Huguette MAUSS Dr. Sylvain PICARD Membres de lInspection gnrale des affaires sociales
Jean-Claude DELNATTE Jean-Yves LAFFONT Conseillers gnraux des tablissements de sant
Contrle de lAssistance Publique - Hpitaux de Marseille (AP-HM) tabli par
TOME 1 : RAPPORT DEFINITIF - Janvier 2014 -
2013-065 R IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 3
SYNTHESE [1] Par lettre en date du 11 mars 2013, Madame la Ministre de la Sant et des Affaires Sociales a confi lIGAS, la mission de contrle de lAP-HM. Plusieurs domaines sensibles taient identifis : la gouvernance de ltablissement, la situation financire (dette, dficit, perspectives), le projet dtablissement, et notamment le projet mdical, le systme dinformation, le programme dinvestissement (projets en cours et priorit pour lavenir), limplantation et lorganisation territoriale. Le bilan gnral de situation doit servir de base llaboration de la feuille de route du nouveau directeur nomm dbut 2013. [2] La mission na pas pu dans le temps imparti couvrir lexhaustivit du champ de lAP-HM, mais elle sest attache aux axes majeurs de la lettre de mission. Elle na pas souhait investiguer des domaines qui vont faire lobjet dans des dlais rapprochs de contrles, en particulier ceux de la qualit et de la scurit des soins, pour lesquelles une visite de la HAS est imminente dans le cadre de la procdure de certification. [3] LAssistance Publique des Hpitaux de Marseille (AP-HM) est le troisime CHU de France. Elle dispose dune capacit globale de plus de 3 200 lits et places installs en 2013 et son activit est assure sur 4 sites : en centre ville par les tablissements de la Timone et de la Conception, au Sud par les hpitaux Sud (Sainte Marguerite et Salvador), au Nord par lhpital Nord. [4] Au cours des 10 dernires annes, lAP-HM a engag plusieurs grands projets dont certains ont t conduits terme : rorganisation des activits entre les sites Sud et Nord et cration dune plate forme logistique commune ; dautres sont en cours : le btiment mdico-technique (BMT) et dautres encore ont chou ainsi du dossier patient informatis ou ont t abandonns : le ple Parents-enfants. [5] Pendant cette priode, lAP-HM a vu quatre directeurs gnraux se succder et elle a fait lobjet de multiples contrles, tant par la chambre rgionale des comptes (CRC) et la Cour des comptes que par lIGAS. Ces contrles ont mis en exergue des dysfonctionnements majeurs et ont dbouch sur de nombreuses recommandations de mesures de redressement. [6] Au terme de ses investigations, la mission, tout en reconnaissant que certaines de ces recommandations avaient t suivies deffets, considre que lamlioration du fonctionnement interne et de la situation financire est lente. Linertie qui a caractris ltablissement pendant des annes et la prgnance du poids politique et dorganisations syndicales fortes sont des freins rels la restauration dun fonctionnement normal de ltablissement. [7] La gestion de lAP-HM est peu adapte aux enjeux et elle est perfectible. [8] Les rapports institutionnels manquent toujours de lisibilit. La bonne distance entre la mairie et les instances de lAP-HM nest toujours pas trouve. [9] La mission observe une convergence de vue entre le directeur gnral et le prsident de la CME sur la stratgie et le pilotage de ltablissement dans un climat de relative confiance. [10] Lanne 2013 est marque par un contexte de profondes modifications. Larrive du nouveau directeur gnral, la refonte de lorganigramme de direction, des mutations et des dparts de plusieurs directeurs sont de nature permettre une redfinition des fonctions, une rorganisation dans toute la chaine de commandement et une plus grande lisibilit du pilotage de la structure. [11] Plusieurs domaines sensibles ont t identifis par la mission, sans que ceux-ci soient exhaustifs. 4 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
[12] La mise en place des ples a t tardive. Dune manire gnrale, la gestion par ple souffre de labsence de dfinition dobjectifs. Trop htrognes ils manquent de structuration et la contractualisation est encore trop souvent embryonnaire. [13] Des activits sont gres de manire archaque. [14] Les archives sont gres sous forme papier, sans cohrence entre les diffrents sites. Cette situation est pnalisante un double titre la fois pour la bonne gestion du suivi des patients mais galement pour les contrles effectus par les mdecins conseils. [15] Lautonomie des sites pour la gestion des entres et des soins externes pnalise la chaine de facturation et donne une image ngative de lAP-HM. Le manque de qualification des personnels qui sont affects ces tches, les conditions daccueil des patients, le manque de rigueur dans la gestion sont autant de facteurs ngatifs au regard des prestations attendues de ces services. [16] La gestion du personnel et des primes, objet dun prcdent contrle est encore assainir. Globalement, il convient de revenir un fonctionnement normal des instances de gestion, paritaires et de concertation. Les rgles du jeu doivent permettre de traiter de manire identique toutes les organisations sigeant dans les instances et sans privilge dinformation au profit dune seule organisation fut-elle majoritaire. La difficult dcompter les effectifs en labsence de tableau des emplois, la mise en uvre relativement lente des recommandations antrieures, les rsultats dcevants de la cellule locale daccompagnement (Clasmo) sont des axes sur lesquels la nouvelle direction doit sinvestir prioritairement. [17] Lorganisation du circuit du mdicament est encore perfectible, mme si des progrs sont rels. Une rorganisation importante a t conduite mais la suite dun accident en 2010 alors que des alertes auraient d tre prises en compte beaucoup plus tt par lAP-HM. [18] La situation de linformatique reste toujours proccupante. Lchec du dossier patient informatis (DPI) qui a fait lobjet dun contrle approfondi de la chambre rgionale des comptes, repris par la Cour des comptes dans son rapport public de 2012 est considr comme illustrant les carences de la gestion des marchs informatiques tant dun point de vue financier quorganisationnel . Au moment des investigations de la mission, tous les enseignements tant sur le plan financier (cot du nouveau DPI, montage avec UniHA) quorganisationnel (fonctionnement du service informatique et situation des informaticiens) nont pas t tirs. [19] La situation financire de ltablissement est toujours inquitante. [20] Le manque de fiabilit des comptes est une source de critiques rcurrentes. Cette situation constitue un obstacle au diagnostic et au pilotage que ltablissement devra surmonter rapidement dans la perspective de la certification. [21] La rduction rcente du dficit dexploitation ne conduit pas encore une situation dquilibre durable. En dpit des aides alloues, lobjectif de retour lquilibre est toujours repouss ; malgr deux contrats de retour lquilibre financier (CREF) en 2006 et 2009 et le placement de ltablissement sous surveillance du comit des risques financiers, le retour lquilibre nest actuellement prvu quen 2014. [22] Les efforts pour y parvenir sont encore insuffisants. Les charges de personnels ne sont suffisamment matrises et continuent de saccrotre malgr des mesures coteuses de dparts volontaires et la cration dune plate forme logistique qui devait permettre des conomies substantielles dans les fonctions supports. Les achats et services extrieurs augmentent encore un rythme lev que ce soient les charges caractre mdical, celles caractre htelier et gnral ou encore les charges financires (consquences du surendettement). [23] La progression des recettes certes faible est due essentiellement une amlioration du codage plutt qu une augmentation dactivit. La valorisation du patrimoine offre encore des potentialits importantes. Des cessions ont dj t ralises mais lAP-HM na pas fait preuve IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 5
dun grand dynamisme. De nombreux terrains ont t mis disposition de tiers (Etablissement franais du sang, Institut Paoli Calmette) dans le cadre dautorisation doccupation temporaire du domaine public (AOT) assorties de conditions dfavorables pour ltablissement. [24] LAP-HM est trs fortement endette, consquence de laccumulation des dficits, dun besoin en fond de roulement mal maitris et dune politique dinvestissement ambitieuse et coteuse. [25] Leffort de redressement savre impratif. Il doit tre une proccupation majeure et aller au- del du strict retour lquilibre comptable. Cet objectif dune relle amlioration financire sera fondamental pour assurer lavenir de lAP-HM. [26] Les ambitions de lAP-HM au sein de loffre de soins de Marseille et de la rgion ne peuvent reposer sur son seul statut de grand CHU. La stratgie et les choix organisationnels doivent tenir compte de la ralit locale et sadapter lenvironnement. [27] La restructuration de lAP-HM conduite depuis quelques annes vise amliorer le fonctionnement interne en vitant les doublons entre les diffrents sites. La thmatisation des sites engage depuis 2010 doit tre poursuivie et intensifie, selon le schma suivant. [28] Hpital Nord : traumatologie, urgences adultes, oncologie, maternit niveau 3, mdecine et chirurgie ftale, maladies thoraciques dans ses composantes mdicales et chirurgicales, maladies cardio-vasculaires, maladies digestives, urgences pdiatriques ; [29] Hpital de la Timone : neurosciences, oncologie, pdiatrie de recours et maternit niveau 3, maladies cardiovasculaires, urgences adultes et post urgence, digestif, traumatologie et rachis, urgences pdiatriques ; [30] Conception : mdecine et chirurgie ambulatoires, uro-nphrologie, endocrino-nutrition, tte et cou, brls et chirurgie plastique, mdecine interne, psychiatrie ; [31] Hpitaux Sud : Institut appareil locomoteur, activits de soins en lien avec le vieillissement, mdecine physique et de radaptation, mdecine du sport, sant publique, psychiatrie et troubles de ladolescence ; [32] Compte tenu des contraintes financires, les projets de lAP-HM doivent sinscrire dans un cercle vertueux dune recherche dune meilleure adquation entre des projets rpondant aux exigences de scurit et aux besoins de la population. Les chantiers majeurs visent louverture du BMT et sa monte en charge qui doit permettre une plus grande rationalit dans la prise en charge des urgences, de lorganisation des plateaux techniques et des services dhospitalisation, la mise en scurit des immeubles de grande hauteur (IGH) et le transfert de la maternit. [33] LAP-HM ne peut plus sinscrire dans des projets ambitieux sans rapport avec ses capacits financires. [34] Une communication interne et externe sur la stratgie de lAP-HM sera indispensable pour faciliter la lisibilit et lacceptabilit des choix oprs. [35] Des changes rguliers et formaliss avec lARS sont encore dvelopper afin que les objectifs et la stratgie soient partags tant sur le fonctionnement interne que sur le positionnement de cet tablissement dans le panorama de loffre de soins locale et rgionale et au regard du projet rgional de sant (PRS) et du schma rgional dorganisation des soins (SROS).
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Sommaire SYNTHESE ................................................................................................................................................................... 3 RAPPORT ...................................................................................................................................................................... 9 1 UNE GESTION INADAPTEE AUX ENJEUX. .............................................................................. 12 1.1 Des rapports institutionnels influent ngativement sur la lisibilit de laction ................................ 12 1.1.1 Le fonctionnement des instances ...................................................................................................... 12 1.1.2 Une quipe de direction qui manque de cohrence ....................................................................... 14 1.2 Une gestion perfectible ............................................................................................................................. 16 1.2.1 Des ples mis en place tardivement ................................................................................................. 16 1.2.2 Un exemple de gestion perfectible : la gestion artisanale de larchivage ..................................... 19 1.2.3 De nombreux partenariats mais une absence de suivi des conventions ..................................... 20 1.2.4 Lautonomie des sites pour la gestion des bureaux des entres et des soins externes est un des freins lefficacit de la chaine de facturation ..................................................................................... 20 1.3 Le Contrat de performance, un cadre ambitieux mais trop formel ................................................... 22 1.3.1 Un objectif daccompagnement dune transformation de grande ampleur ................................ 22 1.3.2 Deux chantiers majeurs : ples et BMT nont pas t mens terme ........................................ 23 1.4 La gestion du personnel et les primes .................................................................................................... 24 1.4.1 Lorganisation de La DRH ................................................................................................................. 24 1.4.2 Le suivi des effectifs ............................................................................................................................ 25 1.4.3 Une volution positive sur les crdits dintrim et dheures supplmentaires ........................... 25 1.4.4 Le suivi des recommandations de lIGAS ........................................................................................ 26 1.4.5 Le dispositif CLASMO dtourn de ses objectifs .......................................................................... 27 1.4.6 La revendication rcurrente relative lindemnit de rsidence ................................................... 29 1.5 Lorganisation du circuit du mdicament de lAP-HM est longtemps reste dficiente ................ 30 1.5.1 Des lments dalerte concernant le circuit du mdicament lAP-HM qui nont pas donn lieu immdiatement aux prises de dcisions qui simposaient ...................................................... 30 1.5.2 Les autorits de lAP-HM ont pris en 2010 la dcision de traiter la problmatique du mdicament de faon vigoureuse .................................................................................................................. 31 1.5.3 La rorganisation en cours de lactivit de la PUI strilisation de lAP-HM doit tre mene son terme conformment aux observations de lARS ............................................................................ 35 1.6 La situation du systme dinformation reste toujours problmatique ............................................... 36 1.6.1 Une situation qui a peu volu depuis le constat de la chambre rgionale et de la Cour des comptes ............................................................................................................................................................. 36 1.6.2 Le schma directeur du systme dinformation (SDSI) na pas t revu malgr lchec du DPI ................................................................................................................................................................ 37 1.6.3 Un effectif dont le niveau de comptence est insuffisant malgr les grades attribus aux agents ................................................................................................................................................................ 39 1.6.4 Le nouveau march pour le DPI repose sur des marchs bons de commande ..................... 42 1.6.5 Le rle important de lAP-HM dans les marchs conjoints avec UniHA .................................. 43 2 UN ETABLISSEMENT CHRONIQUEMENT DEFICITAIRE ET SUR ENDETTE ............................. 45 2.1 Lapprciation de la situation financire se heurte au manque de fiabilit des comptes ................ 45 2.1.1 La fiabilit et la qualit des comptes sont perfectibles ................................................................... 45 2.1.2 Des dcisions ont t prises pour se prparer la certification ................................................... 53 2.2 La rduction rcente du dficit dexploitation ne conduit pas encore une situation dquilibre durable ................................................................................................................................................. 54 2.2.1 Une exploitation chroniquement dficitaire, en dpit des aides alloues ................................... 54 2.2.2 Un objectif de retour lquilibre toujours repouss ..................................................................... 56 2.2.3 Les voies et moyens du retour lquilibre sont connus mais les efforts pour y parvenir demeurent encore insuffisants ....................................................................................................................... 59 8 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
2.3 Le niveau lev de la dette et les risques quelle comporte psent sur lexploitation et compromettent la ralisation de nouveaux projets dinvestissement ............................................................ 74 2.3.1 Un niveau dendettement excessivement lev ............................................................................... 74 2.3.2 Une dette risque ................................................................................................................................. 75 2.3.3 Le recours un endettement aussi massif tient trois causes ...................................................... 76 2.3.4 Une politique dinvestissement ambitieuse et couteuse ................................................................. 82 2.3.5 Le surendettement compromet le retour lquilibre dexploitation et interdit la poursuite de leffort dinvestissement............................................................................................................................. 86 2.3.6 Leffort de redressement doit aller au-del du retour au strict quilibre comptable ................. 89 3 LES AMBITIONS DE LAP-HM ET SA STRATEGIE ................................................................... 91 3.1 La restructuration de lAP-HM ................................................................................................................ 91 3.1.1 Le projet hospitalier 2010-2014 ......................................................................................................... 91 3.1.2 La situation des quatre sites en mai 2013 est dores et dj le reflet de la dmarche de thmatisation initie partir de 2004 et qui sest acclre en 2010 ........................................................ 92 3.1.3 Le CPOM et le bilan en cours ........................................................................................................... 95 3.2 De nombreux projets labors par lAP-HM ont souffert dun dficit de pilotage ........................ 97 3.2.1 Le BMT est en cours de livraison...................................................................................................... 97 3.2.2 La maternit de la Conception ne peut tre maintenue en ltat. ................................................. 98 3.2.3 Un projet impos lAP-HM : lIHU ............................................................................................... 99 3.3 Implantation et organisation territoriale.............................................................................................. 100 3.3.1 Loffre de soins dans le dpartement des Bouches du Rhne est importante ........................ 100 3.3.2 Dans ces conditions, lAP-HM a dj entrepris un important travail de restructuration quelle doit poursuivre. ................................................................................................................................. 101 3.3.3 Toutefois, lattention doit tre attire sur quelques situations particulires. ........................... 102 LES RECOMMANDATIONS DE LA MISSION ........................................................................................... 107 LETTRE DE MISSION ......................................................................................................................................... 109 LISTE DES PERSONNES RENCONTREES ................................................................................................. 111 OBSERVATIONS DE LAP-HM ET REPONSES DE LA MISSION ...................................................... 117 OBSERVATIONS DE LARS PACA ET REPONSE DE LA MISSION .................................................. 135 LISTE DES ANNEXES : ...................................................................................................................................... 143 SIGLES UTILISES ................................................................................................................................................. 145 BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................................................. 147
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RAPPORT [36] Par lettre en date du 11 mars 2013, Madame la Ministre de la Sant et des Affaires Sociales a confi lIGAS, la mission de contrle de lAP-HM. En pralable, plusieurs domaines sensibles taient identifis : la gouvernance de ltablissement, la situation financire (dette, dficit, perspectives), le projet dtablissement, et notamment le projet mdical, le systme dinformation, le programme dinvestissement (projets en cours et priorit pour lavenir), limplantation et lorganisation territoriale. Le bilan gnral de situation devra servir de base llaboration de la feuille de route du nouveau directeur nomm dbut 2013. [37] La mission a conduit des investigations sur place, a rencontr les reprsentants des diffrentes institutions concernes et divers partenaires. [38] Des constats ont pu tre dresss sur les principaux thmes identifis dans la lettre de mission et pour chacun, la mission sest attache dresser un diagnostic et, partir de la mise en uvre ou non des recommandations mises par les corps de contrle (Chambre Rgionale des Comptes, Cour des Comptes, IGAS), tablir un constat quant ltat davancement des projets et identifier les difficults susceptibles dtre rencontres. Enfin, des prconisations sont formules afin de permettre au niveau directeur de sengager dans une dmarche dvolution de la structure. La lettre de mission au directeur devra stabiliser les engagements et le processus daccompagnement pour le suivi des dossiers et leur ralisation.
Introduction
[39] LAssistance Publique des Hpitaux de Marseille (AP-HM) est le troisime CHU de France, elle assure des missions importantes de recherche et de formation, en lien avec luniversit dAix- Marseille, de soins de proximit pour les habitants de lagglomration et de soins de recours, hautement spcialiss pour lensemble de la rgion Provence-Alpes-Cte dAzur. [40] Avec une capacit globale de plus de 3 200 lits et places installs en 2013, lactivit de lAP- HM est assure sur 4 sites : en centre ville par les tablissements de la Timone et de la Conception, au Sud par les hpitaux Sud (Sainte Marguerite et Salvador), au Nord par lhpital Nord. [41] Au cours des 10 dernires annes, lAP-HM a engag plusieurs grands projets, certains ont t conduits terme : rorganisation des activits entre les sites Sud et Nord, la cration dune plate forme logistique commune, dautres sont en cours : le Btiment mdico-technique, dautres ont chou : le dossier patient informatis, ou ont t abandonns : le ple Parents-enfants. [42] Au cours de ces 10 annes, lAP-HM a fait lobjet de plusieurs contrles, tant par la chambre rgionale des comptes (CRC), par la Cour des comptes que par lIGAS et a vu quatre directeurs gnraux se succder sur cette priode. [43] Pendant la mme priode, le cadre lgislatif et rglementaire des tablissements hospitaliers a volu (T2A, SROS/PRS, ples, gouvernance..) et le positionnement des tablissements dans leur environnement a chang en raison dune recherche dune plus grande complmentarit entre les acteurs offreurs de soins qui nexclut pas une relle concurrence notamment avec les offreurs privs. LAP-HM na pas chapp ces contraintes mais elle na pas su anticiper et accompagner avec la mme capacit dadaptation que les autres structures hospitalires ces mutations profondes. Les raisons de cette inertie sont nombreuses et complexes : une situation financire particulirement dgrade, des difficults de gouvernance, de pilotage et de cohsion au niveau de 10 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
la prsidence de la CME, des choix organisationnels non pertinents notamment en matire informatique et un patrimoine vtuste. [44] Depuis 2003, les diffrents rapports de contrle ont mis en exergue les difficults auxquelles ltablissement a t confront mais surtout les carences graves dans la conduite de ltablissement. [45] Ce ne sont pas moins de 10 rapports qui ont t produits uniquement sur lAP-HM : 4 de la chambre rgionale des comptes, 1 de la Cour des comptes, 5 de lIGAS. La mission a t tonne la fois par limportance des remarques faites, notamment dans la gestion administrative et par leur grande stabilit. [46] En 2003, le rapport de lIGAS concluait que si le projet mdical de 1999 tait un atout et que quelques restructurations avaient t menes, la rgularit restait trop souvent trop formelle, que le souci defficacit conomique ntait pas assez prsent et que le pilotage tait dficient. Il recommandait notamment lAP-HM : - sur le volet financier davoir une vision claire de ses engagements, den valuer le risque financier, de remettre en ordre sa section dinvestissement et de sortir du pilotage vue ; - sur les dpenses : pour le personnel, de maitriser lvolution qualitative et quantitative en regroupant les services et de mettre en place un plan dadaptation des effectifs, pour la pharmacie, de maitriser les achats, de rsorber les stocks et dinformatiser les prescriptions, pour les activits logistiques de rorganiser la fonction linge et la blanchisserie, les transports sanitaires et la restauration. [47] Ces recommandations supposaient que lAP-HM sengage dans dimportantes cessions dactifs et sattelle une refonte complte du fonctionnement de ltablissement en clarifiant les responsabilits entre lchelon central et les sites, en renforant les comptences techniques y compris dans lencadrement intermdiaire et par un rel pilotage de la gestion des ressources humaines, en procdant une remise en ordre des procdures de recrutement, en renouvelant lquipe de direction par des recrutements de haut niveau, en allgeant les procdures afin de passer directement aux plans daction et par une refonte du systme dinformation mdicale. [48] Les rapports produits les annes suivantes par la Chambre rgionale des comptes et par la Cour des comptes ont confirm la persistance des dysfonctionnements. [49] Le rapport de la CRC de 2004 relatif aux modes de passation des marchs de travaux critiquait notamment les analyses insuffisantes pour la dfinition des besoins que ce soit pour linstallation lectrique la Timone et de la Conception, des travaux lhpital Nord, ou encore les marchs de travaux de rhabilitation des laboratoires sans recueillir lavis pralable du service utilisateur et sans programme prcis. [50] Les rapports de la CRC de 2010 : - lun relatif aux services et marchs publics informatiques de lAP-HM, repris ensuite par la Cour des comptes dans son rapport public de 2012 sous le titre lAP-HM : lchec de son projet dinformatisation du dossier du patient , mettait en vidence lincapacit de lAP-HM grer un projet trop ambitieux malgr des moyens financiers et humains trs importants, - lautre relatif la situation financire recommandait dapporter plus de rigueur dans la comptabilisation des provisions, damliorer la mise en uvre de codage des actes, de poursuivre la valorisation des prestations entre ples et doptimiser lutilisation des capacits daccueil. [51] Le rapport de la CRC sur la gestion du personnel de lAP-HM en 2011 soulignait que les mesures relatives aux ressources humaines navaient eu quun impact trs limit dans le plan de retour lquilibre, que la mise en uvre dune gestion prvisionnelle des emplois et des IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 11
comptences avait t trs tardive, malgr les recommandations de la Chambre en 2004 et que des rmunrations sans bases lgales particulirement coteuses devaient tre supprimes (astreintes non dranges, prime dintressement et prime de prsentisme, prime dobjectif, prime spcifique), le recours abusif aux contrats et les mesures irrgulires en faveur de certains cadres de direction, le contrle insuffisant des astreintes et de lactivit mdicale des praticiens). [52] LAP-HM mise sous la surveillance du comit des risques financiers a fait lobjet dune mission de suivi des tablissements risque financier et dun rapport IGAS en juillet 2011 (RM 2011-121P). [53] Les 2 rapports tablis par lIGAS en novembre 2010 sur le circuit du mdicament la suite dun accident mortel ont mis en vidence des carences graves portant sur tous les stades de la procdure qui dbute par lacte de prescription jusqu celui de ladministration aux patients. Cet accident avait t la consquence dune erreur de prescription grossire portant sur un mdicament haut risque ralise dans le service clinique. Cette erreur navait pas t identifie et corrige au niveau de la PUI au sein de laquelle navait eu lieu ni analyse de la prescription, ni validation par un pharmacien senior. [54] LIGAS avait donc prconis plusieurs mesures correctives urgentes du circuit du mdicament comportant, outre une informatisation des prescriptions et une remise en vigueur des rgles de bonnes pratiques de dispensation, une restructuration de lensemble des PUI de lAP-HM. [55] Un rapport plus rcent de lIGAS en 2012 relatif au contrle de la politique de gestion des ressources humaines de lAP-HM cible au travers de 45 recommandations 4 grands domaines (la gestion des effectifs, les rmunrations, la fonction ressources humaines et lorganisation du dialogue social) pour lesquels des actions de redressement de la situation et de retour la lgalit sont attendues court terme. [56] Malgr cette attention porte par les diffrents corps de contrle au cours des dernires annes et les recommandations pragmatiques qui taient formules, la situation ne semble pas stre amliore significativement. [57] La situation est rsume de manire lapidaire mais explicite par les reprsentants du personnel lors de lentretien avec la mission par cette formule les directeurs ne font que passer, ils amnent leurs quipes mais nous on reste ; ils se considrent comme les garants de linstitution et du maintien des situations acquises. Les propos du reprsentant du syndicat majoritaire qui se dit tre le vritable patron de lAP-HM et rapports par la presse locale ne sont pas de nature replacer le dbat sur les missions fondamentales que doit remplir un CHU de la taille de lAP-HM dans un environnement concurrentiel et un contexte de maitrise des dpenses de sant.
12 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
1 UNE GESTION INADAPTEE AUX ENJEUX. [58] Les prcdents rapports de contrle pointent de manire rcurrente, une activit stagnante et comparativement couteuse 1 , une gestion administrative perfectible 2 , un systme de pilotage parfois clat et manquant de cohrence 3 et en consquence une situation financire inquitante bien que les derniers rsultats soient en amlioration. 4
[59] Ils signalent galement les difficults de lAP-HM faire voluer la situation notamment en matire de gestion des ressources humaines puisque par exemple en matire de Gestion Prvisionnelle des Mtiers et des Comptences (GPMC), en 2009, plus de 4 ans aprs le contrle de la CRC PACA () aucune des observations navaient t mises en uvre 5 ou encore : la gestion des effectifs demeure en retrait des ambitions affiches dans le plan de retour lquilibre 6 . [60] Cette situation semble se maintenir malgr des changements rguliers et rapides la tte de linstitution (4 directeurs gnraux en une dizaine dannes). [61] La mission en dduit donc que la rsolution des difficults de lAP-HM ne peut pas dpendre que de son seul directeur gnral, malgr le travail de qualit et de redressement accompli depuis trois ans. Elle implique au contraire une prise de conscience du fait que la situation financire de lAP-HM dans un contexte de crise nationale et le dveloppement de la concurrence locale menacent trs srieusement les possibilits de dveloppement de ltablissement. [62] Ceci doit se traduire de manire rapide par une volution de la gouvernance, une amlioration des outils de gestion et un meilleur suivi des procdures administratives. 1.1 Des rapports institutionnels influent ngativement sur la lisibilit de laction 1.1.1 Le fonctionnement des instances Le conseil de surveillance [63] Si le fonctionnement du Conseil de surveillance nappelle pas de commentaires particuliers (rgularit de la composition, frquence des runions, existence de comptes-rendus) la mission sest tonne que ses runions aient toujours lieu la mairie de Marseille et non dans les locaux ltablissement. [64] Cette situation avait dj t signale dans le rapport de contrle de lIGAS de janvier 2003 qui avait demand que lon mette un terme cette habitude tout fait inadquate 7 . Ce mme rapport prcisait que lexistence dun bureau affect en propre la prsidence du conseil dadministration et la prsence occasionnelle dans ce bureau dun membre du cabinet du maire qui reoit des candidats aux emplois attestent dun interventionnisme excessif . Si ce bureau a t supprim, au sein de la mairie de Marseille, un suivi de lAP-HM est assur par des collaborateurs du Maire dont un ancien cadre de lAP-HM. [65] La mission na pas t convaincue par les arguments du prsident du conseil de surveillance qui, pour justifier que ces runions aient lieu la mairie, avanait un souci de tranquillit et de
1 Rapport IGAS, janvier 2003 p. 7 2 Cf. lorganisation de la chaine de facturation recouvrement, rapport CRC PACA 2010 p.41 et s. 3 Rapport IGAS Dcembre 2012 p. 32 4 Cf. infra et rapport IGAS Dcembre 2012 p.10 5 Rapport CRC PACA 2010 p. 22 6 Rapport IGAS dcembre 2012 p. 9 et s 7 Rapport IGAS janvier 2003 p. 37 IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 13
scurit des sances face des invasions rptes du conseil par les organisations syndicales. Outre quun changement de lieu ne garantit pas la scurit invoque, il semble quil vaudrait mieux un conseil de surveillance prt dfendre sur place, mme face une opposition syndicale, les orientations stratgiques et les dcisions de ltablissement plutt quune solution qui laisse supposer, mme tort, une trop grande dpendance de lhpital aux orientations municipales. [66] Il convient de recentrer le conseil de surveillance sur sa mission de validation des orientations stratgiques et de contrle et de mettre fin linterventionnisme des lus dans la gestion quotidienne de ltablissement et notamment dans les recrutements. [67] En matire de gouvernance, les symboles ont toute leur importance et facilitent grandement la prise de conscience ncessaire cite plus haut, dautant que depuis la loi HPST, les tablissements publics de sant sont devenus des tablissements publics dEtat sans rattachement une collectivit territoriale. Recommandation n1 : Les runions du conseil de surveillance doivent se tenir au sein de ltablissement Le prsident de la CME [68] La loi du 29 juillet 2009 dite HPST a fait du prsident de CME un rel numro deux de lhpital. Dans les CHU, en tant que premier vice prsident du directoire, il participe la nomination des autres membres mdicaux du directoire et est charg des affaires mdicales. [69] Une convergence de vue avec le directeur est donc ncessaire pour quils dfinissent un diagnostic commun sur la situation de lhpital, les objectifs atteindre et les moyens pour y parvenir. [70] Il a t constat une volont de la nouvelle direction de nouer dexcellentes relations avec le prsident de CME et rciproquement. Pour autant, la situation de ltablissement ncessiterait probablement que cet accord soit explicite et que le contenu de la convergence soit crit et constitue un engagement de faire stable dans le temps pour les deux parties. En effet, la mme volont dentente avait exist avec les directions prcdentes, mais elle na pas rsist lvolution des prises de position. [71] Par ailleurs, et mme si le prsident de la CME est un rouage essentiel dans le fonctionnement de lhpital, il ne peut constituer lunique vecteur de communication entre les mdecins et la direction. La CME, la composition rduite et aux objectifs trs spcifiques ne peut pas non plus jouer ce rle. [72] Il appartient au directeur de dfinir avec le prsident de CME des modalits dinformation institutionnelle rgulires, soit en largissant le directoire par le biais de la participation de membres invits, soit en runissant rgulirement lensemble des chefs de ple, soit par toute autre modalit qui assurerait au corps mdical une information qui serait suffisante pour quil puisse tre sensibilis aux difficults actuelles de ltablissement et participer la mise en uvre des solutions adoptes. Les autres instances. [73] Le fonctionnement des autres instances gnrales nappelle pas dobservation particulire (directoire, CTE). Mais le fonctionnement gnral de ltablissement est marqu par une forte prsence syndicale qui ne facilite pas toujours la mise en uvre des changements ncessaires.
14 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
1.1.2 Une quipe de direction qui manque de cohrence Un effectif important [74] Leffectif de lquipe de direction rmunr au mois de juillet 2013 est de 44 personnes. 40 exercent rellement, une personne tant en RTT avant dpart la retraite, une autre mise disposition du Centre National de Gestion (CNG), une mise disposition 90% lhpital dAubagne et une dernire dtache 100% dans un autre tablissement. [75] Cet effectif est en diminution par rapport celui constat par la dernire mission de lIGAS de 2003 qui tait de 47 personnes 8 . Il peut tre considr comme normal si on le compare celui des CHU de taille comparable 9 . Le turn-over des cadres de direction [76] La mission de 2003 avait point la trs grande stabilit de lquipe de direction au contraire de celle des directeurs puisqu lpoque 18 cadres de direction sur 47 navaient jamais exerc en dehors de lAP-HM. [77] La situation est totalement modifie ce jour. Sur les 40 cadres de direction, 20 ont t nomms depuis moins de trois ans dont 13 depuis le 1 er janvier 2012. Pour autant 12 cadres sont sur le mme poste depuis au moins 2005. [78] Le nouveau directeur gnral aura donc constituer une quipe avec des cadres quil naura pas choisis dans leur trs grande majorit. Les recrutements quil a effectus depuis son arrive et les changements daffectation auxquels il a procd vont dans le sens de la constitution de cette quipe. [79] La mission attire son attention sur la remarque formule par lIGAS en 2003: Le passage de chacun des trois derniers DG a t ponctu de noria ; les collaborateurs qui avaient leur confiance et un poste stratgique se voient rapidement confier des responsabilits moindres dans lorganisation du successeur 10 . [80] La permanence de ce constat poserait videmment la question de la possibilit pour un directeur gnral davoir une quipe complte qui partage ses orientations stratgiques, les diffrentes strates de cadres de direction laisses par chaque DG successifs ne partageant pas forcment les mmes orientations et pouvant rentrer en comptition sinon en conflit. Une triple logique non maitrise [81] Le fonctionnement de lquipe de direction semble galement pouvoir tre amlior. Il apparait que la rpartition des comptences entre le niveau central des directions fonctionnelles, le niveau local des directions de sites et le niveau oprationnel des directions administratives des ples nest pas toujours optimale. [82] Il sensuit une dilution des responsabilits (cinq directions passent leurs propres marchs), des lignes de commandement peu comprhensibles (les bureaux de facturation dpendent des directions de site et non de la direction financire) et des directions qui fonctionnent en autarcie sans communiquer avec les autres. 11
[83] La nouvelle direction a repris en main lorganisation des marchs et a ralis un organigramme nouveau partir du renouvellement dune partie de son quipe.
8 Rapport IGAS janvier 2003 p. 35 9 Nombre de cadres de direction aux HCL : 50 10 Rapport IGAS 2003 p. 49 11 Voir article 291 et s. IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 15
[84] Ce changement peut tre illustr par la nouvelle politique en matire de dlgation de signature. Ds son arrive, le 21 janvier 2013, le nouveau directeur a sign le 23 janvier 2013 une srie de dlgations de signature. Cette dlgation tait, quelques changements de noms prs, calque sur celle du directeur prcdent. [85] Lobjectif tait de permettre la continuit du fonctionnement de ltablissement tout en laissant la nouvelle direction le soin de rflchir une nouvelle srie de dlgations plus conforme la politique quelle souhaitait conduire. [86] Le travail a t men par le secrtaire gnral et le directeur de cabinet qui ont pilot un groupe de projet sur ce thme. Il a abouti la fin du printemps 2013 un projet de dlgations 12
respectant les orientations qui avaient t donnes savoir, une amlioration de la scurit juridique par la suppression des dlgations collectives, une dissociation dans la procdure des marchs publics entre les directions acheteuses qui les prparent 13 et la direction gnrale qui les valide, et la suppression des dlgations aux directeurs de ple qui paraissaient non justifies compte tenu de ltat davancement de la contractualisation interne. [87] Ce projet prvoit une organisation en trois plans, une direction gnrale compose de 4 personnes non compris le directeur gnral, 18 directions fonctionnelles ayant leur tte 18 directeurs 14 accompagns de 7 directeurs adjoints, et 4 directeurs de site accompagns de 11 directeurs adjoints. [88] Cette volution va dans le sens dune amlioration de la cohrence des dcisions prises notamment en matire de marchs publics dont la dispersion dj note par le rapport de lIGAS de 2003, ne favorisait pas forcment la qualit de lachat et la rgularit de la procdure. [89] Il faut toutefois formuler trois remarques : - il semble important dintgrer le plus en amont possible la direction des services financiers qui ntait jusqualors informe quen tout dernier lieu des achats effectus par les directions fonctionnelles ;
- une centralisation forte avait dj t ralise par un directeur gnral prcdent sans rsultat probant sur lorganisation gnrale de lquipe15. Il faudra que la direction gnrale actuelle veille la fois ce que la petite quipe de la direction gnrale ne spuise pas tout vouloir valider et ce que les directions de sites ne se dmotivent pas au motif davoir perdu une de leurs anciennes prrogatives, comme elles en ont fait le tmoignage la mission ;
- enfin, si les dlgations fixent un cadre rglementaire, elles ne dfinissent pas de manire suffisamment prcise les relations entre les directions fonctionnelles, les directions de site et lencadrement des ples. Il conviendrait que celles-ci soient dtailles dans un document crit labor par la direction gnrale qui fixerait les missions et moyens de chacune des directions dans un objectif de rationalit bien comprise. A la connaissance de la mission, ce document nexiste pas encore ou ne lui a pas t communiqu, mais une premire annonce a t faite en ce sens par le directeur gnral au directoire du 25 mars 2013 puis au conseil de surveillance du 14 juin 2013 16 .
12 Voir annexe n 1 13 Sont exclus de cette dlgation tous les documents relatifs aux marchs publics dont lacte dengagement ( lexception des marchs sans formalit susviss), les avenants, les prorogations et les renouvellements de marchs . 14 Tous ces directeurs de direction fonctionnelle ou de site de sont pas forcment des directeurs dhpital 15 Cette centralisation, au demeurant opportune lpoque tait conue comme transitoire, le temps de remettre en ordre de marche lhpital. En fait la seconde tape, savoir une nouvelle phase, na jamais t franchie. Au total, le systme est hybride, ni totalement centralis (lexamen de lopportunit des dpenses continue de relever des sites) ni totalement dconcentr (les marchs, les engagements et les liquidations chappant aux sites Rapport IGAS 2003 p. 39 16 Les objectifs de lAP-HM Objectif n 6, alina 3 Se doter des outils et des mthodes adapts au management dcentralis par ples en redfinissant un guide de gestion clarifiant les rles de chacun 16 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
Un recours trs important aux cabinets de conseil et daudit [90] Malgr un encadrement suprieur largement dot en effectifs et en grade, lAP-HM fait trs souvent appel des socits de conseil extrieures pour des montants non ngligeables. (700 000 euros dans les derniers 18 mois auxquels il faut ajouter plusieurs audits non chiffrs pour la DSIO). Sil est parfaitement comprhensible que sur des points trs techniques pour lesquels la comptence nexiste pas lAP-HM, comme par exemple les sujets de fiscalit en situation para commerciale, pour lesquels le recours des spcialistes est justifi, il est moins comprhensible que lAP-HM ait dpens 120 000 euros pour une mission daccompagnement de la fonction achats, ou 80 000 euros dans une mission daccompagnement mthodologique pour la constitution dune Communaut hospitalire de territoire (CHT) avec les CH dAubagne et de Martigues. [91] Sur ces sujets, lAP-HM devrait mieux utiliser ses comptences internes. 1.2 Une gestion perfectible [92] La mission sest attache au travers de lexamen de quelques domaines sensibles identifier les marges de progrs et des actions mener dans les meilleurs dlais. 1.2.1 Des ples mis en place tardivement [93] Lordonnance n 2005-406 du 2 mai 2005 a introduit le concept de nouvelle gouvernance dans les tablissements publics de sant. Elle prvoyait, entre autres, que le dcoupage en ples dactivit et la contractualisation interne qui en dcoulait soient achevs la fin de lanne 2007. [94] LAP-HM est rentre relativement tardivement dans le processus puisque ses premiers projets de dcoupage en ples datent justement de 2007. 1.2.1.1 Le dcoupage en ples [95] Par dlibration du 26 janvier 2007, le Conseil dAdministration a act la cration de 28 ples, numrots de 1 29, le ple 17 ayant t supprim. [96] Trois ples sont encore en projet, le ple 30, centre de gestion des blocs lhpital Nord, le ple centre de gestion des consultations pluridisciplinaires lhpital Sud et le ple 32 centre de gestion des blocs et de la chirurgie ambulatoire lhpital de la Conception. [97] Comme le reconnat lAP-HM, la constitution initiale des ples sest faite suivant trois logiques : - la cohrence mdicale et universitaire (organe, filire de soins, par type de prise en charge) ; - la logique mixte mdico conomique (logique mdicale + poids financier du ple) ou mdico- architecturale (logique mdicale + cohrence physique); - logique opportune : association de bonnes volonts (dmarche progressive 17 . [98] Si cette dernire logique est souvent une dmarche ncessaire dans une approche pragmatique, une difficult est rapidement apparue : sur les 28 ples prvus, 18 taient des ples multi sites, c'est--dire quils comprenaient des activits rparties sur plusieurs lieux physiques. [99] Largument avanc par hpital pour justifier cet tat de fait est que la logique universitaire ncessite de disposer dune masse critique suffisante, quun ple mono site ne permet pas datteindre.
17 Guide de Gestion et Rfrentiels de la nouvelle gouvernance de lAP-HM juin 2011 P. 23 IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 17
[100] Si cet argument ne peut pas tre rejet, il faut constater que la dimension gestionnaire inhrente la nouvelle gouvernance qui repose, parmi dautres principes, sur une mutualisation des personnels ne peut sappliquer dans un tel dcoupage, la mutualisation des personnels travaillant sur des sites diffrents tant quasiment impossible. [101] La mission prconise donc que le dcoupage des ples soit revu et que les ples multi sites soient limits au strict ncessaire. 1.2.1.2 Les contrats de ples [102] Ensuite les choses ont volu relativement lentement puisquil a fallu attendre environ un an (2008) pour que les 3 projets de ple soient valids : ple Imagerie, ple Femmes/Enfants Nord, ple ADOUE 18 . Il faut dire que paralllement de nombreuses actions de formation taient organises pour le corps mdical. [103] Il faudra attendre encore deux ans pour que soient signs 9 nouveaux contrats 19 . [104] En juillet 2013, la quasi-totalit des ples bnficient dun contrat constituant une feuille de route pour 4 ans. 20
[105] Par ailleurs, de nombreux documents de procdure ont t crits dont, notamment le Guide dorganisation des ples dactivit mdicale et rfrentiels de la gouvernance hospitalire lAP-HM dont la troisime version date de juin 2011, ainsi quun guide mthodologique dutilisation des CREA. Mme si la dmarche peut apparatre lente, le bouleversement culturel introduit par la nouvelle gouvernance peut justifier de tels dlais dans un tablissement de la taille de lAP-HM. [106] En revanche, la mission stonne de la signature ds juin 2008 21 , alors que les contrats de ple taient loin dtre tous finaliss, dune dlgation de signature consentie lensemble des praticiens hospitaliers responsables de ples. Cette dlgation est trs large puisquelle autorise les praticiens responsables de ples signer tous actes administratifs, documents relatifs aux affaires du ple dont ils ont la responsabilit . [107] Le guide cit supra dtaille de manire prcise les 24 procdures de gestion du personnel non mdical, celles relatives au personnel non mdical, les comptes mouvements en matire dachats de mdicaments et de dispositifs mdicaux, de dpenses htelires et mme du processus dintressement. [108] A la date de signature de cette dlgation, tous les ples navaient pas de contrat, les effectifs cibles par ples ntaient pas fixs avec le ple tant pour le personnel mdical que pour le personnel non mdical, et les engagements dcrits dans les contrats ne comportaient aucune clause de sanction en cas de non ralisation des objectifs mais uniquement des clauses dintressement. [109] En labsence de document, il est difficile de chiffrer quelle est la part de cette gestion par trop librale dans le dficit de ltablissement, mais il est trs probable quelle y a fortement contribu, notamment dans la drive des dpenses de personnel des ples. (Cf. infra) [110] Cest donc raison que lactuel directeur gnral a dcid de revenir sur ces dlgations, dans lattente dune nouvelle rdaction des contrats de ple.
18 Anatomie pathologie, gastro-entrologie, chirurgie gnrale et digestive, chirurgie urologique 19 Ple neurosciences cliniques, Ple mdecine physique et radaptation, Ple uro-nphrologie, Ple appareil locomoteur, Ple investigation clinique et thrapeutique, Ple parents enfants, Ple odontologie, Ple sant publique et information mdicale, Ple Oncologie, Spcialits mdicales et Chirurgicales. 20 Sauf les ples AUR (anesthsie-Urgences-ranimation) de lhpital nord et le ple MIT (mdecine infectieuse et tropicale) 21 Dcision du Directeur Gnral n 559/2008 18 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
1.2.1.3 Le suivi des contrats [111] Dans une note interne date de fvrier 2013, la Direction du Contrle de Gestion et de la Contractualisation Interne (DCGCI) de lAP-HM dresse un bilan critique du processus : [112] Les contrats signs entre 2008 et 2010 font preuve dune trs grande htrognit, ce qui est le reflet dune dmarche exprimentale qui se prcise et senrichit au fur et mesure. La distinction entre ce qui relve des objectifs du ple et des engagements de linstitution napparat pas clairement (par exemple, lobjectif de contractualisation sur les effectifs qui apparat au sein de plusieurs contrats dans les engagements du ple). Des contrats qui sont en apparence plus le reflet des objectifs du ple que la dclinaison des engagements contractuels externes de lAPHM voire de ses orientations stratgiques (PRE, projet mdical). Il ressort enfin une impression de foisonnement dobjectifs et de projets dont les moyens de mise en uvre oprationnelle ne sont pas explicits et dont les indicateurs dvaluation font le plus souvent dfaut. 22
[113] A ces constats, il peut tre ajout que le suivi annuel des dpenses (semestriel pour les dpenses de personnel) tel quil est prvu dans le Guide dorganisation des ples dactivit mdicale, retire tout intrt lexamen du compte de rsultat du ple, tant il est loign des dcisions qui ont entrain les dpenses. [114] A dfaut de CREA infra annuel, le contrle de gestion produit des tableaux de bord mensuels par ple mais il ny pas de revue priodique formalise ; le dialogue de gestion se fait par lintermdiaire des contrleurs de gestion rfrents de ple, qui participent aux runions de bureau. [115] Les dlgations aux ples, trop larges et sans contrepartie, ne fonctionnent pas vraiment. Le principe est que le chef de ple dispose dun pouvoir dengagement des crdits qui lui sont dlgus, sur lemploi desquels lacheteur nexerce pas de contrle dopportunit, mais les prvisions de crdits dlgus ne sont pas dtermines en fonction des activits et les dpassements ne sont pas sanctionns. Fin novembre 2012, un tableau de suivi des dlgations faisait apparatre un total de crdits consomms suprieurs de 3 M aux dlgations, certains ples savrant en dpassement sur toutes leurs units (ex urologie, cardio vasculaire..). [116] Quand lintressement, sil existe sur le papier, il ne porte que sur un montant modeste (1 M) et nest dailleurs pas mis en uvre. [117] La gestion par ple souffre, dune manire gnrale, de labsence de dfinition dobjectifs ngocis et annualiss et encore plus dun tableau des emplois dclin par ple, ce qui rend malais voire impossible le suivi et les ventuels redploiements deffectifs, la dernire tentative en ce sens, en janvier 2012, ayant conduit un chec. [118] Devant ces constats, et dans le cadre du contrat de performance pass avec lANAP et lARS, un accompagnement de lAP-HM par lANAP a t dcid. Lamlioration de la gestion par ples tait lun des 8 chantiers qui constituaient ce contrat de performance. [119] A la date du contrle, le sujet reste dactualit. Quelques semaines aprs sa prise de fonction, le nouveau directeur gnral de lAP-HM a fait part de son souhait de rorienter la fin daccompagnement du consultant sur le chantier ples vers lactualisation du diagnostic produit en dcembre 2012. LANAP a donn son accord cette rorientation en prcisant toutefois que le consultant ne saurait tre sollicit dans le cadre de ses prestations contractuelles avec lANAP au del du 22 mai, date de fin du march.
