Consenso Venezolano en Menopausia 2008 PDF

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Sociedad Venezolana
de Mastologa
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del libro
Editado por las Dras.
Mara Cristina Angelino de Blanco, Mariella Bajares de Lilue y
Rita Pizzi
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1
CONSENSO VENEZOLANO DE MENOPAUSIA
ACTUALIZACIN 2008
EDITORAS
Dra. Mara Cristina Angelino de Blanco
Dra. Mariella Bajares de Lilue
Dra. Rita Pizzi La Veglia
Sociedad Venezolana
de Mastologa
2
Angelino de Blanco MC, Bajares de Lilue M, Pizzi R
Consenso Venezolano de Menopausia. Actualizacin 2008
CONSENSO VENEZOLANO DE MENOPAUSIA. ACTUALIZACIN 2008
EDITORAS
Versin impresa
Depsito Legal lf6342008610265
ISBN 980-6905-42-9
Versin electrnica
Depsito Legal lf6342008610266
ISBN 980-6905-43-6
Editorial ATEPROCA C.A., Caracas, Telef. (212) 793.5103, Fax: (212) 781.1737
e-mail: ateproca@cantv.net www.ateproca.com
Impreso en Caracas, Venezuela
3000 ejemplares, febrero 2008
2000 CD, febrero 2008
3
ACTUALIZACIN 2008
EDITORAS
SOCIEDADES PARTICIPANTES:
SOCIEDAD DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA DE VENEZUELA
SOCIEDAD VENEZOLANA DE ENDOCRINOLOGA Y METABOLISMO
SOCIEDAD VENEZOLANA DE MENOPAUSIA Y OSTEOPOROSIS
SOCIEDAD VENEZOLANA DE MASTOLOGA
Grupo 1: Atencin de la mujer
Dra. Marisol Fernndez
Dr. Rafael Molina Vlchez
Dra. La Muoz
Dra. Mariella Lilue de Sez
Grupo 2: Cardiovascular y metablico
Dr. Franklin Ablan Candia
Dra. Elsy Velzquez Maldonado
Dra. Mara Luisa Francis
Grupo 3: Patologa mamaria
Dr. Gerardo Hernndez
Dr. Ricardo Paredes
Dr. Alexander Mendoza
Grupo 4: Oncologa general
Dr. Ricardo Blanch
Dr. Jorge Snchez
Dr. Francisco Yaremenko
Grupo 5: Metabolismo seo y osteoporosis
Dr. Jorge Cedeo
Dr. Armando Prez Monteverde
Dr. Gregorio Riera
Dra. Mara Fernanda Tamayo
Grupo 6: Sistema nervioso central, sexualidad y calidad de vida
Dra. Guadalupe Stanbury
MCs. Isbelia Segnini
Dra. Laura Prez
5
ACTUALIZACIN 2008
EDITORAS
EDITORAS
Mdico Internista. Endocrinloga.
Profesora en la categora de Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela (UCV).
Jefe del Servicio de Endocrinologa del Hospital Universitario de Caracas (HUC).
Directora del Postgrado de Endocrinologa y del Curso de Endocrinologa Ginecolgica HUC-UCV.
Mdico Especialista en Ginecologa.
Profesora de Ginecologa en la categora de Titular, Facultad de Medicina de la UCV. Coordinadora del Curso Universitario
de Endocrinologa Ginecolgica, HUC.
Mdico Especialista en Gineco-Obstetricia.
Adjunto docente del Servicio de Endocrinologa, HUC.
Coordinadora del Curso Universitario de Endocrinologa Ginecolgica, HUC.
PARTICIPANTES
Endocrinlogo.
Profesor del Curso de Endocrinologa y Metabolismo. Servicio de Endocrinologa, Hospital Vargas de Caracas.
Presidente de la Sociedad Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo (2004-2006; 2006-2008).
Dr. Ricardo Blanch Cabrera
Mdico Especialista en Ciruga General y Ginecologa.
Profesor de Ginecologa en la categora de Asociado, Facultad de Medicina de la UCV.
Jefe de la Ctedra de Ginecologa del HUC, UCV.
6
Dr. Jorge Cedeo
Mdico Especialista en Endocrinologa.
Investigador Asociado al Centro de Investigaciones UNILIME Estado Carabobo.
Coordinador de la Seccin de Densimetra, Sociedad Venezolana de Menopausia y Osteoporosis (SOVEMO).
Especialista en Ginecologa-Obstetricia. Doctora en Ciencias Mdicas. Profesora Asociado del Departamento de Gine-
cologa y Obstetricia de la Universidad del Zulia. Maracaibo, Estado Zulia.
Mdico Especialista en Endocrinologa.
Mdico Adjunto del Servicio de Endocrinologa del HUC.
Dr. Gerardo Hernndez Muoz
Cirujano Onclogo Mastlogo.
Unidad de Mastologa del Centro Clnico de Maternidad Leopoldo Aguerrevere, Caracas.
Mdico Especialista en Ginecologa y Obstetricia.
Curso Universitario de Endocrinologa Ginecolgica, HUC.
Mdico Adjunto del Servicio de Endocrinologa del HUC.
Curso de Ampliacin en Patologa Mamaria, HUC.
Gineco-Obstetra.
Especialista en Gineco-Obstetricia del Hospital Manuel Noriega Trigo, San Francisco y Policlnica San Luis, Maracaibo,
Estado Zulia.
Ex Presidente de La Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Venezuela.
Dra. La Muoz
Unidad de Ginecologa y Obstetricia de la Clnica Briceo Rossi, Caracas.
Dr. Ricardo Paredes Hanny
Cirujano Onclogo Mastlogo.
Unidad de Mastologa del Centro Clnico de Maternidad Leopoldo Aguerrevere, Caracas.
Mdico Internista - Endocrinlogo - FACP.
Jefe del Servicio de Endocrinologa del Centro Mdico Docente La Trinidad, Caracas.
Ex Presidente de SOVEMO.
7
Dra. Laura Prez
Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia.
Dr. Gregorio Riera
Mdico especialista en Medicina Interna y Nefrologa.
Profesor en la categora de Titular de la Facultad de Medicina de la Universidad de Carabobo.
Director del Centro de Investigaciones UNILIME, Estado Carabobo.
Ex presidente de SOVEMO.
Dr. Jorge Snchez Lander
Cirujano Onclogo.
Adjunto y coordinador Docente del Servicio de Ginecologa Oncolgica del Instituto Oncolgico "Luis Razetti".
Cirujano de la Clnica Santa Sofa, Caracas.

Licenciada en Psicologa.
Postgrado en Psicologa Clnica.
Master of Science. Colorado State University. USA.
Mdico especialista en Ginecologa y Obstetricia
Miembro de la Junta Directiva de SOVEMO.
Directora del Centro de Estudios de Menopausia y Osteoporosis, Valencia, Estado Carabobo.
Endocrinloga.
Doctora en Ciencias Mdicas.
Profesora en la categora de Titular de la Facultad de Medicina, Universidad de los Andes, Mrida, Estado Mrida.
Curso Universitario de Endocrinologa Ginecolgica, HUC
Director Mdico Profrtil; Unidad de Reproduccin Asistida.
9
CONTENIDO
Participantes 5

Captulo 1 ATENCIN DE LA MUJER
Dra. Marisol Fernndez, Dr. Rafael Molina Vlchez, Dra. La Muoz, Dra. Mariella
Lilue de Sez 11
Captulo 2 CARDIOVASCULAR Y METABLICO
Dr. Franklin Ablan Candia, Dra. Elsy Velzquez Maldonado, Dra. Mara Luisa Francis 23
Captulo 3 PATOLOGA MAMARIA
Dr. Gerardo Hernndez Muoz, Dr. Ricardo Paredes, Dr. Alexander Mendoza 30
Captulo 4 ONCOLOGA GENERAL
Dr. Ricardo Blanch, Dr. Jorge Snchez Lander, Dr. Francisco Yaremenko 35
Captulo 5 METABOLISMO SEO Y OSTEOPOROSIS
Dr. Jorge Cedeo, Dr. Armando Prez Monteverde. Dr. Gregorio Riera, Dra. Mara
Fernanda Tamayo 41
Captulo 6 SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, SEXUALIDAD Y CALIDAD DE VIDA
Dra. Guadalupe Stanbury, MCs. Isbelia Segnini, Dra. Laura Prez 53
Angelino de Blanco MC, Bajares de Lilue M, Pizzi R, editoras.
Consenso Venezolano de Menopausia. Actualizacin 2008.
Caracas: Editorial Ateproca;2008. p.1-12.
11
Fernndez M, Molina Vlchez R, Muoz L, Lilue de Sez M
Atencin de la mujer
ATENCIN DE LA MUJER
Dra. La Muoz

Captulo 1
CONTENIDO
I. Aspectos epidemiolgicos
II. Defnicin de trminos
III. Manifestaciones clnicas
IV. Evaluacin inicial de la paciente
A. Historia clnica
B. Historia ginecolgica
C. Hbitos psicobiolgicos
D. Examen fsico integral
E. Exmenes complementarios
F. Criterios de seguimiento
V. Pautas para el tratamiento
1. Indicaciones
2. Vas de administracin
3. Contraindicaciones
4. Uso bajo estricta vigilancia mdica
5. Terminologa de la teraputica
6. Estrgenos y progestgenos
7. Otros medicamentos
8. Dosis y tendencias actuales
9. Cambios de estilo de vida
10. Consideraciones sobre contracepcin en la
perimenopausia
I. ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS
La edad promedio de la menopausia vara entre
47-52 aos. En Venezuela se ha calculado en 48,7
4,6 aos para el cese espontneo de la menstruacin,
y de 43 3,2 aos para la menopausia quirrgica.
Segn datos del INE (Instituto Nacional de Es-
tadstica), en nuestro pas, la esperanza de vida
para el ao 2005 fue de 73,18 aos, de manera que
buena parte de la vida transcurre despus de cesar
la funcin menstrual.
De hecho, para el ao 2007, de una poblacin
femenina de 13 690 447, se calcula que 2 304 394
tienen 50 y ms aos, cifras que para 2015, se
proyectan en 15 493 362 con 2 409 636 mujeres de
50 y ms aos. Entonces para 2015, una de cada
6 mujeres ser peri o posmenopusica.
La menopausia es un proceso natural que marca
una etapa de la vida de la mujer, como parte del
envejecimiento. Un grupo de mujeres menopu-
sicas se presentan sin ningn sntoma, mientras
que otras tienen sntomas moderados a severos y
discapacitantes. Es por ello, que se ha propuesto
el uso de tratamientos, hormonales o no, para las
molestias climatricas o para la probable prevencin
de algunas enfermedades crnicas. El climaterio es
tiempo propicio para la consulta mdica, el tamizaje
diagnstico de cierto tipo de enfermedades y la re-
orientacin del estilo de vida. La manera de evaluar
la condicin clnica de las consultantes, as como la
validez de ciertas modalidades teraputicas, ha ido
12
cambiando; sobre todo por el impacto que sobre los
mdicos, como sobre sus pacientes, han tenido los
resultados de algunos estudios clnico-epidemiolgi-
cos. Por eso, es necesario revisar los problemas que
plantea la mujer climatrica, y el estado actual del
conocimiento de los diferentes recursos proflcticos
y teraputicos disponibles.
II. DEFINICIN DE TRMINOS
Menopausia: cese permanente de la menstrua-
cin que ocurre debido a la prdida de la funcin
ovrica folicular. Su diagnstico es retrospectivo
despus de 12 meses consecutivos de amenorrea
secundaria. Puede ser natural o inducida (radiotera-
pia, quimioterapia, ciruga).
Climaterio: perodo de transicin que va desde
la etapa reproductiva a la no reproductiva en la vida
de una mujer, en el cual se observa una serie de
signos y sntomas de duracin e intensidad variables.
Incluye la peri y la posmenopausia. Es un trmino
antiguo, ms general, poco preciso, por lo que se
sugiere limitar su uso.
Transicin menopusica: perodo variable que
va de 2 a 8 aos previos a la menopausia (edad media
calculada entre 45,5 y 47,5 aos) y duracin media
de 4 aos, caracterizado clnicamente por irregulari-
dad menstrual que termina con el ltimo sangrado, y
bioqumicamente se manifesta por una cada de los
niveles de inhibina-B y el consecuente aumento de la
hormona folculo estimulante (FSH). Algunos autores
lo defnen como transicin perimenopusica.
Perimenopausia: se refere al perodo de la
transicin menopusica y al ao posterior a la ltima
menstruacin.
Premenopausia: perodo anterior a la ltima
menstruacin.
Posmenopausia: perodo que sigue a la ltima
menstruacin. Se ha clasifcado como temprana (los
primeros 4 aos) y tarda.
Menopausia prematura: se defne como la
menopausia que ocurre en mujeres menores de 40
aos.
Ventana teraputica: lapso que se extiende
desde la transicin menopusica hasta alrededor
de los 59 aos, en el cual, de acuerdo a estudios de
ciencias bsicas, y a las ms recientes interpreta-
ciones de los estudios epidemiolgicos, se presen-
tan condiciones de susceptibilidad para responder
positivamente a la terapia estrognica.
III. MANIFESTACIONES CLNICAS
Este perodo de la vida se caracteriza por la pre-
sencia de un conjunto de sntomas que comienzan
en una etapa temprana con irregularidad menstrual,
luego sntomas vasomotores (oleadas de calor y su-
doracin nocturna), cambios del humor y del sueo.
En una etapa intermedia se presenta resequedad
vaginal, dispareunia, disfuncin sexual e incontinencia
urinaria y por ltimo, en etapa tarda se presentan
enfermedades degenerativas. Todo esto conlleva a
una disminucin de la calidad de vida.
Los sntomas pueden variar de una mujer a otra,
se presentan algunas asintomticas mientras que
en otras hay variacin en la intensidad, combinacin
y duracin, que llevan en algunos casos a la inca-
pacidad.
En relacin con los sntomas vasomotores, el
mdico debe tener en cuenta otras causas como
son: psicosomticas, estrs, enfermedades tiroideas,
feocromocitoma, sndrome carcinoide, leucemia y
cncer, entre otras.
IV. EVALUACIN INICIAL DE LA PACIENTE
A. HISTORIA CLNICA
1. Antecedentes personales
Infancia y adolescencia
Bajo peso al nacer, macrosoma fetal, obesidad
infantil y puberal, intolerancia a la glucosa, diabetes
mellitus diagnosticada, sndrome metablico.
Adultez
Hipertensin arterial, sndrome metablico, dis-
lipidemia, diabetes, obesidad, sndrome de ovario
poliqustico.
Trombosis venosa profunda, tromboembolismo
pulmonar, insufciencia renal, enfermedad cerebral
vascular (emblica, trombtica, hemorrgica, con
o sin secuelas); enfermedad vascular perifrica,
13
Atencin de la mujer
sndrome varicoso severo, febitis, hiperurice-
mia.
Colagenopatas, enfermedades autoinmunes,
litiasis vesicular, hepatopatas, gastropatas,
trastornos bipolares, cognitivos, depresin, os-
teopenia, osteoporosis.
Hipertensin arterial asociada al embarazo, dia-
betes gestacional.
Oncolgicos: cncer de mama, ovario, colon,
endometrio y otros.
2. Antecedentes familiares
Enfermedad cardiovascular precoz.
Diabetes melliltus.
Obesidad.
Sndrome metablico.
Enfermedad tromboemblica familiar.
Colagenopatas.
Oncolgicas: ovario, mama, colon.
Enfermedad de Alzheimer.
Trastorno bipolar.
Osteoporosis.
Trastornos tiroideos.
B. HISTORIA GINECOLGICA
1. Antecedentes ginecolgicos
Menarqua.
Ciclo menstrual.
Infertilidad.
Uso de inductores de ovulacin.
Anticoncepcin.
ltima menstruacin.
2. Antecedentes obsttricos
Nmero y resultado de gestaciones.
Fetos macrosmicos o de bajo peso.
Diabetes gestacional.
Abortos recurrentes.
Preeclampsia.
3. Antecedentes quirrgicos
Histerectoma.
Ooforectoma.
Esterilizacin quirrgica.
Ablacin endometrial.
C. HBITOS PSICOBIOLGICOS
Tabquicos.
Ejercicio fsico.
Hbitos nutricionales.
Alcohol, drogas recreacionales o ilcitas.
Medicacin.
Sexualidad.
D. EXAMEN FSICO INTEGRAL
nfasis en:
ndice de masa corporal (IMC)
Circunferencia abdominal.
Presin arterial.
Tiroides.
Mama.
Ginecolgico.
E. EXMENES COMPLEMENTARIOS
Citologa exo-endo cervical o vaginal.
Ecosonograma preferiblemente transvaginal, en
fase folicular temprana o en cualquier momento
si la paciente est en amenorrea.
Laboratorio: hematologa completa, glicemia,
perfl lipdico, urea, creatinina, cido rico, calcio
y fsforo srico, transaminasas, fbringeno y
protenas totales y fraccionadas (deseable, no
indispensable). Uroanlisis, sangre oculta en
heces.
Laboratorio especial: hormona tiroestimulante
(TSH) ultrasensible y anticuerpos antitiroideos mi-
crosomales (deseable mas no indispensable).
Si el IMC es mayor de 30, realizar glicemia basal
y poscarga 75 g de glucosa a las 2 horas.
FSH, estradiol en el tercer da del ciclo en pacientes
menores de 40 aos, o en mayores si hay dudas
diagnsticas.
Mamografa bilateral de alta resolucin.
Densimetra sea central.
Colonoscopia cada 5 aos despus de los 50
aos de edad.
Estudios especiales segn cada paciente en
particular.
En relacin con el examen ginecolgico comple-
mentario:
14
Colposcopia y biopsia cervical, en caso de citologa
anormal.
En caso de sangrado posmenopusico o eco-
sonograma con endometrio engrosado (> 5 mm
pacientes sin terapia hormonal, > 8 mm con terapia
hormonal): biopsia endometrial, preferiblemente
guiada por histeroscopia.
F. CRITERIOS DE SEGUIMIENTO
Primer control: entre tres y seis meses si tiene
patologa asociada, factores de riesgo, o bien si se
inici o cambi el esquema teraputico.
Se debe evaluar:
Peso.
Presin arterial.
Circunferencia abdominal.
Perfl lipdico.
Cumplimiento de tratamiento.
Control anual:
Examen integral.
Examen ginecolgico.
Mamografa.
Citologa exo-endo.
Ecosonografa transvaginal.
Densimetra sea (de acuerdo a captulo metabo-
lismo seo).
Exmenes de laboratorio: los que se realizan en
la evaluacin inicial.
V. PAUTAS PARA EL TRATAMIENTO HOR-
MONAL
1. INDICACIONES
La terapia hormonal (TH) es el estndar de oro
en el tratamiento de los sntomas vasomotores y los
debidos a atrofa urogenital. Otros, posiblemente
relacionados con el proceso menopusico, como
mialgias, artralgias, cambios en el humor, alteraciones
del sueo, y disfuncin sexual, pudieran mejorar
con la TH.
La TH puede ser indicacin de primera lnea para
prevenir el deterioro en la masa y calidad del hueso
en mujeres menores de sesenta aos con sntomas
vasomotores.
Existe consenso internacional en la indicacin
formal de TH en las pacientes con menopausia precoz
o falla ovrica primaria.
Aunque las reevaluaciones recientes del estudio WHI,
vuelven a plantear el posible efecto cardioprotector
cuando la terapia se indica durante la ventana de
oportunidad, en la actualidad no es una indicacin
formal en tal sentido.
2. VAS DE ADMINISTRACIN
ORAL
PARENTERAL:
Transdrmica: gel, parches
Transvaginal
Inyectable
Nasal
Se recomienda la ruta parenteral, en especial
transdrmica, en casos de: vrices, hipertrigliceri-
demia, hipertensin arterial, litiasis vesicular, antece-
dentes de enfermedad tromboemblica, fumadoras,
obesidad, enfermedad de Gilbert y migraa.
Cuando la indicacin de la terapia hormonal es
exclusivamente para el alivio de los sntomas vulvares
y atrofa genital, se recomienda la va vaginal.
3. CONTRAINDICACIONES
Tromboembolismo venoso presente o pasado. De
existir factores de riesgo, como la historia familiar
o vrices, entre otros, debe considerarse el uso
de la administracin no oral.
Enfermedad arterial trombtica activa o reciente
(angina e infarto).
Cncer de mama. Para mejorar la atrofa genital,
pueden indicarse estrgenos locales, de baja
potencia biolgica, como el estriol.
Neoplasia estrgeno dependiente.
Sangrado genital no diagnosticado.
Hepatopata activa, con dao funcional.
Hipertensin arterial no controlada.
No hay consenso en referencia a diabetes melli- No hay consenso en referencia a diabetes melli-
tus. Algunos la contraindican en enfermedad no
controlada, o de larga evolucin con vasculopata
establecida; para otros la contraindicacin es
absoluta.
Migraa con aura.
Lupus eritematoso diseminado.
Porfria cutnea tarda.
15
Atencin de la mujer
4. USO BAJO ESTRICTA VIGILANCIA MDICA
Historia familiar de cncer de mama en primer
grado.
Hipertensin arterial.
Vrices grado III y IV. En pacientes con vrices
debe preferirse la va transdrmica.
Colecistopata calculosa.
Hipertrigliceridemia mayor de 300 mg/dL. La
contraindicacin es para la va oral, y debe pres-
cribirse va transdrmica o vaginal.
Epilepsia.
Hbito tabquico.
Pancreatitis crnica.
Migraa sin aura.
5. TERMINOLOGA DE LA TERAPUTICA
TE: terapia estrognica.
TEP: terapia combinada estrgeno + proges-
tgeno.
TH: terapia hormonal (incluye terapia estrognica
y estrgenos + progestgeno combinados).
TEP-CC: terapia continua combinada, de es-
trgeno asociado a progestgeno (administracin
diaria de estrgeno y progestgeno)
TEP-CS: terapia de estrgeno asociado a pro-
gestgeno (estrgeno diario y progestgeno
secuencial).
Progestgeno: incluye tanto la progesterona
natural como las sintticas (progestinas).
6. ESTRGENOS Y PROGESTGENOS
6.1. Estrgenos solos.
6.2. Progestgenos solos.
6.3. Combinados (estrgenos + progestgenos).
6.1. ESTRGENOS SOLOS
En nuestro pas disponemos de mltiples presen-
taciones de estrgenos: va oral, transdrmica, percu-
tnea, vaginal. En otros pases tambin se dispone
de implantes, anillos y nasal. (Ver Tabla 1.1)
6.2. PROGESTGENOS SOLOS
La administracin de progestgenos por diversas
vas, puede ser continua o cclica, a dosis variable
(ver Tabla 1.2).
6.6 COMBINADOS ESTRGENO - PROGESTI-
NAS
(Ver Tabla 1.3)
7. OTROS MEDICAMENTOS
7.1. ANDRGENOS
Se han usado como complemento de la terapia
hormonal, en casos de disminucin de la libido y con
el objetivo de producir una sensacin de bienestar
general.
Se recomienda no usar los andrgenos sin es-
trgenos.
En Venezuela no estn aprobados estos pro-
ductos para su uso en la mujer (ver Captulo 6).
7.2. TIBOLONA
Livial
, Fomene
, Tinox
, Femsel
; (2,5 mg) uso

