1. Por qu el paciente ha presentado Ictericia?

Definicin y valores normales de

Bilirrubina
La ictericia es la pigmentacin amarilla de la piel, escleras, membranas
mucosas y plasma que resulta de la acumulacin en los tejidos de bilirrubina,
un pigmento producto del metabolismo de la hemoglobina.

El rango normal de l a bi l irrubi na en el suero vara de 0,3 y 1 mg/dL
(5,1 a 17 nmol/L). Con predominio de bilirrubina no conjugada o indirecta.
Cuando supera l os 2 mg/dL se exteriori za cl nicamente como icterici a.
Sin embargo, slo70 a 80% de los observadores detectan ciencia con
valores de bilirrubina de 2 a 3mg/dL. La sensi bi li dad del examen
aumenta al 83%, cuando la bil irrubina superal os 10 mg/ dL y al
96% cuando es mayor de 15 mg/ dL. Los val or es ent r e 1 y
2mg/dL definen a la hiperbilirrubinemia subclnica, (mal llamada ictericia
subclnica)que tambin tiene significado diagnstico. La ictericia se
detecta mej or con luz natural que con luz artificial y es ms fcil de
diagnosticar en los pacientes de raza blanca. La ictericia se detecta primero en
la esclera debido a la alta concentracin de elastina que tiene afinidad con
bil irrubina conj ugada. El segundo lugar donde se encuentra es debajo
de la lengua. La ictericia debe distinguirse de otras causas de pigmentacin
amarillenta tales como la excesiva ingesta de zanahorias, papaya o tomates
que contienen caroteno En ellos se puede apreciar el color amaril lo
enla pi el, sobre todo en l as palmas de las manos y plantas de los
pies, pero no haypigmentacin de las escleras.

2. Cul es el metabolismo de la Bilirrubina?
La mayor parte de la bilirrubina del cuerpo se forma en los tejidos por la degradacin
de la hemoglobina. La bilirrubina se une con la albmina en la circulacin. Una parte
mantiene una unin fuerte, pero la mayor parte puede disociarse en el hgado, donde
la bilirrubina libre ingresa a las clulas hepticas y se une con protenas
citoplasmticas. A continuacin se conjuga con cido glucurnico en una reaccin
catalizada por la enzima glucuronil transferasa (glucuronosltransferasa de UDP), Esta
enzima se localiza fundamentalmente en el retculo endoplasmtico liso. Cada
molcula de bilirrubina reacciona con dos molculas de cido difosfoglucurnico
(UDPGA) para formar diglucurnido de bilirrubina. Este glucurnido, que tiene mayor
solubilidad en agua que la bilirrubina libre, se transporta contra un gradiente de
concentracin mediante un proceso supuestamente activo hacia los canalculos bilia-
res. Una pequea cantidad del glucurnido de bilirrubina escapa a la sangre, donde se
une a la albmina con menor fuerza que la bilirrubina libre y se excreta en la orina. Por
tanto, la bilirrubina plasmtica total normal incluye a la bilirrubina libre ms una
pequea cantidad de bilirrubina conjugada. La mayor parte del glucurnido de bilirrubi-
na pasa por los conductos biliares al intestino.




La mucosa intestinal es relativamente impermeable a la bilirrubina conjugada, pero es
permeable a la no conjugada y a los urobilingenos, una serie de derivados incoloros
que se forman por la accin de las bacterias en el intestino. Por consiguiente, algunos
de los pigmentos biliares y urobilingenos se reabsorben en la circulacin portal. El
hgado excreta nuevamente algunas de las sustancias reabsorbidas (circulacin
enteroheptica), pero pequeas cantidades de urobilingeno entran a la circulacin
general son eliminadas en la orina.

3. Cul de los metabolitos de la bilirrubina es filtrado por el rin?
Bilirrubina Directa: se filtra libremente por el rin, no est unida a albumina, es
hidrofilica y se encuentra ligada al cido glucuronico.



4. Si fuera una ictericia preheptica cules seran los principales cambios
bioqumicos hepticos?


5. Cmo podra diferenciar el cuadro de una Hepatitis viral Aguda o una
coledocoliatiasis?

Hepatitis viral aguda

Es aquella forma de hepatitis que cursa sin ictericia, aunque se pueda presentar con
sntomas inespecficos similares a los de la forma ictrica, al igual que
con elevacin de las transaminasas. Su pronstico es similar a las formas ictricas.

