirrgica desobstrutiva do tecido prosttico
um recurso vlido, mas deve-se estar atento de que a persistncia da difi-
culdade miccional, ainda que diante de cirurgia realizada com sucesso, existe
e real. Essa situao to real que alguns servios preconizam o regime
de cateterismo intermitente e reavaliao urodinmica em 60 dias, antes da
proposta cirrgica desobstrutiva.
Aqueles pacientes cuja reteno urinria tem por pano de fundo uma
situao neurologicamente estabelecida (espinha bfida, leses do disco
intervertebral, doena de Parkinson, danos espinais ou tumores) beneficiam-
se com o uso de cateterismo intermitente e limpo, de modo que o tratamento
cirrgico desobstrutivo no deve ser opo de eleio ainda que possa ser
contemplado.
Mulheres
A incidncia de reteno urinria em mulheres de aproximadamente
7:100.000 por ano e de 1:13 (mulheres:homens). Causas psicognicas,
neurolgicas, ps-operatrios de cirurgias plvicas ou ginecolgicas e cis-
tites, entre outras, podem precipitar reteno urinria em mulheres.
Mais uma vez, pelas causas relacionadas fica clara a participao de
uma disfuno neurolgica precipitante da reteno.
Brubanker, num elegante estudo, demonstrou que pacientes com reten-
o urinria aps vesicossuspenso apresentavam, de fato, hipertonia do
assoalho plvico e esfncter uretral externo, como elementos decisivos para
a reteno, havendo pouca relao com o processo obstrutivo em si decor-
rente da cirurgia.
Da mesma maneira, o grupo britnico demonstrou que mulheres neuro-
logicamente normais, com quadro de reteno urinria aguda primria (sem
causa aparente) e submetidas bipsia do msculo esfincteriano, apresen-
tavam hiperatividade e hipertonia muscular.
Ainda que antidepressivos, antipsicticos ou ansiolticos possam pro-
mover hiperatividade esfincteriana ou hipotonia vesical, facilitando a reteno
urinria, fica claro que essa situao pode ocorrer idiossincraticamente.
A utilizao de -bloqueadores e/ou anticolinrgicos, associada ao regime
de biofeedback, parece ser a melhor opo, embora a injeo de toxina botulnica
ou mesmo a esfincterotomia possa ser requerida em casos extremos.
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Cap t ul o 15
Traumatismo Genital
Cristiano Silveira Paiva
Rodrigo Ketzer Krebs
Pnis
O comprometimento peniano uma causa relativamente rara nos prontos-
socorros e, quando presente, geralmente se caracteriza por fratura peniana,
amputao, leses penetrantes e corpos estranhos.
Fratura de Pnis
uma emergncia urolgica incomum, caracterizada pela ruptura traum-
tica da tnica albugnea do corpo cavernoso peniano. Ocorre quase que
exclusivamente durante a ereo e a causa mais comum durante o intercurso
sexual com a parceira cavalgando sobre o pnis on top , correspondendo
de 33 a 58% de todos os casos. A leso habitualmente transversa e distal
ao ligamento suspensor do pnis, podendo apresentar de 0,5 a 4cm. A trade
clssica referida pelos pacientes representada por estalido, detumescncia
rpida e dor local. Durante o exame fsico observado hematoma em circun-
ferncia e restrito ao pnis em razo da integridade da fscia de Buck (ver
Fig. 15.1, A adiante). O exame local dificultado pela intensa dor local e
pelo hematoma. A presena de sangue no meato uretral indica leso uretral
concomitante, que est presente em aproximadamente 20% dos casos. A
investigao radiolgica pode ser realizada por meio de ultra-sonografia
do corpo peniano, cavernosografia e uretrocistografia retrgrada. O obje-
tivo do estudo radiolgico determinar o local da leso e a presena ou no
de leso uretral. Atualmente a ressonncia magntica do pnis utilizada
com alta sensibilidade e especificidade para identificao das leses da tnica
albugnea e uretrais. O tratamento consiste em sutura da tnica albugnea,
que deve ser abordada por inciso subcoronal com desenluvamento do pnis
(ver Fig. 15.1, B adiante). Um cuidado tcnico importante aps a correo
da leso a induo da ereo com soluo salina a 0,9%, com o objetivo de
identificar uma possvel curvatura iatrognica que deve ser corrigida no mesmo
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112 Traumatismo Genital
Figura 15.1 (A) Fratura de p-
nis. Hematoma restrito fscia de
Buck. (B) Desenluvamento peniano,
identificao e correo da leso.
(C) Ps-operatrio. Fotos cedidas
pelo Dr. Cristiano Paiva.
A
B
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Traumatismo Genital 113
ato (Fig. 15.1, B). Esse procedimento tem baixa morbidade e a maioria dos
pacientes evolui com potncia sexual preservada. Caso haja atraso na abor-
dagem, superior a 24h, as chances de fibrose e deformidade peniana aumentam.
Amputao do Pnis
uma emergncia urolgica complexa, pois envolve dano imagem fsica,
comprometimento da funo sexual e reprodutiva, alm de reflexos psico-
lgicos importantes. As causas mais comuns so automutilaes por surtos
psicticos (87%), distrbios sexuais (rejeio do falo transexuais), fana-
tismos religiosos, crimes passionais e traumas. A amputao pode ser total
ou parcial, e o mecanismo de leso cortante ou lacerante. Avaliao clnica
completa e coleta de exames hematolgicos so importantes, pois em geral
o paciente apresenta-se com quadro de choque hipovolmico grave, com
necessidade de transfuso. O segmento amputado, caso disponvel, deve
ser colocado em saco plstico hermtico, contendo soluo salina e acon-
dicionado em um segundo recipiente, de preferncia trmico, contendo
gelo picado. A viabilidade poder chegar at 24h quando em isquemia fria
e 6h em isquemia quente; nesses casos, o reimplante sempre deve ser ten-
tado. A cobertura antibitica deve ser de largo espectro, contemplando germes
Gram-positivos e negativos, alm de anaerbios. Para o sucesso do proce-
dimento so necessrios alguns detalhes tcnicos seqenciais importantes:
Controle proximal do sangramento geralmente por garroteamento.
Desbridamento cuidadoso das extremidades, com individualizao das
estruturas anatmicas.
Espatulao da uretra e anastomose meticulosa em dois planos (mucosa
e corpo esponjoso), sobre sonda de Foley n 20F, promovendo estabi-
lizao dos segmentos.
Reparo da tnica albugnea.
Anastomose microcirrgica seqencial de artria, veia e nervos dorsais
do pnis (ver Fig. 15.2 adiante).
Os resultados aps a reconstruo microcirrgica so satisfatrios; as
complicaes ps-operatrias mais comuns so: perda da sensibilidade (8%),
fstula uretral (10%), infeco (15%), estenose de uretra (20%), impotn-
cia (21%) e necrose de pele (35%). Quando no se dispe de aparelhagem
ou habilidade tcnica para microcirurgia, o reimplante deve ser tentado
utilizando-se a tcnica macroscpica, tendo-se como conseqncia uma
perda significativa dos resultados com necrose de pele em quase todos os
pacientes, o que, invariavelmente, obriga a abordagens subseqentes com
auxlio da cirurgia plstica reconstrutora. Nos casos em que o segmento
amputado no est disponvel para o reimplante, so utilizadas as mesmas
tcnicas para reconstruo ps-penectomia com finalidade oncolgica.
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Figura 15.2 (A) Ferimento por arma de fogo (FAF) (arma de caa) na base
do pnis. (B) Uretrocistografia normal. (C) Isolamento das estruturas vsculo-
nervosas do pnis. (D) Reimplante microcirrgico das estruturas vsculo-nervosas
do pnis. Fotos cedidas pelo Dr. Cristiano Paiva.
A B
C D
Leses Penetrantes do Pnis
As leses penetrantes do pnis so comumente provocadas por projtil de
arma de fogo durante combates militares e raramente na vida civil. Em 50 a
80% dos casos h leso significativa associada. Uma abordagem sistemati-
zada do paciente, seguindo o protocolo ATLS (Advanced Trauma Life Support),
deve ser realizada com a finalidade de estabilizao e diagnstico de poss-
veis leses associadas. No tocante genitlia externa o exame fsico pode ser
importante para se identificar sinais de leso uretral (sangue no meato uretral),
hematoma, sangramento ativo e curvatura peniana (Fig. 15.3, A). A maioria
dos autores recomenda avaliao radiolgica por meio de uretrocistografia
retrgrada (Fig. 15.3, B), j que 50% dos pacientes podem apresentar leso
uretral, em especial nas leses por projtil de alta velocidade. A abordagem
cirrgica por inciso coronal, promovendo tima exposio para desbridamento
e reparo adequado das leses, em conjunto com antibioticoterapia de largo
espectro. Nos casos de leso uretral, esta deve ser reparada primariamente
sobre sonda de Foley n 20F, seguindo-se todos os detalhes tcnicos preconi-
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A
B
C D
Figura 15.3 (A) Ferida lcero-contusa em regio inguinescrotal direita. (B)
Uretrocistografia: extravasamento e topografia da uretra anterior. (C) Iden-
tificao transoperatria da leso uretral. (D) Ps-operatrio. Fotos cedidas
pelo Dr. Cristiano Paiva.
zados com uma taxa de estenose ps-operatria de 12,5%; quando se realiza
somente a sondagem uretral, a taxa de estenose uretral pode ser superior a 78%.
Encarceramento Peniano
A utilizao de corpos estranhos no pnis descrita com a finalidade de
prolongar as erees ou masturbao em adultos, e em crianas com diag-
nstico de enurese como forma de controle da mico. Os materiais utilizados
variam desde faixas elsticas at anis metlicos de alta resistncia. A grande
maioria dos casos que se apresentam no servio de emergncia est rela-
cionada impossibilidade de retirada do material constritor em razo de
importante edema. Em seu trabalho, Bhat et al. sugerem uma graduao
das leses causadas por encarceramento, como observado na Tabela 15.1
(adiante)
1
. A finalidade do tratamento a retirada do agente constritor antes
das leses secundrias e sem dano ao rgo. Nos casos menos complexos,
ferramentas simples so suficientes; nos casos de anis metlicos de alta
resistncia, devem estar disponveis materiais industriais como serras, ali-
cates hidrulicos e profissionais habilitados (Fig. 15.4). Nas leses graus
1 e 2, a retirada do corpo estranho em geral suficiente; as leses grau 3
podem ser tratadas por sondagem uretral de demora; j nas leses graus 4
e 5, em geral so realizados derivao urinria por cistostomia ou cateterizao
uretral, reparo uretral (quando possvel), desbridamento, antibioticoterapia
e reconstruo em segundo tempo. Quando disponvel, uma avaliao psi-
colgica pode ser benfica.
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Figura 15.4 (A) Encarceramento peniano por anel mecnico (rolamento). (B)
Retirada do anel com alicate hidrulico (Corpo de Bombeiros). (C) Anel met-
lico fragmentado. (D e E) Ps-operatrio. Fotos cedidas pelo Dr. Cristiano Paiva.
A B
C D
E
Tabela 15.1 Graduao das leses penianas causadas por encarceramento
Grau Achados clnicos
1 Edema peniano sem leses de pele ou uretra
2 Leso de pele e diminuio da sensibilidade sem leso uretral
3 Leso da pele e da uretra sem presena de fstula uretral. Perda da sensibili-
dade peniana
4 Completa diviso do corpo esponjoso e presena de fstula uretral. Perda da
sensibilidade peniana
5 Gangrena e completa amputao do segmento distal do pnis
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Testculo
Apesar de vulnerveis, os testculos raramente so locais de trauma. Dois
fatores colaboram para uma relativa proteo. O primeiro uma fina camada
de fluido (hidrocele fisiolgica) que separa a tnica albugnea da tnica
vaginal. Segundo, o fato dos testculos estarem presos somente pelo cor-
do espermtico lhes permite uma grande mobilidade, dificultando a ao
mecnica do trauma. O trauma de testculo tem relevncia, uma vez que
pode resultar em infertilidade ou mesmo deficincia hormonal perma-
nente. Com base no mecanismo da leso, o dano testicular habitualmente
dividido em:
Trauma fechado ou contuso.
Trauma penetrante.
Desenluvamento.
Trauma Contuso
Corresponde a 85% dos casos. Geralmente sua etiologia por trauma em
praticas esportivas, seguido por leses de terceiros (chute ou ponta p),
acidentes de motocicletas e quedas. O manejo das leses depende de sua
apresentao clnica e pode ser clnico ou cirrgico. O trauma testicular
contuso manejado cirurgicamente apresenta uma taxa de salvamento superior
ao tratamento clnico (94% 72%). No trauma testicular, a principal leso
a ruptura da tnica albugnea que leva extruso dos tbulos seminferos e
hemorragia intratesticular. Quando essa ruptura ocorre, h sada de sangue
para a tnica vaginal, caracterizando a espermatocele. Quando ocorre a
abertura da tnica vaginal ou extenso do trauma para o epiddimo, o sangra-
mento ocorre para a parede escrotal, determinando um hematoma escrotal.
