Pancreatitis Aguda Evr Cenetec PDF

GUA DE PRACTICA CLINICA gpc
Diagnstico y Tratamiento de la
PANCREATITIS AGUDA

Evidencias y recomendaciones

Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-239-09

2

Diagnstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda

Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez,
Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC.
Copyright CENETEC.

Editor General.
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.

Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda, Mxico: Secretara de Salud, 2009.

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

3


CIE-10: K85 Pancreatitis aguda
GPC: Diagnstico y Tratamiento de Pancreatitis Aguda

Coordinador:
Antonio Barrera Cruz
Mdico Internista y
Reumatologo
Instituto Mexicano del Seguro Social
CUMAE/ Divisin de Excelencia Clnica/ Coordinador de Programa
Medico
Autores:
Hugo Arroyo Lovera Mdico Cirujano General Instituto Mexicano del Seguro Social
UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico Nacional La
Raza/ Mdico de base adscrito al servicio de ciruga
Alma Georgina
Castaeda del Ro
Mdico Gastroenterlogo
y Endoscopia
Delegacin Tabasco/ Hospital General de Zona No. 46/ Mdico
adscrito al servicio de gastroenterologa.
Enrique Lee Chong
Mdico Internista y en
Terapia Intensiva
Delegacin Tamaulipas/ Hospital General Regional No. 6/ Mdico
adscrito al Servicio de Terapia Intensiva.
Roberto Peralta Jurez Mdico Internista Instituto Mexicano del Seguro Social
Delegacin Veracruz Norte/ Hospital General de Zona No. 24/
Mdico adscrito al Servicio de Medicina Interna
Martha Leticia Roln
Montao
Mdico Internista Instituto Mexicano del Seguro Social
Delegacin Jalisco/ Hospital General Regional No. 110/ Jefe del
Servicio de Urgencias.
Validacin Interna:
Mauricio Castillo
Barradas
Mdico Gastroenterlogo
Raza/ Mdico adscrito al Servicio de Gastroenterologa
Alejandro Esquivel
Chvez
Mdico en Terapia
Intensiva
Raza/ Mdico adscrito al Servicio de Terapia Intensiva.
Validacin Externa:
Mauricio Di Silvio Lpez Academia Mexicana de Ciruga

4


ndice:

1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta Gua...................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 7
3.1. Antecedentes ................................................................................................................................... 7
3.2 Justificacin ....................................................................................................................................... 7
3.3 Propsito ........................................................................................................................................... 8
3.2 Objetivo de Esta Gua ....................................................................................................................... 8
3.3 Definicin .......................................................................................................................................... 8
4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................. 9
4.1 Diagnstico ...................................................................................................................................... 10
4.1.1 Abordaje diagnstico y evaluacin clnica ............................................................................ 10
4.1.2 Pruebas de deteccin especfica (bioqumicas, radiolgicas e imagen) y marcadores
inflamatorios ...................................................................................................................................... 14
4.2 Tratamiento ..................................................................................................................................... 22
4.2.1 Tratamiento farmacolgico .................................................................................................... 22
4.2 Tratamiento no farmacolgico ...................................................................................................... 29
4.2.1 Apoyo nutricional ................................................................................................................... 29
4.2.3 Tratamiento quirrgico .......................................................................................................... 33
4.2.4 Criterios de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) ......................................... 42
4.3 Criterios de referencia .................................................................................................................... 45
4.3.1 Tcnico-Mdicos ..................................................................................................................... 45
4.3.1.1 Referencia al tercer nivel de atencin .............................................................................. 45
4.4 Vigilancia y seguimiento ................................................................................................................ 45
4.5 Das de incapacidad en donde proceda ......................................................................................... 48
Algoritmos ................................................................................................................................................... 50
5. Glosario. .................................................................................................................................................. 51
6. Anexos .................................................................................................................................................... 53
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .................................. 54
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad ...................................................................................... 66
6.4 Medicamentos ................................................................................................................................. 75
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 87
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 89
9. Comit acadmico. ................................................................................................................................ 90
10. Directorios. ........................................................................................................................................... 91

5


1. Clasificacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a
travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.
Catlogo maestro: IMSS-239-09
PROFESIONALES
DE LA SALUD
Mdico Internista, Mdico Gastroenterlogo, Mdico en Urgencias Mdico-Quirrgicas, Mdico en Terapia Intensiva
CLASIFICACIN
DE LA
ENFERMEDAD

K85.0 PANCREATITIS IDEOPTICA AGUDA, K85 PANCREATITIS AGUDA
NIVEL DE
ATENCIN
Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin
CATEGORA DE
LA GPC
Diagnstico
Tratamiento

USUARIOS
Mdicos Generales, Mdicos Familiares, Mdico Urgencias Mdico-Quirrgicas, Mdicos Internistas, Mdicos Gastroenterlogos, Mdico Endoscopistas,
Mdicos Cirujanos Generales, Mdicos Intensivistas
POBLACIN
BLANCO
Hombres y Mujeres 18 aos
INTERVENCIONES
Y ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
Criterios diagnsticos de pancreatitis
Biometra hemtica, glucosa, urea, creatinina, colesterol, trigliceridos, albumina serica, elctrolitos sricos, gasometria arterial
Pruebas de funcionamiento heptico completas, lipasa, amilasa srica.
Radiografa de trax,
Simple de abdomen en decbito y en bipedestacin,
Ultrasonido hgado via biliar pancreas, tomografa axial computarizada simple y contrastada de abdomen.
Aporte nutricional,
Analgsicos, inhibidores de protones, antiemticos, antimicrobianos, uso de inmunomoduladores y probiticos
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD
Diagnstico temprano y oportuno
Unificar criterios de manejo mdico y quirrgicos Tratamiento efectivo y eficiente
Prevenir, identificar y tratar de forma efectiva las complicaciones agudas y crnicas
Mejora de la calidad de vida y atencin mdica
Referencia oportuna y efectiva
METODOLOGA
Adaptacion, adopcin de recomendaciones basadas en las guas de referencia.
MTODO DE
VALIDACIN Y
ADECUACIN
Se llevar a cabo una validacin externa por pares.
CONFLICTO DE
INTERES
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente
Gua de Prctica Clnica
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN
REGISTRO IMSS-239-09 Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin

6


2. Preguntas a responder por esta Gua

En el paciente adulto Cules son los principales factores de riesgo de pancreatitis aguda?
Cmo se establece el diagnstico clnico, bioqumico y de imagen de la pancreatitis aguda?
Cules son los criterios de severidad y pronstico de la pancreatitis aguda, validados y
aceptados a nivel internacional?
Cul es el abordaje mdico inicial ms efectivo que se debe establecer en el paciente adulto
con pancreatitis aguda?*
Qu tan til es el tratamiento farmacolgico dirigido a disminuir la actividad de las enzimas
o a controlar el efecto de los mediadores de la inflamacin?
Cules son los criterios de referencia del paciente con pancreatitis aguda a una Unidad de
Cuidados Intensivos?
En el paciente adulto Cules son las principales complicaciones de la pancreatitis aguda?
Cules son las indicaciones recomendadas para el tratamiento quirrgico en el paciente
con pancreatitis aguda?
Cundo est indicado realizar un procedimiento endoscpico en el paciente con
pancreatitis aguda?
Existe evidencia que sustente el uso de profilaxis antimicrobiana y antimictica en un
paciente con pancreatitis aguda y que frmacos se deben utilizar?
Cul es la va de soporte nutricional de eleccin en el paciente adulto con pancreatitis
aguda?
Cules son las estrategias de seguimiento de mediano y largo plazo ms efectivas en el
paciente con pancreatitis aguda?

7


3. Aspectos Generales
3.1. Antecedentes

La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del pncreas que frecuentemente involucra
tejido peripancretico y puede involucrar rganos y sistemas distantes. (Bollen TL,2007) Su
incidencia parece haber incrementado notablemente en los ltimos aos, en la mayora de las series
se encuentra entre 5 y 11 casos por 100,000 habitantes/ao, aunque est es muy variable de un
pas a otro, influido probablemente por la pobre uniformidad de sus criterios diagnsticos e
incidencia de los factores etiolgicos en la poblacin de referencia (Navarro S, 2008), tan slo en
Estados Unidos de Norteamrica existe un registro de ms 220,000 ingresos hospitalarios al ao
(DeFrances CJ, 2003). Afecta a poblacin econmicamente activa, con una media de edad de
presentacin de 55 aos, en Mxico, al igual que lo informado en la literatura occidental, las causas
ms comunes de pancreatitis aguda son la litiasis biliar (49-52%) y el alcoholismo (37-41%), entre
10 y 30% de los casos no se puede identificar una causa y se clasifica como idioptica, otras causas
menos comunes incluyen: hipertrigliceridemia, hipercalcemia, medicamentos, trauma, post colangio
pancreatografa retrogada endoscpica (CPRE), isquemia, infecciosas, autoinmune, iatrognica,
cncer vasculitis y hereditarias. (Snchez-Lozada R, 2005). El diagnstico clnico de la pancreatitis
aguda se establece con base a las caractersticas del dolor abdominal, acompaado de nusea y
elevacin de los niveles sricos de enzimas pancreticas (Matull WR, 2006), siendo importante
destacar que los estudios de imagen son tiles durante la evaluacin inicial del paciente ya que
permiten ayudar a establecer un diagnstico etiolgico y permiten determinar la gravedad del
cuadro clnico, el cual puede ocurrir como un solo evento o de forma recurrente (Carroll J, 2007)
(Amaya-Echanove T,2007). Cerca del 20% de los pacientes con pancreatitis aguda presentan un
curso severo, y 10 a 20% de estos pacientes fallecen (McKay CJ, 2004), a nivel mundial se reporta
una tasa de mortalidad general por pancreatitis que oscila entre el 2 al 9% con una media de 5%,
incrementndose hasta un 62% en aquellos pacientes con pancreatitis necrosantes e infectadas.
(Otsuki M, 2006).

3. Aspectos generales
3.2 Justificacin

La pancreatitis aguda constituye un problema de salud que precisa de un diagnstico temprano y un
manejo eficiente, permitiendo limitar las complicaciones, la tasa de morbilidad, nmero de
incapacidades temporales, permanentes e incluso la muerte.

8


3.3 Propsito

Con base en la elevada frecuencia, impacto, costos y amplia variabilidad en la prctica clnica acerca
del manejo del paciente con pancreatitis aguda, el presente documento proporciona
recomendaciones razonadas y sustentadas en la mejor evidencia cientfica nacional e internacional
sobre las intervenciones ms efectivas en el diagnstico, manejo mdico y quirrgico del paciente
con pancreatitis aguda, constituyndose en una herramienta de apoyo en la toma de decisin del
profesional de la salud y con ello mejorar los estndares de la calidad de la atencin y el uso
razonado de recursos en los tres niveles de atencin.

3.2 Objetivo de Esta Gua

Esta gua pone a disposicin del personal de todos los niveles de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales
sobre el diagnstico y tratamiento de la pancreatitis aguda. Los objetivos de la presente gua son:

1. Establecer un diagnstico temprano y deteccin oportuna del paciente adulto con
pancreatitis aguda
2. Realizar una evaluacin clnica, de laboratorio, radiologa e imagen eficiente en el paciente
con sospecha diagnstica de pancreatitis aguda
3. Proporcionar recomendaciones razonadas y sustentadas en la mejor evidencia cientfica
disponible sobre el tratamiento mdico y quirrgico del paciente con pancreatitis aguda con
el fin de orientar a los profesionales de la salud en la toma de decisiones para seleccionar las
intervenciones teraputicas ms adecuadas
4. Establecer los criterios de Ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos del paciente con
pancreatitis aguda
5. Identificar con oportunidad las complicaciones agudas y crnicas de la pancreatitis aguda
6. Establecer criterios de uso de antimicrobianos y antimicticos en los pacientes con
pancreatitis aguda.
7. Identificar las indicaciones y las intervenciones quirrgicas ms efectivas en la atencin del
paciente adulto con pancreatitis aguda
8. Proporcionar los criterios de soporte nutricional ms apropiados en la atencin de un
paciente con pancreatitis aguda.
Formular recomendaciones basadas en la mejor evidencia cientfica sobre el seguimiento del
paciente adulto con pancreatitis aguda.

3.3 Definicin

Pancreatitis aguda: proceso inflamatorio agudo del pncreas que frecuentemente involucra tejido
peripancretico y puede involucrar rganos y sistemas distantes.

9


4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.

10


Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

4. Evidencias y recomendaciones
4.1 Diagnstico
4.1.1 Abordaje diagnstico y evaluacin clnica


En Mxico, al igual que lo reportado en la
literatura occidental, las causas ms
comunes de pancreatitis aguda son la
litiasis biliar (49-52%) y el alcoholismo
(37-41%). Entre 10 y 30% de los casos
no se puede identificar una causa y se
clasifica como idioptica. Otras causas
menos frecuentes son: hipertrigliceridemia,
hipercalcemia, medicamentos, traumtica,
post colangiopancreatografa endoscpica,
alteraciones anatmicas congnitas,
disfuncin del esfnter de Oddi, entre otras.

IV
Gua clnica de diagnstico y
tratamiento de pancreatitis aguda.
Epidemiologa, etiologa,
diagnstico y tratamiento, 2007

La etiologa de la pancreatitis aguda debe
investigarse en forma temprana y con
exactitud, debido al impacto que el factor
causal tiene sobre el tratamiento,
desenlace y severidad del padecimiento
A
JPN Guidelines for the
management of acute pancreatitis:
diagnostic criteria for acute
pancreatitis, 2006

E
E
Evidencia
Recomendacin
Punto de buena prctica

/R
R
R

11


El diagnstico de pancreatitis aguda debe
ser considerado entre los diagnsticos
diferenciales en aquellos pacientes que
ingresen con evidencia de falla
multiorgnica o sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (anexo 6.3, cuadro
1).
Consenso
American Gastroenterological
Association
Institute Medical Position
Statement on Acute Pancreatitis,
2007
Se debe determinar la etiologa de la
pancreatitis aguda en al menos 80% de los
casos, de forma que no deben clasificarse
como idioptica ms del 20% de los casos.
B
UK guidelines for the management
of acute pancreatitis, 2005
Los factores etiolgicos de la pancreatitis
aguda se deben identificar de forma
temprana y con exactitud, siendo
particularmente importante diferenciar
entre pancreatitis aguda asociada a litiasis
y secundaria a alcoholismo, debido a que
ambas requieren procedimientos de manejo
distintos.
A
Management strategy for acute
pancreatitis in the JPN Guidelines,
2006

En caso de que no se identifique una causa
durante la realizacin de estudios
bioqumicos y de imagen, se recomienda
individualizar cada caso ya que la necesidad
de otros anlisis depender de que existan
cuadros recidivantes.
B
Guas clnicas de diagnstico y
Epidemiologa,etiologa,diagnstico
y tratamiento, 2007

El diagnstico correcto de pancreatitis
aguda se debe establecer en todos los
pacientes dentro de las 48 horas de
admisin hospitalaria.
C

Es esencial realizar en todos los pacientes
un interrogatorio y exploracin fsica
completa y dirigida
A
pancreatitis, 2006
Se debe interrogar antecedentes de litiasis
biliar, ingestin de alcohol, colecistectoma,
ciruga biliar o pancretica, pancreatitis
aguda, toma de frmacos, trauma
abdominal reciente e historia familiar de
pancreatitis
Punto de buena prctica.

La edad mayor de 55 aos, ndice de masa
corporal (IMC) > 30, falla orgnica en el
momento del ingreso y la presencia de
derrame pleural y/o infiltrados constituyen
factores de riesgo de severidad que deben
ser registrado en el momento del
diagnstico.
III
Practice Guidelines in Acute
Pancreatitis, 2006
E
R
R
R
R
R
R
/R

12


La obesidad (ndice de masa corporal 30
kg/m
2
) es un factor de mal pronstico y
gravedad en los pacientes con pancreatitis
aguda.
1a
Recomendaciones de la 7
a

Conferencia de Consenso de la
SEMICYUC, Pancreatitis aguda
Grave en Medicina Intensiva, 2005

El nmero de pacientes con pancreatitis
grave con formacin de absceso y nmero
de muertes es significativamente mayor
entre pacientes con pancreatitis aguda que
son obesos particularmente aquellos con
ndice de masa corporal > 30 kg/m
2.

1c, 2c
severity assessment of acute
pancreatitis, 2006
Para reducir el riesgo de desarrollar
complicaciones graves secundarias a
pancreatitis, se debe recomendar mantener
un peso corporal optimo.
A
Grave en Medicina Intensiva,2005
La edad avanzada y las enfermedades
asociadas en el momento del cuadro agudo
grave son factores asociados con una
mayor gravedad, por lo que se deben
documentar en la evaluacin del paciente.
A
Para establecer el diagnstico de
pancreatitis aguda se requieren al menos
dos de los siguientes tres criterios: 1.
Cuadro clnico sugerente (dolor abdominal
localizado en epigastrio, y con irradiacin a
la espalda, intensidad progresiva
acompaado de nusea y vmito, 2.
Alteraciones bioqumicas (elevacin de
lipasa y/o amilasa al menos tres veces por
encima del valor de referencia y, 3.
alteraciones estructurales tanto del
pncreas como de estructuras adyacentes
vistas en los estudios de imagen
III, IV
Epidemiologa, etiologa,
diagnstico y tratamiento, 2007

Las manifestaciones clnicas ms
frecuentes que se presentan en la
pancreatitis aguda son: dolor abdominal,
dolor que irradia a espalda, anorexia, fiebre,
nusea, vmito y disminucin de la
peristalsis
4
pancreatitis, 2006
Se sugiere evaluar semiologa del dolor
abdominal (intensidad, localizacin,
irradiaciones, curso y duracin mayor de
24 horas) as como la presencia de
anorexia, nusea o vmito e ictericia
A
Guas clnicas de diagnostico y
y tratamiento, 2007
E
E
E
E
R
R
R

13


En la fase inicial de la pancreatitis aguda el
paciente puede presentar hipotensin,
taquicardia y oliguria. Hasta un 20% de los
pacientes ingresan en estado de choque.
2b
pancreatitis, 2006

Debido a que la pancreatitis agua leve en la
fase temprana puede progresar
rpidamente a pancreatitis grave, es
necesario mantener una evaluacin
continua, principalmente dentro de los tres
primeros das de presentacin del cuadro
clnico.
A
2006

Se debe vigilar y registrar los signos vitales
desde el ingreso del paciente.
A
pancreatitis, 2006

Los signos de Grey Turners (equimosis en
la pared lateral del abdomen), Cullens
(equimosis alrededor de la pared
abdominal) y Foxs (cambio de coloracin
sobre la porcin inferior del ligamento
inguinal) aparecen nicamente en el 3% de
los pacientes. Se observan 48 a 72 horas
despus de la presentacin de pancreatitis.

