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MduIo de Enfermedades Respiratorias


EscueIa de Medicina
Universidad de ChiIe






Estimados Alumnos
Ponemos a su disposicin los apuntes de las clases del Mdulo de Enfermedades
Respiratorias, impartido para los alumnos de tercer ao de la Escuela de Medicina de
la Universidad de Chile.

Cada apunte tiene la autora de una persona, pero han sido revisados, y corregidos
por un equipo de acadmicos y posteriormente publicados por el grupo editor. Es por
ello que estos apuntes interpretan la opinin de los docentes que imparten el mdulo
en todas las sedes de Escuela de Medicina de la Universidad de Chile.

Mdicos Participantes
Dra. Patricia Ancic
Dr. Sergio Bozzo
Dra. Rosa Mara Feijoo
Dra. Laura Mendoza
Dra. Maite Oyonarte
Dr. Fernando Rivas
Dr. Rodrigo Gil

Editores
Dr. Sergio Bozzo
Dra. Rosa Mara Feijoo
Dr. Rodrigo Gil
#
Mdulo de Enfermedades Respiratorias
Escuela de Medicina
Universidad de Chile
Dr. Sergio Bozzo N.


TUBERCULOSIS
Definicin
Enfermedad infecto-contagiosa producida por el Mycobacterium tuberculosis
(Bacilo de Koch), responsable de variados cuadros clnicos, pulmonares y
extrapulmonares, que incluyen manifestaciones generales y locales, asociadas a
secuelas morfofuncionales y mortalidad. A pesar de ser una enfermedad bien
conocida y curable, an no ha logrado ser erradicada, dado que est asociada a
factores de riesgo vigentes como son la pobreza, el subdesarrollo y la pandemia VH-
SDA.

EpidemioIoga
La Tuberculosis es un probIema de SaIud PbIica a niveI mundiaI, estimndose
que infecta a ms de un tercio de la poblacin del mundo, con una incidencia anual
de 8 millones de casos nuevos, que se suman a una prevalencia de 15 millones de
casos activos. Cada ao fallecen 2 millones de personas por tuberculosis.
La mayor parte de los pases en vas de desarrollo o de economas emergentes y
algunos desarrollados, tienen una endemia severa, con tasas de incidencia altas o
muy altas (50 a ms de 350 casos por 100.000 habitantes). Algunos pases
desarrollados y unos pocos en vas de desarrollo tienen tasas bajas (menores de 25
por 100.000 habitantes) y se encuentran en fase de eliminacin de la transmisin de
la tuberculosis.
La aparicin y propagacin del VH, ha agravado el problema representado por la
tuberculosis, en especial en aquellos pases donde la endemia es ms severa.
En ChiIe, actualmente, la incidencia anual de casos es de 18.5 por 100.000
habitantes, con una tendencia a la reduccin, y una mortalidad inferior a 2 por
100.000. Esta incidencia, inferior a 20, ha permitido entrar a la fase epidemioIgica
de eIiminacin de la transmisin de la enfermedad y gracias a la sostenida
tendencia descendente, se espera que hacia el ao 2020, la incidencia sea inferior a
5, con lo que se habr eliminado la tuberculosis como problema de salud pblica.

Patogenia
Las caractersticas del bacilo de Koch son importantes para entender su
patogenicidad: es un parsito estricto, aerobio, muy sensible a la luz, posee muchos
antgenos, carece de toxicidad primaria, su virulencia es variable y es de lenta
multiplicacin. Por esto, el dao que produce depender principalmente de la
$
respuesta del husped. Su resistencia a antimicrobianos, ya sea natural o adquirida,
plantea dificultades teraputicas.
El bacilo de Koch se transmite por va area, siendo la fuente de contagio los
enfermos con tuberculosis pulmonar, con una poblacin bacilar lo suficientemente
abundante como para que se eliminen microorganismos al toser y en menor grado, al
hablar, roncar o simplemente respirar. Este paciente baciIfero, muy importante
desde el punto de vista de salud pblica, se identifica al demostrar la presencia de
bacilos en expectoracin mediante baciloscopa o cultivo de Koch. El reservorio de
la enfermedad es la poblacin humana infectada.
Adems del bacilo, es necesaria la presencia de factores de riesgo que facilitan la
infeccin, el desarrollo de la enfermedad y la letalidad por tuberculosis (Tabla 1).
La primo-infeccin ocurre cuando el bacilo inhalado llega al alvolo donde es
capturado por el macrfago alveolar, en cuyo interior se multiplica generando un
proceso inflamatorio exudativo inicial con acumulacin de macrfagos y monocitos y
posteriormente la formacin de un granuloma especfico. Los bacilos pueden ser
transportados por los macrfagos por va linftica hasta los ganglios pulmonares,
provocando una linfoadenitis. Se denomina compIejo primario a la reaccin local
parenquimatosa asociada al compromiso del ganglio linftico tributario.