22 DCGCI note au Directeur Gnral fvrier 2013 IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 19
[120] Par ailleurs, dans le document dorientation prsent au directoire du 25 mars 2013 puis au conseil de surveillance (annexe 2), le Directeur Gnral (sixime objectif, alina 3) confirme quil souhaite se doter des outils et des mthodes adaptes au management dcentralis par ple . [121] Un nouveau systme de reporting est propos aux ples depuis le premier trimestre 2013. Disponible sur lintranet de lAP-HM, ce tableau de bord propose des donnes sur 4 axes : finances, activit, performance et organisation/ressources. Ce nouvel outil devra permettre un suivi infra annuel de lvolution des principaux objectifs mdico-conomiques du contrat de ple. Recommandation n2 : A loccasion de la mise en place des restructurations en cours et de celles qui sont prvues, un redcoupage des ples doit tre opr de manire limiter les ples multi-sites. Chaque ple doit faire lobjet dun contrat avec des objectifs prcis et assorti de dlgations cibles et de modalits de suivi rgulires. 1.2.2 Un exemple de gestion perfectible : la gestion artisanale de larchivage [122] Le service des archives de lAP-HM gre lensemble des dossiers mdicaux qui lui sont verss ainsi que les archives mdico-techniques et les archives administratives de toute nature. (cf. annexe 3) [123] Ce service rattach la DSIO comprend 30 agents dont 3 au sige dont le chef de service (ancien responsable de la chaine TV de lAP-HM), les autres tant rpartis sur les sites : 9 Conception, 8 Timone, 7 lhpital Nord et 4 Sud. Ce service assure larchivage de 2 500 000 dossiers, soit 35 kms linaires darchives et 9 800 m repartis en centrale mais aussi dans les sites ; les archives mdicales sont essentiellement sous forme papier. [124] La situation des archives appelle plusieurs remarques. Labsence de standardisation de la gestion des archives est une source de dysfonctionnements majeurs, en termes dinefficacit et de manque de scurit pour la recherche de dossiers, de temps perdu pour rpondre aux sollicitations. Ainsi les mdecins conseils qui effectuent les contrles T2A sont souvent confronts la fois des dlais longs pour obtenir les dossiers et labsence de nombreux dossiers, qui sont parfois reconstitus pour le contrle. Les mdecins DIM sont peu impliqus dans la gestion des archives et, dans les services, la gestion des archives repose essentiellement sur les secrtariats mdicaux. Or la qualit des donnes, leur accs et leur conservation sont des exigences lmentaires en matire de donnes de sant. Enfin la scurisation des salles darchives qui est assure par badge, est, elle- aussi, peu fiable (ainsi, la porte des locaux darchives a t fracture alors que la mission tait au sige de lAP-HM). [125] En fvrier 2012, le responsable des archives prsentait les problmatiques non rsolues dans son services en soulignant : la qualit de service irrgulire, une production de papier excdant de 40% les destructions annuelles, une insuffisance de locaux darchivage value 1 800 m, des mises aux normes de locaux indispensables et coteuses, pas dinventaire nominatif des dossiers mdicaux, pas doutil informatique de traabilit des dossiers mdicaux, des sries de dossiers clats sur plusieurs sites hospitaliers. Il valuait le cot compar dun traitement en interne de lamlioration des archives 1 653 K dinvestissement, 1 400 K de fonctionnement annuel et 1 800 m supplmentaires trouver celui dune externalisation qui se traduirait par une relle conomie puisque le cot de fonctionnement serait de 1 468 K par an mais avec la libration de 9 800 m de locaux et un gain de 20 ETP librs. [126] Il est incomprhensible que la gestion des archives dun tablissement de cette taille repose en 2013 sur des mthodes artisanales et sur le savoir faire de quelques personnes dans chaque site. Une tude en assistance maitrise douvrage en vue de lexternalisation des archives na t ralise quen mai 2013 par le cabinet SERDA. [127] La mission estime que lexternalisation des archives nest pas en soi une rponse si lAP-HM ne se fixe pas, en interne, un double objectif, la fois organiser le circuit du dossier dans une 20 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
perspective de traabilit et dvelopper une culture commune soignant-administratif sur la qualit et la compltude des informations du dossier. En outre, la mise en uvre dun outil informatique adapt pour les archives et connect avec le DPI est indispensable. 1.2.3 De nombreux partenariats mais une absence de suivi des conventions [128] Le nombre de conventions passes avec diffrents partenaires est valu environ 3 000. [129] La difficult dterminer le nombre de conventions signes tmoigne la fois de la diversit du champ couvert par les conventions mais aussi labsence de pilotage au niveau de la direction. [130] Cette situation a conduit la direction diligenter un audit en interne afin dvaluer si les objectifs recherchs par la conclusion de partenariats sont partags par lensemble des acteurs et si les risques, en particulier juridiques et financiers, lis au processus de conventionnement sont maitriss. Dans ce cadre, la mission vise sassurer que lorganisation, les procdures et le dispositif de contrle interne permettent de rpondre aux objectifs identifis dune politique de partenariat. [131] Les conclusions de laudit ntaient pas valides au moment de la rdaction du prsent rapport. Cette dmarche daudit rpond dans son principe un triple objectif : scurisation juridique de linstitution, de ses patients et de ses agents, scurisation financire et efficacit du circuit. [132] Toutes les conventions ne sont pas enjeux financiers, mais ceux-ci sont importants la fois au titre des recettes (subvention, aides), au titre des dpenses (subventions verses par lAP-HM) et au titre des reversements (AP-HM support pour des conventions avec des tiers). [133] Ltat des lieux au sein de lAP-HM sest avr relativement long, fragile et approximatif ; en effet 9 directions grent leurs conventions mais sans un support mthodologique commun et sans pilotage par la direction centrale. [134] Cet effort de clarification au sein de lAP-HM est indispensable pour scuriser le rle et les responsabilits de ltablissement dans ses relations partenariales mais aussi et surtout pour assurer une traabilit financire qui fait cruellement dfaut actuellement. 1.2.4 Lautonomie des sites pour la gestion des bureaux des entres et des soins externes est un des freins lefficacit de la chaine de facturation [135] La mise en uvre de la T2A a eu pour effet dobliger les tablissements rationaliser le circuit du patient et rorganiser la chaine de facturation. Lorganisation du bureau des entres et des soins externes est donc devenue un lment clef de lefficacit de ce circuit. A lAP-HM comme dans de nombreux tablissements publics, ce service ntait pas considr comme stratgique lorsque les tablissements taient financs par dotation globale et les personnels qui y taient affects taient peu qualifis et souvent plthoriques. Ds 2008, la MeaH et la DHOS ont insist sur la porte de cette rforme et lont accompagne notamment au travers dun guide de facturation et procdures dadmission des patients. LAP-HM est reste trs en retard dans cette dmarche. 1.2.4.1 Le manque de visibilit de lorganisation au sein de lAP-HM [136] Les effectifs sont abondants, plus de 163 personnes sont affectes aux bureaux des entres et soins externes : la Conception : 45, Timone Adulte : 36, Timone enfant : 22 hpital Nord : 60, hpitaux Sud 20. Les effectifs sont rpartis en de multiples points daccueil avec parfois des situations disolement (par exemple 1 seule personne dans un service ce qui pose le problme de son remplacement) et des horaires variables selon les points denregistrement. IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 21
[137] Les difficults lies au fonctionnement des bureaux des entres et soins externes (BE/SE) sont connues de longue date, mais le poids des habitudes semble lemporter sur la volont de les faire voluer. Plusieurs raisons sont invoques pour expliquer ces difficults : les personnels sont souvent imposs au site, ils ne disposent pas des qualifications requises (aptitude laccueil, pratique dun ordinateur). Ils sont parfois reclasss des services logistiques. En outre, sagissant de la facturation, les rgles relatives aux rgies et les niveaux de dlgations sont perdues de vue. Les risques lies la manipulation des fonds et la responsabilit individuelle des agents sont sous valus. 1.2.4.2 Des efforts qui manquent de vision globale et insuffisamment volontaristes [138] Les dysfonctionnements des bureaux des entres et soins externes ont fait lobjet de plusieurs audits sans que pour autant la situation soit, ce jour, satisfaisante. Suite un rapport de la MeaH en 2009 relatif au circuit facturation recouvrement la Conception, le conseil de direction du 25 novembre 2009 avait dcid de modifier lorganisation de ces services. [139] A compter du 1 er janvier 2010 une nouvelle organisation des bureaux des entres et des soins externes a t mise en place sur la base dune lettre de la direction aux directeurs de site qui indiquait : - la gestion des personnels des bureaux des entres et soins externes est place sous la responsabilit des directions de site, - chaque site devra prparer une mutualisation et une polyvalence des bureaux des entres et des soins externes, - les relations avec la CPAM et le Receveur resteront de la comptence du DAF, - le DAF maintiendra lorganisation dune runion de coordination tous les 15 jours et devra assure le rle ddiction et de diffusion des procdures. 1.2.4.3 La ncessit dassurer un vrai pilotage au niveau central rattach la DAF [140] Nanmoins cette organisation na pas donn entire satisfaction. Un audit confi des lves directeurs dhpital ralis en 2012 sur lhpital Nord ne souligne que deux points forts : lexcellent relationnel des agents et lintrt de disposer dun outil informatique PASTEL. Ces points sont immdiatement relativiss par des remarques de fond qui portent essentiellement sur le manque de formation des agents et de professionnalisation de lencadrement, sur un dfaut de management et labsence de projets collectifs et de runions communes BE/SE. Le rapport dnonce galement lorganisation du travail hyper-segmente (back office et front office tant des sources de blocage), des agents dlocaliss et trop isols dans les services, des stocks abondants de dossiers non saisis, les litiges non traits, labsence de lien gnralis et systmatis entre secrtariats mdicaux et BE/SE. Les propositions de cet audit se voulaient tre trs oprationnelles et ralisables brve chance ; elles visaient essentiellement mieux accueillir le patient avec un objectif de temps dattente infrieur 15 mn et loptimisation du circuit de facturation avec lobjectif de rduire le dlai de traitement du dossier 2 semaines. [141] Ces constats et prconisations sur un site peuvent tre transposs sur les autres sites. Le fonctionnement actuel relve effectivement de la seule responsabilit des directeurs de sites sans pilotage par le niveau central. Les relations avec la CPAM tmoignent de lautonomie des sites, les contacts sont directs et bilatraux et ne passent pas par la DAF. Les agents de la CPAM ont leurs interlocuteurs directs dans chaque tablissement sans que pour autant le problme des rejets de titres de recettes soit rgl au moment du passage de la mission. Cette situation de blocage est susceptible dentrainer des pertes values plusieurs millions deuros pour lAP-HM. (cf. partie 2 point 2.334). [142] La mise en place rcente du logiciel PASTEL (monte en charge depuis 2011) permet damliorer le service mais loutil informatique ne peut se substituer une analyse 22 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
organisationnelle qui est pralable et indispensable, dautant quune partie du personnel en place depuis des annes est rticente travailler sur informatique. Le recrutement rcent dagents plus jeunes nest pas suffisant pour crer un levier de productivit dans des quipes o le poids des habitudes et les mthodes artisanales sont un frein parfaitement identifi par la direction (centrale et de site). [143] La qualit et la compltude des informations recueillies laccueil sont pourtant indispensables pour assurer un bon traitement du dossier jusqu la facturation et viter les retards et les litiges. 1.2.4.4 Une campagne de formation et dinformation indispensable [144] Aprs avoir fait un constat du fonctionnement sur chaque site, de la dispersion des agents, du manque de procdures formalises et standardises, dune comptence insuffisante du personnel qui est pourtant en grand nombre dans chaque site, la mission considre quune action volontariste doit tre mene rapidement sur tous les sites avec des objectifs clairs et un plan daction pragmatique assorti dindicateurs. [145] Un effort de communication important tant vis--vis du personnel non mdical et mdical que vis--vis des patients est indispensable. Une rflexion sur loptimisation de loutil doit tre conduite pour identifier plus rapidement les patients lorsquils reviennent ou lorsquils passent dun site lautre. Cette non-qualit ds lentre (locaux vtustes et conditions de discrtion non remplies) donne une image dgrade et archaque de laccueil des patients et ne concourt pas un souci defficacit ni dans la prise en charge, ni dans le paiement des actes. Lidentit globale de lAP-HM ne peut que souffrir de ce dficit de qualit et dorganisation. Un rel pilotage au niveau central rattach au DAF est indispensable. 1.3 Le Contrat de performance, un cadre ambitieux mais trop formel 1.3.1 Un objectif daccompagnement dune transformation de grande ampleur [146] Le contrat de performance sign le 31 mars 2011 entre lAP-HM, lARS et lANAP visait lamlioration globale, lorganisation et la gestion de ltablissement, et plus particulirement la qualit de la prise en charge et du service rendu aux usagers, la performance oprationnelle et financire et lamlioration des conditions de travail et de lattractivit pour les professionnels de sant. [147] Il venait en appui dune transformation de grande ampleur engage par lAP-HM depuis 2009. Lchance du contrat avait t fixe fin juin 2013, le contrat avait pour ambition de raliser 28 M dimpacts conomiques rsultant soit de rductions de charges soit de recettes supplmentaires. Plusieurs instances en interne lAP-HM ou de concertation avec lARS ont t mises en place pour assurer un suivi. [148] Le pilotage stratgique est port par le Comit national de suivi (DG de lANAP, DG de lAP-HM, Prsident de la CME, DG de lARS), le directoire de lAP-HM assure le pilotage stratgique et le comit de liaison ARS/AP-HM a t mis en place. [149] Le pilotage oprationnel est port par le Ple performance, stratgie, contrle de gestion et contractualisation. Le contrat a retenu 7 pistes de travail : - optimiser la chaine de facturation et de recouvrement - optimiser et scuriser le circuit du mdicament - dvelopper la fonction et le dveloppement des ressources humaines non mdicales et des comptences - accroitre la performance oprationnelle des ples IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 23
- dvelopper la chirurgie ambulatoire - dfinir les organisations cibles du BMT - inscrire lorganisation de la PDS dans une perspective territoriale et optimiser lorganisation de la continuit des soins.
6 des 7 pistes retenues ont fait lobjet dun accompagnement par lANAP, seule la piste relative la permanence des soins est assure par lAP-HM avec lARS et 5 des 6 chantiers financs par lANAP ont bnfici dun accompagnement confi au groupement General Electric Medical Systems. [150] Au total, on peut considrer que seulement 4 pistes ont t approfondies (la chaine de facturation et recouvrement, le circuit du mdicament, la fonction RH, le dveloppement de la chirurgie ambulatoire) et que 2 (ples et BMT) sont restes au milieu du gu . Nanmoins un travail considrable a t ralis mettant en vidence la trs grande htrognit entre les ples, il a galement permis didentifier neuf thmatiques transverses fort enjeu (cf. annexe 4) pour lesquelles la poursuite des travaux tait juge indispensable, enfin plusieurs plans dactions taient conduire selon un chancier rapproch. [151] Globalement : les pistes de travail retenues correspondent des priorits bien identifies et rcurrentes, la pertinence des diagnostics est souligner mais on ne peut que constater une relle difficult mettre en uvre les objectifs et passer la phase oprationnelle. En outre la mesure de limpact conomique est peu outille et reste trop souvent approximative. [152] Ce projet de performance a fait lobjet dun Copil de clture le 1 er juillet 2013 et dun bilan au 30 juin 2013. Il en ressort que si limpact financier est valu 38,452 M, lquilibre du projet nest pas atteint. En effet celui-ci reposait sur 30 % de recettes supplmentaires et 70 % de rduction des charges, or ces proportions ne sont pas respectes et mme inverses puisque les recettes constituent 76 % de cet quilibre et les rduction de charges seulement 24 %. 1.3.2 Deux chantiers majeurs : ples et BMT nont pas t mens terme [153] Ds juillet 2012, le constat avait t pos de la non atteinte de limpact conomique du chantier ples . Si les recettes taient en progression, les dpenses ne baissaient pas mais au contraire augmentaient. Les objectifs de ce chantier portaient essentiellement sur lidentification des marges de manuvre lchelle des ples (allocation des lits et des ressources au regard de lactivit), la recherche des leviers pour accroitre la performance des ples. [154] Ce chantier avait pour objectif de faire un diagnostic sur les 22 ples concerns en se focalisant sur ladquation des lits et des ressources en fonction de lactivit, pour faire merger des leviers permettant laccroissement de la performance. Un objectif damlioration du rsultat hauteur de 8 millions deuros tait prvu, se rpartissant galit entre un accroissement des recettes et une diminution des dpenses notamment sur les dpenses de personnel. [155] Il tait prvu galement une tranche conditionnelle destine permettre laccompagnement de 10 ples pour la mise en uvre de leur plan daction. [156] Dans une note destine la mission, lANAP a fait le bilan de ce chantier qui sest rvl assez dcevant. [157] Un Comit Stratgique de suivi du contrat Performance (COPIL) sest runi le 5 juillet 2012 dans les locaux de lARS. A cette occasion, il a t constat que limpact conomique attendu du chantier ples (4 M de recette dactivit supplmentaire et 4 M de rduction des dpenses de titre 1) ne pouvait tre raisonnablement espr. [158] En effet, la tendance observe lissue de la phase de diagnostic et dlaboration des plans dactions sur ce chantier est que les impacts porteraient plus sur la partie recettes que sur la diminution des dpenses avant lchance du contrat (les dpenses de titres 1 avaient augment de 24 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
4 M fin mai 2012 dans le primtre du chantier). Ds lors, latteinte de limpact conomique prvu au contrat ne pouvait tre espre que sur la priode 2014-2015. [159] En 2012, lissue de la phase de diagnostic, le comit de pilotage oprationnel (COMOP) a constat que de nombreuses questions restaient traiter, notait un dcalage entre la feuille de route prdfinie et le besoin rel de ltablissement et que les besoins allaient bien au-del de lapproche immobilire. [160] Le comit stratgique a souhait rorienter la prestation de lANAP pour un nouveau march portant sur laccompagnement spcifique, hors contrat de performance, sur le BMT et les ples. Le contrleur gnral conomique et financier saisi par lANAP sest oppos ce nouveau march. Le comit de pilotage oprationnel (COMOP) a donc dcid en septembre 2012 de clturer le sous chantier bloc opratoire du BMT et de poursuivre les deux autres sous chantiers ranimation et urgences du BMT jusquau 31 dcembre 2012. [161] Dans ce contexte, lANAP na donc pas apport un concours spcifique sur ce chantier, sen est tenu assister le comit de pilotage et les groupes de travail et apporter un appui sur les blocs opratoires, le SAU et la ranimation. (n.b. : le BMT fait lobjet dun dveloppement spcifique en partie 3 de ce rapport). 1.4 La gestion du personnel et les primes [162] Le suivi de la gestion du personnel a fait lobjet depuis lanne 2012 de deux rapports de lIGAS et dtudes conduites par lAP-HM avec le concours dun cabinet de consultant. 23
1.4.1 Lorganisation de La DRH [163] La DRH est organise en deux niveaux : un niveau central (DRH PS) et un niveau par site (BP). Les bureaux de proximit sont directement sous la hirarchie de la DRH-PS car depuis une volution rcente, il ny a plus de DRH par site. [164] La DRH-PS au niveau central est responsable de la gestion des carrires, du suivi de la situation familiale des agents, de la paie, de lorganisation des campagnes de notations et promotions, du recrutement et de la formation. La DRH-PS au niveau central joue le rle de BP du Sige. [165] Au niveau de chaque site, le bureau du personnel est responsable de la gestion des temps, du suivi oprationnel des campagnes de notations et promotions, des rponses aux questions des ples et des agents, et participe aux relations sociales avec le directeur de site et ses directeurs adjoints. [166] Les ples, bien que responsables de leurs effectifs, interviennent peu dans le processus de recrutement. Ils sont en revanche les premiers acteurs des processus de gestion de temps et de notation. Ils participent au sein du site aux relations sociales de proximit. [167] Il en ressort des responsabilits partages entre les diffrents acteurs, qui aujourdhui ne sont pas clarifies et formalises. Ainsi, en cas de question plus complexe, les personnes se retournent toujours vers les responsables de secteur de la DRH-PS en centrale. [168] En synthse : pour lAP-HM, lorganisation de la fonction est complexe, peu explicite. Il est difficile dapprhender le qui fait quoi . Les modes de fonctionnement, non formaliss peuvent tre htrognes entre site. Il existe peu de mcanismes dchange de pratiques ou danimation. Ce nest pas tant le rattachement hirarchique des BP la DRH PS qui pose problme mais la dfinition du rle de la direction de site en termes de RH qui est clarifier 24 .
23 Eurogroup consulting, octobre 2012 24 CF document Eurogroup Consulting IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 25
[169] Dans son rapport de 2003, la mission IGAS notait 25 : la fonction de gestion du personnel non mdical est actuellement clate entre plusieurs services et souffre du manque de cohsion au sein de lquipe de direction. Les rles des hauts dirigeants de lAP-HM dans la dfinition dune politique de ressources humaines ne sont pas clairement dfinis, et la direction des ressources humaines a souffert dune grande instabilit de ses titulaires. 26
1.4.2 Le suivi des effectifs [170] Dans ces conditions, il nest pas surprenant que le suivi des effectifs soit compliqu, notamment parce que les diffrents documents fournis par lAP-HM ne donnent pas tous les mmes chiffres et on peut constater des carts de plusieurs centaines dagents entre le bilan social 2011, le bilan social 2012 et le compte financier 2012. [171] En essayant de comparer ce qui est comparable, il semble que les effectifs se soient accrus entre 2012 et 2011 de 133 ETPR 27 , ce qui ne peut pas sexpliquer par une augmentation du nombre des agents travaillant temps partiel, ni se justifier par un accroissement dactivit correspondant. Tableau 1 : Evolution des effectifs non mdicaux de lAP-HM depuis 2001
Annes Effectifs moyen rmunr observations 2001 11 132.4 2002 11 289.9 Financement de 165 postes RTT 2003 11 573,2 Financement de 285 postes RTT 2004 11826.6 Financement de 175 postes RTT 2005 11 755,3 2006 11 647,7 2007 11 760,9 2008 11 764,3 2009 11 720 2010 11 803,5 2011 11 738 11 947 (Bilan social 2011) 12 339 (bilan social 2012 - exercice 2011-) 2012 12 343 (compte financier) 12 473 (bilan social 2012 - exercice 2012-) Source : AP-HM [172] Ce tableau illustre les difficults avoir des donnes cohrentes de la part de lAP-HM. 1.4.3 Une volution positive sur les crdits dintrim et dheures supplmentaires [173] Comme elle lavait annonc, la nouvelle direction, reprenant et amplifiant un mouvement qui avait t amorc par la direction prcdente, a apport un soin tout particulier lvolution des crdits relatifs aux dpenses dintrim et dheures supplmentaires.
25 Rapport Balmes, Calmon, Mtais p.3 26 Situation constate au second semestre 2012, avant le changement de lquipe de direction. 27 Source bilan social 2012, indicateur n1 26 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
Tableau 2 : Evolution des charges dintrim et des heures supplmentaires 2011- 2013 2011 2012 2013 fin aot 2013 prvisions Heures supplmentaires 11 450 851 9 602 692 5 386 975 8 000 000 Intrim 3 900 693 3 050 857 790 810 1 200 000 Total 15 351 544 12 653 549 6 177 786 9 200 000 Source : AP-HM et calcul IGAS [174] Toutefois, une partie de cette diminution de dpenses a t permise par la cration de 40 postes supplmentaires et il conviendra de faire un bilan cot/avantage en fin danne. [175] Par ailleurs, le compte financier de 2012 fait apparaitre un montant de dpenses dintrim (3 625 366 ) trs suprieur celui dclar par la DRH dans le tableau 2. 1.4.4 Le suivi des recommandations de lIGAS [176] Le dernier rapport de lIGAS doctobre 2012, portait exclusivement sur des questions de personnel. Il proposait 45 recommandations (cf. annexe 5), 39 sur le personnel non mdical, 4 sur le personnel mdical et deux recommandations plus gnrales tendant faire prciser ou faire voluer la rglementation. [177] Toutes les recommandations nont pas la mme importance ni le mme degr de ralisation. La plus importante car la plus riche de consquence nous semble la recommandation n 22 relative la coordination entre le directeur et le prsident de CME qui semble stre normalise aprs une priode trs difficile. [178] Un autre volet important est en voie damlioration mais non achev. Il concerne les recommandations 15 21 relatives lorganigramme de la direction et la dfinition de la place et du rle des diffrentes directions et notamment celle du personnel dans la gouvernance de lensemble de lhpital. [179] De ce point de vue le recrutement dun nouveau secrtaire gnral et dun nouveau directeur gnral adjoint, en charge notamment du personnel, participe dun renouvellement ncessaire. [180] De la mme faon, les nouvelles dlgations de signature en date du 23 juillet 2013 qui concentrent au niveau de la direction gnrale lensemble des dcisions de nomination des personnels vont permettre un meilleur contrle sur les effectifs et la qualit des recrutements. [181] Une troisime srie de recommandations (4, 25) relatives aux remplacements par la constitution dquipe de supplance sur chaque site est compltement finalise. Mais elle a entrain la cration de 40 postes financs par diminution au cours des 6 derniers mois des frais dintrim et dheures supplmentaires. Il y a l un pari qui mrite dtre tent mais qui va ncessiter un suivi trs prcis. [182] Enfin parmi les ralisations qui doivent tre signales, la recommandation n 26, relative au recrutement des agents en CDD, notamment ceux de catgorie C est mise en uvre. La cration dune commission de recrutement devrait permettre dviter larrive de personnes non qualifies mais fortement recommandes. La mission souligne cependant quelle nest pas totalement convaincue que la prsence dune commission suffise juguler ce type de recrutement et appelle la direction composer ces commissions de manire extrmement soigneuse. [183] Il doit tre mis un terme au systme clientliste qui a longtemps prvalu. Un grand nombre de recrutements de personnels non qualifis est intervenu pendant de nombreuses annes sur recommandations dlus. Un certain nombre de ces agents, qui se considrent protgs posent des problmes en raison de leur comportement irrespectueux voire menaant vis--vis des cadres IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 27
de proximit dont certains sont dcourags. Un point, particulirement soulign par le corps mdical, concerne les brancardiers qui sont mis en cause en raison de la mauvaise volont dont certains font preuve dans laccomplissement des tches qui leur incombent. [184] Ainsi, des apprciations faites par un chef de service et relatives des faits graves et srieux de la part dagents dans le cadre du fonctionnement du service ont t remises en cause en commission paritaire. Cette position soppose aux principes des procdures rglementaires applicables au sein de ltablissement. Elle discrdite lautorit reprsente par le directeur et dsavoue les cadres de sant des services. Elle peut reprsenter une vritable autorisation de dsobissance, voire lgitimer la rcidive. La direction ne doit pas faire preuve de renoncement qui serait peru comme un aveu de faiblesse institutionnelle face des pratiques inadmissibles. La restauration dun fonctionnement normal, respectueux de textes participera au retour un climat de scurit interne lAP-HM. [185] La mission ne peut quencourager la direction gnrale pour relever le seuil dexigence vis- -vis de certaines catgories de personnels qui nexcutent pas le minimum de travail attendu dun agent dun service public pour parvenir un fonctionnement normal de lhpital. En outre, il convient de mettre fin la situation rserve une organisation syndicale, la pointe de la contestation pour prserver des droits acquis ft-elle majoritaire et de la considrer comme les autres, sans privilge dinformation et en vitant de lui laisser son rle traditionnel de conseil en recrutement. [186] En revanche, deux sries de recommandations importantes ne sont pas ralises : toutes celles (8, 10, 11, 34, 35, 35) relatives la stricte application de la rglementation en matire de versement de primes et de calcul du temps de travail 28 . [187] Toutefois, le versement de la prime pour compensation des astreintes non dranges a t suspendu au 30 juin 2012 dans le cadre du retour la lgalit, conformment aux recommandations du rapport IGAS 2012-094 P. [188] Enfin, et de manire incomprhensible, la mission ne dispose pas ce jour dun document dcrivant lorganisation du btiment mdico technique (BMT) de la Timone ainsi que les effectifs correspondants (Recommandation N5). 1.4.5 Le dispositif CLASMO dtourn de ses objectifs [189] La mise en uvre de la rvision du plan stratgique de lAP-HM sest traduite par une rorganisation en profondeur entre les 4 sites hospitaliers et par des transferts non seulement dactivit intersites mais galement de personnels et devait se traduire par une rduction du nombre de postes non soignants. Plus de 1 300 agents taient et sont encore concerns par ces mouvements et 375 dparts taient envisags. En accompagnement de cette rorganisation, lAP-HM a bnfici dune aide financire et dun dispositif daccompagnement qui se poursuit. [190] Lintervention de la cellule locale daccompagnement social la modernisation (CLASMO) est encadre par des textes 29 qui en dfinissent les principes et modalits de fonctionnement. Des textes rcents, la circulaire du 22 avril 2011 et celle du 8 juin 2012 ont rappel les principes gnraux qui devaient tre respects dans le cadre de laccompagnement social pour la modernisation des tablissements de sant et les supports financiers (Fonds dIntervention Rgional) mobilisables. [191] Une CLASMO a donc t mise en place le 1 er septembre 2009 via une convention dagrment entre lARS de PACA et lAP-HM. Dans le cadre des oprations de restructuration, cette cellule avait pour objet de favoriser laccompagnement social et pour mission dinformer,
28 Ltablissement est toujours dans lattente dune rponse de la direction des affaires juridiques du ministre de la sant et des affaires sociales, saisie par la DGOS sur lattribution des primes aux contractuels. 29 La circulaire du 11 mars 2010 et linstruction et 8 avril 2010. 28 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
daccueillir, conseiller les agents ligibles une mobilit. A ce titre, lAP-HM a bnfici dun financement du Fonds de modernisation des tablissements de sant (FMESPP) hauteur de 20 571 350 pour la priode 2009-2013 (le financement est assur depuis 2012 sur le FIR). [192] Mise en place avec lappui de lANAP, cette cellule a fait lobjet dun document AP-HM retour dexprience disponible sur le site de lANAP. Tableau 3 : Cadre financier prvu pour la CLASMO de lAP-HM Mesures FMESPP nombre dagents pas mesure Cot total estim Prvu ralis prvu ralis Indemnit de dpart volontaire 375 (94/an sur 4 ans) 225 15 281350 9 648 058.36 Remboursement des actions de conversion 15 20 agents par an 36 3 000 000 807 084.73 * Indemnits de mobilit et dmnagement 20 dmnagements par an (260 mobilits par an) 617 1 250 000 386 732.16 Cellule daccompagnement social (4 sites coordonner) 52 000 par site sur 3 ans (ventuellement renouvelable) 1 040 000 939 275.51 Total pour la priode 2009-2013 20 571 350 11 781 150.76 Source : AP-HM pour la mission, *pour 2013, les montants sont estims [193] La mission constate que si lobjectif quantitatif de la CLASMO est partiellement atteint en encourageant des dparts, mme si selon la direction de lhpital, 55 % des dossiers ont t arrts en cours de procdure, la mise en uvre appelle des remarques. En labsence de tableaux des emplois au sein de lAP-HM, linstruction des dossiers est ralise au cas par cas, sans analyse relle des besoins. Comme le soulignait dj la chambre rgionale des comptes, ce dispositif permettait des effets daubaine, ainsi de nombreux agents proches de la retraite en ont bnfici et notamment deux directeurs et deux ingnieurs et des agents actifs . [194] Le bilan au 30 juin 2013 montre que les crdits prvus pour ce dispositif nont t consomms qu hauteur de 57 %. Les aides au dpart ont t utilises 63 %, pour 225 personnes ayant bnfici dune Indemnit de dpart volontaire (IDV), dun montant moyen de 42 880 euros : . 190 ont plus de 54 ans dont 17 plus de 60 ans et seulement 35 ont moins de 54 ans (23 actifs et 12 sdentaires) . 149 aides ont t accordes des personnels actifs (ge de dpart la retraite 55 ans) dont 126 avaient plus de 55 ans et 76 des personnels sdentaires Les aides la mobilit et les actions de conversion ont t moins sollicites que prvu (respectivement 31 % et 27 %) En revanche, les crdits affects au fonctionnement de la cellule ont t utiliss hauteur de 90 % [195] Pour mmoire : pour bnficier de lindemnit de dpart volontaire (IDV), deux conditions doivent tre runies : le poste doit tre supprim et lagent ne doit pas tre susceptible, dans les 2 ans suivant la date de son dpart, de bnficier dune retraite taux plein ou du fait de la limite IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 29
dge 30 . Le montant de lIDV ne peut dpasser 45 734.71 et nest pas soumis limpt sur le revenu. [196] Globalement, le bilan de la CLASMO ne peut tre que dcevant au regard des objectifs attendus de ce dispositif qui na pas permis de rduire rellement les effectifs mais a servi essentiellement daide au dpart la retraite par le biais de primes exonres dimpt, pour des personnes bien informes. 1.4.6 La revendication rcurrente relative lindemnit de rsidence [197] Les responsables de lAP-HM font valoir que celle-ci supporte des surcots salariaux en raison du taux de lindemnit de rsidence applicable Marseille, en vertu des dispositions de larticle 9 du dcret n85-1148 du 24 octobre 1985 modifi relatif la rmunration des personnels civils et militaires de l'Etat, des personnels des collectivits territoriales et des personnels des tablissements publics d'hospitalisation. Cet article prcise que les taux de l'indemnit de rsidence sont fixs suivant les zones territoriales d'abattement de salaires telles qu'elles sont dtermines par l'article 3 du dcret du 30 octobre 1962, soit : Tableau 4 : Zones de salaires ZONES DE SALAIRES TAUX (en pourcentage) Sans abattement 3 % Comportant un abattement de 2,22 p. 100 1 % Comportant un abattement de 3,11 p. 100 6 p 100 0 % Source : Dcret du 30 octobre 1962 [198] Le classement des communes dans les dites zones, qui rsulte dune circulaire du 12 mars 2001, place Marseille dans une zone sans abattement, entranant pour les agents publics qui y exercent leurs fonction le bnfice de lindemnit de rsidence au taux de 3 %. [199] Le surcot que cette disposition impose lAP-HM, quelle value 8,5 M, 31 est indniable, car en dehors de lIle de France et de la Corse, o sapplique un coefficient gographique, tel que prvu par les articles L162-22-10 et R162-42-1 du code de la scurit sociale, elle est lun des rares tablissements hospitaliers assujettis au paiement de lindemnit de rsidence ce taux ; seule une partie du Var, ainsi que St Nazaire et quelques communes environnantes de Loire atlantique sont classes en zone sans abattement. [200] La demande de compensation formule par lAP-HM parait donc recevable dautant que les surcots invoqus peuvent entrer dans les dfinitions donnes par les articles L 162-22-10 et R 162-42-1 prcits Art L 162-22-10 CSS : I -Chaque anne, l'Etat fixe, selon les modalits prvues au II de l'article L. 162-22-9, les lments suivants : .. 3 Le cas chant, les coefficients gographiques s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels mentionns ci-dessus, des tablissements implants dans certaines zones afin de tenir compte d'ventuels facteurs spcifiques, qui modifient de manire manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations dans la zone considre.
30 Circulaire DGOS/RH3/MEIMS/2012/228 du 8 juin 2012 relative aux mesures damlioration des conditions de travail des personnels de tablissements de sant et daccompagnement social de la modernisation des tablissements de sant ligibles au fonds dintervention rgional cr par larticle 65 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2012. 31 Rapport de prsentation de lEPRD 2013, p 9 30 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
Art R 162-42-1 CSS : Pour le calcul du coefficient gographique, il est notamment tenu compte des surcots immobiliers, salariaux et fiscaux constats dans certaines zones gographiques, ainsi que des charges spcifiques aux dpartements insulaires et d'outre-mer lies l'loignement et l'isolement, qui modifient de manire manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations des tablissements des zones concernes. Ces zones sont fixes par arrt des ministres chargs de la sant et de la scurit sociale.
[201] La mission IGAS diligente sur les ressources humaines (RM 2012-131 P) avait dj considr que cette charge particulire devait tre compense soit par un amnagement tarifaire soit pas une contribution exceptionnelle exclusive de toute aide particulire. Recommandation n3 : La maitrise des effectifs, la fiabilit des chiffres et le retour la lgalit la plus stricte sont des objectifs prioritaires. Il doit tre mis fin aux procdures de recrutement ou de reclassement atypiques gres au dtriment des intrts de lAP-HM.
1.5 Lorganisation du circuit du mdicament de lAP-HM est longtemps reste dficiente 1.5.1 Des lments dalerte concernant le circuit du mdicament lAP-HM qui nont pas donn lieu immdiatement aux prises de dcisions qui simposaient [202] Linspection rgionale de la pharmacie a procd un tat des lieux afin dvaluer les modalits organisationnelles des activits de prparation des mdicaments anticancreux sur le site de la Timone en 2006. [203] Le rapport a mis en vidence de nombreuses non-conformits. Les manipulations taient ralises dans des conditions non-conformes aux rgles de bonne pratique de pharmacie hospitalire (arrt du 21 juin 2001). Lorganisation tait celle dactes infirmiers au lieu dune organisation pharmaceutique. Les documents de traabilit taient incomplets ou inexistants. Les calculs de posologies ntaient pas vrifis par des pharmaciens. Certains sites de reconstitution ntaient pas quips de hottes flux dair ou de systmes quivalents. [204] Le rapport concluait quun regroupement des reconstitutions dans un mme local avec prise en charge pharmaceutique simposait. [205] Aussi, le directeur gnral de lARH a mis en demeure les autorits de lAP-HM de faire cesser les dysfonctionnements mettant la scurit des personnes en pril en mettant en place les actions prconises par le rapport dinspection. [206] A la suite dun incident ayant entrain la mort dun patient en 2010, une mission de lIGAS a t diligente. Elle a constat que les prconisations du rapport prcdent navait pas t mises en place et a remis un rapport 32 comportant 16 recommandations dont les principales peuvent tre rsumes comme suit : dfinir une politique du mdicament dans ses diffrents aspects faire du projet pharmaceutique une partie intgrante du projet mdial assurer linformatisation du circuit du mdicament prendre en compte la dimension organisationnelle et managriale de linformatisation du circuit du mdicament
32 Rapport nRM2010-112P IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 31
inscrire la dimension mdico-conomique de la politique du mdicament dans le projet dtablissement renforcer linvestissement conjoint de la CME et de la COMEDIMS dans lanalyse mdico-conomique des dcisions dachat du mdicament rviser en profondeur le livret thrapeutique rassembler dans une mme direction lensemble des intervenants chargs du contrle qualit et de la gestion du risque dans le champ du circuit du mdicament rorganiser le ple pharmacie en faisant concider les contours de la PUI charge des produits pharmaceutiques avec ceux du ple (suppression des quatre PUI de sites qui deviennent des locaux rattachs une mme PUI) renforcer la scurisation de chaque tape du circuit du mdicament par un travail transversal des quipes (mdecins, pharmaciens, soignants). 1.5.2 Les autorits de lAP-HM ont pris en 2010 la dcision de traiter la problmatique du mdicament de faon vigoureuse [207] La direction gnrale et la prsidence de la CME ont pris la dcision ds la fin de lanne 2010 de rorganiser lensemble des activits concernant le domaine du mdicament de lAP-HM en sappuyant sur les recommandations du rapport de lIGAS. Ainsi, plusieurs actions ont t mises en place partir de lanne 2010. La mission dinspection a pris connaissance de lensemble de ces actions mais ne traite dans le prsent rapport que trois dentre elles : la cration dun ple pharmacie, la cration dun comit de scurisation des produits de sant et linformatisation du circuit du mdicament. 1.5.2.1 Une rorganisation nouvelle base sur la cration dun ple pharmacie dans lequel une PUI unique est charge des produits pharmaceutiques pour lensemble des sites de lAP-HM [208] LAP-HM a dpos lARS en septembre 2011 un dossier en vue dobtenir la cration dune PUI unique pour lAP-HM qui saccompagnait de la suppression des autorisations des PUI de lHpital de la Conception, de lHpital de Sainte Marguerite, de lHpital de La Timone, de lHpital Nord, des Baumettes, du Service Central dApprovisionnement en Produits Pharmaceutiques (SCAPP) et du Service Central de la Pharmacie et du Mdicament. [209] La PUI unique devient donc multi-sites et son primtre est comparable celui du Ple. Elle saccompagne de la cration dune direction mdico-technique anime par un directeur (cette direction deviendra en 2011 la direction mdico-technique et des quipements biomdicaux). [210] Lorganisation de la PUI unique prvoit 33 des thmatiques mutualises, des activits pharmaceutiques propres chaque site et des thmatiques transversales : activits mutualises : risques exceptionnels et menaces sanitaires grave, achats et service central de la qualit et de linformation pharmaceutique activits pharmaceutiques propres aux sites Timone, Conception, Nord et Sud : approvisionnement, dispensation, pharmacie clinique, ducation thrapeutique, prparations magistrales, vigilances, pharmaco conomie thmatiques transversales : Systme dInformation Pharmaceutique, pharmacotechnie (radio pharmacie, onco pharmacie, prparations hospitalires, rtrocession et essais cliniques).
33 Rapport ARS concernant la cration de la PUI unique de lAP-HM du 11/10/2012 32 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
[211] LARS a accord lautorisation de la cration de cette PUI unique le 25 janvier 2012. A partir de cette date, le ple pharmacie de lAP-HM est constitu de la PUI unique et dune PUI strilisation. [212] Cette reconfiguration de lactivit pharmaceutique de lAP-HM a donn lieu plusieurs actions managriales de grande ampleur. Une professeure des universits-praticienne hospitalier a t dsigne dans un premier temps, en septembre 2010, pour mettre en place cette configuration puis pour assumer la fonction de chef de ple. [213] Au moment des investigations de la mission (juin 2013), les prparations magistrales et hospitalires taient ralises sur les diffrents sites comme suit : Tableau 5 : Prparations magistrales par site, en juin 2013
Prp. magistrales striles Prp. magistrales non striles Prp. hospitalires non striles Prp. Hospitalires striles SUD OUI OUI OUI OUI TIMONE En urgence seulement CONCEPTION OUI OUI OUI OUI NORD OUI OUI OUI OUI Source : ARS PACA ; mission IGAS [214] Cette rpartition est conforme lautorisation de lARS. Le prparatoire du site de la Timone dont les travaux de rfection complets se sont termins la fin du second semestre 2013, permettra la reprise de lactivit de prparations magistrales et hospitalires 34 . [215] Ce tableau montre une dispersion importante des activits de prparation qui sera encore accrue par la mise en service du prparatoire de la Timone. [216] Il est prvu, terme, deffectuer lensemble des prparations hospitalires striles sur le site SUD. [217] Compte tenu des normes contraignantes qui sappliquent aux prparatoires, il est lgitime de sinterroger sur lintrt quil pourrait y avoir mutualiser les prparations hospitalires et magistrales non striles sur un nombre de sites plus restreint voire sur un site unique. 1.5.2.2 La cration du Comit de Scurisation des Produits de Sant (COSEPS) permet de maintenir un effort permanent de rflexion sur les thmatiques des produits de sant [218] Le Professeur Manelli, PU-PH consultant, ancien chef de service danesthsie-ranimation responsable de ple a t missionn en septembre 2010 pour proposer la CME, charge par dcret 35 dlaborer la politique des produits de sant, de proposer une nouvelle organisation du circuit du mdicament lAP-HM. [219] Il a propos la cration du COSEPS pour remplacer la COMEDIMS. Ce nouveau comit a t mis en place en janvier 2011. Il a pour objectif, sous le contrle de la CME, damliorer la qualit de la prise en charge mdicamenteuse en permettant de travailler de faon pluridisciplinaire.