2b
pancreatitis, 2006

Se recomienda investigar signos clnicos de
gravedad (De Grey Turner [en flancos],
Cullen [en regin periumbilical] y Fox [en
regin inguinal], dolor a la descompresin
abdominal, rigidez y distensin abdominal,
disminucin de ruidos peristlticos y
ascitis.
A
pancreatitis, 2006

Se ha reportado la presencia de fiebre
(60% durante la primera semana),
resistencia muscular abdominal (80%),
disminucin de la peristalsis (60%) e leo
paraltico (55%).
2b
pancreatitis, 2006

Se debe evaluar estado de conciencia e
investigar la presencia de sndromes
pleuropulmonares en el paciente con
pancreatitis aguda.
Consenso
Guidelines for the management of
acute pancreatitis, 2002.

E
E
E
R
R
R
R

14


Las dos pruebas que en el momento de la
admisin ayudan a distinguir entre
pancreatitis leve y grave son: Sistema de
Clasificacin APACHE II y el hematocrito,
el primero durante los tres primeros das de
hospitalizacin, y el segundo en el
momento de admisin, a las 12 y 24 horas
posteriores para evaluar la adecuada
restitucin de volumen
III
Pancreatitis, 2006

El diagnstico de pancreatitis aguda se
debe basar en una evaluacin razonada de
las manifestaciones clnicas, elevacin de
enzimas extrapancreticas y estudios de
imagen.

A
2006

En el momento de la evaluacin clnica del
paciente con sospecha de pancreatitis
aguda se recomienda solicitar de forma
orientada y razonada: determinacin de
amilasa, lipasa, biometra hemtica
completa, glucosa en ayuno, urea,
creatinina srica, nitrgeno ureico,
gasometra arterial y venosa,
deshidrogenasa lctica, alanino
aminotransferasa, aspartato
aminotransferasa, bilirrubinas totales,
bilirrubina indirecta, bilirrubina directa,
fosfatasa alcalina, protenas totales,
albmina, sodio, potasio, cloro, magnesio,
calcio, tiempo de protrombina, tiempo de
tromboplastina, colesterol, triglicridos y
protena C reactiva


4.1.2 Pruebas de deteccin especfica (bioqumicas, radiolgicas
e imagen) y marcadores inflamatorios


El nivel srico de lipasa constituye un
herramienta diagnstica de valor, ya que
sus altos niveles persisten por mayor
tiempo en complaci a los niveles sricos
de la amilasa.
2b
JPN Guidelines for the management
of acute pancreatitis: diagnostic
criteria for acute pancreatitis, 2006
E
E
R
/R

15


La sensibilidad (90-100%) y
especificidad (99%) de la enzima
pancretica lipasa para el diagnstico de
pancreatitis aguda es superior a la de la
amilasa total.
2a
El identificar un incremento en el nivel
srico de las enzimas pancreticas,
constituyen un factor esencial en el
diagnstico de pancreatitis aguda.
A
Cuando se sospecha el diagnstico de
pancreatitis aguda o en el diagnstico
diferencial de otras enfermedades, el
mejor parmetro bioqumico para
diagnstico de pancreatitis aguda lo
constituye la determinacin del nivel
srico de lipasa.

A

Cuando el punto de corte de la amilasa
srica es de 1,000 IU/l, su sensibilidad
mejora (100%) pero la sensibilidad
declina (60.9%).
2a

La sensibilidad de la amilasa disminuye
debido a que su nivel en sangre disminuye
inmediatamente y se mantiene presente
durante un corto perodo de tiempo. Se
eleva frecuentemente en pacientes con
pancreatitis causado por hiperlipidemia.
3b

La hiperamilasemia se asocia con otras
enfermedades no pancreticas, por lo que
es necesario medir enzimas
extrapancreticas con alta especificidad
para apoyar el diagnstico de pancreatitis
(anexo 6.3, cuadro 2).
2a
Se recomienda realizar diagnsticos
diferenciales con otras causas de
amilasemia como obstruccin intestinal,
peritonitis, perforacin de ulcera
duodenal, insuficiencia renal entre otras.
A
y tratamiento, 2007
Aunque la determinacin de amilasa es
ampliamente disponible y posee un
exactitud diagnstica aceptable, sin
embargo cuando se disponga de lipasa, su
determinacin debe ser preferida.
A

E
E
E
E
R
R
R
R

16


La protena C reactiva es til para
diferenciar las formas leves y graves de
pancreatitis aguda con un punto de corte
de 150 mg/ l a las 48 h con sensibilidad
de 80% y especificidad de 75%, valor
predictivo positivo de 86% as como
factor pronstico de gravedad.
1b
Recomendaciones de la 7a
Conferencia del consenso de la
SEMICYUC. Pancreatitis aguda

La protena C reactiva sigue siendo el
estndar de oro en la valoracin del
pronstico de la gravedad en pancreatitis
aguda y como marcador comparativo para
estudios de gravedad.

A
La determinacin de protena C reactiva,
despus de las primeras 48 horas de
evolucin, correlaciona con la existencia
de necrosis pancretica. Otros mediadores
como interleucina 1, interleucina 6,
factor de necrosis tumoral y elastasa de
los polimorfonucleares suelen elevarse de
manera temprana, sin embargo su vida
media es muy corta lo que limita su
aplicacin en la clnica (anexo 6.3, cuadro
3).
A
Tratamiento de pancreatitis aguda
Pronstico, 2007

La determinacin de protena C reactiva a
las 48 horas de evolucin es tan buena
como la determinacin de interleucina 6 y
superior a interleucina 1, interleucina 8 y
factor de necrosis tumoral alfa. Es
importante sealar que todos estos son
marcadores bien cotejados como factores
pronsticos de gravedad durante la fase
temprana de la pancreatitis aguda .
A
Estos marcadores discriminan
adecuadamente las formas graves de las
leves en fase temprana. Sin embargo, son
necesarios estudios comparativos de
marcadores clnicos, pancreticos e
inflamatorios, para determinar su utilidad
clnica (anexo 6.3, cuadros 4,5 y 6).
A

La determinacin del nivel srico de P-
amilasa no muestra una sensibilidad,
especificidad y valor predictivo positivo
adecuado para el diagnstico de
pancreatitis aguda.
2b
E
E
R
R
R
R

17


La tripsina es una enzima clave en el
diagnstico de pancreatitis aguda, sin
embargo su actividad no puede ser medida
debido a que es rpidamente inactivada
por inhibidores de proteasa. Tiene alta
especificidad para el diagnstico de
pancreatitis aguda.
2b

La determinacin de tripsingeno 2
urinario refleja severidad de pancreatitis.
1b
of acute pancreatitis: severity
assessment of acute pancreatitis,
2006

El nivel srico de fosfolipasa A2 se eleva
de forma considerable durante la
pancreatitis aguda y correlaciona con la
severidad del cuadro clnico.
3b
Los niveles en sangre de elastasa-1,
tripsina y fosfolipasa A2 se determinan
por mtodos inmunolgicos, por lo que su
medicin requiere ms tiempo y dificulta
su uso como mtodos rutinarios. La
elastasa-1, tiene la ventaja de que sus
valores permanecen altos un tiempo
mayor que otras enzimas pancreticas.

3b
El corte discriminante de pancreatitis
aguda grave con elastasa polimorfonuclear
es 250 g/dl en el momento del ingreso y
> 300 g/dl al cabo de 24 horas
A

Los valores en el primer da tras la
aparicin de sntomas del pptido de
activacin de tripsingeno (punto de
corte de 50 nmol/l) y del pptido de la
activacin de la carboxipeptidasa
(punto de corte de 50 nmol/l) en orina
reflejan el grado de activacin de
proenzimas, lo que se considera el
fenmeno ms precoz en el desarrollo de
la pancreatitis aguda. La prediccin de
gravedad mediante la determinacin de
estos marcadores en orina han mostrado
resultados alentadores.

B

E
E
E
E
R
R

18


Deben resolverse los problemas tcnicos
de la determinacin del pptido de
activacin de tripsingeno y del pptido
de la activacin de la carboxipeptidasa
para su aplicacin a la prctica clnica y
necesitan mayor desarrollo para su
confirmacin definitiva
D

La radiografa de trax permite visualizar
derrame pleural, sndrome de dificultad
respiratoria aguda y neumona
4

La presencia de derrame pleural en uno o
ambos lados del pulmn es asociado con
un pobre desenlace
2b
2006

La radiografa de abdomen permite
visualizar leo, signo de asa centinela,
distensin de asa intestinal, coleccin de
gas, signo de coln cortado, litos
calcificados en vescula y pncreas
4
Aunque la sensibilidad y especificidad de
la radiografa de trax y de abdomen (de
pie y en decbito) son bajas, se
recomienda solicitar estos estudios ante
su utilidad para orientar en el diagnstico
diferencial
D
y tratamiento, 2007
El ultrasonido es uno de los
procedimientos diagnsticos que debe
realizar en primera instancia en todo
paciente con sospecha de pancreatitis
aguda
A
El ultrasonido permite evaluar la vescula
biliar y los conductos biliares, reduciendo
la posibilidad de litiasis biliar como causa
de pancreatitis. Permite revelar
alteraciones parenquimatosas sugerentes
de pancreatitis aguda como aumento
difuso, zonas hipoecoicas o acmulos de
lquidos (anexo 6.3, cuadro 7)
D
y tratamiento, 2007

La tomografa axial computada dinmica
con medio de contraste es til para
diagnosticar con exactitud la presencia y
extensin de la necrosis pancretica, de
hecho permite diferenciar pancreatitis
1c
2006
E
E
E
E
R
R
R
R

19


necrotizante de pancreatitis edematosa

Es importante diagnosticar con exactitud
la presencia de necrosis pancretica as
como la extensin de los cambios
inflamatorios, debido a que ambos tienen
una asociacin con la presencia de
complicaciones y el pronstico
1b, 3b
2006

El nico mtodo no quirrgico para
identificar la necrosis pancretica es la
tomografa axial computarizada dinmica
(TAC-D), de hecho, se ha empleado para
establecer un ndice de gravedad. Es
importante tomar en consideracin que la
necrosis se desarrolla a partir de las 72
horas de evolucin
II
Pronstico, 2007
La tomografa axial computada (TAC) en
las primeras 24 horas permite hacer una
primera clasificacin radiolgica que
detecta las formas leves, e indica los casos
potencialmente graves que requieren
mayor vigilancia. Para completar la
clasificacin radiolgica y conocer un
factor pronstico como la extensin de la
necrosis se debe realizar o repetir una TAC
con contraste entre las 72 a 120 horas
(anexo 6.3, cuadro 8 y 9)
B

La tomografa computada proporciona
imgenes claras y no se ve afectada por el
tejido adiposo en la pared abdominal y
dentro de la cavidad abdominal
1b

La realizacin de tomografa computada
dinmica con medio de contraste entre el
cuarto y dcimo da de la presentacin del
cuadro clnico permite establecer el
diagnstico de necrosis pancretica con
una exactitud del 100%
1b, 2b
2006
La tomografa computada con medio de
contraste es esencial para evaluar la
severidad del cuadro clnico y de apoyo en
la toma de decisiones sobre la conducta
teraputica
A
2006

Cuando existe sospecha de infeccin de la
necrosis pancretica y/o de las
colecciones peri pancreticas se debe
realizar puncin con aguja fina con fines
diagnsticos, dirigida por ecografa o
tomografa.
1c
E
E
E
E
E
R
R

20


La puncin percutnea guiada por TAC
con tincin de Gram y cultivo es la mejor
forma de detectar infeccin de necrosis
pancretica. Los datos clnicos, el empleo
de mediadores de la inflamacin como
pre-procalcitonina o las imgenes
obtenidas pro una TAC-D pueden por s
mismos establecer el diagnstico de
infeccin. La puncin debe repetirse al
quinto o sptimo da cuando existe la
sospecha clnica de sepsis y la puncin
inicial fue negativa.

B
Pronstico, 2007

S el cultivo de la muestra aspirada es
positivo el tratamiento de eleccin es la
ciruga
A

No se recomienda la determinacin
rutinaria de la procalcitonina como
indicador de sepsis pancretica hasta que
no exista mayor evidencia.

D
Se consideran criterios de gravedad
radiolgica de la pancreatitis aguda la
existencia de necrosis pancretica
(definida como la falta de realce del tejido
pancretico tras la administracin de
medio de contraste yodado endovenoso
en la tomografa computada) y/o la
existencia de colecciones lquidas agudas
extrapancreticas (Grado D y E de la
Clasificacin por TAC de Balthazar).
C

Las contraindicaciones para la realizacin
de la tomografa computada incluyen:
alergia al medio de contraste e
insuficiencia renal (Creatinina srica > 1.5
mg/dL.

C
y tratamiento, 2007
Ante ictericia obstructiva y pancreatitis
aguda debido a sospecha o evidencia
confirmada de litiasis biliar se debe
realizar colangio pancreatografa
retrograda endoscopica dentro de 72
horas de presentacin de los sntomas.
D
Management of the critically ill
patient with severe acute
pancreatitis, 2004

R
R
R
R
R
R

21


En ausencia de ictericia obstructiva, pero
con pancreatitis aguda grave debido a
sospecha o evidencia confirmada de
litiasis biliar se debe realizar colangio
pancreatografa endoscpica dentro de las
72 horas de presentacin de los sntomas.

B
pancreatitis, 2004

El ultrasonido endoscpico tiene gran
sensibilidad y especificidad para detectar
coledocolitiasis, pancreatitis crnica,
tumores pancreticos y complicaciones
locales. Es til como apoyo en
procedimientos teraputicos.

1
Pronstico, 2007

La resonancia magntica visualiza el
aumento difuso del pncreas, cambios
inflamatorios alrededor del pncreas y
permite distinguir el tracto intestinal del
tejido necrtico del pncreas
2b

La resonancia magntica con medio de
contraste pude ser empleada para el
diagnstico de necrosis pancretica,
cambios inflamatorios en y alrededor del
pncreas e incluso es til para evaluar la
severidad.

2b
2006
La resonancia magntica es uno de los
procedimientos de imagen ms
importantes para establecer el diagnstico
de pancreatitis aguda y la presencia de
complicaciones intraabdominales.

B
La resonancia magntica con gadolinio es
una alternativa a la TAC-D para estimar la
necrosis pancretica o cmulos lquidos
extrapancreticos en pacientes con alergia
al medio de contraste o insuficiencia renal.
Cuando es utilizada con secretina permite
identificar en forma adecuada clculos
biliares retenidos y ruptura de los
conductos pancreticos. Es pertinente
recordar que ya se han informado casos de
alergia a gadolinio.

C
Pronstico, 2007

C
Existen situaciones especiales como el
embarazo y la insuficiencia renal crnica,
en donde la resonancia magntica puede
ser til para establecer el diagnstico de
pancreatitis. Sin embargo no debe
D
y tratamiento, 2007
E
E
E
R
R
R
R

22


considerarse un estudio de rutina.
La realizacin de resonancia magntica
ofrece las siguientes ventajas: menos
nefrotoxicidad al medio de contraste, no
exposicin de rayos X, permite la
evaluacin de dao al ducto pancretico y
provee informacin sobre el sistema biliar,
mientras que una de sus desventajas
incluye la imposibilidad de traer en el
paciente objetos metlicos (no es posible
usar en pacientes que requieren
ventilacin mecnica).


4.2 Tratamiento
4.2.1 Tratamiento farmacolgico


Durante la atencin de un paciente con
pancreatitis aguda es prioritaria la
restitucin temprana de volumen y el
empleo de estrategias eficientes para
mejorar la ventilacin pulmonar.
1b
pancreatitis, 2004
Se debe administrar de forma temprana y
adecuada lquidos por va intravenosa con
la finalidad de corregir el dficit de
volumen que permita mantener un
equilibrio y evite el desarrollo de
hipovolemia, choque, falla renal aguda.
A
of acute pancreatitis: medical
management of acute pancreatitis,
2006
Los cuidados de soporte, con especial
nfasis en las medidas de prevencin de la
hipoxemia y el adecuado aporte de
lquidos para mantener la oxigenacin de
los tejidos, es un factor fundamental en el
cuidado de los pacientes con pancreatitis
aguda. El control mediante pulsometra
debe mantenerse durante 48-72 horas. Si
la saturacin de oxgeno es 95%,
deber realizarse una gasometra arterial.