Coledocoliatiasis

La coledocolitiasis se desarrolla en un 10 a 15% de los pacientes con litiasis vesicular.
Los clculos pueden desarrollarse directamente dentro del conducto biliar (clculos
primarios). Estos clculos son poco comunes y a diferencia de los clculos
secundarios que la mayora estn formados de colesterol, los primarios suelen ser de
bilirrubinato de calcio, son de color caf y toman la forma del conducto donde se
forman. La litiasis primaria se forma cuando ha exisitido un proceso mecnico previo
que causa drenaje biliar inadecuado producido por estenosis o una masa en va biliar
o mpula de Vater






6. Qu son las transaminasas y que indican su aumento?, es importante cul y
cuanto aument?

Las enzimas hepticas indispensables para el diagnstico son las
transaminasas (transaminasa glutamico-prvica [TGT o ALATJ y transaminas
glutmico-oxalactica [TGO o ASATJ) y la fosfatasa alcalina (y la gamma-
glutamiltranspeptidasa o la 5'nucleotidasa, si debe diferenciarse del origen
seo de aqulla). En ocasiones puede ser necesario conocer los niveles de
seudocolinesterasa (su descenso indica insuficiencia hepatoctica), de
glutmico-deshidrogenasa o GLDH (en hepatopacas de curso fulminante ante
la cada de las transamnasas) y de lctico dcshidrogenasa o LDH {marcadora
de hemolisis y de masa tumoral).
La elevacin de TGO y TGP indica hepatonecrosis (dao hepatocelular)
cuando los valores superan 10 veces los normales. Los niveles ms altos se
observan en las hepatitis txicas (etanol, medicamentos) y en las virales, en las
que pueden superar en 100 veces los valores de referencia. En la hepatitis viral
es caracterstico que los niveles de TGP sean mayores que los de TGO.
Cuando la elevacin de transaminasas ocurre con una relacin inversa (ms
TGO), se debe sospechar hepatitis alcohlica


7. Qu es la fosfatasa alcalina y qu indica su aumento?, es importante cunto
aument?

Los valores de fosfatasa alcalina (FA) aumentan cuando existe enfermedad
hepatobilar (colestasis) u sea (otros orgenes son la placenta y la mucosa del
intestino delgado, pero tienen escasa trascendencia en el diagnstico diferen-
cial. Para precisar el origen de su elevacin, se debe comprobar adems el
aumento de otra enzima de colestasis como la Gamma-Glutamiltranspeptidasa
yGT. En el sndrome de colestasis, la FA y la yGT superan en 3-10 veces los
valores normales, y alcanzan los niveles ms elevados en el cncer de cabeza
del pncreas y en la colestasis intraheptica (cirrosis biliar primaria, metstasis
hepticas). La "yGT es una enzima muy sensible pero de baja especificidad, ya
que la induccin enzimtica por alcohol y los frmacos anticonvulsionantes
pueden elevarla en ausencia de enfermedad hepatobiliar. sta es la razn por
la cul su determinacin es til para saber si un paciente cumple con la
indicacin de la abstencin alcohlica.

La combinacin de elevacin marcada de FA y yGT con leve movilizacin de
transaminasas e hiperblirrubinemia leve o moderada puede observarse en la
obstruccin incompleta de la va biliar y en el sndrome de masa ocupante
intraheptica.


8. Diga Ud. 5 diagnsticos diferenciales


9. Principales componentes de la bilis, produccin y funcin

La bilis est compuesto por: agua en su 98%, el resto sales biliares, bilirrubina,
colesterol, lecitina y electrolitos habituales el plasma.
El hgado secreta entre 600 y 1200ml de bilis al da.
La bilis acta hasta cierto punto como un detergente, ayudando a emulsionar las
grasas (disminuyendo la tensin superficial de las grasas para ayudar a que acten las
enzimas), y facilitar as su absorcin en el intestino delgado. Los compuestos ms
importantes son las sales de cido tauroclico y cido desoxiclico. Las sales biliares
se combinan con fosfolpidos para romper los glbulos de grasa en el proceso de
emulsin, asociando su lado hidrofbico con los lpidos y su lado hidroflicocon el
agua. Las gotitas emulsionadas se organizan entonces en micelas que aumentan la
absorcin. Ya que la bilis aumenta la absorcin de grasas, es importante tambin para
la absorcin de las vitaminas liposolubles: D, E, K y A.
Adems de su funcin digestiva y penetral, la bilis sirve como ruta de excrecin para el
producto resultante de la ruptura de la hemoglobina (bilirrubina) creado por elbazo,
que da a la bilis su color caracterstico. Tambin neutraliza cualquier cido en exceso
del estmago antes de que entre en el leon, la seccin final del intestino delgado.
Las sales biliares son bactericidas, y eliminan los microbios que entran con la comida y
tambin son detoxificantes, en especial para el alcohol en exceso y para
algunos frmacos.

10. Se vera afectada la digestin en este paciente? por qu?


GANONG WILLIAM F. Fisiologa Mdica. 20
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edicin. Editorial El
Manual Moderno. Mxico D.F. 2006.
GUYTON-HALL Tratado de Fisiologa Mdica. McGraw Hill-
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ARGENTE H., ALVAREZ "Semiologia Mdica, Fisiopatologa,
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