diario continuo. Molcula de acciones variadas segn
el contexto tisular, reguladora de la actividad estro-
gnica especfca de tejido (STEAR). Se trata de
una prodroga que, de acuerdo con la presencia de
ciertas enzimas que participan en su metabolismo,
puede ser transformada en sustancias estrognicas,
progestgenas y andrognicas.
Se emplea en la posmenopausia, como terapia
del sndrome vasomotor, y en los estados de dismi-
nucin de la libido. Sus efectos biolgicos hacen que
el tratamiento sea considerado como una variedad
hormonal continua combinada. Existe controversia
con respecto a sus acciones en mama y endometrio.
En la mayora de las pacientes el endometrio,
despus de 3 meses de tratamiento, se ha atrofado;
sin embargo, se describe discreto aumento en la
incidencia de plipos benignos y, en el Reino Unido,
el llamado Estudio del Milln de Mujeres, seala,
una elevacin en la incidencia de adenocarcinoma
endometrial, lo que no ha sido reproducido en otras
investigaciones.
La misma contraposicin de criterios existe en
cuanto a la mama: la mayora opina que mas bien
pudiera ser una terapia protectora, mientras que en el
referido y controversial estudio britnico, se encontr
un aumento de riesgo relativo para carcinoma. Es
un medicamento de uso amplio en Europa, pero an
16
Estrgenos equinos conjugados
(EEC) Premarin
Estrgenos conjugados sintticos (ECS)

Climatrol E
Biostrogen
Menostat
Estrgenos equinos conjugados (EEC)

Premarin

Valerato de estradiol
Progynova
17-Beta-estradiol micronizado.
Estrofem
17-Beta-estradiol transdrmico
Climaderm

Estradot
Femseven
17-Beta-estradiol en gel
Estrogel
Estriol vulos y crema

Ovestin
Orthogynest
17-Beta-estradiol aerosol
Aerodiol
ND*
Acetato de estradiol
Anillo vaginal ND*
FemRing
MenoRing
Estradiol implante ND*

Estradiol tableta vaginal
Vagifem
ND*
Estriol comprimido
Ovestin
FRMACOS VA DE DOSIS DOSIS

ADMINISTRACIN ESTNDAR BAJAS
Oral
Oral
Vaginal
Oral
Oral
Transdrmico
Percutnea
Vaginal
Nasal
Anillo vaginal de
3 meses
Implante subdrmico
Tableta vaginal
Oral
0,625 mg
0,625 mg
0,625 mg/1g
de crema.
2 mg ND*
50 g-37,5 g
2,5 gel- 150 g
0,5 mg
3,5 mg
300 g
100-50 g
75-50 g
2 mg
0,30 mg
0,30 mg
1 mg
1 mg
25 g
1,25 gel-75 g
150 g
25 g
25 g
1 mg
Tabla 1.1.
Presentaciones de estrgenos solos, va de administracin y dosis
*ND: no disponible en Venezuela.
17
Atencin de la mujer
Progesterona natural micronizada
Utrogestan
Geslutin
Progendo

Didrogesterona (DG)
Duphaston
Acetato de medroxiprogesterona
(AMP)
Provera
Farlutal
Acetato de medroxiprogesterona
depsito (AMPD)
Depoprovera
Levonorgestrel
sistema de liberacin intrauterina
Mirena
FRMACOS VA DE FRECUENCIA DE DOSIS DOSIS

ADMINISTRACIN ADMINISTRACIN CCLICA* CONTINUA
Oral
Vaginal
Oral
Oral
Intramuscular
Intrauterino
Diario
Diario
Diario
Mensual
Trimestral
5 aos
100 mg
5 mg
2,5 mg
50 mg
150 mg
20 g
Tabla 1.2.
Presentaciones de progestgenos solos, va y frecuencia de administracin y dosis
200 mg
10 mg
5 mg
-
-
* > 12 das.
no ha sido aprobado por la FDA (Food and Drug
Administration) de Estados Unidos.
7.3. MODULADORES SELECTIVOS DE RECEP-
TORES ESTROGNICOS (SERM)
7.3.1.-Tamoxifeno. Nolvadex
, Taxus
Sustancia derivada del trifeniletileno, qumica-

mente relacionada con el clomifeno, que ha sido muy
usada por su accin antiestrognica como prevencin
y adyuvancia en el tratamiento de cncer de mama.
A nivel hipotalmico funciona como antiestrgeno, y
causa un sndrome vasomotor. Por el contrario, en
hueso y endometrio, acta como estrgeno, mejora
los ciclos de remodelado seo, pero con la posibilidad
de provocar lesiones proliferativas endometriales.
Acta a travs de los receptores de estrgeno y de
acuerdo con las protenas coactivadoras o correpre-
soras de estos.
7.3.2. Raloxifeno. Evista
Es un derivado de benzotiofeno. Al igual que el

tamoxifeno, es un antiestrgeno a nivel mamario,
hipotalmico (induce sndrome vasomotor) y en en-
dometrio (no provoca proliferacin). Se ha reportado
en diversos estudios un efecto protector a nivel ma-
mario. En hueso acta como estrgeno, por lo cual
su uso actualmente est aprobado en prevencin de
osteoporosis posmenopusica. Su efecto biolgico
lo lleva a cabo a travs de los receptores y sus pro-
tenas asociadas. Al igual que los estrgenos tiene
riesgo de tromboembolismo venoso.
18
EEC + AMP
Premelle continuo
Premelle plus continuo
Valerato de estradiol + NETA

Cliane
EEC + AMP
Premelle cclico
ESC + AMP
Climatrol
17-E +
Trimegestona (TMG)
Totelle
ND*
17-E + DG
Femoston
Valerato de estradiol + gestodeno

Avaden
17- E+DG
Femoston Conti
17- estradiol + TMG

Totelle C
ND
17- estradiol + drospirenona
Angelic
Valerato de estradiol+
Acetato de ciproterona
Climene
17- E + NETA
Estragest TTS
FRMACOS TIPO DE VA DE DOSIS DOSIS

ADMINISTRACIN ADMINISTRACIN ESTNDAR BAJA
Continuo-combinado
Continuo-combinado
Continuo-secuencial
(p 15-28)
Continuo-secuencial
(p 15-28)
Continuo-secuencial
(p 15-28)
Continuo-secuencial
(p 15-28)
Continuo-secuencial
Continuo-combinado
Continuo-combinado
Continuo-combinado
Cclico-secuencial
Continuo-combinado
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Transdrmico
1/10 mg
1 mg/250 g
1/5 mg
1 mg/0,25
1 mg/2 mg
25 g/0,125 mg
Tabla 1.3.
Presentaciones de estrgenos - progestinas, tipo y va de administracin y dosis
0,625/2,5 mg
0,625/5 mg
2 mg/1 mg
0,625/5 mg
0,625/2,5 mg
2 mg/0,5 mg
2 mg/1mg

*ND: no disponible en Venezuela.
19
Atencin de la mujer
7.4. TERAPIAS NO HORMONALES PARA ALIVIO
DE SNTOMAS VASOMOTORES
7.4.1. Clonidina, bromocriptina y naloxona
Estos frmacos usados por va oral han sido
parcialmente efectivos en el alivio de los sntomas
vasomotores, sin embargo requieren de altas dosis
lo cual tiene elevadas tasas de efectos colaterales.
El Bellergal (combinacin de alcaloide de belladona,
tartrato de ergotamina y fenobarbital) ha mostrado
resultados similares al placebo luego de 8 semanas
de uso.
7.4.2. Antagonistas dopaminrgicos
El veralipride tiene actividad hipotalmica y mues-
tra moderada efectividad en sntomas vasomotores,
pero presenta muchos e intensos efectos adversos
como mastodinia y galactorrea. No est disponible
en Venezuela.
7.4.3. Vitamina E
Con una dosis de 800 UI/da, se obtiene una
respuesta igual a la del placebo.
7.4.4. Inhibidores de la recaptacin de serotonina
(ISSR)
La fuoxetina a 20 mg/da reduce hasta un 50 %
los sntomas, la paroxetina a 20 mg/da los disminu-
ye hasta en un 62 %. Otros inhibidores mixtos de
recaptacin (serotonina/norepinefrina) como la ven-
lafaxina (Effexor XR
) a dosis de 75 mg/da mejoran

los sntomas vasomotores en 61 %; esta ltima ha
sido estudiada en pacientes con cncer de mama,
y su efcacia se ha demostrado tanto en las mujeres
tratadas como las no tratadas con tamoxifeno.
7.4.5. Gabapentina (Neurontin
)
Es un medicamento anticonvulsivante, anlogo
al cido gama-aminobutrico, coadyudante en el
tratamiento del dolor neuroptico, migraa, temblores,
y desorden de pnico; la dosis empleada de 900 mg
diarios, es la que presenta una mejora de la sin-
tomatologa hasta de un 45 %, lo cual no se observa
cuando la dosis es de 300 mg/da. Su potencia es
considerada menor que la de los ISSR.
7.4.6. Fitoestrgenos
Algunos autores los clasifcan dentro de las
terapias no hormonales, aunque son estrgenos de
origen vegetal con muy poca potencia biolgica en
comparacin con el estradiol. Son compuestos no
esteroideos cuya molcula tiene parcialmente simili-
tud con la del estradiol. Las isofavonas, lignanos,
y los coumestanos pertenecen a este grupo. En un
metaanlisis se encontr que las isofavonas de trbol
rojo (Red Clover) no tienen efcacia en el tratamiento
de los sntomas vasomotores, mientras que para las
isofavonas de soya los resultados son mixtos.
En una publicacin reciente de Tempfer y col. se
analizaron 25 estudios aleatorizados controlados con
placebo. Los ftoestrgenos mostraron una mejora
estadsticamente signifcativa comparada con pla-
cebo, solo en paciente con sntomas vasomotores
leves, no en pacientes con sntomas severos. No
hay evidencia cientfca en estos estudios de los
benefcios en enfermedad cardiovascular, sea o
proteccin mamaria. Igualmente no hay datos de
seguridad mamaria y endometrial.
8. DOSIS Y TENDENCIAS ACTUALES
Dosis menores que las estndares tanto de
estrgenos solos como de estrgenos asociados a
progestgenos, han demostrado en mltiples publi-
caciones, ser tan efcaces en el alivio de sntomas
vasomotores, atrofa urogenital y preservacin de la
masa sea, como las anteriores.
QU SE CONSIDERA DOSIS BAJA?
Estrgenos equinos conjugados: 0,45 - 0,3 mg
(0,45 mg an no disponible en Venezuela).
Estradiol oral: 1,0 - 0,5 0,25 mg.
Estradiol transdrmico: 25 g.
Estradiol en gel: 75 g.
Actualmente existen preparados de dosis ultra-
baja, con 14 g de estradiol para uso transdrmico,
que son de utilidad en pacientes posmenopusicas.
No estn disponibles en Venezuela y sus resultados
son controversiales.
En las pacientes con tero intacto, la indicacin del
uso del progestgeno es la proteccin endometrial,
por el riesgo de cncer de endometrio en usuarias de
estrgenos solos, tanto en casos de dosis estndar
como de baja dosis.
20
Existen publicaciones en las que se han utilizado
las dosis ultra-bajas sin oposicin de progestgenos
en pacientes posmenopusicas, sin evidencia de
alteraciones endometriales, sin embargo los estudios
tienen pocos casos por lo que se necesita mayor
evidencia, y no se recomienda por tanto su uso sin
la adicin del progestgeno.
En lo referente al progestgeno, se prefere el
uso de progesterona natural o derivados de la 19-
norprogesterona. En la actualidad contamos con
progestgenos derivados de la espironolactona,
como la drospirenona, que tiene un perfl similar a la
progesterona natural con efecto benefcioso adicional
sobre la presin arterial en mujeres hipertensas.
8.1. PACIENTES CON TERO INTACTO
Perimenopusicas:
Continua secuencial.
Cclica secuencial.
Anticonceptivos orales de baja dosis, en
pacientes con perfl de salud apropiado, no
fumadoras y que requieran anticoncepcin.
Sistema intrauterino liberador de levonor-
gestrel, asociado o no a estrgenos segn el
caso.
Posmenopusicas:
Continua combinada.
Tibolona.
Estrgeno continuo asociado a sistema intra-
uterino liberador de levonorgestrel.
8.2. PACIENTES HISTERECTOMIZADAS
Estrgenos solos.
Terapia combinada en casos de:
Pacientes con antecedente de endometrio-
sis.
Antecedente de adenocarcinoma de endo-
metrio tratado.
Pacientes sometidas a procedimientos que
tienen el potencial de dejar endometrio residual,
como histerectoma supracervical, y ablacin
endometrial.
Pacientes con antecedente de tumores endo-
metrioides de ovario.
8.3. TIEMPO DE TRATAMIENTO
Se ha aconsejado, posterior a los estudios alea-
torizados y controlados, mantener las terapias hor-
monales el menor tiempo posible (sin que exista un
acuerdo para precisar el tiempo lmite de su uso) por
el riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedad
cerebral vascular, cncer de mama, entre otros, con
el tratamiento a largo plazo. Sin embargo, estos
resultados no pueden ser extrapolados a mujeres
posmenopusicas, sintomticas menores de 59
aos, quienes inician terapia durante la transicin
menopusica, porque los estudios no incluan a este
grupo etario.
Tampoco pueden ser extrapolados a pacientes
con menopausia prematura que inician terapia en
ese momento.
El consejo general es que el mdico y la
paciente deben reconsiderar el tratamiento a in-
tervalos que no superen el ao, conversar sobre
riesgos y benefcios y tomar cualquier decisin
sobre la base de un consentimiento informado.
Indicaciones de uso prolongado
Mujeres en las cuales en su propia opinin los
benefcios en la mejora de los sntomas son
mayores que los riesgos.
Mujeres en riesgo de fracturas por osteoporosis
y sntomas vasomotores moderados a severos.
Sntomas moderados a severos que recurren al
omitir la terapia.
Paciente con prdida de masa sea en las cuales
otras terapias no son apropiadas o causan efectos
secundarios no deseables.
9. CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA
Cese del tabaquismo.
Mantener peso corporal ideal.
Recomendaciones nutricionales: se recomienda
4-5 raciones al da que incluya frutas, vegetales,
fbra, granos. Pescado 2 veces por semana.
Consumo limitado de sal y disminucin de la grasa
total.
Limitar el alcohol (mximo 2 copas diarias).
Suplementos de calcio.
21
Atencin de la mujer
Ejercicio: de moderado a intenso en sesiones de
30 minutos, al menos 3 veces a la semana.
Control mdico apropiado.
Modifcacin en el estilo de vida que incluye:
socializar, ser fsica y mentalmente activa.
10. CONSIDERACIONES SOBRE CONTRACEP-
CIN EN LA PERIMENOPAUSIA
Durante este perodo, existe un conjunto de
situaciones que se deben tener en consideracin:
la necesidad de contracepcin, el manejo de la
anovulacin persistente y sus consecuencias, y la
terapia hormonal.
Los anticonceptivos orales combinados de baja
dosis representan una opcin segura en mujeres
mayores sanas, no fumadoras. Adems de llenar
la necesidad de contracepcin, poseen benefcios
adicionales especialmente valiosos en esta etapa,
como son la regularizacin de los ciclos menstruales,
la prevencin de las complicaciones propias del
hiperestrogenismo sostenido, sin oposicin, y el alivio
de los sntomas menopusicos. Se ha comprobado
que su uso reduce el riesgo de cncer de ovario,
entre un 10 % a 12 % despus del primer ao, y
hasta 78 % despus de cinco aos; disminuyen el
cncer de endometrio hasta en 50 % a los tres aos
de uso y persiste la proteccin por aos despus
de descontinuar su uso. Asimismo, incrementan la
masa sea.
Adems de la va oral, la transdrmica y la vaginal
resultan opciones adecuadas.
Los anticonceptivos de solo progestgeno, repre-
sentan una alternativa en las pacientes con contrain-
dicacin al uso de estrgenos, pacientes fumadoras,
con hipertrigliceridemia, migraa, hipertensin o his-
toria de enfermedad tromboemblica. Sin embargo,
los patrones de sangrado irregular producidos por
estos medicamentos resultan molestos e incluso
preocupantes para algunas pacientes.
Otra alternativa de contracepcin reversible son
los dispositivos intrauterinos, los cuales son especial-
mente tiles en pacientes diabticas, tanto insulino
dependientes como no insulino dependientes, sin
incremento de efectos adversos. Tambin en otras
pacientes con factores de riesgo metablico y car-
diovascular.
El sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
es de especial utilidad en este grupo de pacientes.
Su accin es principalmente local, a nivel endometrial,
con pocos efectos sistmicos. Disminuye el sangrado
uterino y tiene efcacia comprobada en el tratamiento
de pacientes con menorragia idioptica. Disminuye
el sangrado en pacientes con leiomiomas uterinos, y
en casos de adenomiosis se ha demostrado mejora
de la dismenorrea en forma signifcativa. Es efcaz
para el tratamiento de la hiperplasia endometrial
tpica. Representa una alternativa en la transicin
hacia el uso de terapia estrognica.
LECTURAS RECOMENDADAS
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the postmenopausal women. Climateric 2007; 10 (Suppl
1):3-10.
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hormone therapy? Menopause. 2006;13:404-410.
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17. www.ine.gob.ve/Registros vitales/Estadsticas vitales.asp/
esperanza de vida 2005
23
Ablan Candia F, Velzquez Maldonado E, Francis ML
Cardiovascular y metablico
CARDIOVASCULAR Y METABLICO