34 Pendant la dure de ces travaux, les prparations striles urgentes de la Timone ont t ralises la Conception et les prparations non urgentes ont t ralises sur le site de Sainte Marguerite. 35 Dcret 2010-1029 du 30 aout 2010 relatif la politique du mdicament et des dispositifs mdicaux striles dans les tablissements de sant IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 33
Le COSEPS comprend un bureau de 15 membres et dispose de 5 groupes de travail chargs des thmatiques suivantes : Rfrencement des mdicaments, Rfrencement des DMS, Rfrencement des anti-infectieux et politique des antibiotiques, livret thrapeutique, bon usage des produits de sant et lutte contre la iatrognie. [220] La mission a pris connaissance du bilan du COSEPS pour lanne 2011 et de son programme daction pour lanne 2012. Le bureau sest runi 4 fois en 2011 et les 5 groupes de travail se sont runis rgulirement 36 . Les relevs de dcisions du bureau et des groupes de travail tmoignent dune incontestable vitalit. Il est noter que les sujets qui avaient fait lobjet des critiques ou de recommandations dans le rapport de lIGAS sur le circuit du mdicament lAP-HM en 2010 se retrouvent dans les ordres du jour et les rflexions de ces groupes de travail. [221] Le bilan du COSEPS fait galement apparatre une volont de conduire les travaux en concertation et coordination avec dautres structures internes ou externes ltablissement. Ainsi, une runion est organise tous les quinze jours avec le chef du ple Pharmacie, la directrice de la direction mdico-technique et des quipements mdicaux et le responsable du Service Central des Oprations Pharmaceutiques (SCOP). Des relations suivies ont lieu aussi avec le chef du Service Central de la Qualit et de lInformation Pharmaceutique (SCQIP). En 2011, un reprsentant du COSEPS est venu prsenter son programme daction devant une quinzaine de bureaux de ple cliniques. En externe, le COSEPS a propos un mdecin de lARS, membre de lOMEDIT de faire partie du groupe de travail Bon usage du mdicament et lutte contre la iatrognie . 1.5.2.3 Linformatisation du circuit du mdicament est en cours mais des difficults ne sont pas rsolues [222] En 2010, lIGAS avait plac en troisime priorit de ses recommandations linformatisation du circuit du mdicament lAP-HM. [223] Dans son rapport de 2010 la chambre rgionale des comptes notait que Lorganisation actuelle du systme dinformation pharmaceutique lAP-HM utilise majoritairement des logiciels qui ne sont pas adapts lexercice pharmaceutique. Il en rsulte, selon une note du 29 avril 2010 adresse la chambre par le responsable du ple Pharmacie et le pharmacien dlgu au Systme dinformation pharmaceutique, que le circuit du mdicament nest pas conforme la rglementation des substances vnneuses et que lAP-HM est en retard dans sa mise en conformit par rapport aux autres CHU franais . [224] La chambre notait que lAP-HM ne dispose pas en effet en dehors des services de psychiatrie et doncologie, dun circuit de prescription informatise des mdicaments : dveloppement de la prescription et de la dispensation nominative avec traabilit jusqu ladministration . [225] A cette poque, plusieurs logiciels taient utiliss lAP-HM (PHARMECO application de gestion, GDD application pour la gestion des demandes, GEODE logiciel qui permet la gestion des stocks et qui relve du projet APROFARM, MADRID). [226] A partir de 2008, une tentative de dploiement sur le site de La Conception des logiciels GEODE et MADRID sest solde par un chec et lAP-HM a d interrompre le projet et revenir des procdures manuelles. Cette situation a donn lieu des pripties que le rapport de la Chambre rgionale des comptes dcrit et sur lesquelles la mission IGAS ne souhaite pas revenir. A partir de 2010, les acteurs de linformatisation du circuit du mdicament sorientent vers un nouveau logiciel (logiciel PHARMA) qui leur parait rpondre leurs attentes.
36 8 fois pour le groupe Bon usage du mdicament et lutte contre la iatrognie ; 7 fois pour le groupe Rfrencement des mdicaments ; 5 fois pour le groupe Rfrencement des dispositifs mdicaux ; 3 fois pour les groupes Livret thrapeutique et Politique des antibiotiques et anti infectieux 34 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
[227] A partir de 2011 le dploiement du logiciel PHARMA a dbut dans huit units de soins pilotes. Lopration a t interrompue pour permettre lditeur de PHARMA de prendre en compte les volutions souhaites par lAP-HM et le dploiement massif a t initi partir de mai 2012. [228] Lobjectif affich en mai 2013 par la direction mdico-technique et des quipements bio- mdicaux est de terminer le dploiement du logiciel dans tous les secteurs non spcifiques de la Conception et de lensemble des services de Sainte Marguerite la fin de lanne 2013. Tableau 6 : Nombre de lits MCO (Hors Psychiatrie et dialyse) en prescription informatise sur PHARMA ou autres (CIMAISE) en mai 2013 Lits non dploys Dploys Total gnral Pourcentage lits dploys La Conception 398 290 688 42 % Hpital Nord 690 152 842 18 % Hpitaux Sud 49 153 202 76 % Timone adultes 522 325 847 38 % Timone enfants 193 63 256 25 % Total gnral 1852 983 2835 35 % Source : AP-HM ; DMTEB ; mai 2013 [229] Il faut prciser que CIMAISE est un logiciel utilis en psychiatrie. La prescription de mdicaments somatiques est possible avec ce logiciel mais cette opration nest pas relie au livret thrapeutique de ltablissement. La coexistence de ce logiciel avec PHARMA nest pas impossible puisquil existe des interfaces entre CIMAISE et PHARMA qui sont commercialises. En outre, une unit de psychiatrie de 32 lits nest pas informatise avec CIMAISE mais bnficie dune informatisation avec PHARMA depuis janvier 2013. Il sagit du Service Mdico Psychologique Rgional (SMPR) localis au sein de ltablissement pnitentiaire des Baumettes. [230] Il ressort des lments dinformation recueillis par la mission auprs de la direction mdico technique et des quipements mdicaux et de la direction des services informatiques et de lorganisation (DSIO) que les objectifs annoncs en mai 2013 concernant le calendrier de dploiement de PHARMA (quipement en totalit des sites de la Conception et des hpitaux Sud la fin 2013) devraient tre atteints 37 . La planification tablie en concertation entre les deux directions permet denvisager un objectif global de dploiement sous PHARMA de 1500 lits en dcembre 2013 sur lensemble de lAP-HM, ce qui reprsente 70 % des lits non spcifiques (cest dire hors ranimation, urgence et anesthsie). Le fait quaucun retard nait t dplorer depuis le dmarrage de lopration en mai 2012 plaide en faveur de cette hypothse optimiste ; optimisme qui pourrait tre nuanc par le dpart de lAP-HM en juillet 2013 de lingnieure qui assumait un rle de cheville ouvrire de cette opration. [231] Le dploiement de PHARMA sur les sites de La Timone sera plus tardif puisque, sauf retard non prvisible, il devrait permettre dquiper, en juin 2014, 85 % des lits non spcifiques de la Timone-adulte et 30 % de ceux de la Timone-enfant. Sur le site de lhpital Nord lobjectif poursuivi est lquipement de 40 % des lits en juin 2014.
37 Aux hpitaux Sud, il ne reste, en juin 2013, dployer sous PHARMA quune unit de soins dhospitalisation complte de 20 lits planifie pour septembre 2013 et une trentaine de lits dhpitaux de jour. Tous les lits de psychiatrie sont informatiss avec CIMAISE ( lexception du SMPR des Baumettes comme indiqu dans le corps du rapport) IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 35
[232] A moyen terme, la monte en charge du DPI posera la question de lavenir du logiciel PHARMA. Il est envisag de le conserver en interface avec le logiciel daXigate et de lutiliser comme outil de gestion de la pharmacie alors que sa fonction prescription serait abandonne au profit de loutil de prescription intgr au plan de soins daXigate. 1.5.3 La rorganisation en cours de lactivit de la PUI strilisation de lAP- HM doit tre mene son terme conformment aux observations de lARS [233] LAP-HM a dpos lARS en janvier 2013 un dossier de transfert de la pharmacie usage intrieur strilisation . Cette PUI autorise le 8 mars 2005 tait compose en janvier 2013 de trois sites : le site strilisation de lhpital de La Timone, le site de strilisation de lhpital Sainte Marguerite, le site de lhpital Nord. [234] Cette demande de transfert concerne la fermeture des sites de Saint Marguerite et Nord pour tre transfrs sur la nouvelle plateforme logistique de Mourepiane dans le 15 me arrondissement de Marseille. Cette opration doit permettre de recentrer les activits de strilisations des dispositifs mdicaux de la PUI strilisation sur deux sites : celui de lhpital de La Timone et celui de la plateforme. [235] Par courrier en date du 6 mai 2013, la direction de lARS a inform la direction de lAP-HM de la suite favorable donne ce transfert concernant la fermeture de la strilisation centrale de lhpital Nord le 22 avril 2013 et la fermeture du site de Sainte Marguerite courant 2013 pour tre transfrs sur le site de la plateforme de Mourepiane. Le maintien de la strilisation centrale La Timone est galement autoris. [236] En revanche, le dossier dpos par lAP-HM en janvier 2013 comportait galement une demande de maintien du site de strilisation du bloc ophtalmologique de La Timone. La terminologie employe par lAP-HM pour ce maintien est, en ralit, inapproprie puisque ce site ne bnficie pas de lautorisation rglementaire ncessaire. [237] LARS a dcid dautoriser la poursuite de lactivit de la strilisation du site du bloc ophtalmologique titre temporaire jusquau mois de juin 2014 pour laisser le temps lunit de strilisation centrale de La Timone de sorganiser pour sa prise en charge. Le courrier de lARS de mai 2013 prcisait clairement qu partir de juin 2014, lactivit de strilisation dans les locaux du bloc ophtalmologique devra tre supprime 38 . [238] Au terme de ce processus, il resterait deux sites de strilisation sur lAP-HM. Cette dualit ne se justifie pas dans la mesure o la PFL est en capacit de traiter lensemble de lactivit, il conviendrait quune dcision de regroupement soit prise et mise en uvre dans les meilleurs dlais. Cette solution ne comporte pas de risque particulier sur le plan de la scurit puisquil est toujours possible, en cas dincident, davoir recours une autre unit de strilisation proximit ou au sein de lagglomration marseillaise. Recommandation n4 : La rorganisation en cours des activits de la PUI doit tre mene son terme et sans dlai, dans le sens dune recherche permanente du regroupement de chaque activit sur un seul site.
38 La mission na pu obtenir dengagement prcis, en rponse ses questions la chef du ple PUI, sur la date de larrt dactivit de ce site de strilisation. 36 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
1.6 La situation du systme dinformation reste toujours problmatique [239] Le systme dinformation de lAP-HM a fait lobjet en 2011 dun contrle de la chambre rgionale des comptes, contrle repris par la Cour des comptes dans le cadre de son rapport public annuel de 2012. Ce rapport soulignait la faiblesse du pilotage national de linformatique hospitalire, comme facteur de risque supplmentaire dans un contexte o les financements publics accords par les plans Hpital 2007 et Hpital 2012 ont t sensiblement accrus dans le secteur. La gestion des marchs informatiques des marchs informatiques de lAP-HM illustre la plupart des carences observes par la Cour et les chambres rgionales, avec des consquences lourdes dun point de vue financier et organisationnel. 1.6.1 Une situation qui a peu volu depuis le constat de la chambre rgionale et de la Cour des comptes [240] Ces deux rapports ont mis en vidence les faiblesses particulirement importantes du systme dinformation (SI) au sein de lAP-HM et lchec de linformatisation du dossier patient. De graves anomalies avaient t soulignes : mauvaise dfinition des besoins, choix biais dun prestataire (pas de rfrence srieuse en France, conflit dintrt entre le prestataire et le chef de projet) une excution chaotique (prestation inadapte aux besoins, qualification des quipes informatiques insuffisante) aux consquences importantes sur le plan financier, en termes de cots et de non recettes et sur le plan organisationnel engendrant un retard prjudiciable pour le pilotage global. (Cf. annexe 6) [241] Sagissant de lorganisation interne, la CRC relevait que la tche de la direction des services informatiques est devenue complexe et sest heurte des rticences fonctionnelleset que le climat relationnel au sein de la direction tait devenu tendu . [242] A ce jour, la situation volue lentement : protocole transactionnel en 2012 mettant fin la prestation avec Cerner, passation du nouveau march en juin 2013 pour le dossier patient informatis (DPI) et une mise en uvre qui sera forcment tardive. [243] Sans revenir en dtail sur lanalyse ralise par la chambre rgionale des comptes et la Cour des comptes, plusieurs points sont rappeler : en 2005, lAP-HM, linformatique navait pas volu depuis le CRIH, les logiciels datant des annes 80 taient largement obsoltes. Selon lARH, les pertes de lAP-HM en lien avec lobsolescence du systme en place et la mauvaise qualit du codage pouvaient tre estimes 15 M/an. [244] Selon la Cour, cette situation tait aggrave par une accumulation derreurs et de retards concernant le projet du DPI : - de graves anomalies dans la passation du march : une mauvaise dfinition des besoins (pas de march de dfinition pralable lAO) une socit prestataire sans relle dfinition en France, des biais dans la conduite de la consultation (conflit dintrt) ; - une excution chaotique : des retards dans la livraison des prestations, un constat dchec et des consquences financires importantes : des dpenses directes estimes par la Cour 4,7 M et des pertes de recettes ; - les causes sont rechercher dans une incomprhension rciproque, une prestation en tout tat de cause inadapte aux besoins de lAP-HM, les insuffisances des quipes informatiques de lAP-HM (qualification insuffisante et recours un prestataire externe pour 2,75 M) alors que lAP-HM dispose de 44 ingnieurs et chefs de projets en 2008 ; IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 37
- ce qui a conduit rechercher des solutions palliatives : le PMSI (CORA dvelopp par MIPIH) et la Pharmacie (Pharma cot 0,27 M et abandon de Gode cot inutile 0,8 M). [245] Cet chec a fait lobjet dune valuation financire par la Cour en termes de dpenses, de non recettes et de mauvaise utilisation des deniers publics : Un cot direct valu 14 M dont 12,5 M uniquement pour le DPI et 1,5 M pour la gestion du PMSI et de la pharmacie. La part des dpenses effectues en pure perte a t chiffre 5,5 M dont 4,7 M pour les logiciels, fournitures et prestations lies au projet DPI (dont 3,8 M pour la seule socit CERNER et 0,8 M pour labandon de progiciel pharmaceutique Geode). En outre des moyens engags par lAP-HM sont considrs par la Cour comme des dpenses sans contrepartie pour un montant de 5,1 M dont 4,1 M de ressources humaines du service informatique et 1 M au titre de la communication externe. Les seules dpenses ayant donn lieu un service effectif sont lacquisition du progiciel CORA pour le PMSI (450 000 ) et du logiciel Pharma (270 220 ) auquel il faut ajouter 2,7 M de recours une socit externe (pour lassistance la maitrise douvrage) compte tenu de lincapacit des quipes informatiques de piloter le projet. Les pertes de recettes lies au retard du projet sont values, a minima, 4,5 M en 2008. [246] La Cour a galement soulign quune subvention nationale avait t attribue sans discernement pour un montant de 9 M au titre dHpital 2012 et soulignait un dfaut manifeste danalyse pralable et dapprciation de la part de la DHOS alors mme que lARS subordonnait le versement du solde de la subvention la production de rsultats tangibles davancement du projet ou de mise ne production dune solution volue du dossier patient informatis. [247] Ce nest quen 2012 que lARS a procd au dbasage des crdits allous pour cette opration sur la dotation MIGAC. 1.6.2 Le schma directeur du systme dinformation (SDSI) na pas t revu malgr lchec du DPI 1.6.2.1 Un schma directeur insuffisant [248] Pendant des annes, le systme dinformation de lAP-HM a repos sur un vieux SIH produit maison de lancien CRIH de Marseille, sans relle capacit dadaptation lenvironnement et aux exigences des utilisateurs. Lmergence de solutions informatiques htrognes (propres certains services avec des prestataires externes) pour rpondre aux diffrents besoins des services a conduit un manque vident de cohrence entre toutes les applications, leur incapacit de communiquer entre elles, avec pour consquence de mettre en jeu la scurit informatique et de vider de son sens un schma directeur informatique. [249] Le SDSI de lAP-HM pour la priode 2010-2014 est un document trs gnral dont lobjectif est de fournir chacun des professionnels de lAP-HM les outils informatiques rpondant ses besoins tout en optimisant son temps, la qualit de son travail et sa performance globale au sein de linstitution. Ds lors lambition est trs limite et le dispositif peu oprationnel. Un schma directeur du systme dinformation doit tre le vecteur oprationnel pour porter court et moyen terme, les ambitions et la stratgie de ltablissement hospitalier et tre adapt lorsque des nouvelles orientations sont prises. La rvision du SDSI serait donc indispensable pour tenir compte de lchec du DPI qui tait patent depuis 2011 et des consquences sur tous les logiciels mis en place qui devaient tre changs. Par ailleurs, la traabilit sur la protection et laccs aux donnes doit tre approfondie et prcise dans le schma. 38 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
[250] Lchec du DPI a t largement analys par la Cour des comptes qui le juge rvlateur des dysfonctionnements de lAP-HM qui trouve sa source dune part dans une absence de pilotage, alors que la DSIO est largement dote en personnel, et dautre part dans un niveau dexigence insuffisant pour effectuer des choix et en raison de jeux dinfluence qui perturbent la conduite des projets leur terme. Ce retard accumul en matire informatique et la lenteur du dploiement sont peu comprhensibles dans un CHU de cette taille et qui, de plus, est responsable du segment informatique dans le cadre dUniHA. (cf. infra). 1.6.2.2 Les enseignements de lchec du DPI ne sont pas compltement tirs [251] Le dossier du DPI qui devait tre la clef de vote de la rorganisation du systme informatique de lAP-HM initi en dcembre 2005 a fait lobjet dun march portant sur: acquisition de matriels, logiciels, prestations de service et maintenance pour la mise en uvre dun systme de gestion des donnes patients informatises . Se dcomposant en 5 phases distinctes rparties en 7 chantiers et 31 modules (cf. annexe 7) le march a t attribu la socit CERNER France le 29 novembre 2006 aprs un dialogue comptitif (4 candidats, in fine) sur la base dun budget dinvestissement prvisionnel fix 22 494 788 au terme du march soit le 15 fvrier 2010 (le budget de fonctionnement intervenant aprs la garantie annuelle). Cette socit navait pas dexprience hospitalire en France. [252] De 2007 2010 le calendrier de mise en application a t report 8 fois avec systmatiquement un reparamtrage du projet. La chambre constate plus globalement que le projet a chou car il y avait, ds lorigine, une incomprhension entre la socit Cerner qui comptait livrer son logiciel en ltat 39 et la direction informatique qui souhaitait que celui-ci soit adapt aux besoins de lAP-HM , sa structure et son systme didentification . [253] Des pnalits de retard ont t notifies CERNER le 25 fvrier 2008 hauteur de 383 735,90 . Malgr la position de la DSIO qui justifiait le bien fond de ces pnalits, le DG adjoint a notifi le 18 juin 2008 le retrait des pnalits pour viter une procdure contentieuse avec CERNER qui sengageait par ailleurs rendre la phase 1 du DPI oprationnelle au 1 er janvier 2009. Trois ans aprs la notification du march rien ntait oprationnel, non seulement le DPI ntait pas oprationnel mais il a empch le dploiement de toute autre application mdicale dans les services de soins. [254] La fin de la prestation CERNER a train inutilement. Par lettre du 21 avril 2010 un procs verbal de rejet de la phase 1 du march a constitu la mise en demeure avant rsiliation du march (266 points du PV dmontrant limpossibilit du lancement de la phase 1 sur le seul primtre de la Timone). Un protocole transactionnel sign le 16 octobre 2012 a mis un terme au march soit prs de 18 mois aprs le rejet de la phase 1. [255] Face lurgence, un plan B a t retenu par lAP-HM que la Chambre rgionale des comptes a analys. Pour le renouvellement du systme dinformation administrative (RSIA) et pour pallier lchec du DPI, un nouveau march de RSIA a fait lobjet dun appel doffres ouvert en juillet 2009 et a t dcompos en 6 lots.14 candidatures ont t rceptionnes et retenues. La chambre rgionale des comptes aprs examen des marchs a mis en vidence des erreurs graves dvaluation des lots (les cots prvisionnels ont t multiplis par 2), labsence de planning pour la mise en uvre et des dysfonctionnements de la Commission Interne des Marchs. [256] Les priorits ont port sur les choix de logiciels de Pharmacie et PMSI. Le choix du logiciel PHARMA rpondait la ncessit dun logiciel mtier pharmaceutique exclusivement ddi au circuit du mdicament pour un cot de 450 000 , implication des pharmaciens, suppression des anciens logiciels cot de labandon 809 269 + 60 000 stockeurs (SAGE logiciel GEODE + MADRID). Le choix du logiciel CORA rpondait aux besoins de logiciel de gestion pour le PMSI pour un cot de 450 000 . La mise en uvre de ces 2 produits a t rendue possible partir de
39 Logiciel amricain non adapt au systme hospitalier et aux modes de tarification franais IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 39
2011 par la volont de quelques personnes motives dans les services concerns et au sein du service informatique mais sans un soutien massif de la part du service informatique. [257] Par ailleurs, compte tenu des carences de lquipe informatique, un march a t pass avec Cosmobay qui supple celle de lAP-HM : il sagit dun march bons de commande pour des prestations dassistance maitrise douvrage et de consulting technique dont le cot sest lev 7 509 881 pour 447 oprations entre 2004 et 2009, sur les 447 oprations 148 ont concern CERNER pour un montant de 2,75 M. [258] En conclusion, les subventions accordes par la DHOS pour ce projet ont t une facilit qui na pas conduit une maitrise du projet. Alors que lARH avait propos au comit national de validation le financement du projet hauteur de 4 727 000 (50 % du cot de lopration 9 453 000 ) ledit comit retenait le 29 avril 2008 un financement 100 % soit 9 453 000 , in fine la subvention accorde tait de 9 000 000 pour un cot rvalu 12 550 000 (cf p 28 du rapport CRC). [259] Le DPI, mis en uvre dans de nombreux tablissements hospitaliers et depuis trs longtemps dans les cliniques de Marseille en lien avec les mdecins de ville qui peuvent accder au dossier de leur patient, na toujours pas reu un commencement dexcution en 2013 au sein de lAP-HM. 1.6.3 Un effectif dont le niveau de comptence est insuffisant malgr les grades attribus aux agents [260] Lactivit du service informatique consacre 80 % de sa charge de travail assurer essentiellement le maintien de la capacit oprationnelle des services. Ce service est pourtant largement dot au regard des autres quipes informatiques dans les tablissements hospitaliers de grande taille. Le fonctionnement du service informatique dcrit par les corps de contrle a peu volu ce jour. 1.6.3.1 Un effectif plthorique [261] Leffectif du SDIO est constitu dune quipe de 197 personnes dont 133 linformatique, une soixantaine de personnes sont affectes larchivage (30) et lunit organisation et mthodes . La pyramide des ges est leve 101 personnes ont plus de 50 ans. Elle diffre des autres quipes informatiques des CHU qui sont plus jeunes et plus diplmes. Lquipe informatique de lAP-HM affiche des grades levs puisque 113 ont le grade dingnieur dont 3 en CDD. Pour les 110 ingnieurs : 70 sont en CDI et 40 relvent du statut de la FPH (18 titulaires et 22 en dtachement de leur statut local). Tableau 7 : Rpartition des ingnieurs au sein de lAP-HM CDI FPH Titulaire FPH dtachement total Ingnieur gnral 1 1 Ingnieur en chef de classe exceptionnelle 37 2 39 Ingnieur hospitalier principal 28 12 16 56 Ingnieur hospitalier 5 3 6 14 Total 70 18 22 110 40 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
Source : Donnes AP-HM retraites par lIGAS [262] Par comparaison avec les autres CHU de France, la part des ingnieurs au sein de la DSIO reprsente 90 % de leffectif alors que dans les autres CHU cette proportion ne dpasse jamais les 50 %. LAP-HM dispose aussi du plus grand nombre dagents au SDIO (133) et de la plus forte proportion dagents dans un service informatique par rapport au nombre total dagent (PNM) de la structure, plus de 1,1 %. 1.6.3.2 Une qualification insuffisante [263] Cette situation de qualification leve au regard des seuls grades dingnieurs nest que faciale puisque moins de la moiti des agents a un niveau dtudes BAC +5 et les agents relevant de la FPH titulaires ou en dtachement sont les moins diplms. Il ne sagit pas de qualifications sanctionnes par des diplmes mais rsultant dun protocole daccord sign avec le syndicat majoritaire FO en 2010 qui a obtenu par cet accord une situation exorbitante du droit commun pour des agents qui ne remplissaient mme pas les conditions de diplmes en lien avec leur mtier. Ainsi sur le total des 110 agents ayant le grade dingnieurs seulement 41 (essentiellement des contractuels) ont un diplme bac + 5. [264] Pour les CDI, sur les 70 ingnieurs, 37 sont en classe exceptionnelle avec un droulement de carrire jusquen HHB (grille de la fonction publique) mais seulement 14 ont un diplme dingnieur ou bac + 5. [265] Pour les agents titulaires et en dtachement, sur les 39 ingnieurs reclasss dans le cadre de laccord de 2010, un seul a une licence, les autres ont, au plus, un BTS ou DUT voire nont que le BEPC ou le BAC (18) ou aucun diplme (12). Le reclassement dans le grade dingnieur nest pas fond ; le reclassement aurait d se faire sur un grade de technicien ou technicien suprieur hospitalier, Ces personnes embauches sans concours sur des grades quivalents la catgorie C voire catgorie B, se trouvent par le jeu de cet accord en catgorie A + du statut de la fonction publique. Lexamen des dossiers individuels, par ailleurs trs succincts et mal tenus, montre que ces droulements de carrire trs acclrs, ne sont justifis ni par un effort de formation permanente ni par une VAE ni par des comptences exceptionnelles. Le relev des formations suivies au cours de la carrire des agents (souvent en poste lAP-HM depuis les annes 80 et 90) montre que 14 nont suivi aucune formation, seuls 18 ont bnfici de plus de 100 jours, les autres ont suivi environ 40 jours de formation pendant toute leur carrire. Or ce secteur ncessite une mise niveau constante des comptences. 1.6.3.3 Des niveaux de rmunrations exorbitants [266] Le personnel de la DSIO bnficie en outre davantages indemnitaires juridiquement non fonds pour lesquels, la chambre rgionale des comptes et lIGAS ont demand dy mettre fin. (Cf. supra). [267] Dans le cadre de laccord de 2010, les 36 personnes, relevant du statut local, figurant lannexe du protocole daccord ont obtenu non seulement un reclassement dans un autre grade mais un nouveau droulement indiciaire dans un grade plus lev et un indice immdiatement suprieur leur indice antrieur se traduisant par un gain annuel immdiat variant de + 2 781.53 pour le montant le moins lev + 7 949.47 (cet agent nest titulaire que dun BTS de laborantin) la moyenne se situant 5 000 par personne. De plus, la dcision de reclassement individuelle prise lors du dtachement dans le grade dingnieur hospitalier tait assortie dune prime de technicit mensuelle de 30 % minimum du traitement indiciaire brut. [268] En outre, les CDI ont galement bnfici dune revalorisation se traduisant par des augmentations individuelles variant de 3 360 euros plus de 14 000 euros annuels, sans que ces revalorisations soient assises sur des bases rglementaires. La chambre rgionale avait dj soulev IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 41
ces effets daubaine. Ce protocole sest traduit immdiatement pour les contractuels par une augmentation de + 15 % pour les catgories 3 et de + 5,6 % pour les catgories 4 et 5. [269] Ce protocole drogatoire na fait lobjet daucun contrle, ni dune tude dimpact juridique et financier. LARH nen a, semble-t-il, pas eu connaissance. [270] Les autres CHU de France qui ont eu procder au reclassement dans le statut national des agents des services informatiques recruts sur des statuts locaux notamment dans les anciens CRIH ne se sont pas aventurs dans des mesures aussi drogatoires et purement dmagogiques. Malgr les alertes adresses par mail par le directeur de la DSIO auprs du DRH sur les consquences de telles mesures, il nen a pas t tenu compte et le DSIO na plus t invit participer aux ngociations. [271] Cette politique laxiste lgard du service informatique se traduit par une volution trs importante de la masse salariale, elle est passe de 3 786 961 en 2007 5 195 164 en 2010 soit plus de 37 % et pour la seule priode 2009/2010, de plus 8,8 % soit largement plus que le reste de lAP-HM (+ 1,9 %) mme si les astreintes aprs remise en ordre sur la base rglementaire sont passes de 264 872 en 2008 151 304 en 2010. Les augmentations indiciaires sont prvues dans ce protocole de manire automatique sans rfrence une valuation qui jugerait des aptitudes et de la capacit de servir des agents. Les niveaux de rmunration montrent que les salaires nets imposables des ingnieurs informatiques dpassent les 46 000 annuels pour ceux relevant de la fonction publique hospitalire (et sans diplme) et plus de 51 000 annuels pour ceux en CDI. [272] Selon un rapport daudit de juillet 2013, demand par lAP-HM la masse salariale de la DSIO est suprieure la moyenne nationale, la rmunration moyenne charge lAP-HM est de 80 000 /agent La rmunration moyenne charge sur plusieurs grands CHU est de lordre de 68 000 /agent soit un cot unitaire moyen diffrentiel de 17 % . [273] Globalement le fonctionnement du service informatique doit faire lobjet dun management rapproch par la direction gnrale ce qui viterait la situation dautonomie de cette direction et des quipes qui la composent. Le DSIO nomm en septembre 2008 (a quitt ses fonctions en juillet 2013) avait hrit dune situation peu saine caractrise par des dossiers en cours dfectueux tant sur le plan juridique que financier, par une absence de pilotage de linformatique au plus haut niveau, par le recours non justifi des prestataires extrieurs. Sans remettre en cause ses comptences, il na pu redresser une situation qui mritait une action vigoureuse au moment o lchec du DPI tait patent. Il sest attach mettre en place le plan B retenu par la direction qui a permis davoir une approche plus pragmatique et aussi plus efficace rpondant aux besoins les plus urgents que sont le PMSI et la pharmacie. Une attention particulire doit tre porte au pilotage de cette direction par le nouveau DSIO arriv en septembre 2013 afin de resserrer lquipe sur des objectifs partags, limiter le nombre de projets, viter la dispersion de lquipe sur dautres chantiers et mettre fin aux dsaccords passs. La restauration de la confiance est indispensable au sein du service et avec les autres directions. [274] La mission dappui du systme dinformation confie, par la direction de lAP-HM, la directrice du systme dinformation du CHU de Bordeaux au cours de lt 2013 dresse un constat convergent avec la prsente mission que ce soit sur la couverture fonctionnelle du SIH, la gestion des ressources humaines, lorganisation de la DSIO et la structuration de lactivit, ou encore le budget et la gouvernance SIH. La mission considre que lAP-HM dispose dun vritable levier de changement de la DSIO en mettant en uvre trs rapidement les prconisations de cette mission dappui. Recommandation n5 : Recentrer cette direction sur le champ informatique et rattacher les autres activits (archives, standard et organisation) dautres directions en centrale.
42 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
1.6.4 Le nouveau march pour le DPI repose sur des marchs bons de commande [275] Un nouveau march a donc t pass pour le DPI le 12 fvrier 2013 aprs une mise en concurrence lance le 28 mars 2012. LAP-HM recourt non pas un prestataire en direct mais une formule de groupement de commandes au nom dUni HA et a port son choix sur aXigate. 1.6.4.1 La dfinition des besoins et le nouveau march [276] Ce nouveau march na pas fait lobjet dune analyse et dune dfinition des besoins labores, contrairement aux prconisations de la Cour qui prcisait ltablissement de solliciter lavenir, pour ses projets informatiques les plus importants, lexpertise ncessaire lanalyse et la dfinition des besoins, en particulier auprs des agences cres pour soutenir et accompagner les projets informatiques hospitaliers.. . Loption retenue est donc un march global march global en un seul lot de trois modules : achat de licences pour linformatisation avec garantie annuelle ( bons de commande) maintenance expiration de la priode de garantie ( bons de commande) prestations complmentaires dassistance technique lies au module 1 ( bons de commande). [277] 379 dossiers ont t retirs dont 118 anonymes, 9 offres ont t adresses. [278] Lobjectif affich tait dobtenir une rponse rapide, cense satisfaire les besoins des utilisateurs : mdecins, pharmaciens, soignants. Lhypothse de dploiement tait prvue en Big Bang en octobre 2013. [279] Par cette pratique, une double stratgie est poursuivie : la fois rpondre aux besoins de lAP-HM et utiliser UniHA comme support pour diffuser ensuite. Il nest pas certain que cette dmarche soit judicieuse. Lobjectif premier doit tre de rpondre aux besoins de lAP-HM. Au travers de cette pratique il y a confusion entre la fonction de DSIO et de coordonateur au sein dUniHA au motif que le coordonnateur a un mandat global, or lAP-HM ne doit pas sexonrer dune dfinition prcise de ses besoins en considrant quil sagit dacheter des logiciels sur tagre et que ses choix sont transposables dautres tablissements. 1.6.4.2 Le choix daXigate [280] Le nouveau march a t pass conjointement avec le CH dAubagne et UniHA sans que des dlibrations aient t prises la fois par le CH dAubagne (dont le directeur est un directeur de lAP-HM mis disposition) et par les instances du GCS UniHA. [281] aXigate est une structure de taille modeste (30 personnes en R et D et chefs de projets) qui a essentiellement une fonction de dveloppeur. Elle nest pas identifie parmi les grands de linformatique hospitalire. Ses rfrences sont essentiellement dans des structures de taille petite et moyenne et sur des segments de prestation et non sur la totalit dun DPI. La rfrence au CH de Frjus comme lment de comparaison pour le DPI savre ds lors fragile. [282] Sagissant des critres de choix qui ont t utiliss pour la slection, la mission constate que la pondration retenue est dsquilibre. Les critres mdicaux et financiers comptent chacun pour 40 % alors que les volets soignant et technique ne comptent chacun que pour 10 %. Cette prpondrance du mdical et du financier nest aucunement justifie au regard de ce qui est attendu dun DPI. Cette pondration a t particulirement discriminante au profit daXigate. [283] De nombreuses interrogations subsistent ce jour concernant le cot de la prestation et sa monte en charge. IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 43
[284] Le tableau prvisionnel des dpenses du nouveau DPI prsent en annexe de la prsentation devant le directoire du 22 avril 2013 retient un montant de dpenses valu 15 244 118 pour la priode 2013-2017 dont plus de 6 M pour des recrutements spcifiques valus hauteur de 23 postes. Si une telle hypothse est retenue, il convient de rduire dautant le personnel du service informatique et solliciter les autres services afin quils contribuent par la mise disposition de leur personnel une meilleure prise en compte de leurs besoins par la DSI. [285] Sagissant de la monte en charge, loption du Big Bang retenue initialement en septembre 2013 est peu raliste et ne sera tout au plus quun connecteur pour accder aux logiciels CORA et PHARMA (appels contextuels). Une tude srieuse sur le dploiement doit tre conduite rapidement la fois pour un rel pilotage du projet et pour assurer une communication objective vis--vis des personnels sur un projet qui cristallise beaucoup dattentes. 1.6.5 Le rle important de lAP-HM dans les marchs conjoints avec UniHA [286] Le groupement de coopration sanitaire GCS Uni HA cr en 2005 assure une mission dachats groups (chapitre III du code des marchs publics art 9 1 et 2) selon deux modalits : [287] - un groupement de commandes, [288] - une centrale dachat, rserve aux membres dUniHA. En 2012 ce GCS pilotait 150 marchs rpartis entre 15 filires dachat. LAP-HM est coordonnateur dans 2 filires : la filire mdicament et la filire NTIC et SIH. 1.6.5.1 Les filires coordonnes par lAP-HM pour le compte dUniHA [289] Ce GCS UniHA est une filire dachat pour les produits de sant et les mdicaments. Le montant des achats passs par cette centrale dachat slve 1.151 milliards deuros en 2012, soit 61 % du porte feuille dachat dUniHA. [290] LAP-HM est positionne comme coordonnateur du segment des produits de sant, un pharmacien y consacre un temps. [291] La DSIO coordonne galement sur le plan national la filire dachats Nouvelles technologies de linformation et des communications-systme dinformation (NTIC/SI) du GCS UniHA pour les 56 adhrents du groupement (30 CHU, 2 CHR et 24 grand CH) et les tablissements qui leur sont associs. [292] Selon le rapport dactivit 2012, la filire regroupe 18 segments dont 6 sont pilots directement par la DSIO de lAP-HM : - laccord cadre Microsoft - laccord cadre ORACLE - lachat de licence - lachat group des serveurs - lachat group et ladministration dun systme dinformation partag pour les centres des IOA complexes - lachat group de prestations et de logiciels permettant la mise en uvre des systmes de pilotage des tablissements.
[293] Il savre que lAP-HM assume de fait une responsabilit importante au sein dUniHA sur la filire informatique en application de larticle 9.4 du rglement intrieur du GCS UniHA. Lexemple du march aXigate interroge sur la capacit du coordonnateur dune filire demporter lengagement dUniHA sans dlibration spcifique du GCS pour chaque engagement dune telle ampleur. 44 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
1.6.5.2 Laccord cadre Microsoft et le problme de la TVA [294] Laccord cadre Microsoft met disposition la quasi totalit de la gamme des logiciels Microsoft, au prix de 93 par poste et par an pour les 387 tablissements membres au 31/12/2012 (+35 % par rapport 2011) pour leur 248 341 postes de travail (sur 4 ans laccord cadre reprsente un montant de 102 M TTC). [295] Le chiffre daffaires pour ces commandes passes dans laccord cadre dpasse les 30 millions deuros par an. Pour la gestion de cet accord, lAP-HM accomplit une activit qui sapparente davantage une activit de ngoce puisquelle achte et revend. Deux flux financiers sont gnrs lun entre lAP-HM et Microsoft (dans le sige est en Irlande ce qui pose la question de la TVA intracommunautaire), lautre entre lAP-HM et les adhrents dUniHA. [296] LAP-HM est mandataire du groupement de commandes pour le compte des membres et met ensuite des titres de recettes (60 jours avant lchance). La facture adresse ladhrent intgre : la location de la licence, les prestations de service pour les micros, les frais de gestion et la TVA (ce point est au cur du litige sur les rgles dassujettissement la TVA entre 2 tablissements, sur les modalits de rcupration de la TVA sur les frais de gestion, de reversement et sur le montant). Cette activit de centrale dachats et non de groupement de commandes a un cot pour lAP-HM valu 2 emplois temps plein. Cette activit nest pas neutre financirement et se traduirait globalement pour lAP-HM par un dficit de 1,7 M. [297] Le problme de la TVA dj voqu en 2010 lors de la mise en place de la prestation, nest toujours pas rgl ce jour. La lettre de la DGFiP du 27 dcembre 2010 insistait sur les risques notamment de confusion que comportait la formule retenue au regard des dispositions du code des marchs publics mais galement sur lengagement de responsabilits de diffrents tablissements et de leurs comptables. Elle a, ce titre, suggr de demander un rescrit fiscal (dont la rdaction a t confie par lAP-HM un cabinet extrieur). [298] Lvolution de la mission confie lAP-HM ayant t mal circonscrite ds le dpart et malgr les difficults souleves lpoque, lattitude de la direction sest limite attendre les problmes pour les rsoudre. A dfaut danticipation et danalyse juridique srieuse, la situation actuelle tait invitable et met en difficult non seulement lordonnateur mais aussi le comptable public. Il est opportun que lAP-HM se dsengage de cette responsabilit et le choix de confier UniHA la gestion de cette activit est ncessaire. Il convient toutefois de solder la situation gnre depuis le dbut de la prestation. La mission daudit sur loptimisation des charges fiscales de laccord cadre coordonn par lAP-HM couple une mission daccomplissement et de mise en uvre des mesures doptimisation a t confie un cabinet aprs appel doffre en mai 2013. Cet audit devrait clairer lAP-HM sur les conditions de sortie de cette situation. [299] On peut sinterroger sur lintrt pour lAP-HM de conduire de telles missions, proches dactivits para-commerciales, consommatrices de temps et de moyens humains pour le compte dUniHA alors que dautres priorits seraient privilgier par lAP-HM. UniHA devrait assurer en propre ces fonctions de centrale dachats. [300] Selon les dernires informations donnes la mission, UniHA aurait donn son accord pour prendre en charge le dossier Microsoft compter du 1 er janvier 2014.
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 45
2 UN ETABLISSEMENT CHRONIQUEMENT DEFICITAIRE ET SUR ENDETTE [301] Bien quune amlioration rcente de son rsultat puisse tre observe, lAP-HM na pas encore atteint un quilibre dexploitation durable et continue sendetter, ce qui compromet ses projets de dveloppement. Le manque de fiabilit de ses comptes constitue lui-aussi un obstacle au diagnostic et au pilotage, quil faudra rapidement surmonter, dans la perspective de la certification.
2.1 Lapprciation de la situation financire se heurte au manque de fiabilit des comptes [302] La CRC PACA dans son rapport dobservations dfinitives sur la situation financire de lAP-HM, arrt le 30 mars 2010 40 avait relev que certaines critures insincres avait pu avoir un impact financier significatif. Elle concluait que : Lexamen de la fiabilit des comptes a permis de constater que la pratique du report de charges traduisait de srieuses tensions budgtaires. Les provisions pour risques, pour charges rpartir et pour dprciation ne sont pas constitues. Les provisions rglementes pour charges de personnel lies la mise en uvre du compte-pargne temps sont insuffisantes. et recommandait en particulier dapporter plus de rigueur dans la comptabilisation des provisions. 2.1.1 La fiabilit et la qualit des comptes sont perfectibles [303] La mission a fait porter son contrle sur les exercices 2003 2012 mais na pu avoir communication du compte de gestion de 2003 dont aucun exemplaire na pu tre retrouv, que ce soit dans les archives de lordonnateur ou celle du comptable. Certaines donnes comptables de cet exercice ont pu nanmoins tre traites partir dinformations parcellaires. 2.1.1.1 Le principe dindpendance et de sparation des exercices nest pas encore totalement respect Le rattachement des charges et des produits [304] Les charges rattaches lexercice connaissent dune anne sur lautre des variations importantes imputables, soit une mauvaise valuation du montant rattacher, soit des retards dans le mandatement, du fait dune organisation administrative dfectueuse. Le tableau ci-aprs met en vidence, notamment : - Le volume excessivement lev des factures non parvenues (compte 408) qui cache en fait des retards dans le mandatement, en particulier relevant de la pharmacie ; - Lvolution erratique des charges de personnel payer (comptes 4286 et 4386) sur la priode 2004 2009, qui fausse la lecture de lvolution des charges de personnel inscrites au compte de rsultat des annes considres.
40 CRC PACA, rapport dobservations dfinitives sur la situation financire de lAP-HM, exercice 2004 et suivants, date de communicabilit 9 juillet 2010, site internet de la Cour des comptes. 46 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM [305] Sagissant des produits recevoir, la CRC avait observ que le compte 418, qui recense les crances de ltablissement nayant pu donner lieu mission de titres de recettes pendant lexercice, prsentait des montants particulirement levs sur la priode contrle. Cette tendance sest poursuivie au-del de 2008, ce qui peut sexpliquer du fait de passage la T2A 100 % au cours de cet exercice, mais cette explication ne vaut pas pour 2011, le montant inscrit au titre de cet exercice tant nettement suprieur celui de 2010 et de 2012. Tableau 9 : Evolution des produits recevoir (compte 418) En 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 1 425 325 42 368 828 55 464 952 27 302 479 59 781 577 61 589 092 65 756 329 74 200 195 66 865 582 Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM Les charges et les produits constats davance [306] Le compte de produits constats davance enregistre des produits perus ou comptabiliss avant que les prestations les justifiant aient t effectues ou fournies ; il a t utilis pour la premire fois en 2012 lAP-HM afin de comptabiliser une dotation alloue par lARS la toute fin de lexercice. Le compte de charges constates davance, qui symtriquement enregistre des achats de biens et services dont la fourniture ou la prestation doit intervenir ultrieurement, nest pas ouvert dans la comptabilit de ltablissement. Les charges et produits sur exercices antrieurs [307] Toutes les charges doivent tre rattaches lexercice budgtaire au cours duquel elles ont t engages ds lors quelles correspondent un service fait avant le 31 dcembre dudit exercice et lemploi du compte 672 charges sur exercices antrieurs devrait tre trs exceptionnel, a fortiori depuis linstauration de lEPRD, qui a fortement assoupli le rgime des crdits limitatifs. La CRC avait constat que ce ntait pas le cas lAP-HM, en particulier pour les charges de personnel 41 . Si, pour cette catgorie de charges, des amliorations peuvent tre constates (sauf en 2011), il nen va de mme pour les charges caractre mdical et les charges caractre htelier et gnral, qui affichent des taux de charges sur exercices antrieurs anormalement levs, traduisant des dficiences dans lorganisation et le fonctionnement des chanes de mandatement, relevant des pharmacies et des services conomiques.