C
Recomendaciones del Club espaol
Biliopancretico para el tratamiento
de la pancreatitis aguda, 2008

La correccin rpida y correcta del
volumen intravascular y de la PaO2
reduce el riesgo de la necrosis pancretica
y la aparicin de disfuncin multiorgnica.
C
SEMICUC. Pancreatitis aguda Grave
en Medicina Intensiva, 2005

E
/R
R
R
R

23


Se deben vigilar los signos vitales de la
funcin respiratoria, circulatoria y renal
as como la presin intraabdominal
(anexo 6.3, cuadro 10)
C

La administracin de analgsicos para el
tratamiento del dolor ha demostrado su
utilidad
2b

Debido a que el paciente con pancreatitis
aguda presenta dolor abdominal severo y
persistente, la administracin de analgesia
es crucial
A
2006

Existe evidencia de que buprenorfina (a
gonista opioide) tiene un efecto superior
a procaina, no exacerba la pancreatitis
aguda e incluso no provoca contractura
del esfnter de Oddi
1b
2006
La analgesia es fundamental en el
tratamiento de la pancreatitis aguda
grave. No existen estudios que
demuestren la mayor efectividad de unos
respecto de otros. Los frmacos deben
elegirse de forma escalonada, en funcin
de la intensidad del dolor, incluyendo
desde analgsicos no opiceos hasta la
morfina
D
La administracin de analgesia por va
epidural puede ser aconsejable en
pacientes con pancreatitis aguda grave.
En el caso de dolor no controlable con
opiceos la analgesia locorregional puede
ser una alternativa
C

La sedacin puede utilizarse como
coadyuvante de la analgesia o de la
ventilacin mecnica. No existe ningn
estudio especfico de ninguno de estos en
el tratamiento de la pancreatitis aguda
grave
D
Por otra parte, la succin gstrica a travs
de sonda nasogstrica es innecesaria en
pacientes con pancreatitis aguda a menos
que la enfermedad este asociada con leo
paraltico y vmito frecuente.
D
2006
E
E
R
R
R
R
R
R

24


No hay evidencia suficiente que sustente
el uso rutinario de profilaxis
antimicrobiana en el paciente con
pancreatitis aguda leve
IIb
pancreatitis, 2004
En el caso de administrar antibitico
profilctico la duracin puede ser hasta de
14 das o ms si persisten las
complicaciones locales o sistmicas no
spticas p s los niveles de protena C
reactiva se mantienen > 120 mg/dl
B
El uso profilctico de antibiticos de
amplio espectro reduce las tasas de
infeccin en casos de pancreatitis
necrotizante demostrada por tomografa,
sin embargo no mejora la sobrevida
A
IAP Guidelines for the surgical
2002
La recomendacin de utilizar profilaxis
antibitica para prevenir la infeccin de la
necrosis pancretica no puede
establecerse de forma categrica

B
La necrosis pancretica estril debe ser
tratada mdicamente, en algunos
pacientes que, despus de algunas
semanas, no toleren la alimentacin oral o
presenten dolor abdominal persistente,
puede plantearse el drenaje, ya sea por va
endoscpica o percutnea, segn la
experiencia del centro
C

Se debe realizar tincin Gram y cultivo
del aspirado con aguja fina guiado por
tomografa o ultrasonido de tejido
pancretico o peri pancretico para
discriminar entre necrosis estril o
infectada en pacientes con evidencia por
imagen de de necrosis pancretica y
caractersticas clnicas consistentes con
infeccin
4
pancreatitis, 2004

El mtodo de eleccin para identificar la
necrosis infectada es la puncin-
aspiracin con aguja fina dirigida por
ultrasonido o tomografa computada con
tincin de Gram y cultivo. El momento de
practicarla es cuando empeoran los
sntomas y aparece fiebre y leucocitosis.
Si es negativa inicialmente y persisten los
signos de toxicidad, se recomienda
repetirla a los 7 das
C

E
E
R
R
R
R
R

25


En todos los pacientes con sntomas
persistentes y necrosis pancretica >
30%, as como en aquellos con reas
pequeas de necrosis y sospecha clnica
de sepsis se deben someter a aspiracin
con aguja fina guiada por imagen, con la
finalidad de obtener material y enviar a
cultivo con antibiograma y Tincin Gram,
dentro de un perodo de 7 a 14 das de
presentacin de la pancreatitis.
B

El uso profilctico de agentes
antimicrobianos es innecesario en casos
de pancreatitis leves o moderados.

A
2006

El antibitico que debe emplearse,
mientras se espera los resultados de
bacteriologa, es imipenem o meropenem
2
La administracin de antibiticos de
amplio espectro con buena penetracin al
tejido pancretico (carbapenems,
quinolonas) puede ser de utilidad en
casos de pancreatitis grave para prevenir
infeccin.
A
2006

La administracin temprana de imipenem
disminuye la frecuencia de intervenciones
quirrgicas y disfuncin orgnica
Ib
2006

No hay evidencia de diferencias en la
ocurrencia de infeccin pancretica,
complicaciones y tasa de mortalidad entre
imipenem y meropenem
Ib
2006
En el caso de decidir el empleo de
antibiticos profilcticos se sugiere
administrar los de amplio espectro y con
buena penetracin al tejido pancretico
para prevenir la infeccin, tales como
imipenem, ciprofloxacino, ofloxacino y
pefloxacina.

A
2006
E
E
E
R
R
R
R

26


El empleo de imipenem mostr una
mayor reduccin en la necrosis infectada
en comparacin con quinolonas (36.4%
versus 10.6%, p=0.002)
A
tratamiento de pancreatitis aguda
Tratamiento, 2007

S se emplea antibitico profilctico se
recomienda imipenem 500-1,000 mg
cada 6-8 horas o meropenem 1,000 mg
cada 8 horas durante dos semanas
A
Tratamiento, 2007

Se recomienda el uso de antibitico
profilctico en los pacientes graves que
tienen deterioro hemodinmico dentro de
las primeras 72 horas a pesar del
tratamiento
B
Tratamiento, 2007

Si se consigue identificar un germen y
ste es gram negativo, debe mantenerse
el tratamiento. Si por el contrario, se trata
de una bacteria gram positiva, una
eleccin razonable es vancomicina

B
En el caso de desarrollo de
microorganismos no sensibles a los
frmacos profilcticos de eleccin debe
modificarse el tratamiento en funcin de
la biota hospitalaria y de acuerdo al
reporte del antibiograma especifico

El uso de antibitico profilctico tambin
es recomendable en pancreatitis necrtica
despus de los primeros 7 a 10 das de
evolucin con datos clnicos de sepsis,
mientras se investiga la fuente de
infeccin
D
Tratamiento, 2007
Tambin se recomienda la administracin
de antibiticos profilcticos antes de
realizar una colangiopancreatografa
retrograda endoscpica (CPRE) en
pacientes con alto riesgo de infeccin
pancretica (protena C reactiva elevada y
tomografa computada con necrosis de
ms del 50%
C
Tratamiento, 2007
Se recomienda administrar antibiticos
profilcticos en pacientes con sospecha
de infeccin, con estancia hospitalaria
prolongada mientras se investiga la
D
Tratamiento, 2007
R
R
R
R
R
R
/R
R

27


fuente de infeccin .

No hay datos concluyentes para
recomendar la descontaminacin
digestiva selectiva rutinaria.

D
Tratamiento, 2007

El uso profilctico de gabexate mesilato
(inhibidor de proteasa sinttico) no
reduce la necesidad de ciruga ni la
mortalidad de la pancreatitis aguda por lo
cual no se recomienda su uso rutinario
I
Tratamiento, 2007

Slo en la fase temprana de la pancreatitis
aguda grave la infusin intravenosa
continua de una dosis de 2400 mg/da
por siete das reduce la incidencia de
complicaciones
B
2006

El uso de gabexate mesilato antes de
CPRE reduce la elevacin de enzimas y la
frecuencia de dolor pancretico, pero no
el riesgo de pancreatitis
I
Tratamiento, 2007

No hay evidencia suficiente para
recomendar el uso rutinario de lexipafant
(antagonista de factor activador de
plaquetas)
I
Tratamiento, 2007

El octretido no ha sido de utilidad. No
disminuye las intervenciones quirrgicas,
la sepsis, la mortalidad ni las
complicaciones generales

I
Tratamiento, 2007
No existe indicacin para la utilizacin de
somatostatina u octretido, antiproteasas
(gabextae), anti-TNF alfa y tratamiento
inmunomodulador (inflximab,lexipafant)
en la pancreatitis aguda grave ni gabexate
mesilato a partir del quinto da.

A

La protena C activada humana
recombinante y los esteroides a dosis
bajas son de utilidad en sepsis o sospecha
de sepsis y choque dependiente de
vasopresores.

I
Tratamiento, 2007

E
E
E
E
E
R
R
R

28


El manejo intensivo se completa con la
adicin de las novedades teraputicas,
como la drotrecogina alfa (rh-APC
activada) indicada en pancreatitis aguda
grave con sepsis grave, con 2 o ms fallas
orgnicas, administrada en perfusin
intravenosa continua de 24 g/kg/hora
durante un total de 96 horas, siempre
asociados al mejor tratamiento estndar
de la sepsis grave (reposicin de volumen,
nutricin entero-yeyunal precoz y dosis
bajas de esteroides en el choque
dependiente de vasopresores)
A

La protena C activada humana
recombinante debe usarse con precaucin
por el peligro, no comprobado de
hemorragia retroperitoneal
D
Tratamiento, 2007

La administracin de lquidos por va
intravenosa reduce la necrosis
pancretica, mejora el aporte sanguneo
intestinal, evita la translocacin
bacteriana y mejora la sobrevida
III
Pancreatitis, 2006
Desde la evaluacin inicial es prioritario
una adecuada hidratacin, vigilando los
siguientes parmetros: presin arterial,
frecuencia cardiaca, gasto urinario mayor
a 1 mL/ Kg/h y mantener hematocrito
entre 30 a 35%.
C

La vigilancia continua con presin venosa
central o presin en cua de la arteria
pulmonar depender de las caractersticas
del paciente y comorbilidades
A
2006

Se ha relacionado a la hipoxemia con la
aparicin de complicaciones respiratorias
tales como: atelectasia, infiltrados
pulmonares, derrame pleural y distrs
respiratorio.
IV
Recomendaciones del Club Espaol

Las alteraciones electrolticas del calcio,
potasio y magnesio debern corregirse de
acuerdo a su dficit, as como la
hiperglucemia se corregir con insulina de
acuerdo a requerimientos del paciente
A
2006

E
E
R
R
R
R
R

29


4.2 Tratamiento no farmacolgico
4.2.1 Apoyo nutricional


La pancreatitis aguda leve tiene poco
impacto sobre el estado nutricional o
metabolismo, mientras que en ante
pancreatitis necrotizante severa el gasto
energtico y catabolismo de protenas se
encuentra elevado.
IIa
ESPEN Guidelines on enteral
nutrition: Pancreas, 2006

Los pacientes con pancreatitis leve
pueden ser alimentados por va oral,
posterior a un perodo de ayuno y a la
ausencia de dolor y disminucin de los
valores de amilasa y lipasa.
Ib

La nutricin enteral debe iniciarse dentro
de las 48 horas desde el ingreso
hospitalario.
B
Recomendaciones del club espaol

En los pacientes con pancreatitis aguda
leve la nutricin parenteral no es
necesaria, e incluso puede aumentar la
morbilidad.

Ib

La nutricin enteral debe ser utilizada con
preferencia a la nutricin parenteral, por
ello la nutricin enteral es la va de
soporte nutricional de eleccin en los
pacientes con pancreatitis grave.
Ia

La nutricin enteral temprana mejora el
curso de la pancreatitis severa.
III

En pacientes con pancreatitis grave la
nutricin enteral debe iniciar lo ms
temprano posible, particularmente
cuando el alcoholismo es la causa de
pancreatitis.
Ib

E
E
E
E
E
E
R

30


La nutricin administrada mediante sonda
es posible administrar en la mayora de los
pacientes con pancreatitis aguda.
Ia
Se recomienda la nutricin enteral porque
las infecciones de catter central, la sepsis
y el costo son menores que con la
nutricin parenteral total.
A
Tratamiento, 2007

La alimentacin por va nasogstrica
puede ser empleada y es efectiva hasta en
el 80% de los casos.
B
Es recomendable administrar la nutricin
enteral mediante sonda nasoyeyunal o
transpilrica y en casos de ciruga puede
dejarse una sonda de yeyunostoma para
administrarla durante el postoperatorio.
B
conferencia del consenso de la
En los pacientes con pancreatitis aguda
grave se recomienda el empleo de
nutricin enteral debido a una menor
incidencia de infecciones, intervenciones
quirrgicas y menor estancia hospitalaria,
sin diferencias en cuanto a la mortalidad,
comparada con la nutricin parenteral.
Por otra parte, la nutricin enteral se
asocia a una recuperacin ms rpida de
la enfermedad, permitiendo la tolerancia
oral en un menor plazo de tiempo y con
reduccin de los costos globales.
A
biliopancretico para el tratamiento

Se puede proporcionar alimentacin por
sonda nasogstrica, si la nutricin oral no
es posible debido a dolor consistente por
ms de 5 das
C
La alimentacin por va oral debe
restituirse progresivamente una vez que
la obstruccin gstrica se ha resuelto, las
complicaciones estn controladas y la
restitucin de la alimentacin por esta va
no causa dolor. La alimentacin por sonda
debe retirarse de forma gradual una vez
que la ingesta va oral mejora
C
E
R
R
R
R
R
R

31


El nivel de perfusin de la nutricin
enteral no modifica la tolerancia

2b

Los pacientes alimentados con nutricin
enteral o parenteral deben seguir
protocolos de atencin que garanticen un
estricto control glicmico.
1b
pancreatitis, 2004

La nutricin va yeyunal es posible en la
mayora de los pacientes con pancreatitis
aguda.
Ia

En aquellos pacientes con pancreatitis
sometidos a ciruga, como yeyunostoma,
la alimentacin por sonda es factible.

C

Si la alimentacin gstrica no es tolerada,
la ruta yeyunal debe ser probada.

C
En ausencia de peristaltismo intestinal se
puede utilizar la nutricin enteral total
yeyunal, siempre en pequeas cantidades,
para no perder los beneficios de la
nutricin enteral total.
D
grave en Medicina Intensiva, 2005
En presencia de leo se puede utilizar la
nutricin enteral yeyunal en pequeas
cantidades y complementar con nutricin
parenteral
D
Tratamiento, 2007
En la nutricin parenteral total se
recomienda el uso de nutricin elemental,
porque los aminocidos no aumentan la
secrecin pancretica, pero las protenas
s
D

La nutricin parenteral total se debe
utilizar cuando existan complicaciones
locales (hemorragia digestiva, necrosis
infectada, absceso pancretico,
obstruccin intestinal, fstulas digestivas)
o sistmicas graves (choque, disfuncin
multiorgnica) que limitan el empleo de la
1b

I
E
E
E
E
R
R
R
R
R

32


nutricin enteral, cuando la va
gastrointestinal no es permeable, cuando
la nutricin enteral no es tolerada, cuando
la nutricin enteral aumenta el dolor, la
ascitis o la amilasa y cuando no se cubren
las necesidades calricas del paciente, en
cuyo caso de complementarn la
nutricin enteral y parenteral nutricin
mixta
Tratamiento, 2007

La nutricin parenteral aislada debe
reservarse para casos de intolerancia a la
nutricin enteral. Si se utiliza la nutricin
parenteral, dado el riesgo de
hiperglucemia e infecciones asociadas, se
recomienda su inicio al quinto da de
ingreso
B

Cuando la nutricin parenteral sea
empleada, se recomienda enriquecerla con
glutamina, ya que la glutamina reduce la
proliferacin bacteriana
D
pancreatitis, 2004

Cuando no se cubran las necesidades
calricas del paciente se complementarn
la nutricin enteral y la nutricin
parenteral total en nutricin mixta
D
Tratamiento, 2007

No se recomienda el uso rutinario de
frmulas de alimentacin enteral
enriquecidas con prebiticos o
inmunomoduladores
D
pancreatitis, 2004

Las frmulas basadas en pptidos pueden
ser empleadas con seguridad en la
pancreatitis aguda
A
Los requerimientos nutricionales en el
paciente con pancreatitis aguda incluyen:
Aporte calrico de 25-35 kcal/kg/da
Aporte proteico 1.2-1.5 g/Kg/da
Carbohidratos 3-6 g/kg/da (ajustar de
acuerdo a glucemia)
Lpidos hasta 2 g/kg/da (ajustar con el
valor de triglicridos)
B

R
R
R
R
R
R

33


4.2.3 Tratamiento quirrgico


Una intervencin quirrgica de urgencia
debe realizarse de urgencia en colangitis
aguda o ictericia obstructiva, cuando no
se cuenta con CPRE, cuando sta es
fallida o no se dispone de otros mtodos
de descompresin biliar
I
Tratamiento, 2007

La pancreatitis aguda leve no constituye
una indicacin para ciruga.

B
2002
Se recomienda realizar intervencin
quirrgica debido a que la mortalidad en
pancreatitis necrtica infectada o
colangitis aguda sin ciruga es cercana a
100%.
A
Tratamiento, 2007
Cuando la indicacin de la ciruga es la
colangitis aguda, la ciruga debe limitarse
a las vas biliares.

D
Tratamiento, 2007

La necrosis pancretica estril debe
tratarse mdicamente

4
Recomendaciones del Club Espaol
Biliopancretico para el
Tratamiento de la Pancreatitis
Aguda, 2008

No se recomienda realizar debridamiento
o drenaje en pacientes con necrosis
estril.

C
pancreatitis, 2004
La ciruga debe realizarse despus de la
segunda o de la tercera semana de
evolucin en pancreatitis necrtica estril
s persiste el dolor abdominal, s aumenta
el leo o s el paciente no puede
alimentarse.

C
Tratamiento, 2007
Los pacientes con necrosis pancretica
estril mayor del 50% y con datos de
deterioro clnico, deben intervenirse
quirrgicamente.