Captulo 2
CONTENIDO
I. Alteraciones metablicas asociadas a la
menopausia
II. Enfermedad cardiovascular
III. Tromboembolismo venoso
IV. Enfermedad arterial
V. Hipertensin arterial
VI. Enfermedad cerebral vascular
VII. Dislipidemia
La incidencia de la enfermedad cardiovascular
aumenta con la edad tanto en las mujeres como en
los hombres, sin embargo, en las mujeres hay un
aumento adicional debido a la menopausia. En Vene-
zuela, la enfermedad cardiovascular es la primera
causa de muerte en mujeres mayores de 45 aos
y la probabilidad de morir por infarto del miocardio
agudo en estas mujeres es 6 veces mayor que la
probabilidad de morir por cncer de mama.
I. ALTERACIONES METABLICAS ASOCIADAS
A LA MENOPAUSIA
La falta de estrgenos en la mujer posmenopu-
sica condiciona la aparicin de factores de riesgo
adicionales para el desarrollo de enfermedad cardio-
vascular. En los primeros aos de la menopausia hay
un aumento de peso y un cambio en la distribucin de
la grasa corporal, caracterizado por un aumento de
la grasa abdomino-visceral. Este patrn anormal de
la composicin corporal se ha asociado con diversas
complicaciones metablicas como la dislipidemia,
la resistencia a la insulina, la diabetes mellitus tipo
2 (DM2), la hipertensin arterial y un aumento de
riesgo de enfermedad coronaria. Estas alteraciones
metablicas actualmente se han agrupado para defnir
el sndrome de resistencia a la insulina o sndrome
metablico (SM). Existen muchos criterios para defnir
este sndrome, sin embargo, la tendencia actual es
utilizar los criterios de la Federacin Internacional de
Diabetes (IDF), que se presentan en la Tabla 2.1.
24
La presencia de 3 parmetros de los 5 citados
permite hacer el diagnstico.
La prevalencia global del SM aumenta despus
de la menopausia y alcanza hasta un 44 % en la
sptima dcada. Algunos estudios han indicado que
la terapia hormonal (TH), independientemente de la
ruta de administracin y del progestgeno, disminuye
la grasa abdomino-visceral; este efecto es ms
marcado en mujeres con circunferencia abdominal
mayor de 88 cm. Al mejorar la composicin corporal,
puede mejorar la resistencia a la insulina y disminuir
el riesgo de desarrollar nuevos casos de DM2. De
hecho, en el estudio WHI (Womens Health Iniatiative)
y los subsiguientes, se demostr que la TH disminuye
la aparicin de nuevos casos de DM2.
La DM2 tambin aumenta su prevalencia en la
posmenopausia, probablemente relacionado con los
cambios metablicos citados anteriormente y con
otros factores como la predisposicin gentica, el
sedentarismo y los malos hbitos alimentarios. En
condiciones de control glucmico ptimo, la TH puede
mejorar adicionalmente otros parmetros metablicos
como la hemoglobina glucosilada (HbA1c), perfl
lipoproteico, y otras alteraciones metablicas que
aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular.
En contraste, en pacientes diabticas con pobre
control metablico la TH no se debe indicar.
II. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
El efecto de los estrgenos, difere de acuerdo a
la edad y a la condicin vascular. En la mujer peri-
menopusica con arterias aparentemente sanas, el
uso de estrgenos puede reducir la progresin de
estados subclnicos de la ateroesclerosis, mientras
que en las mujeres de mayor edad, la hipercoagula-
bilidad y tendencia trombognica de los estrgenos
favorece el desarrollo de la placa y su inestabilidad
con la subsiguiente produccin de eventos clnicos
cardiovasculares.
Diversos estudios de intervencin controlados
de prevencin primaria y secundaria (WHI, HERS
I y II [Heart and Estrogen/progestin Replacement
Study]), indican que la TH no debe ser utilizada para
prevencin cardiovascular primaria o secundaria. Es
interesante sealar que en el estudio WHI, el grupo
de mayor riesgo fue el de mayor edad y mayor tiempo
de menopausia, lo cual estuvo relacionado con la
persistencia de sntomas vasomotores moderados o
severos. Se ha especulado que los sntomas vaso-
motores en mujeres recientemente menopusicas,
representan la reaccin de un endotelio sano frente
a la disminucin de los estrgenos; los sntomas per-
sistentes podran signifcar alguna alteracin vascular
adicional. La implicacin clnica de estos hallazgos
permite sugerir que la persistencia de los sntomas
vasomotores moderados o severos en mujeres ma-
yores indicara la coexistencia de otros factores de
riesgo para enfermedad cardiovascular, los cuales
deberan ser evaluados exhaustivamente.
Diversos estudios observacionales previos han
demostrado que la TH est asociada con una reduc-
cin de eventos cardiovasculares en las mujeres pos-
menopusicas. Contrariamente, los ensayos clnicos
Tabla 2.1.
Criterios para SM de la Federacin Internacional de Diabetes
PARMETRO
Circunferencia abdominal (cm)
HDL-colesterol (mg/dL)
Triglicridos (mg/dL)
Glucosa en ayunas (mg/dL)
Presin arterial (mmHg)
MUJER
80
50
150
> 100
130/85
HOMBRE
90
40
150
> 100
130/85
25
de intervencin aleatorizados no demostraron este
benefcio. Datos de estudios ms recientes sugieren
que la divergencia en estos resultados obedece a
diferentes aspectos: edad cronolgica, tiempo trascu-
rrido desde el inicio de la menopausia y enfermedad
cardiovascular previa. En el WHI se demostr que la
terapia combinada estrgeno/progestina aumentaba
el riesgo de enfermedad cardiovascular, sin embargo
en anlisis posterior de diferentes categoras de edad
y tiempo de inicio de la menopausia, se demostr que
el inicio precoz (menos de 10 aos) de tratamiento
en mujeres entre 50-59 aos estuvo asociado con
menor ndice de eventos fnales como infarto al mio-
cardio (IM), revascularizacin de arterias coronarias
y muerte coronaria.
En un estudio de caso-control que evalu la aso-
ciacin de TH, factores de riesgo y caractersticas del
estilo de vida con la manifestacin de enfermedad
cardaca coronaria, se demostr que comparado con
las mujeres que nunca usaron estrgenos, las usua-
rias de TH tenan mejores hbitos de alimentacin,
menor frecuencia de obesidad, hipertensin arterial
(HTA), resistencia a la insulina y DM2, sin embargo,
en estos grupos hubo ms fumadoras. Estos datos
confrman que la TH tiene un efecto benefcioso so-
bre la enfermedad cardiovascular, con disminucin
de la adiposidad central, resistencia a la insulina y
presin arterial. El nmero absoluto de mujeres que
podran benefciarse o ser perjudicadas por la TH en
el grupo de 50-59 aos fue de 0-1 caso extra/1 000
mujeres/ao de uso hormonal, por tanto, se consi-
dera que las mujeres sanas en esta etapa temprana
de la menopausia no deberan preocuparse por los
riesgos atribuidos a la TH, los cuales hoy da parecen
ser irrelevantes.
El aumento de riesgo de enfermedad cardiovas-
cular en mujeres de mayor edad (y ms de 10 aos
de menopausia) junto con el aumento de riesgo para
enfermedad cerebral vascular, cncer de mama
y tromboembolismo pulmonar, debe considerarse
como una contraindicacin absoluta del uso de hor-
monas en este subgrupo de mujeres. A pesar de
demostrarse que el inicio temprano de TH no est
asociado con un riesgo aumentado de enfermedad
cardiovascular, la misma no debe ser utilizada como
prevencin primaria. El inicio y continuacin de la TH
debe ser individualizado y se debe tomar en cuenta
la interrelacin del mdico con una paciente bien
informada sobre sus riesgos.
En relacin con la prevencin cardiovascular
secundaria, en el HERS se present un 50 % de
aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares
durante el primer ao del estudio. Estos hallazgos,
aunque no han sido comprobados en otros estudios,
indican que la TH no benefcia la evolucin de la
enfermedad cardiovascular y por tanto, la misma
est absolutamente contraindicada en este grupo
de pacientes.
III. TROMBOEMBOLISMO VENOSO
El tromboembolismo venoso (TEV) ha sido
considerado como una complicacin de la TH. Es
bien conocido que los estrgenos orales aumentan
el riesgo de TEV en mujeres posmenopusicas por
alterar el balance entre los factores procoagulantes y
mecanismos antitrombticos, lo cual es consecuencia
de su efecto primario a nivel heptico. Diversos estu-
dios observacionales y ensayos cnicos controlados
(HERS y WHI), han demostrado un aumento de la
frecuencia del TEV, sin embargo, la mayora de estos
estudios han sido realizados con estrgenos orales
solos o en combinacin con progestgenos. El estudio
ESTHER, recientemente publicado, evalu el efecto
diferencial de los estrgenos orales y transdrmicos
y diferentes combinaciones con progestgenos y su
infuencia en el TEV. Los resultados demostraron que
comparado con la terapia transdrmica, la terapia
oral se asoci con un riesgo elevado de TEV (oral:
RR: 4,2; IC 95%: 1,5-11,6; transdrmica: RR: 0,9;
IC 95%: 0,4-2,1). La combinacin con progesterona
micronizada y/o progestgenos pregnnicos (didro-
gesterona, clormadinona, acetato de ciproterona o
acetato de medroxiprogesterona) fue asociada con
menor riesgo de TEV, en contraste con el grupo
que us derivados no pregnnicos, los cuales no
estn disponibles en Venezuela. Si bien los estu-
dios previos han demostrado que los fenmenos
de TEV se presentan con ms frecuencia al inicio
del tratamiento y tienden a disminuir a lo largo del
26
tiempo, no sera recomendable la TH en pacientes
con evidencia clnica o historia previa de enfermedad
tromboemblica.
IV. ENFERMEDAD ARTERIAL
Es bien conocido que los estrgenos inducen tanto
efectos pro-infamatorios (por accin heptica) como
anti-infamatorios (accin vascular). La accin anti
o pro-infamatoria, depende de la condicin vascular
preexistente. Los efectos pro-infamatorios derivados
de la accin heptica, pueden ser obviados con el
uso de la terapia no oral o uso de dosis bajas de
estrgenos orales. Los estrgenos orales tambin
promueven la produccin de la metaloproteinasa de la
matriz en la placa vascular, la cual es una enzima im-
portante en la desestabilizacin y ruptura de la placa.
Aparentemente, la accin de los progestgenos no
modifca los cambios estrognicos ya sealados.
La calcifcacin de la placa en las arterias corona-
rias, es un marcador importante de riesgo de futuros
eventos cardiovasculares. En un subgrupo de mujeres
del WHI, se demostr que entre las mujeres de 50-59
aos de edad, la incidencia de placas calcifcadas
en las arterias coronarias fue ms baja en el grupo
tratado con estrgenos respecto al placebo, lo cual
apoya el concepto de que la terapia hormonal puede
ser cardioprotectora en menopusicas jvenes.
V. HIPERTENSIN ARTERIAL
La hipertensin arterial es el principal factor de
riesgo para enfermedad cardiovascular, enfermedad
cerebral vascular y enfermedad renal terminal. De
acuerdo con el Nacional Health and Nutricional Ex-
amination Survey (NHANES) el 44 % de los hombres
y el 53 % de las mujeres entre 55 y 64 aos tienen
hipertensin arterial; estos valores aumentan a 60 %
de hombres y 70 % de las mujeres con edades entre
65 y 74 aos. El incremento de la presin arterial
asociado con el envejecimiento es afectado por otros
factores como la falta de estrgenos, la dislipidemia,
la obesidad, el consumo de alcohol, el sedentarismo
y el aumento de la prevalencia de la enfermedad
renal. Se ha estimado que la mayor prevalencia
de hipertensin ocurre en mujeres mayores de 60
aos, lo cual explica el incremento progresivo de
eventos cardiovasculares observados en la mujer
posmenopusica. Es bien conocido que a pesar
de los benefcios del tratamiento antihipertensivo,
el porcentaje de pacientes que alcanza un control
ptimo es muy bajo, lo cual contribuye a mantener la
alta prevalencia de enfermedades cardiovasculares.
Entre los mdicos tratantes de la menopausia se ha
generado preocupacin acerca de los posibles efectos
adversos de la TH. En el estudio WHI se observ
un pequeo aumento de 1,5 mmHg en la presin
sistlica bajo terapia combinada y de 1,1 mmHg en
las mujeres con estrgenos solos, sin cambios signif-
cativos en la presin diastlica. El Posmenopausal
Estrogen/Progestin Intervention Trial (PEPI) tambin
encontr un aumento de la presin sistlica en todos
los grupos de pacientes independientemente del tipo
de rgimen, sin embargo, no hubo una diferencia
signifcativa con los grupos placebo. En los estudios
anteriormente citados la medroxiprogesterona fue
utilizada como progestgeno. Estudios recientes que
han utilizado drospirenona en esquemas combinados
demuestran un efecto neutral y/o disminucin de la
presin arterial. Probablemente, la drospirenona por
ser un antagonista de la aldosterona, puede tener un
efecto adicional sobre la pared vascular.
El impacto de los estrgenos en la hipertensin
arterial ha sido bsicamente evaluado con estrge-
nos orales. La terapia transdrmica, al obviar el
primer paso heptico, podra tericamente tener un
impacto menor sobre la presin arterial. Existe poca
informacin en relacin con el efecto de esquemas
que usen esta va de administracin. En experiencia
venezolana realizada por Velzquez y col. (en prensa)
se mostr que la TH combinada cclica tiene un
efecto benefcioso sobre la presin arterial, y es ms
efectiva la terapia transdrmica. Por lo anteriormente
sealado, no existe contraindicacin para la TH en
mujeres posmenopusicas hipertensas controladas,
sin embargo, el tratamiento debe ir dirigido hacia el
logro de las metas que permitan un control ptimo de
la misma, el cual incluye cambios en el estilo de vida,
reduccin de peso, reduccin del sodio en la dieta,
actividad fsica, moderado consumo de alcohol y el
27
uso de frmacos antihipertensivos apropiados para
cada paciente, y as prevenir o retardar el desarrollo de
enfermedad cardiovascular y sus complicaciones.
VI. ENFERMEDAD CEREBRAL VASCULAR
La evidencia de estudios controlados indica
que la TH en la posmenopausia puede aumentar
el riesgo de enfermedades cardiovasculares que
incluyen los accidentes cerebrales vasculares. En
estudios de meta-anlisis se ha concluido que la
terapia hormonal incrementa la incidencia total de
enfermedad cerebral vascular particularmente del
tipo isqumico; esta complicacin aparentemente
tambin est relacionada con la edad, el tiempo trans-
currido de la menopausia y la dosis. En un estudio
prospectivo reciente, Cairo Li y col. demostraron
que la incidencia de enfermedad cerebral vascular
total e isqumica no tuvo relacin signifcativa con
la TH, sin embargo, se observ que la incidencia de
accidentes hemorrgicos, estuvo ms relacionada
con la administracin de estrgenos solos ya sean
estradiol o estrgenos conjugados; adems entre
las usuarias de estrgenos, el riesgo de enfermedad
cerebral vascular estuvo fuertemente asociado con
la edad, el hbito de fumar, el sobrepeso y la hiper-
tensin arterial. Es importante sealar que estos
ltimos, como factores de riesgo independiente en
cualquier mujer, pueden aumentar la prevalencia de
enfermedad cerebral vascular; particularmente, la
hipertensin arterial tiene un impacto crtico sobre el
riesgo de la misma. En comparacin con usuarias
de TH normotensas, aquellas con valores de presin
arterial 160/100 mmHg tienen un aumento de 5
veces el riesgo de esta afeccin.
Al igual que para la enfermedad coronaria, el
riesgo de enfermedad cerebral vascular es ms bajo
en las usuarias que inician TH en la perimenopausia
o en su etapa ms temprana. Por consiguiente,
los resultados sugieren que la TH puede retardar
el desarrollo de ateroesclerosis si la mujer inicia
su tratamiento antes de la menopausia, pero no es
efectiva cuando ya existe ateroesclerosis establecida.
Toda mujer posmenopusica candidata a TH requiere
de un estricto control de todos los factores de riesgo
cardiovascular modifcables como: la hipertensin
arterial, la dislipidemia, el sobrepeso, el sedentarismo,
el alcohol y el hbito tabquico.
V. DISLIPIDEMIA
La menopausia se asocia con una alteracin del
metabolismo de las lipoprotenas caracterizado por
un aumento del colesterol total, LDL-colesterol y
triglicridos lo cual ocurre dentro de los 6 primeros
meses de amenorrea; tambin el colesterol HDL
disminuye signifcativamente pero en forma ms
gradual comenzando en la etapa perimenopusica.
Al igual que la hipertensin, la dislipidemia que es
un factor de riesgo cardiovascular importante, no es
ptimamente tratada en la poblacin posmenopu-
sica, lo cual contribuye al aumento de la enfermedad
cardiovascular en esta etapa de la vida. La hiper-
trigliceridemia es la dislipidemia ms comnmente
observada en la poblacin venezolana.
Es importante sealar que los estrgenos a travs
de su primer paso heptico, estimulan la sntesis de
triglicridos y los diferentes estudios observacionales
y de intervencin han demostrado aumento de trigli-
cridos asociados con la terapia oral. Los estrgenos
orales disminuyen tanto el colesterol total como el
de la lipoprotena de baja densidad (LDL) y aumen-
tan el colesterol de la lipoprotena de alta densidad
(HDL). Adems los estrgenos orales disminuyen
las concentraciones de lipoprotena(a) [Lp(a)], la cual
es altamente aterognica, y disminuyen la oxidacin
de la LDL y con ello, el estrs oxidativo; este efecto
es observado independientemente de la va de ad-
ministracin. Por otra parte, tambin disminuyen
las concentraciones de homocistena y aumentan
la protena C reactiva (marcador de infamacin),
particularmente los estrgenos orales utilizados con
dosis alta (estrgenos equinos conjugados: 0,625
mg). Estos datos son importantes para la seleccin
de pacientes para TH oral; toda paciente con hiper-
trigliceridemia debe ser tratada y recibir tratamiento
especfco para la dislipidemia y deberan indicarse
bsicamente estrgenos va transdrmica por su
efecto neutral sobre los triglicridos.
En la Tabla 2.2 se muestra el efecto de las dife-
28
rentes vas de administracin de estrgenos, raloxi-
feno y tibolona sobre el perfl lipdico y parmetros
cardio-metablicos y en la Tabla 2.3, los efectos sobre
la funcin endotelial.
Tabla 2.2.
Efectos de la terapia estrognica, raloxifeno y tibolona sobre el metabolismo de las lipoprotenas
y parmetros cardio-metablicos
Colesterol total
C-LDL
C-HDL
Triglicridos
Lp(a)
Apoprotena A1
Apoprotena B
Homocistena
Glucosa
Insulina
Microalbuminuria
Protena C reactiva
Interleucina 6
Presin arterial
Peso corporal
ESTRGENO
ORAL
ESTRGENO
TRANSDRMICO
RALOXIFENO
TIBOLONA
?
?
Tabla 2.3.
Efectos de los estrgenos, raloxifeno y tibolona sobre factores de la coagulacin
Protrombina I-II
Antitrombina III
PAI-1
Fibringeno
Factor VII y vW
ESTRGENO
ORAL
ESTRGENO
TRANSDRMICO
RALOXIFENO
?
TIBOLONA
?
29
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30
PATOLOGA MAMARIA
Dr. Gerardo Hernndez Muoz
Dr. Ricardo Paredes
Captulo 3
CONTENIDO
I. Incidencia y mortalidad por cncer de mama
en Venezuela
II. Factores de riesgo a considerar en la
evaluacin mastolgica
III. Historia personal de biopsias mamarias
IV. Evaluacin hormonal personal
V. Otros antecedentes
VI. Modelos de riesgo
VII. Mamografa de base
VIII. Mamografas de seguimiento
IX. Terapia hormonal
El cncer de mama es la neoplasia ms frecuente
a nivel mundial. Segn la OMS es la primera causa
de muerte por cncer en mujeres en el mundo. En
los pases en vas de desarrollo, es la segunda causa
de muerte despus del cncer de cuello uterino.
Gracias a los avances de la ciencia mdica, ve-
mos como ha aumentado la expectativa de vida de
la humanidad, por lo que cada vez un mayor nmero
de mujeres llegan al climaterio, y es ms frecuente la
necesidad de prescripcin de la terapia hormonal.
La terapia hormonal (TH) es capaz de revertir
los sntomas neurovegetativos, la atrofa urogenital
y la prdida de la masa sea. Sin embargo, pese a
todos estos efectos positivos, existen otros que se le
contraponen, como son el aumento de riesgo cardio-
vascular, el riesgo de cncer de mama, el sangrado
genital irregular o la mastalgia.
I. INCIDENCIA Y MORTALIDAD POR CNCER DE
MAMA EN VENEZUELA
Para el ao 2005 el cncer de mama ocupaba
el segundo lugar en incidencia y mortalidad en las
mujeres venezolanas, con una incidencia de 3370
nuevos casos, y una mortalidad de 1 375. Igualmente
se ha demostrado un aumento en la incidencia de
este cncer en mujeres ms jvenes, 30 % de los
casos en Venezuela se diagnostican antes de
los 45 aos.
31
Hernndez Muoz G, Paredes R, Muoz L, Mendoza A
Patologa mamaria
II. FACTORES DE RIESGO A CONSIDERAR EN
LA EVALUACIN MASTOLGICA
a. Edad: el riesgo aumenta con la edad.
b. Antecedentes familiares:
b.1. Familiares de primer grado: madre-hermana-
hija.
un familiar RR 3,1/ 2 familiares RR 6,8.
b.2. Antecedentes paternos: Ca de prstata.
b.3. Familiares de segundo grado: ta-abuela-
prima.
Paternos RR 1,6/ maternos RR 1,4 / dos o ms
RR 2,2
b.4. Edad de los familiares: si el o los familiares
afectados son menores de 50 aos el riesgo
conferido es mayor.
b.5. Bilateralidad: el riesgo es mayor.
b.6. Carcinoma de ovario, colon y prstata: rela-
cionado con cncer mamario familiar asociado
a BRCA1 y BRCA2.
Es importante sealar que el 80 % de las mu-
jeres que desarrollan cncer de mama no tienen
antecedentes familiares, y predominan los tumores
espordicos.
III. HISTORIA PERSONAL DE BIOPSIAS MAMA-
RIAS
Lesiones no proliferativas: las lesiones como los
quistes simples, ectasia ductal, fbroadenomas,
mastitis, fbrosis, metaplasia apocrina, no con-
feren riesgo para cncer mamario. La presencia
de quistes complejos hace necesaria la realizacin
de estudios histolgicos.
Lesiones proliferativas sin atipias: papiloma
intraductal, adenosis esclerosante, cicatriz radial.
RR 1,5-2,0
Lesiones proliferativas con atipias: hiperplasia
ductal y lobulillar: RR 4,5- 5.5. Las lesiones de
clulas columnares (LCC) constituyen un espectro
de alteraciones histolgicas que afectan a las
unidades ductolobulillares terminales (UDLTs),
que se conocen desde hace dcadas. Pueden
presentar grados variables de proliferacin y
atipia, aunque no sufciente para el diagnstico
de hiperplasia ductal atpica (HDA) o carcinoma
ductal in situ (CDIS). La nueva clasifcacin de
la OMS ha propuesto el trmino de atipia de
epitelio plano (AEP) para el cambio de clulas
columnares con atipias y la engloba dentro del
concepto de neoplasia ductal intraepitelial.
Carcinoma ductal y lobulillar in situ no comedo:
RR > 4.
Antecedente de carcinoma de mama previo.
IV. EVALUACIN HORMONAL PERSONAL
Edad de la menarqua: menarqua antes de los
11 aos aumenta el riesgo: RR < 2.
Edad de la menopausia: menopausia despus de
los 55 aos aumenta el riesgo: RR < 2.
Nuliparidad: RR < 2.
Edad del primer embarazo a trmino: primer
embarazo a trmino despus de los 30 aos
el RR es mayor y similar a lo observado en las
nulparas. Se ha demostrado que el embarazo
temprano le da a las clulas epiteliales mamarias
una frma genmica que las hace ms refractarias
a la transformacin maligna (clulas madre tipo
2). Estas clulas contienen genes especfcos
que controlan la respuesta inmune, apoptosis,
reparacin del ADN. Sus protenas codifcadas
pueden servir como biomarcadores de proteccin
para el cncer de mama.
Lactancia: no se ha confrmado su efecto protec-
tor.
Usuarias de terapia hormonal:
Los estrgenos endgenos pueden tener una
infuencia negativa en aquellas mujeres con sus-
ceptibilidad gentica. El riesgo de cncer de mama
se incrementa con terapia combinada (estrgenos +
progestgenos) usada por ms de 5 aos. El riesgo
disminuye a los 2 aos de suspendida y se iguala
a la de la nunca usuaria en un lapso de 5 aos. El
estudio WHI demostr un aumento del cncer de
mama en la rama de E + P con RR de 1,26. En tr-
minos absolutos se presentaron 8 cnceres invasivos
adicionales por 10 000 mujeres x ao con el uso de
la TH por ms de 5 aos, no hubo diferencia entre
el uso continuo o secuencial de los progestgenos.
32
En la rama del WHI con estrgenos solos no se de-
mostr un aumento en el riesgo de cncer de mama
despus de 7,1 aos de uso promedio, con 8 casos
menos de cncer de mama invasivo x 10 000 mujeres
x ao de uso (RR 0,77). La progesterona natural
micronizada en asociacin con estrgenos orales o
percutneos no representa riesgo o se asocia a un
riesgo bajo de cncer de mama, como lo demostr
el estudio E3N.
Para el momento actual los datos no son suf-
cientes para evaluar el efecto de los diferentes tipos y
vas de administracin de estrgenos y progestgenos
y el efecto de la terapia andrgenica en relacin con
cncer de mama.
En un ensayo clnico observacional se ha sealado
que la tibolona confere un aumento en el riesgo
relativo a desarrollar cncer mamario (Estudio del
Milln de Mujeres: RR 1,45). Sin embargo, diversos
estudios observacionales y casos control no han
demostrado un incremento del riesgo de cncer
de mama en usuarias de tibolona. Estn en curso
estudios aleatorizados cuyos resultados se publicarn
en prximos aos.
En una revisin de 25 estudios aleatorizados