TabIa 1: Factores de riesgo reIacionados a Ia TubercuIosis
Infeccin DesarroIIo de Enfermedad LetaIidad
Mayor prevalencia de
casos bacilferos y
contacto con ellos
Contacto prolongado con
casos bacilferos:
Vivienda oscura y mal
ventilada.
Hacinamiento.
Condiciones del husped:
Edad
Desnutricin
Depresin del sistema
inmune
Calidad del Programa de
Control de la Tuberculosis
Condiciones del husped:
Edad (menores de un
ao y mayores de 65
aos)
Falta de inmunizacin
BCG y de
quimioprofilaxis en
contactos.
Hbitos: Tabaquismo,
alcoholismo y otras
drogadicciones.
Enfermedades
concomitantes:
nfeccin VH y SDA
Secuelas de
Tuberculosis no tratada
Desnutricin
Silicosis
Diabetes mellitus
Gastrectoma
Neoplasias sanguneas
Enfermedades
anergizantes
Corticoides e
inmunosupresores
Diagnstico tardo con
dao orgnico grave.
Tratamiento irregular.
Fracaso de tratamiento.
Condiciones del husped:
Edad avanzada.
Adicciones
Marginalidad
Desnutricin
nmunodeficioencias
Patologas asociadas
o concomitantes.
Deficiente calidad del
Programa de Control de la
Tuberculosis o del sistema
de Salud.
%

El compromiso inflamatorio de capilares pulmonares da lugar a baciIemias que
explican la aparicin de tubercuIosis extra-puImonar. El paso de bacilos a un vaso
sanguneo da origen a una siembra hematgena que puede estar localizada en un
segmento pulmonar (granulia) o ser sistmica (milia), dando origen a mltiples
granulomas pequeos.
El control y curacin de las lesiones granulomatosas determina la formacin de
cicatrices fibronoduIares, que en alguna proporcin conservan baciIos viabIes,
responsables de futuras reactivaciones. Cuando no se logra controlar la
multiplicacin bacilar, se producen acmulos de granulomas que forman ndulos y
comprometen bronquiolos, bronquios y vasos, determinando enfermedad
tubercuIosa puImonar.
La primo-infeccin y su evolucin a complejo primario es autolimitada, con
tendencia a la regresin espontnea y seguida de un periodo de latencia
asintomtico. Este perodo puede durar meses a aos o eventualmente
desarrollarse enfermedad. Se estima que slo un 10% de los infectados se enferma
en el curso de su vida.
El ingreso de bacilos al organismo produce una respuesta inmune de tipo
ceIuIar, que se mantiene por toda la vida y que permite controlar futuras
reinfecciones en la gran mayora de los infectados.


Historia naturaI
El compIejo primario ocurre en la infancia y es subclnico en la mayor parte de
los casos, pudindose sospechar en nios con antecedente epidemiolgico de
contacto con un caso de tuberculosis pulmonar bacilfera. El complejo primario puede
dar lugar a una enfermedad primaria, semanas o meses despus de la infeccin, en
un plazo no superior a 5 aos, la que clnicamente se presenta como:
Complejo primario progresivo
Tuberculosis pulmonar post-primaria (tipo adulto)
Diseminacin tuberculosa miliar o extrapulmonar
El compIejo primario progresivo, tras semanas de desarrollo subclnico,
determina sntomas y signos generales (febrculas, sudoracin, anorexia, cambio de
carcter, baja de peso) y slo cuando la extensin del dao pulmonar compromete
los bronquios, se presentan sntomas respiratorios. La progresin de la linfoadenitis
puede dar lugar a obstruccin bronquial y atelectasia secundaria, o bien, sembrar
bacilos al lumen bronquial con desarrollo de una neumona caseosa.
Pasados 5 aos despus de la infeccin primaria, se considera que toda
enfermedad tuberculosa, que aparece, es secundaria a una reactivacin endgena
o reinfeccin.
Reactivacin endgena: causada por la multiplicacin de bacilos persistentes
viables, encerrados en un foco antiguo, reactivados ante una falla del sistema
inmune.
&
Reinfeccin: ms frecuente en condiciones de endemia severa, en la que un
antiguo infectado toma contacto con un enfermo pulmonar activo, inhala bacilos y
es incapaz de impedir su multiplicacin y progresin. La posibilidad de enfermar
est condicionada por la calidad de la respuesta inmune, que tambin determina
la severidad, evolucin y pronstico de la enfermedad.