D
Tratamiento, 2007
E
E
R
R
R
R
R
R

34


Se recomienda la ciruga en pancreatitis
necrtica estril con sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica y falla
orgnica al quinto da si no hay respuesta
al tratamiento y ocurre deterioro a pesar
de manejo en la unidad de cuidados
intensivos.
D
Tratamiento, 2007

En pancreatitis necrtica no infectada o
infectada la intervencin quirrgica debe
realizarse si se presenta sndrome
compartamental abdominal
IV
Tratamiento, 2007
En aquellos pacientes con necrosis
pancretica no infectada, cuya condicin
clnica no mejore (infeccin clnica que no
puede ser excluida) son candidatos a
intervencin quirrgica.

A
2006
El tratamiento indicado para la necrosis
infectada es la necrosectoma y el drenaje,
que debe aplicarse lo ms tarde posible
(no antes de la tercera semana). El
tratamiento antibitico adecuado
permite, en ocasiones, retrasar a
indicacin quirrgica o eventualmente
hacerla innecesaria.
B
En pancreatitis necrtica infectada se
recomienda necrosectoma (debridacin
del parnquima pancretico y de los
tejidos peri pancreticos necrticos) y
lavado postoperatorio continuo de la
transcavidad de los epiplones y del
retroperitoneo en las reas de necrosis.

C
Tratamiento, 2007
En pacientes y centros seleccionados se
pueden aplicar las tcnicas minimamente
invasivas en funcin de la experiencia de
cada hospital. Tanto el momento como la
tcnica de drenaje debe discutirse
conjuntamente por el equipo mdico y
quirrgico.

C
Las tcnicas de invasin mnima
(necrosectoma retroperitoneal,
necrosectoma laparoscopica, drenaje
endoscpico) no han sido validadas y
deben hacerse por expertos en casos
seleccionados.
C
Tratamiento, 2007

E
R
R
R
R
R
R

35


Las colecciones lquidas deben tratarse
slo si son sintomticas, con
independencia de su tamao. La tcnica
ms adecuada es el drenaje percutneo.

C
Una coleccin posterior a un cuadro de
pancreatitis aguda precisa al menos 4
semanas para constituir un pseudoquiste.
La decisin de tratamiento viene
condicionada por la presencia de
sntomas. S contiene restos slidos, el
tratamiento adecuado es el quirrgico.

B
En los pacientes con pancreatitis biliar
grave que han desarrollado colecciones
abdominales, la colecistectoma debe
diferirse hasta comprobar la resolucin de
las colecciones o cuando stas tengan
indicacin de tratamiento quirrgico.
C
En casos de que las colecciones sean
asintomticas y haya pasado un periodo
de 6 semanas, se puede realizar la
colecistectoma laparoscpica
(colecistectoma retardada) tomando en
cuenta las dificultades tcnicas por las
variaciones anatmicas que producen las
colecciones. Se puede realizar el drenaje
externo de la coleccin asintomtica
siempre y cuando no exista riesgo de
fstula pancretica.

El absceso pancretico suele aparecer
tardamente en el curso de la pancreatitis
aguda. Debe tratarse en cuanto se
detecta. La tcnica de eleccin es el
drenaje percutneo o endoscpico
dirigido, en ocasiones, debe completarse
con ciruga.
C

El absceso pancretico debe ser manejo
mediante tratamiento quirrgico o
drenaje percutneo.

A
2006
Los abscesos pancreticos que no
responden clnicamente al drenaje
percutneo deben ser tratados
inmediatamente con drenaje quirrgico.

B
2006
R
R
R
R
R
R
/R

36


Se debe indicar drenaje en casos de
pancreatitis aguda con complicaciones, as
como ante pseudoquiste pancretico cuyo
dimetro se est incrementando.

A
2006

Debe seleccionarse tratamiento
quirrgico ante psudoquistes pancreticos
que no muestran respuesta a drenaje
percutneo o endoscpico.

A
2006

Los pacientes deben intervenirse
quirrgicamente cuando existe la
sospecha de perforacin o de infarto
intestinal o cuando ocurre hemorragia por
ruptura de un pseudoaneurisma no
controlable angiogrficamente.

III
Tratamiento, 2007

Los casos de sepsis abdominal en el
postoperatorio no susceptibles de manejo
intervencionista deben intervenirse
quirrgicamente.

C
Tratamiento, 2007

Los pacientes con pancreatitis de origen
biliar deben operarse de las vas biliares en
el mismo perodo de hospitalizacin
porque la recurrencia de pancreatitis en
enfermos no operados es elevada (30%-
60%).

III
Tratamiento, 2007
En pancreatitis biliar no grave la ciruga
puede realizarse dentro de los primeros
siete das y en la grave se recomienda
despus de la resolucin de las
complicaciones.

C
Tratamiento, 2007

En pancreatitis biliar con acumulos
lquidos agudos se recomienda esperar su
resolucin y en caso en la formacin de
un pseudoquiste, esperar seis semanas
para realizar colecistectoma y drenaje del
pseudoquiste en un solo tiempo.

C
Tratamiento, 2007
E
E
R
R
R
R
R

37


La ciruga de las vas biliares depender de
las condiciones locales de stas
(colecistectoma, extraccin de clculos
del coldoco y colocacin de sonda en T)
y de las condiciones generales del
enfermo. En caso de hacer exploracin de
las vas biliares, no se debe instrumentar
la porcin transpancretica del coldoco.
D
Tratamiento, 2007

La intervencin quirrgica debe realizarse
porque la falla orgnica mltiple ocurre
por lo menos en la mitad de los pacientes
con pancreatitis necrtica infectada y la
mortalidad es prcticamente de 100% sin
ciruga
I
Tratamiento, 2007
La ciruga est indicada cuando se
presentan complicaciones (pseudoquistes
sintomticos, abscesos, fstulas
pancreticas) no tratables por mtodos
ms conservadores como endoscopia o
radiologa intervencionista.

C
Tratamiento, 2007

La intervencin quirrgica debe realizarse,
de inicio con una laparotoma exploradora
para identificar posibles lesiones de otros
rganos.

D
Tratamiento, 2007
Debe evitarse la pancreatectoma
temprana (en las primeras 48 horas)
parcial o total. Solo se indicara en
lesiones necrticas centrales o masivas
distales del pncreas, en lesiones
necrticas de la cabeza con necrosis del
duodeno o del coldoco y en lesiones con
hemorragia incontrolable con otros
procedimientos.

C
Tratamiento, 2007
En caso de ciruga de urgencia en que se
encuentra una pancreatitis hemorrgica
es aconsejable realizar slo exploracin,
colocar catter para lavado
retroperitoneal postoperatorio y sonda de
yeyunostoma para nutricin enteral
postoperatoria.

D
Tratamiento, 2007
E
R
R
R
R
R

38


La colangio pancreatografa retrogada
endoscopica (CPRE) + esfinterotoma
endoscpica est indicada ante toda
pancreatitis aguda biliar cuando haya
obstruccin manifiesta de coldoco o
signos de colangitis aguda
Ia

La CPRE se debe realizar en las primeras
72 horas en pacientes con pancreatitis
aguda biliar grave.

A
Tratamiento, 2007

La CPRE se debe realizar de forma
urgente dentro de las primeras 24 horas
en los pacientes con colangitis aguda.

A
Tratamiento, 2007
En los centros donde no se disponga de
CPRE en las primeras 48-72 horas y el
paciente presente datos de colangitis o
ictericia obstructiva, deber ser sometido
a ciruga de liberar la obstruccin biliar en
ese plazo de tiempo.
A
La CPRE se puede realizar cuando hay
necesidad de posponer la colecistectoma
por la presencia de complicaciones locales
o sistmicas de la pancreatitis o por
embarazo.

B
Tratamiento, 2007
Est indicado realizar CPRE cuando el
riesgo quirrgico elevado contraindica la
colecistectoma y en pacientes en quienes
se plantea colecistectoma y drenaje del
pseudoquiste en un tiempo, a las seis
semanas.
C
Tratamiento, 2007
La CPRE est indicada en pacientes con
ictericia progresiva, alteraciones de las
pruebas de funcionamiento heptico y
dilatacin del coldoco sugestivos de
colecolitiasis.

D
Tratamiento, 2007
La CPRE est indicada en el
transoperatorio de colecistectoma
laparoscopica cuando no se pueda extraer
uno o ms clculos del coldoco, en
litiasis residual postoperatoria, manejo de
fstulas biliares o pancreticas y
pseudoquiste pancretico susceptible de
drenaje endoscpico.
D
Tratamiento, 2007
E
R
R
R
R
R
R
R

39


Debe realizarse CPRE teraputica de
forma urgente en pacientes con
pancreatitis aguda debido a litiasis biliar
que satisface los criterios de pancreatitis
aguda severa. Es ideal llevar a cabo este
procedimiento dentro de las 72 horas
posteriores a la presentacin de dolor.
B
Los pacientes con signos de colangitis
requieren enfinterotoma endoscpica o
drenaje del conducto biliar mediante la
colocacin de stent para aliviar la
obstruccin.
A
Todos los pacientes con pancreatitis biliar
deben recibir un manejo definitivo para la
litiasis biliar durante su ingreso
hospitalario a menos que un plan de
tratamiento definitivo se vaya a realizar
dentro de las siguientes dos semanas.
C

Colecistectoma debe realizarse para
evitar recurrencia de pancreatitis biliar.

B
2002
Ante casos de pancreatitis aguda asociada
a litiasis vesicular leve, se recomienda
realizar colecistectoma tan pronto como
el paciente se haya recuperado e
idealmente durante la misma estancia
hospitalaria.
B
2002
En casos de pancreatitis aguda asociada a
litiasis vesicular grave, la colecistectoma
debe retrasarse el tiempo suficiente que
permita la resolucin de la respuesta
inflamatoria y la recuperacin clnica.

B
2002

La realizacin de esfinterotoma
endoscpica es una alternativa a la
colecistectoma como profilaxis de
nuevos episodios de pancreatitis aguda
biliar en pacientes con riesgo quirrgico.
2b
La esfinterotoma endoscpica es una
alternativa a la colecistectoma en
aquellos casos que no son candidatos a
ciruga con la finalidad de reducir el riesgo
de recurrencia de la pancreatitis biliar. Sin
embargo, existe un riesgo terico de
introducir infeccin en una necrosis
pancretica estril.
B
2002
E
R
R
R
R
R
R
R

40


En pacientes con necrosis pancretica
infectada se recomienda la ciruga
despus de la primera semana de
evolucin
1
Tratamiento, 2007
Los pacientes con necrosis pancretica
infectada con signos de sepsis tienen
indicacin de someterse a un
procedimiento quirrgico.
B
2006

S el cultivo de la muestra aspirada es
positivo el tratamiento de eleccin es la
ciruga
A
S la tincin de Gram o el cultivo del
material extrado es negativo, no hay
evidencia en contra o en favor del
tratamiento quirrgico, por lo que debe
considerarse el estado clnico del
paciente, favoreciendo la actitud
quirrgica si el rea de necrosis
pancretica es superior al 50% de la
glndula.
D
SEMICUC.
Pancreatitis aguda Grave en
Medicina Intensiva, 2005

La necrosectoma y/o drenaje debe ser
retrasado, cuando sea posible, entre 2 y 3
semanas, con la finalidad de permitir la
limitacin del tejido necrtico, sin
embargo, el cuadro clnico (severidad y
evolucin) deben determinar el momento
de la intervencin
4
pancreatitis, 2004

La eleccin de la tcnica quirrgica para
necrosectoma y el manejo post
operatorio subsecuente, depende de las
caractersticas individuales y experiencia
local de la unidad hospitalaria.

B
La ciruga abierta es el procedimiento
estndar de oro para realizar el
debridamiento de la necrosis pancretica
infectada, las tcnicas minimamente
invasivas incluyendo laparoscopica e
intervenciones percutneas parecen ser
efectivas en casos seleccionados.

C
pancreatitis, 2004
El drenaje simple debe evitarse como
mtodo de manejo postnecrosectoma,
debiendo seleccionarse en su caso drenaje
abierto y lavado continuo.
B
2006
E
E
R
R
R
R
R
R

41


En necrosis infectada, las tcnicas
quirrgicas con mejores resultados son la
necrosectoma ms lavado, la
necrosectoma mas laparostoma y
necrosectoma ms cierre temporal. No
hay evidencia de superioridad de ninguna
de las tres. Todas estas tcnicas presentan
mejores resultados que la
pancreatectoma aislada o necrosectoma
con drenaje por declive.

B
SEMICUC.
Pancreatitis aguda Grave en
Medicina Intensiva, 2005

Todos los pacientes con necrosis
pancretica infectada requieren
intervencin quirrgica con la finalidad
de debridar todas las cavidades que
contienen el material necrtico.

B
En los casos en que existe compresin de
la necrosis estril manifestada por
obstruccin gstrica o duodenal que
impida la nutricin enteral, se debe
favorecer la descompresin quirrgica,
laparoscpica o endoscpica (en lesiones
adyacentes al estmago o duodeno) o
percutnea. En todos estos
procedimientos se debe hacer lavado y
colocacin de drenajes y toma de
cultivos. Si la necrosis se incrementa en
forma rpida (2 y 3 semanas) es
preferible el abordaje abierto o
laparoscpico

No se recomienda realizar drenajes
cuando la experiencia del endoscopista o
radilogo intervencionista es limitada o
no se cuente con el recurso. En estos
casos el abordaje debe ser quirrgico
teniendo dentro como opciones el
abordaje laparoscpico o ciruga
convencional para la realizacin de
derivaciones internas cistogastro,
cistoyeyuno-anastomosis o drenaje


R
R
/R
/R

42


4.2.4 Criterios de ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI)


Los pacientes crticamente enfermos con
pancreatitis aguda, deben ser atendidos
por un equipo mdico multidisciplinario
de intensivistas con accesos a
profesionales con habilidades en
procedimientos de endoscopia,
colangiopancreatografa endoscpica,
ciruga y radiologa e imagen
intervencionista.

3a
pancreatitis, 2004

Todos los pacientes con evidencia clnica
de pancreatitis aguda grave deben
ingresar a una UCI con experiencia en la
atencin de estos pacientes
1c

El ingreso a una unidad de cuidados
intensivos lo requieren los enfermos con
signos de gravedad: Ranson > 3, APACHE
II > 8 e insuficiencia orgnica. Los
pacientes con mayor gravedad son los que
presentan insuficiencia orgnica mltiple
y persistente y que en la clnica son los
que cursan con: sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica persistente (pulso
>90 x, frecuencia respiratoria >20x o
PCO2 <32 mmHg, temperatura <36 oC
> 38oC, leucocitos < 4,000 > 12,000 o
10% de bandas). Otros factores tiles en
la evaluacin de la gravedad son: edad >
55 aos, obesidad (ndice de masa
corporal > 30) y la existencia de
comrbidos. Despus de las 48 horas
todos los sistemas de evaluacin
proporcionan la misma utilidad y deben
utilizarse los ms accesibles y con los que
se este ms familiarizado como son los
criterios de Ranson, los de APACHE II, los
niveles de protena C reactiva o los
criterios tomogrficos de Balthazar
(anexo 6.3, cuadros 10,11, 12 y 13).

A
Pronstico, 2007
E
E
R

43


Deben ingresar a la UCI los pacientes con
pancreatitis grave y/o necrosis
pancretica, aquellos que presenten
datos de deterioro clnico y
hemodinmico, trastornos metablicos
graves, sospecha o confirmacin de
sepsis., pacientes con obesidad (ndice de
masa corporal 30), o todo aquel
paciente que requiera una vigilancia
estrecha de parmetros hemodinmicos o
presente disfuncin respiratoria.

B

Los pacientes con pancreatitis aguda
grave deben remitirse lo antes posible a
centros especializados, con equipo
multidisciplinario de especialistas
(urgencias mdico-quirrgicas,
endoscopistas experimentados, cirujanos,
internistas, intensivistas) que dispongan
de recursos complementarios (CPRE,
TAC, tcnicas de drenaje y ciruga
biliopancretica).
C
No deben tratarse pacientes con
pancreatitis aguda grave en hospitales
que no garanticen un tratamiento
integral.
C
Todos los pacientes con pancreatitis
aguda grave deben ser tratados lo ms
precozmente posible en UCI que permitan
una vigilancia adecuada y la aplicacin del
soporte sistmico necesario
C

El monitoreo clnico de los pacientes debe
enfocarse principalmente en el volumen
intravascular (estado fsico, gasto
urinario, estado cido-base) y la funcin
respiratoria
5
Pancreatitis, 2004

Los pacientes con pancreatitis aguda
grave requieren una reposicin de
volumen oportuna y adecuada. Los
sistemas de puntuacin de severidad de la
enfermedad pueden ser tiles para
identificar a pacientes en riesgo de
complicaciones, sin embargo estos
sistemas no deben sustituir las
evaluaciones clnicas frecuentes del
paciente
D
Pancreatitis, 2004

E
R
R
R
R
R

44


45


4.3 Criterios de referencia
4.3.1 Tcnico-Mdicos
4.3.1.1 Referencia al tercer nivel de atencin

Se debe referir a una Unidad de Cuidados
Intensivos a todo paciente con
pancreatitis aguda severa.

