DE: MEDICO DE GUARDIA EMERGENCIA HHV DSMAG. Vctor Alczar Mendoza.
1.- FILIACION: Nombre: Lapa Condori Marcial Edad: 17 aos. Fecha de nacimiento: 10-02-97 N de DNI: 72957678 Lugar de nacimiento: Ate Lima Domicilio: Jr Padre Israel UCV 206 C Zona R asent. Humano Huaycan Lt 125 Ocupacin: Obrero. Grado de Instruccin: 3ero de Secundaria. Historia Clnica: 159684 Fecha: 27-05-14 2.- MOTIVO DE INGRESO: Paciente acude al servicio de emergencia del HHV el 13-05-14 a horas 6:15, acompaado por representantes del Ministerio Pblico Abogada Dra. Karen Snchez y allegado a paciente Sr. Alejandro Pariona Sierra el cual lo conoce desde 1 mes, paciente refiere presentar como motivo de consulta: ideacin suicida estructurada, tristeza, insomnio, desde hace aproximadamente 4 meses. 3.-ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere presentar animo triste e ideas suicidas y auto lesivas prefiero cortarmelastimarme, me siento triste desde hace 4 meses, mi madre dice que le hacemos dao, quiero sufrir como mi madre sufri, presenta antecedente de consumo compulsivo de mltiples SPA como PBC, Inhalantes, THC, desde los 7 aos de edad, refiriendo como ltima fecha de consumo (inhalantes, alcohol y mixto) hace 4 das. 4.- ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES: Personales: consumo de mltiples SPA de larga data, desde los 7 aos hasta la actualidad. Familiares: niega. 5.-EXAMEN MENTAL: Al ingreso (13-05-14) paciente despierto en regular alio personal, verbaliza ideacin suicida, con lenguaje claro y fluido, refiere adems sntomas como hipobulia, sntomas de abstinencia, afecto restringido, intranquilidad motriz, impulsividad funciones biolgicas disminuidas. Actualmente (27-05-13): despierto, ansioso por prolongacin de alta y no poder retirarse, con intranquilidad motriz, niega alucinaciones, niega ideas de consumo, niega ideas auto o heteroagresivas. 6.- EXAMENES AUXILIARES: Hemograma: dentro de parmetros normales, hto: 47%. Toxicolgico: PBC, THC: Negativos. HIV y RPR: Negativos. 7.- DIAGNOSTICO: 1.- F32.1 CIE 10 OMS Episodio depresivo moderado. 2.- F19.3 CIE 10 OMS Trastorno de conducta por sndrome de dependencia y abstinencia a mltiples drogas. 3.- D/C Trastorno de personalidad. 8.- TRATAMIENTO: Sertralina 50 mg 1M Valproato de sodio 500 mg 1MTN Clonazepan 2 mg MT 1N Levomepromazina 100 mg 1/2N 9.- EVOLUCION: Actualmente paciente con remisin de ideacin suicida, no presenta riesgos auto o hetero lesivos, sntomas de abstinencia atenuados, requiere continuar tratamiento de forma ambulatoria en servicio de adicciones. 10.- CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: 1.- Paciente con remisin actual de sntomas motivos de ingreso a sala de observacin de emergencia, estabilizado. 2.- Presenta sntomas atenuados de abstinencia a mltiples SPA requiriendo continuar tratamiento ambulatorio en departamento de adicciones. 3.- Actualmente es consciente y responsable de sus actos.