Ausencia Congnita de los Incisivos Laterales y las Consideraciones del

Tratamiento Ortodntico para un Implante Dental Individual

Resumen
Las restauraciones con implantes se han vuelto una opcin primaria de tratamiento para
el reemplazo de los incisivos laterales ausentes congnitamente. El incisivo central y el
canino muchas veces erupcionan fuera de una posicin ptima adyacente al espacio
edntulo del incisivo lateral. Por ello el tratamiento ortodntico pre-protsico es
frecuentemente requerido. La rotacin del incisivo central y canino, el cierre del espacio y
la correccin de las proximidades radiculares puede requerir crear un espacio apropiado
en el cual ubicar el implante y alcanzar una restauracin esttica. Este artculo discute los
aspectos del diagnstico ortodntico pre-protsico y el tratamiento que necesita ser
considerado con implantes.
MesH Palabras Clave: anodoncia/terapia; implantes dentales; ortodoncia, correctiva
El xito del uso de implantes dentales para reemplazar los dientes ausentes ha sido uno
de los ms emocionantes y revolucionarias reas de la odontologa clnica esta dcada.
En el momento cuando la odontologa esttica ha ganado relevancia, las soluciones
protsicas permanentes tales como los implantes se han vuelto opciones de tratamiento
ptimas, el plan de tratamiento se ha tornado ms complicado para el clnico, por lo que
el enfoque de un equipo interdisciplinario es recomendado. El enfoque de un equipo
interdisciplinario puede englobar el tratamiento ortodntico pre-protsico seguido de
consultas con un cirujano oral o periodoncista y un rehabilitador para asegurar que el
alineamiento ortodntico facilitar el tratamiento quirrgico, restaurador y con implantes.
Los aspectos del tratamiento ortodntico requerido para la restauracin de los incisivos
laterales ausentes congnitamente son discutidos.
Planeamiento del Tratamiento Ortodntico
Alternativas de tratamiento para la restauracin de espacios edntulos resultantes de
incisivos laterales ausentes congnitamente incluye a las dentaduras parciales removibles,
prtesis fijas convencionales, puentes adhesivos, auto-trasplantacin, reposicionamiento
ortodntico de caninos para cerrar el espacio edntulo, e implantes dentales individuales.
Aunque los dientes adyacentes necesiten ser reposicionados ortodnticamente para crear
un adecuado espacio para un implante, los implantes no requieren de la alteracin o
remocin de las partes naturales de la denticin y por ello es una de las opciones ms
conservadoras para reemplazar la ausencia de los incisivos laterales. Los implantes
adems pueden mantener la cresta alveolar, mejorar la funcin oclusal y proveer una
esttica ptima.
Cuando hay una historia familiar de ausencia dentaria congnita, prdida asimtrica de los
dientes primarios, sobre-retencin del canino e incisivo lateral deciduos, pobre desarrollo
de la protuberancia canina, caninos maxilares impactados, la posibilidad de la prdida de
incisivos laterales debera ser inmediatamente investigado. Investigacin reciente es
especialmente importante debido a la alta asociacin de la ausencia congnita o en forma
de clavija, en incisivos laterales con esas anomalas. Adems investigaciones recientes
otorgarn al paciente tiempo para explorar todas las posibles opciones incluyendo
restauraciones con implantes. Un set completo de registros ortodnticos incluyendo
radiografas, modelos y fotografas clnicas son recomendados para el diagnstico de
ausencia congnita de incisivos laterales y para el planeamiento del alineamiento
ortodntico pre-protsico. Un encerado de diagnstico es beneficioso para el plan de
tratamiento y esttica. La participacin de clnicos el ortodoncista, el periodoncista, el
cirujano, el rehabilitador- deberan determinar el plan de tratamiento del paciente
colaborativamente y comunicarse a lo largo de todo el curso del tratamiento para
asegurar que todos los aspectos son considerados y sobretodo que los objetivos sean
alcanzados.
Para pacientes con prdida congnita de incisivos laterales que tienen los incisivos
laterales primarios sobre-retenidos o caninos, mantener el diente primario tanto como
sea posible debera ser considerado para preservar el soporte de hueso alveolar para el
futuro implantes. En estos casos la resina de composite puede ser agregada al pequeo
diente deciduo para crear un diente con proporciones similares a la restauracin final.