B
Se debe referir a la Unidad de Cuidados
Intensivos a todo paciente con evidencia
de necrosis pancretica extensa o que
presenta otras complicaciones que
requieren cuidado intensivo, intervencin
radiolgica, endoscpica o quirrgica
B

4.4 Vigilancia y seguimiento


Los sistemas de calificacin Ranson y
Glasgow se basan principalmente en
hallazgos obtenidos durante la
exploracin y tienen una sensibilidad
entre 70 y 80% para predecir un pobre
desenlace
1b, 2b
2006

Un metaanlisis sobre la prediccin de
desenlace, sugiri que los criterios de
Ranson y Glasgow son satisfactorios,
ambos requieren 48 horas para establecer
una evaluacin completa
1a
2006

El sistema de clasificacin de severidad
APACHE II est basado en 12 aspectos
evaluados durante la exploracin fsica
ms la presencia de complicaciones
crnicas y la edad; es considerado una
herramienta til para evaluar la severidad
en 24 horas
1a, 2b
2006
E
E
E
R
R

46


La Sociedad Britnica de
Gastroenterologa sugiere que el sistema
de clasificacin APACHE II es til para el
diagnstico temprano y seguimiento del
curso clnico de la enfermedad
2a
2006

El APACHE-II > 8 puntos o el APACHE O
(asociada a un ndice de obesidad) > 6
puntos tienen un bajo valor predictivo
positivo al ingreso y no predice las
complicaciones locales. Presenta como
principal ventaja que su eficacia a las 24
horas es similar a la de los sistemas
tradicionales a las 48 horas, por lo que la
determinacin del APACHE II es til como
predictor de la evolucin o de una posible
sepsis cuando se utiliza diariamente
1b

La presencia inicial de fallo o disfuncin
multiorgnica (pulmonar, circulatoria,
renal) sugiere la gravedad, aunque slo se
presenta en principio en un 50% de los
pacientes con pancreatitis aguda grave
que evolucionarn posteriormente con
complicaciones
1b

Los criterios de Ranson, los de Imrie y
otros parmetros multifuncionales: a)
pueden servir para detectar formas leves
(< 3 puntos) pero no son tiles para
predecir gravedad; b) se requieren 48
horas para completar todos los criterios,
por lo que no son tiles para una
evaluacin inicial y c) el punto de corte
de gravedad de los criterios de Ranson y
Glasgow-Imrie es > 3 puntos.

1b
La evaluacin de la severidad es esencial
en la seleccin del tratamiento inicial. La
continua evaluacin es requerida,
particularmente durante los primeros tres
das despus de la presentacin del
cuadro clnico.

A
2006
La determinacin srica de protena C
reactiva es til para evaluar la gravedad
del cuadro clnico, sin embargo no refleja
la severidad dentro de las primeras 48
horas.

A
2006
E
E
E
E
R
R

47


El valor srico de protena C reactiva es
un predictor sensible de progresin de
severidad, algunos reportes describen
como punto de corte 15 mg/dl
2b
2006

La protena C reactiva correlaciona con el
ndice de severidad por tomografa
computada, cuando el valor mximo de la
protena C reactiva es ms de diez veces
el valor normal
1c
2006

Existe evidencia de que un valor de
protena C reactiva > 8.5 mg/dl en el
momento del ingreso hospitalario,
contribuye a diagnosticar sepsis con una
sensibilidad de 100%, una especificidad
de 53% y un valor predictivo positivo de
50%
1b
2006

La hemoconcentracin causada por la
deshidratacin es un predictor de necrosis
pancretica y falla orgnica
2b
2006

El nivel srico de fosfolipasa A2 tipo II se
encuentra elevada de forma significativa
en la pancreatitis aguda grave.
3b
2006
Los factores pronstico que predicen
complicaciones en pancreatitis aguda son:
obesidad, APACHE > 8 en las primeras 24
horas de admisin, protena C reactiva >
150 mg/L, Escala de Glasgow 3 o ms, y
falla orgnica persistente despus de 48
horas en el hospital.

B
Cuando la falla orgnica se presenta
durante la primera semana, y est se
resuelve dentro de las primeras 48 horas,
no debe ser considerado un indicador de
severidad en pancreatitis aguda.

B
Los pacientes con falla orgnica
persistente, signos de sepsis o deterioro
del estado clnico 6 a 10 das posteriores
a la admisin, requieren de una
tomografa computada.
B
E
E
E
E
E
R
R
R

48


La presencia y extensin de la necrosis
pancretica correlaciona con la gravedad.
A
2006

La persistencia de falla orgnica durante
ms de 48 horas tiene un alto valor
pronstico para predecir gravedad
Ib
La combinacin de dos o ms de los
siguientes factores pronstico son tiles
para predecir gravedad: en las primeras 24
horas: impresin clnica, APACHE II >8; a
las 48 horas: 3 criterios de Ranson y
Glasgow, protena C reactiva > 150
mg/dl, hemoconcentracin y su
modificacin con fluidoterapia; al cuarto
da falla orgnica (anexo 6.3, cuadro 13).
B

4.5 Das de incapacidad en donde proceda


Existe dentro del IMSS una
herramienta conocida como consejero
mdico en donde se puede determinar
el tiempo aproximado de incapacidad,
tomando en cuenta la carga de
trabajo (sedentario, ligero, pesado,
muy pesado)
III
[E. Shekelle]
Consejero Mdico IMSS
Para establecer el tiempo estimado de
recuperacin e incapacidad, se debe
considerar la clasificacin del
trabajo que realiza el paciente con
base en los siguientes datos:

C
[E: Shekelle]
Consejero Mdico IMSS

E
E
R
R
R

49


Pancreatitis Aguda CIE10 K85X Tratamiento
Mdico
Clasificacin del
Trabajo
Mnima Optima Mxima
Sedentarismo 7 14 28
Ligero 7 14 28
Medio 14 21 42
Pesado 14 21 42
Muy pesado 14 28 56
Pancreatectoma Subtotal CIE9 5259 Tratamiento
Quirrgico
Clasificacin del
Trabajo
Mnima Optima Mxima
Ligero 28 42 56
Medio 42 56 70
Pesado 56 70 84
Muy pesado 56 70 84
Pancreactectoma Total CIE9 526X
Clasificacin del
Trabajo
Mnima Optima Mxima
Ligero 42 56 70
Medio 56 70 84
Pesado 70 84 112
Muy pesado 70 84 112
Pseudoquiste Pancretico CIE9577.2
Clasificacin del
Trabajo
Mnima Optima Mxima
Ligero 14 28 42
Medio 21 42 56
Pesado 28 56 70
Muy pesado 28 56 70

50


Algoritmos

Algoritmo 1. Abordaje diagnstico y tratamiento mdico y quirrgico del paciente adulto con pancreatitis aguda

51


5. Glosario.

Absceso Pancretico: coleccin de material purulento en el pncreas o en proximidad al pncreas
bien delimitada, rodeada de una pared delgada de tejido de granulacin y colgeno que contiene
poca necrosis glandular y su aparicin ocurre a partir de la tercera o cuarta semana

Amilasa: enzima producida principalmente por el pncreas cuya funcin es fragmentar los
almidones

Coagulacin intravascular diseminada: Defecto hemosttico con manifestaciones isqumicas o
hemorrgicas. Implica elevacin de dmero D > 500 /L ms 1 criterio mayor (cuenta de plaquetas
< 50,000 mm
3
o tiempo INR del tiempo de protrombina > 1.5) o dos criterios menores
(trombocitopenia entre 50,000-100,000 mm
3
y tiempo INR del tiempo de protrombina entre 1.2
y 1.5)

Coleccin de lquido peripancretico: lquido extravasado del pncreas durante la fase precoz de la
pancreatitis, hacia el espacio anterior para-renal y otras reas, frecuentemente estril, carecen de
pared granular o tejido fibroso y que la mayora desaparecen espontneamente, otros progresan
hacia el absceso pancretico o al pseudoquiste

Complicaciones sistmicas de la pancreatitis aguda: son aquellas alteraciones o insuficiencias de
uno o ms rganos que aparecen en la fase precoz de la pancreatitis aguda grave, es decir,
normalmente en los primeros 15 das de la fase aguda de la enfermedad

Disfuncin orgnica mltiple: es la disminucin potencialmente reversible en la funcin de uno o
ms rganos, que son incapaces de mantener la homeostasis sin un sostn teraputico

Insuficiencia renal aguda: creatinina srica > 2 mg/dl tras adecuada rehidratacin, u oliguria < 30
ml en tres horas o 700 ml en 24 horas

Insuficiencia respiratoria aguda: PaO
2
< 60mmhg, bajo respiracin espontnea de aire ambiente

Lipasa: enzima producida en pncreas cuya funcin es degradar los triglicridos y convertirlos a
cidos grasos libres para que puedan absorberse

Necrosis pancretica: reas focales o difusas de parnquima pancretico no viable que tpicamente
se asocia a necrosis de grasa peri pancretica. puede ser estril o infectada (bacterias u hongos)

Necrosis pancretica estril: es un rea difusa o local de tejido pancretico inviable, se asocia a
necrosis grasa peri pancretica y se diagnostica en la tomografa computarizada. El cultivo de las
muestras obtenidas en estas reas es negativo

Necrosis pancretica infectada: se define como una infeccin del magma necrtico pancretico y
peripancretico por microorganismos que se pueden extender por el resto de la cavidad abdominal.
Su diagnstico se hace por puncin transcutnea radiodirigida y cultivo

52


Pancreatitis aguda leve: pancreatitis asociada a mnima disfuncin multiorgnica y con una
evolucin local sin complicaciones

Pancreatitis aguda idioptica: aquella en la que despus de una evaluacin inicial completa
(clnica, bioqumica y mtodos de imagen) no se logra establecer una cusa desencadenante

Pancreatitis aguda grave: es la pancreatitis aguda asociada con la presencia de fallo orgnico o
sistmico (incluyendo choque, fallo respiratorio, insuficiencia renal, hemorragia gastrointestinal)
y/o la presencia de complicaciones locales (especialmente la presencia de necrosis pancretica,
absceso pancretico o pseudoquiste). Incluye criterio de Ranson 3 y APACHE II 8

Pancreatitis Intersticial: aumento focal o difuso del pncreas, con definicin del parnquima en
forma homognea o discretamente heterogneo, visualizado por medio de tomografa axial
computada posterior a la administracin de medio de contraste intravenoso

Pseudoquiste pancretico agudo: coleccin de lquido pancretico contenido por una pared de
tejido fibroso o de granulacin, que ocurre como resultado de pancreatitis aguda, pancreatitis
crnica o trauma pancrtico

53


6. Anexos
6.1 Protocolo de bsqueda

Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre: diagnstico y tratamiento de pancreatitis aguda.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica, a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre pancreatitis aguda, en las siguientes bases de datos: Fisterra,
Guidelines Internacional Networks, Ministry of Health Clinical Practice Guideline, National Guideline
Clearinghouse, National Institute for Health of Clinical Excellence, National Library of Guidelines,
New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish
Intercollegiate Guidelines Network.

El grupo de trabajo selecciono las Guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso

Se seleccionaron 29 guas:
1. Recomendaciones del Club espaol Biliopancretico para el Tratamiento de la Pancreatitis
Aguda, 2008
2. Guas Clnicas de diagnstico y tratamiento de pancreatitis aguda, Mxico 2007
3. AGA institute Medical position Statement on Acute Pancreatitis 2007
4. Management strategy for acute pancreatitis in the JPN Guidelines, Japn 2006
5. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: severity assessment of acute
pancreatitis, Japn 2006
6. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: treatment of gallstone-induced
acute pancreatitis, 2006
7. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: diagnostic criteria for acute
pancreatitis, 2006
8. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis, 2006
9. ESPEN Guidelines on enteral nutrition, 2006
10. Evidence Based Treatment of acute pancreatitis, 2006
11. Recomendaciones de la 7a. Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Pancreatitis aguda
grave en Medicina Intensiva, Espaa 2005
12. ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the biliary tract and the pancreas, American
Society for Gastrointestinal Endoscopy 2005
13. UK guidelines for the management of acute pancreatitis, 2005
14. Management of the Critically Ill patient with Severe acute Pancreatitis, 2004
15. Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal
infections, IDSA Guidelines 2003
16. IAP Guidelines for the Surgical management of acute pancreatitis, International Society of
Pancreatology 2002
17. Guidelines for the management of acute pancreatitis, 2002
18. ESPEN Guidelines on nutrition in acute pancreatitis, 2002

54


Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a
cabo en: Medical desability advisor, PubMed, Cochrane Library, utilizando los trminos y palabras
clave; acute pancreatitis AND Diagnosis AND Treatment, la bsqueda se limit a revisiones
sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados, en idioma ingls y espaol, publicados a
partir del 2000.

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica
recomendada u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso..

6. Anexos
6.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la
recomendacin

Criterios para gradar la evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad
i
. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L

, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R

2001) en funcin del rigor cientfico
del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a
partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como
referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

55


Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
A. Directamente basada en evidencia
categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoridad
B. Directamente basada en evidencia
categora II o recomendaciones extrapoladas
de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
C. Directamente basada en evidencia
categora III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I o II
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
D. Directamente basadas en evidencia
categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59

56


Recomendaciones del Club Espaol Biliopancretico para el Tratamiento de la
Pancreatitis Aguda, 2008

Grados de
recomendacin
Nivel de
evidencia
Fuente
A 1a

1b

1c

Revisin sistemtica de ensayos clnicos con
homogeneidad (que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma direccin)
Ensayo clnico aleatorizado individual (con intervalos de
confianza estrechos)
Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la
experimentacin
B 2a

2b

2c

3a

3b
Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con
homogeneidad (que incluya estudios con resultados
Estudio de cohortes individual y ensayos clnicos
aleatorizados de baja calidad (<80% de seguimiento)
Investigacin de resultados de salud, estudios ecolgicos
Revisin sistemtica de estudios de casos y controles,
con homogeneidad (que incluya estudios con resultados
Estudios de casos y controles individuales
C 4

Serie de casos y estudios de cohortes y casos y controles
de baja calidad
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita
Fuente: Navarro S, Amador J, Argello L, et al. Recomendaciones del Club espaol Biliopancretico para el Tratamiento de la
Pancreatitis aguda. Gastroenterol Hepatol 2008;31:366-387

Acute Pancreatitis: Diagnosis, Prognosis. And Treatment, 2007
Sistema de Clasificacin

A Consistente, buena calidad, evidencia orientada en el paciente
B Incosistente, calidad limitada, evidencia orientada en el paciente
C Consenso, evidencia orientada en la enfermedad, practica usual, opinin de expertos o serie
de casos
Fuente: Carroll JM, Eric B, Gipson T. Acute pancreatitis: Diagnosis, prognosis, and treatment. Am Fam Physician, 2007,75:1513-
1520

57


Evidence-Based Treatment of Acute Pancreatitis, 2006
Sistema de Clasificacin Modificado de Sackett

Nivel de
evidencia
Tipo de estudio Criterio de Clasificacin Grado de
Recomendacin
I Ensayos clnicos
controlados (ECC) con
claros resultados y bajo
riesgo de error
Cuenta con clculo de tamao de
muestra y variables de desenlace
A
II ECC con riesgo moderada
a alto de error
No proporciona clculo de tamao
de muestra, no proporciona
variables de desenlace, incluye
estudios comparativos por
conveniencia
B
III Estudios no aleatorizados,
controles
contemporneos
Prospectivo , no comparativo C
IV Estudios no aleatorizados,
controles histricos
Anlisis retrospectivo -
V Opinin de expertos, serie
de caos, no hay grupo
control
Series pequeas, artculos de
revisin
-
Fuente: Heinrich S, Scfer M, Rousson V, et al. Evidence-based Treatment of Acute Pancreatitis. A look at established paradigms. Ann
Surg 2006;243:154-68

Practice Guidelines in Acute Pancreatitis, 2006

I Evidencia con fortaleza que procede de al menos una revisin sistemtica publicada de
varios ensayos clnicos controlados aleatorizados bien diseados
II Evidencia con fortaleza de al menos un ensayo clnico controlado aleatorizado bien
diseado, con un adecuado tamao de muestra en un adecuado contexto
III Evidencia que procede estudios publicados y bien diseados sin aleatorizacin, estudios
de cohorte, caso-control, transversales
IV Evidencia de estudios no experimentales bien diseados de ms de un centro o grupo de
investigacin u opinin de autoridades, evidencia basada en la experiencia clnica,
estudios descriptivos o reporte de comit de expertos
Fuente: Banks P, Freeman M, and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice
Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379-2400

58


a
Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Pancreatitis
aguda grave en Medicina Intensiva, 2005

Niveles de Evidencia y grados de recomendacin para las estrategias preventivas, etiologa
Grado de
recomendacin
Nivel de
evidencia
Criterios
A 1a

1b
1c
Revisin sistemtica de ensayos controlados
aleatorizados (ECA) con homogeneidad
1 ECA con intervalo de confianza estrecho
Todos o ninguno, cuando antes de un tratamiento
todos los pacientes fallecan y ahora sobreviven
algunos; antes del tratamiento. Algunos fallecan y ahora
ninguno fallece con el nuevo tratamiento)
B 2a

2b

2c
3a

3b

Revisin sistemtica (con homogeneidad) de estudios
de cohortes
1 estudio de cohortes (tambin un ECA de baja calidad;
por ejemplo prdidas > 20%)
Investigacin de resultados (outcomes research)
de casos y controles
1 estudio de casos y controles
C 4 Serie de casos
Estudios de cohortes y de casos y controles de baja
calidad
D 5 Opinin de expertos sin evaluacin de la literatura o
basada en la fisiologa, investigacin bsica o primeros
principios (fisiopatolgicos)

Niveles de evidencia y grados de recomendacin para evaluacin diagnstica

Grado de
recomendacin
Nivel de
evidencia
Criterios
A 1a

1b

1c
Revisin sistemtica de estudios de nivel 1 con
homogeneidad, o recomendacin de Gua de Prctica
Clnica con un grupo de validacin
Comparacin ciega e independiente con una prueba de
referencia (estndar de oro) en un espectro adecuado de
los pacientes, los cuales han recibido el estndar de oro y
el test evaluado
SpPin absolutos, es un hallazgo diagnstico con alta
especificidad que un resultado positivo confirma el
diagnstico
SnNot absolutos. Es un hallazgo diagnstico con alta
sensibilidad que un resultado negativo descarta la
enfermedad