41 La chambre notait le report des charges de personnel de 2004 2008 dont 14,2 M en 2005. Lordonnateur lexpliquait par la reprise, lanne considre, du report de charges ralis lanne prcdente. En effet, en 2004, ltablissement navait pas rattach lexercice 12 500 000 de charges, correspondant pour lessentiel au solde de la prime de service 2004 (vers en avril 2005). IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 47
- 17 135 Total charges sur ex antrieurs 7 176 971 20 742 102 5 603 027 4 711 936 4 781 455 4 809 695 3 671 493 9 975 693 7 692 962 3 213 910 Taux de charges sur ex antrieurs 0,74% 2,04% 0,56% 0,46% 0,43% 0,44% 0,32% 0,84% 0,62% Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM [308] Le volume des produits sur exercices antrieurs varie grandement dun exercice lautre : - Les titres annuls sont en augmentation importante sur la priode contrle, pour atteindre plus de 14 M en 2011 et 2012. Les r missions suivent le mme mouvement mais le ratio r mission/annulation, qui samliore, nest pas constant. Tableau 11 : Evolution des annulations de titres de recettes sur exercices antrieurs En 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 (balance fin juin) 673 titres annuls ex antrieurs 3 923 111 4 555 400 4 980 796 6 334 464 6 794 403 7 383 799 12 344 700 14 532 383 14 655 204 5 948 454 7721 - rmission de titre sur ex clos 1 726 670 2 001 128 nd 2 310 280 3 120 313 3 419 458 7 203 843 10 342 216 9 079 528 6 214 434 ratio rmission S/ annulation 0,44 0,44 - 0,36 0,46 0,46 0,58 0,71 0,62 Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM - Hors procdure Lamda, les autres produits sur exercices antrieurs connaissent des volutions erratiques, sur lesquelles les rapports dactivit ne fournissent pas dexplication. Des retards dans lmission des titres de recettes peuvent tre leur origine. Tableau 12 : Evolution des produits sur exercices antrieurs 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 (balance fin juin) Procdure "Lamda" 2 593 306 14 206 799 5 277 413 6 212 557 966 297 Autres produits Sur ex antrieurs 4 917 758 4 148 991 2 126 012 7 114 080 2 811 522 7 062 357 2 520 026 1 484 329 Total des produits sur ex antrieurs hors r mission 6 974 164 7 556 685 5 749 423 4 148 991 2 126 012 9 707 386 17 018 321 12 339 770 8 732 583 2 450 626 Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM 48 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
2.1.1.2 Lapplication des normes en matire de provisions et dprciations samliore sans tre tout fait stricte [309] Jusquen 2011, les mouvements sur les comptes de provisions et dprciations ne sont pas documents : ltat F0 annex au compte financier ne comporte aucune mention littrale et les rapports annuels de lordonnateur et du comptable ne donnent que des indications trs succinctes. En 2012, une revue dtaille des provisions et dprciations a t ralise (cf. annexe 8) et ltat F0, prsent dans le rapport du directeur, comporte dsormais des observations sur les motifs de constitution et de reprise sans toutefois quy figure de mention sur les motifs de maintien en stock. [310] Plusieurs comptes de provisions et dprciations apparaissent sous dots : Le compte 491 Dprciation des comptes de redevables [311] La CRC avait soulign que la non utilisation du compte 49 tait proccupante, eu gard aux difficults que rencontrait le receveur hospitalier assurer le recouvrement des produits du titre 2. Suite au rapport de la chambre, ltablissement a constitu en 2010 une dprciation d1 M, maintenu en 2011, et a en port le montant 7,1 M en 2012. Celui-ci demeure cependant insuffisant, compte tenu des risques dirrcouvrabilit qui psent sur les crances dtenues par lAP-HM ; depuis 2010, ces risques peuvent tre mieux apprhends grce aux modifications intervenues dans la nomenclature des comptes de tiers, qui distingue les redevables-amiable des redevables-contentieux. Lvolution du solde dbiteur du compte 416, ci-aprs, met en vidence une aggravation de ce risque, sur les trois dernires annes. Tableau 13 : Soldes dbiteurs des comptes de redevables - contentieux n C/ Intitul 2010 2011 2012 4161 Hospitaliss et consultants - contentieux 12 453 184 11 921 793 15 866 998 4163 Caisses SS- contentieux 109 234 1 405 265 959 202 4165 Dpartements et mutuelles-contentieux 94 181 750 245 1 065 596 41661 Etat sectorisation psychiatrique 42 326 339 326 339 326 339 41681 Redevables non rsidents-contentieux 2 536 799 4 662 184 5 260 511 Autres 28 289 588 534 638 590 416 Redevables-contentieux 15 548 026 19 654 360 24 117 236 Source : Comptes financiers de lAP-HM [312] En outre, il existe un diffrend sur un volume important de titres mis par lAP-HM entre 1998 et 2012, et ayant t rejets par la CPAM13 (cf. infra). Les crances en cause, values par le comptable 21 327 303 nont pas t classes dans le compte de redevables contentieux et nont pas davantage t provisionnes alors que le risque de non recouvrement est rel. [313] Il faut enfin souligner que les pertes sur crances irrcouvrables ne sont pas comptabilises dans le compte de rsultat hauteur de ce quelles devraient tre ; - jusquen 2010 des crances admises en non valeur (ANV) subsistent au bilan alors quelles auraient du tre passes en perte au compte de rsultat ; - en 2011 et 2012, les montants imputs au compte 6541 sont trs faibles et ne correspondent pas la ralit des irrcouvrables.
[314] Le comptable note dans son rapport sur le compte financier 2012 une insuffisance dapurement des crances irrcouvrables par admission en non-valeur et indique que le budget
42 Ce compte aurait du tre sold si les diligences ncessaires avaient t faites en leur temps pour obtenir de lEtat le remboursement cette crance IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 49
allou aux crances irrcouvrables devra tre relev de manire significative et correspondre la ralit des crances dprcies . Il faut donc rappeler que le compte sur lequel sont inscrites les pertes sur crances irrcouvrables fait partie dun chapitre budgtaire comportant des crdits valuatifs et rien ne devrait sopposer ce quy soit impute la totalit des ANV quil convient dapurer dans lanne. Tableau 14 : Evolution des crances irrcouvrables (en ) n C/ intitul 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 4152 Crances irrcouvrables par lordonnateur 5 908 291 2 881 548 3 537 021 2 753 651 2 749 577 2 737 050 1 850 - - H 6541 Perte s/ crances irrcouvrables 7 814 204 11 796 176 8 072 137 4 195 339 2 805 835 3 524 926 6 667 803 1 221 983 1 112 800 Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM Le compte 143 Provisions rglementes pour charges de personnel lies la mise en uvre du compte pargne temps (CET)
[315] Tant la CRC que lIGAS ont soulign que cette provision tait insuffisamment dote. Le rapport IGAS portant sur le contrle de la politique de gestion des ressources humaines de l'AP- HM 43 recommande daugmenter la provision relative aux comptes pargne temps, en anticipant les exigences de la certification des comptes (Recommandation n37). Jusquen 2011, les mouvements sur le compte de provision semblent obir davantage un objectif dquilibre budgtaire qu la volont de couvrir la charge pesant sur ltablissement du fait du stock de jours de RTT accumuls. Pour 2012 ltablissement indique avoir calcul la dotation sur la base des jours pargns au cours de lanne. Tableau 15 : Historique des mouvements sur le compte 143 Provisions rglementes pour charges de personnel lies la mise en uvre du compte pargne temps (CET) En Anne Balance d'entre Dotations Reprises Balance de sortie 2006 44 6 445 239 6 445 239 2007 6 445 239 6 445 239 2008 6 445 239 1 700 544 4 744 695 2009 4 744 695 1 700 000 6 444 695 2010 6 444 695 1 341 365 1 700 000 6 086 060 2011 6 086 060 4 000 000 750 000 9 336 060 2012 9 336 060 3 773 308 13 109 368 2013 (EPRD) 13 109 368 3 700 000 3 251 225 13 558 143 Source : Comptes financiers de lAP-HM [316] Larticle 11-1 du dcret n2002-788 du 3 mai 2002 relatif au compte pargne-temps dans la fonction publique hospitalire, modifi par le dcret n2012-1366 du 6 dcembre 2012, oblige les tablissements comptabiliser un passif pour chaque jour pargn par le titulaire du compte dans des conditions fixes par arrt ministriel, non encore publi ce jour. Dans lattente de ce texte, lAP-HM a valoris le stock existant au 31 dcembre 2012, en prenant comme base, pour le PNM, les salaires et les charges patronales affrentes des agents concerns et pour le PM, le montant fix
43 Rapport IGAS RM2012-131P dcembre 2012 44 Le compte 143 a t ouvert dans la nomenclature comptable en 2006 50 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
pour lindemnisation des jours de CET, 300 major des charges patronales, soit 450 , ce qui donne : - PNM : 10 259 628 - PM :18 341 550 Total :28 601 178 Le taux de couverture du risque par la provision est donc actuellement de 45,8%
Le compte 152 Provision pour risques et charges sur emprunts [317] Ce compte a t ouvert dans la nomenclature en 2013 afin de retracer les provisions constitues pour risques sur les emprunts dit structurs, et jusque-l comptabiliss au compte 1518. LAP-HM a constitu une provision de 6 354 745 qui parait insuffisante au regard du risque encouru (cf. infra). 2.1.1.3 La comptabilisation des immobilisations appelle des amliorations substantielles [318] Le fichier des immobilisations est mal tenu, ce dont conviennent le DAF et le comptable et que la mission a pu vrifier. [319] Les sorties dactifs ne sont pas suivies ; ainsi, au vu du fichier des immobilisations de la DNA au 31/12/2012, il peut tre constat que des travaux damnagement se rapportant plusieurs immeubles ayant fait lobjet dune cession antrieurement 2012 continuaient tre amortis. [320] La distinction entre immobilisations et charges nest pas strictement respecte ; le fichier des immobilisations de la DNA comportent des biens dune valeur trs infrieure au seuil de 500 TTC, ainsi, un lot doreillers dune valeur brute de 119 amortis sur 15 ans et rpertoris dans la rubrique mobilier de bureau o encore des amnagements dune valeur brute de 5,39 amortis sur 60 ans. Pour anecdotiques que soient ces exemples ils sont illustratifs dun manque de srieux dans la gestion comptable des immobilisations. [321] Les dures damortissement sont trop longues et ne correspondent pas la dure normale dutilisation des biens ; le tableau ci-aprs compare les dures en vigueur lAP-HM et celles proposes titre indicatif par linstruction M21. Le rapport sur le compte financier 2012 indique qu partir de 2013 la dure damortissement des btiments sera ramene 40 ans, mais il nest pas prvu de rduire les dures pour les autres catgories dimmobilisations. Tableau 16 : Dures damortissement en vigueur en 2012, en annes Immobilisations En vigueur lAP-HM Proposes par la M21 Minimum Maximum Btiments 50 20 30 Matriel 10 7 10 Matriel biomdical 10 - 15 4 5 Matriel informatique 7 2 3 Outillage 10 5 10 Automobiles et matriel roulant 15 4 5 Mobilier 15 10 Matriel de bureau 15 5 10 Agencements et installations 20 10 20 Logiciels 7 2 3 Source : Etat F2 du compte financier 2012 de lAP-HM et instruction M21 IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 51
[322] Lamortissement linaire est appliqu, ce qui est la rgle de droit commun, mais lAP-HM ne pratique pas le prorata temporis mme sil prvoit de le faire lavenir 45 . 2.1.1.4 Des erreurs dimputation comptable faussent la lecture des comptes [323] Sans se livrer une vrification exhaustive des justes imputations comptables, la mission a pu relever des erreurs qui interrogent sur la qualit des inscriptions et sur lefficacit du contrle interne : Sur les comptes dachats de mdicaments et de dispositifs mdicaux [324] La nomenclature comptable permet de distinguer, au sein des achats caractre mdical et pharmaceutique: - les produits pharmaceutiques et produits usage mdical destins tre consomms dans le processus de soin (comptes 60211 et 6022, hors 602261) ; - les spcialits pharmaceutiques et les dispositifs mdicaux implantables facturables lassurance maladie en sus des GHS et inscrites sur une liste tablie en application de larticle L 162-22-7 du CSS (comptes 60221 et 602261) ; - les mdicaments faisant lobjet de rtrocession au public (compte 6071). [325] Les rgles imputation comptable applicables en la matire ne sont pas respectes lAP- HM : - Dune part, le compte 6071 nest pas ouvert dans la comptabilit de ltablissement, en mconnaissance des dispositions de linstruction M 21 selon lesquelles : Le compte 607 doit enregistrer les achats de marchandises devant tre revendues en ltat (comptabilisation de la vente au compte 707). Aussi, lachat de mdicaments devant faire lobjet dune rtrocession doit- il tre enregistr ce compte. Dans la mesure o on ne connat pas initialement la destination de lachat de mdicaments (consommation ou rtrocession), il convient de procder en clture dexercice une r-imputation de lachat des mdicaments rtrocds vers le compte 607 (mandat dannulation sur le compte 602 et mandat sur le compte 607). Les achats de mdicaments rtrocds sont imputs tort au compte 60221 o ne devraient normalement figurer que les achats de spcialits inscrites sur la liste en sus.
- Dautre part, certaines spcialits et dispositifs mdicaux inscrits sur la liste en sus ne sont pas imputs sur les comptes 60221 et 602261 et, linverse, figurent sur ces comptes des achats de produits non inscrits sur la liste. Ainsi, en 2012 plus de 2,7 M dachats de mdicaments et DMI nont pas t retracs dans les bons comptes. 46
Sur les intrts courus non chus (ICNE) [326] En 2010 les ICNE, dun montant de 5 111 790 , ont bien t comptabiliss sur le compte 6611 mais la contrepartie a t inscrite tort au crdit du compte 4671 - crditeurs divers et non pas au compte 1688, comme elle aurait d ; cette anomalie n'a t dcele qu'en 2011 lors des critures de rgularisation. Elle a eu pour effet en 2010 de fausser le calcul et le niveau du fonds de roulement. Sur les comptes dattente [327] La CRC avait dj constat une certaine propension lutilisation de comptes dattente, ainsi du compte 4718 - Recettes classer et rgulariser , qui faisait apparatre des soldes
45 Page 133 du rapport de prsentation du PGFP 2013. Il faut rappeler que, si linstruction M21 admet titre drogatoire que lamortissement peut tre calcul partir du premier jour de lexercice suivant la date de mise en service, le calcul prorata temporis est de droit. 46 Voir note de problmatique DAI-DCG-DAF en annexe 52 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
particulirement levs pouvant tre lindice dune sous-valuation, en clture dexercice, des recettes dexploitation. Des sommes importantes continuent dtre inscrites sur ce compte, qui a mme enregistr tort en 2010 des recettes de T2A. Le comptable mentionne dans son dernier rapport annuel dactivit que Leffort dapurement a permis de rduire de manire significative le volume des recettes rgulariser (- 28,14 %). Une action a t mise en place avec lordonnateur, dans le but dapurer rapidement les sommes comptabilises sur ce compte. A chaque runion mensuelle des tats sont remis la direction des affaires financires pour permettre lmission des titres de rgularisation. Tableau 17 : Evolution des recettes classer et rgulariser (compte 4718) En 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 3 883 391 4 826 679 4 039 814 2 487 586 2 266 613 1 461 419 72 953 157 2 439 844 1 730 700 Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM 2.1.1.5 Les remboursements de frais par les CRPA au CRPP nont pas toujours respect la sincrit des comptes [328] Les remboursements de frais des comptes de rsultat annexes au compte de rsultat principal connaissent dune anne sur lautre des variations importantes qui ne sexpliquent pas par la ralit des charges communes imputes aux activits annexes. Une note de la DAF date de mai 2013 est venue prciser les rgles et modalits de calcul qui devraient dsormais sappliquer. Tableau 18 : Evolution des remboursements de frais des comptes de rsultat annexes au compte de rsultat principal En 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 1 635 984 1 581 176 1 305 024 1 261 296 1 884 137 1 341 050 1 268 593 1 905 066 Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM 2.1.1.6 Une organisation financire et comptable structurer et conforter [329] Les constats qui prcdent interrogent sur lefficience de lorganisation financire et comptable de lAP-HM. [330] Le contrle interne est manifestement dficient ; il faut relever le manque de traabilit des contrles, quand ils ont lieu, le caractre inexistant ou fragmentaire de la documentation, labsence duniformisation des processus entre les sites. [331] La direction des affaires financires (DAF) noccupe pas la place qui devrait tre la sienne au centre du dispositif. Elle na pas encore compltement intgr la logique financire et comptable instaure par la cration de lEPRD, elle continue raisonner comme si tous les crdits budgtaires taient limitatifs, et se proccupe de prsenter un rsultat comptable facialement acceptable, dfaut de donner une image fidle de la situation de ltablissement. [332] Elle na pas autorit sur les bureaux des entres des sites gographiques et ne matrise pas le processus de facturation et de recettes sur lequel elle na pas dinfluence, bien quelle ait grer les consquences des dficiences en ce domaine (Cf. rejet B2 Nomie). [333] Elle fonctionne souvent comme une chambre denregistrement des dcisions prises par les autres directions et auxquelles elle nest pas associe, en dpit des incidences financires quelles IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 53
comportent ; ainsi, le projet de PFL, qui ne fait pas appel des financements classiques, a t entirement gr par la direction des services conomiques alors que limplication de la DAF, tout le moins sur le volet financier, semblait devoir se justifier pour une opration qui aggrave la dette de lAP-HM de 88 M. [334] Sagissant des mesures de retour lquilibre financier, domaine dans lequel elle devrait tre pilote, la DAF demeure lcart des dcisions et du suivi ; elle na pas particip la prparation et la rdaction de lavenant au CPOM, sign mi-2012, coordonnes par la direction de la performance, elle nest pas en possession de la synthse du bilan ralis en 2012, et ne fait pas partie du comit de liaison ARH/AP-HM. [335] Les relations entre lordonnateur et le comptable sont juges bonnes par les intresss, mais le trsorier souhaiterait avoir affaire ct AP-HM moins dinterlocuteurs ; il est prvu la signature dune nouvelle convention de partenariat en 2013 ; celle-ci devra tout particulirement mettre laccent sur lamlioration de la fiabilit et de la sincrit des comptes, dans la perspective de la certification. 2.1.2 Des dcisions ont t prises pour se prparer la certification [336] LAP-HM a pris conscience rcemment des insuffisances de son systme comptable, incite en cela par lobligation laquelle elle va bientt devoir se soumettre de faire certifier ses comptes. Elle entend utiliser la certification comme levier du changement des pratiques. Pour ce faire, il a t dcid de crer une direction de laudit interne et de se faire accompagner dans la prparation la certification. 2.1.2.1 La cration de la direction de laudit interne [337] Les missions de cette nouvelle direction, cre en 2012, correspondent la dfinition couramment admise de laudit interne : "Activit indpendante et objective qui donne une organisation une assurance sur le degr de matrise de ses oprations, lui apporte ses conseils pour les amliorer, et contribue crer de la valeur ajoute. Lactivit daudit interne aide cette organisation atteindre ses objectifs en valuant, par une approche systmatique et mthodique, ses processus de management des risques, de contrle, et de gouvernement dentreprise, et en faisant des propositions pour renforcer leur efficacit. ". [338] Ces missions sont plus prcisment cibles sur lvaluation du dispositif de contrle interne financier et comptable, en vue de prparer ltablissement la certification de ses comptes, la directrice de laudit interne ayant t dsigne comme chef du projet certification. [339] La cration de cette direction, dote de plusieurs auditeurs, devrait permettre un moindre recours des prestataires extrieurs, dont ltablissement est trs friand et qui lui cote cher, et une meilleure utilisation des ressources internes, qui ne sont pas ngligeables. [340] Plusieurs actions, en relation avec le contrat performance, ont t engages, dont limpact sur la qualit des derniers tats financiers est dores et dj visible : - Audit et dfinition dun plan daction sur le processus de paye ; - Audit du processus de commande de la pharmacie ; - Audit sur la comptabilisation des mdicaments et dispositifs mdicaux de la liste en sus ; - Suivi des conventions - Inventaire des immobilisations : un prestataire commence le travail la semaine du 30/5 ; - Travail de revue et de mise jour des provisions et dprciations ; - Audit sur le processus de gestion des conventions. 54 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
2.1.2.2 La prparation la certification [341] En application dun accord cadre UniHA, lAP-HM a confi la socit KPMG une mission daccompagnement et de prparation la certification de ses comptes ; il est attendu de ce prestataire : - Le dploiement dune dmarche projet ; - Lanimation de groupes de travail ; - La prparation des comits de pilotage certification ; - La ralisation des cartographies des risques ; - Lidentification des risques majeurs ; - Llaboration des plans dactions dtaills ; - Lorganisation de sessions de formation ; - Lvaluation des critures correctives passer. [342] Le cabinet KPMG a fourni le 6 aot 2013 un premier livrable sous forme dune cartographie des risques ayant un impact sur les tats financiers, portant sur les diffrents cycles dfinis dans le guide mthodologique annex la circulaire interministrielle DGOS/DGFiP/2011/391 du 10 octobre 2011 (achats, immobilisations, personnel, recettes, recherche, trsorerie-endettement, systmes dinformation). Ce document identifie pour ces cycles, des risques cls qui corroborent trs largement les constats de la mission. [343] Une trentaine de risques ainsi identifis sont classes dans les cartographies correspondantes comme prsentant la fois un impact financier lev et une probabilit de survenance galement lev. La ncessit et lurgence de mesures visant amliorer trs fortement la fiabilit et la qualit comptable de lAP-HM se trouvent confirmes. Recommandation n6 : Mettre en uvre sans dlai un plan dactions pour assurer la fiabilit et la sincrit des comptes 2.2 La rduction rcente du dficit dexploitation ne conduit pas encore une situation dquilibre durable 2.2.1 Une exploitation chroniquement dficitaire, en dpit des aides alloues [344] Lactivit principale de LAP-HM a t constamment dficitaire pendant la priode sous revue, en dpit des aides consquentes dont elle a bnfici et seules les activits annexes, essentiellement les cessions dimmobilisations de la DNA, permettent au rsultat de lentit juridique dapprocher lquilibre en 2012. Tableau 19 : Evolution des rsultats En 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Compte de rsultat principal (H) -21 891 037 -11 592 976 -47 923 341 -28 043 092 -49 766 017 -58 430 547 -34 831 097 -24 781 089 -14 778 414 -12 057 711 Comptes de rsultat annexes :
[345] Au cours de cette priode, ltablissement a pourtant reu des aides divers titres, alloues en contrepartie deffort de retour lquilibre ou la suite de dmarches effectues au niveau national. Au total, prs de 80 M lui auront t verss sur dix ans. Tableau 20 : Aides alloues en soutien au retour lquilibre 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Dotation globale Non reconductible (NR) 5 000 000 Aide la contractualisation (NR) 8 284 500 3 700 000 5 302 500 5 203 000 3 925 000 5 000 000 1 586 961 Dotation annuelle de financement (NR) 5 671 200 1 300 000 1 930 000 5 000 000 1 056 905 Dotation annuelle complmentaire 15 000 000 11 538 462 Total 5 000 000 13955 700 15 000 000 16 538 462 5 302 500 7 133 000 3 925 000 10 000 000 2 643 866 Source : ARS et AP-HM [346] Hors aide, les principaux indicateurs financiers font apparatre une dgradation de 2004 2007, anne au cours de laquelle la CAF devient ngative et la marge brute quasiment inexistante. Une amlioration est ensuite observe jusquen 2012, sans pour autant que ces deux indicateurs natteignent les niveaux souhaitables pour attester dun retour lquilibre durable. Tableau 21 : Evolution des indicateurs financiers dexploitation (hors aides exceptionnelles) 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Rsultat EJ -21 680 317 -16 062 485 -60 511 376 -41 884 690 -57 939 151 -59 057 563 -37 682 734 -11 801 501 -13 342 535 -3 123 009 CAF EJ 21 324 336 30 868 020 -6 086 843 15 045 683 -16 233 116 17 601 666 20 649 076 48 998 591 44 785 575 54 291 865 Marge brute 38 578 259 55 343 091 23 338 218 25 942 801 2 488 499 39 905 546 27 124 476 59 612 607 58 151 646 72 025 850 Taux de CAF 2,3% 3,2% -0,6% 1,5% -1,6% 1,7% 1,9% 4,2% 3,7% 4,3% Taux de marge brute 4,3% 5,9% 2,5% 2,7% 0,3% 3,8% 2,6% 5,3% 5,1% 6,1% Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM et calculs IGAS Tableau 22 : Taux de CAF et de marge brute compars aux rfrences Hospidiag 2012 2013 Rfrence Hospidiag 2011 CHR Compte financier EPRD 2 me dcile 8 me dcile Taux de CAF 4,3% 3,8% 3,8% 9,4% Taux de marge brute 6,1% 6,3% 5,8% 10,2% Source : Compte financier et EPRD de lAP-HM et calcul IGAS [347] En effet, le taux de CAF et le taux de marge brute, constats en 2012 et prvus selon lEPRD 2013, se situent dans la fourchette basse de ces indicateurs pour la catgorie des CHR du rfrentiel Hospidiag et sont dun niveau insuffisant pour couvrir les engagements financiers de ltablissement (cf. infra).
56 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
Graphique 1 : Evolution du taux de CAF et du taux de marge brute (hors aides)
2.2.2 Un objectif de retour lquilibre toujours repouss 2.2.2.1 Un tablissement historiquement sur dot [348] Sous le rgime de la dotation globale, lAP-HM prsentait la valeur de point ISA la plus leve de la mtropole, hors Paris Tableau 23 : Valeur du point ISA 2000 Valeur du point ISA AP-HM 14,26 Moyenne pondre rgion PACA 12,91 Moyenne pondre CHR 13,30 Moyenne nationale 12,75 Source : rapport IGAS 2002 123 de janvier 2003 [349] Etablissement sur dot dans une rgion elle-mme sur dote, lAP-HM subissait donc une double prquation nationale et rgionale, qui na pas suffi ramener le niveau de ses ressources la moyenne. Lors du passage la T2A 100 %, en 2008, son coefficient de transition stablissait 1,0952, devant se traduire par une perte de recettes de prs de 47 M au terme du processus de convergence. Bien que ces constats soient anciens et connus, les mesures correctrices ont tard tre prises et les dficits se sont accumuls. 2.2.2.2 Des engagements de retour lquilibre inaboutis [350] Pendant la priode sous contrle pas moins de trois engagements de retour lquilibre ont t signs par lAP-HM et sa tutelle rgionale, les deux premiers restant inaboutis et le troisime suffisamment vague pour que son inexcution ne puisse tre sanctionne. Le contrat de retour lquilibre financier (CREF) du 29 dcembre 2006 [351] Suite une demande pressante de lchelon national et alors que lAP-HM avait dj connu une succession dexercices dficitaires, un premier CREF tait sign le 29 dcembre 2006, pour la priode 2007-2011, au terme de laquelle ltablissement aurait du tre revenu lquilibre. -3,0% -2,0% -1,0% 0,0% 1,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% 6,0% 7,0% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Taux de CAF Taux de marge brute IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 57
[352] LAP-HM sengageait : Maintenir le rythme de ses investissements, tout en maintenant les dpenses dinvestissement un niveau correspondant un tableau joint en annexe du contrat, sans remise en cause structurelle de consistance des oprations mais dans le cadre dune recherche systmatique de rvision la baisse des surfaces construites et des cots dobjectifs . Il tait prcis que le montant annuel des investissements ne pourrait excder 175 M sur la priode du contrat ; Matriser la croissance de la masse salariale, par une politique de non remplacement cible des dparts la retraite ; Matriser la croissance de ses cots logistiques, par une rationalisation de la gestion permettant de limiter limpact des surcots lis la mise en service des installations nouvelles ; Assurer une croissance des recettes issues de lactivit une hauteur minimale de 2 % par an, grce une meilleure description de lactivit, une hausse de son niveau et une optimisation de la facturation ; Dynamiser son patrimoine par des cessions ou des valorisations dactifs pour un montant minimum de 30 millions deuros sur la priode du contrat ; Maintenir les ratios lis la dette un niveau acceptable, compatible avec les ratios observs dans des CHU comparables; Parvenir sans aide supplmentaire lquilibre budgtaire en 2011. [353] LARH, pour sa part, sengageait : Confirmer ses engagements financiers pris dans le cadre du contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens ; Reconduire le dispositif de soutien actif dans linstruction des oprations dinvestissement, pour maintenir les dlais dexcution au niveau minimum ; Autoriser les EPRD dficitaires, pendant la priode dexcution du plan de retour lquilibre, dans la limite des masses financires figurant en annexe du contrat; Apporter toute aide technique et soutien lAP-HM pour la ralisation des objectifs du contrat.
[354] Une aide nationale de 15 M tait attribue sous forme de crdits au titre de la dotation annuelle complmentaire, devant voluer au rythme de dgressivit de cette dotation, selon le schma de transition de la T2A applicable cette poque. Lavenant du 8 juillet 2009 au CPOM et le plan de retour lquilibre du 16 janvier 2009 en annexe [355] Avant que le CREF du 29 dcembre 2006 ne soit arriv son terme, et sans quil y soit fait rfrence, un second engagement contractuel tait sign le 8 juillet 2009 sous forme davenant larticle 4 du socle du CPOM alors en vigueur. [356] A cet avenant tait annex un plan de redressement, dat du 16 janvier 2009, comportant 111 mesures groupes dans 25 chantiers, autour des 6 axes prioritaires suivants ; - Mieux valoriser les activits du CHU, - Dvelopper lactivit, - Amliorer lorganisation des plateaux techniques, et donc la productivit, - Gagner en efficience, - Optimiser la chane de facturation et le recouvrement, - Matriser la gestion du patrimoine et les investissements,
[357] Le retour lquilibre tait repouss en 2014. 58 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
[358] Un dispositif de suivi tait prvu, prenant la forme dune part, dune revue quadrimestrielle dans le cadre dun comit de suivi et dautre part, dun rapport annuel dexcution. Ces modalits nont pas t respectes mais lAP-HM a pris linitiative dtablir en janvier 2012 un bilan intermdiaire de lexcution du plan de redressement, couvrant la priode 2009-2011. Le CPOM du 9 juillet 2012 [359] Un nouveau CPOM est sign le 9 juillet 2012 ; il ne se rfre pas lavenant du 8 juillet 2009 dont on ne sait ds lors sil est toujours en vigueur, bien quil ne soit pas arriv son terme. Les seules dispositions financires quil comporte sintitulent Prserver ou restaurer lquilibre financier et les capacits dinvestissement et visent latteinte dun taux de marge brute dit oprationnel et dune diminution de la dure de remboursement de la dette par la CAF. Il est stipul que la direction de ltablissement a le libre choix des moyens pour y parvenir mais il lui est demand de prciser son plan dactions ultrieurement, dans le cadre dun avenant au prsent CPOM , sans quil soit fait mention du dlai imparti lAP-HM pour prsenter le dit plan, ce qui na dailleurs pas t fait ce jour. Le placement sous surveillance du comit des risques financiers [360] LAP-HM a t place en 2010 sous la surveillance du comit des risques financiers qui sest runi le 15 novembre 2010 et a demand de produire les livrables et mettre en uvre les orientations suivantes : - Faire parvenir une note sur lvolution des effectifs ; - Transmettre une note sur la politique dinvestissement avec une priorisation des oprations envisages ; - Signer un contrat de performance avec lANAP ; - Engager un travail sur la traabilit des publications et essais cliniques ; - Se rapprocher de la DSS afin de bnficier dun appui pour le rglement des crances auprs des tats du bassin mditerranen. [361] Six mois plus tard, lIGAS 47 a procd la revue de la mise en uvre des actions prconises. Il en ressort principalement que : - La rduction du dficit du CRP en 2010 est principalement imputable limpact positif de la version de codage V11b, lamlioration de la valorisation des activits et loptimisation des recettes des titres 2 et 3. - Des mesures doptimisation du temps non mdical ont bien t mises en uvre, et certaines, telles la rvision des rgles davancement ou lorganisation des astreintes, sont de nature structurelle. Cependant, la masse salariale a augment en 2010, sa progression est inscrite lEPRD 2011 et la dfinition deffectifs cible dans le cadre des indispensables rorganisations dactivits, reste venir. - La rduction du nombre de sjours sans supplment dans les services de ranimation doit tre poursuivie notamment par la mise en place de services de surveillance continue afin de permettre un recentrage de lactivit de ranimation et partant, un ajustement des capacits et des moyens correspondants. - Plus largement, une orientation nette dans le sens de la recherche defficience et de rationalisation des conditions de fonctionnement est indispensable. Les premires dispositions prises en ce sens doivent tre poursuivies et amplifies. - Enfin, les actions rsolues de retour la lgalit dans lapplication des rgles demploi doivent tre confirmes et tendues.
47 Rapport IGAS n au comit des risques financiers de juillet 2011. IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 59
2.2.2.3 Il est ncessaire de clarifier et contractualiser la stratgie de retour lquilibre [362] A lheure actuelle, lARS et lAP-HM semblent ne plus savoir dans quel cadre juridique sinscrit la dmarche de retour lquilibre laquelle ltablissement doit sastreindre. Il est cet gard regrettable que le CREF du 8 juillet 2009, qui avait le mrite de se rfrer un PRE structur, document et chelonn dans le temps, soit, de fait, considr comme caduc par les deux parties, au profit de lobjectif de taux marge brute auquel se rduit le volet financier du CPOM du 9 juillet 2012. [363] Il convient donc de rappeler que la mise sous surveillance de lAP-HM par le CRF, devenu COPERMO, na pas dessaisi lautorit de tutelle rgionale de ses responsabilits, comme le rappelle la circulaire du 5 juin 2013 : 48 Concernant le suivi individuel de certains tablissements, le comit conduit sa mission dans le strict respect du principe de subsidiarit, cest--dire en traitant uniquement des situations pour lesquelles une intervention de lchelon national est absolument ncessaire et utile et dans le respect des missions confies aux ARS, chelon de droit commun pour traiter ces sujets. [364] En consquence, la mission juge indispensable que lAP-HM et lARS se mettent rapidement daccord sur les termes dun contrat de retour lquilibre fixant des objectifs annualiss, en sappuyant sur le CREF du 8 juillet 2009 actualis et sur les constats et recommandations du prsent rapport. 2.2.3 Les voies et moyens du retour lquilibre sont connus mais les efforts pour y parvenir demeurent encore insuffisants [365] Depuis dix ans, les rapports, tant de lIGAS que de la CRC, ont mis en vidence les faiblesses de linstitution et formul des recommandations qui, si elles avaient t pleinement suivies, auraient permis de retrouver un quilibre dexploitation durable. 2.2.3.1 Les charges de personnel ne sont pas encore compltement matrises [366] Au vu des rsultats connus au 31/12/2011, la mission IGAS 49 avait constat que la gestion du personnel demeurait en retrait des ambitions affiches dans le plan de retour lquilibre, lvolution des effectifs non mdicaux depuis 2001, quoique mesure, nayant pas permis de mettre fin au sureffectif constat lors de la mise en place de la tarification lactivit et lvolution des effectifs mdicaux, pendant la mme priode, paraissait encore moins matrise. Plusieurs recommandations avaient t formules. [367] Ces constats demeurent dactualit un an plus tard (cf. annexe 9) Concernant le personnel mdical [368] Les charges de personnel mdical connaissent une croissance importante (+ 4,9 % sur deux ans) imputable certes laugmentation du nombre dinternes, finance par ailleurs, mais aussi des recrutements mdicaux (+1,35 M en 2012) et aux gardes et astreintes (+ 11,1 % en 2012). [369] La mission IGAS prcite considrait que lorganisation des gardes et astreintes, dont le cot total slve plus de 20 millions , pourrait tre revue, notamment louverture du btiment
48 Circulaire interministrielle DGOS/PF1/DSS/DGFiP/2013/271 du 5 juin 2013 relative la mise en place du comit interministriel de la performance et de la modernisation de loffre de soins hospitaliers (COPERMO) 49 Rapport RM2012-131P 60 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
mdico-technique de la Timone, de manire en diminuer lincidence pour lAP-HM dau moins 1 M . Cet objectif dconomie doit tre maintenu et mme amplifi. [370] Il convient galement de donner suite aux deux recommandations quavait formules la mission dans le but daugmenter la productivit mdicale : - Recommandation n1 : Dterminer, dans le cadre des ples, lactivit moyenne par praticien, pour la comparer, dans chaque discipline mdicale, la moyenne de celle constate dans les CHU ; - Recommandation n2 : Comparer la valeur moyenne dun sjour, dans chaque spcialit mdicale de lAP-HM, la valeur moyenne des mmes spcialits de CHU comparables, afin de sassurer de la validit du codage de lactivit Concernant le personnel non mdical [371] Les charges de personnel non mdical continuent crotre (+ 2 % sur les deux dernires annes, hors impts et taxes sur rmunrations), malgr les dparts volontaires coteux financs dans la cadre de la CLASMO (cf. supra partie 1 point 145). Les charges du personnel titulaire et stagiaire augmentent sur cette priode de 2,9 %, en raison de la mise en stage de 515 contractuels dure dtermine. [372] La mise en service de la nouvelle plateforme logistique est prsente comme devant permettre la ralisation dconomies substantielles, notamment sur les charges de personnel, correspondant une rduction deffectifs de 135 postes 50 . Toutefois, le caractre extrmement succinct du document de calcul du retour sur investissement (ROI) de lopration et labsence de rponse aux demandes ritres de prcisions de la mission rendent celle-ci dubitative sur latteinte des objectifs dconomies affichs. [373] En outre, cette plateforme, si elle regroupe bien lensemble des activits de blanchisserie et restauration, jusque-l sous traites ou disperses, naccueille quune partie des units de strilisation de lAP-HM, celle de la Timone tant maintenue en service, sans que les raisons de ce choix apparaissent clairement. [374] Enfin, les pharmacies, sont restes compltement en dehors du primtre du projet, alors que leur organisation et leur fonctionnement administratif et comptable sont perfectibles et que leurs cots au regard de la base dAngers paraissent particulirement levs (8,9 la ligne de dispensation vs 6,24 pour la catgorie des CHR en 2011). [375] Pour un investissement, ralis en contrat de partenariat, dun montant de 87,8 M, il et t souhaitable que les ambitions en terme damlioration de la productivit fussent plus larges et que les calculs conomiques ayant fond la dcision mieux tays. [376] Dune manire plus gnrale, la taille des units de soins nest pas optimale au regard de la fixation des effectifs de personnels soignants : hors units spcifiques (Ra, SC, SI, HTCD) les capacits de lAP-HM sont rparties en 121 units dont la taille moyenne est de 20,6 lits et le taux doccupation moyen corrig est de 86,6 % 51 . Dans certains ples les tailles dunits sont infrieures cette moyenne, ainsi que le taux doccupation (annexe 10) :
50 Page 11 du rapport de prsentation de lEPRD 2013. 51 Document tabli par la direction de la performance de lAP-HM en annexe IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 61
Tableau 24 : Taille et taux doccupation de certaines units Dsignation du ple Taille moyenne des units Taux doccupation Locomoteur Sud 18,5 65,4 % Pdiatrie 20,3 71,5 % Organes des sens 20 72,6 % Cervico facial 18,6 70,1 % Source : Direction de la performance de l AP-HM [377] Des marges de progrs existent donc dans le cadre des restructurations en cours ou venir mais il est dommageable que pour des investissements rcents le choix de petites tailles dunits ait encore t retenu ; ainsi, le btiment de psychiatrie du Boulevard Baille a-t-il t ralis sur la base dunit en moyenne de 15,5 lits. [378] Concernant la DSIO, laudit ralis sur ce service indique des potentialits dconomies trs importantes en termes deffectifs notamment par une rduction denviron 15 postes, soit une conomie value 1,2 M. [379] Sur le plan de lorganisation du temps de travail, la mission IGAS de dcembre 2012 a constat que laccord local sur la rduction du temps de travail en date du 17 janvier 2002 octroyait un nombre de jours annuels de RTT anormalement lev et estimait quun gain potentiel dune diminution de 5 jours de RTT pouvait tre valoris 9,2 M. La recommandation quelle a formule dengager une rengociation de cet accord na pas encore t mise en uvre, non plus que celle visant revenir lapplication stricte de la rglementation concernant le calcul des jours de congs annuels. 2.2.3.1 Les achats et services extrieurs augmentent encore un rythme trop lev Les charges caractre mdical (titre 2) cf. annexe 11 [380] Lanalyse des volutions est rendue difficile du fait du manque de fiabilit des comptes tenus par les pharmacies comme expos supra. Par ailleurs les rapports dactivit fournissent peu dindications sur les causes de ces volutions. [381] Le rapport de juillet 2011 de lIGAS au CRF relevait que linstallation du COSEPS avait permis de fixer de nouvelles modalits de monitorage des prescriptions de mdicaments et de dispositifs mdicaux implantables et recommandait dlargir cet effort lensemble des prescriptions, notamment dexamens de laboratoire et dactes dimagerie, en augmentation en dpit dun volume dactivit stable. Ce constat et cette recommandation demeurent valables au vu de lvolution la plus rcente des charges caractre mdical : - Les dpenses de mdicaments, hors liste en sus et rtrocessions et aprs correction des erreurs dimputation comptable (cf. supra), connaissent une dclration qui confirme lintrt des travaux conduits dans le cadre du COSEPS ; - Les achats de produits finis et de petit matriel mdical sont, en revanche, en forte augmentation (+ 5,9 %, + 4 M en 2012) du fait notamment des prothses hors liste en sus (+ 3,3 M) ; - Les achats de fournitures progressent galement de 5,9 % (+ 1,9 M) contre 8,02 % en 2011, les principales volutions concernant : Les fournitures de laboratoires +1 M Le petit matriel +0,5 M
[382] Au total, les achats caractre mdical, hors liste et en sus et rtrocession, ont augment de plus de 14 M, soit 8,8 %, sur les deux dernires annes, dont 5,9 % pour la seule anne 2012, ce qui nest pas en corrlation avec lvolution de lactivit. Il est donc ncessaire que lAP-HM 62 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
amplifie les actions visant assurer une meilleure matrise de ce poste de dpenses, en particulier les achats pour les laboratoires, comme ly invitait dj le rapport IGAS de juillet 2011. Les charges caractre htelier et gnral (titre 3) cf. annexe 12 [383] Afin danalyser lvolution de ces charges primtre constant, les dpenses lies laccord cadre Microsoft ont t sorties du titre 3, de mme que les pertes sur crances irrcouvrables dont les montants varient grandement dune anne sur lautre (Cf. supra). Aprs avoir connu une dcroissance en 2011, elles sont en forte hausse en 2012 (+ 9 % hors variation de stocks) imputable notamment : - aux dpenses dentretien (+ 2,6 M), qui avaient baiss en 2011. Au regard du rfrentiel de la base dAngers ce poste est coteux, lunit duvre slevant 26,56 vs 24,51 pour le cot moyen de la catgorie des CHR - aux dpenses dnergie et de chauffage (+1 M) - aux dpenses de transports (+ 0,6 M) - aux dpenses dalimentation (+ 0,8 M) qui augmentent du fait de la prestation de repas fournie au CH dAubagne, lequel nhonore pas les factures correspondantes, le total des impays atteignant le million d - au paiement dannuits de crdit bail pour une IRM et une gamma knife (0,9 M)
[384] La mise en service de la PFL est cense rduire les cots de certains postes logistiques qui psent fortement dans les comptes de lAP-HM, ainsi de lalimentation, de la blanchisserie, dont les cots au regard de la base dAngers sont prohibitifs (3,69 le kg linge lav vs 1,56 ), et de la strilisation. [385] Plusieurs autres postes, actuellement sous traits mriteraient une attention en raison du volume quils reprsentent, en particulier le nettoyage lextrieur : Tableau 25 : Evolution de plusieurs postes de dpenses logistiques
En
2010
2011
2012 variation 2011/2010 variation 2012/2011 variation 2012/2010 en valeur en % en valeur en % en valeur en % Alimentation 10 892 170 8 525 951 9 188 871 -2 366 218 -21,7% 662 920 7,8% -1 703 298 -15,6% Eau chauffage clairage 12 836 799 13 023 850 13 837 088 187 051 1,5% 813 238 6,2% 1 000 289 7,8% Nettoyage l'extrieur 12 495 824 12 555 155 12 588 013 59 331 0,5% 32 858 0,3% 92 189 0,7% Gardiennage 4 962 476 5 214 059 5 545 613 251 583 5,1% 331 553 6,4% 583 137 11,8% Entretien et rparation 15 257 586 14 233 888 16 838 868 -1 023 699 -6,7% 2 604 980 18,3% 1 581 281 10,4% Lingerie buanderie 9 836 785 10 229 451 10 603 416 392 666 4,0% 373 964 3,7% 766 631 7,8% Source : Comptes financiers et rapports dactivit de lAP-HM [386] Le cot du gardiennage qui slve 5,6 M est particulirement lev et sexplique selon lAP-HM par le climat dinscurit ressenti au sein des sites. En outre, lAP-HM consacre 1,735 M en contrepartie de la mise disposition de marins pompiers pour la scurit incendie sur les sites de la Timone et de lhpital Nord. [387] Par ailleurs, en ce qui concerne la sous-traitance informatique, laudit ralis indique que ce poste pourrait tre rduit. A ce titre un objectif de rduction hauteur de 1M parait envisageable. IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 63
[388] Dune manire gnrale, il existe des marges de progrs sur les achats, que lAP-HM se propose dexploiter en dployant en 2013 le plan PHARE, mais aucun objectif dconomies nest pour le moment affich. 2.2.3.2 Les charges financires subissent les consquences du sur endettement [389] Le poids excessif de la dette, comme cela sera expos infra, est la fois une consquence et une cause de la mauvaise situation financire de lAP-HM ; le dficit sauto entretient car pour couvrir linsuffisance de trsorerie quil gnre, ltablissement doit emprunter au-del de ses capacits et supporter des charges dintrts toujours croissantes. Celles-ci vont slever en 2013 plus de 30 M. Graphique 2 : Evolution du rsultat financier
Source : Comptes de gestion et comptes financiers d el AP-HM 2.2.3.3 Lamlioration du codage et une lgre, et rcente, croissance de lactivit permettent daugmenter le niveau des recettes [390] Afin de permettre une comparaison dans le temps primtre constant, les aides exceptionnelles ont t dduites de la dotation annuelle de financement (DAF) et de la dotation des missions dintrt gnral et daide la contractualisation (MIGAC), et les MIG transfres au fonds dintervention rgional (FIR) en 2012 ont t r intgres dans la dotation MIGAC. Par ailleurs, les produits de la tarification sont prsents hors recettes LAMDA. [391] Hors recettes LAMDA, les produits verss par lassurance maladie progressent faiblement en 2011 (+ 0,5 %) et plus fortement en 2012 (+ 3 %). Les produits de la tarification des sjours (cf. annexe 13) [392] Les produits de la tarification en hospitalisation complte augmentent sensiblement (+ 7,5 % sur deux ans) davantage en raison dune amlioration du poids moyen du cas trait (PMCT) (+ 6,3 %), que de la progression du nombre de sjours, qui est modeste (+ 1,1 %). [393] Les produits correspondant lactivit de jour et ambulatoire connaissent une croissance plus forte (+ 22,3 % sur deux ans) en raison de la forte progression des sjours (+ 15,8 %) et dune amlioration du PMCT (+ 5,6 %), lui-mme imputable un effet tarif favorable. -35 -30 -25 -20 -15 -10 -5 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 EPRD 2013 M i l l i o n s 64 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
[394] Les produits des sances sont galement en hausse marque (+ 12,4 % sur deux ans), la fois grce laugmentation de leur nombre (+ 5,8 %) et du PMCT (+ 6, 3 %). Tableau 26 : Evolution de lactivit et de la valorisation des sjours Evolution du nombre de sjours T2A
En nombre de sjours
2010
2011
2012 variation 2011/2010 variation 2012/2011 variation 2012/2010 en valeur en % en valeur en % en valeur en % Sjours en hospitalisation complte 112 059 112 148 113 302 89 0,1% 1 154 1,0% 1 243 1,1% Sjours de 0 jour 52 919 59 470 61 293 6 551 12,4% 1 823 3,1% 8 374 15,8% Sjours sances 93 608 99 059 99 011 5 451 5,8% -48 0,0% 5 403 5,8% Total des sjours valoriss 258 586 270 677 273 606 12 091 4,7% 2 929 1,1% 15 020 5,8% Evolution du chiffre d'affaires T2A (montant BR)
En
2010
2011
2012 variation 2011/2010 variation 2012/2011 variation 2012/2010 en valeur en % en valeur en % en valeur en % sjours en hospitalisation complte 452 507 192 462 003 004 486 235 076 9 495 812 2,1% 24 232 073 5,2% 33 727 885 7,5% Sjours de 0 jour 36 250 743 41 206 242 44 321 954 4 955 499 13,7% 3 115 712 7,6% 8 071 211 22,3% sjours sances 28 489 728 30 734 050 32 024 872 2 244 322 7,9% 1 290 822 4,2% 3 535 144 12,4% Total des sjours valoriss 517 247 662 533 943 295 562 581 902 16 695 633 3,2% 28 638 607 5,4% 45 334 240 8,8% Evolution du poids moyen du cas trait
En
2010
2011
2012 variation 2011/2010 variation 2012/2011 variation 2012/2010 en valeur en % en valeur en % en valeur en % Sjours en hospitalisation complte 4 038 4 120 4 291 81 2,0% 172 4,2% 253 6,3% Sjours de 0 jour 685 693 723 8 1,1% 30 4,4% 38 5,6% Sjours sances 304 310 323 6 1,9% 13 4,3% 19 6,3% Source : ATIH MAT2A [395] Par rapport 4 CHU ayant une activit comparable et la moyenne des CHU, lAP-HM a connu en 2012 une progression du volume de ses recettes T2A suprieures la moyenne pour lambulatoire et lhospitalisation complte et plus faible en ce qui concerne les sances. Le PMCT se situe un bon niveau pour lhospitalisation complte, aprs le CHU de Lille, mais est infrieur la moyenne pour les sances et lambulatoire, ce qui indique quil existe une marge de progrs explorer pour ces deux modes de prise en charge. Tableau 27 : Evolution des recettes T2A et PMCT compars Etablissements Sances 0 nuit hors sances 1 nuit et plus Valorisation 2012/2011 PMCT Valorisation 2012/2011 PMCT Valorisation 2012/2011 PMCT Marseille 4% 323 8% 723 5% 4 292 Bordeaux 10% 320 3% 684 3% 4 271 Lille 9% 386 0% 739 1% 4 376 Lyon 11% 337 2% 793 2% 3 999 Toulouse 5% 385 6% 715 3% 4 187 TOUS CHU 6% 358 6% 769 2% 4 083 Source : AP-HM - Coordination PMSI - Avril 2013 [396] Par niveau de svrit, au sens de la classification V 11, LAP-HM, par rapport aux CHU comparables, prsente le taux le plus faible de sjours classs en niveau 1 et un taux suprieur trois des CHU de rfrence et gal la moyenne des CHU pour les sjours svres (niveaux 3 + 4). IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 65
Tableau 28 : Niveaux de svrit compars Etablissements Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 3 +4 Marseille 55,8% 24,4% 14,4% 5,3% 19,7% Bordeaux 61,7% 20,0% 12,4% 5,9% 18,3% Lille 64,7% 17,7% 12,3% 5,2% 17,6% Lyon 58,7% 22,9% 13,6% 4,8% 18,4% Toulouse 58,8% 21,3% 14,0% 5,9% 19,9% TOUS CHU 59,2% 21,1% 14,6% 5,1% 19,7% Source : AP-HM - Coordination PMSI - Avril 2013 [397] En obsttrique et nonatologie, lAP-HM affiche les taux plus levs en niveaux C et D, aprs le CHU de Toulouse. Tableau 29 : Niveaux de svrit compars en obsttrique et nonatologie Etablissements Niveau A Niveau B Niveau C Niveau D Marseille 73,7% 19,9% 5,4% 1,0% Bordeaux 83,4% 11,0% 4,9% 0,7% Lille 75,9% 18,7% 4,5% 0,9% Lyon 78,2% 17,0% 4,1% 0,7% Toulouse 66,1% 26,9% 5,8% 1,3% TOUS CHU 77,5% 17,1% 4,6% 0,7% Source : AP-HM - Coordination PMSI - Avril 2013 [398] La rorganisation rcente du DIM au sein du ple de sant publique semble donc avoir un effet positif sur le codage et les valorisations qui en dcoulent. Des marges de progrs existent sans doute mais le PMCT de lAP-HM, sauf pour les sances et lambulatoire, nest pas en de de ce que lon peut attendre et il convient de rester dans les limites autorises en matire doptimisation du codage. [399] A cet gard, les contrles T2A effectus par la direction rgionale du service mdical de lassurance maladie (DRSM) nont pas entran de sanctions lencontre de lAP-HM, mais ont donn lieu des demandes de remboursement dindus, contestes par ltablissement. La discussion porte en particulier sur la facturation de sjours dits contigus , c'est--dire concernant un malade transfr dun tablissement gographique un autre, au sein de la mme entit juridique. Cette pratique, que la DRSM estime illicite et qui ne sappuie sur aucun texte, procure une recette supplmentaire, estime 3,9 M, laquelle lAP-HM devra sans doute renoncer, sauf ce que le tribunal des affaires de scurit sociale (TASS), quelle a saisi, tranche en sa faveur le contentieux actuellement pendant. Les remboursements de mdicaments et DMI en sus des sjours [400] Ces deux postes connaissent, en 2011 et 2012, des volutions contrastes que nclairent pas les commentaires trs succincts figurant dans les rapports dactivit de ces deux exercices. En revanche, la note de problmatique DAI-DCG-DAF voque supra et reproduite en annexe 14, souligne la ncessit dun travail approfondi sur la chane de facturation des MO DMI. [401] Il faut noter que lAP-HM, en contrepartie du respect des engagements souscrits dans le cadre du contrat de bon usage de mdicaments, bnficie dun taux de remboursement de 100 % de la part prise en charge par les rgimes obligatoires d'assurance maladie pour les spcialits pharmaceutiques et les produits et prestations facturs en sus des sjours.
