Aspectos Biolgicos de la PQM

Objetivo de la terapia endodontica del punto de vista biolgico: Prevenir el desarrollo de la

periodontitis apical o, cuando la enfermedad ya est presente, crear las condiciones adecuadas
para la curacin (reparar o curar) del tejido periradicular, que a los 6 meses lo podemos evidenciar
La cavidad de acceso es lo primero con la preparacin quimio mecnica que debe tener requisitos
como ser un continente de 4 paredes para que el hipoclorito permanezca y este todo el tiempo
que yo est haciendo la terapia. Muy de la mano tambin es el diente a tratar para as acceder al o
a los canales de forma adecuada para lograr una correcta visualizacin, instrumentacin, irrigacin
y medicacin. Otro concepto que va muy de la mano con la cavidad de acceso es la remocin total
de caries, que debisemos tratar con la teora de que cavidad de acceso se asla cuando comunico,
por ende nosotros vamos a irnos primero a remover la caries que se encuentra en zonas donde no
debiese comunicar, con el fin de cuando comunique quede lo menos posible de tejido cariado ya
que cuando tenemos un diente con diagnostico de pulpitis irreversible tenemos que pensar que
los canales se encuentran estriles y no los debemos contaminar
Biopulpectoma
1.- Eliminar tejido pulpar normal o inflamado
2.- Mantener Mun Pulpar viable (tiene tejido nervioso pero no es tejido nervioso, es tejido que
es ligamento periodontal, me permite la reparacin y es por eso que tiene que estar viable)
3.- Mantener el SCR asptico (cuando tengo un diente con patologa pulpar irreversible a nivel de
canales estn estriles)
4.- Prevenir las Patologas Periapicales
* En el canal dentinario hay tejido pulpar, en el canal cementario hay tejido ligamentario, y ese
tejido es el que esta mal universalmente llamado como muon pulpar que es tejido de ligamento
periodontal
Debemos tener aislacin absoluta, ya que podra ocurrir un tipo de infeccin 2, adems el dique
de goma debemos desinfectarlo para prevenir ms.
*se desinfecta desde la zona menos infectada a la ms infectada y por eso se hace desde la
periferia hacia el diente que sera lo ms afectado., es lo mismo que el concepto de la remocin de
caries, de la periferia hacia la ltima zona donde yo voy a comunicar
CHX 2%, alcohol 70%, yodoformo, donde el alcohol al 70% es lo ms adecuado, debido a que la
CHX en algn momento va a estar en contacto con el hipoclorito formando paracloroanilina
tiendo el diente, y el yodo tambin puede provocar tincin.
Necropulpectoma
1.- Eliminar Tejido Necrtico
2.- Lograr desinfeccin del SCR
3.- Mantener el canal cementario permeable
4.- Propender a la reparacin de los tejidos periapicales

Dientes con Pulpitis IRREVERSIBLE
Proceso Inflamatorio-inmunolgico
Liberacin de mediadores pro inflamatorios
Aumento aporte vascular, hay un aumento de vasodilatacin
Aumento de clulas de defensa
En la clnica comunicamos y se va a llenar de sangre por todo lo que est caracterizado en los 4
puntos anteriores, por lo que tenemos que irrigar de inmediato abundantemente por lo que todo
va disminuyendo en cuanto a componente de volumen hemorrgico y probabilidad de que se
contamine, porque recordemos que la sangre es un nicho muy bueno para los microorganismos.
Biopulpectoma: Extirpacin Pulpar
En el interior del canal quedan muones pulpares remanentes que pueden producir sangrado
persistente
A nivel del foramen se produce una amputacin de tejido periodontal: se separa el tejido que
ocupa el canal dentinario con el cementario contiene tejido periodontal y por ende se forma una
herida.
Ms all del foramen se genera una herida.
En clnica se irriga con hipoclorito y con un altamente hemosttico que es el hidrxido de calcio. Se
prepara una lechada de hidrxido de calcio con suero e irrigamos y va a disminuir bastante el
sangrado
Debemos tener presente la Irritacin Qumico- Mecnica durante PQM: Cmo la evitamos?, no
debemos irritar los tejido periapicales, en primer lugar una buena medicin de la longitud
aparente, una buena conductometria electrnica del diente.
En condiciones normales, se produce una reaccin inflamatoria del mun apical y tejidos del
ligamento que tiene como finalidad reparar las alteraciones tisulares: una semana.
*la inflamacin es el primer paso para que algn tejido repare.
La inflamacin dura aproximadamente una semana por lo que lo ms probable es que le moleste
los primeros 2 das y al final de la semana debiese ser muy poco.
Lo ideal es que la biopulpectomia lo hagamos todo en una sesin, y el proceso inflamatorio va a
suceder igual por ende es indispensable la irrigacin con hipoclorito y con hidrxido de calcio
Biopulpectomia: curacin post extirpacin pulpar:
Restauracin de prdidas tisulares
Eplogo de un proceso inflamatorio exitoso
Modalidades:
Regeneracin (nunca): Reconstitucin arquitectura, Funcin original, Tejido iguales caractersticas
Reparacin: Alteracin arquitectura y funcin, Conjuntivo neoformado, Forma ms comn
Es muy importante que la reparacin ocurra de la mejor manera y que en el fondo lo que se cierra
es el espacio que antes era el canal cementario, con todo el componente celular y de irrigacin
que hay en esa zona del ligamento periodontal con reparacin de con tejido cementoide y
dentinoide parecido pero que cumple con la funcin de reparar correctamente.
1 Fase: Exudativa (1-3 das): Hemorragia Formacin cogulo (mayor sensibilidad)
2 Fase: Proliferativa: Proliferacin celular y neoformacin vascular y empieza el proceso de
reparacin en s.
Capacidad de LPAs de curar v/s Incapacidad de curar por parte de la pulpa frente a noxas
severas
El tejido al interior de la pulpa es un tejido conjuntivo laxo, y a diferencia con cualquier otro tejido
conjuntivo es la limitacin por paredes inextensibles y la irrigacin terminal, por tanto tenemos
una gran desventaja y es por esto que una pulpa con una noxa muy grande y que no puede
superar y si se dan las condiciones se va a infectar.
El tejido apical tiene una vascularizacin de tipo colateral (mientras que el pulpar es de tipo
terminal), hay irrigacin de distintas partes, lo que permite que las lesiones periapicales puedan
curar reparando.
Las lesiones periapicales de origen endodontico o pulpar no son ms que una respuesta que
sucede en los tejidos periapicales de tipo inmunoinflamatoria a todo el sistema de canales
radiculares que estn con una infeccin.
* La etiologa de todas las lesiones de origen endodontico/pulpar es infecciosa
Dientes con Necrosis Pulpar / LPAs
Eliminacin total de los tejidos necrticos (idealmente) para as lograr DESINFECCIN del SCR
Principio Biolgico Fundamental
Desinfectar el SCR: Cmo? Con la irrigacin de la PQM y la medicacin que dejo de una a otra
sesin Propender a la curacin de los tejidos periapicales (control a los 6 MESES)