59


B 2a

2b

2c
3a
3b

diagnsticos de nivel 2
Cualquiera de las siguientes:
- Comparacin independiente ciega u objetiva
- Estudio realizado en pacientes no consecutivos y/o
de espectro estrecho, los cuales han recibido el
estndar de oro y el test evaluado
- Recomendacin de Gua de Prctica Clnica
diagnstica no validada en un grupo externo

Comparacin independiente ciega u objetiva en un
espectro adecuado de pacientes, pero la prueba de
referencia no se aplica a todos los pacientes
C 4 Cualquiera de las siguientes:
- Prueba de referencia no objetiva, no ciega o no
independiente
- Test positivos y negativos verificados con diferentes
estndares
- Estudio efectuado en un espectro inapropiado de
pacientes
Estudios de cohortes y de casos y controles, de baja
calidad
D 5 Opinin de expertos sin evaluacin crtica de la literatura
o basada en la fisiologa, investigacin bsica o primeros
principios

Grados de recomendacin

Grado Nivel de evidencia
A: Extremadamente recomendable Estudios de nivel 1
B: Recomendacin favorable Estudios de nivel 2-3 o extrapolacin de
estudios de nivel 1
C: Recomendacin favorable, no concluyente Estudios de nivel 4 o extrapolacin de estudios
de nivel 2-3
D: No se recomienda ni se desaprueba Estudios de nivel 5 o estudios no concluyentes
de cualquier nivel

Fuente: Maravi PE, Jimnez U, Gener R, et al. Recomendaciones de la 7. Conferencia de Consenso de la SEMICYUC.
Pancreatitis aguda grave en medicina Intensiva. Med Intensiva 2005;29:279-304

60


JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis, 2006

Sistema de Clasificacin usado por la Librera Cochrane: Centro de Medicina basada en Evidencia Oxford
2001
Estudios sobre tratamiento, prevencin, etiologa y complicaciones
Grado de
recomendacin
Nivel de
evidencia
Fuente
A 1 a Revisin sistemtica de ECA, con homogeneidad, o sea que incluya
estudios con resultados comparables y en la misma direccin.
1 b ECA individual (con intervalos de confianza estrechos)
1 c Eficacia demostrada por la prctica clnica y no por la
experimentacin
B 2 a Revisin sistemtica de estudios de cohortes, con homogeneidad, o
sea que incluya estudios con resultados comparables y en la misma
direccin.
2 b Estudio de cohortes individual y ensayos clnicos aleatorios de baja
calidad (< 80% de seguimiento)
2 c Investigacin de resultados en salud
3 a Revisin sistemtica de estudios de casos y controles, con
homogeneidad, o sea que incluya estudios con resultados
comparables y en la misma direccin.
3 b Estudios de casos y controles individuales
C 4 Serie de casos y estudios de cohortes y casos y controles de baja
calidad.
*Si tenemos un nico estudio con IC amplios o una revisin sistemtica con heterogeneidad
estadsticamente significativa, se indica aadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que corresponda
y la recomendacin que se deriva es una D

61


Estudios de historia natural y pronstico
Grado de recomendacin Nivel de
evidencia
Fuente
A 1 a Revisin sistemtica de estudios
de cohortes, con homogeneidad,
o sea que incluya estudios con
resultados comparables y en la
misma direccin y GPC validadas.
1 b Estudios de cohortes individuales
con > 80% de seguimiento
1 c Resultados a partir de la
efectividad y no de su eficacia
demostrada a travs de un
estudio de cohortes
B 2 a Revisin sistemtica de estudios
de cohorte retrospectiva o de
grupos controles no tratados en
un ECA, con homogeneidad, o sea
que incluya estudios con
resultados comparables y en la
misma direccin.
2 b Estudio de cohorte retrospectiva
o seguimiento de controles no
tratados en un ECA, o GPC no
validadas.
2 c Investigacin de resultados en
salud
C 4 Serie de casos y estudios de
cohortes de pronstico de poca
calidad
*Si tenemos un nico estudio con IC amplios o una revisin sistemtica con heterogeneidad
estadsticamente significativa, se indica aadiendo el signo (-) al nivel de evidencia que corresponda
y la recomendacin que se deriva es una D

62


Estudios de diagnstico
Grado de
recomendacin
Nivel de
evidencia
Fuente
A 1 a Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 1
(alta calidad), con homogeneidad, o sea que incluya
estudios con resultados comparables y en la misma
direccin y GPC validadas
1 b Estudios de cohortes que validen la calidad de una
prueba especfica, con unos buenos estndares de
referencia (independientes de la prueba) o a partir de
algoritmos de estimacin del pronstico o de
categorizacin del diagnstico
1 c Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un
resultado positivo confirma el diagnstico y con
sensibilidad tan alta que un resultado negativo descarta
el diagnstico.
B 2 a Revisin sistemtica de estudios diagnsticos de nivel 2
(mediana calidad) con homogeneidad, o sea que
incluya estudios con resultados comparables y en la
misma direccin
2 b Estudios exploratorios que, a travs de p. e. una
regresin logstica, determinan qu factores son
significativos , y que sean validados con unos buenos
estndares de referencia (independientes de la prueba),
o a partir de algoritmos de estimacin del pronstico o
de categorizacin del diagnstico, o de validacin de
muestras separadas
3 b Comparacin cegada u objetiva de un espectro una
cohorte de pacientes que podra normalmente ser
examinado para un determinado trastorno, pero el
estndar de referencia no se aplica a todos los pacientes
del estudio
C 4 - Los estndares de referencia no son objetivables,
cegados o independientes.
- Las pruebas positivas y negativas son verificadas
usando estndares de referencia diferentes
- El estudio compara pacientes con un trastorno
determinado conocido con pacientes diagnosticados de
otra condicin.
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, ni
basada en fisiologa, ni en investigacin juiciosa ni en
los principios fundamentales

63


Anlisis econmico y anlisis de decisiones
Grado de
recomendacin
Nivel de
evidencia
Fuente
A 1 a Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 1 (alta
calidad), con homogeneidad, o sea que incluya estudios con
resultados comparables y en la misma direccin
1 b Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas;
revisiones sistemticas de la evidencia; e inclusin de anlisis
de anlisis de sensibilidad
1 c Anlisis en trminos absolutos de riesgos y beneficios
clnicos: claramente tan buenas o mejores, pero ms baratas,
claramente tan malas o peores pero ms caras
B 2 a Revisin sistemtica de estudios econmicos de nivel 2
(mediana calidad) con homogeneidad, o sea que incluya
estudios con resultados comparables y en la misma
direccin.
2 b Anlisis basados en los costes clnicos o en sus alternativas;
revisiones sistemticas con evidencia limitada; estudios
individuales; e inclusin de anlisis de anlisis de sensibilidad
2 c Investigacin de resultados en salud
3 b Anlisis sin medidas de coste precisas pero incluyendo un
anlisis de sensibilidad que incorpora variaciones
clnicamente sensibles en las variables importantes
C 4 Anlisis que no incluye anlisis de la sensibilidad
D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita, ni basada
en teoras econmicas
Sistema de Calificacin de la Japan Abdominal Emergency Society
Grado Definicin
A Buena evidencia que soporta el uso de la
recomendacin
B Evidencia moderada que soporta el uso de la
recomendacin
C Pobre evidencia que soporta la recomendacin o el
efecto no excede los efectos adversos y/o
inconvenientes (toxicidad, interaccin entre las
drogas y costos)
D Evidencia moderada que no recomienda el uso de
la recomendacin
E Buena evidencia que soporta el no uso de la
recomendacin
Fuente: Takada T, Kawarada Y, Hirata K, et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis cutting-edge information. J
Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;13:2-6

64


Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis, 2004
Niveles de evidencia y Grados de Recomendacin para estudios de diagnstico Adaptado de The Oxford
Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (2001) and the Centre for Reviews and
Dissemination Report Number 4 (2001)

Niveles de Evidencia Tipo de Evidencia
Ia Revisin sistemtica (con homogeneidad)
a
de
estudios de nivel 1
b

Ib Estudios de nivel 1
b
II Estudios de nivel 2
c
Revisiones sistemticas de estudios de nivel 2
III Estudios de nivel 3
d
Revisiones sistemticas de estudios de nivel 3
IV Consenso, informes de comits de personas
expertas u opiniones y/o experiencia clnica sin
valoracin crtica explcita: o en base a la
fisiologa, difusin de la investigacin o
principios bsicos

a
Homogeneidad significa que no hay variaciones, o que estas son pequeas, en la direccin y grado
de los resultados entre los estudios individuales que incluye la revisin sistemtica

b
Estudios de nivel 1:
aquellos que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar de
referencia validado (gold estndar) y que se realizan en una muestra de pacientes
que refleja a la poblacin a quien se aplicar la prueba

c
abordan una poblacin reducida (la muestra de pacientes no refleja a la poblacin a
quien se aplicara la prueba)
utilizan un estndar de referencia pobre (aquel donde la prueba es incluida en la
referencia, o aquel en que las pruebas afectan a la referencia)
la comparacin entre la prueba y la referencia no est cegada
estudios de casos y controles

d
aquellos que presentan al menos dos o tres de las caractersticas incluidas en el nivel
2

Grados de Recomendacin
A Estudios con un nivel de evidencia Ia o Ib C Estudios con un nivel de evidencia III
B Estudios con un nivel de evidencia II D Estudios con un nivel de evidencia IV

Fuente: Nathens A, Curtis R, Beale R, et al. Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis. Crit Care Med
2004,32:2524-2536

65


IAP Guidelines for the Surgical Management of Acute Pancreatitis, 2002

Sistema de Clasificacin del Nivel de evidencia
Ia Evidencia obtenida derivada de meta anlisis de ensayos clnicos controlados
Ib Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado (ECC)
IIa Evidencia obtenida de al menos un ECC bien diseado sin aleatorizacin
IIb Evidencia obtenida de al menos un estudios cuasiexperimental bien diseado
III Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales bien diseados tales
como estudios analticos y estudios de correlacin
IV Evidencia obtenida de reporte de comite de expertos, opinion de expertos o autoridades
en la material

Grado de recomendacin
A Procede de evidencia categoras Ia, Ib
B Procede de evidencia categories IIa,IIb y III
C Procede de evidencia categora IV
Fuente: Waldemar U, Warshaw A, Imrie C, et al. IAP Guidelines for the surgical management of acute pancreatitis. Pancreatology
2002;2:565-573

Guidelines for the management of acute pancreatitis, 2002

1 Evidencia que procede de revisiones sistemticas de ensayos clnicos controlados (ECC)
aleatorizados relevantes
2 Evidencia que procede de al menos un ECC aleatorizado bien diseado
3 Evidencia que procede de un ECC bien diseado sin aleatorizacin o estudios analticos
(cohorte o caso-control) bien diseados, preferiblemente de ms de un centro de estudio o
mltiples estudios transversales
4 Opinin de expertos, experiencia clnica u opinin de autoridades
Fuente: Toouli J, Brooke-Smith M, Carr-Locke D, et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol
2002;17:S15-S39

66


6. Anexos
6.3 Clasificacin o escalas de la Enfermedad

Cuadro I. Factores de riesgo para Pancreatitis Aguda

Causas comunes:
Litiasis vesicular ( incluyendo microlitiasis )
Alcoholismo
Idiopatica
Hiperlipidemia
Hipercalcemia
Disfuncin del esfnter de Oddi
Post-Colangiografia retrograda endoscopica
Traumatica
Postquirurgica
Causas poco comunes:
Pancreas divisum
Cancer periampular
Cancer de pancreas
Diverticulo periampular
Vasculitis
Causas raras:
Infecciones: Coxsackie, HIV, parasitarias: Ascaris
Autoinmunes: Lupus Eritematoso Sistemico, Sndrome de Sjogren
Deficiencia de alfa-1 antitripsina
2002;17:S15-S39

67


Cuadro II. Condiciones asociadas con elevacin de Amilasa

Enfermedades Pancreticas
Pancreatitis
Trauma
Obstruccin de la va biliar
Carcinoma Pancretico
Fibrosis qustica pancretica
Enfermedades salivales
Infeccin
Trauma
Radiacin
Obstruccin ductal
Enfermedades gastrointestinales
Ulcera Pptica penetrante o perforada
Trombosis mesentrica
Apendicitis
Enfermedades hepticas
Enfermedades ginecolgicas
Embarazo ectpico
Quiste de ovario
Enfermedad plvica inflamatoria
Tumores extrapancreticos
Tumores de ovario
Tumores de prstata
Mieloma Mltiple
Feocromocitoma
Miscelneos
Insuficiencia renal. Transplante renal
Quemaduras
Cetoacidosis diabtica
Embarazo
Trauma Cerebral
Drogas
Aneurisma artico
Bulimia y anorexia nerviosa
Elevacin idioptica.
Fuente: Koizumi M, Takada T, Kawarada Y, et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: diagnostic criteria for
acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;13:25-32

68


Cuadro III. Marcadores sricos para determinar el diagnstico y pronstico de
pancreatitis aguda

Prueba de
laboratorio
Tiempo de
Presentacin
(Horas)
Objetivo Observaciones clnicas/limitaciones
Alanino
transaminasa
12 a 24 Diagnstico y
etiologa
Asociada con pancreatitis por litiasis biliar, una
elevacin 3 veces o mayor en presencia de
pancreatitis aguda tiene un valor predictivo
positivo de 95% en el diagnstico de
pancreatitis por litiasis vesicular
Amilasa 2 a 12 Diagnstico Mayor exactitud cuando existe una elevacin 2
veces mayor al lmite normal, su sensibilidad
Disminuyeron relacin al tiempo de evolucin
Protena C
reactiva
24 a 48 Predice
severidad
Altos niveles se asocian a necrosis pancretica
Interleucina 6 18 a 48 Predice
severidad
Indicacin temprana de severidad
Interleucina 8 12 a 24 Predice
severidad
Indicacin temprana de severidad
Lipasa 4 a 8 Diagnstico Incrementa sensibilidad ante pancreatitis
inducida por alcohol, es un marcador ms
sensible y especfico que amilasa para
determinar pancreatitis aguda
Fosfolipasa
A
2

24 Predice
severidad
Asociada con el desarrollo de necrosis
pancretica y falla pulmonar
Procalcitonina 24 a 36 Predice
severidad
Deteccin temprana de severidad, existen altas
concentraciones ante necrosis infectada
Pptido
tripsinogeno
Dentro de
pocas horas
Diagnstico y
predice
severidad
Marcador temprano de pancreatitis aguda y
correlacin estrecha con severidad
1520

69


Cuadro IV. Caractersticas que permiten predecir gravedad en pancreatitis aguda
Al ingreso Valoracin clnica
ndice de masa corporal < 30
Derrame pleural en la radiografa de trax
APACHE II > 8
A las 24 horas Valoracin clnica
APACHE < 8
Escala de Glasgow 3
Disfuncin orgnica mltiple
Protena C reactiva > 150 mg/l
A las 48 horas Valoracin clnica
Escala de Glasgow 3
Protena C reactiva > 150 mg/l
Falla orgnica persistente por ms de 48 horas
Falla orgnica mltiple o progresiva
Fuente: Modificado de Working Party of the British Society of Gastroenterology; Association of Surgeons of Great Britain and Ireland;
Pancreatic Society of Great Britain and Ireland; Association of Upper GI Surgeons of Great Britain and Ireland. UK Guidelines for the
management of acute pancreatitis. Gut 2005;54:1-9

Cuadro V. Pancreatitis aguda grave definida en el Simposium de Atlanta

Signos pronstico tempranos
Criterios de Ranson 3
APACHE II 8
Falla orgnica y/o
Complicaciones locales
Necrosis
Abscesos
Pesudoquiste

Cuadro VI. Sindrome de Respuestra Inflamatoria Sistemica

Definido por 2 o ms de los siguientes criterios:
Pulso > 90 pulsaciones / min.
Frecuencia respiratoria > 20/ min. O PaCO
2
< 32 mmHg
Temperatura rectal < 36 oC o > 38 oC
Recuento de glbulos blancos < 4,000 o > 12,000/l
Fuente: Navarro S, Amador J, Argello L, et al. Recomendaciones del Club espaol Biliopancretico para el Tratamiento de la

70


Cuadro VII. Comparacin de las tcnicas de imagen para determinar pancreatitis aguda

Estudio Efectividad
Tomografa computada con medio de contraste Sensibilidad 78% y especificidad 86% para
pancreatitis aguda grave
Utrasonido endoscpico Sensibilidad 100% y especificidad 91% para
litiasis
Colangiopancreatografa por resonancia
magntica
81 a 100% de sensibilidad para detectar litiasis
en conducto biliar comn
98% de valor predictivo negativo y 94% de
valor predictivo positivo para litiasis del
conducto biliar comn
Exactitud similar a tomografa computada con
medio de contraste para predecir severidad e
identificar necrosis pancretica
Resonancia magntica Sensibilidad 83% y especificidad 91% para
pancreatitis aguda grave
Ultrasonido abdominal Sensibilidad 87 a 98% para deteccin de litiasis
vesicular
1520

Cuadro VIII. Criterios tomogrficos de Balthazar en pancreatitis aguda

Graduacin Puntuacin Descripcin morfolgica de la lesin glandular
Grado A 0 Pancreas normal
Grado B 1 Aumento de tamao pancretico focal o difuso, alteracin del
contorno glandular, sin evidencia de enfermedad peri pancretica
Grado C 2 Alteraciones intrapancreaticas con afectacin de la grasa peri
pancretica
Grado D 3 Coleccin liquida nica mal definida
Grado E 4 Dos o ms colecciones liquidas mal definidas. Presencia de gas
pancretico o retroperitoneal
Fuente: Balthazar EJ, Freeny PC, Van Sonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis. Radiology. 1994;193: 297-306.

