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Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera




Terapia Intensiva II

Shock en Pediatra

Dr. Ricardo Hernndez Hernndez

Pediatra Intensivista
SHOCK EN EL PACIENTE PEDIATRICO
Introduccin.
El Sndrome de Shock cuya fisiologa es compleja y progresiva es uno de los principales
problemas que se enfrenta el Pediatra en los servicios de urgencias y terapia intensiva.
En los pases desarrollados la causa mas comn de shock es la hipovolemia secundaria a
hemorragia despus de un trauma.
La distribucin de los tipos de shock vara de acuerdo con la edad .Los neonatos desarrollan
con ms frecuencia shock sptico que los nios mayores, los nios con problemas oncolgicos
o problemas urolgicos estn en riesgo de shock sptico y los nios con enfermedades
cardiacas congnitas o adquiridas pueden desarrollar shock cardiogenico.
DEFINICION
El sndrome de shock est caracterizado por la insuficiencia aguda y generalizada del sistema
circulatorio, debido a una disminucin del ndice cardiaco o mala distribucin del flujo
sanguneo o ambos fenmenos, lo que conlleva a un suministro de sangre insuficiente para
proporcionar oxigenacin y nutricin a los tejidos.
La circulacin se mantiene a expensas de la interaccin de tres factores:
Volumen extravascular (volemia)
Bomba cardiaca (estado inotropico,F.C, y ritmo)
Tono vascular(arteriar y venoso)
Los diversos tipos de shock se producen alterando uno o varios de estos factores.
I. Disminucin del volumen intravascular: Shock hipovolemico.
II. Insuficiencia del Corazn para impulsar la sangre: Shock cardiogenico y Shock
obstructivo.
III. Tono vascular inadecuado: Shock distributivo( Neurogenico ,anafilctico y sptico)

CLASIFICACION DEL SHOCK POR TIPO

Hipovolemico.
Distributivo.
a) sptico.
b)neurogenico
c)anafilctico
*Cardiogenico .
*Obstructivo.

CAUSAS DE SHOCK HIPOVOLEMICO.
Perdida de agua y electrolitos
Diarrea
Vmitos
Diabetes inspida
Obstruccin intestinal
Quemaduras
Hemorragia
Traumatismo
Ciruga
Hemorragia gastrointestinal
Perdida de plasma
Quemaduras
Sndrome nefrotico
Sepsis
Obstruccin intestinal
Peritonitis

CAUSAS DE SHOCK DISTRIBUTIVO
Anafilaxias
Antibiticos
Vacunas
Sangre
Anestsicos locales
Medios de contraste a base de yodo.
Alimentos

Lesin Neurolgica.
Lesin craneal.
Choque raqudeo
Causas de Shock Cardiogenico.
Cardiopatas congnitas y adquiridas
cardiomiopatas hipertrficas con obstruccin
arritmias
cardiomiopatas dilatadas.
SHOCK SEPTICO.
CLASIFICACION DEL SHOCK SEGN SEVERIDAD

*SHOCK COMPENSADO

*SHOCK HIPOTENSO

*SHOCK IRREVEERSIBLE

FASE COMPENSADA
En esta fase la funcin de los rganos vitales (Corazn y cerebro)se conserva gracias a los
reflejo simpticos que aumentan la RVS, se produce redistribucin del flujo e incrementa
la frecuencia cardiaca para mantener el gasto cardiaco. La presin arterial sistlica
permanece normal , mientras que la presin diastlica puede estar elevada debido al
aumento de la RVS. El aumento de la secrecin de angiotensina y vasopresina le permite
a los riones reabsorber agua y sal y absorber volumen n desde el tracto digestivo. Los
signos clnicos de esta fase se caracteriza por :
PVC disminuida
Oliguria
Taquicardia
Presin arterial normal o elevada.
Irritabilidad.
Extremidades fras y plidas.
Llenado capilar lento.
Temperatura diferencial aumentada.
Acidosis metablica.
Si la presin sangunea esta en rangos normales ;pero estn presentes signos clnicos de
mala perfusin perifrica , estamos ante un shock compensado, en esta fase el cuerpo
mantiene la presin sangunea para llevar oxigeno y nutrientes a rganos vitales. La
presin sangunea sistlica es usada para determinar la presencia o ausencia de
hipotensin con shock. En general , si t u no puedes palpar el pulso radial o braquial y el
pulso central es dbil significa que el nio esta hipotenso. Aunque por definicin la
presin sistlica es normal en el shock compensado y la presin diastlica puede no ser
normal. Por ejemplo en el shock hipovolemico compensado la presin diastlica esta
aumentada ,produciendo una disminucin de la presin del pulso.
MECANISMOS COMPENSATORIOS CARDIOVASCULARES.SIGNOS COMUNES A TODO TIPO DE
SHOCK.
Taquicardia.
Piel fria,diaforesis.
Disminucin del llene capilar.
Pulsos perifricos dbiles y amplios
Disminucin del gasto urinario.


