Nombre: Eder Xavier Cevallos Quituisaca Doc.: Dr. Jorge Castro Curso: 4toA Fecha: 27-08-2014
INDUCCIN Y CONDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO Concepto. La induccin del parto es un conjunto de procedimientos dirigido a provocar contracciones uterinas de manera artificial con la intencin de desencadenar el parto en el momento ms adecuado para la madre y el feto. La evaluacin de las caractersticas del cuello uterino se ha considerado uno de los factores predictivos del pronstico de la induccin del trabajo de parto. El objetivo de la induccin del trabajo de parto es el de estimular las contracciones uterinas antes de su inicio espontneo para tener como resultado un parto vaginal. Por lo tanto, podemos decir que la induccin del trabajo de parto hace referencia a un conjunto de maniobras encaminadas a iniciar y mantener contracciones uterinas que modifiquen el cuello (borramiento y dilatacin) y provoquen la expulsin fetal despus de la semana 22 de gestacin . El trmino es usualmente empleado para embarazos ms grandes que la definicin legal de viabilidad fetal.
La conduccin del trabajo de parto se refiere al procedimiento que permite regularizar la dinmica uterina en una paciente que ya se encuentra en trabajo de parto, es decir aumentar la frecuencia e intensidad de las contracciones uterinas que se iniciaron espontneamente. El parto inducido lleva a mayor morbilidad que aquel que ocurre naturalmente. Por ello, en el momento de elegir la induccin artificial del trabajo de parto es necesario apoyarse en una clara indicacin y balancear la relacin riesgo- beneficio. Las mujeres con induccin de trabajo de parto tienen una mayor incidencia de Corioamnionitis y cesara, en comparacin con las de trabajo de parto espontaneo
Indicaciones Las indicaciones se refieren a aquellas situaciones obsttricas en las cuales el modo ms conveniente de optimizar el desenlace materno fetal es la induccin del trabajo de parto. Cuando los beneficios de la induccin son ms grandes que los riesgos de continuar el embarazo esta serie de procedimientos para desencadenar el parto pueden justificarse como una intervencin teraputica .Las indicaciones no son absolutas; deben considerarse las particularidades maternas y fetales, la edad gestacional, el estado del cuello y otros factores. Estas indicaciones se dividen en maternas, fetales y ovulares, y pueden ser: Maternas Preeclampsia Diabetes Hipertensin crnica Hipertensin gestacional Enfermedad renal Enfermedad pulmonar crnica Sndrome antifosfolipdico
Fetales Muerte fetal (bito) Malformacin incompatible con la vida Embarazo prolongado Ovulares Ruptura de membranas en embarazo a trmino Ruptura de membranas y signos de infeccin Ruptura de membranas en embarazos iguales o mayores a 34 semanas Corioamnionitis Contraindicaciones Generalmente las contraindicaciones para la induccin son las mismas que las de un trabajo de parto y un parto vaginal espontneos. Estas incluyen, pero no estn limitadas, las siguientes condiciones: Sufrimiento fetal, patrones anormales de la frecuencia cardiaca fetal Situacin transversa Presentacin de pelvis Hemorragia del tercer trimestre no controlada Placenta previa Miomectomia previa cuando ha habido entrada a la cavidad endometrial Prolapso del cordn Herpes genital activo Cesrea anterior (absoluta si fue clsica o fundica) Embarazo mltiple Desproporcin cefalopelvica Restriccin severa del crecimiento intrauterino con compromiso confirmado del estado fetal Cncer invasor del cuello Anormalidad estructural de la pelvis Cualquier condicin ginecolgica, obsttrica o mdica que contraindique el parto vaginal. Debe tenerse especial precaucin en las siguientes condiciones, cuando se decide llevar a induccin del trabajo de parto: Gran multiparidad Vrtice no encajado en la pelvis Presentacin ceflica con modalidad de cara o frente Sobredistensin del utero (polihidramnios o embarazo multifetal) Cicatriz en el segmento uterino inferior Hipertona preexistente Historia previa de parto distcico o nacimiento traumtico SOGC indica que la induccin en paciente nulpara tiene la probabilidad dos veces ms elevada de terminar en cesrea, que el trabajo de parto espontaneo. La evidencia actual no respalda la induccin temprana del trabajo de parto en embarazos a trmino con sospecha de macrosomia. MTODOS Y PROTOCOLO DE INDUCCIN La edad gestacional debe ser confirmada y documentada antes de considerar la induccin del trabajo de parto, en razn de no realizar inducciones innecesarias de embarazos pretrmino. De igual manera, debe confirmarse la presentacin fetal, el estado del cuello (Bishop), confirmar o descartar la presencia de contracciones uterinas y el estado fetal (monitora fetal sin estrs) . Conviene aconsejarse a la paciente, informndole las indicaciones, riesgos (posibles complicaciones) y beneficios de la induccin, de manera que ella firme su consentimiento. El primer paso en la induccin del trabajo de parto es la evaluacin del estado del cuello usando el ndice de Bishop y definir el uso de medicamentos o mtodos mecnicos para dilatar el crvix suficientemente antes de iniciar un protocolo. El paso siguiente es la induccin propiamente dicha usando oxitocina o de las membranas, practicando amniotoma o con estimulacin del pezn. ndice de Bishop: es una escala cuantitativa desarrollada en 1964 para establecer el grado de maduracin cervical, principal factor determinante del desenlace de la induccin. A mayor grado de maduracin, mayor puntuacin, ms posibilidad de xito. As, los puntajes inferiores a 6 suelen ser predictores de una induccin con baja probabilidad de xito (20%), mientras que los mayores de 9 tienen una respuesta adecuada en casi todos los casos y se dice que la factibilidad de parto vaginal en estos casos es similar a la de un trabajo de parto espontneo prostaglandinas, desprendimiento. Sistema de calificacin cervical de Bishop
Mtodo Farmacolgico Oxitcica: Algunos clnicos recomiendan el uso de bajas dosis de oxitocina en infusin continua (no ms de 4 mU por minuto). Este mtodo es efectivo para madurar el cuello con relativamente pocos efectos adversos. Las pacientes generalmente progresan a un trabajo de parto espontneo en 8 a 12 horas (7). Es tan efectiva como las prostaglandinas, principalmente en pacientes con ruptura prematura de membranas .