71


Cuadro IX. Criterios de gravedad de Balthazar

Grado de lesin por tomografa computarizada Puntuacin Grado de
necrosis
Puntuacin
A Normal 0 0% 0
B Agrandamiento difuso del pncreas 1 < 30 % 2
C Anomalas intrnsecas del pncreas asociado a cambios
del tejido peripancretico
2 30-50% 4
D Presencia de una coleccin mal definida 3 > 50% 6
E Presencia de 2 o ms colecciones lquidas mal
definidas
4
Nota: ndice de severidad topogrfico (0-10)
0-3 (8% morbilidad y 3 % mortalidad)
4-6 (35% morbilidad y 6% mortalidad)
7-10 (92% morbilidad y 17% mortalidad)
Fuentes:
Navarro S, Amador J, Argello L, et al. Recomendaciones del Club espaol Biliopancretico para el Tratamiento de la Pancreatitis
aguda. Gastroenterol Hepatol 2008;31:366-387
Toouli J, Brooke-Smith M, Carr-Locke D, et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepatol
2002;17:S15-S39

Cuadro X. Informacin requerida e intervenciones para el manejo de pancreatitis
aguda
Ingreso Signos vitales, gasto urinario
cada 2 horas, electrolitos (Na,
K, Ca, Mg, P) creatinina,
nitrgeno ureico cada 8 horas,
gasometra arterial
Considerar Radiografa de trax
y de abdomen
Empleo de soluciones
cristaloides
Analgesia
Considerar empleo de
inhibidores de la bomba de
protones
Evaluar colocacin de sonda
nasogstrica

Seguimiento Signos vitales, Saturacin de
oxgeno, gasto urinario cada 4
horas, evaluacin de estudios
de laboratorio diario, retirar
sonda nasogstrica toda vez
que se resuelva el leo

Continuar medidas previas
Evaluar de acuerdo a datos
clnicos, imagen, Tincin de
Gram, y cultivo antibiticos
Soporte Nutricional
Trasladar a Unidad de
Cuidados Intensivos
Evidencia de falla o disfuncin
orgnica

Manejo especializado (ver
texto)
2002;17:S15-S39

72


Cuadro XII. Criterios de Ranson

A su ingreso o diagnostico:
Edad >55 aos
Cuenta leucocitaria >16,000 por mm3
Glucosa sanguinea >200 mg/dl
Deshidrogenasa lctica >350 U por L
AST >250 U por L
A las 48 hrs:
Disminucin del hematcrito > 10%
Incremento del nitrogeno ureico > 5 mg/dl
Calcio srico < 8 mg/dl
Deficit de base > 4 mEq/l
Secuestro de lquidos > 6,000 ml
PaO2 < 60 mmHg
Fuente: Ranson JH. Etiological and prognostic factors in human acute pancreatitis: a review. Am J Gastroenterol 1982; 77:633-

73


Cuadro XII. Sistema de Clasificacin APACHE II

(Puntaje Fisiolgico Agudo)+(Puntos por Edad)+(Puntos por Enfermedad Crnica)
Rango alto normal Rango bajo normal
+4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Temperatura
rectal C
>41 39-
40.9
38-
38.9
36-
38.4
34-
35.9
32-
33.9
30-
31.9
<29.9
2 Presin arterial
media mmHg
>160 130-
159
110-
129
70-
109
50-69 <49
3 Frecuencia
cardiaca x m
>180 140-
179
110-
139
70-
109
55-59 40-54 <39
4 Frecuencia
respiratoria x m
>50 35-
49
25-
34
12-24 10-
11
6-9 <5
5 Necesidad de
oxigeno mL/m
>500 350-
499
200-
349
<200
6 PO2 mmHg >70 61-
70
55-60 <55
7 PH arterial >7.7 7.6-
7.69
7.5-
7.59
7.3-
7.49
7.25-
7.3
7.15-
7.2
<7.15
8 Sodio srico
mmol/L
>180 160-
179
155-
159
150-
154
130-
149
120-
129
111-
119
<110
9 Potasio srico
mmol/L
>7 6-6.9 5.5-
5.9
3.5-
5.4
3-3.4 2.5-
2.9
<2.5
10 Creatinina
srica mg/dl
>3.5 2-3.4 1.5-
1.9
0.6-
1.4
<0.6
11 Hematcrito % >60 50-
59.9
46-
49.9
30-
45.9
20-
29.9
<20
12 Cuenta
leucocitaria
103/mL
>40 20-
39.9
15-
19.9
3-
14.9
1-2.9 <1
Puntos por edad
Edad Puntos
<44 0
45-54 2
55-64 3
65-74 5
>75 6
Puntos por enfermedad crnica
Historia de severa insuficiencia de rganos Puntos
Pacientes no operados 5
Pacientes con emergencia postoperatoria 5
Pacientes con cirugia electiva 2

74


Cuadro XIII. Definicin de las Complicaciones de Pancreatitis
Complicaciones Sistmicas
Agudas
Se definen, como las alteraciones o insuficiencias de uno o ms
rganos que aparecen en la fase precoz de la pancreatitis aguda grave
(PAG), o sea en los primeros 15 das de la fase aguda de la
enfermedad.
Insuficiencia respiratoria
aguda
Se define cuando se presenta una PaO2< 60mmHg, bajo respiracin
espontnea de aire ambiente.
Insuficiencia renal aguda Se define cuando se tiene una creatinina > 2mg/dl tras una
adecuada rehidratacin, u oliguria < 30 ml en 3 horas o 700 ml en 24
horas

Choque
Se define cuando se tiene una presin sistlica < de 80 mmHg, que
necesita aminas presoras.

Sepsis extrapancreatica
Puede ser de origen pulmonar, urinario o intravascular (infecciones
nosocomiales)
Coagulacin intravascular
diseminada
Existe la disminucin del tiempo de protrombina <70% y
trombopenia < 100 000/mm e hipofibrinogenemia < 100mg/dl y
elevacin del dmero D > 250 ng/ml

Hiperglucemia
Se considera cuando existe glucemia > 120mg/dl, en forma
persistente y que necesita insulina para su control
Hemorragia gastrointestinal Se considera cuando hay perdida de sangre > 250 ml en una vez o >
500 ml/24 horas, en hematemesis, por sonda nasogastrica o
melenas
Encefalopata pancretica Es la disminucin de la conciencia, con GCS < 14, este cuadro
coincide con la fase aguda de la pancreatitis aguda grave, y se
caracteriza por presentar, trastornos del comportamiento, en forma
de agitacin, euforia o sndrome confusional; alteraciones del estado
de vigilia con obnubilacin; electroencefalograma inespecfico; TC
craneal norma y lquido cefalorraqudeo con disociacin albmina-
litolgica
Absceso pancretico Es una coleccin de material purulento intra-abdominal bien
delimitada, rodeada d una pared delgada de tejido de granulacin y
colgeno. A diferencia de la necrosis pancretica infectada, contiene
poca necrosis glandular y es de aparicin ms tarda ( a partir de la
3 O 4 semana)
Psudoquiste pancretico
agudo
Es una coleccin de lquido pancretico (rico en enzimas digestivas)
bien delimitada por pared no epitelizada, no infectada y que suele
concretarse en la fase de la PA (a partir de la quinta o sexta semana)

75


6. Anexos
6.4 Medicamentos

Cuadro I. Medicamentos indicados en el tratamiento de pancreatitis aguda.

Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
3663
Almidn, solucin inyectable
al 10%

Intravenosa por
infusin.

Adulto:
20 mg/Kg/hora
Cada 100 ml.
Contienen: poli (0-
2 hidroxietil)
almidn 10 gr.
De acuerdo a
requerimientos
Reacciones
anafilcticas, puede
haber un sangrado
prolongado debido
al efecto de dilucin
y aumenta
temporalmente los
valores de amilasa
srica sin estar
asociado con
pancreatitis
Ninguna de
importancia clnica.
Hipersensibilidad al almidn o a los
componentes de la frmula.
Insuficiencia cardiaca, renal crnica,
alteraciones de la coagulacin,
hemorragia cerebral, deshidratacin
intracelular, sobrehidratacin
1956
Amikacina 500. Solucin
inyectable.

Adultos y nios:
15 mg/ Kg/ da,
dividido cada 8 12
horas.
Por va intravenosa,
administrar en 100
a 200 ml de
solucin glucosada
al 5 %.
Cada ampolleta o
frasco mpula
contiene: sulfato de
amikacina
equivalente a 500
mg. De amikacina.
Ampolleta o frasco a
mpula de 2 ml.
8-12 das
Bloqueo
neuromuscular,
ototxica,
nefrotxica,
hepatotxica,
hipersensibilidad,
superinfecciones.
Con anestsicos
generales y
bloqueadores
neuromusculares se
incrementa el bloqueo.
Con cefalosporinas
aumenta la
nefrotoxicidad. Con
diurticos de asa
aumenta la
ototoxicidad.
Hipersensibilidad a aminoglucsidos.
Usar con cautela en recin nacidos,
ancianos, insuficiencia heptica y renal.
2737
Aminocidos cristalinos al
8.5% con electrolitos
(esenciales y no esenciales).
Solucin inyectable.

Intravenosa,
preferentemente
central

Adultos:
Dosis a criterio del
especialista
Cada 100 ml.
Contiene en
miligramos:
aminocidos
esenciales: l-
fenilalanina 380-
720 mg. L-
isoleucina 400-620
mg. L-leucina
Dosis y tiempo de
administracin de acuerdo
a requerimiento
Hiperlipidemia,
reacciones alrgicas
agudas, disnea,
cianosis, nusea,
vmito, cefalea y
enfermedad sea
con uso prolongado.
Ninguna de
importancia clnica.
Cetoacidosis diabtica, septicemia,
hipersensibilidad.

76


Clave Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
5393 Aminocidos enriquecidos
con aminocidos de cadena
ramificada, solucin
inyectable,

Intravenosa,
preferentemente
central

Adultos y nios:
especialista.
Cada 100 ml.
Contienen: l-
isoleucina mnimo
700 mg, mximo
1380 mg; l-leucina
mnimo 1100 mg,
mximo 1580 mg; l-
lisina mnimo 265
mg, mximo 690
Dosis y tiempo de
a requerimiento
Hiperlipidemia,
reacciones alrgicas
agudas, disnea,
cianosis, nusea,
vmito, cefalea y
enfermedad sea
con uso prolongado.
Requerimientos
nutricionales.
Ninguna de
importancia clnica.
Cetoacidosis diabtica, septicemia,
hipersensibilidad.
4026 Buprenorfina. Solucin
inyectable

Intramuscular,
intravenosa lenta.
Infusin Continua

Adultos:
0.4 a 0.8 mg/da,
fraccionar en 4
tomas.
Se puede
administrar hasta
0.8 mg si es
necesario.

Frmaco prescrito
por especialista.
Cada ampolleta
contiene: clorhidrato
de buprenorfina
equivalente a 0.3
mg de buprenorfina
base ampolleta 1 ml.
De acuerdo a
requerimientos
Sedacin, mareo,
cefalea, miosis,
nusea, sudoracin y
depresin
respiratoria.
Aumentan sus efectos
depresivos con el
alcohol y los
antidepresivos
tricclicos.
Hipertensin intracraneal, dao heptico
o renal, depresin del SNC, hipertrofia
prosttica.
1207 Butilhioscina. Solucin
inyectable.
Intramuscular,
intravenosa.

Adultos:
20 mg cada 6 a 8
horas.

Nios:
5 a 10 mg dos o tres
veces en 24 horas.
Cada ampolleta
contiene: bromuro
de butilhioscina 20
mg. Ampolleta de 1
ml.
Envase con 6
ampolletas de 2 ml.
De acuerdo a
requerimientos
Dificultad para la
miccin, boca seca,
estreimiento,
disminucin de la
sudacin. Menos
frecuentes:
impotencia,
hipotensin
postural, trastornos
visuales.
Sus efectos se
intensifican con
antihistamnicos,
antipsicticos,
antiparkinsonianos y
antidepresivos
tricclicos.
Taquicardia paroxstica, asma, leo
paraltico, glaucoma, estenosis pilrica,
hipertrofia prosttica, acalasia,
megacolon.

77


Clave Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
5313 Caspofungina sol. Inyectable

1 a 2 fcos / da Cada fco amp. 10 ml
Con 50 mg
Caspofungina
5 mg / ml
10 das
5314 Caspofungina sol. Inyectable

1 a 2 fcos dosis
inicial
Cada fco amp. 10 ml
Con 70 mg
Caspofungina
7 mg / ml
2 das
5295 Cefepima, solucin
inyectable,

Intravenosa o
intramuscular

Adultos
Uno o dos gramos
cada 8 a 12 hrs,
durante-7 a 10 das.

Nios: 50 mg/kg
cada 8 hrs. Dosis
mxima 5 g.
Cada frasco mpula
con polvo contiene:
clorhidrato
monohidratado de
cefepima
equivalente a 1.000
gramo de cefepima.
Ampolleta con
diluyente de 10
mililitros.
8-12 das Cefalea, nusea,
reacciones alrgicas.
Con metronidazol,
vancomicina y
aminoglucsidos se
incrementa el efecto
antimicrobiano.
Antecedente de hipersensibilidad a
betalactmicos. Pacientes con
insuficiencia renal, epilepsia
4254 Ceftazidima, polvo para
solucin inyectable,

Intramuscular
profunda,
intravenosa.

Adultos:
1 g cada 8 a 12
horas, hasta 6 g/da.

Nios: (slo se
utiliza la va
Intravenosa).
1 mes a 12 aos 30
a 50 mg/ Kg cada 8
horas.
Neonatos: 30 mg/
Kg cada 12 horas.
1 gramo, frasco
mpula y diluyente
3 mililitros.
8-12 das Anorexia, nusea,
vmito, diarrea,
colitis
pseudomembranosa,
dolor en el sitio de la
inyeccin
intramuscular,
erupcin cutnea,
sndrome de Stevens
Johnson, disfuncin
renal.
Con furosemida y
aminoglucsidos
aumenta el riesgo de
lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid.
Enfermedad gastrointestinal,
insuficiencia renal, antibiticos
nefrotxicos.

78


Clave Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
1937 Ceftriaxona, solucin
inyectable,

Intramuscular
profunda,
intravenosa.
Adultos:
1 a 2 g cada 12
horas, sin exceder de
4 g/da.
Nios:
50 a 75 mg/
Kg/da, divididas
cada 12 horas.
Meningitis:
Adultos y nios:
100 mg/ Kg/da,
divididas cada 12
horas.
Cada frasco mpula
con polvo contiene:
ceftriaxona disdica
equivalente a 1
gramo de
ceftriaxona frasco
mpula y diluyente
10 mililitros.
8-12 das Anorexia, nusea,
vmito, diarrea,
colitis
pseudomembranosa,
dolor en el sitio de la
inyeccin
intramuscular,
erupcin cutnea,
sndrome de Stevens
Johnson, disfuncin
renal.
Con furosemida y
aminoglucsidos
aumenta el riesgo de
lesin renal. Se
incrementa su
concentracin
plasmtica con
probenecid.
Enfermedad gastrointestinal,
insuficiencia renal, antibiticos
nefrotxicos.
4259 Ciprofloxacino, solucin
inyectable.

Intravenosa, oral.
Adultos:
250 a 750 mg cada
12 horas segn el
caso.

Nios:
No se recomienda su
uso.
Cada frasco mpula
o bolsa contiene:
lactato de
ciprofloxacino 200
mg. Envase con un
frasco mpula o una
bolsa, con 100 m
8-12 das Cefalea,
convulsiones,
temblores, nusea,
diarrea, exantema,
candidiasis bucal y
superinfecciones.
Los anticidos reducen
su absorcin oral. El
probenecid aumenta los
niveles plasmticos de
ciprofloxacino. Con
teofilina se aumentan
los efectos
neurolgicos.
Hipersensibilidad a quinolonas, lactancia
materna y nios. Insuficiencia renal,
antecedentes de crisis convulsivas,
cataratas
5392 Dieta polimerica con fibra,
suspensin oral,

Oral.

Adultos y nios:
especialista en
nutricin artificial.
Envase con 236 o
250 mililitros.
Dosis y tiempo de
a requerimiento
Poco frecuentes:
nusea, vmito,
diarrea, distensin
abdominal e
hipertensin arterial.
Ninguna de
importancia clnica.
Hipersensibilidad a cualquiera de sus
componentes, diabetes mellitus,
insuficiencia renal o heptica,
obstruccin intestinal. Debe evitarse su
ingestin rpida.
2135 Fluconazol
Solucin inyectable

Nios:
Mayores de 1 ao: 1
a 2 mg/ Kg/ da
Micosis sistmicas:
3 a 6 mg/ Kg.
Dosis mxima: 400
mg).
Cada frasco mpula
contiene:
Fluconazol 2 mg.

Envase con un
frasco mpula con
50 ml. (2 mg/ml)

10 das Nusea, vmito,
dolor abdominal,
diarrea, disfuncin
heptica, sndrome
de Stevens Johnson.
Puede aumentar las
concentraciones
plasmticas de
fenitona, sulfonamidas,
warfarina y
ciclosporina.
Hipersensibilidad al medicamento,
insuficiencia renal.

79


Clave Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
2308 Furosemida. Solucin
inyectable.

Intravenosa e
intramuscular.
Infusin Continua

Adultos:
100 a 200 mg.