Pacientes vtimas de trauma testicular contuso grave com freqncia apresen-
tam dor escrotal importante, associada nusea e vmitos. Ao exame, o
testculo est aumentado de volume e doloroso e a bolsa testicular pode ter
um hematoma. Na maioria das situaes a leso ocorre de forma unilateral
e isolada, ou seja, sem outros ferimentos associados. A ausncia de edema
ou hematoma escrotal sugere que o trauma deve ser de pequena magnitude.
Por outro lado, num paciente sem dor apresentando edema ou hematoma em
expanso deve-se sempre suspeitar de infarto testicular ou toro do cordo.
O tratamento conservador pode ser utilizado em pacientes vtimas de
trauma de pequena magnitude, sem edema ou hematoma escrotal antiin-
flamatrios no esterides, analgsicos e suspensrio escrotal por um perodo
de 24 a 48h. A no melhora do quadro nesse perodo obriga investigao
complementar com ultra-sonografia Doppler do escroto.
Nos casos em que a abordagem cirrgica se faz necessria, as principais
indicaes para explorao escrotal incluem:
Achados clnicos consistentes com dano testicular.
Ruptura tnica albugnea (hematocele).
Ausncia de fluxo sangneo testicular ao Doppler.
Incerteza do diagnstico depois de adequada avaliao clnica e radio-
lgica.
A maioria dos pacientes com hematocele submetida explorao ci-
rrgica. Contudo, alguns centros defendem que pacientes com hematoceles
menores 5cm e estveis podem ser manejados de forma conservadora.
Trauma Penetrante
Correspondem a 15% dos casos. A maioria dos casos se deve a leses
provocadas por armas de fogo (Fig. 15.5), seguido por ferimentos por arma
branca, automutilao, mordedura de animal (ces) e emasculao. Em razo
de sua natureza, a explorao cirrgica sempre est indicada nos traumas
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A B
Figura 15.5 (A) Ferimento por arma de fogo (FAF) em escroto (projtil).
(B) Exposio do testculo com fratura. (C) Orquidorrafia. (D) Aspecto final
(ps-operatrio). Fotos cedidas pelo Dr. talo Cortez.
C D
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penetrantes. A abordagem cirrgica permite verificar a integridade do tes-
tculo, bem como controlar uma hemorragia intratesticular. Quando possvel
identificar a ruptura da tnica albugnea clinicamente, est indicada sua
explorao precoce com desbridamento e fechamento.
Trauma por Desenluvamento
Embora raros, esses tipos de trauma esto freqentemente associados a
trabalhadores da indstria ou agricultura ao manipularem mquinas. Re-
sultam, em sua maioria, em leses graves da pele escrotal com exposio,
macerao ou avulso dos testculos.
Deslocamento Testicular
Tambm raro, porm sua importncia se deve ao fato de muitas vezes no
ser diagnosticado na sala de emergncia. Os testculos podem ser desloca-
dos de sua posio ortotpica, podendo migrar para o canal inguinal ou
para os espaos pr-pbico, peniano, intra-abdominal, retrovesical ou mesmo
perineal. Aps o diagnstico, reduo manual ou fixao cirrgica deve ser
realizada.
Escroto
As leses escrotais correspondem a menos de 1% de todos os traumas nos
Estados Unidos anualmente. O pico de incidncia se d dos 10 aos 30 anos.
O testculo direito mais afetado que o esquerdo, e a compresso contra
o pbis o principal mecanismo de leso, correspondendo a 70% dos
casos. Outras causas de leso so ataques por animais, acidentes motoci-
Trauma escrotal contuso
US escrotal com Doppler
Observao
Trauma escrotal penetrante
Explorao escrotal
Figura 15.6 Algoritmo do manejo de trauma escrotal fechado e penetrante.
US, ultra-sonografia.
clsticos, mquinas industriais, prtica esportiva, automutilaes e ferimentos
por arma de fogo.
O quadro clnico depende da etiologia da leso e pode ser caracterizado
por dor, hematoma, lacerao da pele, sangramento e alteraes testicula-
res (morfologia e localizao). Nos traumas contusos, o exame radiolgico
de eleio a ultra-sonografia escrotal com Doppler, que permite o diag-
nstico adequado da maioria das leses. Nas leses penetrantes ou por avulso,
a abordagem cirrgica e caracterizada por desbridamento criterioso, re-
conhecimento e correo das leses identificadas seguido de antibioticoterapia.
Os traumas escrotais contusos devem ser explorados precocemente (antes
de 72h) em razo de a taxa de salvamento testicular ser superior a 90%; nos
casos em que o tempo para abordagem supera 72h, a chance de recupera-
o cai para 40%. Os critrios para explorao escrotal so os mesmos
descritos no trauma testicular.
Queimadura Genital
A queimadura genital ocorre entre 1 e 13% dos casos de queimaduras casuais.
O envolvimento genital raramente ocorre de forma isolada, estando comumente
associado a quadros de extenso acometimento corporal e conseqente alta
mortalidade. O pnis e o perneo so os locais mais afetados, correspondendo
cada um a 30% dos casos. A capacidade de recuperao tecidual e de danos
secundrios est diretamente relacionada ao grau de queimadura. Queima-
duras de primeiro grau cicatrizam facilmente e em geral no requerem
tratamento cirrgico, ao passo que leses extensas de terceiro grau podem
requerer cirurgia reconstrutiva. Nas leses circunferenciais, pode haver
comprometimento circulatrio (circulao terminal), sendo justificada a
realizao de escarotomia.
Estudos de Peck e Waguespack mostraram que o uso de derivaes urinrias,
tanto cistostomia como cateter de Foley, deve ser reservado a casos abso-
lutamente necessrios. O mesmo aplicado a derivaes intestinais, as quais
na maioria dos casos no oferecem real benefcio ao paciente. Outro ponto
importante reside na colocao de enxertos de pele. Entre 90 e 97% dos
casos de queimadura genital a conduta conservadora com curativos e lim-
peza do ferimento apresenta sucesso. Em casos selecionados de pacientes
com queimaduras profundas, com exposio do arcabouo sseo, est indicada
a cobertura com enxertos.
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Cap t ul o 16
Traumatismo Raquimedular
Paulo Roberto Rodrigues
Incidncia
Os traumas raquimedulares representam um alto custo para a sociedade,
pois ocorrem com mais freqncia na fase mais produtiva da vida (terceira
e quarta dcadas de vida).
Estima-se que 10.000 pacientes/ano sobrevivam a trauma medular nos
Estados Unidos. As causas modificam-se de acordo com a populao estudada,
sendo a guerra um elemento de forte impacto nas estatsticas
1
(Tabela 16.1).
A mortalidade dos pacientes traumatizados medulares correlaciona-se
diretamente com o nvel da leso medular
2
.
Essa observao decorre da necessidade de assistncia ventilatria, choque
cardiognico e gravidade das leses associadas que agravam o prognstico
do paciente, pois muitos acidentes com trauma raquimedulares ocorrem em
lugares distantes de pronto atendimento mdico (ver Tabela 16.2 adiante).
O reconhecimento do nvel neurolgico tambm tem papel importante
na recuperao do paciente, impactando nos custos do tratamento. Pacien-
tes tetraplgicos tm custo mdico exacerbado (US$ 80.000,00), quando
comparados aos paraplgicos incompletos (US$ 50.000,00).
Tabela 16.1 Causas de paraplegia. Adaptado de Stover et al.
1
Tiro Queda Auto Mergulho Esporte Industrial Outros
(%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)
Hospital da Filadlfia 66 16 12 5 2
Hospital de 39 33 7 20
Veteranos dos
Estados Unidos
Hospital de Osaka 3 45 3 3 23 22
Centro de Trauma 14,6 20,8 47,7
dos Estados Unidos
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124 Traumatismo Raquimedular
Da mesma maneira, admisses em centros treinados para lidar com esse
tipo de pacientes podem proporcionar uma importante economia verificada
por menos tempo de internao, e menor ndice de complicaes decorrentes
da paraplegia (Tabela 16.3).
Tratamento Reabilitativo
O tratamento do trauma raquimedular pode ser dividido em trs fases:
Primeira fase: compreende o atendimento do traumatizado com aten-
o aos cuidados de ressuscitao, reposio volumtrica de fluidos e
sangue, assim como avaliao de traumas associados (por exemplo,
abdome, trax, membros, etc.) com seu tratamento subseqente, j
que cerca de 80% dos casos dos traumas raquimedulares decorrem de
acidentes graves que envolvem desacelerao e trauma corto-perfurante.
Segunda fase: compreende a recuperao funcional dos sistemas atin-
gidos, tais como reeducao funcional da bexiga e dos intestinos, alm
de incentivar a independncia funcional do traumatizado medular, o
que envolve inclusive fisioterapia musculoesqueltica regular.
Terceira fase: focalizada na readaptao social, compreende o retorno
do indivduo sociedade, voltando a ser minimamente produtivo. Nesse
pormenor, deve ficar claro ao paciente que um seguimento mdico
continuado primor, j que algumas complicaes decorrentes da
Tabela 16.3 Freqncia de complicaes (%) secundrias ao traumatismo
medular de acordo com o tempo para admisso em centros de referncia
mdica para traumatizados medulares
1 a 5 dias 16 a 30 dias 31 a 45 dias 46 a 60 dias
Infeco urinria 2,9 28,9 38,5 50
Escara 1,5 7,3 25 35,4
Atelectasia 2,5 12,3 15,4 17,7
Pneumonia 1,9 12,6 11,5 12,2
lcera pptica 0,1 1,8 3,5 3,7
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Tabela 16.2 Mortalidade dos pacientes traumatizados medulares de acor-
do com o nvel da leso medular
Cervical (%) Torcico (%) Lombar (%)
Kurtzke 15 7,5 2,4
Kiwrerski 29,7 9,3 4,7
Adaptado de Kurtazke
2
.
Traumatismo Raquimedular 125
denervao podem aparecer de maneira subclnica, o que particular-
mente verdadeiro para o trato urinrio em que as uretero-hidronefroses
podem ocorrer sem apresentar manifestaes clnicas.
Trato Urinrio
A bexiga tem duas funes precpuas: armazenamento e esvaziamento
peridico de urina.
O sistema neuronal, sobretudo na espcie humana, apresenta complexa
integrao entre o crtex cerebral e os ncleos lombossacrais de coordena-
o vesicoesfincteriana.
Na fase de armazenamento, a bexiga permanece quiescente, sendo im-
portante a capacidade elstica de suas paredes para acomodar urina egressa
dos rins-ureteres. J na fase de esvaziamento (miccional), a uretra se relaxa,
permitindo que a urina seja expulsa, com mnima resistncia, promovida
pela contrao do msculo detrusor.
Uma das circunstncias mais devastadoras da vida aquela da leso da
medula espinal.
A seco da medula espinal imediatamente interrompe as vias bulboespinais
do reflexo miccional, abolindo a capacidade voluntria de mico.
Dependendo da espcie em estudo, a seco produz uma fase de arreflexia
nervosa, que pode durar semanas ou meses, constatada pela incapacidade
de esvaziar a bexiga (reteno urinria).
Em animais traumatizados cronicamente na espinha, os reflexos lombos-
sacrais se reformulam criando rotas alternativas para promover um mecanismo
reflexo de esvaziamento vesical. Como a reformulao neuronal do esva-
ziamento vesical se faz por vias alternativas no-preferenciais, a coordenao
entre esfncter uretral e contrao vesical se torna incoordenada, dando
incio a um processo dissinrgico de esvaziamento vesical, manifestando-
se por hiperatividade vesical e reforo da resistncia uretral (contrao ao
invs de relaxamento) quando a bexiga tenta autonomamente a se esvaziar.
Tal processo promove isquemia em graus diferentes nos diversos compar-
timentos da espessura vesical (mucosa, submucosa e musculatura detrusora),
levando perda da capacidade elstica da parede vesical e interposio de
tecido colgeno no interstcio detrusor, afetando de maneira irreversvel a
capacidade vesical de esvaziamento, num crculo vicioso de piora.
Tais alteraes, j detectveis em estudos eletrofisiolgicos, bioqumicos
e funcionais, transformam-se em alteraes morfolgicas do trato urinrio
(bexiga piriforme, refluxo vesicoureteral, uretero-hidronefrose e/ou diver-
tculos vesicais).
A diminuio da capacidade da bexiga em acomodar sob baixas pres-
ses a urina advinda dos rins at a fase de esvaziamento promove dilatao
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secundria insidiosa dos rins que, num perodo varivel mdio de trs a
oito anos, caminha para insuficincia renal crnica irreversvel.