Fase Descompensada.
Si estn presentes signos clnicos de perfusin inadecuada a los
tejidos y la presin sistlica esta disminuida , estamos ante un
shock hipotenso .En esta fase los mecanismos de compensacin
comienzan a fallar y la circulacin se vuelve ineficiente . Las reas
con mala perfusin ya no logran un metabolismo aerbico y el
metabolismo anaerbico se convierte en su mayor fuente de
energa la cual produce un exceso de lactato lo que conduce a
una acidosis sistmica . La acidosis se produce por la formacin
de acido carbnico intracelular debido a la incapacidad de la
circulacin para remover Co2 . La acidosis reduce la contractilidad
del miocardio e impide la respuesta a las catecolaminas .El efecto
tardo del metabolismo anaerbico es la falla de la bomba Na/k ,
la cual mantiene el medio homeosttico normal en donde
funciona la clula a costa de la energa producida .Lisosomas,
mitocondrias y las funciones de membranas se deterioran sin esta
homeostasis. El flujo de sangre retardado y los cambios qumicos
en los vasos pequeos conducen a la adhesin plaquetaria y
pueden producir daos por una reaccin en cadena de las
quininas y coagulacin sistmica que produce la tendencia a la
hemorragia sistmica. Esta fase se caracteriza por:
Presin arterial disminuida.
Taquicardia.
Frialdad distal.
Funcin cerebral deprimida.
Anuria.
Gasto cardiaco disminuido.
Arritmia.
Acidosis lctica
Formula de hipotensin: Nios de 1 a 10 aos de edad:
<70mm Hg +[edad en anos x 2] mm Hg

SHOCK IRREVERSIBLE.
El diagnostico se realiza de forma retrospectiva .El dao a rganos
como Corazn y cerebro es de tal magnitud que la muerte ocurre
a pesar del restablecimiento adecuado de la circulacin .
Fisiolgicamente , la reserva de fosfato de alta energa en la
clula ,especialmente (hgado y Corazn)estn disminuido en forma
considerable.
El ATP ha sido degradado va adenosina a acido rico .Se sintetiza
solo un 2% de ATP Nuevo por hora y se puede decir que el
organismo posee un escape de energa . Esto fundamenta la
observacin clnica de que durante la progresin del shock se
alcanza un punto en el cual la muerte del paciente es inevitable.

SHOCK HIPOVOLEMICO.
Se debe a una disminucin del volumen extravascular y se
caracteriza por un descenso en el retorno venoso y en la precarga
miocardica lo que resulta en una disminucin del volumen de
eyeccin.
CAUSAS COMUNES DE CHOQUE HIPOVOLEMICO
Perdida de lquidos y electrolitos.
vomito y diarrea
Perdida renal.
Sudoracin excesiva.
Insolacin.
Diurticos.
De privacin de agua.
Hemorragia
Trauma;fracturas,ruptura heptica, esplenica,trauma vascular ,
hemorragia intracraneal.
Hemorragia gastrointestinal.
Ciruga.
Prdida de Plasma.
Sepsis
Quemaduras
Sndrome nefrotico.
Obstruccin intestinal.
Peritonitis.
Pancreatitis.

