Imagenologa en Otorrinolaringologa

M Daniela Contreras M
1- Estudio de Hipertrofia adenoidea
En el paciente que consulta por respiracin bucal es importante estudiar el tamao del tejido adenoideo.
Existen diversos mtodos de estudio entre los cuales se encuentran la radiografa de cavum rinofarngeo,
nasofibroscopa/endoscopa nasal y la videofluoroscopa.
a- Radiografa de cavum rinofarngeo (Radiografa Lateral de Cuello)
Es el estudio de imgenes que con ms frecuencia se solicita para evaluar el tamao del tejido
adenoideo. Existen diferentes medidas que permiten evaluar el grado de obstruccin causado por el tejido
adenoideo. Internacionalmente los ndices ms utilizados son la relacin de tejido adenoideo/nasofaringe
(Mtodo de Fujioka) y la relacin de va area/paladar blando (Mtodo de Cohen-Konak)
1-Mtodo de Fujioka (Relacin tejido Adenoideo (A)/Nasofaringe (N)


A= Distancia entre el punto ms convexo del tejido
adenoideo y esfeno-basioccipucio (sincondrosis esfeno-
occipital)
N= Distancia entre el esfeno-basioccipucio y el punto
ms posterior del paladar duro.
Hipertrofia= A/N >0.8



2- Mtodo de Cohen-Konak (Relacin Va area (A) /Paladar Blando (S))


A= Calibre de la va area en la nasofaringe

S= Grosor del paladar blando

Hipertrofia= A/S<0.5


Nacionalmente se utilizan dos lneas, una que pasa a nivel del velo del paladar y otra paralela siguiendo el
cuerpo del esfenoides. Dependiendo del rea que ocupa el tejido adenoideo entre estas dos lneas, tendremos
la siguiente clasificacin:

Grado I: obstruccin < al 33%
Grado II: obstruccin hasta el 66%
Grado III: obstruccin hasta el 100%






2- Estudio de patologa rinosinusal
A. Radiografa de cavidades paranasales
Proyeccin de Waters (Proyeccin occipito-naso-mentoniana)
Tcnica: Se extiende la cabeza del paciente hasta hacer contactar con la placa de impresin la base de la
pirmide nasal y el mentn.
1. Seno frontal
2. Receso del seno frontal
3. Huesos propios nasales
4. Tabique nasal
5. rbita
6. Piso orbitario
7. Seno maxilar
8. Tabique interesfenoidal
9. Seno esfenoidal




Ventajas:
1. Muestra el antro maxilar claramente
2. Muestra el seno frontal de forma oblicua
3. Permite ver rbita
4. Permite evaluar traumatismo de tercio medio facial
5. Permite evaluar huesos propios y fosas nasales

Desventaja:
1. No permite ver claramente etmoides (debido a la superposicin de estructuras)
La proyeccin de Waters modificada (se le pide al paciente que abra la boca) permite evaluar el seno
esfenoidal.
Proyeccin de Caldwell (Proyeccin fronto-nasal)
Tcnica: Se flexiona la cabeza del paciente para apoyar en la placa la frente y el dorso de la punta nasal.

1. Seno frontal
2. Seno etmoidal
3. rbita
4. Hueso temporal
5. Agujero infraorbitario
6. Seno maxilar
7. Cornete inferior
8. Septum nasal
9. Lmina papircea
10. Crista galli

Ventajas:
1. Muestra claramente el seno frontal (mejor proyeccin)
2. Muestra el piso del seno maxilar
3. Muestra el piso de la silla turca
4. Permite evaluar la crista galli
5. Permite evaluar el septum nasal, cornete medio e inferior (fosa nasal)
6. Permite evaluar etmoides anterior
7. Permite evaluar traumatismos laterales
Desventajas:
1. Seno esfenoidal queda opacado

Proyeccin lateral de cuello


1. Seno esfenoidal
2. Seno frontal
3. Huesos propios nasales
4. Rinofaringe
5. Senos maxilares superpuestos



Ventajas:
1. Muestra el seno frontal y esfenoidal
2. Permite ver tejido nasofarngeo y adenoideo
3. Valora huesos propios
Desventajas:
1. El resto de los senos paranasales queda superpuesto

Proyeccin basilar modificada (submento-vertex o vertical) o Proyeccin de Hirtz
Tcnica: La cabeza del paciente se extiende hasta colocar el eje vertical del crneo perpendicular a la placa)

Ventajas:
1. Permite evaluar seno esfenoidal
2. Permite evaluar pared lateral y posterior de senos
maxilares
3. Permite evaluar etmoides posterior
4. Permite evaluar base de crneo-cndilos occipitales