controlados ningn compuesto de ftoestrgenos, ha
demostrado proteccin en cncer de mama. Tampoco
se conoce si pueden ser usados de forma segura en
pacientes con cncer de mama.
V. OTROS ANTECEDENTES
Consumo de alcohol: el riesgo es proporcional a
la cantidad y tiempo de consumo.
Obesidad posmenopusica: el riesgo de cncer
mamario aumenta 3,1 % por cada elevacin de 1 kg/
m
2
de ndice de masa corporal.
Ejercicio: se ha demostrado una disminucin de
riesgo en las mujeres que realizan ejercicio fsico
continuo.
VI. MODELOS DE RIESGO
El riesgo es un evento que cambia continuamente
y debe ser evaluado en cada consulta. Existen herra-
mientas clnicas para su clculo que nos permiten
individualizar el riesgo de cada paciente.
El modelo de Gail (http//www.nih.gov) permite
identifcar el riesgo particular de una paciente lo cual
contraindicara el uso de TH.
VII. MAMOGRAFA DE BASE
La mamografa ha permitido el diagnstico de
lesiones cada vez ms precoces y el logro de una
disminucin de la mortalidad entre 30 %-50 %. En
la mujer venezolana se recomienda realizarla a
partir de los 35 aos; si existe algn riesgo personal
o familiar debe comenzarse antes. El seguimiento
mamogrfco sera bianual hasta los 40 aos y anual
posteriormente. Es de vital importancia que se
realice una mamografa de alta calidad antes del
inicio de cualquier rgimen de TH.
En relacin con la mamografa digital, existen
ciertas ventajas con respecto a la analgica: entre
20 %-80 % menor exposicin a las radiaciones, logra
mejor defnicin, permite mediante programas de
computacin ampliar y modifcar una imagen, variar
colores, tonos, intensidades y contrastes. Adems
permite la consulta de imgenes con especialistas
a distancia y actualmente se est ensayando la
implementacin del anlisis de las imgenes me-
diante equipos de diagnstico inteligente. Pese a
todas estas ventajas an la mamografa digital no
se encuentra ampliamente difundida en nuestro
medio y esto es debido al alto costo de los equipos,
por lo que la mamografa analgica de alta calidad
sigue siendo una herramienta imprescindible para la
pesquisa mastolgica.
El ultrasonido es un mtodo complementario
y no sustituir a la mamografa en la evaluacin
mamaria.
La resonancia magntica nuclear (RMN) debe
considerarse en pacientes con alto riesgo personal
y familiar y mamas densas.
Las pacientes portadoras de implantes mamarios,
pueden ser evaluadas con mamografa, mediante
la realizacin de una adecuada tcnica que permita
estudiar la totalidad del tejido mamario, y es reco-
mendable complementar con ultrasonido. Tambin
se debe considerar el uso de la RMN en este grupo
33
Hernndez Muoz G, Paredes R, Muoz L, Mendoza A
Patologa mamaria
de pacientes ante cualquier duda diagnstica.
VIII. MAMOGRAFAS DE SEGUIMIENTO
La TH condiciona un aumento de la densidad
mamaria hasta en el 30 % de las usuarias. Este
aumento determina una disminucin en la sensi-
bilidad mamogrfca y es mayor en los regmenes
combinados (E + P), lo que sugiere un acortamiento
en el intervalo entre los controles mamogrfcos.
Estudios han demostrado que la tibolona produce un
incremento menor de la densidad mamogrfca.
Se sugiere realizar el primer control mamogrfco
a partir de los 6 meses del inicio de la TH para esta-
blecer el nuevo patrn imaginolgico. Posterior a esto
el seguimiento debe ser anual, y de aparecer algn
signo o sntoma de enfermedad mamaria se debe
evaluar imaginolgicamente sin importar el tiempo
transcurrido desde la ltima avaluacin.
Los cambios mamogrfcos atribuibles a la TH son
dinmicos desde su inicio, se mantienen durante su
empleo y se revierten al suspenderla. Ante cualquier
cambio imaginolgico, con o sin manifestacin clnica,
se debe suspender la TH, caracterizar la imagen y
realizar biopsia de ser necesario; si sta es negativa
se puede reiniciar la TH. Si la biopsia no est indi-
cada, es idneo suspender la TH por un perodo de
6 meses y reevaluar imaginolgicamente.
Las imgenes de sospecha (BIRADS 45) son
contraindicacin absoluta de TH hasta descartarse
malignidad.
IX. TERAPIA HORMONAL
1. Lesiones benignas
La TH puede asociarse con aumento de la con-
gestin, sensibilidad y nodularidad mamaria. Las
lesiones como quistes y fbroadenomas pudieran
aumentar de tamao, pero su existencia no con-
traindica su uso.
Ante la presencia de lesiones proliferativas sin
atipias el empleo de TH debe ser individualizado.
2 Lesiones proliferativas con atipias y/o cncer:
contraindica el uso de TH.
3. Pacientes con sntomas climatricos y cncer
de mama.
Existe sufciente evidencia que demuestra que el
uso de TH en pacientes que hayan sido tratadas por
cncer de mama est contraindicado. La mayora
de los trabajos aleatorizados demuestran un incre-
mento en el desarrollo de recidivas en las pacientes
sometidas a TH y tratadas por cncer de mama. El
estudio HABITS demostr un aumento RR: 3,3 en
desarrollar recidivas de cncer de mama por lo cual
fue suspendido en diciembre de 2003. En el estudio
STOCKHOLM el riesgo de cncer de mama no fue
asociado con la TH, con un RR: 0,82. Sin embargo
este ltimo fue suspendido por problemas de reclu-
tamiento y heterogeneidad de la muestra.
En el estudio LIBERATE, realizado en paciente
con antecedentes de cncer de mama a quienes se
les administr tibolona, se encontr un aumento en
las recidivas, por lo cual fue suspendido en marzo
de 2007.
4. Cmo infuye la TH en aquellas mujeres que
desarrollan cncer de mama durante su uso?
La mayora de los trabajos, con excepcin del
WHI (rama E + P), demostraron que las pacientes
que desarrollan cncer mamario durante el uso de la
TH tienen mayor incidencia de tumores detectados
mamogrfcamente, de menor tamao (T1), de bajo
grado nuclear, receptores hormonales positivos,
ganglios negativos (N0), con una mejor sobrevida
en comparacin con las no usuarias de TH.
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35
Blanch R, Snchez Lander J, Yaremenco F
Oncologa general
ONCOLOGA GENERAL
Dr. Ricardo Blanch
Dr. Jorge Snchez Lander
Captulo 4
CONTENIDO
I. ONCOLOGA GENERAL
A. Carcinoma de endometrio
B. Sarcoma del estroma endometrial
C. Cncer de cuello uterino
D. Cncer de ovario
E. Cncer de vulva
F. Cncer de colon
G. Melanoma
H. Meningioma
II. PATOLOGA GINECOLGICA BENIGNA
A. Leiomiomatosis uterina
B. Endometriosis
I. ONCOLOGA GENERAL
A. CNCER DE ENDOMETRIO
Es una afeccin neoplsica que aparece prefe-
rentemente en posmenopusicas. En Venezuela
segn el registro central del MPPS de 2003, el cncer
de endometrio ocupa el octavo lugar, con un nmero
absoluto de 380 nuevos casos por ao, que corres-
ponde a 89 % mujeres mayores de 45 aos. En pases
desarrollados ocupa el primer lugar de incidencia de
todos los cnceres ginecolgicos.
El cncer de endometrio es quizs uno de los
tumores estrgeno dependientes mejor estudiados.
La relacin etiolgica de cncer de endometrio y
terapia hormonal (TH), con estrgenos sin oposicin
progestacional, en pacientes que conservan el tero,
est ampliamente reconocida. La estrogenoterapia
sin oposicin es un factor de riesgo importante, espe-
cialmente despus de los diez aos de tratamiento.
Sin embargo el uso de terapia con estrgenos y
progestgenos, en esquema cclico o continuo, en
pacientes con tero ha mostrado una seguridad
adecuada. El uso de un progestgeno, protege al
endometrio de los cambios hiperplsicos inducidos
por la terapia estrognica sola.
En el estudio WHI no se encontr aumento en
la incidencia de cncer endometrial en pacientes
con TH combinada. Sin embargo, en el Estudio del
Milln de Mujeres se concluye que en las mujeres
sin sobrepeso el uso de tibolona, estrgenos solos
36
y/o TH cclica aumenta la incidencia de cncer de
endometrio, y que la TH continua no aporta ningn
benefcio. En contraste, en las pacientes obesas
(IMC>30) el uso de TH cclica o continua redujo de
forma signifcativa la incidencia de cncer endome-
trial; en cambio, el uso de tibolona y de estrgenos
solos, tuvo un pequeo efecto adicional sobre la
incidencia. Los resultados de este estudio han sido
controversiales y diversos autores han criticado la
metodologa del mismo.
En el estudio THEBES, la incidencia de hiperplasia
endometrial y cncer endometrial fue cero, por lo que
se concluy que la tibolona no induce hiperplasia
endometrial, cncer de endometrio ni aumento del
grosor endometrial en mujeres posmenopusicas.
La incidencia de este tipo de tumores en pacientes
con TH combinada en algunas series impresiona ser
la misma o inclusive menor que en las pacientes que
recibieron placebo. En el estudio HERS II, el riesgo
de cncer endometrial fue 75 % ms bajo en las
mujeres del grupo con terapia hormonal combinada
en comparacin con el grupo placebo, sin embargo la
comparacin no alcanz una signifcacin estadstica-
mente vlida. Por otra parte, el diagnstico temprano
se ha considerado un valor agregado relacionado con
el control sucesivo de las pacientes con TH, pero para
el momento actual, no se ha encontrado en la literatura
disponible, series que soporten este hecho en forma
evidente. Se ha aceptado que para el momento del
diagnstico, la mayora de las pacientes a quienes
se les diagnostica un cncer endometrial, durante
la TH, presentan tumores hormonodependientes,
considerados de mejor pronstico.
En cuanto al uso de tamoxifeno, el incremento en
la incidencia de patologa endometrial preinvasiva
y cncer invasor, es tambin un hecho reconocido
desde hace ms de dos dcadas. El uso de tamoxi-
feno, como quimioproflaxis del cncer mamario,
se ha relacionado con un aumento en la incidencia
de esta patologa. Para el estudio NSABP P-1, el
incremento en la incidencia de cncer endometrial
en pacientes de alto riesgo para cncer de mama
que recibieron tamoxifeno, fue mayor que en las que
recibieron placebo, con un aumento del riesgo de 2,5
(95 % CI: 1,35-4,97).
El estudio sueco (Swedish Study), en el que se
utilizaron 40 mg diarios de tamoxifeno como terapia
adyuvante en 931 pacientes con cncer de mama,
report un aumento de la incidencia de cncer en-
dometrial en un seguimiento de 4,5 aos RR de 6,4
(P<0,01).
Por otra parte, el uso de TH en pacientes sobre-
vivientes de cncer endometrial ha sido limitado.
Algunas series han reportado intervalos prolongados
libres de enfermedad en pacientes tratadas por carci-
noma endometrial estadio I y II y que recibieron TH,
lo cual sugiere que la administracin de una terapia
con estrgenos asociada a un progestgeno tendra
cierto grado de seguridad.
Los siguientes aspectos necesitan investiga-
ciones futuras en relacin con seguridad endo-
metrial:
La administracin de progestgenos en ciclos
largos (administracin cada 3 meses).
El uso del dispositivo intrauterino (DIU) liberador
de progestinas.
El uso de TE de dosis ultra baja sin oposicin
progestacional.
Terapias no hormonales: ftoestrgenos.
En conclusin:
En toda mujer con tero que reciba TE se debe
administrar progestgenos en esquemas continuo,
o cclico con una duracin mnima de 12 das.
Se recomienda realizar control ultrasonogrfco
de las usuarias de TH.
Los datos de los estudios aleatorizados han de-
mostrado que la tibolona tiene efectos endometria-
les similares a la terapia combinada continua.
Pacientes usuarias de tamoxifeno deben ser
vigiladas con ultrasonido transvaginal.
B. SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL
La relacin etiolgica entre uso de TH y sarcomas
uterinos ha sido reconocida, principalmente con el
uso de estrogenoterapia sin oposicin con proges-
tgenos. Asimismo, el uso de TH con estrgenos
solos o tamoxifeno, en pacientes con antecedentes
de sarcoma del estroma endometrial se ha asociado
con recurrencias y metstasis a distancia.
37
Oncologa general
Al igual que en los tumores epiteliales endome-
triales, el uso de progestgenos, como acetato de
medroxiprogesterona, se considera como un factor
protector, y ha sido usado en el tratamiento de las
metstasis de dicha entidad.
C. CNCER DE CUELLO UTERINO
El cncer de cuello uterino ocupa el primer lugar
de mortalidad por cncer en la mujer venezolana,
con un registro de 1 500 muertes por ao y 3 657
nuevos casos por ao.
La mayor incidencia se observa en mujeres mayo-
res de 45 aos, y el factor de riesgo ms importante,
es el no haberse realizado nunca una citologa o
haber transcurrido un perodo mayor de cinco aos
desde su ltima realizacin. Por tanto, en nuestro
pas se recomienda mantener el control citolgico
cada 3 aos hasta los 65, y anual en pacientes de
riesgo, segn las normas establecidas en el Programa
Nacional de Control de Cncer de Cuello Uterino
Venezolano.
La relacin etiolgica entre cncer de cuello uterino
y TH, no ha sido bien establecida. Eventualmente el
uso de TH se pudiera considerar como un elemento
protector del epitelio cervical, ante los fenmenos
de atrofa urogenital propios del climaterio, sin em-
bargo el nivel de evidencia de esta aseveracin no
se considera sufciente.
Diversos estudios han reportado, que no existe
un incremento de riesgo de cncer de cuello uterino
durante el climaterio, igualmente la deteccin de
infeccin por virus de papiloma humano (VPH),
factor importante de riesgo, no se modifca durante
este perodo.
El dfcit estrognico que conlleva a la atrofa
genital puede producir cambios citolgicos que con-
fundan el diagnstico.
En relacin con el uso de terapia hormonal:
1. No modifca el porcentaje de deteccin de infec-
cin por VPH.
2. Mejora el diagnstico citolgico para la deteccin
de lesiones preinvasoras de cncer de cuello
uterino, al mejorar la atrofa urogenital, tanto con
terapia sistmica o local.
3. No incrementa el riesgo de desarrollar cncer
epidermoide de cuello uterino.
El uso de TH en pacientes con antecedentes de
cncer cervicouterino resulta, la mayora de las veces,
una necesidad. La incidencia de esta patologa en
mujeres en edad frtil y la deprivacin hormonal
relacionada con el tratamiento, en la mayora de los
casos, es un hecho cada vez ms frecuente. Si bien el
uso de TH no est contraindicado en estas pacientes,
en aquellas con adenocarcinoma y cncer de clulas
claras del cuello uterino, resulta una contraindicacin
formal, dada la reconocida hormonodependencia de
estos tumores.
D. CNCER DE OVARIO
El cncer de ovario constituye la tercera causa
de muerte en la mujer de Estados Unidos. En nues-
tro pas constituye la quinta causa de mortalidad; la
incidencia estimada en Venezuela hasta el ao 2001
report 427 nuevos casos con una mortalidad de 304
para la misma fecha.
Es el cncer de peor pronstico, en parte debido
a que aproximadamente el 70 % de los casos se
diagnostica en estadios avanzados III-IV, aunque
con el creciente uso del ultrasonido transvaginal y el
advenimiento del ultrasonido Doppler se ha logrado
diagnosticar esta patologa en etapas ms tempra-
nas. Se recomienda investigar los sntomas gas-
trointestinales que refera la paciente en la consulta
ginecolgica, porque algunos de estos pueden estar
relacionados con neoplasias de origen anexial.
Una serie de estudios han sealado consistente-
mente que el uso de anticonceptivos orales disminuye
el riesgo de cncer de ovario.
Existen estudios que reportan un incremento del
riesgo de cncer de ovario en usuarias de terapia
hormonal, como el del Instituto Nacional de Cncer
de Estados Unidos del ao 2002, cuyo hallazgo
principal fue que las mujeres que utilizaron terapia
estrognica por ms de diez aos tenan un riesgo
signifcativamente mayor que las que nunca usaron
terapia hormonal. El estudio del milln de mujeres
report que las usuarias de terapia hormonal tenan
un incremento de 20 % de riesgo de desarrollar
38
cncer de ovario en relacin con las no usuarias; sin
embargo, la Sociedad Internacional de Menopausia
comenta al respecto, que el aumento del riesgo
relativo reportado en este estudio carece de signif-
cancia clnica, porque el riesgo absoluto de cncer
de ovario en usuarias de terapia hormonal es de un
caso extra por cada 2 500 pacientes despus de 5
aos, y una mortalidad adicional de 1 caso por cada
3 300 mujeres.
En estudios observacionales el uso de tibolona no
ha mostrado un incremento en el riesgo de cncer
de ovario.
No hay datos en relacin con cncer de ovario y
ftoestrgenos.
Para el momento actual no existen datos claros
que contraindiquen el uso de TH en sobrevivientes
de cncer de ovario epitelial. Sin embargo, debe
considerarse con precaucin en pacientes con re-
ceptores estrognicos positivos.
Se recomienda realizar exploraciones cuida-
dosas antes del inicio de la terapia en pacientes
posmenopusicas, as como seguimiento estricto;
considerar, adems del uso del ultrasonido trans-
vaginal, el abdominal, debido a que las masas de
grandes dimensiones pueden escapar del alcance
del transductor de exploracin transvaginal y en estos
casos el estudio abdominal sirve para visualizar toda
la cavidad y complementar as la evaluacin.
E. CNCER DE VULVA
Representa del 3 % al 5 % de los cnceres gine-
colgicos. Se pueden relacionar con infeccin por
VPH o bien distrofa vulvar no neoplsica.
No se ha sealado en la literatura evidencia que
indique relacin entre terapia hormonal y cncer de
vulva.
F. CNCER DE COLON
El cncer de colon ocupa el tercer lugar en la
incidencia de cncer en mujeres venezolanas.
El estudio WHI demostr una disminucin del
riesgo de cncer de colon en un 37 % en las usuarias
de terapia hormonal de estrgenos ms progestge-
nos, proteccin que no se evidenci en las pacientes
usuarias de estrgenos solos.
Los mecanismos de proteccin sobre el cncer de
colon no son del todo conocidos; se han relacionado
con modulacin de factores genticos, expresin de
los receptores de vitamina D y disminucin de cidos
biliares, entre otros.
En relacin con terapia hormonal y cncer de
colon podemos concluir:
1. La terapia hormonal combinada reduce el riesgo
de cncer de colon.
2. No hay contraindicacin en administrar terapia
hormonal en sobrevivientes de cncer de colon.
3. La proteccin del cncer de colon disminuye
sustancialmente con el cese de la terapia.
4. No hay evidencia de cul es la dosis, la va de
administracin adecuada o la posible diferencia
en la proteccin de colon derecho o colon iz-
quierdo.
5. Parece no haber diferencia en la proteccin de
cncer de colon al comparar diversas formu-
laciones de terapia hormonal, sin embargo, se
necesitan nuevos estudios.
G. MELANOMA
La incidencia de melanoma est en aumento.
En Estados Unidos en los ltimos 30 aos ha ocu-
rrido un incremento de aproximadamente 150 %
y la mortalidad por dicha patologa es cercana al
44 %. La exposicin a la luz solar est ntimamente
relacionada con melanoma.
La evidencia en relacin con TH y desarrollo de
melanoma ha sido controversial. Se ha demostrado
la presencia de receptores de estrgenos y proges-
terona en tejidos de melanoma en un 7 %-46 % y
18 %-48 % respectivamente; estudios recientes con
inmunohistoqumica casi nunca tienen la clsica
expresin de los receptores de estrgenos.
La revisin de la literatura seala lo siguiente:
1. No hay evidencia de que el uso de hormonas
exgenas aumente el riesgo de melanoma.
2. La menopausia no est asociada con melanoma,
pero puede relacionarse con factores de riesgo
para melanoma, como la exposicin a la luz solar.
Se necesitan estudios para esclarecer mejor esta
relacin.
39
Oncologa general
H. MENINGIOMA
La asociacin entre meningioma y terapia hormo-
nal ha sido estudiada debido a la mayor incidencia de
esta neoplasia en mujeres que en hombres y adems
porque ciertas hormonas han sido involucradas en
la patognesis de estos tumores.
Los estudios que evalan la asociacin de menin-
giomas en pacientes posmenopusicas usuarias de
TH son controversiales. Aumento del riesgo relativo
de meningioma ha sido reportado en usuarias de TH
en el estudio de Wigertz, sin embargo otros estudios
como el de Custer, encontr una asociacin en pa-
cientes que haban recibido terapia hormonal en el
pasado y no en las usuarias actuales.
El uso de TH est contraindicado en pacientes
con diagnstico de meningioma.
II. PATOLOGA GINECOLGICA BENIGNA
A. LEIOMIOMAS UTERINOS
La principal preocupacin de indicar TH en
pacientes menopasicas con diagnstico previo
de leiomiomas uterinos, radica en la posibilidad de
aumento de volumen y nmero de los mismos tras
el inicio de la terapia. Sin embargo, la presencia de
miomas no es contraindicacin para TH. En la serie
de Palomba y col., se concluy que el factor crtico es
la dosis de progestgeno (2,5 mg vs. 5 mg de acetato
de medroxiprogesterona), dosis bajas no incrementan
el riesgo de crecimiento de los miomas. Sin embargo
en esta serie esta dosis no infuy en el control o
disminucin de los sntomas de sangrado.
El uso de tibolona en pacientes con miomas pare-
ciera ser la alternativa ms adecuada porque esta
terapia, en comparacin con la TH combinada, no
aumenta el volumen uterino ni el nmero ni el volu-
men de los miomas. Sin embargo, algunos estudios
no reportan diferencias entre estos dos regmenes
de reemplazo hormonal. Se requieren estudios con
un mayor nmero de pacientes para llegar a una
conclusin al respecto.
B. ENDOMETRIOSIS
Es bien conocido el efecto de los estrgenos, tanto
endgenos como exgenos, en el progreso de la en-
dometriosis, es por ello que cuando se indica TH en
una paciente con menopausia natural o quirrgica que
presenta sntomas climatricos se debe administrar
la TH con precaucin por la posibilidad de exacerbar
focos o implantes, macro o microscpicos que hayan
quedado despus del tratamiento.
Se calcula que un 2 % de las pacientes menopu-
sicas pueden tener endometriosis latente. Rattan-
chaiyanont y col. reportan un 2 % de endometriosis
recurrente y 6 % de pacientes con persistencia de
sntomas cuando se utilizan estrgenos solos.
El uso de terapia hormonal en pacientes menopu-
sicas tratadas por endometriosis es controversial, sin
embargo los benefcios de su uso sobrepasan los
riesgos. Si la TH est indicada, debe comenzarse
inmediatamente despus de la ciruga, independiente
de la extensin de la enfermedad. Sin embargo, no
hay estudios de gran escala que avalen estas observa-
ciones. Las pacientes tratadas por endometriosis
que requieran terapia, a pesar de no tener tero
deben recibir TH continua combinada.
Se recomienda, aun en ausencia de tero, realizar
un control estricto con el examen clnico y estudio
ultrasonogrfco transvaginal para evaluar hallazgos
sugestivos de recidiva o actividad de los implantes.
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41
Cedeo J, Prez Monteverde A, Riera G
Metabolismo seo y osteoporosis
METABOLISMO SEO Y OSTEOPOROSIS
Dr. Jorge Cedeo
Dr. Gregorio Riera
Captulo 5
CONTENIDO
I. Defnicin
II. Fisiopatologa
III. Epidemiologa
IV. Factores de riesgo clnicos
V. Evaluacin diagnstica
VI. Tratamiento de la osteoporosis posmeno-
pusica
VII. A quin tratar?
VIII. Cundo llamar a un especialista en osteo-
porosis?
I. DEFINICIN
La osteoporosis posmenopusica es un trastorno
metablico seo producido por la carencia de estrge-
nos, caracterizado por una masa sea baja y una
alteracin de la fortaleza del hueso que predispone
a un aumento del riesgo de fractura.
La fortaleza, refeja densidad y calidad sea; a su
vez la calidad sea incluye la arquitectura, la tasa de
recambio, la acumulacin del dao, las propiedades
de la matriz y la mineralizacin.
II. FISIOPATOLOGA
El papel de los estrgenos es fundamental en la
fsiopatologa de la osteoporosis en la mujer pos-
menopusica, su defciencia incrementa la resorcin y
disminuye la formacin, lo cual resulta en un deterioro
rpido de la masa sea. Esta prdida es inicialmente
rpida (primeros 10 aos de la menopausia) y se hace
ms lenta con el transcurso de los aos.
Un desequilibrio entre la resorcin sea mediada
por osteoclastos y la formacin sea, contina siendo
la clave para entender y tratar la osteoporosis pos-
menopusica.
Desde hace varios aos se ha propuesto que la
red de osteocitos continuamente detecta las cargas
mecnicas puntuales, en un momento dado, con las
cargas usuales sobre el esqueleto, le enva seales a
osteoclastos y osteoblastos, lo que resulta en prdida
o ganancia de hueso. Un mecanismo por el cual los
42
produccin de citoquinas.
4. La defciencia de estrgenos disminuye la absor-
cin intestinal de calcio y estimula su excrecin
urinaria, lo cual contribuye a la produccin de
hiperparatiroidismo secundario. De igual manera,
la carencia de estrgenos disminuye la sntesis
de 1-25 (OH) D3 por dfcit en la sntesis de la 1
alfa hidroxilasa renal.
Los parmetros de calidad sea: microfracturas
(dao acumulado), tasa de recambio, mineralizacin,
propiedades de la matriz sea y microarquitectura,
son de igual manera determinantes en la resistencia
sea y por tanto de la aparicin de fracturas.
III. EPIDEMIOLOGA