Causas Endocrina.
Diabetes inspida
Diabetes mellitas.
Insuficiencia adrenal.
MANIFESTACIONES CLINICAS.
En el choque hipovolemico por deshidratacin existe perdida de
volumen intravascular e intersticial y en el choque hipovolemico
por otras causas puede haber volumen intersticial normal o
aumentado en la fase de hipovolemia.
L os nios con deshidratacin presentan los signos clsicos de
hipovolemia intersticial.
Fontanela deprimida.
Ojos hundidos.
Mucosas secas.
Perdida de la turgencia de la piel
Extremidades fras.
llenado capilar disminuido.
Disminucin del estado de alerta o irritabilidad.
LOS NINOS CON PERDIDA DE VOLUMEN INTRAVASCULAR
PRESENTAN SIGNOS DE LA DISMINUCION DE LA PERFUSION
TISULAR.
Alteracin de la conciencia.
Extremidades fras.
Oliguria.
Sin signos de deshidratacin verdadera.
EL NINO CON CHOQUE PUEDE TENER:
Frecuencia respiratoria aumentada(Respuesta compensatoria a
la acidosis metablica que acompaa a la disminucin del G.C)
Disminucin de la F.R o respiracin irregular puede ser un
signo tardo del choque antes del colapso pulmonar.
La taquicardia es comn pero no especifica del choque
hipovolemico.
El resultado del G.C disminuido es la hipo perfusin con
disminucin del llenado capilar ,de los pulsos perifricos y las
extremidades fras.
La presin sanguina es mantenida como resultado de la
vasoconstriccin perifrica lo que conlleva a un aumento de
la R.V.S para compensar la disminucin del G.C.
Se requiere una disminucin de un 25% del volumen
intravascular para observar una disminucin de la presin
sangunea.
La somnolencia o irritabilidad es un reflejo de hipo perfusin
del S.N.C , puede progresar a hipotona , disminucin de los
reflejos ostiotendinosos profundos y respiracin de Cheyne
Stoke.
Si no es reconocido el choque hipovolemico puede
progresar al colapso cardiovascular y paro cardiopulmonar.




SHOCK SEPTICO.
Introduccin.
Shock Sptico es el ms comn de las formas de shock distributivo
es causado por organismos infecciosos o sus endotoxinas que
estimulan el sistema inmunolgico y liberan o activan los
mediadores inflamatorios.
En el ao 2005 un panel internacional de expertos desarrollaron
las siguientes definiciones y caractersticas clnicas de la sepsis en
pediatra y consecuencias.
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica.
Sepsis
Sepsis Severa.
Shock Sptico.
Sndrome de Respuesta Inflamatoria es definido por la presencia
de por lo menos dos de los siguientes cuatro criterios.
Temperatura corporal >38.5 o <36 grados centgrados.
Taquicardia significativa >2 desviaciones estndar de lo
normal para su edad en ausencia de estmulos externos o
dolor u otras causas persistentes inexplicables por un
periodo de 0.5 a 4 horas .
Para nios < 1 ano de edad bradicardia significativa < 10 percentil
para su edad en ausencia de estmulos externos vgales , drogas
bloqueadores Beta-adrenrgico o enfermedades congnitas del
Corazn u otras causa inexplicable persistentes de depresin por
un periodo de media hora.
Frecuencia respiratoria significativa >2 desviaciones estndar de
lo normal para su edad o ventilacin mecnica por un
proceso agudo no relacionado con enfermedades
neuromusculares o anestesia general.
Leucocitosis o leucopenia segn edad (no leucopenia inducida
por quimioterapia) o >10%de neutrofilos inmaduro.
Sepsis.
Sepsis
Es definido como un SRIS en presencia de un foco infeccioso , o
como resultado de sospecha o infeccin previa.
Sepsis Severa.
Es definida como Sepsis mas defuncin cardiovascular o
Sndrome de distress respiratorio agudo o Sepsis mas 2 o ms
fallos de otros rganos.
Fallo respiratorio como signo de disfuncin de rgano en sepsis
se caracteriza por alguno de los siguientes.
Pao2/Fio2<300 en ausencia de cianosis por enfermedad
cardio-vascular o enfermedad pulmonar preexistente.
Pao2>65 mm de Hg.
Necesidad de proveer O2 a una concentracin >50% para
mantener una saturacin de la Hb>92%.
Necesidad de ventilacin mecnica invasiva o no invasiva.
Shock Sptico.
Sepsis (SRIS) en presencia o como resultado o sospecha de
infeccin previa y disfuncin cardiovascular despus de la
administracin de lquidos EV bolos de 60 ml/kg en 1 hora.
Disfuncin cardio-vascular se caracteriza por lo siguiente:
Hipotensin <5 percentil para su edad , o <2derivaciones
para su edad normal.
Necesidad de drogas vaso activas para mantener la presin
en rangos normales.
Dos de las siguientes caractersticas de perfusin inadecuada
a rganos.
Acidosis metablica inexplicable: dficit de base>5meq/l.
Lactato aumentado tres veces por encima del valor normal.
Oliguria: gasto urinario<0.5ml/k/H.
Llene capilar prolongado>5sg.