Desventaja:
1. La posicin puede ser incmoda y difcil de hacer en
ancianos o personas con movilidad reducida






La radiografa de cavidades paranasales en sus diferentes proyecciones permite apoyar en el estudio de
enfermedades rinosinusales a travs del hallazgo de:
1. Niveles hidroareos
2. Engrosamientos mucosos
3. Velamiento parcial o total de senos paranasales
4. Signos de destruccin sea
5. Deformacin en la pared de los senos
6. Lneas de fractura en senos o en huesos propios
7. Aumento de densidad en regin del cavum ( tumor o adenoides)
8. Permeabilidad de va area en rinofaringe
9. Cuerpos extraos en fosas nasales
La academia americana de otorrinolaringologa y radiologa no recomienda su uso como mtodo de estudio
de rinosinusitis agudas cuando la clnica es suficiente para su diagnstico. A su vez no se recomienda su uso
en menores de 4 aos debido al desarrollo tardo de los diferentes senos paranasales; lo que muchas veces
altera la interpretacin de los exmenes. Otra desventaja de este mtodo diagnstico es que no permite
evaluar la anatoma del drenaje de los distintos senos paranasales, al ser una imagen que superpone las
diferentes estructuras.
B. Tomografa computada de cavidades paranasales (TC)
Es el estudio de eleccin en rinosinusitis sobretodo en rinosinusitis agudas recurrentes y
rinosinusitis crnicas ya que permite el estudio de la anatoma de los distintos senos paranasales
y de su sistema de drenaje que se centra en el complejo osteomeatal. Se realiza tambin previo a
cirugas endoscpicas.


Complejo osteomeatal:
1. Cornete medio
2. Bula etmoidal
3. Hiato semilunar
4. Apfisis unciforme
5. Infundbulo maxilar
6. Ostium maxilar




Debe considerarse que el 40% de adultos sanos y el 80% de pacientes con un resfro comn
tendrn alteraciones sugerentes de rinosinusitis en la TC. Por lo tanto el diagnostico de
rinosinusitis aguda bacteriana es clnico.
Es el estudio de eleccin para evaluar el compromiso seo de patologa inflamatoria y tumoral.
Debido a que las densidades de las lesiones inflamatorias y tumorales son semejantes, es difcil
su diagnstico diferencial slo con TC. Sin embargo la presencia de erosin sea debe hacer
pensar en lesin maligna. La TC no permite hacer diagnostico histolgico.
C. Resonancia Magntica (RM) de cavidades paranasales y cerebro
Se reserva su uso para estudio de complicaciones locales, orbitarias e intracraneanas de
rinosinusitis. Tambin es til en el estudio de patologa tumoral.
La ventaja sobre la TC es que permite la diferenciacin del tejido blando, permitiendo ver la
extensin de tumores de fosas y cavidades paranasales hacia otros espacios cervicales y
diferenciar tumor o tejido polipodeo de secreciones retenidas. Sin embargo su desventaja es que
no permite evaluar compromiso seo.











3- Estudio de neuro-otolgica
A. Tomografa computada de odos
a. Es el estudio de eleccin para evaluar anatoma del odo. Esto es particularmente importante
en el estudio de hipoacusias de conduccin y sensorioneurales.
b. Es el estudio de eleccin en complicaciones de otitis media agudas y crnicas intratemporales
y extratemporales extracraneanas. En estos casos el estudio se solicita con contraste.








RM de cerebro T1 con gadolinio corte
sagital: Absceso cerebral secundario a
sinusitis frontal
TC de odos sin contraste, corte
coronal: Colesteatoma del odo
izquierdo. Se ve masa
hipodensa que erosiona e
invade a mastoides
B. Resonancia Magntica de Cerebro
a. Permite evaluar indemnidad del octavo par craneano en sus ramas coclear y vestibulares. Esto
es til en el estudio de hipoacusias sensorioneurales congnitas y adquiridas.
b. En su protocolo de fosa posterior y con gadolinio es el mtodo de eleccin en el paciente que
consulta por vrtigo ya que en comparacin con la tomografa computada de cerebro, tiene
una mejor resolucin de bulbo, cerebelo y ngulo pontocerebeloso
c. Es el estudio de eleccin en complicaciones intracraneanas de otitis media aguda y crnica.