66 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
Les consultations et soins externes [402] Les produits de lactivit externe, comptabiliss sous lintitul produits des prestations faisant lobjet dune tarification spcifique ont connu une progression sensible en 2011 (+ 5,1 %) imputable, selon le rapport dactivit de cette anne, au travail ralis en vue damliorer lexhaustivit de la facturation, notamment : - mise en place dune interface entre loutil de gestion mtier des laboratoires et loutil de facturation, ce qui vite des pertes quil est difficile dviter en cas de saisie manuelle ; - mise en place de requtes croises entre les outils mtiers et le logiciel de facturation lorsquil nexistait pas dinterface directe. [403] Cette volution favorable ne sest pas confirme en 2012, le montant des recettes tant mme en lger retrait par rapport 2011, lexception des passages aux urgences qui progressent de 1,2 %. Les forfaits annuels et les dotations [404] LAP-HM bnficie de forfaits annuels au titre des urgences, des prlvements dorganes et des greffes. Le montant de ces forfaits aprs avoir lgrement diminu en 2011, augmente en 2012 grce notamment la progression des passages aux urgences non suivis dhospitalisation, enregistrs en 2011 (+ 9 %). Le nombre de ces passages a volu comme suit, sur les quatre dernires annes 52 : 2009 : 157 156 2010 : 154 417 2011 : 168 175 2012 : 175 895 [405] La DAF-SSR a subi de 2009 2012 une modulation ngative pour un montant total de 645 275 dans le cadre du dispositif transitoire de financement lactivit bas sur la valeur du point IVA. Hors aides exceptionnelles, et compte tenu des efforts dconomies demands par ailleurs, le montant de la DAF-SSR a diminu sur les quatre dernires annes, passant de 6 347 317 en 2010 5 583 759 en 2012. Pour 2013, aucune modulation ne sera applique, dans lattente dun nouveau dispositif. 53
[406] Cependant lAP-HM devrait se proccuper de lutilisation des capacits et des moyens mis sa disposition pour cette activit ; celle-ci a dbut en 2006 mais une dotation NR de 5,7 M lui a t alloue ds 2005 afin daider au dmarrage, qui sest avr trs lent puisquil a fallu attendre 2011 pour que le seuil des 300 entres soit atteint. Il doit tre observ que le nombre de lits exploits est trs infrieur aux capacits disponibles et que la DMS, qui a fortement augment ces deux dernires annes, est suprieure ce qui est gnralement observ pour ce type dactivit.
52 Source ARS Rapports budgtaires 53 Circulaire N DGOS/R1/2013/144 du 29 mars 2013 relative la campagne tarifaire 2013 des tablissements de sant IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 67
DAF SSR (hors NR) 6 329 628 6 356 562 6 382 406 6 347 317 6 136 457 6 042 339 5 583 759 DAF/entres 31 491 34 547 30 983 30 963 22 074 18 310 13 787 DAF/journes 1 143 1 190 958 852 673 418 331 Source : SAE et rapports dactivit de lAP-HM [407] Hors crdits non reconductibles, la DAF-psychiatrie volue positivement de 2010 2012 (+ 4,8 %) grce aux mesures nouvelles et notamment les crdits pour lUHSA. [408] La dotation MIGAC reprsente en 2012 prs de 216 M, raison de 186 M en MIG et 29 M en AC, constitues essentiellement des aides alloues pour linvestissement. En raison des modifications apportes aux rgles de financement et des changements de primtre intervenus au cours des dernires annes, il est malais dtablir une comparaison dans le temps de lvolution de cette dotation. [409] En 2012 un dbasage de 851 387 a t appliqu, correspondant aux crdits allous pour le projet DPI, non abouti (Cf. supra). [410] Les MIG nont pas encore fait lobjet dune contractualisation avec lARS ; un document, dat de fvrier 2013, intitul tableau de proposition de contractualisation fait le constat dun cart important entre les montants actuellement allous et les prtentions de ltablissement sur la base dune justification au premier . Il conviendrait que la dmarche ainsi engage soit rapidement mene terme. [411] En ce qui concerne les missions denseignement, de recherche, de recours et dinnovation (MERRI), l'augmentation de leur montant sur la priode est due au transfert d'ex-MIG en MERRI variables (en mode justification au premier euro JPE ). Les chiffres figurant dans le tableau ci- aprs sont donns titre dinformation. Tableau 31 : Evolution de la dotation au titre des MERRI En 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 MERRI 86 202 901 86 202 901 86 202 901 MERRI part fixe 36 797 117 37 908 390 37 908 390 29 808 378 23 846 702 MERRI part modulable 40 048 252 42 951 467 42 023 809 45 158 769 51 154 812 dont tudiants 14 440 952 15 014 802 15 369 123 18 629 741 dont publications (SIGAPS) 24 922 252 23 372 086 26 037 968 28 893 990 dont brevets 827 156 842 760 623 190 359 370 dont recherche (SIGREC) 2 761 107 2 794 161 3 128 488 3 271 711 MERRI part variable 9 795 641 9 795 641 9 795 641 9 795 641 12 974 496 29 432 811 52 156 897 56 846 750 Total MERRI 95 998 542 95 998 542 95 998 542 86 641 010 93 834 353 109 365 010 127 124 044 131 848 264 Source : AP-HM DAF 68 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
[412] Deux observations peuvent cependant tre formules : sagissant de la part modulable des MERRI, lAP-HM, en 2013, est en 3 me position des tablissements franais, aprs lAP-HP et les HCL, pour les publications (score SIGAPS). Elle est en revanche beaucoup moins bien place pour les essais cliniques (SIGREC) avec des scores pour les inclusions -investigateur et promoteur, qui la placent respectivement en 9 me et 10 me position des CHU. 54 Il faudrait que lAP-HM sattache combler rapidement le manque gagner en rsultant. Les produits de lactivit non pris en charge par lassurance maladie (cf. annexe 15) [413] Les produits comptabiliss dans le titre 2, correspondant la part des soins non pris en charge par lassurance maladie, progressent fortement sur les deux derniers exercices (+ 12,9 %), procurant une recette supplmentaire de plus de 12 M. [414] Les produits de la tarification connaissent une forte croissance que ltablissement explique par : - une hausse des tarifs de prestations journaliers (TJP) servant de base au calcul du ticket modrateur pour les frais de sjour : sur les deux dernires annes, les principaux tarifs ont t augments de 7,4% en mdecine, 1,1% en psychiatrie et 5,8% en chirurgie ; - une amlioration des processus de facturation ; - une augmentation du nombre de journes ralises
[415] Il est toutefois regrettable que ce dernier motif ne puisse pas sappuyer sur des donnes chiffres, le systme dinformation de lAP-HM ne permettant pas de connatre le nombre de journes factures par compte autrement quen formulant une requte auprs de lditeur du logiciel de facturation. [416] Les produits du forfait journalier progressent galement, mais lvolution des recettes dans le champ MCO, nest pas corrle lvolution du nombre de journes, telles quelles sont dclares par ltablissement, ce qui renvoie une nouvelle fois la fiabilit des informations comptables et dactivit. Tableau 32 : Nombre de journes factures au titre du forfait journalier 2010 2011 2012 MCO 683 973 669 288 685 335 SSR 8 857 13 621 16 901 Psychiatrie 77 691 77 858 75 730 Source : DAF de lAP-HM [417] Les produits facturs aux trangers qui avaient diminu en 2011, augmentent en 2012, ce constat tant mettre en relation avec les difficults rcurrentes de lAP-HM recouvrer les recettes correspondantes (voir infra). Les redevances sur lactivit librale [418] La mission IGAS de dcembre 2012 avait constat quaucun contrle ntait ralis pour sassurer que lactivit librale dun praticien ne dpassait pas son activit publique, notamment pour lorganisation des consultations, et avait en consquence recommand de Soumettre au contrle des commissions dactivit librale le principe dgalit daccs aux soins, privs et publics, pour un mme praticien ayant sign un contrat dactivit librale . [419] Cette comparaison a t ralise en 2013 sur lactivit 2012, mais la commission sest borne prendre connaissance de deux tableaux tablis par les services administratifs. Aucune analyse des
54 Scores essais cliniques 2013 sur le site sante.gouv.fr IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 69
situations individuelles na t effectue et aucune conclusion nen a t tire alors mme que plusieurs situations ncessitent un approfondissement. [420] Le contrle de lexhaustivit des dclarations ne peut tre opr que par comparaison avec les relevs SNIR (Systme National dInformations Inter-rgimes), document dit par la caisse primaire dassurance maladie qui prcise, au travers des demandes de remboursement des malades, lactivit de chaque praticien exerant titre libral. A la date du 18 juin 2013, ces relevs navaient pas encore t communiqus 55 . [421] Les montants figurant en solde crditeur du compte 7531 retenues et versements sur lactivit librale des trois derniers comptes financiers sont les suivants : 2010 : 1 206 213 2011 : 1 870 289 2012 : 1 988 370 [422] Laugmentation constate en 2011 tient au fait que ltablissement a comptabilis des produits recevoir, ce quil ne faisait pas prcdemment. Majoration pour chambres particulires [423] Leur montant a volu favorablement 56 : 2010 : 2 377 356 2011 : 3 011 456 2012 : 3 437 958 Mais il existerait encore des progrs pour dvelopper ces recettes en fonction de lamlioration des conditions htelires. 2.2.3.4 Le contrle de gestion est encore insuffisamment dvelopp [424] Il existe une direction du contrle de gestion et de la contractualisation interne (DCGCI) place sous lautorit hirarchique dune direction de la performance . Bien dote en personnel qualifi : 8 contrleurs de gestion titulaires de master ou de DESS, elle a notamment pour fonctions de traiter les donnes de comptabilit analytique et de suivre les ples. Elle assure galement la gestion des MIG. [425] La collaboration avec le DIM, bien quindispensable dans un contexte de financement lactivit et de gestion par ple, a t longtemps insuffisante mais sest rcemment amliore, en lien avec la rorganisation du DIM sus voque. [426] En matire de comptabilit analytique, lAP-HM participe depuis plusieurs annes la base des cots des activits, dite base dAngers , et depuis 2012 ltude nationale de cots (ENCC) sur les donnes de lanne 2011. Des comptes de rsultat analytiques (CRA) sont produits par ple et par site gographique. Un guide de gestion et rfrentiels de la gouvernance hospitalire (juin 2011) et un guide mthodologique de ralisation des Cra (juin 2012) ont t rdigs. [427] Les rsultats de la comptabilit analytique sont mal ou peu exploits car la fiabilit des donnes sur lesquelles elle se fonde est douteuse ; ainsi, la DCGCI dans une note de synthse relative aux derniers rsultats produits par la base dAngers, sinterroge sur la grande variabilit de certaines units duvre dclaratives qui la laisse perplexe quant la fiabilit de ces donnes : - Transport : nombre de kilomtres parcourus : 2 125 000 en 2010 / 1 477 057 en 2011 -30 % - SMUR : nombre de demi-heure : 46 396 en 2010 / 76 136 en 2011 +66 % - SAMU : nombre daffaires : 459 078 en 2010 / 277 030 en 2011 -39 %
55 Rapport annuel 2012 de la commission centrale de lactivit librale de lAP-HM 56 Solde crditeur du C/ 70824 70 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
[428] Un tel constat est en lui-mme surprenant, venant dun service dont lune des tches est justement de sassurer de lexactitude des donnes quil traite mais, qui plus est, il ne semble pas que lon soit all au-del de cette interrogation, qui aurait d interpeller les directions et services concerns et justifier des investigations plus pousses. [429] Ce point renvoie au problme plus gnral de la fiabilit des informations produites dans ltablissement, quil sagisse des donnes comptables, dont il a dj question supra, mais aussi des donnes physiques. La mission IGAS en 2003 avait dj constat le caractre tout fait ingal de la production de la comptabilit analytique et de la sous exploitation des informations fournies par le systme dinformation budgtaire et financier. Ce constat reste 10 ans plus tard dactualit. [430] En effet, la production du contrle de gestion semble ignore des principaux intresss ; un directeur de site a ainsi dcouvert quil pouvait disposer de la comptabilit analytique de son tablissement. [431] Enfin, le rle du contrle de gestion dans le domaine des tudes mdico conomiques est pour le moment limit ; il na pas t appel calculer les ROI des gros projets dinvestissement en cours (PFL et BMT), alors quil devrait normalement incomber une structure distincte des directions assurant la matrise douvrage de ces projets de le faire, afin dclairer la direction gnrale avant toute prise de dcision. [432] En conclusion, le contrle de gestion traite une grande quantit de donnes, sur la fiabilit desquelles il sinterroge, et sa production demeure encore assez confidentielle ; il ne joue pas pleinement le rle danalyse et de proposition qui devrait tre le sien auprs de la direction gnrale. 2.2.3.5 La valorisation du patrimoine immobilier offre encore des potentialits importantes [433] Les constats et recommandations de la mission IGAS n2002-123 de janvier 2003 et la volont de mobiliser toutes ses ressources pour amliorer sa structure financire ont conduit lAP- HM mettre en uvre une politique de valorisation de son patrimoine immobilier portant sur : - Les biens de son domaine priv, productifs de revenus, et dont les oprations comptables sont retraces dans le compte de rsultat annexe de la dotation non affecte (DNA). La DNA a fait lobjet en 2003 dun audit patrimonial qui a mis en vidence un patrimoine ancien et vtuste, mal entretenu et souvent inalinable, principalement situ dans les quartiers pauvres de Marseille. Sa valeur vnale tait alors estim 115 M ; - Les immeubles usage dhabitation affects des membres du personnel, logs par ncessit absolue ou par utilit de service ; - Les anciens btiments hospitaliers, et leurs terrains dassise, dsaffects en raison de nouvelles constructions, appels aussi friches hospitalires .
[434] Cette politique vise : - conserver et valoriser les biens dont ltablissement a besoin pour rpondre aux obligations statutaires (logements de fonction), ou qui permettent de renforcer lattractivit de son recrutement en personnel qualifi (Tour pour le logement des IDE, internats) ou encore qui prsentent un fort potentiel du fait notamment de leur volume et de leur emplacement ; - sortir des clauses dinalinabilit, souvent attaches aux biens donns ou lgus, des baux emphytotiques, au nombre de 180 lheure actuelle, et du rgime de la loi n 48-1360 du 1 er septembre 1948, qui concerne encore cinq logements ; - cder, aux meilleures conditions, ce qui peut ltre.
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 71
[435] Par ailleurs, lAP-HM sest efforce de prendre en compte la dimension sociale, travers plusieurs actions : mise disposition dune association uvrant pour lamlioration de lhabitat et de la communaut Emmas de btiments et de terrain, bail emphytotique accord une socit gestionnaire de foyers dhbergement, cession de biens des bailleurs sociaux, notamment. [436] Les biens susceptibles dtre vendus sont valus par France Domaine et par un cabinet priv, les mises en vente font lobjet dune large publicit et une commission de valorisation, associant la DRFiP et France Domaine, se runit rgulirement pour examiner les offres reues et donner un avis sur la dcision de cession. Au cours de la priode sous contrle, les produits de cessions dimmobilisations se sont levs prs de 54 M, procurant une plus-value totale de 50 M, du fait de la faible valeur comptable des biens cds, dtenus pour la plupart depuis trs longtemps. Tableau 33 : Produits des cessions dimmobilisations En 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Valeur nette comptable des actifs cds 663 3 890 150 376 133 451 2 453 374 220 676 331 649 357 397 133 170 238 067 Produits des cessions 544 860 2 615 401 966 301 786 9 978 000 3 598 294 3 171 369 15 557 030 9 918 598 10 332 000 Plus/moins value 544 197 - 1 275 251 590 168 335 7 524 626 3 377 618 2 839 720 15 199 633 9 785 428 10 093 933 Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM [437] Lune des principales cessions ralises est celle de lancien Htel Dieu, en 2007, au profit de la ville de Marseille pour un montant de 9,9 M. Ce prix est conforme la dernire estimation du Domaine datant de mai 2003 et qui ne valait que jusquau 31 dcembre 2003. Selon le directeur des services fiscaux 57 , si lopration ntait pas ralise avant cette date, une nouvelle consultation du Domaine tait ncessaire mais il napparait pas, au vu du dossier, que celle-ci ait eu lieu. [438] En 2012, deux parcelles de terrain compris dans lenceinte de lhpital Ste Marguerite ont t vendues la clinique St Martin et la clinique la Phocanne, au prix respectif de 2 168 833 et 1 835 167 , conforme lestimation de France domaine, majore de 10 %. Il ny a pas eu, au cas despce, de seconde valuation par un cabinet priv. [439] LAP-HM sefforce galement de revoir les conditions doccupation par des tiers des dpendances de son domaine public: Vis vis de lEtablissement franais du sang [440] Une convention signe le 9 mars 2012 avec lEtablissement franais du sang-Alpes Mditerrane (EFS-AM) a permis de rgulariser, sur le plan immobilier, les rapports entre lAP- HM et cet organisme, qui bnficiait jusqualors de la gratuit des locaux mis sa disposition. Dsormais lEFS-AM aura acquitter un loyer de 62 119,61 /an, pour les surfaces quil occupe dans les quatre tablissements de lAP-HM et, partir de 2015, il devra payer une redevance annuelle de 150 000 au titre de lautorisation doccupation temporaire qui lui est accorde pour le btiment du Bd Baille, o il a son sige. Vis vis de lInstitut Paoli Calmette [441] Aux termes dun bail emphytotique de 99 ans conclu le 1er janvier 1960 entre lAP-HM et le Centre rgional de lutte contre le cancer de Marseille - Institut Paoli Calmette (IPC), deux parcelles de terrain dpendant du domaine public, respectivement de 27 064 m2 et 11 136 m2, ont t mises disposition du centre pour lui permettre ddifier des btiments ncessaires ses activits, moyennant le paiement dun loyer fix un nouveau franc par an. A lexpiration du
57 Lettre du 28 mai 2003 au directeur gnral des services de la ville de Marseille (en annexe 16) 72 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
bail, soit le 31 dcembre 2058, lAP-HM deviendra propritaire de plein droit de tous les btiments difis. [442] Lvolution de ses activits a conduit lInstitut Paoli Calmette acheter des terrains dans la continuit des parcelles objets du bail et raliser sur ceux-ci des oprations de construction et dextension de sorte quil est maintenant difficile de faire le lien entre les btiments et les assises foncires. [443] Une discussion a donc t engage entre les deux tablissements, par ailleurs associs dans le cadre rgional dans la lutte contre le cancer, lenseignement, la recherche et linnovation. Dans cette perspective, lAP-HM a fait procder lvaluation de la cession du bail avant son chance la fois par France Domaine et par un cabinet spcialis priv, qui concluent une valorisation respectivement de 35 M et de 38,4 M. [444] Dans ltat actuel du dossier, les deux partenaires sont daccord pour ngocier la sortie anticipe du bail, sur la base dun compromis qui permettrait lIPC de stendre et de mieux sintgrer dans le plan directeur de lhpital Ste Marguerite. [445] La politique ainsi engage doit se poursuivre et samplifier, car toutes les potentialits nont pas encore t pleinement exploites. La DNA parait encore sous occupe et peu productive [446] Lexploitation de la DNA, hors cessions dimmobilisations, affiche des rsultats mdiocres au regard de limportance du patrimoine gr, et, depuis deux ans, est dficitaire. Tableau 34 : Comptes de rsultat annexes de la DNA 2004-2012 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Charges de personnel 293 289 207 034 202 656 202 259 163 964 175 100 301 767 341 052 249 305 Autres charges 178 138 1 056 098 1 084 312 3 587 970 1 279 241 1 197 101 1 404 904 1 196 492 1 177 321 Autres charges hors VNCEAC 1 178 138 1 056 098 1 035 078 1 175 623 1 192 554 1 177 220 1 068 261 1 063 322 939 254 Total charges 471 427 263 132 286 968 790 229 443 205 372 201 1 706 671 1 537 544 1 426 626 Total produits 683 913 194 596 075 241 502 641 349 590 969 360 17 214 828 0 970 046 1 144 800 dont revenus des immeubles 1 429 480 1 448 360 1 659 266 1 519 685 1 519 585 1 712 332 1 533 259 879 171 629 523 Rsultat 212 486 931 464 788 273 7 712 412 3 906 385 3 597 159 15 508 157 9 432 502 9 718 174 Plus value de cession - 390 966 - 49 234 7 487 653 3 406 313 3 140 238 15 203 707 9 785 428 10 093 933 Rsultat hors cession 212 486 540 498 837 507 224 759 500 072 456 921 304 450 - 352 926 - 375 759 Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM [447] A cela plusieurs raisons : - les charges fixes sont importantes et ne dcroissent pas en fonction de la diminution du parc immobilier ; les charges de personnel ont mme plutt tendance augmenter et ont plus que doubl entre 2009 et 2011 ; - la fiabilit des comptes est sujette caution; des charges qui devraient relever du compte de rsultat principal y sont imputes tort (travaux dans les logements de fonction, matriel vido...) et la DNA continue supporter des amortissements de biens qui ont t vendus (Cf. infra) ; - les cessions ayant port prioritairement sur les immeubles les plus facilement vendables, il ne reste plus que ceux dont il est plus malais de se sparer, du fait de leur tat ou de leur situation, ou pour des raisons juridiques (baux emphytotiques, loi de 1948..) ; IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 73
- un certain nombre de biens sont maintenus volontairement vacants aprs dpart du locataire afin de faciliter leur vente.
Certaines cessions mritent dtre envisages [448] LAP-HM compte dans son patrimoine priv un immeuble dexception, la villa Gaby situe sur la corniche Kennedy, dont la valeur a t estime en 2004 6 M. Ce bien, actuellement sous occup et coteux en entretien, ne procure que des revenus occasionnels et a tendance se dgrader. Si un projet de transformation de cette proprit en centre de congrs a t voqu lors dune runion rcente du conseil de surveillance 58 , lhypothse dune cession mriterait cependant dtre srieusement tudie, car ltablissement pourrait sans doute en obtenir un prix trs suprieur lestimation communique la mission qui date de prs de dix ans, alors quil nest pas avr que la gestion dun centre de congrs soit susceptible de gnrer des produits en rapport avec la valeur du bien. [449] LAP-HM possde galement rue Jules Valls dans le 11 me arrondissement de Paris, quatre appartements, dont deux sont occups par des locataires bnficiant du rgime de la loi de 1948 et les deux autres sont libres doccupation, mais utiliss par le DG et le Prsident de la CME lorsquils sjournent Paris 59 . La commission de valorisation du patrimoine a pris connaissance lors de sa sance du 9 octobre 2012 de lvaluation par France Domaine de ces biens et propos leur mise en vente ; celle-ci ne sest pas concrtise ce jour. [450] La question de la cession de limmeuble qui abrite le sige de lAP-HM, rue Brochier, pourrait aussi tre mise lordre du jour, ne serait-ce que pour en tudier la faisabilit, dans le cadre dun schma densemble de r-affectation des surfaces libres par les travaux et les redploiements dactivit rcemment raliss. [451] Un tel schma fait actuellement dfaut ; si un travail prospectif a bien t entrepris, il ne prend pas en compte la totalit du sujet et la tendance qui est observe est plutt celle qui consiste vouloir saturer toutes les surfaces encore disponibles. Ainsi, alors quil tait permis desprer que la construction du BMT, dont la surface (50 000 m SDO) reprsente de celle de lhpital de la Timone (212 000 m SDO), permettrait de librer des superficies trs consquentes, celles-ci ont t aussitt premptes par les diffrents services, au point que limplantation de la future maternit du centre au sein des btiments existants de la Timone na mme pas t tudie, fusse titre dhypothse de travail. [452] Suivant les recommandations de lIGAS 60 , qui rejoignent celle de la Cour des comptes, il ne peut qutre conseill ltablissement dlaborer, sans attendre les ventuelles volutions rglementaires, un schma directeur immobilier, formalisant pour lensemble de son patrimoine foncier et immobilier les prvisions dvolution, et qui serait annex au CPOM. Recommandation n7 : Etablir et annexer au CPOM un schma directeur immobilier et rendre la gestion patrimoniale plus dynamique compte tenu des investissements venir
58 Voir compte rendu de la runion du 15 mars 2013 59 Ils acquittent, dans ce cas, une redevance dutilisation dont le montant est gal lindemnit de remboursement forfaitaire des frais d'hbergement applicable dans la fonction publique 60 Rapport M 2012-077 valuation du financement et du pilotage de linvestissement hospitalier 74 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
2.3 Le niveau lev de la dette et les risques quelle comporte psent sur lexploitation et compromettent la ralisation de nouveaux projets dinvestissement 2.3.1 Un niveau dendettement excessivement lev [453] Au cours des dix dernires annes la dette financire de lAP-HM na cess de crotre au point datteindre fin 2012 le milliard d, si on ajoute aux emprunts le montant de la ligne de crdit non solde en fin danne et les engagements hors bilan correspondant au financement de la PFL et des oprations de crdit-bail ralises en 2012 (IRM et gamma knife). Tableau 35 : Evolution de la dette financire En 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Emprunts 159 428 420 241 232 329 362 698 151 514 844 267 638 233 036 742 620 842 795 762 576 846 580 416 883 477 400 Ligne de crdit 36 473 640 58 578 000 104 244 500 66 152 000 41 533 000 40 403 000 54 952 400 88 000 000 37 950 000 Engagements hors bilan 93 528 421 Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM [454] Les indicateurs dendettement sont de ce fait trs levs, situant ltablissement trs au-del des seuils partir desquels un EPS doit demander lautorisation pralable du DG de lARS pour contracter de nouveaux emprunts, en application de larticle D.6145-70 du CSP; au vu du dernier compte financier : - le taux dindpendance financire est de 87,9 % (maximum: 50 % selon larticle D.6145-70) et il atteint mme 89,3 % en intgrant les engagements hors bilan ; - la dure apparente de la dette est de 15,5 ans et de 17,1 ans avec les engagements hors bilan (maximum : 10 ans) ; - l'encours de la dette, rapport au total des produits toutes activits confondues, est de 70,4 % et de 80 % avec les engagements hors bilan (maximum : 30 %.). [455] Les deux premiers indicateurs prcits, sont galement suprieurs au 8 me dcile du rfrentiel Hospidiag pour la catgorie des CHR (taux dindpendance financire : 78,3 % et dure apparente de la dette : 15,1 ans) Tableau 36 : Evolution des indicateurs dendettement financier 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Taux d'indpendance financire 37,3% 50,6% 62,9% 75,0% 81,7% 86,9% 87,1% 87,6% 87,9% Taux d'indpendance financire y c hors bilan 42,2% 56,0% 68,5% 77,2% 82,6% 87,5% 87,8% 88,6% 89,3% Dure apparente de la dette 4,4 30,7 12,1 ns 27,9 26,7 15,04 15,45 15,52 Dure apparente de la dette y c hors bilan 4,44 30,66 12,07 ns 27,87 26,73 15,04 15,45 17,1 Encours dettes financires/ produits 16,5% 24,5% 36,6% 50,9% 59,7% 67,9% 68,3% 70,1% 70,4% Dettes financires y c hors bilan/ produits 16,6% 24,9% 37,3% 52,4% 61,0% 69,5% 70,6% 72,1% 80,0% Charges financires/total des charges 0,28% 0,77% 1,59% 1,60% 1,86% 1,80% 1,85% 2,16% 2,24% Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM et calculs IGAS [456] Pour 2013, au vu de lEPRD et compte tenu des 75 M que lAP-HM a t autorise emprunter, la situation dendettement ne va pas samliorer et les ratios risquent encore de se IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 75
dgrader : le taux dindpendance financire serait de 89 % et la dure apparente de la dette, calcule en fonction de la prvision de CAF, passerait plus de 19 ans. 2.3.2 Une dette risque [457] La dette de lAP-HM a t audite en 2012 par un cabinet spcialis 61 ; plusieurs constats sen dgagent : [458] Le taux moyen de la dette globale slevait fin 2012 3,04 % (vs 3 % en 2011). Compte tenu des anticipations de march du 01/03/2013 et de la part de la dette variable dans lencours (27,6 %), le taux moyen pourrait atteindre 3,57 % en 2015. [459] Un risque important pse sur la dette, dont 21 %, soit 185 M, sont constitus demprunts dit structurs ; au regard de la classification des risques dfinie dans la charte de bonne conduite ( charte Gissler ), lencours au 31/12/2012 se rpartit comme suit : - 79,1 % sont classs 1A ; - 6,1 % peuvent tre considrs comme risque faible (1B et 1C) ; - 4,8 % se positionnent sur un risque marqu (1E, 3E, 4E) en raison de la prsence de coefficient 5 ; - 10 % de la dette sont classes 6F, la catgorie de risque la plus leve place hors charte. Ils correspondent aux emprunts de change.
[460] Le rapport du directeur sur le compte financier 2012 indique que des actions de dsensibilisation de ces encours problmatiques sont ltude, sans prciser lesquelles. Ltablissement nenvisage pas de solution par la voie contentieuse, mais pourrait avoir intrt, comme le conseille dailleurs le consultant qui a audit sa dette, demander un avis juridique sur ses capacits daction. [461] Par ailleurs la provision constitue pour couvrir ce risque (cf. supra) nest sans doute pas suffisante. Le 3 juillet 2012, le Conseil de normalisation des comptes publics (CNoCP) a mis un avis 62 dans lequel il prconise lvaluation et le provisionnement du risque li aux produits complexes quil dfinit comme suit : Les produits qualifis de produits complexes, correspondent aux produits pour lesquels il existe un risque que le taux de lemprunt volue dfavorablement et devienne trs suprieur au taux que lentit aurait obtenu si elle avait souscrit lorigine un emprunt taux fixe ou taux variable simple. Ces produits doivent faire lobjet dune valuation financire du risque ds leur mise en place, cette valuation tant ractualise chaque anne la clture de lexercice, et le risque provisionn. . [462] Suivant cet avis, le consultant de lAP-HM estime 31 M le montant de la provision qui devrait tre constitue, pour la part de lencours correspondant la dfinition donne par le CNoCP des produits complexes . Cette somme est trs loigne de celle figurant au crdit du compte 152.
61 Les principales conclusions de cet audit sont reprises dans le rapport du directeur sur le compte financier 2012 62 Conseil de normalisation des comptes publics, Avis n 201204 du 3 juillet 2012 sur la comptabilisation des dettes financires et des instruments drivs des entits comptabilit publique relevant du code gnral des collectivits territoriales, du code de l'action sociale et des familles, du code de la sant publique et du code de la construction et de l'habitation 76 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
2.3.3 Le recours un endettement aussi massif tient trois causes 2.3.3.1 Laccumulation des dficits a fortement rduit les capitaux propres [463] Pendant la priode sous revue les capitaux propres de lAP-HM ont t rduits de plus la moiti, malgr les aides en capital quelle a reues et la mise en rserve des excdents de la DNA gnrs par les cessions dactifs. Tableau 37 : Evolution des capitaux propres En 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 228 160 080 231 380 500 198 330 130 192 708 049 152 315 470 99 915 054 103 034 883 100 501 839 96 531 004 101 819 710 Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM [464] La raison de cette rosion tient la succession dexercices dficitaires, entrainant un montant de pertes cumules de plus de 292 M fin 2012. Pour maintenir le niveau de son fonds de roulement (FDR), ltablissement a d recourir lemprunt, lui-mme gnrateur de frais financiers qui alimentent leur tour le dficit ; ainsi au taux moyen de la dette de 3% observe en 2012 (cf. supra), la couverture des dficits cumuls reprsente une charge financire annuelle de prs de 8,8 M. Tableau 38 : Evolution des rsultats En 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Rsultat de l'exercice - 21 891 037 - 11 592 976 - 47 923 341 - 28 043 092 - 49 766 017 - 58 430 547 - 34 831 097 - 24 781 089 - 14 778 414 - 12 057 711 Report nouveau dficitaire - 1 681 029 - 10 591 374 - 22 184 351 - 70 064 443 - 98 107 535 - 147 873 735 - 206 304 282 - 241 135 198 - 265 916 286 - 280 694 699 Dficits cumuls - 23 572 066 - 22 184 350 - 70 107 692 - 98 107 535 - 147 873 552 - 206 304 282 - 241 135 379 - 265 916 287 - 280 694 700 - 292 752 410 Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM 2.3.3.2 Un besoin en fonds de roulement mal matris et croissant [465] Malgr le recours lemprunt, le FDR na couvert le besoin en fonds de roulement (BFR) quen 2003 ; en raison de son niveau insuffisant, il a t ncessaire de faire appel des crdits de trsorerie pour des volumes importants venant encore alourdir la dette financire de ltablissement.
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Graphique 3 : Evolution des quilibres bilanciels
Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM, calculs IGAS [466] Par rapport au rfrentiel Hospidiag, le BFR exprim en jours de charges courantes se situe dans la fourchette haute de la catgorie des CHR aprs avoir connu des volutions erratiques. Le FDR est dans la moyenne de la catgorie, aprs avoir t ngatif en 2006. Tableau 39 : Comparaison du BFR et du FDR au rfrentiel hospidiag Rfrence Hospidiag 2011 CHR
43,42 28,60 48,50 FDR en jours de charges courantes
29,36
27,74
2,81 -8,00
0,10
12,03
17,47
22,13
24,07
29,49 13,80 56,10 Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM, calculs IGAS et Hospidiag 2011 [467] Limportance du BFR tient principalement aux difficults rcurrentes que rencontre lAP- HM pour recouvrer ses crances, et dans une moindre mesure, au niveau excessif des stocks en particulier de produits pharmaceutiques. 2.3.3.3 Un stock de mdicaments trop important [468] Le stock de mdicaments reprsente en valeur 78 % de lensemble des stocks figurant au bilan fin 2012. Son volution dans le temps fait apparatre des variations de grande ampleur lies, selon les explications donnes la mission, la rorganisation des pharmacies (2005 2007) ou la mise en place du nouveau logiciel (2010).
Tableau 40 : Ratio de rotation du stock de produits pharmaceutiques Anne Valeur du stock final (SD C/321) Ratio de rotation en jours 2004 9 854 291 37,7 2005 8 757 495 35,2 2006 10 569 530 42,9 2007 7 323 757 29,7 2008 5 266 912 19,0 2009 5 787 310 20,1 2010 8 934 136 29,9 2011 8 215 593 27,7 2012 9 208 236 30,0 Source : Comptes de gestion et comptes financiers de lAP-HM et calcul IGAS [469] Au 31/12/2012, le stock de pharmacie reprsente 30 jours, ce qui est trop important ; sil est vrai quune circulaire du 27 octobre 1969 prconisait de maintenir, pour une liste de produits quelle numrait, un stock de scurit correspondant une consommation dun mois, ce texte na fait lobjet depuis la date de sa signature daucune ractualisation et ne figure pas sur le site internet du Premier ministre de sorte quil nest plus en application en vertu des dispositions du dcret n2008-1281 du 8 dcembre 2008 63 . Les pratiques ayant volu, le stock des PUI se situe plutt entre 10 et 15 jours. Mme en prenant un ratio de rotation de 20 jours, lAP-HM pourrait sans difficult ramener son stock de pharmacie 6 M et ainsi rduire de 3 M son BFR. Mais il ne semble pas que ce soit lorientation prise ; ainsi, le rapport sur lEPRD 2013 (page 9) mentionne une reconstitution du stock de pharmacie de 2,4 M en vue de louverture du BMT. 2.3.3.4 Un volume de crances lev dont une partie est douteuse [470] Sans mconnatre les difficults rencontres par lAP-HM pour recouvrer ses recettes du fait de la situation socio-conomique dune partie de sa patientle, la mission estime que des mesures dorganisation seraient de nature rduire sensiblement le volume des crances en instance. Deux grandes catgories de crances figurent au bilan : dune part, celles lgard de la caisse pivot, correspondant aux recettes du titre 1, et dautre part, celles lgard des hospitaliss et consultants, tiers payants et caisses de scurit sociale autres que la caisse pivot, correspondant aux recettes du titre 2. Les crances sur la caisse pivot [471] Lindice de facturation calcul dans le rfrentiel Hospidiag cherche mesurer lefficacit de la chane de facturation de ltablissement, en mettant en vidence le manque gagner li une facturation tardive des sjours lassurance maladie. Lobjectif est de se rapprocher de 0. Pour 2011, lAP-HM se trouve dans le 8 me dcile de sa catgorie mais la situation semble stre amliore en 2012 64 , tout en laissant une marge de progrs, si lon se rfre au 2 me dcile de la catgorie.
63 Selon larticle 1 er du dcret : les circulaires et instructions adresses par les ministres aux services et tablissements de l'Etat sont tenues la disposition du public sur un site internet relevant du Premier ministre. Elles sont classes et rpertories de manire faciliter leur consultation. Une circulaire ou une instruction qui ne figure pas sur le site mentionn au prcdent alina n'est pas applicable. 64 Lindice de 2012 a t calcul par la mission car la mise jour du rfrentiel Hospidiag pour cette anne ntait pas disponible la date de rdaction du rapport. IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 79
Tableau 41 : Indice de facturation (P15) En % AP-HM Rfrence CHR 2011 2008 2009 2010 2011 2012 2 me dcile 8 me dcile 10,10 19,30 22,60 20,20 12,67 6,70 20,20 Source : Hospidiag et calcul IGAS Les crances sur hospitaliss, consultants et autres tiers payants [472] Sur les trois derniers exercices, les restes recouvrer des recettes de titre 2 augmentent (+19 % en 2 ans) et plus particulirement ceux inscrits dans les diffrentes subdivisons du 416 - redevables - contentieux (+ 52 % en 2 ans). Tableau 42 : Soldes dbiteurs des comptes de redevables amiable et contentieux En Redevables - amiable n C/ Intitul 2010 2011 2012 4111 Hospitaliss et consultants 8 469 358 13 429 650 17 365 311 4113 Caisses de SS (hors caisse pivot) 25 929 688 24 866 564 30 620 250 4115 Autres tiers payants 27 669 139 27 917 066 22 498 942 41181 Redevables non rsidents et non assurs sociaux en France 9 492 127 8 035 899 9 470 625 s/ total 71 560 312 74 249 179 79 955 128 Redevables - contentieux n C/ Intitul 2010 2011 2012 4161 Hospitaliss et consultants 12 453 184 11 921 793 15 866 998 4163 Caisses de SS (hors caisse pivot) 109 234 1 405 265 959 202 4165 Autres tiers payants 94 181 750 245 1 065 596 41681 Redevables non rsidents et non assurs sociaux en France 2 536 799 4 662 184 5 260 511 s/total 15 193 398 18 739 487 23 152 307 Redevables - amiable et contentieux Intitul 2010 2011 2012 Hospitaliss et consultants 20 922 542 25 351 443 33 232 309 Caisses de SS (hors caisse pivot) 26 038 922 26 271 829 31 579 452 Autres tiers payants 27 763 320 28 667 311 23 564 538
Redevables non rsidents et non assurs sociaux en France 12 028 926 12 698 083 14 731 136 Total 86 753 710 92 988 666 103 107 435 Source : Comptes financiers de lAP-HM [473] Le comptable relve dans son rapport sur le compte financier 2012 que les titres de recettes sont mis trop tardivement et mentionne que les retards constats dans les missions de titres en dbut dexercice 2012 sexpliquent par la mise en place du logiciel de facturation PASTEL. Par la suite, les titres ont t mis de manire rgulire bien que 17,27 % des titres aient encore t mis en dcembre 2012 et janvier 2013.