TabIa 2: Historia naturaI de Ia tubercuIosis
Tuberculoso bacilfero => nhalacin de bacilos por parte de contacto
virgen (primo-infeccin)
nflamacin pulmonar inespecfica
Fagocitosis de bacilos por macrfagos alveolares y transporte a ganglios
hiliares
Bacilemia => Siembras orgnicas post primarias
Enfermedad: primoinfeccin, complejo primario, diseminacin secundaria,
reactivacin endgena, reinfeccin exgena

Presentacin cInica
En el 80% de los casos la tuberculosis se localiza en el pulmn. Las formas
extrapulmonares pueden ser de cualquier localizacin, siendo las ms frecuentes la
ubicacin pleural, ganglionar, menngeo, peritoneal gnitourinaria y cutnea. En un
5% de los casos la enfermedad pulmonar es acompaada por alguna localizacin
extrapulmonar.
La enfermedad tubercuIosa puede cursar en forma subclnica o ser evidente a
travs de manifestaciones inespecficas. La intensidad del cuadro clnico es variable,
de acuerdo a la localizacin, extensin y severidad del dao orgnico.
La tubercuIosis puImonar habitualmente cursa en forma crnica con
manifestaciones generales y del aparato respiratorio (Tabla 3). El sntoma ms
frecuente es la tos, inicialmente irritativa y luego productiva. El compromiso de vasos
sanguneos por el proceso inflamatorio necrotizante puede ocasionar hemoptisis, a
veces intensa, con obstruccin de la va area, compromiso hemodinmico y
anemizacin. La presencia de focos subpleurales o invasin de la pleura origina dolor
torcico y derrame pleural, ocasionalmente con caractersticas de un empiema.
El cuadro clnico habitual es lentamente progresivo, caracterizados por perodos
de progresin y regresin de la sintomatologa, persistiendo siempre un cuadro basal
de manifestaciones generales y respiratorias.
En las formas pulmonares graves el curso es progresivo y el compromiso orgnico
pulmonar y general cada vez mayor. (Tabla 4).
No existe un cuadro clnico radiolgico especfico de tuberculosis pulmonar.
La TubercuIosis miIiar es una forma grave, mortal sin tratamiento, caracterizada
por una invasin hematgena de todo el organismo por bacilos. Se observa de
preferencia en nios no vacunados con BCG, ancianos debilitados y en pacientes
con infeccin VH/Sida. Se caracteriza por un sndrome febril, al que se agrega
'
compromiso del estado general, baja de peso, sudoracin, tos seca o hmeda y
disnea. En etapas tardas, se produce insuficiencia respiratoria. Se debe considerar
la tuberculosis miliar en el diagnstico de todo paciente con Fiebre de origen
desconocido (FOD).


TabIa 3: Manifestaciones cInicas de enfermedad puImonar tubercuIosa
ConstitucionaIes (generaIes)
Sndrome febril.
Sudoracin nocturna
Astenia
Anorexia
Baja de peso
Respiratorios
Tos
Expectoracin: serosa, mucosa, purulenta
Hemoptisis
Dolor torcico
Disnea

TabIa 4: Formas de tubercuIosis puImonar
Caracterstica Forma muy grave Forma menos grave
PobIacin baciIar Muy abundante Escasa
Curso evoIutivo Crnico progresivo Crnico autolimitada
Lesiones
nfiltrados nodulares con
necrosis caseosa y fibrosis
nfiltrados con reabsorcin
total, calcificacin o fibrosis
Extensin
Compromiso progresivo,
segmentario, lobar, bilateral
Compromiso localizado,
unilateral, con escasa
tendencia a progresar
Lesiones
Radiogrficas
Moderadas a avanzadas Mnimas a moderadas
Cavidades
Siempre presentes, nica o
mltiples
Ausentes
Confirmacin
bacterioIgica
Por baciloscopa Por cultivo, a veces por
baciloscopa
Curacin
espontnea
Baja Alta
LetaIidad Alta, 80% sin tratamiento Baja
SecueIas Frecuentes y severas nfrecuentes y leves
Respuesta a
tratamiento
Muy buena Excelente
Contagiosidad
Alta, responsable del 85% de
las infecciones
Baja, pero posible,
aproximadamente 15% de las
infecciones
(