La osteoporosis ha sido declarada por la OMS
como una Epidemia intolerable y constituye una
de las 10 enfermedades que ms dao causa a la
humanidad. Esta afeccin determina el 70 % de las
fracturas por trauma menor en mujeres mayores de
45 aos. As, el 40 % de las mujeres mayores de
50 aos sufrirn una fractura osteoportica en algn
momento de su vida.
La fractura vertebral osteoportica es la ms
comn en la menopausia temprana y una de cada
tres mujeres la sufrir en algn momento de su vida.
En el estudio multinacional EVOS (European Vertebral
Osteoporosis Study), la prevalencia de deformidades
vertebrales fue de 13 % en mujeres entre 65 y 69 aos
de edad. Datos recientes del estudio LAVOS (Latin
American Vertebral Osteoporosis Study) mostraron
valores desde 8,0 %, 8,3 % y 12,6 % en la dcada
de 60-69 aos en Brasil, Puerto Rico y Mxico res-
pectivamente; y hasta 26,8 %, 21,5 % y 37,9 %
despus de los 80 aos en dichos pases. Ms del
50 % son asintomticas y una fractura previa predice
la aparicin de una nueva fractura, as 1 de cada 5
tendr un nuevo episodio en el ao siguiente.
En referencia a nuestro pas, el ltimo censo
poblacional del ao 2001 mostr que el nmero de
mujeres mayores de 45 aos fue de 2 262 897, con
una esperanza de vida en la actualidad de 73,7 aos
y se estima que para el ao 2050 alcanzar 79,9
aos. El promedio de edad de la menopausia es
osteocitos activan la resorcin sea es sometindose
a la apoptosis. Tatsumi y col. han demostrado que la
apoptosis de osteocitos es sufciente para disparar el
reclutamiento de osteoclastos y la resorcin sea.
La apoptosis de los osteocitos es inhibida no
slo por el estmulo mecnico, sino tambin por los
estrgenos y bifosfonatos.
Los osteocitos constituyen ms del 90 % de las
clulas del hueso y forman una tela de araa entre
ellas y las clulas de la superfcie sea a travs de
procesos citoplsmicos que circulan por excavaciones
en la matriz celular. Los mecanismos por los cuales
estas clulas controlan la funcin de osteoblastos y
osteoclastos comienzan a emerger. La esclerostina
es expresada nicamente por los osteocitos en el
hueso y es el primer mediador indiscutible entre los
osteocitos y las clulas que intervienen en el recambio
seo. Evidencias en humanos y en animales indican
que la esclerostina acta en forma paracrina inhi-
biendo la formacin sea y por otra parte es inhibida
por los estmulos conocidos de formacin sea como
son la carga mecnica y la paratohormona. La va
RANK-L/RANK/OPG media la produccin y actividad
de las clulas en la lnea de osteoclastos, pero sin
embargo la lnea de clulas osteoblsticas y la red de
osteocitos en la profundidad del hueso han adquirido
un papel preponderante en la fsiopatologa del re-
cambio seo. El sistema Wnt de seales controla
la diferenciacin de osteoblastos, el depsito de
masa sea y la prdida de hueso. La esclerostina
inhibe las seales del sistema Wnt y la formacin
sea, pero despus de varios eventos bioqumicos
intracelulares que promueven la transcripcin celular,
aumenta el nmero y actividad de los osteoblastos,
por ende la formacin sea.
Las evidencias fsiopatolgicas incluyen:
1. El estradiol activa la apoptosis, o muerte celular
programada, de los osteoclastos, y estimula la
produccin del factor de crecimiento tisular (TGF)
beta y osteoprotegerina en osteoblastos.
2. La ooforectoma en animales de experimentacin
aumenta el factor de necrosis tumoral alfa acti-
vando el reclutamiento de los osteoclastos.
3. La defciencia estrognica, adems estimula la
resorcin sea mediante el incremento en la
43
47,8 aos. La prevalencia de osteoporosis y fracturas
en Venezuela no es del todo conocida. Se estima,
por estudios limitados, que mujeres mayores de 50
aos cerca del 40 % presenta osteopenia y 25 %
osteoporosis, slo un 10 % de mujeres mayores de
70 aos tienen masa sea normal. En el mundo
ocurrieron 1,7 millones de fracturas de fmur en 1990
y se esperan 6 millones en 2050. En Venezuela, en
un estudio regional en Carabobo en el ao 1995,
se estimaron 9,6 fracturas de fmur por da y se
proyectaron 67 fracturas diarias para el ao 2030. En
estadsticas mundiales mueren en el primer ao 36 %
de hombres y 21 % de mujeres. Durante el perodo
de hospitalizacin por fracturas, 8 % de hombres y
3 % de mujeres mueren por cualquier causa.
Estudios realizados en el Estado Mrida revelan
una mortalidad por fracturas de cadera mayor en
mujeres que en hombres; la mortalidad fue de 46,7 %
durante el primer ao y de 36,1 % durante los primeros
5 aos. Igualmente se report una mortalidad de
100 % en las pacientes que no fueron intervenidas.
En el estudio realizado en el Estado Carabobo se
revel una mortalidad en el ao 1995 del 17 % en
los primeros 4 meses.
Al ao de la fractura de cadera 40 % de los
pacientes son incapaces de caminar por s solos,
60 % necesitan ayuda para actividades esenciales
y un 80 % es incapaz de realizar por lo menos una
actividad de su vida diaria. Se necesitan nuevos estu-
dios epidemiolgicos en nuestro pas para conocer
mayores detalles sobre la incidencia y/o prevalencia
de la osteoporosis posmenopusica as como de sus
consecuencias.
IV. FACTORES DE RIESGO CLNICOS
Los factores de riesgo ms importantes de
osteoporosis que deben ser considerados en las
posmenopusicas son:
Avance de la edad.
Historia personal o familiar de osteoporosis y/o
fractura a edad mayor de 50 aos.
Baja masa sea actual.
Mujer blanca o asitica.
Peso menor de 57,7 kg. ndice de masa corporal
(IMC) < 21 kg/m
2
.
Hbitos psicobiolgicos: cigarrillo y alcohol (> 2
tragos/da).
Menopausia precoz o quirrgica.
Historia de perodos de amenorrea.
Anorexia nervosa.
Ingesta baja de calcio de por vida.
Defciencia de vitamina D.
Tratamiento con glucocorticoides, quimioterapia,
anticonvulsivantes, anticoagulantes, exceso de
hormona tiroidea, anlogos GnRH, inhibidores
de la aromatasa.
Inactividad fsica.
Ciertas enfermedades crnicas como artritis
reumatoide.
V. EVALUACIN DIAGNSTICA
La osteoporosis posmenopusica es asintomtica
a menos que aparezcan complicaciones como frac-
turas, prdida de estatura y deformidades.
1. Anamnesis y examen fsico completo
La anamnesis, usualmente aporta ms infor-
macin que el examen fsico y resulta el instrumento
ms poderoso con el que cuenta el mdico para
elegir a quin estudiar. El objetivo de la evaluacin
es determinar la extensin y la severidad de la enfer-
medad, la intensidad del recambio seo y estimar el
pronstico en relacin con el riesgo de fractura para
iniciar una estrategia teraputica.
2. Laboratorio
Debe incluirse dentro de los exmenes de rutina
la determinacin de calcio srico y urinario, fsforo
srico y fosfatasa alcalina, que usualmente estn
normales. Otros anlisis especfcos se solicitarn
en caso de sospecha de osteoporosis secundaria.
3. Densimetra sea
Constituye el estndar de oro para el diagnstico
de osteoporosis.
4. Imaginologa
Radiologa simple, tomografa axial computa-
rizada, resonancia magntica nuclear, gammagrafa,
ultrasonido. Nuevas tcnicas imaginolgicas como
el microtac tridimensional podrn ser utilizadas en
un futuro.
44
5. Marcadores bioqumicos de formacin y re-
sorcin sea
6. Histomorfometra sea
DENSIMETRA SEA
La densimetra sea es el procedimiento no inva-
sivo de evaluacin cuantitativa de la masa sea.
INDICACIONES
Determinar riesgo en mujeres peri y posmenopu-
sicas. En pases desarrollados con sistemas de
salud de cobertura total o casi total de gastos,
indican el estudio en mujeres mayores de 65 aos
por anlisis de costo/benefcio.
Mujeres con hallazgos radiolgicos que sugieran
osteoporosis.
Presencia de factores de riesgo para osteoporosis
y fracturas.
Mujeres con hiperparatiroidismo primario y cual-
quier problema metablico seo.
Mujeres que inician o en aquellas donde se con-
temple terapia prolongada con corticosteroides.
Monitoreo de terapias para osteoporosis.
En la Tabla 5.1 se presentan las pautas de la OMS
para el diagnstico de la osteoporosis en mujeres.
Observaciones en relacin a densidad mineral
sea (DMO) y fracturas en la prctica clnica
diaria
La densidad mineral basal baja predice el incre-
mento del riesgo de fracturas.
Otros factores distintos a DMO infuyen en la
resistencia sea y en la aparicin de fracturas,
estos factores constituyen en su conjunto lo
conocido como calidad sea. Por ello pacientes
con DMO normal o discretamente disminuidos
pueden presentar fracturas osteoporticas.
Con terapia farmacolgica la notable disminucin
del riesgo de fracturas no es explicada slo por
los incrementos de densidad mineral sea obser-
vados.
La reduccin del riesgo de fractura se observa
mucho antes que los cambios observados en
densidad mineral sea.
La DMO puede variar en diferentes segmentos
corporales en el mismo individuo, debido a la
heterogeneidad de respuesta del tejido seo a
los diferentes factores que producen esta enfer-
medad.
En la osteoporosis posmenopusica los cambios
observados son ms signifcativos en el hueso
trabecular (vrtebras y regin trocantrea del
fmur)
Aspectos prcticos en la interpretacin de la
densimetra sea por DXA
La presencia de cambios artrsicos en la columna
vertebral y la calcifcacin de la aorta abdominal
pueden dar lugar a falsas interpretaciones de la
densimetra en esa zona especialmente en mu-
jeres mayores de 65 aos.
Tabla 5.1.
Pautas del grupo de la OMS para el diagnstico de osteoporosis en mujeres
Categora diagnstica
Normal
Osteopenia o baja masa sea
Osteoporosis
Osteoporosis severa o establecida
DMO comparado a la media
de mujeres jvenes
Hasta < 1 DS debajo del promedio
Entre 1 DS y -2,5 DS del promedio
-2,5 DS o ms bajo del promedio
-2,5 DS o ms bajo con presencia de fracturas
45
La densimetra en el antebrazo no dominante debe
indicarse en pacientes con escoliosis o artrosis
severa, prtesis femoral bilateral o con implantes
vertebrales.
Existe correlacin mayor entre una DMO baja
en fmur y el riesgo de fracturas en dicha rea
(riesgo sitio especfco).
El riesgo de fracturas en un sitio determinado es
ms especfco cuando se evala la DMO de ese
segmento.
El diagnstico de osteoporosis debe sustentarse
en la DMO ms baja obtenida en las regiones de
inters (ROI) validadas. En la columna el diag-
nstico debe basarse en el anlisis del mayor
nmero de cuerpos vertebrales posibles, siendo
cuatro el ideal (L1-L4) y al menos dos para poder
hacer el diagnstico. Nunca basar el diagnstico
de osteoporosis en el anlisis de una sola vrtebra.
En el fmur, se debe seleccionar el rea con den-
sidad ms baja sin incluir el tringulo de Wards.
En el antebrazo, el rea del radio ultradistal no
est validada para diagnstico; el mismo debe
realizarse con los resultados de DMO obtenidos
del tercio medio o 33 % del radio.
Para seguimiento de la historia natural de la
enfermedad o de tratamiento se recomienda
la realizacin de densimetra sea cada 2 3
aos. Intervalos menores se recomiendan en
casos especiales como pacientes tratadas con
glucocorticoides o prdidas bruscas de peso o
estatura.
Para una interpretacin adecuada del cambio ob-
servado entre 2 densimetras sucesivas debemos
hacer un clculo estadstico del mnimo cambio sig-
nifcativo (MCS) basado en la precisin del equipo
y del tcnico de cada unidad de densimetra, lo
que se denomina coefciente de variacin, el cual
debe ser de 1 % a 2 %. El cambio detectable
debe superar el coefciente de variacin. Para
que el cambio sea signifcativo debe estar entre
3 % y 5 % o cambios mayores del MCS.
Prediccin de riesgo de fractura con DMO y fac-
tores clnicos de riesgo
Kanis y col. publicaron en agosto de 2007 un
artculo sobre riesgo de fracturas en sujetos mayores
de 50 aos con informacin de 9 grandes estudios
epidemiolgicos, validaron los resultados con otros
11 estudios y agregaron factores de riesgo a modelos
slo de densidad mineral sea.
Los hallazgos fueron:
Los modelos de prediccin de fracturas de fmur
fueron sustancialmente mejores que los modelos
de otras fracturas osteoporticas, ya fuese con
DMO sola, factores de riesgo solo o ambos.
La DMO fue un fuerte predictor de fractura de
fmur especialmente en aquellos menores de 70
a 75 aos.
La DMO y los factores de riesgo clnicos combi-
nados, fueron mejores predictores de fractura de
fmur en gente ms joven (50 a 60 aos) que en
los mayores de 80 aos.
Para predecir otras fracturas osteoporticas (no
de fmur), los factores de riesgo clnicos fueron
de ms utilidad que la DMO, pero incluso los
mejores modelos para estas fracturas no fueron
muy signifcativos.
Mtodos perifricos de medicin de densimetra
sea
Los mtodos perifricos incluyen ultrasonido de
calcneo, falange, tibia y antebrazo.
El nico mtodo perifrico validado para diagns-
tico de osteoporosis es el DXA de antebrazo.
Otros mtodos como DXA de la falange media del
tercer dedo de la mano no dominante y del calcneo
han sido utilizados para pesquisa. Ambos mtodos
son ampliamente utilizados en la evaluacin de
grandes masas de poblacin para la pesquisa de
osteoporosis, sin embargo, hasta el momento estos
mtodos no son recomendables ni para el diagnstico
de la enfermedad ni para su seguimiento.
Utilidad clnica y limitaciones de los marcadores
bioqumicos de remodelado seo
Marcadores de formacin sea
Fosfatasa alcalina sea (isoenzima sea de la
FA) en suero**
Osteocalcina (OC) en suero**
46
Propptidos de extensin del colgeno tipo 1:
Propptido carboxiterminal del colgeno tipo
I (PICP) en suero**.
Propptido aminoterminal del colgeno tipo I
(PINP) en suero.
Marcadores de resorcin sea
Enlaces cruzados de piridinium:
Piridinolina en orina**.
Deoxipiridinolina en orina**.
Telopptidos de enlaces cruzados del colgeno
tipo 1:
C-terminal (CTX) N-terminal (NTX) en
orina**.
CTX generado por MMP*.
Fosfatasa cida tartrato resistente (TRAP).
Galactosil-hidroxilisina.
Fragmentos urinarios de OC (regin-media).
Hidroxiprolina.
* Metaloproteinasas de la matriz celular
** Disponibles y validados en Venezuela