El Shock Sptico se puede clasificar en dos fases:
Fase Hiperdinmica.
Se caracteriza por gasto cardiaco aumentado, disminucin de la
R.V.S. extremidades calientes y presin del pulso amplia. Este
estado Hiperdinmica se reconoce por hipertermia, hiperventilacin,
taquicardia y confusin mental.
Fase Hipodinmica.
Si la terapia no ha sido adecuada la funcin cardiovascular se
deteriora y disminuye el gasto cardiaco .La relacin normal gasto
cardiaco y Resistencia se pierde ;el G.C puede disminuir
progresivamente en horas o precipitarse en minutos. La hipoxia
tisular se desarrolla y la acidosis lctica aumenta.
SHOCH CARDIOGENICO.
El shock cardiognico es una condicin de perfusin inadecuada a
los tejidos como resultado de una disfuncin miocrdica. Esta
disfuncin puede ser causada por fallo de la bomba (pobre
contractilidad),enfermedades congnitas del Corazn arritmias (T.V O
TSV).
CAUSAS COMUNES DE SHOCK CARDIOGENICO.
Cardiopatas congnitas.
Miocarditis.
Cardiomiopatas
Arritmias.
Sepsis.
Toxicidad por drogas o venenos.
Injuria miocrdica. (trauma).
FISIOPATOLOGIA.
El Shock se caracteriza por una disminucin del G.C. taquicardia y
R.V.S elevada, el trabajo respiratorio puede estar aumentado como
resultado del edema pulmonar. Tpicamente el volumen
extravascular es normal o esta aumentado, al menos que la causa
concurrente sea hipovolemia. (Un nio con miocarditis viral, vomito
y fiebre)

MANIFESTACIONES CLINICA .
Las manifestaciones clnicas son propias de insuficiencia cardiaca y
de hipo perfusin perifrica .Por lo general existe evidencia de
cardiopata grave en lo que se instala de forma brusca taquipnea,
palidez, fatiga y un cuadro progresivo de insuficiencia cardiaca
que conduce al Shock, los datos de hipo perfusin perifrica
aparecen al disminuir la presin arterial , la presin diferencial se
acorta y aparecen pulsos filiforme. La reaccin simptica
adrenrgica produce.
*Taquicardia
*Acrocianosis.
*Piel plida, griscea o marmrea.
*Llenado capilar lento
*Sudoracin.
*Oliguria
*Alteracin de la conciencia.
SHOCK ANAFILACTICO.
El shock anafilctico es el resultado de una reaccin a drogas ,
vacuna, alimentos, u otros antgenos . La respuesta aguda , alrgica,
multisistemica ocurre frecuentemente en segundos o minutos
despus de la exposicin. Se caracteriza por:
*Vasodilatacin
*Aumento de la permeabilidad capilar
*Vasoconstriccin pulmonar.
La vasoconstriccin aumenta el trabajo al corazn derecho y puede
provocar hipotensin por reducir el flujo sanguneo del corazn
derecho al corazn izquierdo. La muerte puede ocurrir
inmediatamente o puede el nio desarrollar sntomas de la fase
aguda los cuales se pueden presentar 5 a 10 minutos despus de
la exposicin.