Em verdade, as alteraes nas propriedades eletrofisiolgicas e neuro-
qumicas nas fibras de inervao aferentes, que se projetam no corno medular
posterior, so os fatores principais desse cipoal de elementos neuronais
responsveis pela contrao coordenada da bexiga com o relaxamento do
esfncter e do assoalho plvico, os quais permitiriam o esvaziamento vesical
coordenado, completo e voluntrio.
O fenmeno de brotamento neuronal, anteriormente desconhecido, pa-
rece ser mister na tentativa de restabelecimento das vias neuronais inter-
rompidas. Entretanto, para infelicidade do controle voluntrio da mico,
essa reorganizao se faz de maneira irregular, com brotos neuronais atin-
gindo inclusive outros segmentos neuronais prximos, antes no envolvi-
dos com a mico, o que explica por que alguns pacientes apresentam
manifestao em outros rgos (por exemplo, espasmos dos membros in-
feriores) quando a bexiga tenta, em vo, esvaziar-se.
Fase Aguda do Trauma Medular
A fase mais precoce do trauma medular marcada por aguda incapacidade
da bexiga de se contrair para esvaziar, em decorrncia da interrupo das
vias neuronais abaixo do nvel do trauma.
Acreditava-se que exames neurolgicos dirios, tais como reflexo bulbo-
cavernoso ou ano-escrotal, refletissem a recuperao neurofuncional do
esfncter e da bexiga, e que a fase aguda (perodo de reteno urinria)
poderia ser tratada com sondagem vesical de demora at que a habilidade
vesical em se esvaziar fosse restaurada (que poderia variar de trs dias a
seis meses), monitorando-a com os referidos exames. At que isso aconte-
cesse, o paciente deveria ficar com sonda vesical permanente.
Hoje, no entanto, reconhece-se que as inervaes vesical e do assoalho
plvico no so um arco reflexo simples, e que as inervaes do nus e do es-
croto no reproduzem clinicamente o grau de recuperao funcional do binmio
uretra-bexiga, pois apresentam vias neurolgicas complexas e distintas, o
que significa dizer que a recuperao dos reflexos somticos (bulbo-caver-
noso ou ano-escrotal) no refletem o grau de recuperao vesicoesfincteriano
(reflexos viscerais). Essa inexata correlao entre os achados clnicos somticos
obtidos por exame neurolgico minucioso e o comportamento vesicoesfincte-
riano exige que se faa um estudo urodinmico como forma de melhor ava-
liar e tratar as disfunes vesicais secundrias ao trauma raquimedular.
O reconhecimento de que a sondagem vesical de demora promove um
processo grave de disfuncionalizao vesical, diminuindo as propriedades
viscoelsticas da bexiga, levou mudana na forma de tratamento da fase
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aguda, com instituio o quanto antes de regime de cateterismo intermitente
desde o primeiro momento do trauma raquimedular.
Pacientes tratados com cateterismo intermitente e que, portanto, repro-
duziram o ciclo enchimento-esvaziamento vesical no apresentaram
significativa diminuio da complacncia vesical em comparao com os
pacientes tratados com sonda vesical de demora (Fig. 16.1).
Ademais, complicaes infecciosas, tais como pielonefrites e piora dos
espasmos musculares, tambm foram mais freqentes nos pacientes son-
dados do que naqueles em regime de cateterismo. Portanto, o regime livre
de sondas (corpo-estranho) no traumatizado medular deve ser uma condi-
o perseguida o mais rpido possvel, sob pena de colonizao do trato
urinrio decorrente de colonizao secundria do material no biolgico,
alm de alterar as propriedades de acomodao urinria na bexiga.
Fase Tardia (Um a Seis Meses)
Descrito perodo de atonia vesical, as vias neuronais responsveis por es-
vaziamento vesical e coordenao vesicoesfincteriana se rearranjam, tornando
possvel novos mecanismos de esvaziamento vesical.
Essas novas vias, entretanto, raramente so to coordenadas, levando ao
que se chama de dissinergia vesicoesfincteriana. Graus diversos e variveis
podem ocorrer nessa nova reformulao funcional.
Se o grau de incoordenao for pequeno, haver restabelecimento da mico,
ainda que com presses intravesicais de armazenamento e esvaziamento
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Figura 16.1 Evoluo da complacncia vesical em pacientes traumatizados
medulares, de acordo com os diversos tipos de regime de drenagem vesical
adotados ao longo do tempo. CIC, cateterismo intermitente limpo.
C
o
m
p
l
a
c
n
c
i
a

v
e
s
i
c
a
l

(
%
)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
< 1 1 a 5 6 a 10 11 a 15 16 a 20 > 20
CIC
Mico
Foley
Anos
acima da normalidade, no exigindo do paciente interveno mdica para
melhorar o esvaziamento vesical, ainda que haja necessidade de acompa-
nhamento pelo resto da vida.
Se, no entanto, o grau de incoordenao for grande, as presses dentro
da bexiga durante o armazenamento sero altas e casos de refluxo vesicou-
reteral e uretero-hidronefroses adviro. Ao mesmo tempo, a hiper-reflexia
do msculo detrusor pela liberao inibitria das vias supra-espinais ento
interrompidas promover a formao de divertculos vesicais, esvaziamen-
to incompleto e episdios freqentes de perdas urinrias involuntrias, seja
por contraes espasmdicas vesicais, seja por diminuio da capacidade
funcional da bexiga em razo da perda da elasticidade.
Tabela 16.4 Freqncia de restabelecimento de mico espontnea de
acordo com o tipo de drenagem urinria instituda na fase aguda do trauma
medular
Tipo de drenagem Atingiram mico
na fase aguda N espontnea %
Cateter de Foley 48 38 79
Cateterismo intermitente 19 18 95
Cateter de Foley (curto perodo) 12 12 100
seguido por cateterismo intermitente
Figura 16.2 Uretrocistografia no momento da mico, evidenciando bexiga
com mltiplos divertculos vesicais secundrios dificuldade de abertura
da regio esfincteriana por dissinergia. Notar que a presso intravesical
to grande que h refluxo para os canalculos intraprostticos.
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1
Nos casos em que a hiper-reflexia vesical ou a complacncia vesical est
muito diminuda, o trato urinrio superior sofre conseqncias por no poder
drenar a urina formada nos rins, com conseqentes dilataes secundrias
que, a longo prazo, comprometem a funo renal.
Na dcada de 1940, os bitos decorrentes de insuficincia renal crnica
em pacientes traumatizados medulares eram de 95% aps 15 anos, caindo
dramaticamente para apenas 3% quando se passou a aplicar clinicamente
os conhecimentos adquiridos com os estudos urodinmicos, por meio do
manejo preventivo das complicaes decorrentes da denervao vesical.
Fica claro, portanto, que a capacidade elstica da bexiga que precisa
ser conservada para haver preservao do trato urinrio superior (rins e
ureter), ao mesmo tempo em que otimiza a chance do paciente de atingir
um grau de esvaziamento vesical espontneo o mais prximo do fisiolgico.
Fase Tardia (Seis Meses a Dois Anos)
Essa fase precisa ser marcada por um rigoroso acompanhamento clnico.
Mudanas urodinmicas podem ser observadas com a cicatrizao e o
novo equilbrio neurolgico, observando-se agravamento insuspeito do padro
de dissinergia vesicoesfincteriana, aumento da presso de mico ou mesmo
perda da elasticidade vesical, com o decorrer do tempo e a bexiga e o esfncter
uretral se adaptam a uma nova realidade. Nesse perodo, exames regulares,
tais como estudo urodinmico, ultra-sonografia peridica e uretrocistografia
podem revelar essas mudanas as quais exigem pronta correo de rumo,
como aumento da freqncia dos cateterismos (deve-se ter drenagens vesicais
sempre menores que 400mL, ou quando a presso intravesical est prxi-
ma a 30cmH
2
O na avaliao urodinmica, ou quando h evidncia de dilatao
renal ou ureteral), utilizando-se de drogas anticolinrgicas ou bloqueadores
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Quadro 16.1 Problemas relacionados ao uso permanente de sonda vesical
de demora aps quatro anos de uso. Adaptado de Hall et al.
3
%
Uretero-hidronefrose 51
Perdas urinrias 92
Divertculos vesicais (alteraes) 36
Clculo vesical 40
Macro-hematria 17
Eroso uretral 49
Pielonefrites 92
Disreflexia autnoma 54
Clculo renal 51
Figura 16.3 Ocorrncia de clculo vesical em 1.336 casos de bexiga
neurognica secundria a traumatismo medular, de acordo com o perodo
histrico observar a diminuio marcante da ocorrncia de clculos vesicais
coincidente com a maior utilizao do regime de cateterismo intermitente.
Adaptado de Chen et al.
4
.
Figura 16.4 Incidncia de litase renal e vesical de acordo com o tipo de
drenagem vesical utilizada em pacientes com bexiga neurognica por trau-
matismo medular.
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1973-1979 1980-1984 1985-1989 1990-1996
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c
i
e
n
t
e
s

c
o
m

l
i
t
a
s
e

(
%
) Trato alto
Trato baixo
Cateter
ureteral
Cateterismo
intermitente
Mico
espontnea
Cateter
suprapbico
60
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de clcio (que diminuem a espasticidade vesical) e colocao de stents uretrais
(que permitem esvaziamento vesical com menores presses vesicais, em
decorrncia de se suprimir a obstruo infravesical).
Alm disso, em virtude de perdas urinrias, alguns pacientes tm sua
capacidade de reabilitao social prejudicada, optando-se ento pela colo-
cao de sonda vesical de demora, atrados por uma viso imediata de que
tal recurso evita perdas urinrias e infeces, mas esquecendo-se de que a
mdio prazo h complicaes secundrias inexorveis e mais custosas para
se tratar. Assim, a aconselhamento mdico permanente mandatrio
3
.
Tal verificao pde ser amplamente confirmada pela utilizao mais
freqente de regimes de cateterismo intermitente, que promoveram a dimi-
nuio na prevalncia de clculos vesicais na anlise de acompanhamento
por qinqnio de 1.336 casos num perodo de 23 anos
4
.
Verificou-se tambm que a ocorrncia de litase renal diminui medida
que se retiram as sondas de drenagem urinria.
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Cap t ul o 17
Traumatismo Renal
Flvio Luis Ortiz Hering
Introduo
Os rins so rgos que se localizam no retroperitnio, sendo assim prote-
gido posteriormente pela musculatura paravertebral, medialmente pela coluna
vertebral, lateralmente pelos arcos costais e anteriormente pelas vsceras
abdominais e pela parede muscular (msculo reto abdominal). Alm disso,
possuem mobilidade natural durante os movimentos respiratrios e tam-
bm so protegidos pela fscia de Gerota.
Com os avanos do mundo moderno, notvel o aumento do nmero de
traumatismos de um modo geral e, entre eles, o de rim. At 5% dos traumas
abdominais tem leso renal associada. Um aspecto importante o fato de
as altas taxas de nefrectomias no passado serem decorrentes do atendimento
desses pacientes por cirurgies pouco experientes na conduo dessas le-
ses. Felizmente dados demonstram que as taxas de nefrectomias no chegam
a 30% quando h leso penetrante ou trauma contuso, mas infelizmente
podem atingir at 70% quando h leso do pedculo vascular.
Pacientes com leso renal devem ser examinados, avaliados hemodi-
namicamente e estadiados de forma adequada, com o objetivo de preservar
ao mximo o parnquima renal e evitar a realizao de nefrectomias des-
necessrias. O padro e a quantidade de hematria no so parmetros para
explorao cirrgica.
Etiologia
Os traumas renais podem ocorrer em decorrncia de ferimentos penetrantes
(entre 15 e 20% arma branca, projteis) ou trauma fechado (75 a 80%
cair de uma altura elevada, ao de objetos contundentes, acidentes auto-
mobilsticos, desacelerao brusca e alguns procedimentos urolgicos como
litotripsia extracorprea por ondas de choque, nefrolitotripsia percutnea
e cirurgias laparoscpicas).
134 Traumatismo Renal
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Classificao
No passado, os traumas renais eram classificados em leses simples e leses
graves. Em seguida, passou-se a classificar tais leses em menores, maio-
res e graves. Atualmente recomendado que as leses renais sejam
classificadas de acordo com aa normas da Associao Americana para a
Cirurgia do Trauma, em 1989, e pode ser assim resumida (Fig. 17.1):
Grau I: contuses, escoriaes e hematomas subcapsulares, mas sem
leso da cpsula renal.
Grau II: lacerao pequena do parnquima renal cortical, no envol-
vendo a medula ou o sistema coletor.
Grau III: grande lacerao do parnquima renal cortical e medular,
mas sem envolvimento do sistema coletor.
Grau IV: lacerao do crtex e da medula renal, atingindo o sistema
coletor, leses da artria ou veia renal com hemorragia contida ou
trombose da artria renal ou leso de ramo arterial segmentar.