Esto permite preservar espacio y hueso tanto como esttica, hasta que el implante
definitivo sea colocado. Adicionalmente para dientes primarios sobre-retenidos, los
caninos permanentes pueden erupcionar o dirigirse mesialmente hacia el espacio
edntulo cuando los incisivos laterales estn ausente congnitamente. Si el espacio va a
ser abierto para un implante, los caninos necesitarn ser movilizados distalmente, lo que
puede resultar en el desarrollo de la cresta alveolar en la regin canina. Por fortuna, la
prdida sea esperada a lo largo del rea lateral edntula provocada por el movimiento
ortodntico del canino es significativamente menor a que si el diente fuera extrado. En
los casos donde la oclusin y la esttica del canino en la posicin lateral son aceptables, el
cierre del espacio lateral por el canino posicionado mesialmente puede ser la opcin ms
simple como tratamiento alternativo. Los beneficios de cerrar el espacio con reemplazo
protsico dependen de una oclusin especfica, as como de la morfologa y esttica del
canino.
Cuando se planea la colocacin de un implante individual, el ortodoncista debe asegurar
un adecuado espacio entre las coronas y los dientes (Fig. 1). Ambos tanto cualidad como
cantidad de hueso alveolar debe ser evaluado antes de que la colocacin del implante sea
considerado. Para albergar un implante estndar debera haber un mnimo de 10 mm de
hueso inciso-gingival y un mnimo de 6.0 mm de hueso vestbulo-lingual. En los casos
donde el hueso alveolar es insuficiente para la colocacin de un implante, el incremento
de la cresta puede ser necesario en adicin al reposicionamiento ortodntico de la pieza
adyacente. El espacio adecuado para el implante es tambin requerido ente los dientes
adyacentes. La amplitud del implante promedio es de 3.75 mm, y el espacio necesario
entre los dientes y el implante es de 1 a 2 mm. Tpicamente, es recomendado entre 6 y 8
mm de hueso entre las races de central y canino. La creacin de un espacio adecuado
entre las races debe ser abordada especficamente desde las races de los centrales y
caninos, pueden ser llevados a una proximidad ms cercana cuando los dientes estn
inicialmente alineados ortodnticamente. (Fig. 2 y 3). Para crear el espacio adecuado para
un implante, puede ser necesario separar an ms la races con el tratamiento de
ortodoncia adicional (Fig. 4 y 5). El espacio para la corona debe tambin ser evaluado. La
plataforma del implante promedio, tiene una amplitud de 4.0 mm, requiere un espacio de
1.0 mm mesialmente y distalmente entre la plataforma y el diente adyacente para facilitar
la cicatrizacin apropiada y el desarrollo de una papila post operatoria. As tambin es
requerido 6 mm de espacio para la corona lateral.
Como se discuti anteriormente, una meta del alineamiento ortodntico es alcanzar el
suficiente hueso entre las races para la colocar el implante. Las races del incisivo central y
canino deberan estar paralelas a ligeramente convergentes para evitar complicaciones
resultantes de la proximidad radicular. Usualmente la punta del incisivo central es
aproximadamente 5 grados mientras que la del canino es de 13 grados, lo que significa
que las races son ligeramente divergentes. Existen opciones de terapia mecnica
adicional que pueden ser usados ortodnticamente para posicionar las races de los
dientes adyacentes y crear un adecuado espacio para el implante. Esto incluye una
colocacin ideal de los brackets para alcanzar las posiciones correctas de la raz y coronas;
doblando el arco de alambre para acentuar la divergencia de las races; o adherir un
bracket contralateral en el incisivo central (tal como como colocar un bracket del incisivo
maxilar central derecho sobre el incisivo maxilar central izquierdo) para acentuar la
divergencia radicular en el rea del implante. (La colocacin del bracket contralateral
sobre el canino nunca est indicado, ya que esto causara que la raz del canino se mueva
al rea edntula y comprometer la colocacin del implante.)