SIGNOS Y SINTOMAS
*Ansiedad o agitacin
*Nauseas y vmitos
*Urticaria
*Angioedema
*Distress respiratorio con estridor
*Hipotensin
*Taquicardia.
Angioedema puede resultar en completa obstruccin de la va
area. La hipotensin es causada por vasodilatacin y la
hipovolemia es causada por fuga capilar y perdida del volumen
intravascular.
SHOCK NEUROGENICO.
El shock neurogenico incluye el shock espinal , resulta de una
injuria a la cabeza o espina que provoca una disrupcin de la
inervacin del sistema nervioso simptico a los vasos sanguneos
y al corazn. La causa es usualmente una lesin a nivel de la
espina cervical , pero puede resultar tambin de una lesin a la
cabeza o por encima de la espina torcica.
FISIOLOGIA.
La perdida brusca de la inervacin del sistema nervioso simptico
a la musculatura lisa en la pared de los vasos en una
vasodilatacin descontrolada.
Los signos primarios de shock neurogenico son:
*Hipotensin con la presin del pulso espaciosa.
*F.C normal o bradicardia.
*F.R aumentada.
*Respiracin diafragmtica
*Evidencia de una lesin alta torcica o espina cervical
El shock neurogenico debe ser diferenciado del shock hipovolemico
; en este ultimo hay hipotensin con una presin del pulso ancha
de vasoconstriccin compensadora y taquicardia compensadora.
En el shock neurogenico hay hipotensin sin taquicardia
compensadora o vaso contricin perifrica porque la inervacin
simptica del corazn est tambin interrumpida, reduciendo la
esperada taquicardia compensadora.
DIAGNOSTICO DE LOS ESTADOS DE SHOCK.
El diagnostico se basa en las manifestaciones clnicas para cada
uno de los tipos de shock en los cuales se debe evaluar:
*Perfusin perifrica.
*Color
*Cianosis
*Pulso
*Presin arterial
*Patrn respiratorio
*Perdida de la conciencia
*Gasto urinario
EN TODOS LOS ESTADOS DE SHOCK SE DEBE REALIZAR:
-Electrolitos sricos
-Gasometra arterial y venosa
-Biometra hematina
-Conteo de plaquetas.
MANEJO GENERAL DEL SHOCK
*Mantener va area permeable
*Posicin del paciente
*Administracin de oxigeno
*Acceso vascular
*Administracin de lquidos
*Monitoreo
*Tomar muestra para exmenes de laboratorio
*Mejorar el estado circulatorio a travs de;
1-Optimizacion de la precarga
2-Mejorar la contractilidad cardiaca
3-Disminucion de la postcarga.
4-Apoyo respiratorio.
4-Tratamiento de apoyo.
MANEJO ESPECFICO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO.
La administracin de lquidos es la terapia fundamental en el
Shock Hipovolemico. Los nios con shock hipovolemico quienes
reciben un volumen apropiado en las primeras horas tienen la
mejor oportunidad para sobrevivir y recuperarse de ese estado .La
administracin de lquidos es la llave para evitar que un paciente
con un estado de shock compensado evolucione hacia un estado
de shock hipotenso refractario a lquidos. Las perdida puede ser
clasificada EN HEMORRAGICO Y NO HEMORRAGICO .
SHOCK HIPOVOLEMICO NO HEMORRAGICO.
Shock no hemorrgico por perdida de liquido , la causa
gastrointestinal(vmitos y diarrea), urinaria(cetoacidosis diabtica) y
perdida capilar (quemado) son las causas ms comunes. .La
hipovolemia causada por perdida de liquido se clasifica atendiendo
a la perdida en porciento de peso . Por lo general el shock
hipotenso puede observarse en nios con un dficit de 50 a 100
ml/kg de peso, pero es ms frecuente observarlo con dficit de
100ml/kg o ms.
TRATAMIENTO.
En los nios con shock hipovolemico secundario a deshidratacin
bolos de cristaloides a 20ml/kg, si no mejora despus de tres
bolos a 60ml/kg de cristaloide , esto indica que:
-Las prdidas de volumen no fueron estimadas.
-El tipo de liquido a reemplazar puede necesitar ser alterado
(coloide o sangre)
-Hay perdida oculto de liquido (sangrado oculto)



SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO.
El shock Hipovolemico Hemorrgico se clasifica en base al
porcentaje total del volumen de sangre perdido, la lnea que
divide el shock compensado del hipotenso esta dado por la prdida
de un volumen de sangre aproximado de un 25%
TRATAMIENTO
Este tipo de shock se trata al inicio con una rpida infusin de
soluciones cristaloides , un bolo de 20ml/kg, porque las soluciones
cristaloides son distribuidas a travs del agua extracelular (25%
espacio intravascular y 75% espacio extravascular) ,puede ser
necesario dar tres bolo a 20ml/kg, un total de 60ml/kg para
remplazar un 25% del volumen de sangre perdido, en otras
palabras aproximadamente 3ml de cristaloide es necesario por
cada ml de sangre perdida , si el nio permanece
termodinmicamente inestable despus de 2 a 3 bolos de
cristaloides de 20ml/kg considerar la transfusin de paquete
globular a 10ml/kg en bolo, mientras que la sangre puede usarla a
20ml/kg , la Sangre tiene mayor riesgo de una reaccin
tranfusional.
Indicaciones a considerar la transfusin en el shock hemorrgico.
a)hipotensin o pobre perfusin refractario a cristaloides.
b)Perdida de sangre conocida significativa.
El shock hemorrgico refractario a cristaloides es definido como
hipotensin persistente despus de la administracin de 60ml/kg
de cristaloide. Hemorragia aguda administrar sangre cuando haya
una concentracin de HB menor de 7mg/dl porque ese nivel de
anemia aumenta la hipoxia .



SOPORTE FARMACOLOGICO.
Los agentes vasoactivos no estn indicados en el Shock
Hipovolemico cuando el fallo responde a la terapia con liquido y
las perdida han sido bien estimadas y corregidas . Cuando el
Shock Hipovolemico es profundo puede requerir de la
administracin de aminas vasoactivas tales como epinefrina para
restaurar la contractilidad del miocardio y el tono vascular hasta
que la administracin de lquidos sea adecuada.
BALANCE ACIDO BASICO. La acidosis persistente con pobre
perfusin nos indica que el manejo de prdida de sangre en el
shock hipovolemico fue inadecuado . El manejo de la acidosis
metablica en el shock hipovolemico con bicarbonato de sodio no
es recomendado , tan pronto la administracin de lquidos
mejore la funcin y la perfusin a rganos la acidosis metablica
es corregida gradualmente.
MANEJO DEL SHOCK HIPOVOLEMICO . CONSIDERACIONES
ESPECFICAS
Iniciar la reposicin con lquidos tan pronto como sea posible.
*En todo paciente infusin isotnica de cristaloide a 20ml/kg en
bolo.
*Shock Hemorrgico refractario a cristaloides transfundir con
paquete globular a 10ml/kg.
*Si Shock Hipovolemico est documentado perdida de protena o
presenta baja concentracin de albumina considerar uso de
coloides y abandonar los cristaloides.

Corregir los trastornos metablicos.

Identificar tipo de volumen perdido.