4- Estudio del cuello
Infecciones profundas del cuello
A. Radiografa Simple:
1. Radiografa lateral de cuello
a. Permite detectar cuerpos extraos radio-opacos, niveles hidroareos, erosin de cuerpos
vertebrales, aire subcutneo.
b. El aumento de volumen del tejido blando prevertebral >7mm en C2 y > a 14mm en nios y
>22mm en adultos a nivel de C6, o mayor a medio cuerpo vertebral sobre C4 y mayor a un
cuerpo vertebral bajo C4 es sugerente de un proceso retrofaringeo.
2. Radiografa panormica dental
a. Se solicita cuando se sospecha un origen odontognico de una infeccin cervical. Particular
atencin debe darse al segundo y tercer molar en abscesos submandibulares.
3. Radiografa de trax
a. Permite evaluar mediastino en busca de signos de pneumo-mediastino, enfisema subcutneo o
desplazamiento de la va area.

B. Tomografa Computada:
La tomografa computada de cuello con contraste es el estudio de eleccin en infecciones profundas del
cuello. Permite determinar ubicacin, lmites y relacin con estructuras neuro-vasculares.
La clnica por si sola subestima la extensin de una infeccin profunda de cuello en un 70% de los pacientes.
Los abscesos se visualizan como lesiones hipodensas, con refuerzo perifrico con contraste, ocasionalmente
puede observarse niveles hidroareos y loculaciones.
El uso de la TC de cuello en adultos >18 aos tiene una sensibilidad de un 95% y especificidad de un 53%
en diagnosticar colecciones drenables, la especificidad aumenta a un 80% si se agrega la clnica.


TC de cuello con contraste corte axial: Absceso
parafaringeo derecho








C. Resonancia Magntica:
No es el estudio inicial de eleccin debido a su costo y tiempo de duracin. Sin embargo una vez realizado
aporta importante informacin sobre la ubicacin del proceso inflamatorio ya que tiene mejor resolucin de
tejidos blandos.
D. Ecografa:
No permite evaluar anatoma ni extensin. Sin embargo permite diferenciar entre procesos flegmonosos y
abscesos, evaluar estructuras vasculares cercanas y guiar en punciones aspirativas en procesos inflamatorios
superficiales.




Contenidos a evaluar en Examen Mdico Nacional


56
Situaciones clnicas de urgencia (cont.)
Nivel de Nivel de Nivel de
Cdigo Situacin Diagnstico Tratamiento Seguimiento
6.03.2.007 Cuerpo extrao en el odo Especfco Inicial Derivar
6.03.2.008 Cuerpo extrao en el esfago Especfco Inicial Derivar
6.03.2.009 Cuerpo extrao en va area Especfco Inicial Derivar
6.03.2.010 Cuerpo extrao nasal Especfco Inicial Derivar
6.03.2.011 Epistaxis masiva Especfco Completo Derivar
6.03.2.012 Fractura nasal reciente Especfco Inicial Derivar
6.03.2.013 Hematoma nasoseptal Especfco Completo Derivar
6.03.2.014 Otohematoma Especfco Completo Derivar
6.03.2.015 Otorragia Especfco Inicial Derivar
6.03.2.016 Perforacin timpnica traumtica Especfco Inicial Derivar
6.03.2.017 Sndrome vertiginoso agudo Sospecha Inicial Derivar
6.03.2.018 Sordera sbita Especfco Inicial Derivar
Conocimientos generales
Cdigo Tema
6.03.3.001 Deteccin de hipoacusia y sordera en nios
6.03.3.002 Pesquisa de trastornos del lenguaje
6.03.3.003 Prevencin de alergias nasosinusales
6.03.3.004 Prevencin de cncer larngeo
6.03.3.005 Prevencin de cuerpo extrao en nios
6.03.3.006 Prevencin de otitis externa
6.03.3.007 Prevencin de trauma acstico y dao por exposicin a ruidos

Exmenes e imagenologa
Cdigo Examen Nivel

6.03.4.001 Radiografa de cavidades perinasales Interpreta y emplea
6.03.4.002 Radiografa de cavum Emplea informe
6.03.4.003 TAC de cavidades perinasales Emplea informe
6.03.4.004 TAC cervical con contraste Emplea informe
6.03.4.005 TAC de odos sin medio de contraste Emplea informe
6.03.4.006 Audiometra bsica Emplea informe
6.03.4.007 Emisiones otoacsticas Interpreta y emplea
6.03.4.008 Impedanciometra bsica Emplea informe
6.03.4.009 Polisomnografa Emplea informe
6.03.4.010 Pruebas cutneas de alergia Interpreta y emplea
6.03.4.011 Estudio de VIII par Emplea informe