Grau V: esfacelamento renal, bem como leso vascular ou avulso do
pedculo renal com intensa hemorragia.
Figura 17.1 (A E) American Association for the Surgery of Trauma Organ
Injury Scale (OIS) for the kidney.
Grau I Grau II
Grau IV
Grau III
Grau V
A B C
D E
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Diagnstico
O diagnstico de leses renais deve ser feito com uma boa histria, inves-
tigando-se queixas do paciente e mecanismos do trauma. Exame fsico, atentando
para abaulamento no flanco, ferimento na pele, hematomas e presena de
hematria. Aps essa fase, deve-se investigar tais pacientes por meio de
exames laboratoriais (queda do hematcrito e hemoglobina), de urina tipo I
(hematria) e de imagem.
A radiografia de trax pode mostrar fraturas dos ltimos arcos costais
e/ou nas vrtebras, apagamento do msculo psoas, escoliose voltada para
o lado oposto da leso, opacificao sobre a rea renal.
A urografia excretora avalia a morfologia e funo renal, alm de deli-
mitar o sistema coletor.
A ultra-sonografia no diferencia colees, mas simples, rpida, barata,
pode ser repetida vrias vezes e, portanto, utilizada para seguimento.
A tomografia computadorizada avalia a extenso e gravidade das leses
renais e do sistema coletor, hematomas retroperitoneais, leses de outros
rgos e possvel trombose de veia cava. o melhor exame para esse tipo
de situao (Figs. 17.2 a 17.4).
Figura 17.2 Tomografia computadorizada de abdome e pelve mostrando
fratura renal direita.
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A arteriografia atualmente pouco utilizada, sendo reservada para pou-
cos casos em que se suspeita de fstula arteriovenosa ou se deseja realizar
embolizao teraputica.
Pacientes com trauma penetrante em flanco ou abdome, hematria im-
portante ps-contuses externas e traumas com hematria microscpica e
presso arterial sistlica menor que 90mmHg devem ser investigados radio-
logicamente.
Tratamento
As leses renais podem ser tratadas de forma conservadora ou por meio de
explorao cirrgica. A maioria das leses renais tratada de forma con-
servadora, e aproximadamente 10% dos pacientes com trauma renal fechado
contuso renal esquerda.
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tm indicao de cirurgia, ao contrrio daqueles com ferimentos penetran-
tes. Instabilidade hemodinmica, hematoma pulstil ou em expanso tm
indicao de explorao cirrgica imediata. J a presena de tecido no
vivel, trombose arterial, extravasamento de contraste e estadiamento in-
completo devem ser avaliados com cuidado pois possuem indicaes cirrgicas
relativas.
O tratamento clnico conservador consiste em repouso, manuteno da
volemia, correo do hematcrito e monitorao clnica e radiolgica. Pode
ser realizado em at 85% dos casos de trauma renal. No se deve esquecer
que um paciente submetido a tratamento conservador pode se tornar cirr-
gico em qualquer momento de sua evoluo.
O tratamento cirrgico realizado por meio de inciso mediana xifopubiana,
isolamento e controle dos vasos renais (artria e veia) antes da abertura da
fscia de Gerota e da explorao da leso. O clon mobilizado ntero-
superiormente, a fscia de Gerota ento aberta e o rim exposto. A cavidade
fratura renal esquerda e hematoma perirrenal ipsilateral.
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abdominal inspecionada cuidadosamente, com o intuito de identificar e
reparar outras leses associadas. Deve-se sempre tentar ser o mais conser-
vador possvel, tentando-se inicialmente nefrorrafia, nefrectomia parcial e,
em ltimo caso, a nefrectomia total (avaliar o rim contralateral).
Complicaes
A classificao das complicaes do tratamento das leses renais pode ser
dividida em precoce (de quatro a seis semanas aps o trauma) e tardia (aps
seis semanas). As complicaes precoces so: hemorragia, dor, fstulas
urinrias, infeco, sepse e trombose vascular. As tardias so: atrofia renal,
hipertenso renovascular, litase, hidronefrose e insuficincia renal (trau-
ma em rim nico ou bilateral).
Traumatismo Renal em Pediatria
As causas de trauma renal fechado mais comuns na faixa etria peditrica
so quedas, acidentes recreativos e com veculos motorizados. Felizmente,
apenas 3% dos traumas abdominais fechados na infncia acometem o rim.
Alguns fatores associados so predisponentes a esse tipo de leso, tais como:
rim em ferradura ou policstico, pielonefrite crnica, hidronefrose por estenose
de juno ureteropilica, entre outros.
A classificao das leses traumticas renais a da Associao Ameri-
cana para a Cirurgia do Trauma, como se segue:
Grau I: contuso simples. Hematoma subcapsular, sem expanso e
sem lacerao do parnquima.
Grau II: hematoma perirrenal estvel confinado ao retroperitnio. Le-
so do parnquima renal < 1cm, sem leso do sistema coletor.
Grau III: leso do parnquima renal > 1cm, com ruptura do sistema
coletor ou extravasamento de urina.
Grau IV: lacerao de crtex, medula e sistema coletor. Leso vascular
de artria ou veia renal, com hemorragia controlada.
Grau V: lacerao, rim fragmentado, leso cominutiva. Avulso parcial
ou total de pedculo renal.
O quadro clnico consiste em dor abdominal, hematoma no flanco asso-
ciado ou no a hematria, esta no se correlacionando com a gravidade da
leso renal. Dependendo da vigncia de leso de outros rgos intra-abdo-
minais, outros sinais e sintomas podem estar presentes.
Alguns achados so importantes e relacionam-se com provveis leses
intra-abdominais, tais como: dor abdominal intensa, presso arterial sistlica
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baixa, fratura de fmur, aspartato aminotransferase > 200U/L, alanina
aminotransferase > 125U/L, glbulos vermelhos > 5p/c no exame de urina
e hematcrito inicial menor que 30%.
A tomografia computadorizada o melhor exame para o diagnstico de
leses renais e de rgos outros. O exame de urina e a ultra-sonografia de
vias urinrias so ideais para seguimento e seleo de casos duvidosos.
O tratamento conservador deve sempre ser tentado. Oitenta e cinco
por cento das leses renais so contuses simples e laceraes superficiais,
devendo-se apenas realizar observao. At mesmo pacientes peditricos
com leses grau IV podem ser tratados de maneira conservadora em 60%
dos casos. Quando o tratamento cirrgico indicado, realiza-se reparo
renal, nefrectomia parcial, nefrectomia total ou, em casos estritos, auto-
transplante renal.
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Cap t ul o 18
Traumatismo Ureteral
Mrcio DImprio
Introduo
As leses ureterais podem se manifestar agudamente, como as que ocorrem
no intra-operatrio de cirurgias oncolgicas e ginecolgicas e nos traumatismos
abdominais penetrantes ou insidiosamentes, como conseqncia de fstulas
provocadas por leses ureterais no diagnosticadas de imediato durante mani-
pulao cirrgica ou endoscpica, ou ainda, como seqela de radioterapia.
Quando no diagnosticadas, ou quando identificadas tardiamente, essas
leses podem determinar a perda da funo renal em decorrncia do
extravasamento de urina com conseqente formao de abscesso, fibrose
periureteral e estenose cicatricial (Fig. 18.1). Colees urinosas infectadas
podem ser causa de septicemia e at levar ao bito.
Figura 18.1 Paciente vtima de ferimento por arma branca que retornou
emergncia apresentando sada de urina pela sutura lombar direita.
Foto cedida pelo Dr. Marcelo Oliveira.
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142 Traumatismo Ureteral
Anatomia Ureteral
O perfeito conhecimento da anatomia ureteral essencial para evitar leses
iatrognicas e para o planejamento teraputico.
Localizados no retroperitnio e apoiados sobre os msculos psoas, lateral-
mente s veias gonadais, os ureteres so fartamente vascularizados por meio
de ramos oriundos das artrias renais, gonadais, lombares, aorta e ilacas,
permitindo a realizao de anastomoses trmino-terminais sempre que estes
forem seccionados, desde que essa anastomose possa ser realizada sem tenso.
Quando amplamente dissecados, a irrigao do segmento cranial se faz
pelos ramos provenientes das artrias renais, e do segmento mais distal pelos
ramos vindos das artrias ilacas. Assim, deve-se ter o cuidado de observar
a vascularizao do coto ureteral quando houver disseco extensa dessa
estrutura, de modo a evitar estenose cicatricial e fstula anastomtica. pre-
fervel ressecar um pequeno segmento que possa eventualmente ter sua irrigao
comprometida, mesmo que issso implique em um procedimento mais comple-
xo para a reconstruo do trato urinrio, a correr risco de estenose ou fstula.
Em seu trajeto, os ureteres possuem trs pontos de estreitamento anatmico:
na juno com a pelve, no cruzamento com os vasos ilacos e na juno
com a bexiga. Esses locais devem ser transpostos com cuidado durante a
manipulao endoscpica para evitar perfuraes.
Grande parte da extenso ureteral est frouxamente aderida ao retroperitnio,
possibilitando avulses durante tentativas intempestivas de trao para reti-
rada endoscpica de clculos ou ao forar a passagem de endoscpios.
Por possurem ntima relao com as artrias uterinas, podem ser lesa-
dos durante a ligadura desses vasos para a realizao de histerectomia.
Etiologia
As leses ureterais podem ser iatrognicas (80%) ou decorrentes de trau-
matismos abdominais externos (20%) e, mais raramente, seqelas de
tratamentos radioterpicos.
As leses iatrognicas so decorrentes de incises e transeces inad-
vertidas, ligaduras, queimaduras por eletrocoagulao, isquemias do coto
ureteral por disseces extensas, avulses e perfuraes por manipulao
endoscpica. As leses por arma de fogo ou por arma branca incidem em
at 10% dos casos.
Diagnstico
Quando no identificadas no ato intra-operatrio, as leses ureterais de-
vem sempre ser suspeitadas nas evidncias de fstulas urinrias, abscessos
retroperitoneais e hidronefrose ps-operatria.
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Traumatismo Ureteral 143
Figura 18.2 (AD) Tomografia computadorizada de abdome e pelve, na fase
excretora, mostrando leso ureteral proximal e extravasamento de contraste para
hilo renal e tecido celular subcutneo. Imagens cedidas pelo Dr. Marcelo Oliveira.
A B
C D
Aproximadamente 50 a 70% das leses ureterais agudas no so diagnos-
ticadas de imediato e, quando no tratadas, podem determinar seqelas graves
como hidronefrose e perda da funo renal.
Nas situaes em que exista suspeita de leso intra-operatria, o ureter
deve ser minuciosamente examinado e a injeo intravenosa de azul de
metileno poder auxiliar no diagnstico. Leses mnimas podem ser trata-
das com a introduo de cateter ureteral duplo J.
Quando a suspeita diagnstica tardia, a realizao de pielografia as-
cendente o procedimento mais adequado, pois permite a identificao
precisa do local da leso e, eventualmente, seu tratamento, mesmo que
temporrio, por meio de cateter duplo J. Na impossibilidade de cateterizao
ureteral e na presena de hidronefrose, devem ser realizadas pielografia
percutnea e nefrostomia com o objetivo de preservar a funo renal e derivar
o trato urinrio, criando condies locais mais satisfatrias para o tratamento
definitivo a ser realizado posteriormente, em prazo no inferior a 90 dias.
A tomografia computadorizada com reconstruo sagital da via excretora
mostra-se a mais adequada para avaliar conjuntamente leses viscerais e
ureterais nos traumatismos abdominais externos (Fig. 18.2).
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144 Traumatismo Ureteral
Tratamento
Pequenas perfuraes provocadas por procedimentos endoscpicos podem
ser tratadas apenas com a colocao de cateter duplo J.
As leses percebidas no decorrer de procedimentos cirrgicos, assim
como as avulses decorrentes de procedimentos endoscpicos, devem ser
tratadas de imediato. Se forem diagnosticadas nos primeiros dias de ps-
operatrio, respeitadas as condies clnicas do paciente, devero ser abordadas
objetivando tratamento definitivo.
Leses que comprometem pequenas extenses do ureter so abordadas
por meio de resseco do segmento comprometido e anastomose trmino-
terminal. Para tanto, necessrio que a sutura seja feita sem tenso, com
fio absorvvel, tomando-se o cuidado de ampliar os cotos da anastomose
por uma pequena inciso longitudinal (Fig. 18.3).
Leses extensas em geral no permitem a realizao de anastomoses tr-
mino-terminais seguras. Nessas situaes, so possveis as seguintes alternativas,
dependendo da localizao do segmento ureteral comprometido:
Figura 18.3 (A e B) Leso ureteral proximal parcial por arma branca. (C)
Reavivamento das bordas do ureter e passagem de cateter duplo J. (D) Leso
ureteral j suturada. Fotos cedidas pelo Dr. Marcelo Oliveira.