*Para yo determinar al menos clnicamente de que esto tiene un origen pulpar, es ver la imagen
radiolucida en la radiografa periapical asociada a un test de sensibilidad a frio y calor negativo., en
el caso de que sea positivo seria otra patologa pero no origen pulpar.
Microbiota Endodontica
Las bacterias juegan un rol etiolgico en el desarrollo de las LPAs de origen pulpa
Encontramos bacterias, levaduras, donde encontraremos anaerobias (estrictas y aerotolerantes) y
aerobias, las aerotolerantes son las ms difcil de eliminar. Y adems se dividen en Gram + y Gram.
Presencia de biofilm en 80% dientes con LPA (Canal principal, istmos y canales accesorios).
LPAs ms grandes > % de dientes con biofilm (62% a 82%)
Asociacin entre lesiones epitelizadas y biofilm.
Dentro tambin de la microbiota ms que estar asociada este microorganismo a esta
sintomatologa/patologa es la relacin de las composiciones que tienen estos biofilm con respecto
a las patologas.
MICROBIOTA EN DIENTES EXPUESTOS: Eubacterium seborreum, Fusobacterium nucleatum,
Enterococcus faecalis, Tannerella forsythia, Selenomonas noxia, Prevotella nigrescens
MICROBIOTA EN DIENTES NO EXPUESTOS: Fusobacterium nucleatum, Campylobacter sputigena,
Capnocytophaga showae, Porphyromonas gingivalis, Treponema socranskii, Porphyromonas
endodontalis, Eikenella corrodens, Capnocytophaga ochracea, Enterococcus faecalis
Enterococus fecalis en realizacin a dientes expuestos, a dientes con fracaso endodntico, y se
cuestiona bastante ya que tambin se han visto en dientes no expuestos al medio bucal.
Y esto lo combatiremos con irrigacin y medicacin.
Medicacin Intracanal
La MEDICACIN INTRACANAL con Ca (OH)2(vehculo acuoso o viscoso)/CHX gel 2% juegan un rol
importante en el control de la infeccin en la terapia endodntica.
Actualmente la ms ocupada es el hidrxido de calcio.
Si ocupamos CHX primeros debemos irrigar abundantemente en suero, para eliminar el hipoclorito
de sodio formando la paracloroanilina. La CHX en gel permanecera un poco ms (la de la clnica es
como un gel ero en verdad es que es un lquido ms espeso), y no pasa ms all del foramen con
respecto a la CHX liquida.
Limite apical de la PQM
Lmite de la preparacin quimio-mecnica que es distinto si es bio o necro, el ideal de mi lmite es
el rea CDC, pero es un rea histolgica y por ende no la puedo determinar, a menos que haga un
corte. Por lo que el lmite apical de la PQM es donde termina el canal dentinario y hasta all
debiese llegar la instrumentacin, medicacin y obturacin. Y la mejor forma de encontrarlo es
usando el localizador apical de foramen, limite apical que tambin es importante agudizar con el
ojo al ver una radiografa que la salida es hacia lateral (y uno pudiese pensar que esta corto).
Adems las condicionas patolgicas existentes en un diente especifico van a alterar la posicin del
foramen alterando la determinacin de la longitud de trabajo. En un diente con hipercementosis
es difcil usar la radiografa. En un diente con LPA vemos indemnidad del tejido en la radiografa
pero existe un 80 y tanto% de dientes con lesin que tienen algn grado de reabsorcin de
dentina y cemento y por eso la determinacin de la longitud de trabajo es si o si con el localizador
de foramen (96% certeza) que lee 00 o pex. Y al final soy yo el que determino cuanto le resto a la
longitud de acuerdo al conocimiento que tengamos.
Para que la lectura sea mejor y fiables, es indispensable que yo haya realizado una buena
preparacin del tercio cervical y medio antes de hacer la medicin del localizador apical.
Para lograr una buena desinfeccin usamos la Lima de pasaje de 6 - 8 10 que limpia el canal
cementario que ya no tiene nada de tejido viable ni siquiera ligamento (cuando tengo una lesin
apical), ayuda a limpiar y no a instrumentar o modelar esta zona, tiene que llegar a la longitud real
del diente, va a romper la burbuja de gas que se va a formar siempre con la irrigacin del
hipoclorito entre en contacto con el tejido necrtico, y adems lleva en forma pasiva el irrigante a
la zona del canal cementario. Si yo hago esta maniobra al inicio de tratamiento, nos llame diciendo
que tiene un dolor insoportable y que se le nicho la cara.
Preparacin cervical preparacin media determinacin longitud de trabajo instrumentado al
menos hasta la lima 20 y ahora recin usar la lima de pasaje a una longitud 1 mm ms que la
longitud de trabajo para no llevar microorganismos de las etapas anteriores
Tambin tenemos que tener presente cuanto es nuestro dimetro apical que se hace antes de
iniciar la terapia y analizo 3 puntos:
- Calibre en tercio apical
- patologa en diente a tratar (distinto es biopulpectomia que solo quito tejido inflamado, a
un abceso apical crnico que pudiese tener biofilm a nivel del trayecto fistular que implica
un mayor dimetro)
- remanente de dentina parietal (si es pequeo no puedo aumentar mucho la lima maestra
por lo que me tengo que asociar a otras tcnicas como la lima de pasaje)