La esttica tanto como la oclusin deben ser consideradas en el posicionamiento final de
los dientes adyacentes al espacio edntulo. Para satisfacer el principio esttico de la
proporcin dorada, el espacio para el incisivo lateral maxilar debera aproximadamente
de dos tercios de la amplitud del incisivo central. Sin embargo, si el paciente presenta la
ausencia de slo un incisivo maxilar lateral, el espacio requerido para alcanzar simetra
esttica y oclusin es principalmente dictaminado por la amplitud del incisivo
contralateral. Cuando ambos incisivos estn ausentes congnitamente, la oclusin puede
influenciar en la cantidad de espacio requerido para la restauracin del implante y la
relacin proporcional entre el incisivo central y el lateral.
Una vez que el incisivo central permanente y canino han sido posicionados
ortodnticamente para crear un adecuado espacio mesio-distal entre las coronas y las
races de los dientes, la retencin ortodntica es necesaria para mantener este espacio y
la posicin de los dientes. Mientras que los brackets estn colocados, una dentadura
acrlica con un diente y un bracket adherido pueden ser ligados al arco de alambre para
mantener an ms el espacio y mejorar la esttica. Posterior a la remocin de aparatos
fijos, los retenedores de tipo convencional (Hawley) pueden ser usados para mantener el
espacio hasta que el implante sea colocado y restaurado. Retenedores removibles al vaco
conteniendo un diente acrlico tambin son aceptables en el nterin ya que impiden el
relapso en las 3 dimensiones. (Fig. 6). Sin embargo, una precaucin debera ser tomada
cuando se usa retenedores removibles al vaco con respecto a la oclusin especialmente
cuando slo un arco ha sido tratado ortodnticamente. Mordidas abiertas, ambas anterior
y posterior, pueden ser formadas con retenedores de este tipo, as como con los
retenedores de cubierta completa pueden permitir que dientes especficos sobre-
erupcionen generando ms problemas ortodnticos. Cuando un paciente no tiene
planeado tener un tratamiento de implantes inmediatamente, los puentes de resina
adheridos o las tradicionales dentaduras parciales de acrlico tambin son aceptables
opciones para lograr la meta de retencin, funcin y esttica. La duracin de tiempo de la
retencin anterior a la colocacin del implante depender que el tratamiento ortodntico
sea terminado. Por ejemplo, si rotaciones importantes fueron corregidas
ortodnticamente, una retencin prolongada o permanente puede ser requerida.
El momento ptimo para la colocacin de los implantes es posterior al crecimiento
completo del maxilar, de la mandbula y del alvolo. Si los implantes son colocados antes
del crecimiento este completo, el hueso alveolar circundante puede continuar
desarrollndose verticalmente y los dientes adyacentes pueden continuar erupcionando.
Adems puede formarse una discrepancia entre los mrgenes gingivales del implante y los
dientes naturales y el implante aparece como sumergido. Esto crea un problema esttico
tanto como funcional. Los mtodos para evaluar el crecimiento incluyen una super
posicin de radiografas cefalomtricas secuenciales y cartillas de crecimiento. Para
varones, el termino de crecimiento facial, el cual corresponde al crecimiento general,
puede no ocurrir hasta la edad de 21 aos; en mujeres jvenes, el crecimiento puede ser
completado a la edad de 15 aos. Si el crecimiento est completado, los implantes pueden
ser colocados tan pronto como el espacio haya sido creado y los tejidos hayan sido
estabilizados siguiendo el tratamiento de ortodoncia.
Conclusiones
Los implantes dentales son un tratamiento de eleccin para muchos pacientes con
ausencia congnita de incisivos laterales. Un implante puede preservar la estructura
dentaria y el hueso alveolar y proveer esttica y funcin. Sin embargo, el tratamiento
restaurativo que engloba a los implantes depende de un planeamiento interdisciplinario
del tratamiento, especialmente si el alineamiento ortodntico pre protsico es requerido.
Las races de los dientes adyacentes a la regin edntula deben ser paralelos o
ligeramente convergentes para crear suficiente hueso para colocacin del implante, y
debe haber suficiente espacio entre las coronas para restaurar el implante.