Los valores medios de marcadores de resorcin
se encuentran entre 20 % y 100 % ms elevados en
osteoporosis en relacin con valores de referencia
obtenidos en mujeres premenopusicas. De ellas
entre 40 % y 60 % presentan valores de marcado-
res seos 2 ms DE por encima de los valores de
referencia y se clasifcan como perdedoras rpidas
de masa sea. Adems, se ha determinado que el
incremento de los marcadores se correlaciona con la
incidencia de fractura de cadera independientemente
de los valores de DMO.
Mujeres con altos niveles de marcadores pre-
tratamiento tienen mayores aumentos de DMO con
terapia antirresortiva, por lo cual es interesante
considerar que aquellos pacientes con aumento del
recambio seo tendrn mayores benefcios de la
terapia con antirresortivos, y pacientes con recambio
bajo deberan ser tratados con anabolizantes.
Riera y col., han sealado que la mujer venezolana
premenopusica tiene un promedio de NTX en orina
de segunda miccin en la maana de alrededor de
40 NMosm Bce/NM creat/L, valor medio que nos
ayuda a decidir si tiene valores adecuados o est
perdiendo hueso.
El monitoreo de tratamiento con marcadores
muestra efcacia teraputica al cabo de tres a seis
meses y adicionalmente predice el efecto de dis-
minucin del riesgo de fractura. De igual forma,
mientras mayor sea la reduccin de marcadores de
resorcin, mayor ser el aumento de la masa sea
durante el tratamiento con antirresortivos como bi-
fosfonatos, estrgenos, moduladores selectivos de
receptores estrognicos (SERMs) y tibolona; esta
reduccin permite predecir la disminucin del riesgo
de fracturas. Adems, luego de 3 a 6 meses, ayuda
a determinar la adherencia y persistencia, as como
la efcacia del tratamiento antirresortivo.
VI. TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS POS-
MENOPUSICA
Antes de iniciar el tratamiento de la osteoporosis
es necesario descartar las causas secundarias.