IRRIGACIN
Antes que todo tenemos que tener claro que cuando hacemos una terapia endodontica es que no
tenemos un canal, sino que un sistema de canales que pueden tener anastomosis.
Objetivos:
1.- Arrastre de residuos
2.- Accin disolvente: tejido orgnico e inorgnico
3.- Accin antibacteriana (en caso de dientes con alguna infeccin)
4.- Lubricante (ayuda al trabajo de las limas)
1) Bsicamente una buena tcnica de irrigacin implica abundante irrigacin y frecuente
2) Cavidad de acceso (cmara pulpar) ser el reservorio de nuestro irrigante
3) Irrigar en cada paso de instrumento abundantemente
4) Usar agujas para irrigacin endodontica
5) Profundizar con la aguja hasta 3 mm menos que la longitud de trabajo, pero solo una vez
que tengamos Crown down adecuado y aguja floja en el canal, porque si se llega a atascar
y pasa a travs del foramen es un accidente muy complicado
6) Lento y con baja presin, aspirando al mismo tiempo que irrigamos
7) Elegir conos y conometria con el irrigante en SCR, as le doy ms tiempo a que siga
trabajando y desinfectando, adems cuando coloco el cono principal lo introduzco de a
poco y lo saco y con eso permito que el irrigante tambin vaya entrando y saliendo en la
zona apical de una forma segura, luego saco, seco y obturo.
*bsicamente una correcta preparacin de cervical y medio es para tener espacio suficiente para
que el irrigante salga, y tener espacio suficiente para que la aguja no quede atascada y as poder
meter y sacar la aguja.
Si yo por accidente hago un mal clculo de mi longitud de trabajo en un diente con lesin apical y
me paso, y adems no hice una buena preparacin cervical y media, no haba llegado a un
dimetro adecuado, sea no haba hecho una descontaminacin progresiva de este canal y me
sucede esto, lo ms probable es que se presente clnicamente un Flare Up que es una
reagudizacin.
*Paciente derivado a hacerse la endodoncia porque era un hallazgo radiogrfico, va la primera
sesin, cometemos el error y en 48 - 72 horas el paciente tiene la cara como pelota y un dolor
grave Flare Up
La IRRIGACIN ABUNDANTE con NaOCl 5% juegan un rol importante en el control de la infeccin
en la terapia endodntico
La Endodoncia ms que una tcnica, es un tratamiento eminentemente biolgico
(eeeeeeh NO xD)