En relacin a TubercuIosis extrapuImonar, los signos y sntomas dependen del
rgano comprometido. Si bien, la curacin espontnea es frecuente, se producen
secuelas funcionalmente severas y, en algunas formas, como la renal y,
especialmente, la de sistema nervioso central, la letalidad es muy importante.
Se debe considerar el diagnstico de tuberculosis extrapulmonar en el estudio de:
Exudados en cavidades serosas: derrame pleural, pericrdico y ascitis.
Examen de orina inflamatorio con cultivos corrientes negativos (piuria asptica)
Adenopatas sin causa clara.
Fiebre de origen desconocido.
Compromiso neurolgico con lquido cfaloraqudeo claro e inflamatorio y cultivos
corrientes negativos.
Estudio histolgico sugerente.

Diagnstico
El diagnstico de Tuberculosis es bacterioIgico, mediante eI aisIamiento deI
baciIo de Koch por baciloscopa o cultivo de Koch. Ocasionalmente el diagnstico
se efecta a travs de histopatologa caracterstica. Los exmenes radiolgicos y la
reaccin tuberculnica (PPD) slo sugieren el diagnstico.

La baciIoscopa (tincin de Ziehl-Nielsen) es la tcnica de rutina y herramienta
fundamental para el diagnstico de tuberculosis que permite identificar bacilos
alcohol-cido resistentes (BAAR) en mltiples muestras biolgicas
(expectoracin, orina, lquido cfalo-raqudeo, lquido peritoneal, lquido articular;
lavados broncoscpicos y biopsias). Es sencilla, rpida, de bajo costo y amplia
cobertura. Su mayor inconveniente est en sus limitaciones de sensibilidad y
especificidad. Se requieren 5000 a 10000 bacilos por mililitro de expectoracin
para que sea positiva.
El cuItivo de Koch es el mtodo ms sensible y especfico y se considera el
mtodo diagnstico de referencia. Permite diagnosticar la enfermedad an en
pacientes que tienen una escasa eliminacin bacilar (paucibacilares). Su principal
inconveniente es su lentitud, ya que habitualmente requiere treinta a sesenta das
de espera. Es un procedimiento ms complejo y de alto costo relativo. Se realiza
de regla en una de las dos muestras de expectoracin en la pesquisa de
sintomticos respiratorios con imgenes radiolgicas sugerentes y en forma
selectiva. Requiere 500 a 1000 bacilos por mililitro de expectoracin para que sea
positiva.
El examen histopatoIgico est especialmente indicado en las localizaciones
extrapulmonares. Es altamente sugerente la existencia de granulomas con
necrosis caseificante.

Las herramientas de apoyo al diagnstico de Tuberculosis son:
)
Radiografa de trax: es el examen de mayor sensibilidad para el diagnstico de
tuberculosis pulmonar, si bien es inespecfico y ms costoso que la baciloscopa.
Las lesiones tuberculosas se incluyen en el diagnstico diferencial de
prcticamente todas las patologas pulmonares (infiltrados alveolares o
intersticiales, ndulos pequeos, cavidades de paredes limpias, calcificaciones,
fibrosis y retracciones localizadas). La ubicacin de las lesiones en los vrtices
pulmonares es muy sugerente pero inespecfica. En la diseminacin hematgena
el compromiso pulmonar se caracteriza por la existencia de innumerables
pequeos ndulos de 2 milmetros repartidos difusa y homogneamente en
ambos campos pulmonares. Esta imagen radiolgica se denomina patrn miliar
(por similitud con la semilla de mijo)
Medicin de Adenosindeaminasa (ADA) en Iquidos orgnicos: esta enzima
se encuentra elevada en el lquido pleural, pericrdica, peritoneal y en el lquido
cfalo-raqudeo en casos de tuberculosis. Con un valor de ADA en lquido pleural
inferior de 44U/L el diagnstico de tuberculosis pleural es improbable. Un valor
superior plantea el diagnstico diferencial entre tuberculosis, empiema, linfoma y
artritis reumatoidea, principalmente. En LCR un ADA mayor a 8 U/L es sugerente
de tuberculosis, si bien puede observarse en otras causas de meningitis.
Prueba tubercuInica (PPD): consiste en la medicin de la respuesta de
hipersensibildad celular del organismo a la inyeccin intradrmica de derivado
proteico purificado. Un PPD reactivo (induracin de ms de 5 milmetros) se
observa en individuos vacunados, infectados y enfermos. La existencia de
condiciones anergizantes determinan resultados falsos negativos. La ayuda
diagnstica de esta prueba es muy relativa y depende de su adecuada
interpretacin.
Deteccin de ADN de Mycobacterium tubercuIosis mediante tcnica de
Reaccin de PoIimerasa en Cadena (PCR): se basa en la amplificacin de una
secuencia gnica especfica del micobacterium. Es una tcnica rpida, altamente
sensible, de alto costo y que tiene limitaciones en su interpretacin, en especial
en pacientes con baciloscopa negativa.