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Traumatismo Ureteral 145
Mdio-proximal: transureteroureteroanastomose, interposio de seg-
mento ileal (pielo/ureteroileocistoanastomose), interposio de segmento
ileal tubularizado (ureteroileoureteroanastomose).
Segmento mdio-distal: reimplante ureterovesical associado ou no
fixao bexiga-psica e, eventualmente, com a utilizao de flap para
a confeco de um tubo de bexiga (tcnica de Boari).
BIBLIOGRAFIA
BRANDES, S.; COBURN, M.; ARMENAKAS, N.; MCANINCH, J. Diagnosis and
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Cap t ul o 19
Traumatismo Vesical
Lus Fernando Arenas da Silva
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Introduo
Na maioria das vezes, o trauma de bexiga no configura um evento isolado
no trauma. Ao contrrio, observa-se leso vesical em pacientes politrau-
matizados, em geral vtimas de acidentes envolvendo grande transferncia
de energia. Com isso, a leso vesical ocorre habitualmente associada a
ferimentos em outros rgos. Esse aspecto deve chamar a ateno para a
realizao do correto manejo de pacientes, levando em conta as manobras
de ressuscitao e estabilizao hemodinmica do paciente que chega
sala de trauma. Muitas leses devem ser tratadas com prioridade em detri-
mento do traumatismo de bexiga, como exemplo, hemorragias intracranianas,
pneumotrax hipertensivo e sangramentos intra-abdominais vultosos, que
so responsveis por bitos imediatos.
Traumatismos penetrantes e leses iatrognicas constituem outras for-
mas importantes de comprometimento vesical que devem ser adequadamente
conduzidas pelo mdico assistente.
Epidemiologia
A bexiga, por ser um rgo plvico, encontra proteo pelos ossos da bacia.
Essa peculiaridade propicia vantagem ao rgo no momento do trauma.
Apenas traumas de grande energia ou aqueles penetrantes so capazes de
les-lo. Na prtica clnica, observam-se mais freqentemente leses de bexiga
associada s fraturas plvicas ou outras mltiplas leses de outros rgos
e tecidos.
A ocorrncia de leso vesical possui freqncia variada entre regies,
tempos de paz ou guerras. So relatadas incidncias variadas dependendo
do centro mdico e do hospital de referncia de trauma analisado. Alguns
estudos publicados na literatura demonstram um trauma urolgico para 45.000
habitantes por ano
1
. Desses pacientes, cerca de 15 a 20% apresentam leso
148 Traumatismo Vesical
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vesical. A bexiga o terceiro rgo geniturinrio mais traumatizado, de-
pois do rim e rgo genital externo. Em traumas graves de bacia, so a
bexiga e uretra os principais rgos acometidos, sendo 0,5% a incidncia
de trauma vesical entre todos os traumas fechados admitidos na sala de
emergncia
1,2
.
Na maioria dos casos em que se constata leso vesical, o trauma fecha-
do em aproximadamente 80% dos casos e, em geral, conseqncia de
acidentes automobilsticos.
As leses iatrognicas de bexiga no so incomuns. Algumas anlises
demonstram, por exemplo, incidncia de 0,02 a 8,3% nas cirurgias lapa-
roscpicas, sendo a histerectomia vaginal a que apresenta mais chance de
ocorrncia dessas leses
3
. Procedimentos como histerectomias abdominais,
exrese de massas plvicas, cesreas, resseces intestinais e correo de
incontinncia urinria so clinicamente importantes como causa de leso
vesical
4
.
Classificao das Leses de Bexiga
As leses vesicais geralmente acompanham leses de uretra.
Elas podem ser observadas como:
Contuses de bexiga: so resultados de fora sobre a rea da parede
detrusora, sem haver ruptura do rgo.
Ruptura intraperitoneal: leso de todas as camadas da parede da be-
xiga com extravasamento de urina e sangue para a cavidade peritoneal.
Ruptura extraperitoneal: ruptura vesical com extravasamento de san-
gue e urina ao espao retroperitoneal, de Retzius, sem haver urina dentro
do peritnio.
Leso combinada: leses intra e extraperitoneais concomitantes.
Mecanismo de Leso
Traumas como esmagamento, atropelamento e golpe contuso so mecanismos
que oferecem estresse ao anel sseo plvico, favorecendo fraturas. Fratu-
ras que comprometem a estabilidade da bacia so consideradas de maior
potencial para trauma de bexiga e uretra
5
. A fratura de bacia a leso que
mais se associa ao trauma de bexiga
6
. Obviamente, contuses abdominais,
sobretudo em hipogstrio, no momento em que a bexiga est repleta, favo-
recem rupturas vesicais, sem haver necessariamente fratura de bacia.
Na prtica clnica, longe de ser regra, observa-se que fraturas que geram
instabilidade vertical do anel sseo plvico (isto , impacto frontal, esma-
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gamento anteposterior) so mais propensas a provocarem ruptura intra-
peritoneal. Fraturas com instabilidade rotatria (tipo livro aberto) podem
causar leses extraperitoneais. Com mais energia no impacto, leses com-
binadas possuem maior probabilidade de ocorrncia
7
.
Traumas penetrantes, como aqueles provocados por arma branca ou projtil
de arma de fogo, podem comprometer a bexiga. Armas de fogo com pro-
jteis de grande energia podem lesar a bexiga sem mesmo haver contato do
projtil com o rgo. Nesses casos, a leso ocorre por cavitao: a trans-
misso energtica confere diferenas de presso em diferentes locais da
pelve, provocando ruptura vesical.
Quadro Clnico
A leso de bexiga, de causa iatrognica, tem sua constatao no momento
da leso na maioria dos casos. Quando isso no ocorre, a leso pode ser
suspeitada pelos sintomas apresentados pelo paciente. Por exemplo, leses
decorrentes de resseces transureteroscpicas de bexiga podem provocar
rupturas vesicais cujo extravasamento de urina no espao retroperitoneal
Figura 19.1 (AD) Tomografia computadorizada de abdome e pelve mos-
trando leso de bexiga com extravasamento intraperitoneal.
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provoca dor lombar e at torcica dorsal importante. Essas leses extra-
peritoneais podem evoluir com infeco ou fstula para outros rgos plvicos
ou para a pele. Leses com extravasamento intraperitoneal podem gerar
desconforto e dor abdominal, alm de sinais de irritao peritoneal.
No paciente vtima de trauma plvico fechado, a presena de fratura de
bacia deve levantar a hiptese de comprometimento vesical, sobretudo na
presena de hematria total. A presena desse sinal deve induzir a hiptese
de outros traumatismos geniturinrios; alm disso, a fratura plvica associada
transpe o paciente ao risco em torno de 40% de haver leso vesical
6
. Nesses
casos, no se deve esquecer a possibilidade de trauma de uretra e os cui-
dados com esse paciente devem ser tomados como tal.
Nesse cenrio, os pacientes podem apresentar ao exame fsico dor e tenso
abdominal suprapbicas, reteno urinria ou dificuldade miccional, co-
gulos em urina, edema e hematoma perineal, distenso abdominal e rudos
hidroareos diminudos. Pacientes com rebaixamento de nvel de conscincia
necessitam de cuidados adicionais com base em exames complementares.
A anlise da urina pode revelar micro-hematria, achado que se traduz
em leso vesical com um risco menor (cerca de 1%). Deve-se lembrar da
contuso vesical como sendo tambm responsvel por essa apresentao.
Exames Complementares
O tempo necessrio para se constatar a ruptura vesical em mdia de 3,2h
aps a admisso. Nos casos em que esse tempo ultrapassa 24h, observa-se
elevao da mortalidade
6
. Com o intuito de realizar o diagnstico de trau-
ma vesical, importante a suspeita clnica pelo mdico assistente j no
momento do atendimento inicial, no setor de emergncia. Alm dos exa-
mes de avaliao hemodinmica, urina tipo 1, creatinina e uria so importantes
para completa avaliao.
Primeiramente, a realizao dos exames especficos de imagem deve
pressupor que os pacientes estejam estabilizados do ponto de vista hemo-
dinmico. Dentre os exames de imagem, a cistografia e a tomografia compu-
tadorizada so os exames mais realizados na prtica clnica. A cistografia
apresenta sensibilidade prxima a 100%
6,8
. Por outro lado, a tomografia
no possui grande acuidade em predizer trauma de bexiga, a no ser que
se utilize contraste instilado pela sondagem vesical.
O exame fsico, atentando-se aos sinais clnicos do paciente, deve alertar
o mdico assistente a solicitar exames de imagem com o intuito de confir-
mar ou afastar o diagnstico de trauma vesical (Quadro 19.1). A cistografia
merece ser realizada na presena de sinais e sintomas que so altamente
sugestivos de trauma vesical (dor suprapbica, distenso abdominal, dimi-
nuio de rudos hidroareos, incapacidade de esvaziamento vesical, cogulos
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na urina, hematoma perineal ou edema, lquido livre na cavidade peritoneal
tomografia ou ultra-sonografia, presena de obstruo miccional prvia,
cirurgia vesical prvia, elevao dos nveis de creatinina e uria por reabsoro
peritoneal). Nessas condies, a indicao relativa, visto que a chance
de ruptura vesical, embora existente, menor quando comparada aos qua-
dros com hematria e fratura de bacia.
Tratamento
O tratamento deve ser institudo assim que o diagnstico confirmado e as
condies clnicas do paciente permitam. Muitas vezes, a leso vesical
observada apenas no intra-operatrio, quando o paciente com instabilidade
hemodinmica e claro comprometimento abdominal levado s pressas ao
centro cirrgico ou quando verificada leso em outros rgos abdominais
e plvicos que necessita de tratamento cirrgico.
A leso intraperitoneal normalmente tratada com cirurgia aberta, seja
pela indicao de laparotomia exploradora por outras leses, seja, nos casos
iatrognicos, pelo reconhecimento imediato. Traumas penetrantes podem
necessitar de prvio desbridamento e posterior sutura em dois planos com
fios absorvveis. A presena de leses mais complexas pode envolver ampliao
vesical, utilizando-se ou no retalhos.
As leses extraperitoneais em geral so conduzidas com simples sonda-
gem vesical de demora, com o intuito de se derivar a urina favorecendo a
cicatrizao da leso.
O tempo de internao geralmente no apresenta diferenas em relao
gravidade da leso vesical. Apenas a gravidade do trauma e suas leses
associadas determinam o tempo de internao. Casos em que h fratura de
bacia, por exemplo, apresentam mais tempo de internao
8
.
Com a evoluo, os pacientes podem apresentar disria, reteno urinria
crnica e aguda decorrente de tamponamento por cogulos. A longo prazo,
podem ocorrer estreitamento uretral e impotncia.
Quadro 19.1 Cistografia aps trauma
Indicao absoluta:
Hematria franca e fratura plvica
Indicao relativa:
Hematria franca sem fratura plvica
Micro-hematria com fratura plvica
Micro-hematria isolada
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Cap t ul o 20
Traumatismo Uretral
Marcelo Oliveira da Costa
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Introduo
As leses traumticas de uretra so pouco freqentes. Tradicionalmente,
so divididas em leses de uretra anterior e posterior, uma vez que o ma-
nuseio inicial varia de acordo com o grau e a localizao destas. As rupturas
de uretra posterior costumam estar associadas a leses de mltiplos rgos
e mortalidade considervel, ao passo que as leses de uretra anterior em
geral ocorrem de forma isolada.
Etiologia
A maioria das leses de uretra posterior decorrente de trauma contuso
associado fratura plvica. A ruptura uretral ocorre em aproximadamente
10% dessas fraturas, que em geral so secundrias a acidentes automobi-
lsticos (68 a 78%), quedas e leses plvicas por esmagamento (6 a 25%).
As fraturas plvicas tm maior incidncia nas primeiras trs dcadas de
vida, acometendo duas vezes mais homens do que mulheres. As mulheres
so menos acometidas em razo de menor comprimento e maior mobilidade
uretral em relao ao arco pbico.
Os subtipos de fraturas plvicas mais comumente associadas ruptura
de uretra posterior incluem a fratura em livro aberto, tambm chamada de
fratura em borboleta, em que os quatro ramos pbicos esto fraturados,
e a fratura de Malgaigne, que envolve ruptura pelo ramo squio-pbico
anteriormente, bem como atravs do sacro ou da juno sacroilaca poste-
riormente. Se a fratura em livro aberto estiver associada com disjuno
sacroilaca, a leso uretral mais prevalente.
As leses de uretra anterior tambm tm como principal causa os trau-
mas contusos, incluindo acidentes automobilsticos, quedas a cavaleiro e
chutes no perneo. A uretra bulbar o segmento mais acometido (85%).
154 Traumatismo Uretral
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As leses penetrantes so raras, em geral decorrentes de perfuraes por
arma de fogo, envolvendo normalmente a uretra anterior em seus segmen-
tos bulbar e peniano igualmente.