Objetivos del tratamiento:
Prevenir fracturas.
Estabilizar u obtener un aumento en la masa
sea.
Restablecer el balance en el recambio seo.
Aliviar los sntomas de fracturas y de deformidades
esquelticas.
Maximizar la funcin fsica y detener la progresin
de deformidades.
Aportar calidad de vida al paciente.
VII. A QUIN TRATAR?
Debe recibir tratamiento toda mujer que muestre
un score T < -2,5 -1,5 que presente un factor
de riesgo.
Debe ser objetivo de tratamiento prevenir la pri-
mera fractura porque el riesgo de nuevas fracturas
es sumamente elevado.
Mujeres que hayan tenido fracturas vertebrales o
de cadera deben ser consideradas para tratamien-
to de manera agresiva, aun si las pruebas de
densimetra no se encuentran disponibles. De
igual manera, mujeres con fracturas no vertebrales
anteriores tambin poseen un incremento del
47
riesgo y deben ser tratadas aunque slo presenten
osteopenia.
La dieta, el ejercicio, y otros cambios de estilo
de vida son fundamentales pero no sufcientes. La
mayora de las mujeres con riesgo ameritan un
tratamiento farmacolgico ms potente.
Alternativas teraputicas en osteoporosis
Terapia hormonal.
SERMs: raloxifeno.
Calcio y vitamina D.
Calcitriol y alfacalcidiol.
Calcitonina.
Bisfosfonatos.
Ranelato de estroncio.
PTH 1-34 recombinante humana (teriparatide) y
PTH total (1-84).
Terapias combinadas y secuenciales.
Terapia hormonal en osteoporosis y fractura
Existe buena evidencia de aumento en densi-
dad mineral sea en columna, fmur y otras reas.
Un metaanlisis de 22 estudios mostr reduccin
de 27 % de fracturas no vertebrales RR 0,73 (IC:
0,56-0,94).
En relacin con la tibolona y las fracturas osteo-
porticas, para el momento actual no han sido pu-
blicados los resultados de los estudios aleatorizados,
y controlados en curso.
Raloxifeno
El raloxifeno es un modulador selectivo de los
receptores estrgenicos (SERM), tiene acciones es-
trognicas sobre hueso, lpidos y endotelio y parece
mejorar la capacidad cognoscitiva. Entre las acciones
antiestrognicas, reduce la proliferacin endometrial,
la densidad mamaria, aumenta los sntomas vaso-
motores y en estudios controlados reduce el riesgo
de cncer mamario estrgeno dependiente (estudio
STAR). El raloxifeno aumenta discretamente la masa
sea entre 1 % y 5 % en columna vertebral en tres
aos y entre 1 % y 2 % a nivel de fmur, reduce el
riesgo de fractura vertebral alrededor de 40 % en
cuatro aos de uso, pero el efecto sobre fracturas
no vertebrales an no es concluyente. Su indicacin
actual es la prevencin de fracturas vertebrales.
Calcio y vitamina D
Todo tratamiento debe combinarse con un suple-
mento nutricional de calcio elemental en las dosis
adecuadas. La dosis recomendada en la osteoporosis
establecida es de 1 500 a 2 000 mg la cual debe
administrarse en dosis fraccionadas preferiblemente
durante las comidas. Las diferentes sales de calcio
deben suministrarse de acuerdo con la tolerancia del
paciente. En 76 507 mujeres posmenopusicas se
analiz el impacto de la ingesta de calcio y vitamina
D sobre la DMO y el riesgo de fractura a 1 ao. El
calcio adecuado con o sin vitamina D redujo el riesgo
de osteoporosis pero no el de fracturas (Estudio
NORA).
La vitamina D juega un papel importante en la
absorcin del calcio y en la mineralizacin normal
del hueso nuevo. La dosis recomendada es de 400
a 800 mg de vitamina D3 (colecalciferol). Estudios
recientes han encontrado que el suplemento de vi-
tamina D a dosis de 600 a 800 UI/D con suplementos
de calcio disminuye la tasa de reduccin de masa
sea, especialmente en mujeres ancianas. El estudio
WHI mostr un aumento discreto pero signifcativo de
Tabla 5.2.
Resultados del estudio WHI
Fracturas totales
RR 0,76 (IC: 0,63 0,92)
Fracturas vertebrales
RR 0,66 (IC: 0,32 1,34)
Fracturas de fmur
RR 0,66 (IC: 0,23 1,33)
La terapia hormonal no est indicada para la pre-
vencin o para el tratamiento de la osteoporosis, sin
embargo puede ser utilizada en la prevencin de la
osteoporosis en mujeres que necesiten tratamiento
hormonal por sntomas vasomotores.
48
1 % en la masa sea con 1 000 mg de calcio diario
y 400 UI de vitamina D.
Calcitriol y alfacalcidiol
Calcitriol y alfacalcidiol han sido efcientes en pre-
venir fracturas en pacientes defcitarias de vitamina
D, as como en sujetos por encima de 65 aos en
los cuales se demuestre dfcit de la misma, por la
medicin en sangre de 25 (OH) D3.
En la experiencia venezolana, Riera y col. han
encontrado un valor promedio para mujeres pre-
menopusicas sanas con DMO normal de 52,86
24,8 ng/mL de 25 OH D3. El uso de estas ltimas
debe ser monitorizado regularmente por el riesgo de
hipercalciuria y eventual hipercalcemia por lo que
recomendamos la participacin de un especialista
en caso de sospecha y tratamiento de insufciencia
de dicha vitamina.
Por otra parte, se ha observado un efecto bene-
fcioso de la vitamina D y anlogos activos sobre la
fuerza muscular, lo que reduce el riesgo de cadas
en mujeres de edad avanzada con la consiguiente
disminucin de las fracturas.
Calcitonina
La calcitonina es una hormona con actividad
antirresortiva potente in vitro pero su efectividad en
aumentar la masa sea es discreta. Estudios con-
trolados demuestran su efectividad al administrarla
a dosis de 200 unidades diarias por va intranasal.
Aumenta la densidad mineral sea de 1 % a 3 %
en columna y fmur. La reduccin de fracturas ver-
tebrales observadas es del orden de 30 %. No ha
demostrado ser efciente en la prevencin del riesgo
de fracturas no vertebrales.
Su utilidad como terapia para osteoporosis ha sido
desplazada por nuevas drogas ms efectivas.
Bisfosfonatos
Los bisfosfonatos son potentes agentes antirre-
sortivos. Reducen la tasa de prdida sea preser-
vando la microarquitectura del hueso, aumentan el
volumen de la matriz sea, aumentan el grado de
mineralizacin a un nivel semejante al observado en la
mujer premenopusica sana mediante la prolongacin
del lapso de mineralizacin secundaria.
En los ltimos aos han sido aprobados dos
nuevos aminobisfosfonatos para el tratamiento de
la osteoporosis: el ibandronato y el zoledronato, los
cuales han demostrado su efectividad en la reduccin
del riesgo de fracturas, mejora de la masa sea y
supresin de marcadores bioqumicos por su impor-
tante efecto antirresortivo.
Alendronato y risedronato
El alendronato y el risedronato son los bisfosfo-
natos ms estudiados. La evidencia en estudios
controlados es inequvoca en relacin con la reduccin
del riesgo de fracturas vertebrales, no vertebrales
y de fmur. Su efecto supresor de los marcadores
de resorcin sea es de 50 % a 70 % y la mejora
de masa sea en columna, fmur y antebrazo son
bastante similares, aunque se han realizado estu-
dios comparativos Head to Head entre ambos que
parecen favorecer al alendronato sobre el risedronato
en cuanto a su efecto antirresortivo y de mejora de
la masa sea.
El alendronato aumenta la masa sea en 3
aos de un 8 % a 10 % en columna y un 4 % a 6%
en cuello femoral, con una reduccin de riesgo de
fractura vertebral en 47 %, de fractura de fmur
51 % y de radio 48 %. La efectividad del alendronato
se mantiene en estudios controlados a diez aos.
Estos efectos se mantuvieron despus de tres aos
de haber suspendido el tratamiento, con manteni-
miento de la masa sea y la supresin moderada
de los marcadores, pero sin reduccin adicional del
riesgo de fracturas.
Un estudio reciente observacional comparativo
entre risedronato y alendronato en un nmero grande
de mujeres mayores de 65 aos, mostr una reduc-
cin mayor y signifcativa del riesgo de fracturas no
vertebrales en aquellas que recibieron risedronato
vs. las que recibieron alendronato en 1 ao de
seguimiento.
Los efectos adversos ms frecuentes incluyen
esofagitis y trastornos del tracto digestivo superior que
pueden evitarse siguiendo estrictamente las tcnicas
recomendadas de administracin oral.
El risedronato tiene efectividad semejante al
49
alendronato con un mecanismo de accin similar, con
aumento de la densidad mineral sea en columna y
fmur. Reduce el riesgo de fracturas vertebrales entre
un 40 % a 50 % y el riesgo de fracturas no vertebrales
en un 32 %. Los efectos adversos gastrointestinales
parecen ser menos frecuentes.
Ibandronato
El ibandronato es otro aminobisfosfonato potente
que ha demostrado su efectividad y buena tole-
rancia. En 2004 fue publicado el estudio BONE,
controlado, multicntrico, aleatorio y doble ciego en
2 946 mujeres posmenopusicas con osteoporosis.
El objetivo fnal primario fue la reduccin de fracturas
vertebrales nuevas a 3 aos. La administracin diaria
e intermitente por va oral redujo signifcativamente
el riesgo de fractura vertebral en un 62 % y 50 %
respectivamente con signifcativos aumentos de masa
sea y supresin del recambio. No hubo reduccin
de fracturas no vertebrales sino en un subanlisis
en mujeres con osteoporosis severa.
Posteriormente el estudio controlado MOBILE,
compar diferentes dosis de la droga, y se demostr
ms efectividad en la dosis mensual de 150 mg que
con la dosis diaria de 2,5 mg en cuanto a la supresin
de marcadores bioqumicos y en mejora de masa
sea hasta 2 aos de seguimiento.
El estudio DIVA compar la administracin intrave-
nosa de 2 mg cada 2 meses con 3 mg cada 3 meses
y se demostr su efectividad en marcadores y DMO;
previamente se haba demostrado su efectividad en
la reduccin de fracturas vertebrales.
La dosis actual recomendada es de 150 mg
mensuales en una sola toma en ayunas, y se deben
tener las mismas precauciones que con todos los
bisfosfonatos. El ibandronato es preferido por un
gran nmero de pacientes debido a la toma mensual
de la droga.
cido zoledrnico
El cido zoledrnico (AZ) es un bisfosfonato de
tercera generacin, el monohidrato de cido bisfos-
fnico. Es un aminobisfosfonato potente con alta
afnidad por el tejido seo. El promedio de excrecin
urinaria del AZ es del 50 % lo que permite inferir que
el 50 % de la dosis administrada es captada por el
hueso.
Recientemente aprobado por la Food and Drug Ad-
ministration (FDA) de Estados Unidos y en Venezuela
para el tratamiento de la osteoporosis posmenopu-
sica. El uso de una infusin anual endovenosa de
AZ de 5 mg redujo el riesgo de fracturas vertebrales
morfomtricas en un 70 % durante un perodo de tres
aos y redujo el riesgo de fractura de cadera en un
41%; las fracturas no vertebrales, las fracturas clni-
cas y las fracturas vertebrales clnicas, se redujeron
en un 25 %, 33 % y 77% respectivamente. El uso
del AZ se asocia con reducciones signifcativas del
metabolismo mineral y con incrementos de DMO. En
relacin con efectos adversos se observ una mayor
incidencia de fbrilacin auricular en usuarias de AZ
comparadas con placebo y de aparicin 30 das
despus de haberse aplicado el frmaco. No est
claro que esta asociacin sea causa/efecto, pues se
trata de pacientes de edad avanzada. Algunos pa-
cientes presentan sntomas semejantes a un cuadro
viral durante las primeras 48 horas de recibir la droga
por va IV, como malestar general, nuseas, dolores
musculoesquelticos y calofros.
En los estudios de osteoporosis no hubo casos
de osteonecrosis de la mandbula. Recientemente
Lyles y col., investigadores del estudio HORIZON
(Recurrent Fractures Trial) demostraron una reduccin
del riesgo de 35 % de cualquier nueva fractura clnica
en pacientes tratadas con 5 mg de AZ en infusin
endovenosa luego de 90 das posterior a fractura de
cadera, reduccin que se asoci a una disminucin
de la mortalidad por cualquier causa de un 28 %.
Osteonecrosis de mandbula
En los ltimos aos, han aumentado los reportes
de necrosis sea a nivel de maxilares, particularmente
a nivel del maxilar inferior y usualmente de inicio en
reas de extraccin previa de piezas dentales, que
se manifestan con dolor e infamacin local, visible
en la enca como una lcera de bordes edematosos
con congestin y un centro oscuro gris-pardo de tejido
necrtico. La necrosis sea puede ser extensa con
riesgo de infeccin. La lesin ha sido reportada en
pacientes con cncer metastsico a hueso (cncer
50
de mama, mieloma mltiple y cncer de prstata)
tratados con zoledronato y pamidronato, indicados
como coadyuvantes a la quimioterapia, en inyecciones
mensuales y repetidas durante largos perodos. Se ha
querido atribuir este evento a la supresin exagerada
del recambio seo con el uso de bisfosfonatos sin
prueba alguna fsiopatolgica. La evidencia parece
indicar que se trata de un problema mas bien vascular
e inmunolgico, unido a infeccin posterior a la extrac-
cin de piezas o trabajos odontolgicos complejos.
Se han descrito algunos casos aislados en pacientes
osteoporticas tratadas con alendronato, risedronato
e ibandronato sin demostrarse causa/efecto.
En todo caso, se recomienda estar alerta ante la
posibilidad de tal efecto adverso y recomendar antes
del inicio del tratamiento con cualquier bisfosfonato,
hacer una evaluacin dental y realizar revisiones
y limpiezas odontolgicas peridicas durante el
tratamiento. En caso de aparecer una necrosis de
mandbula, se recomienda omitir el tratamiento con
bisfosfonatos, referir a un cirujano maxilofacial para
debridamiento quirrgico y observar la evolucin.
Ranelato de estroncio
El ranelato de estroncio (RE) es un metal formado
por un cido orgnico, el cido ranlico y dos tomos
de estroncio estable, que administrado oralmente ha
demostrado su efectividad en la reduccin de riesgo de
fractura. Meunier y col. (Estudio SOTI) demostraron
que la administracin oral de 2 g de RE al da durante
tres aos, disminua signifcativamente el riesgo de
fracturas vertebrales en mujeres posmenopusicas
con osteoporosis e historia de fractura vertebral en
un 49 % durante el primer ao de tratamiento y en
un 41 % a los tres aos de iniciado el mismo. La
reduccin de fracturas clnicas vertebrales alcanz
un 52 % en el primer ao, efecto que se mantuvo a
largo plazo. Este efecto se acompa de un aumento
a los tres aos en la DMO tanto de columna lumbar
como del cuello del fmur de un 14,4 % y 8,3 %
respectivamente. Por otra parte los marcadores de
remodelado seo se modifcaron signifcativamente
a partir de los tres meses de tratamiento con un
incremento de la fosfatasa alcalina especfca de
hueso (marcador de formacin) y una reduccin
signifcativa de CTX srica (marcador de resorcin
sea) lo que mostr la accin dual de este compuesto
con incremento en la formacin sea y disminucin
de la resorcin sea.
Estudios ms recientes han demostrado efectivi-
dad semejante en reduccin de riesgo de fracturas
con aumentos marcados de la masa sea por den-
simetra, particularmente en columna, lo cual parece
explicarse por absorcin radiolgica mayor del metal
que de la hidroxiapatita lo que falsea los resultados
de la densimetra sea.
En el estudio STRATOS conducido por Meunier y
col. se menciona que por estudios in vitro la concen-
tracin de un 1 % en tejido seo de RE, induce una
sobreestimacin de un 10 % de la DMO expresada
como equivalentes en hidroxiapatita de calcio, de lo
cual se deriva que el uso de la densitometra debe
ser interpretada con cautela en pacientes usuarias
de RE.
Los efectos adversos ms comunes fueron gas-
trointestinales: intolerancia digestiva a la ingestin
diaria del diluido del producto y diarrea.
Recientemente el laboratorio fabricante del RE
public una declaracin (20 de noviembre de 2007)
en la que notifca a los mdicos que prescriben este
compuesto sobre la ocurrencia de un sndrome de
hipersensibilidad conocido como DRESS en 16 pa-
cientes en Europa para 570 000 pacientes-ao, dos
de los cuales fueron mortales. Las siglas DRESS
vienen del ingls Drug Rash With Eosinophilia and
Systemic Symptoms y consiste en una reaccin de
hipersensibilidad severa que se observa despus de
3 a 6 semanas de iniciado el tratamiento.
Teriparatide (PTH recombinante 1-34) y PTH
completa (1-84)
La hormona paratiroidea (PTH) en sus fracciones
1-34 aminocidos y completa 1-84 son biolgicamente
activas sobre el esqueleto, aumentan la formacin
sea, a travs de la induccin de la osteoblastognesis
y la proliferacin de osteoblastos y particularmente
evitan la apoptosis de dichas clulas por estmulo
del sistema Wnt.
Debido al acoplamiento de las fases del remode-
lado seo, tambin estimula la resorcin sea en
51
forma secundaria. El efecto anabolizante de la PTH
ocurre los primeros meses de tratamiento, etapa que
se ha denominado ventana anablica, para despus
instalarse una etapa de resorcin sea demostrada
con la medicin de marcadores de formacin y re-
sorcin sea
Estudios controlados demuestran un aumento
rpido y sostenido de la masa sea hasta de un
14 % en 2 aos en hueso trabecular y de 5 % en
cuello femoral en 18 meses. El aumento es notorio
en hueso trabecular con el uso de tomografa cuan-
titativa volumtrica QCT en columna y con estudios
histomorfomtricos con tetraciclina marcada.
Estudios controlados demostraron en 18 meses
una reduccin en el riesgo de nuevas fracturas
vertebrales de un 65 % en relacin con placebo y
un 53 % de reduccin de fracturas no vertebrales.
Igualmente se demostr disminucin del dolor y
una reduccin en la prdida de estatura asociada a
fractura en relacin con placebo.
Los efectos adversos observados han sido la
elevacin discreta del calcio srico posterior a la inyec-
cin y un discreto aumento de nuseas y calambres
en miembros inferiores comparado con placebo.
El teriparatide (PTH recombinante humano 1-34)
ha sido comercializado en Venezuela y disponible para
su inyeccin diaria con aplicador (pen) desechable,
contiene un cartucho con dosis diaria de 20 micro-
gramos para un total de 28 das. El tiempo total de
tratamiento es de 18 a 24 meses.
Existe sufciente evidencia en estudios controlados
de que la PTH no debe ser utilizada en combinacin
con bisfosfonatos pues estas drogas reducen la
efectividad del teriparatide. Esto no parece ocurrir
con el uso de estrgenos ni con raloxifeno, pero no
hay sufcientes estudios en combinacin con estas
drogas para recomendar el uso combinado. Por otro
lado, se ha demostrado que despus de terminar
el ciclo de tratamiento con PTH debe indicarse un
bisfosfonato para preservar el efecto anabolizante
de la PTH.
Su indicacin est reservada para pacientes con
osteoporosis severa (con fractura) y osteoporosis con
alto riesgo de fracturas y en pacientes con osteopo-
rosis por glucocorticoides.
Debido a observaciones de efectividad clnica
con terapia secuencial de PTH slo por 3 meses y
antirresortivos slo 3 meses, estamos a la espera de
nuevos estudios en progreso para poder recomendar
esquemas de terapia secuencial.
Tratamiento combinado y secuencial
La asociacin de terapia hormonal con bisfos-
fonatos ha sido utilizada en la prctica clnica, con
observacin de un efecto aditivo en cuanto a densi-
dad mineral sea, sin embargo, no hay estudios que
demuestren una mayor disminucin del riesgo de
fracturas que el obtenido slo con bisfosfonatos.
De esta forma, la asociacin de medicamentos
antirresortivos no ha demostrado ser ms benefciosa
que el empleo de cada droga por separado en el
tratamiento de la osteoporosis.
El teriparatide ha sido aplicado en combinacin
con estrgenos con produccin de un mayor efecto
de formacin sea, sin embargo no existen estudios
de fracturas con esta combinacin. La combinacin
de teriparatide con bisfosfonatos no es recomen-
dable porque estudios recientes demuestran que los
bisfosfonatos reducen el efecto de formacin sea
observado con teriparatide.
VIII. CUNDO LLAMAR A UN ESPECIALISTA EN
OSTEOPOROSIS?
1. Paciente con osteoporosis de severidad no es-
perada o que tenga caractersticas inusuales al
momento del diagnstico:
a. Que tenga una densidad mineral sea muy
baja (score T< -3,0 o score Z < -2,0).
b. Que tenga osteoporosis a pesar de ser joven
(premenopusica).
c. Que tenga fracturas a pesar de densidad
mineral sea normal.
2. Paciente con sospecha o condicin subyacente
de osteoporosis (por ejemplo: hiperparatiroidismo,
hipertiroidismo, hipercalciuria, sndrome de Cush-
ing, hipogonadismo, mala absorcin intestinal).
3. Candidata a tratamiento con teriparatide.
4. Intolerancia a terapias aprobadas.
5. Falta de respuesta al tratamiento.
a. Pacientes que reciban estrgenos y continen
52
con densidad mineral sea baja.
b. Pacientes que reciben otros tratamientos y a
pesar de ello tengan aparente disminucin de
densidad mineral sea en estudios seriados.
c. Pacientes que presenten fracturas a pesar del
tratamiento.
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53
Stanbury G, Segnini I, Prez L
Sistema nervioso central, sexualidad y calidad de vida
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, SEXUALIDAD Y CALIDAD DE VIDA
Dra. Laura Prez
Captulo 6
CONTENIDO
I. TRASTORNOS NEUROENDOCRINOS
1. Sntomas vasomotores
II. TRASTORNOS EN LA ESFERA PSQUICA
1. Depresin
2. Trastornos del sueo
III, TRASTORNOS EN LA ESFERA NEUROL-
GICA
1. Funcin cognoscitiva
2. Demencia y enfermedad de Alzheimer
3. Enfermedad de Parkinson
4. Migraa
IV. SEXUALIDAD
V. CALIDAD DE VIDA
I. TRASTORNOS NEUROENDOCRINOS
Los sntomas vasomotores (calorones y su-
doracin) son los que ms perturban a la mujer
menopusica. Para la mayora de las mujeres estos
aparecen en el perodo de transicin, se intensifcan
en la menopausia temprana y se resuelven en forma
espontnea en pocos aos, aunque en algunas de
ellas pueden persistir toda la vida. Los sntomas va-
somotores tambin se han relacionado con ansiedad,
fatiga, trastornos del humor y del sueo.
Estos sntomas se deben a un desajuste tem-
poral del centro termorregulador hipotalmico como
consecuencia del aumento del tono noradrenrgico
y disminucin de la actividad dopaminrgica, lo cual
condiciona un estrechamiento de la zona termoneu-
tral, con un aumento de la sensibilidad a cambios
leves de la temperatura corporal.
La FDA (Food and Drug Administration) de Esta-
dos Unidos cataloga estos sntomas de moderados
a severos cuando aparecen 7-8 veces por da o por
lo menos 60 veces por semana.
Los sntomas vasomotores son la principal
indicacin del uso de terapia hormonal (TE o TEP)
la cual se considera actualmente el tratamiento
de eleccin.
Debe evaluarse el status menopusico, los
riesgos personales y familiares de cada paciente
as como la aceptacin por parte de la misma para
indicar el tratamiento, personalizar la dosis y el
tiempo de uso.
54
En pacientes con contraindicaciones absolutas
al uso de la terapia hormonal o en aquellas que la
rechacen, se recomendarn cambios en el estilo de
vida como son: el ejercicio, la disminucin de peso,
eliminar el hbito tabquico, etc. Esta recomen-
dacin es comn para todas las mujeres durante el
climaterio.
Terapias alternativas
1. Medidas generales
Desarrollo de tcnicas de relajacin con control de
la respiracin. La respiracin pausada (respiracin
abdominal lenta y profunda), con sesiones durante
el da o al inicio del calorn ha demostrado ser