Para evitar retrasos en eI diagnstico se recomiendan estrategias de deteccin
de casos:
Realizar baciloscopa de expectoracin a todo paciente mayor de 15 aos con tos
y expectoracin por ms de 15 das.
Seguimiento diagnstico especializado en casos sospechosos pero con
bacteriologa negativa.

Estudios diagnsticos especiaIes
El estudio de sensibiIidad a las drogas antituberculosas no se realiza
rutinariamente y slo debe efectuarse en pacientes con antecedentes de uno o ms
*
tratamientos antituberculosos (recadas y abandonos recuperados) y en tuberculosis
asociada a infeccin por VH o SDA.
El estudio de tipificacin de Micobacterias est limitado a condiciones muy
restringidas en las que hay sospecha de infeccin por micobacteria no tuberculosa:
desarrollo atpico del cultivo en laboratorio, todo cultivo positivo de orina, en
tuberculosis asociada a infeccin por VH o SDA y en casos de multirresistencia a
los frmacos antituberculosos.

Bases bacterioIgicas de Ia teraputica
Todo caso con diagnstico de tuberculosis activa confirmada o sin confirmar, pero
con diagnstico de actividad basado en el estudio clnico, debe ser tratado en forma
eficaz y eficiente, segn la categora y severidad de la enfermedad. Los esquemas
siempre deben ser asociaciones de medicamentos, con actividad esterilizante,
bactericida y bacteriosttica sobre el Mycobacterium tuberculosis.
El tratamiento debe ser prolongado y completo, segn el nmero de dosis
especificado para cada esquema. Toda dosis de tratamiento debe ser administrada
bajo directa observacin del personal de salud.
Asociado: para evitar la seleccin de formas resistentes.
ProIongado: para erradicar el bacilo y evitar la aparicin de resistencia.
ControIado: para asegurarse que el paciente lo reciba en forma completa.
Normado: de acuerdo a las pautas pre-establecidas.