Control de la hemorragia externa con presin si est presente

Considerar los estudios siguientes.
a)Biometra Hematica
b)Grupo y Factor
c)Gasometra y Electrolitos.
d)Concentracin de lactato Srico.
e)RX de Trax.
MANEJO DEL SHOCK DISTRIBUTIVO.
Introduccin.
El manejo del shock distributivo se basa en expandir volumen
intravascular para tratar el shock hipovolemico de forma correcta
y expandir espacio vascular como resultado de la vasodilatacin.
Si el nio permanece hipotenso o presenta pobre perfusin
despus de la administracin rpida de lquidos y la presin
diastlica esta baja con presin del pulso amplia, estn indicados
los medicamentos vasoconstrictores.
MANEJO DEL CHOCK SEPTICO.
Introduccin.
La clnica, hemodinmica y los cambios metablicos observado
en el shock sptico resulta de la respuesta a una infeccin con la
liberacin o activacin de mediadores inflamatorios. La primera
meta en el manejo inicial del shock Sptico es:
a)Restaurar la estabilidad hemodinmica.
b)Identificacin y control de la infeccin.
Tratamiento Inicial.
Tempranamente la intubacin y ventilacin mecnica puede estar
indicado Los componentes inciales del manejo del shock sptico
son:
- Administracin rpida y agresiva de lquidos.
- Identificar y corregir las alteraciones metablicas
(ej;hipoglicemia,hipocalcemia).
- -Administracin rpida de antibiticos despus de tomar
muestras para cultivos.
- Tener presente posible necesidad del uso de vasopresores
e hidrocortisona dosis stress .
- -Estudios de laboratorio tales como concentracin de lactato
,dficit de base , y saturacin venosa para identificar la
severidad del shock y controlar la respuesta al tratamiento
con lquidos.
- PRIMERA HORA.
.Administrar de forma rpida y repetida bolos de lquidos
isotnicos a 20 ml/kg.
Corregir hipocalcemia e hipoglicemia.
Administrar la primera dosis de antibiticos.
Establecer un acceso arterial y venoso central.
Considerar uso de aminas vasoactivas.
Normotenso con mala perfusin . Comience con dopamina.
Hipotenso con vasodilatacin comience con Norepinefrina.
Hipotenso con vasoconstriccin comience con adrenalina
Si persiste mala perfusin a pesar del uso de la dopamina
agregar milrinona o Dobutamina al tratamiento.
Shock Sptico resistente a lquidos y dependiente de aminas
vasoactivas se puede asumir que existe Insuficiencia
Suprarrenal.
Administrar un bolo de hidrocortisona a 2mg/kg y despus
continuar con infusin continua a 1.8mg/kg/h.
CRITERIOS DE VALORACION TERAPEUTICA.
El uso de agentes vasoactivos debe dosificarse de acuerdo a los
siguiente criterios .
.Pulso distal y perfusin
Presin Arterial
SVO2 superior a 70%
Mejora de la acidosis metablica y concentracin de lactato.

SHOCK ANAFILACTICO.
El tratamiento se basa en tratar problemas
cardiorrespiratorios que pueden ser mortales y revertir o
bloquear los mediadores que se liberan como parte de la
respuesta alrgica descontrolada. La piedra angular del
tratamiento es la administracin de adrenalina para revertir la
hipotensin y la liberacin de histamina y oros mediadores
alrgicos. La reposicin de lquidos tambin puede ser til
para restablecer la presin arterial.
*Adrenalina, en caso grave en infusin continua.
*Salbutamol nebulizado para el broncoespasmo
*Antihistaminicos
*Corticosteroide
*En caso de hipotensin resistente a lquidos y adrenalina utilice
vasopresores segn indicacin.
SHOCK NEUROGENICO.
El nio con este shock puede presentar hipotensin ,
bradicardia, e hipotermia , respuesta mnima a la reposicin de
lquidos .
El tratamiento se basa en los principios del tratamiento de todo
tipo de Shock.
Consideraciones especficas.
Colocar al paciente en tremdelemburg
Hipotensin resistente a lquidos utilizar vasopresores.
Proporcionar al paciente calor o frio segn necesidad.
SCHOCK CARDIOGENICO.
Es un estado de perfusin inadecuada a los tejidos por una
disfuncin miocrdica. Si sospecha la presencia de este tipo de
Shock , administrar , lquidos ( 5 a 10 ml/kg en bolos),lentamente
en 10 a 20 mi, si no mejora y presenta edema pulmonar ,
congestin venosa , hepatomegalia, sugiere etiologa
cardiovascular del Shock.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO.
Mejorar el gasto cardiaco mediante el aumento de la eficacia
del vaciado ventricular y minimizar las intervenciones o
respuestas del husped a aumentar las demandas metablicas.
El tratamiento especfico incluye:
*Administracin cautelosa de lquidos y monitorizacin.
*Estudios de laboratorios y de otro tipo.
*Soporte farmacolgico.

CONSIDERACIONES ESPECFICAS.
^Administrar con cautela reposicin de lquidos.
^Administrar infusion de cristaloides isotnicos de 5 a
10ml/kg durante 10 a 20 min y repita si es necesario.
^Administre oxigeno y considere la necesidad de BIPAP o
ventilacin mecnica.
^Evalu si desarrolla edema pulmonar.
^Este preparado para soporte ventilatorio
^Interconsulta con Cardiologa.