Prostagladinas: Desde hace ms de 20 aos han sido usadas en una variedad de formas tanto para madurar el cuello como para la induccin propiamente dicha. Fueron usadas en la dcada de los sesenta por va intravenosa, pero se documentaron significativos efectos secundarios por esta va (8). Un cambio en la va de administracin de sistmica a local ha dado como resultado la disminucin de efectos indeseables, encontrando que pequeas dosis han tenido un marcado efecto sobre las caractersticas del cuello. Una revisin Cochrane compar con placebo el uso de prostaglandinas por va vaginal, con el uso de stas se increment la posibilidad de parto vaginal en las siguientes 24 horas, sin embargo se asociaron a riesgo aumentado de ruptura uterina en pacientes con cicatriz uterina previa.
Presentacin: Tabletas: 3 mg c/ 6 horas, dosis mxima: 6 mg. Gel: 2 mg para nulparas con cuello desfavorable (score menor de 4). 1 mg para todas las dems indicaciones. Segunda dosis: 1 2 mg luego de 6 horas. Misoprostol: Es un anlogo de la prostaglandina E1(la cual esproducida endgenamente, con accin local). Aunque se ofrece en el mercado para prevenir la lcera pptica, es ampliamente usado para la maduracin cervical preinduccin e induccin. PGE1 potencia el transporte del in calcio a travs de la membrana celular, regula el AMPc en las clulas del msculo liso para provocar su contraccin y adems facilita la maduracin cervical por estimulacin de la activacin de las colagenasas, que a su vez actan rompiendo el colgeno cervical, llevando a su acortamiento y adelgazamiento (11). Puede ser administrado por va vaginal, oral o sublingual. Se han realizado estudios para determinar la dosis y va de administracin ptimas: por va oral se han postulado 20 a 25 microgramos cada 2 horas , por va vaginal 25 microgramos cada 4 horas . Ideal para la induccin del trabajo de parto durante el III trimestre. Dosis de 100 mcg va vaginal c/ 12 horas tiene una tasa de xitos cercana al 100%. Muerte fetal + Embarazos cercanos al trmino: dosis bajas 50 mcg c/ 12 horas son suficientes para inducir el trabajo de parto. El misoprostol tiene ventajas potenciales: estable en cualquier clima, no costoso y puede administrarse por varias vas (13). Los expertos sobre seleccin y uso de medicinas esenciales de la OMS incluyeron los comprimidos de misoprostol de 25 microgramos en su lista, lo cual permitir que las listas nacionales de medicamentos esenciales incluyan una dosis baja de este frmaco para la induccin del trabajo de parto. Es importante tener en cuenta que las concentraciones plasmticas de cido de misoprostol (metabolito activo del misoprostol) se reducen en presencia de alimentos, lo que puede ser un factor de confusin de los efectos del misoprostol oral. Complicaciones de la induccin La induccin del trabajo de parto en una paciente con cuello maduro no es difcil, pero las complicaciones aumentan significativamente cuando el crvix no est maduro. Las complicaciones de la induccin son generalmente inherentes a la farmacodinamia propia de cada medicamento y particularmente a la capacidad oxitocica, y dependen de la dosis (2). Entre las complicaciones ms recurrentes se pueden citar: Hiperdinamia uterina: es la ms frecuente. Puede aparecer como taquisistolia (ms de 5 contracciones en 10 minutos) o hipertona (tono mayor a 10 mm de mercurio o contracciones mayores a 120 segundos), lo que puede llevar a cambios de la frecuencia cardiaca fetal. La incidencia de hiperestimulacion uterina con o sin cambios en la frecuencia cardiaca fetal es del 1% al 5%, en general, cualquiera que sea el frmaco elegido para la induccin (nivel 1 de evidencia) (5). De no manejarse, puede llevar a sufrimiento fetal (dado que la perfusin del espacio intervelloso ocurre principalmente en reposo), parto precipitado, abruptio placentae, muerte fetal y estallido uterino. Una vez hecho el diagnostico deber suspenderse la infusin de Oxitocina e hidratar a la paciente con 1.000 ml de cristaloides, lo cual es generalmente suficiente para que se modere la actividad uterina (1). La tocolisis debe considerarse si ocurre esta complicacin. De persistir, puede usarse la infusin de un uteroinhibidor (terbutalina, sulfato