Normas de Tratamiento de Ia TubercuIosis
La Tuberculosis es una enfermedad de notificacin obligatoria diaria y su
tratamiento se basa en la quimioterapia abreviada de acuerdo a las normas del
Programa de Control de la Tuberculosis. El tratamiento es gratuito para todos los
enfermos.
Las drogas de primera lnea son Isoniacida (H), Rifampicina (R) y Pirazinamida
(Z), a las cuales se agrega como cuarto medicamento, EtambutoI (E) o
Estreptomicina (S). El programa dispone para indicaciones excepcionales de
Kanamicina (K), Etionamida (Et), Cicloserina (Cs) y Ciprofloxacino (Cp).
La administracin del tratamiento, preferentemente ambulatoria, debe ser
controlada con la observacin directa por personal de salud responsable.
Se indica tratamiento a todo caso calificado como tuberculosis activa. Se requiere
la calificacin por un mdico especialista parte del programa para casos especiales,
con bacteriologa negativa, y planteados a partir de cuadro clnico, exmenes
complementarios sugerentes (PPD, determinacin de ADA, exmenes serolgicos).
Los enfermos portadores de tuberculosis activa, pulmonares o extrapulmonares,
se clasifican en dos grandes grupos, en base a sus antecedentes de tratamiento,
considerando aspectos complementarios relativos a poblacin bacilar, severidad y
pronstico de su forma de tuberculosis.
Enfermos nuevos, vrgenes a tratamiento (VT): pacientes que no han sido
tratados o que han recibido medicamentos antituberculosos por menos de un
"+
mes. Segn su condicin bacteriolgica, se distinguen dos situaciones: casos
confirmados bacterioIgicamente (baciloscopa y/o cultivo positivo), que son
los enfermos de mayor prioridad para ser tratados, tanto por sus caractersticas
clnicas de severidadcomo por ser las fuentes de transmisin; y, los casos sin
confirmacin bacterioIgica, que son los confirmados por examen
histopatolgico. Este ltimo grupo, por sus caractersticas clnicas de menor
severidad, de poblacin bacilar escasa, y por no constituir fuentes de transmisin,
debera iniciar tratamiento una vez cumplido el proceso de seguimiento
diagnstico. Cuando el especialista decida iniciar tratamiento antes de completar
este proceso, la demostracin posterior del cultivo positivo en alguna proporcin
de estos casos, no implicar modificacin del esquema teraputico inicialmente
prescrito. Constituyen alrededor del 30% de la incidencia anual.
Enfermos con antecedentes de tratamiento antitubercuIoso: los antes
Tratados (AT): son pacientes con recada o abandono recuperados. Tienen alta
prioridad para ser tratados, con el objetivo de evitar fracasos teraputicos y
transmisin de cepas resistentes. Los fracasos de tratamiento son los pacientes
con falta de respuesta a tratamiento antituberculoso, con confirmacin
bacteriolgica por cultivo y estudio de sensibilidad (generalmente se trata de
multirresistencia). El nmero total de casos de este tipo se estima en
aproximadamente 1% del total de enfermos.

Esquemas de tratamiento
De acuerdo a la clasificacin de los enfermos con indicacin de tratamiento
antituberculosos, se distinguen tres diferentes esquemas de quimioterapia
antituberculosa.
a) Tratamiento primario: indicado en enfermos nuevos de tuberculosis pulmonar o
extrapulmonar, vrgenes a tratamiento, que estn confirmados
bacteriolgicamente. El especialista lo puede indicar en enfermos de mal
pronstico y/o con tuberculosis extensa, an cuando no tengan confirmacin
bacteriolgica.

TabIa: Esquema de tratamiento primario antitubercuIoso
Drogas
Fase diaria
50 dosis diarias
10 semanas (dosis en mg)
Fase bisemanaI
32 dosis bisemanaIes
16 semanas (dosis en mg)
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
EtambutoI
300
600
1500
1200
800
600
Las dosis deben ajustarse al peso corporal del paciente, cuando este sea menor
de 40 Kg. o mayor de 60 Kg.

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b) Tratamiento primario simpIificado: indicado en enfermos nuevos, vrgenes a
tratamiento y sin confirmacin bacteriolgica.


TabIa: Esquema de tratamiento antitubercuIoso primario simpIificado

Drogas
Fase diaria
50 dosis diarias
10 semanas
Dosis (mg)
Fase bisemanaI
32 dosis bisemanaIes
16 semanas
Dosis (mg)
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
300
600
1500
800
600
Las dosis deben ajustarse al peso corporal del paciente, cuando este sea menor
de 40 Kg o mayor de 60 Kg.


c) Tratamiento secundario: corresponden a esquemas teraputicos reforzados en
nmero de drogas y dosis, a utilizar en pacientes antes tratados (AT), recadas y
abandonos recuperados. A estos pacientes se les practicar de rutina un estudio de
sensibilidad a las drogas bsicas al inicio del tratamiento.

TabIa: Esquema de tratamiento antitubercuIoso secundario

Drogas
Fase Diaria I
25 dosis
1 mes
Dosis (mg)
Fase Diaria II
25 dosis
1 mes
Dosis (mg)
Fase BisemanaI
56 dosis
7 meses
Dosis (mg)
Isoniacida
Rifampicina
Pirazinamida
EtambutoI
Estreptomicina
300
600
1500
1200
750
300
600
1500
1200
-
800
600
-
2400
-
Las dosis deben ajustarse al peso corporal del paciente, cuando este sea menor
de 40 Kg. o mayor de 60 Kg.

d) Esquema normado de retratamiento: los fracasos confirmados de tratamiento
deben ser referidos al mdico encargado del programa para su indicacin.
"#

TabIa: Esquema normado de retratamiento antitubercuIoso

Drogas
Fase IniciaI
60 dosis diarias
12 semanas
Dosis (mg)
Fase continuacin
300 dosis diarias
60 semanas
Dosis (mg)
Kanamicina
Ethionamida
Ciprofloxacino
Pirazinamida
Etambutol
1000
750
1000
1500
1200
-
750
1000
1500
-
Las dosis deben ajustarse al peso corporal del paciente, cuando este sea
menor de 40 Kg. o mayor de 60 Kg.