80 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
Tableau 43 : Taux dmission cumul des titres de recettes Anne 2010 Anne 2011 Anne 2012 Fin Avril 20 % 21 % 14 % Fin Juillet 45 % 48 % 45 % Fin Octobre 68 % 69 % 71 % Fin Dcembre 91 % 92 % 94 % Source : rapport du comptable de lAP-HM sur les comptes de lexercice 2012 [474] Il fait valoir quune meilleure qualit de facturation favoriserait lefficacit du recouvrement et diminuerait le nombre de titres dannulation mis actuellement en constante augmentation depuis 3 ans (cf. tableau supra). [475] Le faible montant des encaissements en rgie est galement point. Selon le comptable, qui se rfre une tude ralise en 2011, plus de 48 % des titres mis lencontre de particuliers taient infrieurs 30 . Les encaissements en rgie sont insuffisants, en dpit du grand nombre de sous rgies 65 dont les horaires douverture sont inadapts 66 , et leur montant ne progresse pas Les diminutions constates en 2012 sexpliquent en partie par la mise en uvre du logiciel Pastel en janvier 2012. Tableau 44 : Total des encaissements en rgie En Timone Conception Hpital Nord Hpitaux Sud Houphouet Bobigny Total 2010 4 622 105 1 919 188 2 227 626 957 643 440 598 10 167 160 2011 5 043 008 1 739 796 2 277 572 939 582 396 923 10 396 881 2012 3 628 000 1 546 643 2 011 028 707 043 421 528 8 314 242 Variation 2012/2011 -28,06% -11,10% -11,70% -24,75% 6,20% -20,03% Source : rapport du comptable de lAP-HM sur les comptes de lexercice 2012 [476] Il faut constater par ailleurs que la perception en rgie des produits sur hospitaliss et consultants ne reprsentent que la moiti du total des encaissements selon ce mode. Tableau 45 : Encaissements en rgie sur hospitaliss et consultants (Forfait journalier, soins externes, provision sur frais de sjour) Timone Conception Hpital Nord Hpitaux Sud Houphout Boigny Total 2010 2 271 645 834 397 721 981 223 924 4 051 947 2011 2 458 947 881 869 793 782 169 111 4 303 709 2012 2 043 693 941 330 872 242 77 931 3 935 196 Variation 2012/2011 -16,89% 6,74% 9,88% -53,92% -8,56% Source : rapport du comptable de lAP-HM sur les comptes de lexercice 2012
65 Lhpital Nord compte 79 sous rgisseurs (dcision n 266 du 31 mai 2013) et la Timone 82 (dcision n 458 du 28 novembre 2012) 66 Ce quavait dj relev lIGAS dans son rapport 2002 123 de janvier 2003 IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 81
La situation particulire lgard de la CPAM des Bouches du Rhne [477] Par courrier en date du 29 mars 2013, le comptable de lAP-HM a attir lattention du DG sur les titres non recouvrs, datant de 1998 2012, mis lencontre de plusieurs CPAM, dont principalement celle des Bouches du Rhne pour un montant, tel quil figure dans les critures du comptable, de 21 327 303,18 . Cette alerte fait suite des changes pistolaires (cf. annexe 17) et des runions entre les directions de lAP-HM, de la CPAM et de leurs comptables respectifs, qui nont pas permis daboutir, la direction de la CPAM 13, qui conteste le montant de la crance de lAP-HM, stant jusqu prsent dclare oppose une solution transactionnelle. [478] LAP-HM a une part de responsabilit dans cette situation car ses services ont nglig de traiter une partie des rejets par la CPAM des factures tltransmises selon la procdure B2 Nomie contenant des danomalies, et devra renoncer au recouvrement des crances maintenant prescrites par sa faute. Pour autant, le bien fond des demandes de lAP-HM ne saurait tre contest en bloc ; ds lors, la solution qui pourrait se dessiner semble tout fait recevable ; elle consiste rpartir en trois lots les crances en cause : - celles qui seraient annules du fait de labsence de traitement des rejets ; - celles qui seraient rgles sans discussion par la CPAM ; - celles enfin, qui devraient faire lobjet dune ngociation au cas par cas.
La dette trangre [479] Les difficults de recouvrement des crances sur les trangers non rsidents sont rcurrentes et mentionnes dans la plupart des rapports dont a fait lobjet lAP-HM ces dix dernires annes. Ces difficults concernent plus particulirement ltat algrien ainsi que les organismes de protection sociale et les ressortissants de ce pays, dont les dettes, dun montant de 3,74 M reprsentent, selon les dernires informations disponibles, prs de la moiti du total des restes recouvrer sur ltranger (annexe 18). [480] La CRC avait constat que LAP-HM dtenait sur le ministre de la sant algrien et la Caisse nationale des assurances sociales dAlgrie (CNAS) des crances dun montant total de 3,408 M en 2009. Depuis, la situation ne sest pas amliore bien qu lissue de deux runions de travail avec la DSS, la DGOS et le ministre des finances, un protocole daccord faisant suite des ngociations menes en 2009 avec la CNAS a t valid. En labsence de signature de ce protocole par la CNAS, la direction de lAP-HM a inform celle-ci, par courrier du 10 mai 2011, que ses services naccepteraient plus les accords de prise en charge de la CNAS 67 dont la dette est estime 2,7 M. Il convient de souligner que celle-ci effectue des paiements globaux ce qui ne permet au comptable de les imputer aux titres de recettes correspondants. 2.3.3.5 Le poids trop important du BFR pse sur la trsorerie [481] Labsence de couverture du BFR par le FDR a contraint lAP-HM recourir des crdits de trsorerie pour des montants importants (cf. tableau supra). En 2012, lencours a vari entre 88 M en dbut dexercice et 37,95 M en fin dexercice, avec un minimum de 25,3 M en fvrier; sur lanne, le montant moyen mobilis est de 58 M pour un cot de 1,23 M.
67 Rapport IGAS au comit des risques financiers juillet 2011 82 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
Tableau 46 : Solde du Compte au Trsor et encours de la ligne de trsorerie En Solde dbiteur c/515 Solde crditeur c/ 519.31 Dcembre 2011 10 658 88 000 000 Janvier 2012 125 542 39 260 000 Fvrier 2012 16 905 25 340 000 Mars 2012 3 585 26 966 000 Avril 2012 7 479 64 480 000 Mai 2012 14 762 65 386 000 Juin 2012 4 330 82 075 000 Juillet 2012 1 291 79 605 000 Aot 2012 625 87 700 000 Septembre 2012 2 478 57 730 000 Octobre 2012 20 342 61 200 000 Novembre 2012 1 394 71 270 000 Dcembre 2012 3 303 37 950 000 Source : Rapport du comptable de lAP-HM sur le compte financier 2012 [482] Actuellement ltablissement dispose de deux lignes de crdit, respectivement de 50 M auprs de la Caisse dpargne et de 20 M auprs de la Socit gnrale. Cette dernire arrive chance en novembre 2013, ce qui ne manquera pas de poser problme car des dcaissements importants devront tre effectus en fin danne. [483] En conclusion, la rduction du BFR est un objectif mettre lordre du jour sans dlai ; un BFR correspondant 38 jours de charges courantes parat raliste, ce qui ramnerait son montant 121 M, soit une diminution de 17 M par rapport son niveau fin 2012. 2.3.4 Une politique dinvestissement ambitieuse et couteuse [484] LAP-HM a fait appel lendettement principalement en vue de financer les investissements massifs raliss ces dix dernires annes, pour lesquels elle a galement bnfici daides trs consquentes. 2.3.4.1 Des aides linvestissement consquentes [485] LAP-HM a reu pendant la priode sous contrle, sous diverses formes, un volume daide important, dans le cadre du plan Hpital 2007 , du contrat dobjectifs et de moyens, du plan PRISM, du plan UHSA et du plan Hpital 2012 . Les crdits allous ce dernier titre pour financer le DPI lui ont t retirs en 2012 du fait lchec de la mise en uvre du projet. En outre, une aide exceptionnelle de 25 M a t accorde en 2008 par dcision ministrielle en vue de recapitaliser ltablissement et de limiter le recours lemprunt ; la somme a t, conformment la demande de la ministre, mise en provision 68 et na donc pas eu dinfluence sur le rsultat de lexercice considr.
68 Imputation au compte 142 provisions rglementes pour renouvellement des immobilisations . Eu gard la destination donne par la ministre cette aide exceptionnelle, la mission a considr quil convenait de la classer dans les aides linvestissement et non dans les aides au retour lquilibre. IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 83
Tableau 47 : Aides linvestissement alloues en ressources dexploitation 2 003 2 004 2 005 2 006 2 007 2 008 2 009 2 010 2 011 2 012 AC R H2007 3 000 000 3 000 000 2 812 200 2 812 200 2 812 200 2 812 200 2 812 200 2 812 200 2 812 200 2 812 200 COM 2 200 000 2 062 280 2 062 280 2 062 280 2 062 280 2 062 280 2 062 280 2 062 280 2 062 280 AC R H2007 1 600 000 1 499 840 1 499 840 1 499 840 1 499 840 1 499 840 1 499 840 1 499 840 1 499 840 AC R H2007 2 321 000 2 321 000 2 321 000 2 321 000 2 321 000 2 321 000 2 321 000 2 321 000 COM 2 167 290 2 167 290 2 167 290 2 167 290 2 167 290 2 167 290 2 167 290 2 167 290 COM 2 167 290 2 167 290 2 167 290 2 167 290 2 167 290 2 167 290 2 167 290 AC R H2007 2 412 288 2 412 288 2 412 288 2 412 288 2 412 288 2 412 288 2 412 288 COM 2 137 290 2 137 290 2 137 290 2 137 290 2 137 290 2 137 290 AC R H2007 3 296 900 3 296 900 3 296 900 3 296 900 3 296 900 3 296 900 COM 2 137 290 2 137 290 2 137 290 2 137 290 2 137 290 PRISM DAF 3 367 3 367 3 367 3 367 3 367 H 2012 AC (SI) 500 000 500 000 500 000 H 2012 DAF (SI) 28 940 28 940 28 940 H 2012 AC (SI) 351 387 351 387 H 2012 DAF (SI) 16 000 16 000 DAF R PRISM 14 606 14 606 14 606 DAF R UHSA 1 138 500 1 138 500 Gel 2011 sur AC -633 507 Dgel 633 507 Aide exceptionnelle 25 000 000 Total 3 000 000 6 800 000 10862610 5 442 188 20876378 48 017 035 3 545 975 2 927968 24432961 24803648 Source : ARS et AP-HM Tableau 48 : Aides linvestissement verses par le FMESPP 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 H 2007 3 460 000 4 500 000 3 000 000 Investissement +accrditation 6 569 000 UCSA 10 000 H 2007 et mise aux normes 11 884 000 UHSA 114 000 1 699 000 H 2012 DPI 2 249 637 1 000 000 Total 3 460 000 6 569 000 11 894 000 4 500 000 3 000 000 2 249 637 1 000 000 114 000 1 699 000 0 Source : AP-HM et ARS [486] Au total, lAP-HM a reu au cours des dix dernires annes pour financer ses investissements plus de 201 M en crdits dexploitation et 49 M en subventions dinvestissement du FMESPP, du conseil rgional et du conseil gnral. Elle dispose en base 2012 de 24,8 M de crdits prennes, ce qui, au taux moyen dintrt de 3% et pour une dure de 20 ans, reprsente une annuit de remboursement dun capital emprunt de 369 M, soit plus du tiers de la dette actuelle de lAP-HM. 2.3.4.2 Un effort dinvestissement trs important et cependant encore insuffisant [487] La mission IGAS RM 2002-123 avait constat que lAP-HM, disposant dun patrimoine globalement vtuste, avait faire face des besoins dinvestissements importants, alors quelle investissait peu et dans un certain dsordre. [488] Depuis cette date un effort de rattrapage indniable a t produit : pour les seules immobilisations comptabilises en classe 2, le montant total des dpenses de 2003 2012 slve plus de 1,2 milliards d auquel il convient dy ajouter le montant des oprations ralises en crdit-bail, IRM et gamma knife, pour 6,6 M et la PFL, en contrat de partenariat, pour 87,8 M. 84 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
Tableau 49 : Montant des investissements raliss de 2003 2012 (classe 2) En millions 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Total Total 55,5 111,1 172,0 182,2 142,9 119,5 119,8 110,0 112,8 88,9 1 214,8 Travaux 27,0 75,8 132,1 140,0 98,0 87,0 86,2 68,2 90,3 70,0 874,6 dont maintenance 15,7 29,0 33,4 25,0 21,5 15,8 7,9 6,3 6,4 4,0 165,0 dont oprations diverses 11,4 47,0 98,5 20,0 10,8 6,4 14,6 9,3 5,3 223,3 dont plan stratgique 63,4 39,8 46,6 63,7 43,1 69,5 57,9 383,9 dont scurit sanitaire 29,0 14,0 8,2 4,2 5,1 2,8 63,3 Equipement 28,4 35,3 39,8 42,1 44,9 32,1 33,4 40,1 22,3 18,5 336,9 dont biomdical 20,8 23,0 25,7 22,2 21,0 14,1 20,6 27,3 11,4 6,9 193,0 dont informatique 3,6 5,8 8,0 13,0 18,3 14,9 8,8 9,1 9,0 9,8 100,3 dont htelier 4,0 6,5 6,1 6,9 5,6 3,1 4,0 3,7 1,9 1,8 43,6 Source : Rapports dactivit de lAP-HM [489] Leffort de lAP-HM est donc tout fait considrable, au regard de lindicateur du rfrentiel hospidiag traduisant lintensit de linvestissement : Tableau 50 : Evolution du ratio dintensit de l'investissement AP-HM Hospidiag CHR 2011 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2 me
dcile 8 me
dcile 6,0% 11,5% 17,5% 18,4% 14,1% 11,2% 11,0% 9,4% 9,3% 7,1% 5,4 % 14,2 % Source : Hospidiag et calcul IGAS [490] Cet effort a permis un rajeunissement du patrimoine comme latteste lvolution des taux de vtust des immobilisations : 69
Tableau 51 : Evolution du taux de vtust des immobilisations En % AP-HM Hospidiag CHR 2011 2008 2009 2010 2011 2012 2 me
dcile 8 me
dcile Taux de vtust des quipements 77,90 75,80 73,80 75,70 77,5 70,80 83,70 Taux de vtust des btiments 50,90 45,00 42,00 42,20 43,0 35,20 61,10 Source : Hospidiag et calcul IGAS (pour 2012) [491] Les oprations du plan stratgique, considres comme devant tre les plus structurantes, ne reprsentent, fin 2012 quun tiers de leffort, tant toutefois prcis quelles ne sont distingues dans les rapports dactivit de ltablissement que depuis 2006. Les oprations engages se poursuivant au-del du 31/12/2012, il faut ajouter au montant dores et dj constat pour le BMT
69 Compte tenu du mode de calcul de ce ratio (amortissements cumuls/ valeur brute des immobilisations) et du choix de lAP-HM de dure damortissements trs longues, la comparaison avec les indicateurs hospidiag doit tre prudente. IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 85
Timone, la tranche 2013, soit 50,2 M 70 , ce qui porte le cot de ce projet plus de 263 M, non encore dfinitif. Tableau 52 : Principales oprations du plan stratgique Oprations (en M) 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Total BMT Timone 1,7 10,8 3,4 38,9 41,9 67,0 49,4 213,1 BMT nord 3,8 22,8 36,8 17,2 0,8 81,4 Grands bruls 2,6 0,9 4,7 7,4 0,3 15,9 Regroup. odonto. 1,2 5,7 6,9 EMA 1,2 1,1 2,3 Psychiatrie sud 12,1 2,1 14,2 Psychiatrie Conception 20,8 0,3 21,1 UHSI 8,0 0,3 8,3 Ecoles 10,6 1,5 12,1 Autres 3,8 1,1
1,7
0,2
-
0,1
1,7 8,6 Total 63,4 39,8 46,6 63,7 43,0 69,5 57,9 383,9 Source : Rapports dactivit de lAP-HM [492] En dpit de limportance des ressources consacres linvestissement sur les dix dernires annes, force est de constater quil reste encore beaucoup faire : - La Timone et lhpital nord doivent tre mis en conformit avec la rglementation incendie ; - les conditions htelires sont gnralement mauvaises, sauf dans les hpitaux sud ; - la maternit du centre doit tre reconstruite ; - le regroupement de la biologie semble devoir simposer ; - le dossier du DPI est reprendre zro.. Ce qui interroge sur la pertinence des investissements raliss et sur la faon dont les choix ont t oprs. [493] Ainsi, si une somme totale de 484 M a t consacre aux oprations de travaux hors plan stratgique, il est permis de stonner que la priorit nait pas t donne aux mises en conformit de scurit incendie, dont la ralisation simpose maintenant alors que les capacits dinvestissements sont devenus insuffisantes. [494] Labsence dtude de ROI digne de ce nom pour les oprations de la PFL et du BMT tmoigne de ce que la proccupation de limpact conomique des investissements nest pas encore partage par tous les acteurs locaux. [495] Enfin, limportance des ressources consacrs linformatique (+ de 100 M en 10 ans) pose galement question si on les met en rapport avec les insuffisances du systme dinformation de lAP-HM.
70 Rapport de prsentation de lEPRD 2013, page 21 86 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
2.3.5 Le surendettement compromet le retour lquilibre dexploitation et interdit la poursuite de leffort dinvestissement 2.3.5.1 Le poids de la dette annule les efforts ayant permis damliorer la CAF et la marge brute [496] La marge brute et la CAF se sont sensiblement amliores depuis 2007, mais le poids excessif de la dette (remboursement du capital + intrts) les grvent lourdement. Ainsi, la couverture des annuits de la dette par la marge brute, qui avait volue favorablement jusquen 2010, sest ensuite dgrade jusqu devenir quasiment nulle, suivant lEPRD 2013. Graphique 4 : Couverture des remboursements demprunts et des frais financiers par la marge brute
[497] La CAF nette (CAF remboursements demprunts) suit le mme mouvement et se dgrade elle aussi en 2012, alors quelle tait en phase ascendante depuis 2007.
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 EPRD 2013 marge brute 7 690 726 40 623 021 14 869 912 7 442 901 -15 923 760 -2 049 811 -13 738 973 16 921 294 14 655 437 9 622 439 877 290 marge brute hors aide 7 690 726 35 623 021 914 212 -7 557 099 -32 462 222 -7 352 311 -20 871 973 12 996 294 4 655 437 6 978 573 877 290 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 M i l l i o n s marge brute marge brute hors aide IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP
Graphique 2.3.5.2 La dette va encore peser fortement dans les annes venir [498] Sans nouveaux engagements, les annuits demprunts que devra supporter lAP de 64,2 M 66,6 M entre 2013 marqu par le remboursement dune premire tranche demprunt obligataire par une deuxime tranche de 20 M de remboursement de capital important dans la programmation de ses dcaissements et pour ce faire de la trsorerie ncessaire de lemprunt obligataire mis en 2013 pour 35M [499] En outre, lAP-HM devra payer, - La part loyer de la PFL, soit lquivalent o En frais financiers, de 2,7 M o En remboursement du capital, de 3 M
- Les redevances de deux contrats pleine vont peser de 2013 2016, pour un montant annuel de 1,4 M [500] Le graphique suivant prsente, dette constante, compte tenu des emprunts autoriss par lARS en 2013, du loyer de la PFL et des redevances de crdit rgler dans les dix annes venir. Il peut tre constat - dune part, que, le remboursement du capital suppose un effort annuel de lordre de 40 en dehors des annes 2019, 2020 et 2023, au cours desquelles les emprunts obligataires fine arrivent chance, - dautre part que la charge des intrts se maintient jusquen 2019 a commence dcrotre quensuite.
71 Daprs le rapport de prsentation de lEPRD 2013 et ltat annexe H1 au compte financier 2012. 2003 CAF nette -5 115 664 CAF nette hors aide -5 115 664 13 638 020 -40 -30 -20 -10 - 10 20 30 M i l l i o n s AP-HM RAPPORT DEFINITIF Graphique 5 : Evolution de la CAF nette La dette va encore peser fortement dans les annes venir Sans nouveaux engagements, les annuits demprunts que devra supporter lAP entre 2013 2016 puis demeurent ce niveau pendant deux ans. 2019 est marqu par le remboursement dune premire tranche demprunt obligataire in par une deuxime tranche de 20 M en 2020. Ltablissement aura donc tenir compte de ce flux de remboursement de capital important dans la programmation de ses dcaissements et pour ce faire de la trsorerie ncessaire, dautant quen 2023 il aura faire face au remboursement de lemprunt obligataire mis en 2013 pour 35M. HM devra payer, dans le mme temps: La part loyer de la PFL, soit lquivalent : En frais financiers, de 2,7 M en 2013 puis 3 M partir de 2014 ; En remboursement du capital, de 3 M en 2013 puis 3,54 M ensuite. Les redevances de deux contrats de crdit-bail (IRM et gamma knife) dont les effets en anne pleine vont peser de 2013 2016, pour un montant annuel de 1,4 M 71 . suivant prsente, dette constante, compte tenu des emprunts autoriss par lARS en 2013, du loyer de la PFL et des redevances de crdit-bail, lvolution des annuits rgler dans les dix annes venir. Il peut tre constat : remboursement du capital suppose un effort annuel de lordre de 40 en dehors des annes 2019, 2020 et 2023, au cours desquelles les emprunts obligataires arrivent chance, dautre part que la charge des intrts se maintient jusquen 2019 au-dessus commence dcrotre quensuite.
Daprs le rapport de prsentation de lEPRD 2013 et ltat annexe H1 au compte financier 2012. 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 18 638 02 -7 301 143 11 665 68 -18 317 67 -3 763 824 -2 875 927 21 016 46 13 638 020 -21 256 84 -3 334 317 -34 856 13 -9 066 324 -10 008 92 17 091 460 87
Sans nouveaux engagements, les annuits demprunts que devra supporter lAP-HM passent 2016 puis demeurent ce niveau pendant deux ans. 2019 est in fine de 30 M, suivi tenir compte de ce flux de remboursement de capital important dans la programmation de ses dcaissements et disposer tant quen 2023 il aura faire face au remboursement ; en 2013 puis 3,54 M ensuite. (IRM et gamma knife) dont les effets en anne suivant prsente, dette constante, compte tenu des emprunts autoriss par , lvolution des annuits remboursement du capital suppose un effort annuel de lordre de 40 M, en dehors des annes 2019, 2020 et 2023, au cours desquelles les emprunts obligataires in dessus de 30 M et ne Daprs le rapport de prsentation de lEPRD 2013 et ltat annexe H1 au compte financier 2012. 2011 2012 EPRD 2013 24 575 51 18 289 01 3 796 811 14 575 517 15 645 153 3 796 810 88 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
Graphique 6 : Evolution des annuits de la dette (en M)
Source : Rapport dactivit 2012 de lAP-HM et calcul IGAS [501] Si la marge brute et la CAF demeurent au niveau constat fin 2012, il apparat au vu du tableau ci-dessous que : - La marge brute couvre peine les charges financires et les remboursements de capital en 2013 et est ensuite insuffisante jusquen 2021 ; - La CAF nette se maintient entre 14 et 15 M, sauf en 2019, 2020 et 2023, annes dchances des emprunts in fine, au cours desquelles elle devient ngative. Tableau 53 : Couverture des chances de la dette par la marge brute et la CAF (hypothse 1) 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Marge brute 72,0 72,0 72,0 72,0 72,0 72,0 72,0 72,0 72,0 72,0 72,0 Intrts des emprunts -27,6 -28,7 -29,3 -28,9 -28,9 -29,0 -28,0 -26,0 -25,0 -24,0 -20,0 Intrts ligne de crdit -1,0 -1,0 -1,0 -1,0 -1,0 -1,0 -1,0 -1,0 -1,0 -1,0 -1,0 Intrts de la PFL -2,7 -3,0 -3,0 -3,0 -3,0 -3,0 -3,0 -3,0 -3,0 -3,0 -3,0 Intrts du crdit bail -0,2 -0,2 -0,2 -0,1 -0,1 S/ total intrts -31,5 -33,0 -33,5 -33,1 -33,0 -33,0 -32,0 -30,0 -29,0 -28,0 -24,0 Rembours du capital des emprunts -34,3 -35,5 -35,7 -35,8 -35,6 -35,8 -65,9 -56,1 -36,3 -36,4 -71,6 Rembours du capital de la PFL -3,0 -3,5 -3,5 -3,5 -3,5 -3,5 -3,5 -3,5 -3,5 -3,5 -3,5 Rembours du capital du crdit bail -1,1 -1,2 -1,2 -1,3 -0,4 S/ total remboursement capital -38,4 -40,2 -40,4 -40,6 -39,6 -39,3 -69,5 -59,6 -39,8 -40,0 -75,2 Solde 2,1 -1,1 -1,8 -1,7 -0,5 -0,3 -29,4 -17,6 3,2 4,1 -27,1
CAF 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 Remboursement du capital des emprunts (yc PFL et CB) -38,4 -40,2 -40,4 -40,6 -39,6 -39,3 -69,5 -59,6 -39,8 -40,0 -75,2 CAF nette 15,9 14,1 13,9 13,6 14,7 15,0 -15,2 -5,3 14,5 14,3 -20,9 Source : Etat annexe au compte financier 2012, rapport sur EPRD ET PGFP 2013 et calcul IGAS 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 intrts remboursement du capital IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 89
[502] Dans cette hypothse, lAP-HM ne pourrait envisager de nouveaux investissements au mieux qu hauteur de la CAF nette, mais aprs lissage du remboursement des emprunts obligataires in fine arrivant chance en 2019, 2020 et 2023, conformment aux nouvelles normes de comptabilisation qui leurs sont applicables 72 , faute de quoi ltablissement serait dans lincapacit dhonorer ses engagements. Tableau 54 : Projection de la CAF nette avec lissage des emprunts in fine 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 CAF 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 54,3 Remboursement du capital des emprunts (yc PFL et CB) -38,4 -40,2 -40,4 -40,6 -39,6 -39,3 -39,5 -39,6 -39,8 -40,0 -40,2 Lissage des emprunts in fine -6,8 -10,3 -10,3 -10,3 -10,3 -10,3 -10,3 -6,0 -3,5 -3,5 -3,5 CAF nette 9,1 3,8 3,6 3,4 4,4 4,7 4,5 8,7 11,0 10,8 10,6 Source : tat annexe au compte financier 2012, rapport sur EPRD ET PGFP 2013 et calcul IGAS [503] Le retour au strict quilibre comptable en deux ans (2013 et 2014) permettrait certes en portant la marge brute 85,6 M de dgager des marges de manuvre supplmentaires pour financer de nouveaux investissements, mais celles-ci demeurent insuffisantes au regard des besoins exprims, mme en compltant lautofinancement par le produit des cessions dimmobilisations, telles que prvues au PGFP 2013, soit 18 M en 2013, 8 M en 2014, 10 M en 2015 et 5 M en 2016 et 2017. Tableau 55 : Projection de la marge brute en cas de retour lquilibre comptable 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 Marge brute 78,6 85,2 85,2 85,2 85,2 85,2 85,2 85,2 85,2 85,2 85,2 Intrts -31,5 -33,0 -33,5 -33,1 -33,0 -33,0 -32,0 -30,0 -29,0 -28,0 -24,0 Remboursement capital -38,4 -40,2 -40,4 -40,6 -39,6 -39,3 -69,5 -59,6 -39,8 -40,0 -75,2 Solde disponible 8,7 12,1 11,4 11,5 12,7 12,9 -16,2 -4,4 16,5 17,3 -13,9 Source : tat annexe au compte financier 2012, rapport sur EPRD ET PGFP 2013 et calcul IGAS 2.3.6 Leffort de redressement doit aller au-del du retour au strict quilibre comptable [504] Il est donc ncessaire de dpasser lquilibre comptable comme le recommandait dailleurs le rapport IGAS 2012-131P : la mission estime quil est ncessaire damliorer le rsultat annuel de gestion de 40 millions environ, soit 25 millions pour un strict quilibre des dpenses et des recettes et 15 millions pour autofinancer les investissements, diminuer la dette et rsorber progressivement le report nouveau dficitaire . [505] En amliorant son rsultat, au-del de lquilibre comptable quil est prvu datteindre en 2014, de 13,4 M en 2015 et du mme montant en 2016, ltablissement pourrait alors disposer dune capacit dinvestissement plus significative, avec une marge brute cible de 112 M. Cet
72 Circulaire interministrielle NDGOS/PF1/DGFiP/CL1B/2012/269 du 6 juillet 2012 90 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
objectif nest pas incompatible avec les efforts que lAP-HM envisage elle-mme de raliser, puisque le PGFP 2013 prvoit pour 2016 une marge brute de 111 M et une CAF de 80 M. Recommandation n8 : Rduire le montant de la dette et la dsensibiliser Recommandation n9 : Fixer un objectif de marge brute de 112 M atteindre au plus tard en 2016 Recommandation n10 : Conclure un CREF mobilisant tous les leviers disponibles et comportant des objectifs annualiss et des modalits de suivi annuel et infra annuel.
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3 LES AMBITIONS DE LAP-HM ET SA STRATEGIE
[506] Les graves dysfonctionnements internes et ltat de la situation financire sont des handicaps que lAP-HM doit lever rapidement si elle veut avoir une stratgie efficace pour garantir la population une offre de soins publique de haut niveau dans lenvironnement local et rgional. [507] Au cours des 10 dernires annes, lAP-HM a labor de nombreux projets mais au final peu ont abouti et leur pilotage a t souvent erratique. [508] Le projet dtablissement 2010-2014 de lAP-HM dfinit, notamment sur la base du projet mdical, la politique gnrale de ltablissement et son projet stratgique. A lissue de nombreux changes avec lARH puis ensuite avec lARS, il a t dclin dans le CPOM sign le 9 juillet 2012.
3.1 La restructuration de lAP-HM 3.1.1 Le projet hospitalier 2010-2014 [509] La priode 2010-2013 a t marque par louverture du pavillon de lEtoile lhpital Nord en 2009, louverture du Btiment mdico-technique (BMT) sur le site de La Timone est prvue fin 2013. [510] La premire opration de mise en service du pavillon de lEtoile a permis daugmenter les surfaces du site de 41 000 m, reprsentant environ un tiers des surfaces existantes lhpital Nord. Cette importante restructuration tait ncessaire pour permettre de faire face au renforcement de lhpital Nord dont la capacit en lit sest trouve augmente de 24 % par transfert de 150 lits du ple thorax des hpitaux Sud et de lits de mdecine de la Conception. Le pavillon de lEtoile permet de disposer de 175 lits et places. [511] La mise en service du BMT permettra de disposer sur le site de la Timone dun potentiel trs important de salles doprations (10 salles sous imagerie au rez-de-chausse, 19 salles au 1 er tage et 11 salles au 2 me tage), de 9 salles dendoscopies, de locaux de ranimation et surveillance continue et de locaux dimagerie et laboratoires. Cette ouverture modifiera donc partir de 2014 considrablement la rpartition et lorganisation des soins sur lensemble des sites de lAP-HM. Elle sera donc lorigine dun transfert dun grand nombre de services de ltablissement.
[512] Les principales oprations qui ont constitu la premire tape du projet hospitalier 2010- 2013 sont : - louverture du centre de traumatologie et du ple thorax lhpital Nord au dernier semestre 2010, - la rorganisation des urgences sur le secteur Centre en consquence de la disparition de cette fonction au niveau de lhpital de la Conception fin 2010 ; cette opration a impliqu une rorganisation de laccueil des urgences sur les sites de la Timone et la Conception, - la cration de lInstitut de lappareil locomoteur (IAL) et de structures de Soins de Suite et de radaptation (SSR) lhpital de Sainte Marguerite.
92 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
3.1.2 La situation des quatre sites en mai 2013 est dores et dj le reflet de la dmarche de thmatisation initie partir de 2004 et qui sest acclre en 2010 3.1.2.1 Les hpitaux SUD [513] Les hpitaux SUD (Sainte Marguerite et Salvator) comportent une offre de soins de 326 lits et 100 places dhospitalisation de jour rparties comme suit au sein des ples :
[514] Le plateau technique comporte des installations dimagerie de haute technicit : radiologie, chographie, scanner, IRM, ostodensitomtrie (mise en service lautomne 2013 dune IRM champ ouvert). [515] Les activits de psychiatrie comportent la prise en charge de 3 secteurs de psychiatrie adulte, 2 secteurs de psychiatrie infanto-juvnile et le Service Mdico-Psychologique Rgional (SMPR) des Baumettes. [516] Le projet de lEspace Mditerranen de lAdolescent est entr dans sa phase active avec le dmarrage des activits psychiatriques de ladolescent sur le site de Salvator. [517] La thmatisation du secteur Sud autour des soins aux personnes ges, aux activits de Soins de suite et de radaptation et de la psychiatrie est cohrente. Il faut noter la cration sur ce site dtablissements privs (clinique de Saint Martin et de la Phocanne) et la relocalisation dune partie dun tablissement ESPIC de lUGECAM qui relvent de ces thmatiques. Limplantation dautres tablissements privs ou de statut ESPIC sur le site sainte Marguerite est envisage. Lintrt de ces oprations rside dans le fait que lAP-HM a besoin de structures de dsengorgement de ses lits actifs en aval des soins MCO ; ces structures positionnes sur ses propres terrains et dans le cadre daccords de coopration sont de nature amliorer la situation. En revanche, la cration de linstitut du mouvement et de lappareil locomoteur et la prsence dun service dendocrinologie qui maintiennent sur le site de Sainte Marguerite une activit mdico- chirurgicale pose davantage de questions.
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 93
3.1.2.2 LHpital Nord [518] Les capacits de lhpital Nord ont t augmentes en consquence des transferts dactivit en provenance de la Conception en 2010 (chirurgie thoracique, pneumologie, oncologie, ranimation mdicale et urologie). Lactivit de ce site de lAP-HP connat une croissance continue depuis 2006. Les entres en mdecine sont passes de 13 000 en 2006 23 000 en 2012 et les entres en chirurgie de 11 000 en 2006 14 000 en 2012. Les entres en MCO ont progress de 4 % entre 2011 et 2012. Le nombre de passages aux urgences tait de 65 000 en 2006 et de 85 000 en 2012. Ceci justifie des augmentations de capacits dunits de soins existantes qui ont permis de faire face ce surcrot dactivit. En mars 2013, lhpital Nord disposait de 931 lits et places MCO se dcomposant en : - Mdecine : 431 lits dhospitalisation complte, 44 lits dhospitalisation de semaine, 49 places dhpital de jour et 4 places danesthsie chirurgie ambulatoire. - Chirurgie : 270 lits en hospitalisation complte, 19 en hospitalisation de semaine, 3 places dhpital de jour et 27 places danesthsie chirurgie ambulatoire. - Obsttrique : 63 lits en hospitalisation complte, 8 places en hpital de jour et 1 place en anesthsie chirurgie ambulatoire. Les activits de soins de lhpital Nord sont dployes dans le cadre de trois ples dactivit mdicale de site et onze ples dactivit mdicale intersites. Ples de sites : - Pole ADOUE : laboratoire anatomie et cytologie, gastro-entrologie, chirurgie digestive, chirurgie urologique, quipe mobile de soins palliatifs, - Ple AUR : Anesthsie, Urgences adultes, Ranimation polyvalente et spcialise dans les dtresses respiratoires - Ple Organe des sens : Ophtalmologie, ORL, Dermatologie, Stomatologie, chirurgie maxillo- faciale et plastie, unit de chirurgie ambulatoire Pole activit mdicale intersites : - Gynepole : maternit niveau 3, bloc gyncologique et obsttrique, mdecine ftale - Ple Mdecine et ranimation nonatale : unit de nonatalogie - Ple pdiatrie mdico-chirurgicale - Ple cardio-vasculaire thoracique : pneumologie, oncologie maladies rares, mucoviscidoses, cardiologie et chirurgie vasculaire - Ple MINC-SMC : mdecine interne et griatrique - Ple appareil locomoteur : chirurgie orthopdique - Ple neurosciences : neurochirurgie, EEG - Ple infectieux : maladies infectieuses et tropicales - Ple pharmacie - Ple imagerie : radiologie et mdecine nuclaire - Ple PMAD ML : mdecine pnitentiaire 94 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
[519] Le plateau technique de lhpital Nord, dont il faut rappeler quil est autoris pratiquer les greffes pulmonaires, est compos notamment de blocs opratoires dont un de 24 salles, implantation dun robot chirurgical et 30 lits de salle de surveillance post-interventionnelle. Limagerie comporte 2 scanners, 1 IRM et 1 angiographe bi plan. La mdecine nuclaire est quipe notamment de 2 gamma camras et TEP Scan. La radiothrapie comporte un appareil de tomothrapie, un acclrateur ELEKTA et un intrabeam per-opratoire. La cardiologie interventionnelle dispose dune salle de coronarographie, dlectrophysiologie et de 3 salles dchographie. 3.1.2.3 LHpital de la Conception [520] Lhpital de la Conception a t particulirement impact par la restructuration de lhpital Sainte Marguerite. Une partie des urgences de Sainte Marguerite a t regroupe avec celles de la Conception ainsi que des lits durologie. Le Centre des grands bruls de 12 lits a t reconstruit sur son site. [521] Lhpital de la Conception comporte 925 lits et places : 394 lits de mdecine (dont 20 de ranimation), 208 lits de chirurgie, 131 lits de gyncologie obsttrique et 192 lits de psychiatrie. 16 des 29 ples de lAP-HM sont prsents sur ce site. [522] Les activits du site sont nombreuses et de haute technicit. Outre lactivit du centre des grands bruls dans un btiment ddi, il faut noter la prsence : - dun ple des maladies de lappareil urinaire comprenant le service de nphrologie de lAP- HM avec une unit de soins intensifs, un centre de dialyse de 64 postes et un centre de greffes rnales. - Des ples de gyncologie obsttrique reproduction (avec activit de PMA-CECOS) et de mdecine et ranimation no natale, une maternit niveau 3 - Le ple de psychiatrie centre - Le ple MINC spcialit mdicales et chirurgicales permettant laccueil des patients en aval des urgences (mdecine interne, spcialits chirurgicales dont celle de la main et la chirurgie plastique et rparatrice) - Un centre de greffe hpatique - Le ple locomoteur avec lortho-traumatologie - Le ple maladie infectieuses et tropicales [523] Le site dispose de 17 salles dopration, un centre de lithotritie et un laser de dermatologie. [524] La Conception est actuellement lhpital de rception des urgences adulte par excellence. 3.1.2.4 LHpital de la Timone [525] LHpital de la Timone est considr par les autorits et les personnels de lAP-HM comme un site compos, en ralit, de deux entits distinctes : la Timone-adultes et la Timone-enfants. Les filires en place au moment des investigations de la mission de lIGAS taient constitues par les neurosciences, la mdecine et la chirurgie cardio-vasculaire, la chirurgie digestive, lhpato-gastro entrologie, loncologie et la dermatologie. Les capacits de la Timone ont t augmentes la suite du transfert en 2010 de certaines units en provenance de lHpital Sainte Marguerite (unit de mdecine post-urgence de 20 lits et 5 lits de chirurgie digestive, 12 lits de ranimation des urgences et mdicales). En outre, 17 lits de ranimation polyvalente ont t crs en 2009 ainsi que 15 lits de surveillance continue. Lhpital de la Timone est autoris pratiquer la chirurgie IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 95
cardiaque et les greffes cardiaques. La rpartition de lactivit de soins sur le site de la Timone sera, compter de la fin 2013, considrablement modifie avec lentre en service du Btiment mdico technique (voir infra). Lunification de ces entits implique une CME unique sur le site de la Timone. Tableau 56 : Activit de la Timone adulte : Situation la fin dcembre 2012 Moyenne des lits exploits Mdecine : 434 Chirurgie : 305 Total tablissement : 739 Entres totales Mdecine : 26 044 Chirurgie : 15 516 Taux doccupation Mdecine : 85 7 % Chirurgie : 78,3 % Total tablissement : 82,6 % Source : AP-HM Tableau 57 : Activit de la Timone enfants : situation la fin dcembre 2012 Moyenne des lits exploits Mdecine : 117 Chirurgie : 76 Total tablissement : 193 Entres totales Mdecine : 7 124 Chirurgie : 5 027 Taux doccupation Mdecine : 80,2 % Chirurgie : 63,5 % Total tablissement : 73,7 Source : AP-HM [526] Le plateau technique est le reflet de la haute technicit pratique dans ltablissement : - 2 gamma knife - 3 IRM, 3 scanners, 2 systme de coronarographie numrise, 3 systmes dangiographie numrise, 1 EOS (systme de reconstruction tri-dimensionnelle) - 1 acclrateur de particule - 5 appareils de CEC [527] Le Btiment Mdico-Technique (BMT) sur le site de la Timone fait lobjet dun dveloppement spcifique (infra) dans les projets en cours.