de magnesio), rara vez necesario. Debe practicarse una monitoria fetal para establecer si es factible continuar el parto. Luego de una hora, puede reiniciarse la infusin oxitocica a dosis menores que aquellas a las cuales se present la Hiperdinamia. Intoxicacin hdrica: esta complicacin es caracterstica de la infusin de Oxitocina y se debe a su efecto antidiurtico, debido a su similitud estructural con la hormona antidiurtica. Es una complicacin rara a las dosis usuales y se manifiesta por la hiponatremia: alteracin de la conciencia, agitacin psicomotora y convulsiones. Puede ocurrir con altas concentraciones de Oxitocina infundidas con grandes cantidades de soluciones hipotnicas, pero es extrao que ocurra con las dosis administradas para la induccin del trabajo de parto. Sufrimiento fetal: generalmente secundario a la Hiperdinamia uterina, se manifiesta por desaceleraciones tardas o prolongadas. El abordaje teraputico se hace con la suspensin de la infusin del oxitcico, el decbito lateral, administracin de cristaloides y el uso rara vez necesario de tocoliticos (terbutalina, sulfato de magnesio). Una vez superado, debe reevaluarse el caso para decidir la va del parto. El sufrimiento fetal refractario debe llevarse a cesrea. Hiperbilirrubinemia neonatal: se ha reportado que los neonatos productos de partos inducidos ms frecuentemente presentan ictericia precoz, que generalmente es leve. Induccin fallida: los criterios para calificar una induccin como fallida no estn, en general, unificados. Se estima que en presencia de un cuello desfavorable para induccin, esta falla en un 15% de los casos. Debe diferenciarse de la falla en el progreso del trabajo de parto debida a desproporcin cefalopelvica o alteraciones en la posicin. Se propone como definicin: falla en establecer el trabajo de parto despus de un ciclo de tratamiento, es decir: si se insertaron tabletas de 3 mg de PEG2 intravaginal o gel (1 a 2 mg) a intervalos de 6 horas en 24 horas. Si la induccin falla deben reevaluarse las condiciones del caso, revalorarse el estado fetal y as definir la opcin teraputica a seguir: intento adicional de induccin cambiando la modalidad farmacolgica (Oxitocina, amniotomia, esquema adicional de PGE2), posponer la induccin o llevar a cesrea. Prolapso del cordn: es un riesgo potencial cuando se realiza amniotomia. Para reducir este riesgo deben tomarse algunas precauciones: asegurarse del encajamiento de la presentacin; examen obsttrico cuidadoso previo para detectar o palpar el cordn por delante de la presentacin fetal; posponerse la amniotomia si la cabeza fetal se encuentra alta (con respecto a la pelvis materna); determinarse el sitio de insercin de la placenta para descartar insercin baja, antes de intentar tanto el desprendimiento de las membranas como la amniotomia. Ruptura uterina: puede resultar de un Hiperdinamia uterina no tratada; con el uso de Oxitocina es rara, si se han reportado casos con el empleo de misoprostol en pacientes con cesrea anterior. El riesgo de ruptura uterina despus de induccin en mujeres con antecedente de una cesrea merece mencin especial. Una paciente con cesrea previa sin partos vaginales y un cuello desfavorable (Bishop menor de 4) a las 39-40 semanas de gestacin tiene ms riesgos con la induccin (sepsis, ruptura uterina, histerectoma). El riesgo de ruptura uterina en pacientes que tuvieron una cesrea, con induccin con PGE2 (prostaglandina E2) es aproximadamente de 1,4 a 2,5 con o sin Oxitocina; cuando la induccin se ha realizado con Oxitocina nicamente es de 1,1%, y si se ha hecho con misoprostol es de 5,6% (5).
Bibliografa F. Gary Cunningham. 2005. Induccin del trabajo de parto. Obstetricia de Williams, p 536-54 Alejandro Rodrguez Donado, MD., ginecoobstetra, Gua de manejo Induccin del trabajo de parto, hospital Occidente de Kennedy Dr. Eduardo Valenti, GUIAS DE MANEJO, INDUCCION AL TRABAJO DE PARTO, Divisin Obstetricia, Hospital Materno Infantil Ramn Sard http://educommons.anahuac.mx:8080/eduCommons/medicina/obstetricia/29.- induccion-conduccion-e-inhibicion-del-trabajo-de-parto Luz Amparo Daz Cruz, INDUCCIN DEL TRABAJO DE PARTO, Obstetricia integral Siglo XXI, captulo 14, Tomo 1