efectiva.
Temperatura corporal. Evitar la elevacin de la
temperatura corporal y mantener un ambiente
fresco en el hogar y sitio de trabajo, con utilizacin
de ropa ligera e ingestin de alimentos y bebidas
fras.
Evitar el cigarrillo el cual se asocia con un aumento
del riesgo para la aparicin de los sntomas va-
somotores.
2. Tratamientos no hormonales
Inhibidores selectivos de la recaptacin de se-
rotonina (ISRS): fuoxetina, (Anoxen
, Antipres
,
Prozac
, Fluzac
, Psiquial
), paroxetina, (Paxil
),
y el citalopram (Seropram
).
Inhibidores de la recaptacin de serotonina y
noradrenalina: venlafaxine (Effexor XR
).
Gabapentina (Neurontin
)
Agonistas alfa adrenrgicos: clonidina (Catapre-
san
, Naclodin
, Velaril
)
Estas alternativas demostraron su efcacia en
estudios clnicos controlados aunque en menor
grado en relacin con la TH.
Fitoestrgenos. Los nicos disponibles en el
mercado son las isofavonas de soya. Pueden
ser usados en sntomas vasomotores leves. No
han demostrado proteccin sea, cardiovascular
o en cncer de mama. (Ver Captulo 1).
Productos botnicos
Black Cohosh (Cimicifuga racemosa syn. Actaza
racemosa): no se ha aclarado su accin estrog-
nica, estudios recientes reportan que podra actuar
como un agonista del receptor de serotonina o
como un antioxidante.
Otros productos como el Dong Quai, el EPO
(evening primrose oil), el Ginseng y la vitamina
E han sido inefectivos o muy poco efectivos en
el alivio de los sntomas vasomotores.
II. TRASTORNOS EN LA ESFERA PSQUICA
1. Depresin
Las mujeres en la transicin menopusica tienen
ms riesgo de presentar depresin que en la pos-
menopausia. Las fuctuaciones hormonales podran
explicar en parte la etiologa de la depresin en este
perodo. Se consideran factores de riesgo: la presen-
cia de sntomas vasomotores, el estrs psicosocial,
las actitudes negativas frente a la menopausia, la
depresin previa, la depresin posparto, el sndrome
premenstrual y el hbito tabquico. Estudios prospec-
tivos muestran un aumento de la depresin mayor
en la etapa de la transicin menopusica aun sin
antecedente de depresin.
En algunos estudios prospectivos se ha reportado
mejora de los sntomas depresivos en mujeres en
transicin menopusica tratadas con estrgenos
pero no en la posmenopausia, sin embargo no hay
sufciente evidencia para recomendar la TE como
tratamiento antidepresivo. Tampoco se ha demos-
trado ningn efecto en pacientes con depresin
mayor.
El tratamiento de la depresin durante la meno-
pausia depender de la severidad de los sntomas;
de acuerdo a esto podemos identifcar 3 grupos:
Humor depresivo. Psicoeducacin, cambios en
el estilo de vida (dieta y ejercicios), tratamiento
de los sntomas relacionados con la menopausia
(estrogenoterapia si hay indicacin), mejorar el
estado general de salud.
Depresin menor. Psicoterapia cognitiva y terapia
estrognica si hay una indicacin para su uso.
Depresin mayor. Medicacin antidepresiva y psi-
coterapia. Estas pacientes deben ser manejadas
por un especialista.
En relacin con la progesterona y sus derivados,
existe evidencia clnica de sus efectos negativos en
55
cuanto al humor en algunas mujeres. La progeste-
rona micronizada tiene efecto sedante y propiedades
anestsicas debido a su conversin heptica en dos
metabolitos, los neuro-esteroides alopregnenolona
y pregnenolona los cuales al unirse a los receptores
GABA (el principal neurotransmisor de accin inhibi-
toria cerebral) ejercen un efecto similar a las benzo-
diazepinas. Estudios en animales demuestran, sin
embargo, que en dosis menores a las farmacolgicas
podran actuar como ansiolticos. Las progestinas no
son metabolizadas en los compuestos mencionados
pero tambin han demostrado un efecto depresor
del SNC en algunas mujeres, que es diferente de
acuerdo al compuesto. Algunos estudios reportan un
fuerte impacto negativo en relacin con el humor y la
administracin de acetato de noretisterona (NETA)
y del acetato de medroxiprogesterona (AMP) en
mujeres con antecedentes de sndrome de tensin
premenstrual (STP). En pacientes sin este antece-
dente el efecto negativo que ejerce NETA es mayor
al observado con AMP.
2. Trastornos del sueo
Las alteraciones del sueo en pacientes menopu-
sicas pueden ser producidas por un trastorno
primario o secundario a sntomas vasomotores o
a otras condiciones como el estrs, la apnea del
sueo, cambios propios de la edad como aumento
de peso y disminucin de la actividad fsica. La TH
es el tratamiento ms efectivo para las alteraciones
del sueo relacionados con los trastornos vasomo-
tores.
III. TRASTORNOS EN LA ESFERA NEUROL-
GICA
1. Funcin cognoscitiva
Existe una clara evidencia que sugiere que los
cambios en la funcin cognoscitiva ocurren con el
envejecimiento normal. Actualmente tambin se sabe
que las alteraciones de la funcin cognoscitiva ocu-
rren de manera selectiva y no global, y se demostr
que la memoria episdica verbal y reciente son las
ms afectadas y que los estrgenos podran jugar un
rol importante en el mantenimiento de esta funcin;
sin embargo, cabe mencionar que esta afectacin
no es igual en la transicin menopusica que en la
posmenopausia, ni en la menopausia natural y la
quirrgica.
Los cambios que ocurren durante la transicin
menopusica en relacin con la memoria episdica
verbal no parecen tener la magnitud sufciente como
para ser demostrables por los mtodos de diagnstico
convencionales utilizados en la actualidad, igualmente
en esta etapa no se ha demostrado efecto benefcioso
de los estrgenos en relacin con este dominio,
contrario a lo que ocurre en pacientes jvenes con
menopausia quirrgica en las que puede haber un
deterioro de la funcin cognoscitiva a corto plazo.
El efecto a largo plazo del uso temprano de la TH
despus de una menopausia natural o quirrgica es
hasta ahora desconocido y los hallazgos de estudios
bien diseados reportan resultados confictivos, sin
embargo, parece que en pacientes menopusicas
que iniciaron la terapia tempranamente los estrgenos
pudieran tener un efecto benefcioso en la memoria
episdica verbal a corto y largo plazo.
Existe sufciente evidencia que indica que ini-
ciar la TH en forma tarda en la posmenopausia no
mejora la funcin cognoscitiva global ni tiene efecto
sobre la memoria episdica ni otras funciones cog-
noscitivas.
En conclusin: a pesar de las debilidades obser-
vadas en los diferentes estudios que evalan la fun-
cin cognoscitiva durante la pre y posmenopausia y el
efecto de la terapia hormonal, la evidencia disponible
sugiere que la etapa de la transicin menopusica
no est asociada con cambios importantes en la
esfera cognoscitiva y el mdico debe descartar otros
factores como trastornos del sueo y del humor y la
depresin que pueden alterar la calidad de vida de
estas mujeres.
No recomendamos el uso de TH para prevencin
de funciones cognoscitivas en ninguna etapa de la
menopausia.
2. Demencia y enfermedad de Alzheimer
Se ha demostrado que el inicio tardo de la TH, es
decir en pacientes mayores de 65 aos, no tiene efecto
benefcioso en relacin con prevencin de la demencia
56
y podra incrementar su riesgo durante los 5 aos
siguientes del uso en este grupo etario. En pacientes
en etapa de transicin o menopausia temprana no
existe sufciente evidencia de un efecto benefcioso de
la TH aun cuando hay estudios (Cache County study)
que apoyan el concepto de una ventana teraputica
en la cual los estrgenos pudieran tener un efecto
protector para la enfermedad de Alzheimer (EA) en
pacientes con inicio temprano de la TH cercano al
comienzo de la menopausia. Sin embargo no po-
demos recomendar el uso de TH como prevencin
primaria ni tratamiento para enfermedad de Alzheimer
u otro tipo de demencia. No existe evidencia clnica
que apoye que los estrgenos mejoren los sntomas
o retrasen la progresin de la EA. El uso de TH en
mujeres de edad avanzada parece aumentar el riesgo
de enfermedad de Alzheimer como lo demuestra el
estudio WHIMS (WHI Memory Study).
3. Enfermedad de Parkinson
Estudios recientes sugieren una relacin etiolgica
entre la baja exposicin a estrgenos endgenos y
exgenos y el incremento en el riesgo de aparicin
de la enfermedad de Parkinson. El efecto protector
de los estrgenos sobre el sistema dopaminrgico
podra explicar la infuencia de la menopausia en la
aparicin de enfermedad de Parkinson en mujeres
predispuestas. Sin embargo, debido a la falta de
datos concluyentes al respecto, no recomendamos
el uso de TH para prevencin ni tratamiento de esta
enfermedad.
4. Migraa
Los cambios hormonales durante la menopausia,
en especial durante la transicin, pueden ser los
desencadenantes para la migraa sobre todo en
aquellas pacientes con antecedentes de migraas
menstruales o relacionadas con el uso de anticoncep-
tivos orales. A pesar de una amplia variacin individual
la incidencia de migraa tiende a disminuir con la edad
hasta en un 60 %. La menopausia quirrgica parece
estar asociada con un incremento en la aparicin de
la migraa. La migraa que se acompaa con aura
es un factor de riesgo importante para enfermedad
cerebral vascular. Los anticonceptivos orales y la
terapia hormonal por va oral y transdrmica a altas
dosis y con esquemas cclicos tienden a desencade-
nar migraa con aura. El tratamiento inicial de una
mujer menopusica con migraa es la prevencin
con los derivados de los triptanos y con AINES.
No recomendamos el uso de anticonceptivos
orales en la etapa de transicin en pacientes con
antecedentes de migraas menstruales.
Si bien la migraa sin aura no es una contraindi-
cacin para el uso de TH, recomendamos utilizarla con
precaucin considerando las siguientes pautas:
Descartar otras causas de cefalea.
Reducir dosis de estrgenos.
Cambiar el tipo de estrgeno.
Cambiar el rgimen de cclico a continuo.
Cambiar la va: de oral a parenteral.
Cambiar el progestgeno, reducir su dosis o usar
ciclos largos (ciclos con estrgenos continuos ms
progestgenos por 14 das cada 3-6 meses).
Usar bajo estricta vigilancia.
Cambiar a tibolona o SERM.
IV. SEXUALIDAD DE LA MUJER MENOPUSICA
El inters por la sexualidad y la capacidad de
respuesta de la mujer menopusica se afecta por
mltiples factores, y es uno de ellos los problemas
fsicos relacionados con la edad y las difcultades
provenientes de la duracin y calidad de la relacin
de pareja, as como algunos factores de estrs y
condiciones socioeconmicas. Tambin infuye la
presencia de disfunciones sexuales o de enferme-
dades fsicas en el compaero as como la ausencia
de pareja.
Por su parte, los cambios hormonales asociados
con la menopausia juegan un rol trascendental en
la sexualidad. Estos cambios hormonales, pueden
tener un impacto negativo en diferentes reas, tales
como la imagen corporal, el aumento de peso, re-
sequedad en la piel, baja autoestima, trastornos del
sueo, angustia y depresin.
Las disfunciones sexuales, que se presentan du-
rante la transicin de la menopausia asociados al hipo-
estrogenismo, son la dispareunia y/o el vaginismo, lo
que produce coitos dolorosos que resultan de la atrofa
57
y resequedad urogenital. En cuanto al efecto de la
disminucin de los andrgenos, se puede producir
disminucin en el deseo sexual, baja motivacin,
menor frecuencia sexual, ausencia de fantasas y
pensamientos sexuales y desrdenes del orgasmo.
Esta problemtica compleja, puede conducir a evitar
el contacto sexual y cuando se acepta la actividad
por compromiso con la pareja, generalmente hay
dolor y/o poca satisfaccin sexual.
En general, los profesionales a quienes acude
la mujer menopusica, no exploran en detalle su
sexualidad por mltiples razones. Por parte de la
paciente: la vergenza o incomodidad que siente ella
para hablar de sexo; o porque espera ser abordada
por su propio mdico; o porque cree que es personal
y que puede solucionarlo sola o con su pareja; o
simplemente porque la mujer acude al mdico cuando
tiene un problema fsico muy especfco.
Por parte del mdico: limitaciones de su tiempo;
desconocimiento del tema; incomodidad para hablar
de sexo o porque espera que la paciente aborde el
tema.
Por las razones expuestas se hace necesario que
la evaluacin de la sexualidad incluya una historia
sexual completa que comprenda, entre otros elemen-
tos, las diferentes reas de la funcin sexual.
Se puede utilizar como gua el siguiente cues-
tionario:
1. Consideraciones generales para tocar el tema
de la sexualidad: Crees que la sexualidad es
importante en este momento de tu vida? Alguna
vez piensas en sexo?
2. Relacionadas con el deseo: Tienes deseos
de hacer el amor igual que antes? Cuando tu
pareja te busca, lo aceptas porque tienes ganas
o porque hace tiempo que lo rechazas y se pone
agresivo?
3. Relacionadas con la excitacin y la lubricacin:
Sientes que te cuesta excitar y lubricar? Cuando
ests excitada te parece que lubricas igual que
antes?
4. Relacionadas con la penetracin: Tienes al-
guna molestia con la penetracin? Tus relaciones
sexuales son incmodas y dolorosas? Despus
de las relaciones te duele al orinar o lavarte?
5. Relacionadas con el orgasmo: Te cuesta
alcanzar el orgasmo cuando tienes relaciones
sexuales?
6. Relacionadas con la satisfaccin sexual gene-
ral: Sientes algn cambio en tu sexualidad
general? Ests satisfecha con tu vida sexual?
Tambin se pueden utilizar algunos cuestionarios
auto-administrados como el ndice de la Funcin
Sexual Femenina y el Cuestionario de Funcin Sexual
de la Mujer, entre otros.
Es importante reconocer que hasta la fecha, exis-
ten controversias en cuanto a la correlacin directa
entre bajos niveles de testosterona y bajo deseo
sexual porque la medicin de la testosterona en la
mujer es muy compleja, debido a las difcultades
tcnicas para la medicin de la misma y a la varia-
bilidad de los valores de los andrgenos inclusive
durante un mismo da.
Las formas de administracin de andrgenos
disponibles y en investigacin son:
Va oral: metiltestosterona, undecanoato de tes-
tosterona.
Intramuscular: propionato de testosterona, cipio-
nato de testosterona, enantato de testosterona,
formas combinadas estrgenos + testosterona.
Implantes subcutneos: propionato de testoste-
rona (pellets).
Uso transdrmico: parches, gel, emulsin y spray
de testosterona.
Otros: anillos vaginales, testosterona sublingual
y gingival.
El ajuste de los andrgenos dentro del rango
de la normalidad se ha tornado muy difcil, las
preparaciones de testosterona va oral tienen una
biodisponibilidad muy variable, la metiltestosterona y
el undecanoato de testosterona tienen vidas medias
muy cortas y stas producen elevaciones supra-
fsiolgicas de andrgenos con una cada muy rpida
de sus niveles.
La testosterona transdrmica (parches y gel), es
ms conveniente. Algunos estudios demuestran las
bondades de la oxandrolona (anlogo sinttico de la
testosterona).
Ninguna de las opciones disponibles en la actuali-
dad estn aprobadas por la FDA ni por las autoridades
58
venezolanas para tratamiento del dfcit andrognico
en la mujer.
Las recomendaciones de la North American
Menopause Society (NAMS) para el tratamiento
andrognico son:
1. Mujeres posmenopusicas que presenten sn-
tomas de disminucin de deseo sexual despus
de descartar otras causas (hipotiroidismo, alcohol,
drogas).
2. La terapia con testosterona sola sin estrgenos
no est recomendada.
3. Los ensayos de laboratorio para testosterona slo
deben ser utilizados para monitorear los niveles
suprafsiolgicos de testosterona durante la tera-
pia. No se recomiendan para hacer el diagnstico
de dfcit de testosterona.
4. Los valores de testosterona varan de un labo-
ratorio a otro. Se recomienda el ndice de an-
drgenos libres. Los ensayos en saliva no se
recomiendan.
5. Antes de iniciar el tratamiento con testosterona
realizar: perfl lipdico, funcin heptica. Re-
evaluar a los tres meses por un ao y luego en
forma anual.
6. La testosterona debe ser administrada en su
menor dosis y por corto tiempo.
7. Las presentaciones en gel o en parches son las
preferidas.
8. Los pellets y frmulas intramusculares tienen el
riesgo de sobredosifcacin.
9. No hay datos sufcientes sobre el uso de testos-
terona por ms de 6 meses.
10. Si se observan efectos adversos debe ser reducida
la dosis. Si estos continan se debe suspender
la terapia.
11. La terapia con testosterona no debe ser iniciada
en mujeres con cncer de mama, cncer uterino,
enfermedad cardiovascular o heptica.
En Europa, se utiliza la testosterona va transdr-
mica (300 mg/da) en mujeres posmenopusicas con
trastornos de deseo sexual (deseo sexual hipoactivo),
que reciben concomitantemente terapia estrognica,
lo que mejora el deseo y la satisfaccin sexual en
todos los aspectos. Esta dosis de testosterona est
asociada a bajo riesgo de efectos secundarios an-
drognicos. Todos estos resultados provienen de los
estudios INTIMATE SM1 e INTIMATE SM 2. De la
misma forma no existen datos que lo relacionen con
aumento del riesgo de cncer de mama o enfermedad
cardiovascular o efectos adversos del endometrio.
La utilizacin de tibolona, en el tratamiento de los
sntomas de la menopausia, ha demostrado mejora
en la funcin sexual, especialmente en la fase del
deseo y de la excitacin, por su efecto andrognico
indirecto al disminuir los niveles de la globulina trans-
portadora de hormona sexual y aumentar los niveles
sricos de testosterona libre. Existe una relacin
directa entre los andrgenos y la funcin cognitiva y
el bienestar personal.
Por otra parte, existen diversos tratamientos no
farmacolgicos que se pueden recomendar en estas
pacientes, como por ejemplo, el ejercicio cardiovas-
cular, el cual aumenta los niveles de endorfnas, la
produccin de ACTH y de los opioides endgenos
que mejoran la funcin sexual. De la misma forma,
se debe recomendar la disminucin de los hbitos
tabquicos y alcohlicos.
Adicionalmente se sugiere la prctica de los
ejercicios de Kegel, puesto que mejoran el tono de
los msculos y aumentan el fujo sanguneo en la
zona plvica.
En conclusin:
1. La funcin sexual femenina se puede ver afectada
por factores biolgicos/hormonales (andrgeno,
estrgeno, medicamentos, enfermedades y
fatiga); emocionales (historia negativa de sexo,
ausencia de intimidad personal, ansiedad, miedo,
traumas sexuales, fsicos o mdicos), y de pareja
(falta de estmulo apropiado, confictos en la rela-
cin, disfuncin sexual de la pareja).
2. Las disfunciones que se generan en las diferentes
etapas de la respuesta sexual se conocen como:
deseo sexual hipoactivo, trastorno de la excitacin
sexual, trastorno del orgasmo y/o dolor sexual
(dispareunia y/o vaginismo). Estas disfunciones
se pueden presentar en forma exclusiva o com-
binada. La evaluacin de las mismas incluye el
inters y la motivacin, la habilidad para excitarse
y lograr el orgasmo, la presencia o ausencia de
59
dolor, lo placentero de la experiencia y la satisfac-
cin personal.
3. La complejidad del cuadro de la mujer menopu-
sica, reclama una especial atencin dirigida a
la evaluacin de los sntomas asociados a las
disfunciones sexuales y de las causas que los
generan. Recomendacin sta que se soporta
en la realidad porque la paciente generalmente
no hace referencia a esta situacin. Por su parte
el mdico, en gran proporcin, no incluye en su
evaluacin esta rea tan importante para el bien-
estar general de la mujer.
4. Es esencial individualizar la estrategia de
tratamiento de acuerdo con las necesidades de
cada mujer (terapia hormonal, no hormonal y/o
terapia psicosexual).
5. Gran importancia tiene la identifcacin de los
lmites de cada especialidad, lo que sugiere la
conveniencia del trabajo en equipo interdiscipli-
nario, o en su defecto, la referencia de la paciente
a profesionales que participen en el trabajo de su
recuperacin en el mbito emocional, a travs de
la terapia psicosexual y/o de pareja.
V. CALIDAD DE VIDA DE LA MUJER MENO-
PUSICA
El concepto de calidad de vida es muy amplio
puesto que abarca diferentes mbitos del ser hu-
mano. En el campo de la salud individual incluye
aspectos fsicos, emocionales, intelectuales, sociales,
espirituales y del bienestar general. La armona de
estos factores facilita la productividad personal, el
funcionamiento cognitivo y sexual. De la misma
forma, permite el desempeo dentro de la pareja, la
familia, el trabajo y la sociedad.
Es importante sealar que la calidad de vida es
diferente segn los grados culturales, el ambiente, las
pocas y la percepcin personal sobre lo que cada
quien considera como felicidad y satisfaccin de vivir.
Asimismo abarca las percepciones y sentimientos
de la persona con respecto a su pasado, presente y
expectativas hacia el futuro.
En este amplio espectro de situaciones y po-
sibilidades que conforman el vivir, la salud reviste
un acento muy especial. En este sentido se ha
determinado que los diferentes aspectos de lo que
denominamos calidad de vida relacionada con la salud
(HRQOL, health related quality of life) corresponden
a la presencia de sntomas, actividad diaria, estabili-
dad emocional, funcionamiento social y satisfaccin
general con la vida. Existen instrumentos diseados
para medir HRQOL, tales como el SF-36, Calidad y
Funcin Sexual de Heineman, el Cuestionario para
medir el Impacto de la Menopausia sobre la Calidad
de Vida, y la Escala Cervantes. De esta forma, al
evaluar la calidad de vida en todas sus dimensiones
(estado de salud, actividad sexual) podemos tener
idea del impacto de la menopausia en el bienestar
de la mujer, y as determinar los benefcios del
tratamiento indicado.
En el caso de la mujer menopusica, espec-
fcamente, la disminucin de los estrgenos y de
la produccin de andrgenos ovricos y adrenales
relacionados con la edad, puede afectar signifcati-
vamente su salud y en consecuencia el bienestar
personal, produce impacto de muy variada natu-
raleza, que, como hemos dicho, estn directamente
relacionados con las caractersticas personales y del
ambiente sociocultural en el que se desenvuelve la
mujer, lo que incide en las diferentes percepciones
de los sntomas tales como sntomas vasomotores,
cambios en el estado de nimo, fatiga y alteraciones
en las diferentes etapas de la funcin sexual.
En conclusin
1. El estado de salud representa el determinante
ms importante en la calidad de vida de la mujer
menopusica.
2. Las disfunciones sexuales son un problema fre-
cuente en la mujer durante esta poca de la vida,
aun cuando pocas consultan por stas. Por su
parte el especialista generalmente no las evala
dentro de sus procedimientos de rutina.
3. Los cambios hormonales asociados con el enve-
jecimiento y con la menopausia pueden afectar
profundamente la calidad de vida.
4. Las intervenciones teraputicas, como los
tratamientos hormonales y no hormonales disea-
60
dos para mejorar la salud y la sexualidad, pueden
mejorar directamente la calidad de vida.
Sistema Nervioso Central
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