3.1.3 Le CPOM et le bilan en cours [528] Le contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens 2012-2016 sign le 9 juillet 2012 par la directeur gnral de lARS et le directeur gnral de lAP-HM, fait suite un premier CPOM sign en 2007 qui concrtisait la premire tape de la restructuration majeure de loffre de soins de lAP- HM dfinie dans le plan stratgique de 2002. Conclu pour une dure de 5 ans, il sinscrit en cohrence avec les orientations stratgiques retenues dans le PRS dont le SROS (arrt du 30 janvier 2012) et dans le cadre contraint du plan de retour lquilibre. Il fait lobjet dun suivi dans le cadre de la revue annuelle. 96 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
[529] Ce CPOM vise renforcer le positionnement stratgique de ltablissement par la poursuite des restructurations engages autour de la thmatisation des sites et le renforcement des partenariats, par une politique damlioration de la qualit, par des actions damlioration de la performance et le management mdico conomique et par un projet social adapt et un dialogue social de qualit. [530] 7 annexes prcisent ces champs considrs comme prioritaires : dont 3 relatives au cadre gnral daction dun CHU les enjeux stratgiques et le positionnement de ltablissement dans son environnement, retraant les autorisations dlivres par activits, par site et leur chance, les reconnaissances contractuelles effectives et les plateaux techniques hautement spcialiss, les cooprations territoriales effectives ou/et venir et les orientations au regard du PRS notamment les taux dvolution du volume dactivit, compatibles avec ceux du PRE, les objectifs de dveloppement de la chirurgie ambulatoire, les missions de service public et les engagements en matire de prvention de veille et scurit sanitaire et sant environnementale. le pilotage interne : amliorer ou renforcer la qualit et la scurit des soins, faire progresser le pilotage interne, lever le niveau de performance, prserver ou restaurer lquilibre financier et les capacits dinvestissement, le financement : le cadrage global du financement de ltablissement et le dtail des crdits pouvant figurer lavenant financier. et 4 plus spcifiques :
lorientation stratgique n 1 relative louverture du BMT la Timone sa monte en charge rapide aprs sa livraison en fin 2013 et son ouverture totale fin 2014, se dcompose en deux temps pour tenir compte des oprations conduire en parallle pour le transfert dans un premier temps fin 2013 et dbut 2014 des services autour du nouveau plateau technique et ensuite le transfert des urgences et des services indispensables la gestion aval des urgences en septembre 2014 ; les ICR par salle de bloc afin de mesurer, au travers de cet indicateur de performance, lefficience des blocs opratoires ; un objectif oprationnel relatif la ranimation et la surveillance continue pour adapter la rponse de ltablissement aux besoins rgionaux tant pour le volet adulte que pour la pdiatrie compte tenu de loffre de soins considres comme nettement insuffisante pour rpondre aux besoins pour les activits lies lurgence et pour les activits de recours et de rfrence du CHU ; le dossier patient informatis. [531] Au moment des investigations de la mission, la premire revue tait prvue pour septembre 2013 les lments de synthse de lvaluation contradictoire AP-HM/ARS ntaient pas disponibles. Il nappartient pas la mission danticiper les rsultats de cette revue, nanmoins ce bilan annuel et la revue du contrat devraient tre loccasion pour lAP-HM de prsenter son projet dtablissement revu et dactualiser son plan de retour lquilibre comme cela tait prvu dans le CPOM pour dbut 2013. Il serait opportun de profiter de ce moment en fin danne 2013 pour finaliser un vritable plan directeur stabilis et qui ne serait pas la juxtaposition de projets architecturaux. Recommandation n11 : Actualiser le CPOM notamment en tenant compte du CREF
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3.2 De nombreux projets labors par lAP-HM ont souffert dun dficit de pilotage [532] Parmi les projets en cours dtude ou de ralisation, trois seulement ont t examins par la mission. Pour les autres projets tel le biognople , la mission considre au regard de la faiblesse des informations disponibles quelle ne pouvait pas les analyser. [533] Globalement la mission a fait le constat de la difficult dobtenir des informations pertinentes compte tenu des changements de cap sur les projets et des marches arrire alors que les projets taient relativement avancs. Le pilotage des projets est soumis des pressions au gr des nominations et du contexte politique. Il est donc indispensable que les projets de lAP-HM soient assortis de clapets anti retour permettant la conduite bonnes fins des dossiers. 3.2.1 Le BMT est en cours de livraison [534] Au cours des annes 2000, lide de complter les immeubles de grande hauteur (IGH) de la Timone par un pavillon mre-enfant et un btiment mdico technique sest impose. A la suite de labandon du projet de pavillon mre enfant, il est apparu ncessaire de poursuivre les travaux concernant le projet de btiment mdico technique pour remdier la dispersion au sein du site de la Timone des quipements du plateau technique. En outre, cette construction permettait de disposer dun service daccueil des urgences sur le site Centre correctement dimensionn et situ proximit immdiate des quipements et services de pointe. Le BMT rsulte donc de la volont de runir sur un mme site laccueil des urgences, les quipements lourds dimagerie, et les salles doprations ou dintervention. [535] La lecture des diffrents documents voquant ce projet au cours des dernires annes montre que si le principe de la construction du BMT a t act sans difficult, en revanche, le contenu exact des activits y dployer a fait lobjet dvolutions importantes. Le projet ne sest stabilis de ce point de vue qu partir de lanne 2011 mme si au moment des investigations de la mission il persiste encore quelques interrogations. [536] Le chantier a dbut en 2009 et la rception est prvue pour la fin 2013 avec une mise en service progressive des diffrentes installations de dcembre 2013 juin 2014. [537] Le Btiment Mdico Technique est un enjeu prioritaire pour lAP-HM. Compte tenu du niveau dinvestissement et de ses consquences organisationnelles, il est considr comme une opportunit indite pour lAP-HM doptimiser son fonctionnement, notamment en redimensionnant les tailles des units, souvent trop petites, en dfinissant au mieux les organisations cibles, tant en termes de mutualisation, dorganisations cibles, dallocation de ressources, de cartographie des flux, de processus organisationnels que de chemins cliniques ou de rorganisations des activits sur les diffrents sites aprs louverture. [538] Les fonctionnalits du BMT sont dcrites en annexe 19. [539] La dfinition des effectifs du BMT demande par la prcdente mission nest toujours pas disponible ce jour. Il sagit l dun sujet relativement grave qui confirme limpression de relative imprparation du projet BMT pour lequel, lors de ses visites de mai et de juin 2013, la mission na pu obtenir ni une dfinition prcise de lorganisation du circuit patient, ni les effectifs de personnel ni le document retraant ltude sur le retour sur investissement de la construction du btiment. [540] A quelques semaines de louverture de ce btiment de nombreuses interrogations subsistent. Les critiques portent essentiellement sur lapproche trop immobilire et insuffisamment fonctionnelle. la direction devrait tre plus attentive lexprience rcente de louverture de la PFL et du grand nombre dajustements rendus ncessaires pour remdier aux incidents et dysfonctionnements qui auraient pu tre vits par une meilleure prparation, plus danticipation dans le fonctionnement quotidien et dans les consquences organisationnelles. 98 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
[541] Le corps mdical et les quipes soignantes expriment leurs inquitudes sur les prises en charge et les transferts de patients compte tenu des dysfonctionnements du brancardage et de la complexit des circuits dans ce nouveau btiment. [542] La mission a entendu au cours des entretiens lexpression de cadres qui visiblement taient peu informs et manquaient de visibilit sur le dtail de la mise en uvre. Lattitude dattentisme pour sadapter le moment venu lorsque le site sera ouvert est peu acceptable. [543] Lorganisation interne prcise et les modalits fonctionnelles doivent tre dcrites et faire lobjet dune large communication afin que chacun puisse anticiper le fonctionnement futur. Les incertitudes sur laffectation des locaux, les circulations et les fonctionnalits doivent tre leves rapidement. Lorganisation interne doit galement tenir compte de la problmatique nouvelle dune structure importante et centralise de traitement des patients dans un climat de tension et de violence aux urgences. 3.2.2 La maternit de la Conception ne peut tre maintenue en ltat. [544] Sagissant des activits dobsttrique de lAP-HM, il nest pas envisageable de les regrouper sur un seul site. LAP-HM a donc fait le choix de maintenir une maternit niveau 3 lhpital Nord et une autre maternit de niveau 3 sur le site Centre. [545] Actuellement, la maternit du site Centre est la Conception. Ses locaux sont vtustes et labsence de certains quipements techniques sur le site Conception est gnratrice de transferts de nouveaux ns ou de parturientes la Timone dans des conditions qui peuvent gnrer une perte de chance 73 . Il existe donc un dbat concernant lendroit o doit tre positionne cette maternit. [546] Par ailleurs, au moment des investigations de la mission (printemps et t 2013), il existe une incertitude concernant le devenir de lactivit dobsttrique ralise par un tablissement priv de Marseille, activit reprsentant environ 2 500 accouchements par an. [547] LAP-HM a charg une socit 74 dtudier plusieurs scnarios partir de ces lments afin de comparer les avantages et inconvnients du maintien de la maternit la Conception ou sa relocalisation la Timone en se basant sur deux hypothses : le maintien de lactivit actuelle (environ 3 100 accouchements par an 75 ) ou une augmentation dactivit prvisible en cas de dfection de ltablissement priv comme indiqu supra (4 500 voire 5 500 accouchements par an). [548] La mission ce sujet souhaite attirer lattention de lAP-HM sur le fait que les 2 500 accouchements raliss par ltablissement priv concern nauraient aucune vocation tre transfrs en totalit sur le site de lAP-HM en cas de disparition de cet tablissement. Il est donc probable quun scnario qui abonderait de 1 000 accouchements les 3 100 raliss actuellement sur le site de la conception correspondrait probablement au besoin susceptible dtre pris en charge. [549] Il ressort des rsultats que la socit ICADE a prsents la mission le 10 juillet 2013 que les hypothses de maintien de lactivit de gyncologie et dobsttrique sur le site de la Conception ne permettent pas de raliser un projet prsentant une augmentation des capacits au-del des 3 100 accouchements actuels et que le nombre de chambres individuelles ne saurait, dans ce scnario, dpasser 10 chambres sur 17 par unit soit 58 % des lits. Ce dernier point nest pas en conformit avec les contraintes du code de la sant publique qui impose, en cas de reconstruction ou de ramnagement dun secteur dhospitalisation dune maternit un minimum de 80 % de chambres individuelles 76 . Il faut rappeler que le maintien des activits de gyncologie-obsttrique sur le site
73 En cas dhmorragie du post partum, lembolisation en imagerie ne peut tre pratique sur place puisque les radiologues susceptibles de la pratiquer sont sur le site de la Timone. Sagissant des nouveaux ns qui doivent subir certains soins de haute technicit, les praticiens et le matriel sont galement sur le site de la Timone. 74 Socit ICADE 75 3 100 accouchements raliss en 2012 76 Article D 6124-45 du code de la sant publique IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 99
de la Conception a, en outre, pour effet de les maintenir loignes du BMT de la Timone o se trouvera ds 2014 lessentiel des quipements techniques. [550] Les autres scnarios alternatifs sont bass sur une implantation des activits de gyncologie- obsttrique sur le site de la Timone. Ils permettent dobtenir des proportions de chambres individuelles suprieures aux 80 % imposs par la rglementation et prsentent lintrt dintgrer ces activits sur un site proche du BMT. [551] La mission est donc favorable ces scnarios sur La Timone et nentend pas se prononcer sur les modalits de leur faisabilit (construction dun nouveau btiment avec liaisons horizontales avec le BMT ou intgration dans des surfaces existante qui deviendront disponibles dans les IGH du site sous rserve dune opration de rhabilitation). 3.2.3 Un projet impos lAP-HM : lIHU [552] Dans le cadre des projets financs par le Grand Emprunt, six instituts hospitalo-universitaires dexcellence (IHU) ont t retenu dont lIHU Infectiople Sud, dont le promoteur est le professeur D Raoult Marseille. Les IHU ont essentiellement une vocation de recherche. La spcificit de cet IHU rside dans le volet prise en charge hospitalire. [553] La cration de cet Institut Hospitalo-Universitaire sur les pathologies infectieuses et tropicales est prvue sur le site de la Timone. Les interfaces indispensables entre lAP-HM et la Fondation Mditerrane Infection, qui porte le projet, ne sont pas finalises. Les consquences de la cration de cette structure de recherche, denseignement mais aussi de soins ne sont ce jour pas mesures que ce soit en termes de ressources et dquilibres financiers pour lAP-HM, ou darticulation entre les quipes mdicales de lAP-HM et celles de lIHU, ou encore la rpartition des responsabilits entre lAP-HM et lIHU dans la prise en charge des malades infectieux, ou aussi en ce qui concerne les modalits daccs au plateau technique du site de la Timone des patients hbergs lIHU. [554] Ce projet se traduit par une opration immobilire denvergure, dans un environnement de btiments hospitaliers dj trs dense. Ainsi le promoteur a obtenu quun btiment de 6 tages et de plus de 22 500 m soit construit dans lenceinte de lhpital de la Timone, dans le cadre dune AOT et en faade dune rue trs frquente de Marseille. Le permis de construire a t accord par le Prfet des Bouches du Rhne le 28 juin 2013, sans que lOAT ait t signe 77 .Ce projet ambitieux prvoit une unit dhospitalisation de 75 lits qui seront prlevs dans les diffrents sites, sans que cela soit formalis. [555] Si la qualit et le rayonnement de la recherche en matire de maladies infectieuses Marseille sont largement reconnus dans les communauts scientifiques et ne sont nullement remis en cause, en revanche le choix de crer une structure, dans lenceinte de lhpital, en centre-ville, et dans un montage juridique non stabilis et en dehors du SROS pose le problme de la cohrence des dcisions et des responsabilits respectives de lAP-HM et de lIHU dans la prise en charge des malades hospitaliss. [556] La communaut mdicale na jamais pris position sur ce projet qui a t impos lhpital et on peut sinterroger notamment sur le choix du site de la Timone alors que lhpital Nord dispose dun service dinfectiologie. Lconomie globale nest pas dmontre, le montage financier nest pas finalis, que ce soit les charges directes mais aussi induites par les transferts de lits et qui vont peser sur lAP-HM ou les recettes nouvelles qui devraient tre tires de cette activit. Le niveau de la contribution de lAP-HM en investissement et en fonctionnement, les rgles dassujettissement la TVA ne sont pas arrtes.
77 Seule une promesse de convention temporaire doccupation du domaine a t signe le 4 avril 2012. 100 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
[557] Aucune rflexion nest semble-t-il engage sur les liaisons fonctionnelles et notamment avec le BMT. Les risques sanitaires nouveaux et les difficults de gestion lis ce projet ne sont ce jour ni valus ni pris en compte. Il convient dajouter quen labsence de service de ranimation dans ce btiment, la question de la prise en charge mdicale de malades lourds pouvant dcompenser, nest pas envisage. [558] La mission considre que cet ambitieux projet devrait faire lobjet dune rflexion sur son implantation et sur les modalits de sa mise en uvre en lien troit avec tous les dcideurs de lAP- HM et de lARS et que la seule volont de son promoteur extrieur aux instances dcisionnelles de lAP-HM ne peut engager la responsabilit juridique et financire de lAP-HM. [559] Des courriers ont t changs entre le DG et le Professeur Raoult le 22 avril, 3 mai et le 16 mai 2013. Le DG aprs avoir rappel que le plan de financement de ce projet ntait pas boucl, indique quun concordat devra tre tabli pour la ralisation du chantier ainsi que sa livraison, ainsi quune convention dexploitation sur les moyens rciproquement mis disposition et les modalits de fonctionnement. La situation actuelle et future de lAP-HM ne lui permet de sengager que dans un projet dont la neutralit financire son gard lui serait garantie.
3.3 Implantation et organisation territoriale 3.3.1 Loffre de soins dans le dpartement des Bouches du Rhne est importante [560] En mdecine, la rgion PACA se caractrise par une couverture convenable mme si certaines zones montagneuses de larrire-pays connaissent des difficults lies la faible dmographie mdicale. [561] Loffre hospitalire est en revanche importante sur la bordure littorale et ses grandes agglomrations. Le taux de fuite des patients est donc exceptionnellement faible sur ces zones. [562] Ainsi, dans les Bouches du Rhne, 93 % des patients hospitaliss en mdecine en 2010, lont t dans leur propre dpartement. [563] La collaboration dveloppe pas lAP-HM avec le centre hospitalier dAubagne, notamment la mise disposition dun directeur prsente peu dintrt ni pour lAP-HM, ni pour e CH dAubagne en termes de complmentarit dans lorganisation locale des soins. [564] En chirurgie, le nombre de centres prvus au SROS 2012-2016 a t fix 16 pour Marseille (objectif 2016, alors que 20 centres existaient en 2011). Ce nombre va donc diminuer faiblement mais ce mouvement correspond des fusions, regroupements et acquisitions qui ne modifient pas loffre de soins sur le plan quantitatif. [565] Le SROS 2012-2016 note que, en chirurgie, le taux de recours de la population rsidente est suprieur au recours mdian national. Le recours est, aprs standardisation sur ge et sexe, excdentaire de 9 % environ en 2009. On observe que les taux de recours la chirurgie aprs standardisation sur ge et sexe varient selon le territoire de sant. Ils sont infrieurs la moyenne rgionale dans les Alpes des Hautes Provence et le Vaucluse, suprieurs dans le Var et les Bouches du Rhne, ce qui pourrait tre le tmoin de la densit de loffre de soins dans ces deux dpartements. [566] Labondance de loffre de soins chirurgicale en rgion PACA est galement confirme par la dmographie des professions concernes : en secteur libral en 2008, on comptait au moins 10 % des effectifs nationaux dans chaque spcialit chirurgicale alors que la rgion ne reprsente que 8,3 % de la population franaise. IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 101
[567] Le dpartement des Bouches du Rhne en gnral et lagglomration de Marseille en particulier, prsentent la particularit notable quils disposent de toutes les activit de soins de proximit, de soins de niveau du recours infrargional, de soins du niveau rgional (activits hautement spcialises) et lensemble des disciplines de niveau interrgional, voire de rfrence nationale, y sont reprsentes (neurochirurgie, chirurgie cardiaque, greffes dorganes, grands bruls). [568] En outre, lexception des activits de greffes dorganes, du traitement des grands brls et du centre antipoison, lAP-HM est concurrence sur toutes ses activits, y compris celles de pointe, par des tablissements tablis Marseille (tablissement publics, ESPIC, privs, centre de lutte contre le cancer). [569] Cette concurrence a tendance saccrotre en raison du fait que les restructurations des tablissements du secteur priv sont souvent accompagnes de constructions neuves amliorant les conditions dhtellerie alors que certaines des activits de lAP-HM sont encore dployes dans des locaux vtustes. 3.3.2 Dans ces conditions, lAP-HM a dj entrepris un important travail de restructuration quelle doit poursuivre. [570] La mission a pris acte des principes directeurs qui prvalent aux restructurations en cours des sites de lAP-HM et en approuve la mise en uvre. [571] De ce point de vue, labandon de lactivit de rception des urgences Saint Marguerite apparat aujourdhui comme une opration cohrente puisque deux tablissements de sant assurent dj cette fonction dans les quartiers Sud de la ville (Hpital St Joseph et clinique Clairval). [572] La thmatisation de ses sites que lAP-HM a initie depuis 2004, avec lobjectif de regrouper chaque discipline sur un ou deux sites, doit tre renforce car elle permet damliorer la cohrence fonctionnelle des sites et dviter les doublons inutiles. [573] Cette dmarche qui aura pour consquence des dsaffections de locaux pourra dboucher sur des cessions dimmobilisations ou des crations de nouvelles activits en fonctions des besoins dfinis par le SROS. [574] Par ailleurs, la mission considre que certaines segmentations des sites qui ont pu prsenter certains avantages par le pass ne se justifient plus aujourdhui et peuvent mme constituer un frein dans les dmarches de structurations cohrentes des activits. [575] Ainsi, lindividualisation au sein du site de la Timone de deux entits Timone-adulte et Timone-enfants ne correspond pas la logique actuelle dorganisation des activits. Ce constat est renforc par la perspective de mise en service du BMT dont les prestations concerneront les deux entits. [576] La question qui se pose en 2013 est mme de savoir si lensemble des hpitaux du site Centre ne devrait tre organis dans le cadre dun site unique Timone-Conception puisquils devront travailler en complmentarit. Il faut cet gard noter que certaines autorisations dactivits techniques ne pourront tre donnes sur le site de la Conception si ce dernier nest pas intgr dans un ensemble Timone-Conception. [577] Les restructurations envisages par lAP-HM visent thmatiser les sites de la faon suivantes : Hpital Nord : traumatologie, urgences adultes, oncologie, maternit niveau 3, mdecine et chirurgie ftale, maladies thoraciques dans ses composantes mdicales et chirurgicales, maladies cardio-vasculaires, maladies digestives, urgences pdiatriques. 102 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
Hpital de la Timone : neurosciences, oncologie, pdiatrie de recours et maternit niveau 3, maladies cardiovasculaires, urgences adultes et post urgence, digestif, traumatologie et rachis, urgences pdiatriques. Conception : mdecine et chirurgie ambulatoires, uro-nphrologie, endocrino-nutrition, tte et cou, brls et chirurgie plastique, mdecine interne, psychiatrie. Hpitaux Sud : Institut appareil locomoteur, activits de soins en lien avec le vieillissement, mdecine physique et de radaptation, mdecine du sport, sant publique, psychiatrie et troubles de ladolescence. [578] Globalement, la mission approuve la dmarche poursuivie depuis quelques annes lAP- HM en matire de rpartition des activits de soins entre les diffrents sites et en conseille lintensification. 3.3.3 Toutefois, lattention doit tre attire sur quelques situations particulires. 3.3.3.1 Lexamen de la rpartition des activits sur les quatre sites qui figure supra met en vidence des redondances pour des activits qui ne le justifient pas [579] Il existe des raisons objectives qui permettent de justifier que des activits soient prsentes sur plusieurs sites. Il en est ainsi des maternits de niveau 3 dont la mission approuve le maintien sur deux sites en raison dune ncessaire rpartition de lactivit dobsttrique publique sur le territoire de lagglomration marseillaise. [580] En revanche, il est permis de sinterroger sur lopportunit de maintenir deux services de chirurgie pdiatrique. [581] Autant il est ncessaire de maintenir deux services durgence pdiatrique, autant il ne parait pas justifi de maintenir de la chirurgie pdiatrique lhpital Nord. Il faut rappeler quen 2010, le besoin en actes chirurgical gnr par le service des urgences pdiatrique de lhpital Nord tait valu 1,43 par 24 h. il est donc opportun de ne pratiquer dactes de chirurgie pdiatriques lhpital Nord que ceux qui relvent de la chirurgie polyvalente. Le projet dactivit de chirurgie ftale lhpital Nord voqu dans des documents que la mission a consults doit galement tre abandonn. [582] La mission rappelle quune note de lAP-HM date du 10 janvier 2012 lattention de lIGAS indiquait trs clairement que le scnario retenu, en lien direct avec le projet maternit- pdiatrie, est de regrouper lensemble des activits de chirurgie pdiatrique, actuellement organise sur Nord et Timone sur un seul site, celui de la Timone . 3.3.3.2 La situation et le devenir de lHpital de Sainte Marguerite [583] LHpital Sainte Marguerite a vocation devenir le site ddi la prise en charge des personnes ges et aux soins de suite et de radaptation. [584] Des tablissements privs (cliniques St Martin et de la Phocanne, CRF de Valmante) complteront loffre de soins sur ce site sur des activits de Service de Soins de Suite et de Radaptation (systme nerveux et orthopdie). [585] Les perspectives dmographiques nationales et de la rgion PACA incitent renforcer progressivement les activits de soins en direction des personnes ges, quil sagisse des activits de griatrie ou dactivit de long sjour. Le site de Sainte Marguerite parait tout dsign pour sinvestir dans lavenir sur cet important crneau. IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 103
[586] En revanche, le maintien dactivit de rhumatologie, de chirurgie orthopdique ou dendocrinologie ne sinscrit pas dans la cohrence dcrite plus haut. Lactivit chirurgicale contraint se doter dunits de surveillance post opratoire et dquipements techniques qui se trouvent isols et donc mal rentabiliss. Ces activits de MCO doivent tre relocalises sur dautres sites. En ltat actuel de la rflexion, on pourrait imaginer que lactivit chirurgicale rejoigne la Timone et lactivit de rhumatologie installe la Conception. En revanche, la mission ne voit pas dinconvnient ce que la mdecine de court sjour de griatrie reste installe voire soit dveloppe sur le site de Sainte Marguerite, ceci permettrait de disposer sur place dquipements techniques en appui des activits de SSR. 3.3.3.3 La sparation de la chirurgie thoracique lourde et la chirurgie cardiaque [587] Le traitement des affections thoraciques et pulmonaires fait partie des domaines dexcellence qui sont pris en charge lHpital Nord. La chirurgie cardio-vasculaire est prise en charge la Timone. [588] La sparation entre ces deux activits qui, dans certains gros tablissements hospitaliers sont volontairement organises dans le cadre dun site unique, peut apparatre comme une occasion manque sur le plan fonctionnel. [589] La mission a pris connaissance des arguments dvelopps lAP-HM en faveur de ce rapprochement et a galement entendu les arguments qui peuvent justifier le choix du dveloppement de ces deux activits sur des sites diffrents. [590] Il lui apparat, dans un premier temps, que lAP-HM devrait veiller ne pas trop densifier lactivit de soins de la Timone qui est probablement destine devoir accueillir sous une forme ou une autre la maternit niveau 3 et tout ou partie de la chirurgie pdiatrique de lhpital Nord. Sil est reconnu que lobtention dune certaine masse critique minimale dactivits de soins est souhaitable tant sur le plan de lefficacit mdicale et de la scurit que sur celui de lefficience conomique, il apparat non moins vident qu partir dun certain niveau de densit dactivits, la cartographie des risques se modifie dans le mauvais sens. Ceci plaide pour une certaine prudence dans toute opration consistant accrotre encore le potentiel dactivits sur le site de la Timone en plus de celles qui ont dj t cites supra. [591] La mission ne mconnait pas les arguments qui pourraient plaider pour un rapprochement des activits de chirurgie cardiaque avec celles de chirurgie thoracique. Pour autant, elle observe quil y a autant darguments pour rapprocher ou maintenir une proximit entre la pneumologie et la chirurgie thoracique. De sorte quil pourrait apparatre cohrent, de ce point de vue, de rapprocher lensemble cardiologie interventionnelle-chirurgie cardiaque - chirurgie vasculaire pneumologie. La mission considre quune telle opration reviendrait faire de la Timone un hpital centr sur le thorax et les soins cardio-vasculaires et que cela bousculerait des quilibres, remettant en cause lensemble de la restructuration de lAP-HM. [592] Pour cette raison, le maintien sur le site de lhpital Nord de la pneumologie et la chirurgie thoracique et le maintien sur la Timone de la mdecine et la chirurgie cardiaque apparaissent aujourdhui comme un compromis raisonnable. Recommandation n12 : Continuer leffort de thmatisation des sites en supprimant les doublons lexception de ceux que le rapport cite en considrant que leur lgitimit est tablie. Recommandation n13 : En matire dinvestissements immobiliers les deux priorits sont constitues par la rsolution des problmes de scurit dans les 2 IGH de la Timone et le transfert de la maternit de la Conception la Timone dans des locaux adapts. Ces investissements devront tre raliss mme en labsence daide extrieure.
104 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
Recommandation n14 : A loccasion de louverture du BMT, la disparition de la distinction sur le site Timone, des entits enfants et adultes doit tre act. A moyen terme la fusion des sites du centre : Timone et Conception doit tre ralise. Recommandation n15 : LARS PACA doit exercer, plus quelle ne la fait au cours des dernires annes, ses missions de contrle, dvaluation et de suivi de la gestion et de lvolution de lAP-HM. La lettre de mission pluriannuelle du directeur gnral tablie par le directeur gnral de lARS devra sappuyer, entre autres, sur les lments du prsent rapport avec un dispositif formalis dvaluation dans la mise en uvre des orientations et volutions demandes.
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 105
Conclusion [593] La situation de lAP-HM est toujours proccupante, tant en termes financiers, quorganisationnels. [594] Sagissant du positionnement de lAP-HM dans loffre de soins locale et rgionale, la mission considre que les oprations en cours et de grande ampleur des tablissements hospitaliers privs que ce soit par des fusions et/ou par transferts dans des locaux neufs, sont de nature accroitre la concurrence dans un contexte doffre de soins dj importante au sein de lagglomration. [595] Par ailleurs, les complmentarits avec dautres tablissements publics et notamment le centre hospitalier dAubagne semblent peu pertinentes pour lavenir de lAP-HM. Il appartiendra lARS de se positionner sur ce point. [596] Globalement, la mission estime que le pilotage doit tre pleinement assur par le direction gnrale dans un cadre dautorit normal, que la communication interne doit tre dveloppe, que les choix oprs ne doivent pas tre sans cesse remis en cause ce qui est une source dinertie vidente, que labondante production conceptuelle des services se traduise par une relle oprationnalit. [597] LARS doit tre rgulirement informe des volutions et le comit de coordination doit tre un vritable lieu dchanges davantage formaliss.
Huguette MAUSS Dr. Sylvain PICARD
Jean-Claude DELNATTE Jean-Yves LAFFONT
106 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
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LES RECOMMANDATIONS DE LA MISSION N Recommandation Autorit responsable Echance 1 Les runions du conseil de surveillance doivent se tenir au sein de ltablissement. Prsident du conseil de surveillance immdiat 2 A loccasion de la mise en place des restructurations en cours et de celles qui sont prvues, un redcoupage des ples doit tre opr de manire limiter les ples multi-sites. Chaque ple doit faire lobjet dun contrat avec des objectifs prcis et assorti de dlgations cibles et de modalits de suivi rgulires. DG AP-HM
Directoire 6 mois et produire un chancier sur les 2 prochaines annes 3 La maitrise des effectifs, la fiabilit des chiffres et le retour la lgalit la plus stricte sont des objectifs prioritaires. Il doit tre mis fin aux procdures de recrutement ou de reclassement atypiques gres au dtriment des intrts de lAP-HM. DG AP-HM Immdiat 4 La rorganisation en cours des activits de la PUI doit tre mene son terme et sans dlai, dans le sens dune recherche permanente du regroupement de chaque activit sur un seul site. DG AP-HM Principe poser immdiatement mais tablir un planning sur les 2 prochaines annes 5 Recentrer la direction informatique sur le champ informatique et rattacher les autres activits (archives, standard et organisation) dautres directions en centrale DG AP-HM 6 mois 6 Mettre en uvre sans dlai un plan dactions pour assurer la fiabilit et la sincrit des comptes DG AP-HM Immdiat 7 Etablir et annexer au CPOM un schma directeur immobilier et rendre la gestion patrimoniale plus dynamique compte tenu des investissements venir DG AP-HM
DG ARS 3 mois 8 Rduire le montant de la dette et la dsensibiliser DG AP-HM 3 ans 9 Fixer un objectif de marge brute de 112 M atteindre au plus tard en 2016 DG AP-HM 3 ans 10 Conclure un CREF mobilisant tous les leviers disponibles et comportant des objectifs annualiss et des modalits de suivi annuel et infra annuel DG AP-HM
DG ARS 6 mois 11 Actualiser le CPOM notamment en tenant compte du CREF DG AP-HM 3 mois 12 Continuer leffort de thmatisation des sites en supprimant les doublons lexception de ceux que le rapport cite en considrant que leur lgitimit est tablie. DG AP-HM 3 ans 13 En matire dinvestissements immobiliers, les deux DG AP-HM Etablir dans les 3 108 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
priorits sont constitues par la rsolution des problmes de scurit dans les 2 IGH de la Timone et le transfert de la maternit de la Conception la Timone dans des locaux adapts. Ces investissements devront tre raliss mme en labsence daide extrieure
mois un chancier sur les 4 prochaines annes 14 A loccasion de louverture du BMT, la disparition de la distinction sur le site Timone, des entits enfants et adultes doit tre act. A moyen terme la fusion des sites du centre : Timone et Conception doit tre ralise. DG AP-HM Fusion des 2 entits de la timone : 1 an
Fusion des entits Timone et Conception : 3 ans 15 LARS PACA doit exercer, plus quelle ne la fait au cours des dernires annes, ses missions de contrle, dvaluation et de suivi de la gestion et de lvolution de lAP-HM. La lettre de mission pluriannuelle du directeur gnral tablie par le directeur gnral de lARS devra sappuyer, entre autres, sur les lments du prsent rapport avec un dispositif formalis dvaluation dans la mise en uvre des orientations et volutions demandes.
DG ARS Immdiat IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 109
LETTRE DE MISSION
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LISTE DES PERSONNES RENCONTREES Cabinet de Madame la ministre Denis MORIN, directeur de cabinet Bruno MAQUART, directeur adjoint de cabinet Franois CREMIEUX, conseiller technique Jrme CLERC, conseiller technique
DGOS Jean DEBEAUPUIS, directeur gnral Yannick LE GUEN, sous directeur PF Yann LHOMME, adjoint au chef de bureau PF1 Yann LEQUET, charg de mission PF1
ARS Paul CASTEL directeur gnral ARS Jean-Marie COUETDIC charg de mission questions conomiques et financires Sophie DOUTE responsable du dpartement qualit et performance Dr. Marie-Claude DUMONT conseillre mdicale direction gnrale Georges KAPLANSKI responsable du service ressources humaines et gouvernance des tablissements de sant Dr Norbert NABET, directeur gnral adjoint Laurent PEILLARD Pharmacien inspecteur Isabelle PESCHET responsable dpartement rgulation de loffre de soins Martine RIFFARD VOILQUE directrice offre de soins Laurent SIMON ingnieur informatique Dr. Vincent UNAL directeur adjoint offre de soins
Prfecture de Rgion Christophe MERLIN directeur de cabinet Madame Antoinette MAZZEO, charge de mission culture/sant
Mairie de Marseille Jean Claude GAUDIN, snateur maire, prsident du conseil de surveillance
AP-HM Direction gnrale Jean-Jacques ROMATET, directeur gnral Jean-Marc VIGUIER, secrtaire gnral Herv LEON, directeur gnral adjoint Jean-Michel BUDET, directeur gnral adjoint Bastien RIPERT TEILHARD, directeur de cabinet
CME et CMEL Professeur Guy MOULIN prsident de la CME Professeur Michel TSIMARATOS secrtaire gnral de la CME Professeur Yves-Patrice LE TREUT prsident CMEL Conception Professeur Pierre-Edouard MAGNAN prsident CMEL Timone Adulte Professeur Grard MICHEL prsident CMEL Timone enfants Professeur VILLANI prsident CMEL hpitaux Sud Dominique ROSSI prsident CMEL hpital Nord 112 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
La Timone Michle DAMON directrice la Timone Hlne OLIVIER, directeur adjoint Timone Philippe CHOSSAT directeur adjoint Timone Armelle SAINT PIERRE, TSH Isabelle ISOARDI, AAH Isabelle CRISTALDI, TSH Timone adulte
CONCEPTION Catherine MICHELANGELI directrice Roger DARVES, directeur des soins Didier STINGRE directeur adjoint Marie-Evelyne BOISSERIAS TSH Justine IGLESIAS cadre de sant Martine LEBRIS, assistante sociale maternit
Hpital NORD Gilles HALIMI directeur Sandrine COTTON directrice adjointe Isabelle FABRIS directrice adjointe Claude RIBIERE directeur des soins
Hpital Sud Laurence MILLIAT directrice Elisabeth COLOMB directrice adjointe
Direction de la performance Monique SORENTINO directrice ple performance, stratgie contractualisation
DIM Professeur Roland SAMBUC chef du ple sant publique Laurence DURIF chef du service dinformation mdicale
Coordination gnrale des soins Nicole CHEVALLIER coordinatrice gnrale des soins
DCGCI Thibault DOUTE directeur du contrle de gestion Xavier CIANFARANI contrleur de gestion
DAM Loc MONDOLONI, directeur des affaires mdicales
DAF Christophe GOT, directeur des affaires financires Anthony VALDEZ, directeur adjoint des affaires financires Nathalie ANSELLEM, ingnieur
Direction de laudit interne Jennifer HUGUENIN, directrice de laudit interne DRH Serge BORSA, directeur des ressources humaines IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 113
Olivier FOGLIETTA, directeur adjoint des ressources humaines Vronique CHARDON, directrice adjoint des ressources humaines
DSIO Olivier PONTIES DSIO Thierry BLANCHARD, directeur adjoint SIO Grard PONCON, coordonnateur UNI HA Vincent DELCOURT, chef du service administration Olivier THEVENEAU, responsables des archives Sophie RODIER, ingnieur
DPI Professeur Pierre CHAMPSAUR
DSEL Claire MOPIN, directrice des services conomiques et de la logistique Jeanne de POULPIQUET directrice adjointe des services conomiques et de la logistique Christophe MARI, ingnieur en chef responsable PFL
DMTEB Magali GUERBER, directrice mdico-technique et des quipements bio mdicaux Christiane COUTURIER, directrice adjointe mdico-technique et des quipements bio mdicaux
DTST Sbastien VIAL, directeur des travaux et des services techniques Ingrid LEROY ingnieur chef de projet
DNA Lucie LIEUTAUD, juriste
DAJ Renaud de LAUBIER, directeur des affaires juridiques Dr B LASSALE, correspondant hmovigilance
SCOP Dr Marc-Pascal LAMBERT, pharmacien
Autres personnes rencontres dans le cadre des runions : gouvernance des ples et BMT Hlne OLIVIER directeur rfrent ple neurosciences ple DAR Pr. Philippe PIQUE chef de ple cardio vasculaire et thoracique Pr. Claude DERCOLE chef de ple gyncologie, obsttrique reproduction (gynple) Pr. Jean Michel TRIGLIA chef de ple pdiatrie Dr. Martine HACCOUN membre de la CME co responsable de la cellule coordination des ples Alain PARISZUCCONI directeur adjoint, chef de projet BMT Karen INTHAVONG directeur des soins la Timone Dr Corinne COURTINAT, vice prsidente CMEL Timone Adultes
Organisations syndicales lAP-HM CNI : Eric AUDOUY et Marie Dominique BIARD CGT : Danielle CECCALDI et Yves CASTINO CFDT : Jean-Louis CIMMELLI et Pierre DRUART FO : Marc KATRAMADOS et Audrey JOLIBOIS 114 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
IHU Professeur Didier RAOULT Docteur Yolande. OBADIA Prsidente de la Fondation
CRC Danile LAMARQUE prsidente Marc LARUE, prsident de section Daniel GRUNTZ, 1 er conseiller
DRFiP Jean-Luc LASFARGUES directeur du ple gestion publique David PESSAROSSI directeur adjoint du ple gestion publique Marc COLONNESE responsable division secteur public local Michel RUIZ comptable de lAP-HM Guy FRANCILLON inspecteur divisionnaire adjoint au receveur Jolle AZNAVOURIAN, Pierre-Jean BOUELLAT, administrateur des finances publiques, ancien comptable de lAP-HM
CPAM Laurence LAC, directrice de la gestion du risque et du contrle contentieux Olivier MEYNARD Lysiane ERGAND agente comptable Frdric MENASSEYRE, sous directeur du contrle contentieux
Cabinet KPMG Pierre Laurent SOUBRA, associ KPMG Jean Franois PLANE, senior-manager, KPMG
Etablissements privs Clinique Desbief/Ambroise Par : Jean-Luc DALMAS, directeur gnral Institut Paoli Calmette : Professeur VIENS, directeur gnral Hpital Saint Joseph : - Bernard MONIER directeur gnral - Florent ROVELLO, directeur gnral adjoint
Universit Aix Marseille Professeur Yvon BERLAND Prsident de lUniversit Professeur Georges LEONETTI Doyen de la facult de mdecine Professeur Pierre FUENTES, ancien prsident de la CME de lAP-HM
ANAP Christian ANASTASY, directeur gnral Nolle BIRON, directrice de ple Philippe BLANCHARD
UniHA Bruno CARRIERE directeur du GCS UniHA
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 115
Le rapport provisoire a t adress en procdure contradictoire au directeur gnral et au prsident du conseil de surveillance de lAP-HM, ainsi quau directeur gnral de lAgence rgionale de sant PACA.
Seules figurent dans les pages suivantes les rponses qui ont t adresses lIGAS : celles du directeur gnral de lARS PACA, et celle du directeur gnral de lAP-HM (accompagne dune note du prsident de la Commission mdicale dtablissement)
116 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 117
OBSERVATIONS DE LAP-HM ET REPONSES DE LA MISSION
1 Observations sur les recommandations
La recommandation n 1 portant sur le lieu de tenue des conseils de surveillance nappelle pas dobservation. Elle sera soumise M. le prsident du Conseil de surveillance.
La recommandation n 2 a fait lobjet dune note dtaille de M. le prsident de la CME, annexe (annexe 1) la prsente note, et qui argumente selon des points qui auraient pu tre par lui exposs de vive voix, sil avait t auditionn. Elle peut tre considre comme une contribution la prsente note dobservations. Rponse de la mission : La mission IGAS a pour objet de porter un regard objectif sur la structure contrler et elle conduit ses entretiens en toute indpendance. Le PCME a t auditionn deux reprises par la mission, le 3 mai et le 18 septembre 2012 ; il lui tait loisible de demander rencontrer la mission dautres moments sil souhaitait dvelopper son point de vue sur certains sujets. Il ny a pas eu plus de rencontre avec le directeur gnral. Dans tous les sites visits, les prsidents de CMEL taient prsents et lors des runions organises par la direction la demande de la mission (gouvernance des ples et BMT) les participants aux runions navaient pas t dsigns par la mission qui en avait laiss le choix la direction.
La ncessit de passer un contrat avec chaque ple est dfinie par la loi (L6146-1 CSP). Mais larmature actuelle de ces contrats nest pas satisfaisante en perspective du rtablissement financier de lAP-HM et des progrs attendus sur la qualit des soins ; cest pourquoi de nouvelles rgles de contractualisation, le cas chant adaptes la maturit et au primtre de chacun des ples, seront labores la suite de trois sminaires de rflexion : un sminaire de direction qui sest tenu le 27 septembre, deux sminaires prvus avec le bureau de la CME le 31 octobre et le 22 novembre prochains. Une direction de la contractualisation interne sera mise en place le 4 novembre prochain, avec sa tte un directeur confirm, ancien DAF du CHU de Poitiers. Cette direction sera rattache au Domaine Qualit & Organisation du nouvel organigramme. Rponse de la mission : Ces lments dont la mission nignorait pas lexistence ne la conduisent pas modifier sa rdaction. Rdaction maintenue.
La recommandation n 3 est totalement partage par la Direction gnrale de lAP-HM. Cependant, alors que les observations du rapport, notamment 197 200, insistent juste titre sur le bien-fond dune prise en compte conomique (quelle soit tarifaire ou forfaitaire) du diffrentiel de charges caus par lindemnit de rsidence, ce point nest pas repris dans la recommandation, ce qui est paradoxal. Votre judicieuse remarque n 200 sur lindemnit de rsidence doit imprativement tre reprise dans la recommandation n 3, comme mesure dquit lgard de lAP-HM. Rponse de la mission : Rdaction maintenue. La recommandation n3 vise exclusivement lAP HM alors que les dveloppements relatifs lindemnit de rsidence appellent une solution au niveau national.
La recommandation n 4 implique un rappel des faits : ds rception du rapport dfinitif de lIGAS de novembre 2010, le ple pharmacie a t missionn par la Direction gnrale et la Commission mdicale dtablissement pour mettre en uvre ses principales recommandations dans le calendrier propos par la mission. Ainsi, les pages 55 et 56 du rapport qui listaient 16 118 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
recommandations principales ont constitu la feuille de route du ple depuis Janvier 2011 (annexe 2.1). La recommandation n 11 de ce rapport, intitule Rorganiser le ple pharmacie en faisant concider les contours de la PUI charge des produits pharmaceutiques avec ceux du ple 2 (suppression des 4 PUI de sites qui deviennent des locaux rattachs une mme PUI) a t la plus symbolique parce quelle a permis damorcer les restructurations ncessaires de faon rapide, sans attendre un consensus des acteurs qui nexistait pas lpoque. La cration du COSEPS sous lgide de la CME en janvier 2011 (voir organigramme en annexe 2.2) a elle aussi t une action dterminante pour dfinir une politique du mdicament dans ses diffrents aspects, mdical et scurit, conomique et informatisation. Ainsi, le ple pharmacie sest restructur pour passer dune logique de site un logique mtier, organis autour dactivits regroupes ou mutualises. Son organigramme (annexe 2.3) a t dfinitivement approuv par les instances de lAP-H fin 2011, la cration de la PUI unique approuve par lARS fin janvier 2012. A ce jour, soit 1 an aprs, les activits quil serait possible de regrouper concernent essentiellement le domaine de la pharmacotechnie, la strilisation ainsi que certaines fonctionnalits de la gestion. Ont t regroupes les prparations magistrales striles de cytostatiques au sein de 2 units de production (Oncopharma Timone et Nord) et de radio pharmaceutiques au sein des 2 UF du service de Mdecine Nuclaire (Radiopharma Timone et Nord). Il apparat que lloignement gographique entre les 2 sites ne permet pas, pour le moment, de pousser le regroupement sur un seul site. Rponse de la mission : Sagissant de la prparation strile des cytostatiques, le principe reste confirm ; lchance des 2 prochaines annes, une date prcise de mise en uvre doit tre annonce.
Un projet de regroupement des prparations magistrales striles de nutrition parentrale pdiatrique (Nutripharma) et de certains anticorps monoclonaux (IV Pharma) sur un seul site est en cours de rdaction, inscrit au projet du ple, et doit prochainement tre prsent la CME. Toutefois, les locaux ncessaires ce type de structure ne sont ce jour pas identifis, sachant que le cot de ce type dunit en termes de travaux et de RH reste un sujet non rgl. Rponse de la mission : La mission en prend acte.
La notion d'urgence s'appliquant frquemment aux prescriptions magistrales, notamment en pdiatrie, nous avons pris la dcision de maintenir sur chaque site un prparatoire a minima pour faire face ce type de demandes urgentes, techniquement peu onreuses, et qui concernent de trs faibles volume, qui encombreraient inutilement une unit de production. Par ailleurs, le regroupement des prparations hospitalires, striles et non striles, a t initi sur un seul site en commenant par les collyres. Ce regroupement est ralis sur le site de Sud, qui est quip d'un prparatoire adquat, dfaut de disposer de locaux suffisamment dimensionns sur le secteur Centre. Il pourrait tre judicieux d'envisager une unit de production unique regroupant les prparations magistrales striles de nutrition parentrale pdiatrique (Nutripharma), les prparations magistrales striles d'anticorps monoclonaux et les prparations hospitalires, striles et non striles. Ce type d'opration ncessiterait des locaux regroups mais bien diffrencis, de prfrence sur le secteur Centre pour des raisons logistiques. La centralisation de la fonction strilisation est ltude. Il est acquis, ds 2014, de fermer la strilisation particulire de lophtalmologie. Pour engager une centralisation de plus grande ampleur, pouvant arriver jusqu la fermeture du site de la Timone, des rflexions complmentaires sont indispensables, la fois sur la fonction linge et sur la fonction DM ; un plan daction sera propos dans le courant de 2014 aux autorits sanitaires cet effet, avec en particulier une analyse prcise de toutes les possibilits offertes en matire de secours. Au del du domaine de la pharmacotechnie, lactivit non regroupe ce jour est la fonction commande/approvisionnement/liquidation mandatement : laudit sollicit par le ple pharmacie a t confi la Direction de lAudit Interne fin janvier 2013 a permis dobjectiver des leviers dactions. Le plan daction est en cours de discussion au sein du ple. Rponse de la mission : La mission en prend acte. IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 119
La recommandation n 5 est partage par la Direction gnrale de lAP-HM. Le nouvel organigramme de direction prvoit, dans les lettres de mission qui laccompagneront, les dispositions suivantes : - Le standard sera rattach la politique htelire ; - Le secteur organisation & mthodes est rattach au domaine Qualit & Organisation , avec le concours, en tant que de besoin, de la Direction de laudit interne pour des tudes raliser ; Il sera pris position sur le secteur des archives aprs la livraison du rapport daudit et de recommandations qui a t demand au cabinet SERDA. Il est trs probable que cette activit sera confie la Direction de la Qualit & gestion des risques, sous la coordination du domaine Qualit & Organisation . Le transfert prochain vers une centrale dachat des affaires du groupement de commande Microsoft concourra galement la clarification des charges de travail de la Direction du systme dinformations. Rponse de la mission : La mission en prend acte.
La recommandation n 6 nappelle aucun commentaire. Le chantier de la prparation la certification des comptes est peru, ainsi que lindique le rapport, comme un levier important de changement et de mise en conformit des procdures, notamment celles qui sont notes dfectueuses. Rponse de la mission : La mission en prend acte.
La recommandation n 7 appelle la transmission du schma directeur immobilier, dont la partie Centre est jointe en annexe n 3. Sagissant du domaine priv de lhpital, un schma spcifique sera mis ltude et confi M. le Directeur gnral Adjoint charg de la Qualit, de la Scurit et de lUrbanisme. Toutefois les deux schmas ont vocation sunir au sein dun projet urbanistique global, dont les contours ont t demands au mme Directeur gnral Adjoint, au titre du schma durbanisme. Rponse de la mission : La mission en prend acte et insiste sur la ncessit dune gestion patrimoniale plus dynamique compte tenu des investissements venir sur les btiments ddis aux activits hospitalires.
La recommandation n 8 constitue une composante essentielle dun retour progressif lquilibre patrimonial. En effet, au-del de lobligation de mettre un terme aux dficits budgtaires rcurrents, qui provoquent une sorte dhmorragie interne de ltablissement, il est galement impratif de retrouver une structure bilancielle qui reconstitue les fonds propres ( ce jour chiffrs environ 30 jours dexploitation, cette valeur tant sans doute appele se rduire encore avec les oprations de sincrit des comptes et notamment de traitement des erreurs en situation nette) et fasse sortir lAP- HM de son surendettement. Le dlai de 3 ans propos par lIGAS parat : - adapt pour ce qui concerne la sortie du portefeuille de dette, des emprunts classs 6F sur lchelle de Gissler, encore que lon comprenne de la circulaire du 9 mai 2012 que les EPS disposent dune priode lgrement plus longue : pendant une priode transitoire de 5 ans compter du 07 mai 2012, les tablissements publics de sant pourront tre autoriss droger aux conditions prvues aux articles prvus D. 6145-71 et D. 6145-72 du code de la sant publique. Cette drogation est accorde par le DG de lARS, pour les emprunts souscrits antrieurement, la condition que la souscription par voie davenant ou de nouveau contrat ait pour effet de rduire le risque associ au contrat demprunt ou au contrat financier souscrit antrieurement au 07 mai 2012 Rponse de la mission : La mission ne partage pas linterprtation faite de la circulaire du 9 mai 2012, qui naccorde pas un dlai de cinq ans pour sortir des emprunts toxiques les plus risqus. Il lui semble que lAP HM doit tout mettre en uvre pour sortir au plus vite dune situation qui lui fait courir un risque financier important.
- en revanche, moins raliste sagissant dune dcompression significative de la dette. En effet pendant la priode de trois ans propose, lAP-HM devra refinancer le cot de livraison du BMT ainsi que les oprations de sortie des emprunts toxiques ci-dessus mentionns. Mme en se fondant sur lide de concours gratuits 100 % et/ou sur une exigence dautofinancement 120 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
quasi instantan, pour les grandes oprations venir (DPI, bio gno ple, scurisation des locaux, transfert de la mdecine nuclaire et surtout maternit), il parat peu vraisemblable de garantir un tel objectif avant une priode de cinq ans. Rponse de la mission : LAP HM tant dj endette au-del du raisonnable, le manque de ralisme rside plutt dans lide quil serait possible de continuer emprunter pendant encore cinq annes. En outre la rponse de ltablissement est en contradiction avec son PGFP 2013-202 approuv par lARS, qui prvoit une diminution de lencours de la dette financire long terme ds 2014. La recommandation n 8 ne fait quentriner cet objectif.