Ocorre envolvimento da bexiga em 10 a 20% dos casos de ruptura uretral,
sendo extraperitoneal em 56 a 78% das vezes e intraperitoneal em 17 a
39%. Leses de colo vesical concomitantes costumam ter conseqncias
graves na continncia. Leses uretrais em mulheres na maioria das vezes
esto associadas a laceraes vaginais (75%) e retais (33%).
Mecanismo de Leso
Na uretra anterior, a fora de impacto no perneo esmaga a uretra bulbar
contra o ramo pbico, ocasionando contuso ou lacerao da uretra. J o
mecanismo de leso da uretra posterior consiste numa fora de cisalhamento,
que avulsiona o pice da prstata da uretra membranosa, com alto risco de
leso do esfncter estriado, podendo assim comprometer a continncia. Pokorny
postulou trs mecanismos por meio dos quais esse cisalhamento pode ocorrer.
O primeiro envolve o deslocamento superior de uma hemipelve (por exem-
plo, fratura de Malgaigne) com lacerao para dentro da uretra. O segundo
inclui leses por fratura em livro aberto, pelo qual um fragmento da snfise
pbica deslocado posteriormente, levando ruptura. O ltimo mecanis-
mo consiste na ditese da snfise pbica, por meio da qual a uretra membranosa
estirada at sua ruptura.
Classificao
Colapinto e McCallum descreveram, em 1977, o mais aceito sistema de
classificao de trauma de uretra posterior, que recentemente foi modifica-
do por Goldman para incluir todos os tipos de leso contusa. Essa classificao
utiliza-se de achados radiogrficos para enumerar os tipos de leso:
Tipo 1: ruptura do ligamento puboprosttico e hematoma periprosttico
adjacente, estirando a uretra membranosa sem ruptura.
Tipo 2: ruptura completa ou parcial da uretra membranosa acima do
diafragma urogenital ou da membrana perineal. Na uretrografia, o con-
traste visto extravasando-se acima da membrana perineal.
Tipo 3: ruptura completa ou parcial da uretra membranosa, com rup-
tura do diafragma urogenital. O contraste extravasa para dentro da
pelve e do perneo.
Tipo 4: leso do colo vesical com extenso para dentro da uretra.
Tipo 5: ruptura vesical extraperitoneal com leso na base da bexiga e
extravasamento periuretral, simulando uma leso tipo 4.
Tipo 6: leso de uretra anterior.
Traumatismo Uretral 155
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O tipo 3 constitui o tipo mais freqente, ocorrendo em 66 a 85% das
leses de uretra posterior. Os tipos 1 e 2 so incomuns, representando
aproximadamente 10 e 15%, respectivamente. As leses tipo 4 so raras.
O sistema de classificao utilizado com mais freqncia para leses de
uretra anterior foi descrito por McAninch e Armenakas, tambm com base
em achados radiogrficos:
Contuso: achados clnicos sugestivos de leso uretral, mas com
uretrografia normal.
Ruptura incompleta: a uretrografia demonstra extravasamento, porm
a continuidade uretral parcialmente mantida.
Ruptura completa: a uretrografia demonstra extravasamento com au-
sncia do enchimento da uretra proximal ou bexiga. A continuidade
uretral interrompida.
Apresentao Clnica
A presena de fratura plvica, sangue no meato uretral e incapacidade de urinar
(ou distenso vesical) consistem na trade diagnstica de ruptura uretral. A capa-
cidade de urinar, no entanto, no afasta a possibilidade de leso parcial da uretra.
A presena de sangue no meato mais um importante sinal de trauma ure-
tral, sendo observado em 37 a 93% dos pacientes, com uma sensibilidade de
98% para leso posterior e 75% para leso anterior da uretra. Em geral, o volume
de sangue expelido pelo meato no se correlaciona com a gravidade do quadro.
Outros sinais sugestivos de trauma uretral incluem hematria macia, equimose
ou hematoma escrotal, peniano ou perineal, e dificuldade de cateterizao vesical.
O exame retal digital pode revelar uma prstata elevada ou deslocada em 34%
dos casos, porm trata-se de um achado incerto na fase aguda, uma vez que o
hematoma plvico associado fratura de bacia pode prejudicar a palpao
prosttica adequada, em particular em pacientes jovens.
A leso uretral feminina suspeitada na presena de fratura plvica
associada com sangramento vaginal ou lacerao, uretrorragia, hematria,
edema labial ou incapacidade de urinar.
Diagnstico
A uretrografia retrgrada o exame de escolha no diagnstico de leses
uretrais em razo de sua simplicidade e acurcia, e possibilidade de ser
realizada rapidamente na sala de trauma.
A tomografia computadorizada (TC) ideal para visualizar leses no
trato urinrio superior e na bexiga, ao passo que a ressonncia nuclear
magntica (RNM) til na avaliao da pelve ps-trauma antes de inter-
venes reconstrutoras, no tendo papel no diagnstico inicial dessas leses.
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Figura 20.1 (A) Radiografia de pelve
mostrando fratura dos ramos iliopbico
e isquiopbico esquerdos e da asa sacral
direita, em associao diastase da snfise
pbica. (B) Uretrocistografia, na fase re-
trgrada, mostrando opacificao at o
nvel da uretra bulbar. (C e D) Uretrocis-
tografia, na fase retrgrada, mostrando
indefinio de uretra membranosa e
prosttica com extravasamento de con-
traste. (E) Uretrocistografia de controle
evolutivo aps trs meses, na fase
miccional, mostrando ainda extrava-
samento do contraste. Imagens cedidas
pela Med. Imagem Hospital Beneficn-
cia Portuguesa, So Paulo, SP.
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Tratamento
A escolha do mtodo teraputico deve minimizar as chances de complicaes
debilitantes como incontinncia, impotncia e estenose uretral, evitando-
se ainda a manipulao e infeco do hematoma plvico. O mtodo ideal,
contudo, permanece controverso.
Figura 20.2 Conduta no trauma de uretra posterior. Modificado de Lynch et al.
1
.
Suspeita de leso uretral
Uretrografia retrgrada Sem extravasamento
Ruptura em uretra
(membrano-prosttica)
Contuso uretral
ou estiramento
Ruptura total Ruptura parcial
Cistostomia ou
sondagem vesical
Penetrante
Contuso Contuso
Penetrante
Cirurgia: reparo aberto
primrio em uretra bulbar
Realinhamento da uretra
membranosa
Cistostomia, se paciente
instvel ou leses em
outros rgos
Avaliar necessidade
cirrgica: leso de
bexiga ou retal;
laparotomia para
leses de rgos
intra-abdominais
Cistostomia ou
sondagem vesical
endoscpica
Cirurgia: reparo aberto
primrio em uretra
bulbar
Realinhamento da uretra
membranosa
Cistostomia, se paciente
instvel ou leses em
outros rgos
No Sim
Cistostomia Cistostomia e
realinhamento
uretral aberto
Sem estenose
Sem estenose Estenose Uretrotomia
Paciente estvel ou capaz
de assumir posio de
litotomia (<14 dias):
uretroplastia primria ou
realinhamento uretral
aberto ou via endoscpica
Uretroplastia Estenose
Estenose Sem estenose Seguimento
Estenose curta (< 1cm) Estenose longa
Uretrotomia interna Uretroplastia em centros de referncia
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Quando a leso uretral suspeitada, o cateterismo vesical retrgrado
deve ser evitado, no intuito de prevenir a converso de uma leso parcial
em completa e infeco do hematoma plvico.
O realinhamento endoscpico primrio est se tornando a opo mais
aceita atualmente, podendo ser imediato em pacientes estveis ou retarda-
do por at 2 a 14 dias em pacientes instveis. Os resultados do realinhamento
primrio, quando comparados derivao urinria suprapbica, so com-
parveis para incontinncia (4 versus 4%) e impotncia (23 versus 19%),
reforando o conceito de que a incontinncia e a impotncia aps o trauma
uretral so decorrentes da prpria leso e no do mtodo teraputico. J a
taxa de formao de estenose reduzida consideravelmente (53 versus 97%),
diminuindo tambm a extenso desta alm da fibrose periuretral, facilitan-
do assim tratamentos subseqentes.
Figura 20.3 Conduta no trauma de uretra anterior. Modificado de Lynch et al.
1
.
Suspeita de leso uretral
Uretrografia retrgrada
Extravasamento Sem extravasamento
Ruptura total Ruptura parcial Contuso uretral
Penetrante Contuso Penetrante
Se associado com
ruptura peniana
Reparo uretral
primrio
Cistostomia suprapbica
Reparo uretral
primrio
Cistostomia suprapbica
ou sonda de Foley
transuretral
Estenose Sem estenose Seguimento
Estenose curta (<1cm)
Estenosa longa
Uretrotomia interna Uretroplastia formal
O realinhamento primrio aberto (evacuao do cogulo, disseco do
pice prosttico e anastomose dos cotos uretrais) no recomendado atu-
almente, pois alm de difcil, potencialmente perigoso em razo do risco
de sangramento incontrolvel e est associado a altas taxas de impotncia
(56%) e incontinncia (21%).
REFERNCIA BIBLIOGRFICA
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Cap t ul o 21
Urgncias em Transplante Renal
Joo Carlos Campagnari
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Introduo
O transplante renal tornou-se o tratamento de escolha para grande parte
dos pacientes com doena renal em estgio terminal. uma opo para
melhorar a qualidade de vida dos pacientes tanto do ponto de vista mdico
quanto social e econmico. Ele est indicado quando h insuficincia renal
crnica em fase terminal, estando o paciente em dilise ou mesmo em fase
pr-dialtica, tambm chamada de pr-emptiva (principalmente diabticos
e crianas com idade inferior a dez anos). Mais importante do que tratar a
complicao ou a urgncia preveni-la, e isso pode ser conseguido com a
aplicao de todo um rigor tcnico e da sistematizao durante o transplante,
pois os pacientes so especiais no apenas pelo desgaste provocado pela
doena renal, mas tambm pela imunossupresso qual so submetidos.
As principais urgncias cirrgicas no ps-transplante podem ser dividi-
das em: vasculares e urolgicas.
Urgncias Vasculares
Trombose de Veia Renal
Sua prevalncia baixa, variando entre 0,3 e 6%. Tem como principal etiologia
fatores tcnicos na anastomose venosa, tais como toro do enxerto, estenose
da anastomose e compresso por hematoma.
Sua incidncia maior nas primeiras 48h aps o transplante renal, e o
quadro clnico apresenta anria sbita, hematria, dor local, aumento do
enxerto. Ocasionalmente, a trombose da veia renal pode levar ruptura
renal com hemorragia grave, acrescida ao quadro clnico de anemia aguda
e hipotenso pela hemorragia.
O diagnstico feito com base nos dados clnicos do paciente e pode ser
confirmado por meio do eco-Doppler que apresentar como sinal mais impor-
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Figura 21.1 (AC) Trombose da veia do enxerto renal 48h aps o transplante
renal doador vivo.
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tante o pico arterial sistlico agudo com ausncia ou inverso da onda diastlica
e ausncia de fluxo venoso.
O tratamento deve ser realizado to logo se tenha uma forte suspeita do
diagnstico, pois a precocidade no diagnstico e na interveno cirrgica
fundamental para a preservao do enxerto. A incidncia ou a ocorrncia
de perda do enxerto por essa complicao alta, uma vez que o limite de
tempo de uma hora aps o evento trombtico. O rigor tcnico na anastomose
vascular venosa e uma minuciosa reviso da hemostasia so os principais
fatores preventivos de trombose da veia renal. Alm disso, deve-se evitar
hipotenso no intra e no ps-operatrio imediato, e a possibilidade de anti-
coagulao e/ou uso de anti-agregantes plaquetrios em pacientes de maior
risco deve ser considerada.
Trombose de Artria Renal
Sua incidncia em torno de 1%. As principais causas esto relacionadas
s dificuldades tcnicas em razo do calibre dos vasos e das condies
patolgicas das artrias do receptor. Fatores imunolgicos como rejeio
vascular tambm podem determinar trombose de artria renal. Em geral
surgem nas primeiras 48h aps o transplante renal.
O quadro clnico de anria sbita e ausncia de fluxo arterial renal ao
eco-Doppler, confirmando a suspeita clnica de trombose de artria renal.
O diagnstico pode ser confirmado com eco-Doppler.
A conduta a reviso cirrgica em carter de urgncia; entretanto, na maioria
dos casos, a preservao do enxerto impossvel. Em geral, a nefrectomia do
enxerto a regra e no deve ser adiada, pois se acompanhada de sepse, a mor-
talidade alta. A preveno dessa complicao est na realizao de tcnica
cirrgica apropriada para cada caso, incluindo microcirurgia em banco, se
necessrio, e no estudo adequado do leito vascular em receptores de alto risco
(pacientes diabticos, idosos com antecedentes de arteriopatia), para que se
possa escolher previamente o local mais adequado para a colocao do enxerto.