El esquema normado de retratamiento debe emplearse tambin en pacientes
antes tratados con esquema primario o secundario y con multirresistencia
demostrada por la prueba de sensibilidad.
Consideraciones
Tratamientos especficos: en la prctica mdica clnica, se presentan con baja
frecuencia, situaciones que requieren adecuaciones de los esquemas normados
o el empleo de asociaciones especiales, como son los pacientes con infeccin
VIH/SIDA, meningitis tubercuIosa, sIico-tubercuIosis, pesos extremos,
insuficiencia heptica e insuficiencia renaI.
Indicaciones de corticoides: Tuberculosis pulmonar diseminada, endobronquial
o con atelectasias; meningitis, peritonitis y pericarditis tuberculosa.

Reacciones adversas a Ias drogas antitubercuIosas
Todas las asociaciones de las drogas antituberculosas tienen un porcentaje de
efectos secundarios indeseables, los que en una pequea proporcin de pacientes
pueden revertir gravedad, interferir en la regularidad del tratamiento o favorecer el
abandono.
La incidencia total de manifestaciones adversas que obligan a la suspensin de
alguna de las drogas, oscila entre el 2 y el 3%.
Cuando aparece alguna manifestacin indeseable durante un tratamiento
antituberculoso, lo primero a establecer es si ella efectivamente se debe a alguno de
los medicamentos administrados o a un cuadro intercurrente.
Una de las razones para mantener el control mensual del enfermo es para
detectar las manifestaciones ms importantes y frecuentes que son: la ictericia, y las
reacciones alrgicas.

"$

Reacciones adversas ms frecuentes a Ios medicamentos antitubercuIosos
Estreptomicina: reacciones alrgicas, oto y nefrotoxicidad, parestesias bucales
Isoniazida: reacciones alrgicas; toxicidad: polineuritis perifrica y hepatitis
Pirazinamida: artralgias y Gota, hepatitis y reacciones alrgicas
Rifampicina: ictericia con o sin otras manifestaciones hepticas; hepatitis y
reacciones inmunolgicas, ya sean alrgicas, fiebre y artralgias (simulando un
estado gripal) o alteraciones hematolgicas.
Conducta frente a Ias reacciones adversas a medicamentos: referir al mdico
especialista y suspender, de ser necesario, el medicamento responsable. Cuando no
se identifique un responsable, se suspende el esquema completo.

Prevencin
La mejor medida para prevenir la transmisin de la tuberculosis en la comunidad
es el diagnstico oportuno y eficaz de las formas bacilferas.
La vacunacin con eI BaciIo de CaImette-Guerin (BCG) tiene como objetivo la
proteccin de los no infectados, especialmente en poblaciones con muchos
bacilferos. La vacunacin con BCG no impide la infeccin, pero induce un cambio
inmunitario especfico, que otorga una proteccin que dificulta el desarrollo de
enfermedad y evita la aparicin de formas diseminadas. El Programa de Control de la
Tuberculosis contempla la vacunacin de todo recin nacido con peso igual o mayor
a 2 kg; menores de un ao no vacunados al nacer y contactos de tuberculosis
bacilferos, menores de 5 aos, no vacunados, al trmino de la quimioprofilaxis.
La quimioprofiIaxis con Isoniazida se emplea para prevenir la infeccin de
individuos susceptibles (quimioprofilaxis primaria) y el paso de infeccin a
enfermedad en individuos ya infectados (quimioprofilaxis secundaria). La profiIaxis
primaria en nuestro medio es excepcional y se indica en recin nacidos PPD no
reactivo y nios no vacunados con BCG, que conviven con bacilferos. La profiIaxis
secundaria se recomienda en contactos de bacilferos, coinfectados con VH,
portadores de lesiones radiolgicas inactivas, recientemente infectados (viraje de
PPD en los ltimos dos aos) y, segn criterio mdico, en presencia de morbilidades
de riesgo.

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