Nios:
Inicial: 1 mg/Kg,
incrementar la dosis
en 1mg cada 2 horas
hasta encontrar el
efecto teraputico.
Dosis mxima: 6
mg/Kg/da.
Cada ampolleta
contiene furosemida
20 mg. Ampolleta
de 2 ml.
Dosis y tiempo de
a requerimiento
Nusea, cefalea,
hipopotasemia,
alcalosis metablica,
hipotensin arterial,
sordera transitoria,
hiperuricemia,
hiponatremia,
hipocalcemia,
hipomagnesemia.
Con aminoglucsidos o
cefalosporinas
incrementa la
nefrotoxicidad. La
indometacina inhibe el
efecto diurtico.
Hipersensibilidad, embarazo en el primer
trimestre, insuficiencia heptica,
desequilibrio hidroelectroltico.
3661 Gelatina, solucin inyectable, Intravenosa.

Adultos y nios:
De acuerdo a las
necesidades del
paciente, peso
corporal, edad,
condicin
cardiovascular, renal
y grado de
deshidratacin.
Sustitutivo del
plasma en estados
de disminucin de
volumen sanguneo.
Cada 100 mililitros
contienen: poligelina
(equivalente a 0.63
gramos de
nitrgeno) 3.5
gramos mili
equivalentes por
litro: sodio 145.0,
calcio 12.5, potasio
5.1, cloruro 162.6
Agudo
Sustitutivo del plasma en
estados de disminucin de
volumen sanguneo.
Hipersensibilidad
incluyendo
reacciones
anafilactoides,
insuficiencia renal
aguda. En exceso
puede acelerar el
tiempo de sangrado
Los iones de calcio que
contiene la solucin la
hacen incompatible con
sangre citratada y
adems deben
emplearse con cautela
en pacientes bajo
tratamiento con
digitlicos.
Hipersensibilidad a las soluciones.
Insuficiencia cardiaca. Estados de
sobrecarga circulatoria.

80


Clave Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
0621 Heparina, solucin inyectable,
10,000 UI/10 mililitros,

Intravenosa.

Adultos:
Inicial 5 000 U I
Subsecuente: 5 000
a 10 000 UI cada 6
horas hasta un total
de 20 000 UI
diariamente y de
acuerdo a la
respuesta clnica.
Frasco mpula con
10 mililitros.
Dosis y tiempo de
a requerimiento
Fiebre, reacciones
anafilcticas,
alopecia,
osteoporosis,
trombocitopenia,
dermatitis, diarrea,
hipoprotrombinemia
.
Los anticoagulantes
orales producen accin
sinrgica. Con
salicilatos aumenta el
efecto anticoagulante,
no usarlos asociados.
Hemorragia, embarazo, lcera pptica
activa, insuficiencia heptica severa,
alcoholismo crnico, hipertensin
arterial severa, ingestin de salicilatos.
5265 Imipenem y cilastatina. Polvo
para solucin inyectable
Infusin intravenosa
(30 minutos).

Adultos:
De 250 a 1 000 mg
cada 6 a 8 horas,
mximo 4 g/ da.

Nios de 3 a 12
aos:
50 mg/Kg/da,
fraccionar de 3 a 4
tomas.
Dosis mxima por
toma: 15 a 25
mg/Kg.
LA
ADMINISTRACION
NO DEBE SER IV
DIRECTA.
No se puede
administrar por va
intramuscular
. Cada frasco mpula
con polvo contiene:
imipenem
monohidratado
equivalente a 500
mg. De imipenem.
Cilastatina sdica
equivalente a 500
mg. De cilastatina.
Envase con un
frasco
8-12 das

Convulsiones,
mareo, hipotensin,
nusea, vmito,
diarrea, colitis
pseudomembranosa,
tromboflebitis en el
sitio de la inyeccin,
hipersensibilidad
propia o cruzada con
penicilinas o
cefalosporinas.
Ninguna de
importancia.
Hipersensibilidad a betalactmicos,
Precaucin en pacientes renales.

81


Clave Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
3422 Ketorolaco trometamina.
Solucin inyectable.
Cada frasco mpula
o ampolleta
contiene: ketorolaco
trometamina 30 mg.
Envase con 3
frascos mpula o 3
ampolletas, de 1 ml.
De acuerdo a
requerimientos

4291 Linezolid. Solucin inyectable Intravenosa
400 mg C/12 hrs
Cada 100 ml
contienen: linezolid
200 mg. Envase
con bolsa con 300
ml.
8 a 12 hrs
5382 Lpidos intravenosos, (de
cadena larga al 20%),
emulsin inyectable
Intravenosa
preferentemente
central.

Adultos y nios:
especialista en
nutricin artificial.
Aceite de soya 100
gramos o mezcla de
aceite de soya /
aceite de cartamo
50 gramos / 50
gramos cada mililitro
proporciona 2 kcal.
Envase con 500
mililitros.
Dosis y tiempo de
a requerimiento
Hiperlipidemia,
reacciones alrgicas,
hipercoagulabilidad,
nusea, vmito,
cefalea, colestasis,
disnea, cianosis,
hipertermia.
Ninguna de
importancia clnica.
Contraindicado en pacientes diabticos
insulinodependientes, con estados
hiperlipidmicos, dao heptico y
discrasias sanguneas. Precaucin en
pacientes con enfermedad pulmonar,
lcera gstrica, trastornos de la
coagulacin sangunea o diabticos
controlados. Nios con ictericia y
prematuros.
5292 Meropenem solucin
inyectable

Intravenosa e
infusin
intravenosa.

Adultos y nios con
ms de 50 Kg de
peso:
1 a 2 g cada 8 horas.

Nios mayores de 3
meses:
Con peso hasta 50
Kg.
Cada frasco mpula
con polvo contiene:
meropenem
trihidratado
equivalente a 1 g.
De meropenem.

8-12 das Tromboflebitis,
prurito, urticaria,
dolor abdominal,
nusea, vmito,
diarrea, colitis
pseudomembranosa
, cefalea,
convulsiones y
candidiasis.
El probenecid prolonga
la vida media. No debe
de mezclarse con
soluciones que
contengan otros
medicamentos.
Hipersensibilidad al meropenem y otros
antibiticos betalactmicos. Nios
menores de 3 meses de edad y durante
la lactancia. Contraindicado en pacientes
epilpticos. Ajustar la dosis de acuerdo a
la funcin renal.

82


Clave Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
1241 Metoclopramida. Solucin
inyectable.

Intramuscular,
intravenosa.

Adultos:
En quimioterapia:
2mg/Kg, 30
minutos antes de la
administracin del
quimioterpico y
despus cada 2
horas por 5 dosis.

Nios:
1 mg/Kg/ 30
minutos antes de la
administracin del
quimioterpico y
despus cada 2
horas por 4 dosis.
Cada ampolleta
de metoclopramida
10 mg. Ampolleta
de 2 ml.
De acuerdo a
requerimientos
Extrapiramidalismo,
somnolencia,
astenia, fatiga,
lascitud, insomnio,
cefalea, mareo,
hipertensin
transitoria. Nusea,
trastornos
gastrointestinales,
exantema,
disminucin de la
libido.
Anticolinrgicos y
opioides antagonizan el
efecto de
metoclopramida.
Aumenta la absorcin
de cido acetilsaliclico,
acetaminofn,
diazepam, alcohol,
tetraciclinas, litio y
disminuye la de los
digitlicos. Incrementa
la depresin del sistema
nervioso central con
alcohol hipntico-
sedantes,
antidepresores y
opioides.
Administracin concomitante de
inhibidores de la monoaminoxidasa,
antidepresivos tricclicos o
simpaticomimticos, Hipertensin
arterial, oclusin intestinal.
Feocromocitoma y epilepsia. Por va
endovenosa el medicamento debe
administrarse muy lentamente.
1311 Metronidazol solucin
inyectable.

Infusin intravenosa
(60 minutos).

Adultos y nios:
Inicial: 15 mg/ Kg
en solucin salina o
glucosada al 5 %.
Mantenimiento (6
horas despus): 7.5
mg/ Kg en infusin
continua (no
exceder de 4 g/da).
Cada frasco mpula
contiene:
metronidazol 500
mg. Envase con
frasco mpula o
bolsa de 100 ml.
8-12 das Vrtigo, cefalea,
nusea, vmito,
anorexia, clicos
Con warfarina puede
ocasionar sangrados.
Con barbitricos se
inhibe la accin del
metronidazol.
Hipersensibilidad a nitroimidazoles. No
usar conjuntamente con alcohol.
Precaucin en insuficiencia heptica y
renal.

83


Clave Principio
Activo
Dosis recomendada Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
4057 Midazolam. Solucin
inyectable,

Intramuscular
profunda,
intravenosa.

Adultos:
Intramuscular: 70 a
80 g/ Kg o
Intravenosa: 35 g/
Kg una hora antes
del procedimiento
quirrgico.
Dosis total: 2.5 mg.
Nios:
Intramuscular
profunda o
intravenosa:
Induccin: 150 a
200 g/ Kg seguido
de 50 g/ Kg de
acuerdo al grado de
induccin deseado.
Cada ampolleta
de midazolam
equivalente a 15 mg
de midazolam.
Envase con 5
ampolletas de 3 ml.
De acuerdo a
requerimientos
Bradipnea, apnea,
cefalea, hipotensin.
Su uso prolongado
puede causar
dependencia.
Con hipnticos,
ansiolticos,
antidepresivos,
opioides, anestsicos y
alcohol, aumenta la
depresin del sistema
nervioso central.
Hipersensibilidad a las benzodiazepinas,
miastenia gravis, glaucoma, estados de
choque, coma, intoxicacin alcohlica.
4253 Moxifloxacino sol. Inyectable

intravenosa
400 mg c/ 24 hrs
Cada 100ml tiene
160 mg. fco con
250ml con 400mg
8 a 12 das
5384 Multivitaminas. Adulto.
Liofilizado para solucin
inyectable
Intravenosa

Adultos y nios:
Diluir en 100 a 500
ml. De soluciones
glucosadas o salinas.
uno o dos frascos
mpula al da de
acuerdo al estado
del paciente.
Cada frasco mpula
contiene: retinol
(vitamina a) 3.300
UI, colecalciferol
(vitamina d3) 200
UI acetato de d1-
alfatocoferol (vit-e)
10 UI, nicotinamida
(niacinamida) 40.0
mg.
Dosis y tiempo de
a requerimiento
Reacciones
alrgicas, nusea,
vmito.
Sin importancia clnica. Hipersensibilidad a cualquiera de los
componentes de la frmula.

84


Clave Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
5181 Octreotida. Solucin
inyectable
Subcutnea.

Adulto:
100 a 500 g
diarios, repartidos
en tres aplicaciones
y dependiendo el
caso a tratar.
Aplicarse entre
comidas.
Cada frasco mpula
contiene: octreotida
en forma de
pptido libre 1 mg.
Frasco mpula con 5
ml.
Dosis y tiempo de
a requerimiento
Dolor, parestesias,
enrojecimiento y
tumefaccin en el
sitio de aplicacin.
Anorexia, nusea,
vmito, dolor
abdominal, diarrea,
esteatorrea,
hipoglucemia o
hiperglucemia.
Puede disminuir la
concentracin
plasmtica de
ciclosporina y dar lugar
a rechazo del
transplante.
Hipersensibilidad a la octretida,
Precaucin en pacientes diabticos.
5381 Oligometales endovenosos.
Solucin inyectable
Infusin intravenosa

Adultos:
1 a 2 mg diarios,
dosis mxima 6 g al
da.
Cada 100 ml.
Contiene: cloruro de
zinc 55.00 mg.
Sulfato cuprico
pentahidratado
16.90 mg. Sulfato
de manganeso
38.10 mg. Yoduro
de sodio 1.30 mg.
Fluoruro de sodio
14.00 mg. Cloruro
de sodio
Dosis y tiempo de
a requerimiento
Fatiga, cefalea,
insomnio,
somnolencia y
reacciones locales
en el sitio de
aplicacin. Favorece
la litiasis renal.
Favorece la eliminacin
renal de medicamentos
como barbitricos.
Pacientes con diabetes mellitus
descompensada. Pacientes con
tratamiento de anticoagulantes o dietas
restringidas de sodio no deben recibir
dosis altas de cido ascrbico.
5187 Omeprazol o pantoprazol.
Solucin inyectable,

Intravenosa lenta.

Adultos :
40 mg cada 24
horas.
En el sndrome de
Zolinger- Ellison 60
mg/da.
Cada frasco mpula
con liofilizado
contiene: omeprazol
sdico equivalente a
40 mg de omeprazol
o pantoprazol
sdico equivalente a
40 mg de
pantoprazol.
De acuerdo a
requerimientos
Diarrea,
estreimiento,
nusea, vmito y
flatulencia,
hepatitis,
ginecomastia y
alteraciones
menstruales,
hipersensibilidad.
Puede retrasar la
absorcin del diazepam,
de la fenitona y de
otros frmacos que se
metabolizan por
oxidacin en el hgado
por el citocromo P-
450. Se recomienda
monitorizar a los
pacientes tratados
simultneamente con
fenitona y warfarina.
Hipersensibilidad. Puede enmascarar
sntomas de una lcera maligna.

85


Clave Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
4592 Piperacilina - tazobactam.
Solucin inyectable,
Intravenosa

4 g c/8 hrs
Cada frasco mpula
con polvo contiene:
piperacilina sdica
equivalente a 4 g de
piperacilina.
Tazobactam sdico
equivalente a 500
mg de tazobactam.
8 A 12 das
5176 Sucralfato, tabletas con 1
gramo.

Oral.

Adultos:
Una tableta antes de
cada comida y otra
al acostarse
Tabletas con 1
gramo.

De acuerdo a
requerimientos
Mareos,
somnolencia,
estreimiento,
nusea, malestar
gstrico, diarrea.
No se conocen hasta el
momento.
No se conocen contraindicaciones. Debe
tomarse con el estmago vaco. Vigilar
la presencia de estreimiento. Se debe
seguir dieta apropiada y no fumar.
4251 Vancomicina. Polvo para
solucin inyectable.

Infusin
intravenosa. (60-90
minutos).

Adultos:
500 mg cada 6
horas 1 g cada 12
horas.

Nios:
Recin nacidos 10
mg/ Kg divididos
cada 8 a 24 horas.
Preescolares y
mayores: 30 a 45
mg/Kg/da,
divididos cada 8
horas.
Dosis mxima: 2
g/da.
Cada frasco mpula
contiene:
clorhidrato de
vancomicina
equivalente a500
mg de vancomicina.
Frasco mpula.
8-12 das Ototoxicidad,
nusea, fiebre,
hipersensibilidad,
superinfecciones.
Con aminogluccidos,
anfotericina B y
cisplatino se aumenta
el riesgo de
nefrotoxicidad.
No debe administrarse por va
intramuscular, emplear con cuidado en
pacientes con problemas renales y
hepticos.

86


Clave Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentacin Tiempo
(perodo de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones

Contraindicaciones
5315 Voriconazol, solucin
inyectable.
Clave IMSS
200mg IV c/hrs Cada frasco mpula
con liofilizado
contiene:
voriconazol 200 mg.
Envase con un
frasco mpula con
liofilizado.
10 das

87


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management of acute pancreatitis. Gut 2005;54:1-9

89


8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Jos Arturo Gayosso Rivera Director
Hospital de Especialidades Dr Antonio Fraga Mourtet
CMN La Raza D.F.
Dr. Marcos Rafael Zambrana Aramayo Director Mdico
Hospital de Especialidades Dr Antonio Fraga Mourtet
CMN La Raza D.F.
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos Director
Delegacin Estatal Tabasco
Dr. Ricardo Ortiz Gutirrez Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Estatal Tabasco
Dr. Oscar Manuel Cortazar Colacich Director
HGZ Bo 46, Villahermosa Tabasco
Lic. Jess Antonio Nader Nasrallash Delegado
Delegacin Regional Tamaulipas
Dra. Sandra Luz Jacinto Guerra (encargada) Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Regional Tamaulipas
Dr. Juan Carlos Dvila Trevio Director
HGR No 6, Tamaulipas
Lic. Juan Antonio Garca Aburto (encargado) Delegado
Delegacin Regional Veracruz Norte
Dr. Mario Ramn Muoz Rodrguez Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Regional Veracruz Norte
Dr. Oscar Martnez Uribe Director
HGZ 24, Veracruz Norte
Lic. Benito Gerardo Carranco Ortiz Delegado
Delegacin Estatal Jalisco
Dr. Manuel Cervantes Ocampo Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Estatal Jalisco
Dr. Rafael Gonzlez Garca Director
HGR No 110 Jalisco
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionada UMAE HE CMN La Raza)
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

90


9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE

Dr. Mario Madrazo Navarro Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Gonzalo Pol Kippes Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

91


10. Directorios.

Directorio sectorial.

Secretara de Salud.
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos.
Secretario de Salud.

Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS.
Mtro. Daniel Karam Toumeh.
Director General.

Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE.
Lic. Miguel ngel Yunes Linares.
Director General.

Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF.
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn.
Titular del organismo SNDIF.

Petrleos Mexicanos / PEMEX.
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza.
Director General.

Secretara de Marina.
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza.
Secretario de Marina.

Secretara de la Defensa Nacional.
General Guillermo Galvn Galvn.
Secretario de la Defensa Nacional.

Consejo de Salubridad General.
Dr. Enrique Ruelas Barajas.
Secretario del Consejo de Salubridad General.

Directorio institucional.

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Mario Madrazo Navarro
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas

92


10. Directorios

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad y Presidenta del Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Presidenta
Dr. Mauricio Hernndez Avila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Titular
General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Contralmirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular; suplente del
presidente del CNGPC
Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez
Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua
Titular 2009-2010
Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez
Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango
Titular 2009-2010
Dr. Ramn Armando Luna Escalante
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn
Titular 2009-2010
Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Acad. Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Dra. Mercedes Juan
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Asesor Permanente
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Asesor Permanente
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Asesor Permanente
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Asesor Permanente
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud de CENETEC y Secretario Tcnico del Comit Nacional de GPC
Secretario Tcnico

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