Hematoma de Loja Renal
Sua incidncia em torno de 10% e costuma ocorrer quase sempre nas
primeiras horas do ps-operatrio; a grande maioria dos hematomas no
representa uma urgncia cirrgica.
Alguns podem representar uma situao de emergncia pela intensidade do
sangramento e, nesses casos, o quadro clnico apresenta dor local, aumento da
loja renal, anria ou oligria e alteraes sistmicas de hipovolemia e anemia.
Diagnstico
Sinais clnicos, queda do hematcrito e exames radiolgicos. A ultra-sonografia
e a tomografia computadorizada fazem o diagnstico, sugerem coleo
hemtica e orientam na interveno cirrgica.
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Figura 21.2 (AC) Tomografia computadorizada de abdome e pelve mos-
trando material heterogneo perienxerto renal estendendo-se at a bexiga urinria.
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195mm ( 2D) 195mm ( 2D)
87, 8mm ( 2D) 87, 8mm ( 2D)
131,9mm (2D) 131,9mm (2D)
50, 5mm ( 2D) 50, 5mm ( 2D)
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O tratamento cirrgico com a finalidade de se localizar a origem do
sangramento e remover os cogulos.
Alguns casos de hematomas de loja renal podem ter uma ocorrncia
mais tardia (aps a primeira semana) e, nesse sentido, deve-se pensar na
hiptese diagnstica de ruptura renal que pode estar associada com rejei-
o grave, necrose tubular aguda ou obstruo urinria.
A ruptura renal representa uma situao de emergncia grave no s
pelo sangramento, mas tambm pela dificuldade em se estancar a hemor-
ragia, o que pode colocar em risco a preservao do enxerto.
Dificilmente um exame de imagem fornece o diagnstico de rotura re-
nal, sendo o seu diagnstico sempre cirrgico.
Tratamento
Interveno cirrgica imediata, limpeza da loja e tentativa de sutura da
leso, interpondo-se gordura ou colocao de tela. Nefrectomia nos casos
extremos em que no possvel preservao do enxerto renal.
Ruptura da Anastomose Arterial
Complicao extremamente grave. Pode estar associada a uma falha tcnica,
porm mais freqentemente a etiologia infecciosa. A infeco pode ser
secundria a fstula urinria, hematoma infectado ou, com menos freqncia,
a aneurisma mictico resultante de contaminao de germe proveniente da
corrente sangnea.
O quadro clnico extremamente grave pelo dramtico choque hemorrgico
institudo rapidamente, levando a abaulamento da loja renal, sangramento
pela inciso cirrgica, e casos de bito, se no tratados em tempo.
uma emergncia cirrgica, e sempre que se suspeita de etiologia in-
fecciosa, a nefrectomia obrigatria.
Linfocele
Massa cstica contendo linfa de canais linfticos adoecidos ou aps trauma
cirrgico ou outra leso. Trata-se de uma complicao relativamente co-
mum, com incidncia em torno de 10% (0,6 a 18%). Raramente as linfoceles
representam uma urgncia no ps-transplante renal porque, na maioria dos
casos, so pequenas e assintomticas. Elas decorrem basicamente de ina-
dequada manipulao cirrgica com insuficiente ligadura dos vasos linfticos
ou excesso de cauterizao do leito renal. Mesmo as linfoceles maiores
podem no trazer nenhuma manifestao clnica. Entretanto, em raras si-
tuaes elas podem comprimir o ureter e provocar uma obstruo no rim
transplantado.
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O diagnstico de linfoceles obstrutivas ocorre em geral durante a inves-
tigao ultra-sonogrfica de perda da funo renal. A identificao por meio
da ultra-sonografia de coleo lquida perienxerto abre a possibilidade
diagnstica de linfocele ou fstula urinria, devendo-se realizar a anlise
bioqumica da coleo (sdio, potssio e uria). O diagnstico de linfocele
confirmado ao se encontrar creatinina e potssio em nveis iguais aos en-
contrados no plasma. Apesar de o diagnstico ser definido pela ultra-sonografia,
a puno aspirativa e a tomografia computadorizada tm importncia na
identificao do local da linfocele e do planejamento cirrgico.
Uma situao de urgncia relacionada linfocele quando ela est
infectada. Esse diagnstico fundamental para a deciso da conduta tera-
putica. Quando no h infeco, o tratamento feito com drenagem cirrgica
(marsupializao) por via laparoscpica ou cirurgia aberta. Nos casos de
linfocele infectada deve ser feita a drenagem externa e a aplicao de subs-
tncias esclerosantes.
A preveno de linfoceles feita com ligaduras eficientes e cuidadosas
da rede linftica do leito retroperitoneal a ser preparado, evitando sistema-
ticamente as cauterizaes dos vasos linfticos e do pedculo renal. No
preparo do enxerto em banco, importante a ligadura dos linfticos hilares
grandes e mdios. Evitar retirar a gordura justacapsular e, sobretudo, no
lesar ou cauterizar a cpsula renal exageradamente. H alguns relatos da
literatura que associam o aparecimento de linfoceles e episdios de rejei-
es celulares agudas.
Figura 21.3 Coleo perienxerto renal de 16cm (transplante renal h dois
meses doador cadver).
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Urgncias Urolgicas
As complicaes urolgicas em transplante renal raramente representam
uma urgncia. Aquela que requer uma interveno mais aguda a fstula
urinria. Entretanto, em certos casos a obstruo do trato urinrio pode
representar uma urgncia quando determina quadro de anria.
Fstula Urinria
Possui incidncia de aproximadamente 5%. As fstulas urinrias esto as-
sociadas a problemas tcnicos na anastomose ureterovesical; isquemia
do coto distal do ureter relacionada leso vascular durante a nefrectomia;
ou, mais raramente, leso isqumica decorrente de fenmenos imunolgicos.
As fstulas urinrias relacionadas a problemas tcnicos ocorrem preco-
cemente, em geral nas primeiras 48h, e so mais tardias (aps a primeira
semana) em razo do comprometimento vascular.
O diagnstico feito mais freqentemente pela sada de urina atravs da
inciso cirrgica, sendo que o diagnstico diferencial entre as linfoceles
feito pela anlise bioqumica do lquido (potssio e creatinina esto elevados).
Figura 21.4 Drenagem externa de linfocele infectada.
O tratamento cirrgico em carter de urgncia. O retardo na interven-
o pode originar complicaes infecciosas locais e sistmicas. A conduta
cirrgica depende da etiologia da fstula urinria. Nas fstulas urinrias de
causas tcnicas, a conduta um novo reimplante ureteral. Entretanto, como
em todos os casos de fstulas urinrias, a urina deve ser temporariamente
drenada por nefrostomia ou colocao de cateter duplo J. Nas fstulas de
origem isqumicas, a conduta depender da intensidade do comprometi-
mento do ureter. Se a viabilidade do ureter for indefinida, a melhor conduta
a ligadura do coto ureteral e a derivao urinria por nefrostomia. Nesses
casos, a reconstruo do trato urinrio feita aps um perodo superior a
um ms e a tcnica normalmente utilizada a pieloureteroanastomose por
via transperitoneal, utilizando-se o ureter nativo. Se o nvel isqumico for
bem estabelecido, pode-se optar pela reconstruo do trato urinrio por
meio de reimplante ureteral, se possvel, anastomose ureteroureteral (com
ureter nativo), ou at mesmo ureteropieloanastomose. Enfatizando, tam-
bm deve haver uma derivao urinria temporria.
Obstruo Urinria
A incidncia da obstruo urinria baixa, correspondendo a 5% das com-
plicaes urolgicas ps-transplante renal.
Figura 21.5 Drenagem de urina pela ferida operatria.
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Figura 21.6 Fstula da anastomose ureterovesical.
Figura 21.7 Pielografia no 10 dia ps-operatrio de implante de cateter
duplo J.
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A etiologia inclui compresso por hematomas e linfoceles e, mais freqente-
mente, por estenose ureteral. Raramente representa uma situao de emer-
gncia, pois em geral seu diagnstico feito quando da investigao de
perda de funo renal. Entretanto, em alguns casos o paciente pode apre-
sentar um quadro de anria, necessitando de uma interveno urgente.
Clinicamente manifesta-se por oligria ou anria e perda de funo re-
nal. Pode manifestar-se cedo ou de forma tardia no ps-transplante, associada
ou no com infeco urinria.
O diagnstico pode ser feito por ultra-sonografia ou tomografia compu-
tadorizada os quais identificaro a hidronefrose. J a urorressonncia pode
informar o nvel da obstruo.
O tratamento nessas situaes a nefrostomia percutnea, que resolve
o quadro de insuficincia renal aguda. Posteriormente, deve-se fazer uma
investigao para definir a etiologia do processo. A reconstruo do trato
urinrio est relacionada a esse diagnstico, porm como na maioria das
vezes a origem do problema uma estenose da juno ureterovesical, pode-
se optar por tratamento endourolgico com dilatao da juno e colocao
de cateter duplo J ou anastomose pieloureteral (com ureter nativo) por via
transperitoneal. Raramente a etiologia do processo um clculo, mas nes-
ses casos os procedimentos endourolgicos so os mais recomendados. Se
a causa da obstruo for compresso extrnseca, a ao deve ser feita sobre
os agentes promotores desse processo.
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Cap t ul o 22
Urgncias em Urooncologia
Luciano Joo Nesrallah
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Introduo
Os pacientes oncolgicos procuram o setor de emergncia em decorrncia de
complicaes da prpria neoplasia e/ou por toxicidade dos tratamentos rdio
ou quimioterpico. Algumas vezes esses pacientes necessitam apenas de su-
porte clnico como analgesia adequada, orientao nutricional e enfermagem.
As urgncias em oncologia urolgica devem ser tratadas visando preservar
a funo renal e/ou da via excretora com baixa morbidade.
Sndrome de Compresso Medular
As metstases sseas do carcinoma de prstata avanado na coluna vertebral
podem ocasionar sndrome de compresso medular acompanhada de para-
plegia, que deve ser prontamente tratada com o objetivo de reverso do quadro.
Dor ssea sintoma precoce de comprometimento vertebral pelo tumor,
precedendo, assim, as manifestaes neurolgicas da compresso medular.
A coluna torcica a mais freqentemente atingida (70%). A dor provocada
pela compresso medular exacerbada pelo movimento e por manobras
que aumentam a presso liqurica (Valsalva, tosse, espirros, etc.), podendo
preceder os sintomas neurolgicos em at meses. A sndrome evolui com
alteraes neurolgicas como paresia e/ou parestesia (em geral distal) e
tardiamente com disfuno autonmica (constipao e/ou reteno urinria).
Aps o incio dos sintomas neurolgicos, a evoluo para paraplegia rpida.
O diagnstico feito por ressonncia magntica. A radiografia simples da
regio onde h dor identifica alteraes em 80% dos pacientes, mas no exclui
compresso medular quando normal. A tomografia com contraste intratecal
e a mielografia ajudam nos casos em que a ressonncia magntica no
definitiva ou no pode ser realizada. A cintilografia ssea pode ajudar na
investigao evidenciando doena em outros pontos da coluna e do esqueleto.
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O tratamento feito com deprivao andrognica seguida de corticoterapia
(dexametasona 10mg intravenosa [IV] em bolus, seguida de 4mg por via
oral [VO] ou IV de 6 em 6h). A radioterapia o mtodo de escolha no
tratamento da sndrome de compresso medular em pacientes nos quais
no h fratura ssea, ficando a laminectomia restrita a pacientes sem diag-
nstico prvio, com deteriorao neurolgica durante a radioterapia ou tumores
radiorresistentes.
O principal fator prognstico o status neurolgico ao diagnstico.
Pacientes que deambulam antes do tratamento tm mais chances de man-
terem boa funo motora, ao passo que apenas 10% dos pacientes plgicos
se recuperam.
Hematria
Pacientes com sangramento importante decorrente da prpria neoplasia devem
ser submetidos, no incio, a uma tentativa de controle endoscpico transuretral
do problema. Quando esse procedimento insuficiente para conter o sangra-
mento, esses pacientes podem beneficiar-se com irradiao local que, em
geral, interrompe ou atenua o quadro.
Outras opes teraputicas utilizadas so: irrigao vesical com formalina
a 4%, irrigao com sais de alumnio, irrigao com cido actico, gluta-
raldedo e prostaglandinas, emprego de bales endoluminais, e embolizao
das artrias hipogstricas. Quando as medidas teraputicas falham, medidas
hericas so necessrias como cirurgias de derivaes urinrias, em que ao
se retirar o contato da urina com a mucosa vesical pode haver parada de
sangramento. O paciente passa a urinar por meio de urostomias ou reser-
vatrios urinrios internos.
Anria por Obstruo Ureteral
A anria pode, se no tratada, levar insuficincia renal grave com neces-
sidade de dilise.
Clinicamente o paciente apresenta-se com ausncia de mico espont-
nea, clica nefrtica e uremia. importante frisar que nesses pacientes no
se encontra bexigoma, uma vez que a urina produzida porm no consegue
chegar at a bexiga em razo da compresso ureteral. As causas oncolgicas
mais comuns so os tumores de bexiga, prstata, uroteliais, de retroperitnio
e ginecolgicos.
O diagnstico feito com anamnese, exame fsico e exames de imagem.
Por meio da ultra-sonografia observa-se dilatao ureteral montante da
obstruo e bexiga urinria vazia. A tomografia computadorizada ajuda na
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quantificao do comprometimento da luz ureteral e do envolvimento de
estruturas adjacentes, assim como de massas retroperitoneais.
O tratamento visa primariamente desobstruo da via excretora, seja
por colocao de cateter duplo J, seja, na impossibilidade desta, por nefros-
tomia guiada por ultra-sonografia ou tomografia computadorizada.
Nos pacientes com cncer de prstata e virgens de tratamento, os quadros
de obstruo ureteral podem regredir rapidamente com a instituio de tera-
putica endcrina e, nesse sentido, a orquiectomia parece ser superior
administrao de estrgenos. Por outro lado, em pacientes j submetidos
tratamento antiandrognico o emprego de radioterapia sobre a loja prosttica
e a base vesical melhora o quadro de hidronefrose. Como a resoluo do
processo obstrutivo ureteral pode levar vrias semanas ou meses, nos pacientes
com hidronefrose bilateral deve-se realizar a passagem de cateter duplo J ou
nefrostomia em um dos lados, de modo a evitar quadros de uremia.
Dor ssea
A dor um sintoma subjetivo e normalmente acompanha pacientes com
diagnstico de doena avanada por algum tempo, acarretando enormes
frustraes e angstias para os prprios pacientes, familiares e profissio-
nais de sade que o assistem. motivo de numerosas idas ao atendimento
de urgncia nos hospitais especializados.
Pacientes virgens de tratamento respondem bem terapia convencional
inicial. O tratamento tem como objetivos aliviar a dor e melhorar a quali-
dade de vida dos pacientes.
Deve-se determinar a etiologia da dor e avaliar sua intensidade por meio
de escores, para que possa ser comparada em reavaliaes posteriores.
A Organizao Mundial da Sade recomenda que a dor oncolgica seja
tratada, seqencialmente, com um no-opiide, um opiide fraco e, por
ltimo, com um opiide potente, podendo-se associar ou no a terapia
adjuvante em qualquer um dos trs nveis.
A dor plvica normalmente visceral e passvel de ser eliminada com
o bloqueio neuroltico do plexo hipogstrico superior guiado por fluoroscopia
ou tomografia computadorizada. Apresenta o inconveniente de disfuno
motora ou disfuno de esfncter em at 20% dos pacientes. Os opiides
tambm podem ser administrados por via intratecal ou epidural, mas sa-
bendo-se que nuseas, vmitos, reteno urinria e prurido podem estar
presentes em at 20% dos pacientes. A cordotomia realizada entre T2 e T3
beneficia 80% dos pacientes, porm no isenta de morbidade (15%) e
mortalidade (5%).
Em pacientes com dores localizadas em razo de poucas metstases sseas,
a utilizao de radioterapia externa (3.000 a 3.500rads) promove remisso
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completa ou parcial do quadro na maioria dos casos. Naqueles com dores
sseas generalizadas resultantes de metstases mltiplas possvel recor-
rer a diferentes alternativas teraputicas:
Glicocorticides: parecem atuar de duas formas, inibindo a produo
de andrgenos adrenais e agindo como antiinflamatrios diretamente
nas leses sseas.
Bifosfonatos (cido zoledrnico): representam compostos citotxicos
para os osteoclastos e, com isso, reduzem o processo de destruio
ssea imposto pela leso metasttica. O emprego clnico desses com-
postos no produz regresso objetiva das dimenses das metstases,
mas pode promover melhora das dores sseas.
Estrncio: intravenoso, cuja ao paliativa sobre dores sseas obser-
vada em at 70% dos pacientes; associado quimioterapia, pode
potencializar a ao citotxica antitumoral.
Irradiao hemicorprea: feita em duas etapas, abrangendo sucessi-
vamente as metades superior e inferior do corpo. Embora esse tratamento
apresente efeitos colaterais significativos como leucopenia e plaque-
topenia, assim como nuseas e vmitos, o intervalo de quatro a seis
semanas entre a irradiao dos dois hemicorpos permite atenuar a
toxicidade hematopoitica, pois possibilita que a medula ssea da parte
irradiada seja repopulacionada pelas clulas provenientes da medula
no-irradiada. Cerca de um tero dos pacientes evidencia melhora
completa da dor e nos demais casos ocorre, quase sempre, atenuao
do quadro doloroso com reduo da necessidade de analgsicos.
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A
Abscesso, 84, 91, 92, 95
cido psilon-aminocaprico, 73
Acinetobacter, 75
Amiloidose primria, 67
Aminoglicosdeos, 84
Anastomose
caverno-cavernosa, 101f
pieloureteral, 170
ureterovesical, fstula, 169f
Anestesia, 1, 5, 13
Aneuploidia, 39
Anria, 1, 4, 170
Atonia vesical, 127
B
Bacteriria, 13, 77, 80, 92
Bacteroides fragilis, 75
Bexiga neurognica, 91
Bexigoma, 105f
Bicarbonato de sdio, soluo, 2
Bifosfonatos, 176
Brotamento neuronal, 126
C
Clculo
cido rico, 14
plvicos, 91
renal, 94f
rua de, 22-24
Clculo (cont.)
ureteral, 16, 17, 21f
urinrios, 14, 92
Calymmatobacterium granulomatis, 28, 34
Cancro mole, 28, 31
Cancride, 28
Candida albicans, 76
Cpsula de Gerota, 92
Cateter duplo J, 144, 168, 170, 175
Cefalosporinas, 81
Chlamydia trachomatis, 28, 75
Ciclofosfamida, 68
Cirurgias ablativas, 74
Cistectomia, 74
Cistites, 68, 78, 79
Cistografia, 150q
Cistoprostatectomia, 74
Cistoscopia, 72
Cistostomia, 120
Clica, 1, 5, 8f
Condiloma gigante, 42
Contuso, 136f, 148
Corynebacterium urealyticum, 75
D
Disria, 13
DNA-vrus, 39
Doena
de Fournier, tratamento, 62
infectocontagiosas, 27
renal em estgio terminal, 161
As letras f, q e t que se seguem aos nmeros de pginas significam, respectivamente, figura,
quadro e tabela.
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Doena (cont.)
sexualmente transmissveis, 27
venreas, 27
Donovanose, 28, 34
Dor ssea, 173, 175
E
Enterobacter aerogenes, 75
Enterococcus, 75
Epididimite, 52
Escroto agudo, 47
Estase urinria, 91
F
Fscia de Gerota, 93, 133
Ferida lcero-contusa, 115f
Ferimento, 114f, 118f, 141f
Fibrose periuretral, 158
Fstula, 136, 168
Fluoroquinolonas, 84
Formol, 72
Fratura, 156f
de Malgaigne, 153
de pnis, 112f
em borboleta, 153
em livro aberto, 154
plvicas, 153
renal, 135f, 137f
G
Gangrena
de Fournier, 57, 59t, 61q
genital sbita, 58
Glicocorticides, 176
Granuloma inguinal, 28
H
Haemophilus ducreyi, 28, 31
Hemangioma cavernoso renal, 67, 74
Hematoceles, 53
Hematomas, 117, 170
Hematria, 135, 174
grave, 69q
incoercvel, 67
macroscpica, 68f, 71
microscpica, 13
Hemipelve, deslocamento superior, 154
Hemocultura, 78
Hrnias inguinais, 53
Herpes genital, 32
simplex, 28
Hialuronidase, 88
Hidrocele fisiolgica, 54, 117
Hidrodistenso, 73
Hidronefrose, 91, 138, 170,175
Hiperatividade
esfincteriana, 108
vesical, 125
Hiperplasia prosttica, 18, 67, 91
Hipotonia vesical, 108
I
Infeco do trato urinrio, 2, 42, 43,
75-77, 91
e gravidez, 81
na criana, 80
no sexo masculino, 81
Inflamao do testculo, 52
Insuficincia, 4, 170
K
Kernicterus, 81
Klebsiella pneumoniae, 75
L
Leso, 149
mecanismo, 148,154
combinada, 148
contusa, tipos, 154
medula espinal, 82
de bexiga, 148,149f
ppulo-verrucosas, 42
penetrantes, 154
por arma, 142
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Leso (cont.)
renais, 70f, 135, 136, 138
traumticas de uretra, 153
ureteral proximal, 141-144
uretral, 115f, 153-155, 158
vesical, 147
Leucocitose, 13
Linfoceles
compresso, 167f, 170
obstrutivas, 166
Litase
clcica, 2
renal e vesical, incidncia, 130f
ureteral, 2, 3, 7f, 8f, 13,14
urinria, 13
Litotripsia extracorprea por ondas de
choque, 2, 15
M
Marsupializao, drenagem cirrgica, 166
Mico, 103, 104
Mycobacterium tuberculosis, 75, 93
Mycoplasma, 75
N
Necrose, 58f
Nefrectomia, 165
Nefrolitotripsia percutnea, 2
Nefrostomia, 168, 170
Neisseria gonorrhoeae, 75
Neoplasia, 174
O
Oligria, 170
Orquidorrafia, 118f
Orquiectomia, 51
Orquiepididimite, 52
Orquite, 52
Oxigenoterapia hiperbrica, 63f, 64, 73
P
Papilomavrus humano, 39-41
Papovaviridae, 39
Parafimose, 87, 88f
Paramyxovirus, 83
Paraplegia, 123t, 173
Penicilinas, 81
Pnis, 97, 111, 113-115
Perienxerto renal, 166f
Perirrenal, 91
Pielografia, 2, 169f
Pielonefrite, 78
aguda, 80
crnica, 94f, 138
Pieloureteroanastomose, 168
Pionefrose, 77, 91, 92
Piria, 13
Polaciria, 13
Priapismo, 97-99f, 101
tcnica
de Al-Ghorab, 100f
de Grayhack, 101
de Winter, 100
Prostaglandina, 73
Proteus mirabilis, 75
Providencia, 75
Pseudomonas, 75, 93
Prpura de Henoch-Schenlein, 54
Q
Queimadura genital, 120
R
Reteno urinria, 104, 107
aguda, 103, 105f
crnica, 106
dolorosas, 105
em mulheres, 108
Rins, 133, 138
Ruptura
extraperitoneal, 148
uretral, 153, 154
vesical, 150
S
Sepse, 2
Septicemia, 141
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Serratia marcescens, 75
Sfilis, 28
Sndrome
de compresso medular, 173
de Fournier, 57f
Sinergismo vesicoesfincteriano, 104
Snfise pbica, ditese, 154
Soluo de trisaminometano, 2
Staphylococcus
aureus, 75, 76, 93
saprophyticus, 75
T
Testculo
apndices, toro, 51
deslocamento, 119
fratura, 118f
trauma, 117-119
Tomografia computadorizada
helicoidal, 2, 14
Toro
apndices testiculares, 51
cordo espermtico, 48
extravaginal, 47
funculo espermtico, 49f, 50
intravaginal, 48
Toxina botulnica, 108
Transplante renal, 161
Trato urinrio, 125
obstruo, 167
reconstruo, 168
Trauma
bexiga, 148
escrotal, 119f
medular, 126
uretra, 157f, 158f
Traumatismo
bexiga, 147
escrotal, 52, 120
genital, 111
penetrantes, 147, 149
Traumatismo (cont.)
raquimedular, 123
renal, 133, 134, 138
ureteral, 141
uretral, 153-155
vesical, 147, 151
Treponema pallidum, 28, 29
Trichmonas vaginalis, 75
Trimetoprim-sulfametoxazol, 81
Trombose, 162f
Tumor de Buschke-Lowenstein, 42
Tnica albugnea, 117
U
lcera genital, 28
Uremia, 175
Ureter,
anatomia, 142
clica, tratamento, 9, 10
compresso, 174
obstruo aguda unilateral, 6
reimplante, 168
Ureterolitotomia, 3, 15
Ureterolitotripsia transureteroscpica, 15
Ureteroscopia, 2, 15f, 16, 21
flexvel, 74
Uretrocistografia, 115f
Urgncias, 167, 168
vasculares, 161, 163, 165
Urina, 77, 104, 168f
Urografia excretora, 2, 14, 92
Urooncologia, urgncias, 173
Urorressonncia, 2
Urostomias, 174
V
Varicocele, 54
Verrugas
anais, 42
genitais, tratamento, 44t, 45t
Via excretora, desobstruo, 175

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