Encore devons-nous nous fonder, pour envisager srieusement cette hypothse, sur une modification tarifaire conforme aux attentes de lAP-HM, non sous la forme dune assistance (crdits de soutien ) mais en vue dune plus juste rtribution du CHU considrant ses contraintes propres, notamment compensation de lindemnit de rsidence, de lentretien de ses immeubles de grande hauteur et des surcots particuliers propres la scurit des biens & des personnes, particulirement levs Marseille dans le contexte actuel. Par ailleurs, la rduction du besoin en fonds de roulement appele des vux de votre mission (- 17 millions en deux exercices) devrait tre considre comme une premire tape visible dun plan dquilibrage patrimonial, avant mme que dcroissent les capitaux restant dus aux tablissements de crdit. Rponse de la mission : La mission confirme sa rdaction. A lexception de lindemnit de rsidence dj traite par ailleurs, les cots engendrs par la scurit et notamment les IGH ne sont pas spcifiques lAP-HM.
Cest sous la mme typologie de conditions que sexamine votre recommandation n 9, o nous reconnaissons lobjectif affich par la Direction gnrale de progresser de 40 millions sur la capacit dautofinancement, grce une majoration de la marge. Notre seule rserve sur ce point concerne le dlai de 3 ans, qui pour les raisons prcdemment exposes devrait tre ajust 5 ans. Rponse de la mission : Mme remarque que prcdemment : le PGFP 2013-2023 prvoit latteinte dune marge brute de 111 M en 2016, montant qui est, 1 M prs, ce que recommande le rapport. Il ny a donc pas lieu de prvoir un dlai plus long.
Vos recommandations n 10 et 11 qui tendent conclure un nouveau contrat de retour lquilibre financier intressent au moins autant le CHU que lAgence rgionale de la sant. Rponse de la mission : Le rapport ne dit pas autre chose.
Mais on ne peut qutre sceptique sur la mthodologie de ce type de contrat, qui multiplie les indicateurs, les procdures, les runions et la mtrologie alors mme que les aides concrtes demandes par les tablissements sont renvoyes aux circulaires budgtaires quand elles ne se bornent pas des pures apparences comme loctroi de crdits de soutien . Rponse de la mission : La mission ne formule pas de recommandations mthodologiques mais souligne la ncessit de mobiliser tous les leviers disponibles et de fixer des objectifs chiffrs et annualiss ainsi que des modalits de suivi. Un CREF devra tre sign et ne saurait se rduire lnumration des aides que la tutelle est susceptible dapporter, lesquelles seront le cas chant ngocier entre lAP-HM et lARS. Enfin, la mission rappelle que la situation actuelle de lAP-HM est le rsultat de sa gestion passe dont elle doit assumer les consquences.
Il serait beaucoup plus judicieux de mettre en uvre un plan interne suscitant ladhsion de la communaut des professionnels, et dont les actions peuvent sorganiser et sadapter de manire ractive aux ralits de terrain. Rponse de la mission : La mission partage ce point de vue.
Si un nouveau CREF devait tre sign, il devrait tre articul des chelons de soutien clairs, explicites et de porte pratique, comme : - un soutien accru aux oprations dinvestissement au niveau auquel elles ont t autorises par les pouvoirs publics (voir sur ce point lobservation sur votre recommandation n 13 infra) ; IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 121
- un soutien en capital lev, gal (ou voisin de) 100 %, en faveur des oprations lourdes prvues dans le proche avenir notamment UHSA et Maternit, qui auraient la vertu de consolider les fonds propres de ltablissement ; - la mise en place dune politique rgionale plus diligente (voir votre recommandation n 15), rompant avec le maintien des dfauts actuellement observs dans loffre de soins (notamment de PACA Ouest), corrigeant le dficit chronique observ dans certains tablissements proches de Marseille (Aubagne) dficit dont le traitement totalement palliatif consomme une grande partie des moyens allous la rgion, et structurant de rels partenariats susceptibles de gnrer des gains qualitatifs et de scurit (chirurgie, cardiologie) et des conomies dchelle (biologie, imagerie, tlmdecine). LAP-HM est prte y prendre sa part, importante si ncessaire, pour peu quon aille au fond des choses. Sagissant du plan dconomie interne, une discussion a commenc avec lencadrement et la communaut mdicale afin de mettre au point un schma conomique reposant sur 5 piliers : - implmentation des grands projets (PFL, BMT, oprations de rorganisation qui lui sont conscutives, bio gnople, DPI) : gain espr 4.9 millions (rduction de cots) - amlioration de la logistique et des achats, transfert de la gestion du groupement dachat Microsoft : gain espr 5.8 millions (rduction des cots) ; - rduction du cot de la main duvre : gain espr 6.6 10.6 millions (rduction des cots) - revalorisation des produits, prenant notamment en compte le financement de lindemnit de rsidence, le traitement des IGH, la poursuite des efforts de codification, le dveloppement des activits subsidiaires : gain espr 15.6 millions (majoration des recettes) ; - concours actif des ples (sujets qui seront programms lors des deux sminaires prcdemment voqus) : 7.1 millions (rduction de cots notamment de structure et majoration de recettes). Comme on le voit, la somme algbrique des cinq volets de ce plan daction extrmement ambitieux reprsente un volume (bonus) de 40 millions (considrant une perte en ligne de 10 %), dont limpact est recherch sur la marge brute ainsi que vous lavez parfaitement not. Rponse de la mission : La mission en prend acte
La recommandation n 12 traite de la thmatisation des sites et, en ce sens, conforte le projet mdical et le projet dtablissement. Elle valide, en particulier, le traitement spcifique des disciplines cardio-pulmonaires. Ses attendus (notamment remarque n 586) sont toutefois trop importants pour tre mis en uvre dans le dlai imparti : sans viser lextinction du court sjour des hpitaux Sud (puisque vous validez la mise en uvre dune offre de soins de griatrie MCO dans cet ensemble), vous recommandez de manire notre sens trop abrupte la suppression de lorthopdie, dautant plus quelle nest pas physiquement rintgrable sur le site de Timone avant 3 ou 4 annes. Rponse de la mission : La mission en prend acte
Un plus grand pragmatisme semble ncessaire, considrant que les preuves de viabilit de cette discipline dans ce site sont en effet faire, mais quun dlai doit tre mnag pour cela, dlai quil faut mettre profit pour dvelopper une offre chirurgicale justement oriente vers la griatrie. Des discussions sont actuellement en cours avec les responsables de la discipline sur ce point. Par ailleurs des tudes plus approfondies, notamment go populationnelles, devraient tayer les rsolutions prendre pour ce secteur sanitaire, notamment en matire durgences et/ou de soins de proximit. En effet, les investissements inscrits au PLU et au PDU vont contribuer court terme fortement revitaliser les quartiers sud de Marseille qui ptissent actuellement dun fort enclavement. Lespace hospitalo-universitaire constitu par les hpitaux Salvator et Sainte Marguerite (AP-HM) et leurs partenaires privs (cliniques Phocanne et Saint Martin, UGECAM Valmante, EMA, ARI), les instituts de formation (IFSI, ISRP), lInstitut Paoli Calmette (CRLCC), lINSERM et le CNRS bnficieront en premier de ces effets : terminus du tramway et parc de dlestage devant lhpital Sainte Marguerite, boulevard urbain sud reli aux autoroutes, ZAC Rgny en bordure de lhpital Salvator. Le ple tertiaire sud qui entoure cet espace hospitalo- universitaire pourrait alors retrouver la masse critique ncessaire grce cette convergence et la croissance de la population dans un quilibre de qualit maintenu habitat/activits. Cest dans ce contexte que le positionnement de lAP-HM devra tre redfini et que la rouverture dune activit 122 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
daccueil des urgences diurnes lors de la fermeture des urgences de la Conception sera une hypothse ne pas carter avant cette tude dtaille. Rponse de la mission : La situation immobilire et financire de lAP-HM est suffisamment proccupante pour la dcennie venir pour quelle ne saventure pas dans un front de dpenses supplmentaires dans un secteur o loffre de soins durgence ne prsent pas de carence dmontre.
La recommandation n 13 souligne juste titre limprieuse ncessit de conduire des travaux de scurisation, mais prend une position inacceptable sur labsence daide linvestissement pour ce faire. LAP-HM tant en effet un tablissement sans fonds propres et surendett, son programme dinvestissement (hors le courant) ne peut tre srieusement envisag sans, au contraire, le soutien constant des pouvoirs publics. Or le contexte offert par lalina 2.3.4.1 du rapport Des aides linvestissement consquentes accrdite lide que laide linvestissement pourrait tre un facteur facultatif dans le redressement de notre hpital. Il nen est rien, au demeurant la remarque n 486 le quantifie avec prcision : alors que lAP-HM est endette de plus dun milliard deuros, le soutien prenne accord couvre 369 millions de dettes, soit peine un tiers dun montant dont la masse reste colossale. Cest ainsi plus de 600 millions de dettes qui ne sont aides daucune manire. Mme en admettant que la part reprsente par les dficits cumuls (292 millions ) chappe la raison dtre des aides linvestissement, et que la dotation alloue en 2009 de 25 millions est en fait une aide linvestissement (ce qui au reste devrait ouvrir droit un traitement comptable adapt, en remontant la dotation en subvention au C/13, disposition qui sera propose au Comptable public lappui de votre rapport), cest prs de 270 millions de dettes qui sont dnues de soutien alors quelles sont reprsentatives dactifs pas ou peu producteurs de revenus supplmentaires, faute davoir t autoriss dans cet esprit. Rappelons quun tel montant quivaut lui seul la dette cumule dun CHU de taille moyenne. Rponse de la mission : La mission ne peut que confirmer ces constats et son analyse quant aux causes du surendettement de lAP HM, savoir : 1. Laccumulation des dficits 2. Un BFR mal matris 3. Une politique dinvestissement ambitieuse et coteuse Dans ce contexte, ltablissement a reu les aides linvestissement auxquelles il pouvait lgitimement prtendre, permettant de couvrir un part importante de la dette consacre aux financements des ses investissements stratgiques. Il a galement bnfici de soutiens exceptionnels trs consquents ayant contribu combler une partie de ses dficits.
Votre remarque n 486 sur la relle inadaptation de laide linvestissement sagissant des oprations autorises et menes bien par lAP-HM doit tre mise en perspective avec une poursuite voire une relance de laide linvestissement. Rponse de la mission : On ne peut pas dduire de la rdaction du 486, que laide linvestissement accorde lAP HM serait inadapte.
Il y a plusieurs manires de lire votre recommandation n 14 et celle qui vous parat la plus adapte mriterait dtre prcise. La fusion des entits enfants et adultes ncessite en effet de prciser quelles sont ces entits ; sen tenir aux faits, il nexiste ce jour que deux entits qui sont dune part le code FINESS (entit de facturation, fort commode en vrit, mais pouvant si ncessaire tre regroupe avec Timone-adultes notamment avec louverture du BMT, qui en effet dessert la fois la pdiatrie et les adultes) et dautre part lentit mdicale, qui justifie ce jour de disposer dune CME locale, dune commission locale de lactivit librale et dun CHSCT local pour la gestion des questions spcifiques de la pdiatrie. La disparition de cette entit semblerait ncessiter une rvision dordre rglementaire1, laquelle il nest pas possible de fixer un dlai. (1 Textes pris en application de larticle R 6111-11-1 du code de la Sant publique 7) Rponse de la mission : Lorganisation et le fonctionnement de l'Assistance publique - hpitaux de Paris, des Hospices civils de Lyon, et de l'Assistance publique de Marseille relvent de certaines dispositions particulires, dtermines par voie rglementaire, en application de larticle L6147-1 du CSP. IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 123
On peut dduire de ces dispositions : - que le DG de lAP HM, a tout fait la possibilit, sous rserve de concertation avec le directoire, de constituer au sein de lentit juridique AP HM, un groupement dhpitaux, sous une mme direction ; -que le DG, toujours aprs concertation avec le directoire, institue, soit au sein de chaque groupement dhpitaux, soit au sein dun hpital, un CME locale ; - que la CME peut dlguer une CME locale certaines de ces comptences, et notamment celles relatives la qualit et la scurit des soins et dans ce cas lart R 6111-11-1 trouve sappliquer. Le cadre juridique existant permet donc, sans quil soit ncessaire de modifier en quoique ce soit le CSP, dappliquer la recommandation N 14.
La mme recommandation voque lunification des sites de la Timone et de la Conception. Au plan administratif, la fusion des quipes de direction a t demande par le prcdent Directeur gnral, le groupe hospitalo-universitaire ainsi form tant alors appel une direction commune de niveau fonctionnel. Ce projet pourra tre repris sous une forme plus concrte, mais un terme plus loign, en recherchant au moyen dune ou plusieurs dclarations dutilit publique la possibilit de runir gographiquement les deux ensembles hospitalier, dans un continuum hospitalo-universitaire qui ferait de lensemble Timone-Conception une cit hospitalo-universitaire de niveau europen, dote dun potentiel patrimonial puissamment renforc. Les contacts ncessaires avec les personnalits politiques susceptibles dinfluencer positivement cette orientation seront pris dans les meilleurs dlais. En effet lunification administrative ne parat tre quune demi-mesure, ds lors que les moyens dagir sur le terrain ne seraient pas modifis. Rponse de la mission : La rdaction est maintenue, mme si la fusion administrative nest quune premire tape, elle est nanmoins une tape ncessaire.
La recommandation n 15 appelle une approbation forte : il est trs souhaitable en effet de voir profondment renouvel le dialogue de gestion avec lARS PACA, renforant lchange managrial, la coopration sanitaire de type gagnant-gagnant , notamment avec des tablissements en trs grande difficult environnant lAP-HM et dont ltat ncessiteux rejaillit indirectement sur la mauvaise qualit des comptes du CHU. Cest vers un vritable projet Mtropole quil est indispensable de se diriger. Rponse de la mission : La mission en prend acte
2. Observations sur le rapport
Le rapport engage principalement lInspection et nappelle donc de notre part, que des corrections portant sur des inexactitudes matrielles ou des informations insuffisantes. Ces corrections sont prsentes dans lordre des observations. Les rponses de la mission figurent au fil du texte.
4 et 507 : Il convient de remarquer quau cours des 10 dernires annes 11 des 12 projets de construction inscrits au plan H 2007 ont t mens terme. 5, 42 et 60 : Le dcompte des directeurs gnraux ayant exerc en dix ans parat inexact ; il ny a eu que deux Directeurs gnraux entre 2002 et 2012. Rponse de la mission : Sur la priode sous revue 4 directeurs se sont succd certes le premier est parti fin 2002 et le dernier est arriv dbut 2013.
16 : La matrise des effectifs passe par la constitution dun tableau des emplois dont les travaux sont ds prsent engags. A cet effet, une mission interne anime par le Directeur gnral adjoint en charge de la supervision des ressources humaines a t constitue avec le double objectif de : - dfinir les effectifs hospitaliers autoriss ncessaires au fonctionnement des units de soins, mdico-techniques, administratives et techniques (intgrant labsentisme rglementaire) au regard de lactivit et/ou de la charge de travail mais aussi des capacits budgtaires de lAP-HM, dans un objectif de dfinition partage des effectifs requis. - aboutir un tableau des emplois permettant une vritable GPMC (voir PJ 1) 124 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
Rponse de la mission : La mission en prend acte.
Le principe gnral de la mission a t prsent au CTE du 3 octobre et la mthodologie dtaille le 25 octobre 2013. La mission se runit tous les 15 jours afin davancer concrtement. Dans un premier temps, elle tudie, au regard des organisations mdicales projetes, les effectifs ncessaires au fonctionnement du BMT (voir PJ 2) La mthode est longue car il est ncessaire de procder de larges concertations avec les encadrements de proximits concerns avant de procder aux arbitrages, dans le contexte de lurgence du dmarrage du BMT (mme si sa monte en charge va se faire sur plusieurs exercices). Les dossiers dorganisation prsents aux diffrentes instances tiennent compte des rsultats des dcisions de la mission valides par la Direction gnrale. Pour autant et afin de doter au plus vite lAP-HM dune premire version dun tableau des emplois, il a t convenu, aprs lavoir revisit, de partir dun travail ralis en 2012 mais non abouti formellement. Cette base concerne les personnels soignants (voir PJ 3). En parallle, une premire approche des besoins en personnels administratifs, techniques et logistiques visant une rduction des effectifs est en cours. Il est raisonnable daffirmer que lAP- HM devrait pouvoir se doter dune premire version de son tableau des emplois dans le courant du premier trimestre 2014. Cette version sera ensuite consolide par une approche de terrain afin dy apporter les ajustements et tenir compte des effets des importantes restructurations en cours.
17 : Il est fait mention dalertes mais celles-ci ne sont pas documentes. Rponse de la mission : Il nappartenait pas la mission en 2013 dentrer dans le dtail des faits anciens qui ont t traits en 2010. Nanmoins, lAP-HM peut se rfrer utilement dans cette affaire au rapport IGAS RM 2010-072P qui rappelle les diffrents mises en demeure de lARH non suivies deffet dont la 1re date du 21 fvrier 2007.
55 : Le retour la lgalit est engag. Le rapport de dcembre 2012 fixe 45 recommandations dont la plupart concernent les ressources humaines mdicales ou hospitalires. Le tableau de suivi montre que lAP-HM semploie mettre tout en uvre pour aller dans ce sens. La direction gnrale a voqu cette priorit de nombreuses reprises tant devant les organisations syndicales que lencadrement ou le corps mdical. Pour autant certaines recommandations demandent un laps de temps plus important compte tenu de lampleur du sujet traiter et du nombre dagents concerns. Lacceptation de mesures, qui pour certaines entranent une rduction des rmunrations ou des modifications substantielles des organisations, ncessite de faire preuve de pdagogie et de runions dinformations. En dfinitive, cette problmatique de retour la lgalit dont certains pans sont travaills en parfaite collaboration avec les services du comptable public ne suscite gure dopposition sociale car elle est, au fond, attendue par beaucoup (PJ 4). La recommandation n 12 du prcdent rapport relve de ladministration centrale puisquelle propose dtudier une volution de la rglementation relative au plafonnement des heures supplmentaires. Ce plafond a t modifi (port 25 heures par mois) pour les fonctions publiques dEtat et territoriale et, au titre du paralllisme entre les trois fonctions publiques, devrait pouvoir ltre pour les agents de la fonction publique hospitalire.
64 : Sil existe un bureau consacr aux affaires de lAP-HM la Mairie, cette situation est inconnue de la Direction gnrale. Lexpression on peut trouver un bureau de lAP-HM dans les locaux de la Mairie est donc inapproprie. Rponse de la mission : Cette mention est corrige, en reprenant lentretien avec le maire de Marseille, la rdaction est la suivante au sein de la mairie de Marseille, un suivi de lAP-HM est assur par des collaborateurs du Maire dont un ancien cadre de lAP-HM
66 : Les procdures de recrutement. Lapplication des dispositions de la loi n86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives la fonction publique hospitalire, des statuts particuliers des diffrents corps ainsi que du dcret n 91-155 du 6 fvrier 1991 relatif aux IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 125
dispositions gnrales applicables aux agents contractuels des tablissements mentionns l'article 2 de la loi n 86-33 du 9 janvier 1986 est une priorit mise en uvre. Cela sous-entend le respect des rgles de recrutement tant par la voie du concours sur titres ou sur preuves que par le recrutement direct sans concours. Sur ce dernier axe et comme la soulign lInspection, lAP-HM a mis en place des commissions de slection quelle va amliorer notamment dans la composition des diffrents jurys afin de sassurer de limpartialit des propositions mises. Les recrutements sont systmatiquement viss par le Directeur gnral adjoint sur la base de justifications dtailles. Les contrats sont galement signs au niveau Direction gnrale et font lobjet dune attention particulire. La procdure est certes plus longue mais permet un contrle tous les chelons. La participation du Directeur gnral adjoint aux commissions paritaires locales est un gage de transparence et de respect des rgles statutaires davancement dchelons ou de grades (voir PJ 5). Rponse de la mission : La mission en prend acte
73 : La rglementation relative aux comptences des CTE et CHS-CT est strictement respecte, mme si le rglement intrieur de ces instances prvoit des rgles exorbitantes du droit commun. Le fonctionnement s'en trouve plus fluide et nest plus, sauf incident majeur, susceptible dtre paralys. Rponse de la mission : La mission en prend acte
81 83 : Un audit sur lefficience des procdures dachat, effectu dans le cadre du programme PHARE par la socit REFERIS fera connatre ses conclusions en dcembre 2013. Paralllement a t constitu sous lgide du secrtaire gnral en septembre 2013 un comit de projet compos des acheteurs et du service des affaires juridiques aux fins de : - mettre en uvre les recommandations de laudit REFERIS ; - concevoir une organisation de lachat susceptible de rpondre aux impratifs du contrle interne, de la scurisation juridique des achats et de la dmatrialisation des informations et pices justificatives ; - permettre terme lorganisation dun contrle partenarial de la dpense avec la Recette des finances. Ce comit projet sadjoindra le moment venu la Direction de laudit interne ainsi que, sil laccepte, le Receveur des finances ou son reprsentant. Rponse de la mission : La mission en prend acte
90 : La mission daccompagnement ci-dessus rappele, confie au cabinet REFERIS, est finance spcifiquement par le programme PHARE au titre du FIR. La mission daccompagnement mthodologique destine la constitution dune Communaut hospitalire de territoire a fait lobjet dun avenant au CPOM et a reu le financement ncessaire. Rponse de la mission : La mission en prend acte
93, 94 et 95 : Lordonnance de 2005 prvoyait un dcoupage avant la fin 2007 et le Conseil dadministration de lAP-HM a dlibr sur ce dcoupage le 26 janvier 2007. Rponse de la mission : La mission en prend acte
125 : Il doit tre prcis que lchec en 2007 du projet de regroupement des archives sur un site industriel de la valle de lHuveaune a rsult de lexercice du droit de premption par la communaut de communes pour empcher cette implantation. 128 : Ltude ralise par la Direction de laudit interne sera prsente dbut novembre au comit de direction. Une des difficults rencontres par les auditeurs a prcisment tenu au dcompte des conventions, permis grce au logiciel spcifique. Le nombre de conventions rfrences sy tablissait au 25 juin dernier 5 955 ; parmi celles-ci, le nombre de conventions signes et considres comme de gestion active tait de 2 520, mais il est probable que lutilisation du logiciel na pas t exhaustive et quen effet, le chiffre mentionn par votre rapport (3 000) soit le bon ordre de grandeur, en tout cas au minimum. Il tait cependant important de mentionner les rserves qui peuvent subsister sur une telle valuation. 126 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
Rponse de la mission : La mission en prend acte
141 : Notre perception est que cest plus labsence de cadres de bon niveau que la mise en place de contacts directs et bilatraux entre sites et caisses qui engendre un dfaut global defficacit dans le domaine des bureaux dentres et de soins externes. Quoiquil en soit, lorganisation en sera revue la fois dans le cadre de la certification des comptes (aspects procduraux) et de la qualit & lorganisation de laccueil des patients. Rponse de la mission : La mission en prend acte
171 : La mthodologie du dcompte des effectifs est jointe en PJ 1 et 3. Une harmonisation des chiffres du compte financier avec ceux du bilan social sera exige au compte financier 2013. Rponse de la mission : La mission en prend acte
174 : Pour 2013, la rduction des dpenses d'intrim et d'heures supplmentaires est estime environ 3 M. Le cot de 40 agents (car il ne sagit pas de postes mais dagents) est de 1,6 M. Il est donc vraisemblable quau 31 dcembre 2013 l'conomie relle soit de 1,4 M ce qui dmontre l'intrt financier de la mise en place de pools de sites. Par ailleurs il est indniable que l'aspect qualitatif sera important : connaissance de l'institution des personnels des pools (ce qui n'est pas le cas des intrimaires) et baisse de l'absentisme (les agents faisant moins d'heures supplmentaires sont moins fatigus car moins sollicits). Rponse de la mission : La mission en prend acte
183 : La rforme du fonctionnement des brancardiers sur le site de la Timone a reu un avis favorable du CHS-CT local ainsi que du CTE le 03 octobre 2013. Si elle prvoit le maintien de la sectorisation, elle met en place des rgulateurs permettant d'optimiser les dplacements, des arrives chelonnes en fonction du besoin, l'informatisation et la traabilit des courses, la formation obligatoire des brancardiers. Ainsi, la prise en compte de l'activit du BMT sera absorbe sans moyens supplmentaires et avec un niveau de service sans comparaison avec celui propos aujourdhui. Cette exprimentation a vocation tre gnralise des 2014 l'ensemble des sites de l'AP-HM. Elle sera rgulirement value en faisant lobjet dune attention toute particulire. Rponse de la mission : La mission en prend acte
193 : Il est souhaitable de disposer de la liste des agents, notamment cadres suprieurs, qui auraient bnfici davantages CLASMO indus. Le cas chant et aprs vrification des droits, une action en rcupration dindus pourrait tre ainsi engage contre ces agents. Rponse de la mission : La mission a effectu une analyse partir des propres donnes de lAP- HM, sous forme de tableaux anonyms transmis par la direction en juillet. Elle estime que lanalyse des donnes globales relatives lge des personnes bnficiaires et leur catgorie sont des indices suffisants pour reprendre tous les dossiers afin de vrifier que les personnes de plus de 55 ans pour les actifs et 60 ans pour les sdentaires ne pouvaient pas bnficier de la liquidation dune pension normale dans les 2 ans.
196 : La CLASMO a t rintgre dans la DRH et a donc perdu son autonomie fonctionnelle par rapport cette direction (la CLASMO tait auparavant rattache la Direction de la Performance). Ses missions nont pas t modifies, notamment eu gard lexigence de neutralit des CLASMO pose par la rglementation. Toutefois, les liens fonctionnels avec la DRH ont t renforcs, notamment par lidentification dun directeur rfrent et la mise en place doutils danimation, participant aux runions dencadrement de la DRHPS. A lchance de la convention ARS AP-HM instituant la CLASMO (fin 2014), il est prvu dintgrer pleinement les actuelles attributions de la CLASMO, soit laccompagnement individuel des agents concerns par les restructurations, au sein de la DRH mais dans un objectif plus large. De fait, dans le cadre des suites donnes aux recommandations CRC et IGAS et sur la base de laudit DRH, lensemble des processus RH est en cours de rvision, avec pour objectifs le retour la conformit rglementaire et la mise en place dune GRH tourne vers le dveloppement des comptences et lindividualisation des parcours professionnels. IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 127
Ainsi, sera cre une Cellule mobilit qui aura deux missions principales : - En central, assurer la coordination des diffrents secteurs de la DRH dans la mise en uvre des procdures touchant la mobilit au sens large (mobilit interne, rintgration, reclassement pour raison de sant, politique du handicap, conversions et/ou redploiement des agents dont le poste est supprim) en assurant la cohrence avec la politique de GPMC. Cette mission sera confie un cadre charg de superviser les secteurs Effectifs et Recrutement ainsi que dappuyer le directeur rfrent sur le dploiement du projet GPMC (prsentation aux instances en dcembre 2013) ; - De manire dconcentre sur les sites, assurer linformation, le conseil et laccompagnement individuel des agents sur les dispositifs relatifs au dveloppement des comptences (formation) et la mobilit (conversion, adaptation lemploi) pour leur permettre de construire et dvelopper leur projet professionnel en saisissant les opportunits offertes par linstitution (moyens disposition, opportunits lies aux projets). Cette politique passera par le dploiement de conseillers mobilit carrire sur les sites.
La conversion de la CLASMO sera prpare en 2014, notamment dans le cadre de lexprimentation du projet GPMC par la DRHPS, avec la dfinition des fiches de mission et de poste puis laccompagnement et ladaptation lemploi des agents concerns, sous condition de volontariat et dadhsion ce projet. Au reste et malgr les dfauts relevs, le contrat CLASMO de lAP-HM a t cit en dcembre 2011 par lANAP comme significatif dun succs exemplaire. Rponse de la mission : Lauto apprciation de lANAP sur le dispositif mis en place porte essentiellement sur les outils de communication en 2011 mais pas sur leffectivit des rsultats au regard des objectifs et des textes en 2013
253 : Lassertion selon laquelle la dcision de ne pas appliquer les pnalits aurait t prise par le DGA contre la position de la DSIO ne semble reflter que lavis de cette dernire. Comme le prcise le rapport de chambre rgionale des comptes relatif aux marchs et services informatiques, cette dcision a t prise par dlgation du directeur gnral et sous son contrle. Rponse de la mission : La mission en prend acte
259 : Laffirmation selon laquelle le DPI est mis en uvre depuis longtemps dans les cliniques de Marseille en lien avec les mdecins de ville nest pas documente. Rponse de la mission : Ce constat a t fait par la mission dans le cadre de ses visites dans les tablissements privs de Marseille. Le rapport public 2012 de la Cour des Comptes constate les nombreux checs de linformatique hospitalire et recommande aux autorits de tutelle, DGOS et ARS, de mettre en uvre prioritairement un suivi stratgique effectif des projets informatiques hospitaliers et () dtudier la possibilit de confier un oprateur unique la matrise douvrage de projets hospitaliers complexes dinformatisation mdicale.
266 : Les contrats seront revus, mais il est probable que certains informaticiens en refuseront le contenu ce qui ncessitera des ruptures de contrat et le paiement d'indemnits voire des procdures contentieuses. Par ailleurs, une note de service rappelant les modalits dapplication de la rglementation relative lemploi de personnels contractuels, la rvision de leur rmunration et leur valuation est en cours de rdaction et sera publie avant la fin de lanne 2013. Rponse de la mission : La mission maintient sa rdaction
282 : Les commentaires sur les critres dattribution du march du nouveau DPI semblent mettre en cause les conditions de dvolution de ce march. Or la solution retenue tait classe prfrentiellement la fois par les reprsentants du corps mdical et de la coordination gnrale des soins, ce qui parat rpondre aux observations adresses sur la pondration des critres dattribution du march. Il est intressant de remarquer que, malgr lintense concurrence entre prestataires, aucun dentre eux na contest le choix et la rigueur de la procdure suivie par lAP-HM. Rponse de la mission : La mission confirme que les critres taient dsquilibrs avec 2 surpondrations. Par ailleurs, le cot de la prestation est incomplet puisque le besoin en personnels pour assurer le dveloppement et la monte en charge du DPI se surajoute au march. 128 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
379 : La mesure relative la rvision de l'accord local ARTT ne sera pas mise en uvre en 2014 mme si certains domaines seront probablement explors. En effet, le contexte d'chances lectorales au printemps 2014 et d'lections professionnelles en fin d'anne 2014 ne nous semblent pas des conditions propices au ncessaire dbat de fond. La remise plat de laccord local sera toutefois envisage si les mesures de redressement mentionnes supra ne montraient pas deffet notable et durable dans les dlais prvus. Les organisations syndicales en ont t informes par le Directeur gnral. Rponse de la mission : La mission ne fait que rappeler cette mesure de rvision inscrite dans les recommandations du rapport de 2012. Si ltablissement attend labsence dchance lectorale moins de deux ans pour suivre une recommandation faite en 2012 par lIGAS, cela revient clairement refuser dfinitivement de lappliquer.
386 : Un climat dinscurit dit ressenti est mis en relation avec le cot particulirement lev du gardiennage lAP-HM. Les vnements rcents (t 2013) ont pourtant montr la justification des dispositifs mis en place renforcs de 30 mesures nouvelles labores en concertation troite avec les autorits de police. Rponse de la mission : La mission en prend acte pour le niveau de dpense du gardiennage, mais elle aurait aim une rponse pour le cot semble-t-il trs lev de la prestation des marins pompiers
412 : Observation partage sur linadquation entre un niveau SIGAPS lev et le faible niveau SIGREC, reprsentatif des essais cliniques. Le recensement en a t relanc loccasion de laffectation dun nouveau Directeur charg de la recherche clinique. Il est toutefois hasardeux, compte tenu de la construction de lagrgat des MERRI modulables, de traduire en manque-- gagner financier une insuffisance dclarative : il suffit pour sen convaincre de remarquer que le recensement SIGAPS sest beaucoup accru et na pourtant pas offert de ressources supplmentaires nettes lAP-HM, en raison du systme redistributif auquel obit la MERRI modulable. Rponse de la mission : La mention dans le rapport dun manque gagner estim 2M rsulte dun entretien avec un membre de lquipe de direction de lAP-HM. Il est pris acte que le DG ne valide pas cette estimation, la mission modifie le texte en consquence.
415 : Linformation demande, qui a t fournie grce une intervention informatique spcifique, nest pas prvue au plan de compte hospitalier. Rponse de la mission : Le recueil du nombre de journes factures par compte budgtaire ouvert dans lEPRD ne constitue certes pas une obligation rglementaire mais cette information peut tre utile pour la gestion et le pilotage des recettes
424 : Dans le nouvel organigramme de direction, la Direction de la Performance a disparu et son corollaire la sous-direction du Contrle de gestion est devenu un service rattach directement la Direction gnrale. Rponse de la mission : La mission en prend acte
437 et 438 : La vente de lHtel Dieu a t ralise par dlibration du Conseil dadministration sur la base de la fourchette haute de lvaluation de France Domaine. Le paiement fractionn prvu initialement entre 2004 et 2007 na pu tre ralis en raison de la complexit de la procdure de dsaffectation partielle et de dclassement en volume quil imposait. La lettre vise en annexe est destine la Ville de Marseille et non lAP-HM. Rponse de la mission : Le rapport ne dit pas que la lettre du directeur des services fiscaux, reproduite en annexe 16, est destine lAP HM mais linformation quelle contient intresse autant ltablissement que la ville de Marseille.
448 : La dernire estimation de la villa Gaby ne date pas de 10 ans comme indiqu mais de fvrier 2012 et a t tablie par un expert priv. Rponse de la mission : Linformation selon laquelle la villa Gaby a t estime en 2004 prs de 6 M figure dans une note qui a t remise la mission lors dun entretien avec les responsables IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 129
de la gestion du patrimoine de lAP HM. La mission na pas eu communication dune valuation plus rcente.
451 : Dans le cadre du projet Maternit, lhypothse dun retraitement de locaux existants a bien t tudie et dailleurs retenue de la manire suivante : - Accueil dune partie de lobsttrique munie dune unit Kangourou dans des locaux librables par la Pdiatrie, dans lhypothse (variante) dune Maternit capable de recevoir 4 500 accouchements par an ; - Retraitement partiel du btiment dOphtalmologie de la Timone, qui reste dfinir en fonction de la conception quoffriront les candidats au futur concours de matrise duvre. Rponse de la mission : Ltude laquelle il est fait rfrence a bien t porte la connaissance de la mission mais elle nenvisage quune implantation trs partielle dans les locaux librs de la Timone et sous forme dune variante.
452 : La Cour des Comptes (rapport de septembre 2013) formule la recommandation suivante : rendre obligatoire, pour les CHU, la rdaction dune annexe au contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens des tablissements portant schma directeur immobilier. Rponse de la mission : Cette observation ne fait que confirmer ce que dit le rapport
460 : La prsentation dtaille des options ouvertes par une politique de dsensibilisation de la dette une instance telle que le Conseil de surveillance nest pas une obligation rglementaire. Il est dailleurs noter que la transparence dans ce domaine pourrait savrer contre-productive dans la mesure o le rapport du compte financier nest pas un document secret. En revanche, il a t dcid de crer un comit des risques compos du Directeur gnral, du Secrtaire gnral, de la DAF et du Receveur des finances pour statuer une fois par an au moins sur la situation de la dsensibilisation en souffrance (cest actuellement une ngociation en cours avec la SFIL pour les contrats prcdemment souscrits avec Dexia) ou venir (oprations mener au sujet des contrats souscrits dans les annes 2000 avec Depfa Bank). Rponse de la mission : La mission se borne constater quelle na pas trouv dans la documentation mise sa disposition dlment sur les actions de dsensibilisation de la dette risque de lAP-HM. Elle ne lui fait pas grief davoir, sur ce point, manqu une obligation rglementaire, encore quil lui parait conforme la vocation du conseil de surveillance, qui a reu pour mission du lgislateur dexercer le contrle permanent de la gestion de l'tablissement (Article L6143-1 du CSP) que cette instance soit destinataire dinformations relatives aux risques auxquels est expos lAP-HM, estim 31 M.
462 : Les textes relatifs la couverture des risques financiers sont ce jour ltude au sein de la DGOS, et sont attendus avec impatience. Rponse de la mission : Sans attendre dvolution rglementaire portant spcifiquement sur la couverture des risques financiers, le respect du principe de prudence auquel sont astreints les EPS devrait conduire ajuster au niveau ncessaire la provision pour risques et charges sur emprunts.
469 : Le rapport de lEPRD 2013 mentionne un besoin de financement destin louverture du BMT. Ce besoin de financement est rparti entre les exercices 2013 et 2014. Il est fond sur la mise en place dun stock de produits (essentiellement dispositifs mdicaux, mais il comprend galement le linge, le matriel de bureau et dentretien), mais il ne sagit nullement dun stock au sens comptable : il sagit dun approvisionnement inaugural considr comme un pic de consommation, pic dont la vocation est de se rsorber lexercice suivant. Ainsi louverture de la PFL a-t-elle permis dobserver un pic proche de 1 million , dpense qui grvera lexercice 2013 sans aucun financement puisque la question na pas t aborde la fin 2012 comme il aurait t prudent de le prvoir. Rponse de la mission : La mission confirme que le niveau des stocks de la pharmacie pourrait tre rduit
477 : Sans mettre en cause les conclusions du Comptable public sur les crances dtenues par lAP-HM, il apparat toutefois que lvaluation de 21,3 millions dpasse la ralit. Le montant le 130 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
plus frquemment retenu dans les changes rcemment instaurs de manire rgulire avec la CPAM est de lordre de 16 millions . Rponse de la mission : La somme de 21 327 303,18 qui figure dans le rapport correspond au montant de la crance sur la CPAM des Bouches du Rhne, telle quelle apparaissait dans la comptabilit de lAP HM lorsque le comptable de ltablissement a attir lattention du DG sur le volume de titres non recouvrs (lettre du 29 mars 2013 reproduite en annexe 17 du rapport). Si lordonnateur estime que le montant de cette crance est erron, o quil existe un risque de non recouvrement, il lui appartient de prendre toutes les mesures ncessaires pour faire corriger les critures et le cas chant, constituer une provision pour dprciation.
517 : Les implantations de la clinique Saint Martin et de lUGECAM ne relvent pas de la thmatique des personnes ges . Rponse de la mission : Cette mention sera modifie.
571 : Les autorisations dlivres ne permettent pas daffirmer que la clinique CLAIRVAL assure la fonction daccueil des urgences pour les quartiers sud. Rponse de la mission : Les autorisations dlivres comprennent sur le sud de Marseille, lhpital St Joseph ainsi qugalement les sites de l'AP-HM Conception et Timone qui sont proches de ces quartiers. Ces sites sont autoriss laccueil des urgences mais pas la clinique Clairval. Il faut noter que le taux d'hospitalisation aprs passage aux urgences, sur les SU de Marseille, y compris l'AP-HM, est infrieur 20%, une grande majorit des patients pouvant tre prise en charge par la mdecine librale, or la densit de mdecins libraux est leve sur ces quartiers. Lorganisation actuelle de laccueil des urgences sur la ville de Marseille permet une rponse adapte et suffisante. Elle est complte par laccs direct pour la prise en charge des urgences spcialises dans dautres tablissements et notamment Clairval (ranimation, cardiologie interventionnelle, chirurgie cardiaque neurochirurgie). La rorganisation des urgences sur la ville de Marseille prvue dans le SROS, la suite des regroupements des sites de l'AP-HM et de l'hpital Europen, ne prvoit pas le dveloppement dun projet de rouverture durgences diurnes sur le site de Ste Marguerite, dautant que la notion durgence diurne , qui nest pas rglementaire, est par ailleurs discutable en terme dopportunit et pourrait gnrer plus de risques que dintrts en raison du manque de lisibilit pour les usagers dun tel fonctionnement. De plus, lARS ne retient pas sur ce secteur pendant la priode diurne de besoins durgences non couverts. Lexprience accumule depuis maintenant plus de deux annes conforte cette position puisquaucune difficult na merg depuis la fermeture des urgences de Sud. Enfin, ceci impliquerait la reprise dactivits complmentaires sur les hpitaux sud ncessaires lactivit durgence, ce qui va lencontre du regroupement du court sjour sur les sites de Centre et Nord et des orientations stratgiques de l'AP-HM.
595 : La complmentarit des tablissements publics du territoire de sant fait lobjet dune dmarche de communaut hospitalire de territoire inscrite dans la dynamique de construction de la mtropole. Le volet sant est intgr au projet mtropolitain et la lutte contre les ingalits daccs au systme de sant est une priorit du projet territorial de sant et du projet rgional. Rponse de la mission : La mission en prend acte
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 131
Note du prsident de la commission mdicale dtablissement complmentaire la rponse du DG AP-HM
Annexe en rponse aux 97, 98, 99, 100, 101 du rapport de lIGAS
ANALYSE DES POLES
L'APHM a souhait privilgier les aspects disciplinaires et hospitalo-universitaires dans la constitution des ples afin qu'ils s'inscrivent dans la politique de thmatisation des sites hospitaliers que mne l'tablissement. Il s'agit d'une organisation qui favorise la cohrence du CHU et accompagne son plan stratgique. Ce point explique que plusieurs ples sont en cours de modification pour les annes 2013- 2015 de leur primtre et donc de leur sites d'implantation. Si ces aspects disciplinaires et hospitalo- universitaires favorisent l'organisation de la formation et les stratgies de dveloppement de la recherche propres un CHU, ils ne ngligent pas pour autant la dimension de gestion et de mutualisation des activits et des personnels. Il est noter que laspect transversal des ples ou laspect monosite avec prsence dantennes dlocalises a aussi t volontairement maintenu la fois pour accompagner les mouvements de services dans le cadre du plan directeur de lAP-HM et aussi les mutualisations des personnels mdicaux et les projets mdicaux communs.
Le nombre de ples dactivit mdicale lAP-HM est de 27. Les "ples" 30,31 et 32 ne correspondent aucune ralit au sens que lui donne la gouvernance. Il s'agit de centres de gestion conformes en particulier la charte institutionnelle des blocs opratoires et des plateaux techniques. Ils apparaissent sous l'appellation "ple" dans le fichier structure mais cette appellation uniquement administrative ne correspond pas un ple d'activit mdicale.
Lorganisation en ples dactivit mdicale de lAP-HM ne peut pas tre simplement spare en ples unisites et multisites. Certains ples multisites assurent une fonction mdico-technique support transversale. l'inverse certains ples multisites sont des ples cliniques vrais mais les capacits de mutualisation de personnels sont faibles en raison de leurs spcificits et comptences et il nest pas certain que le fait de les transformer en ples monosites apporte quoi que ce soit linstitution tant le bnfice des projets HU et de disciplines communs est suprieur. Enfin un bon nombre de ples sont des ples essentiellement monosites qui dveloppent des activits localises sur les autres sites de lAP-HM de faon maintenir des fonctions supports. Ces ples sont qualifis de multisites sur le fichier structure mais le cur de l'activit est localis sur un seul site.
ples mono sites : 7 Ples sont strictement mono site depuis leur mise en place, il sagit des ples :
1 Psychiatrie Centre - Conception 4 Anesthsie Urgences Ranimation - Nord 5 ADOUE - Nord 10 Uro-Nphrologie Conception 15 - Psychiatrie Universitaire Sud 22 Organe des sens Nord 29 Cervico-Facial Timone
Un huitime ple est devenu mono site dans le courant de lanne 2012, il sagit du ple :
21 Odontologie - Timone 132 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
En 2014, deux ples supplmentaires deviendront strictement mono site, avec le transfert des activits prsentes sur le site Conception vers la Timone l'occasion de l'ouverture du BMT il sagit des ples :
28 DACCORD qui sera entirement localis lhpital de la Timone (Digestif, Oncologie et Anatomopathologie).
23 RUSH, Ranimation Urgences, SAMU qui sera lui aussi totalement localis lhpital de la Timone avec le transfert des Urgences de lhpital de la Conception vers lhpital de la Timone et le regroupement de lensemble des services sur ce mme site.
Les ples multisites transversaux
Il sagit de ples bass sur un service mdico-technique rendu lensemble de la structure. On retient 5 ples strictement transversaux qui prsentent ces caractristiques :
3 Imagerie Mdicale avec les services de Radiologie et de Mdecine Nuclaire 9 Mdecine Physique et Radaptation avec la prsence de personnels de rducation (kinsithrapeutes) qui travaillent sur lensemble des sites de lAP-HM. 18 Biologie, prsent sur lensemble des sites avec des laboratoires sur lensemble de ces sites qui sont appels se regrouper mais en gardant une prsence de proximit. 24 Pharmacie avec la prsence de pharmacies de site dans le cadre dune PUI unique ainsi que dune PUI de strilisation. 27 Sant Publique avec la prsence de services de lInformation Mdicale sur chacun des sites de lAP- HM.
Ples multisites cliniques vritables
On peut considrer que 5 ples sont des ples cliniques multisites, leur constitution en ple rpondant un besoin fondamental de coordination pour loffre de soins :
2 Gynple qui regroupe les deux services de Gyncologie Obsttrique de lhpital de la Conception et de lhpital Nord. Ce ple rsulte de la fusion de ces deux services aprs que les services de nonatologie eurent t individualiss dans un ple diffrenci. Ces deux services nont par essence pas de personnels mutualiser avec lensemble des autres ples de lAP-HM, compte tenu de leur spcificit. Il est noter que par contre le fait davoir regroup les services de Gyncologie Obsttrique des deux sites dans un seul ple a permis des changes de praticiens et de conduire un projet mdical commun avec des rpartitions dactivit dans le cadre du projet de la future maternit sur le secteur Centre.
12 Appareil Locomoteur, il sagit effectivement dun vritable ple transversal avec des services dOrthopdie, Traumatologie lhpital de la Conception (qui sera localis lhpital de la Timone en 2014-2015) lhpital Nord et lhpital de Sainte Marguerite ainsi que les services de Rhumatologie lhpital de Sainte Marguerite. Le choix de raliser un ple transversal centr sur lOrthopdie et la Rhumatologie a t dlibr et a permis daccompagner lensemble du projet dtablissement en permettant une bonne organisation de la PDS en traumatologie et en favorisant les transferts de services et dactivit depuis lhpital de la Conception vers lhpital Nord et depuis lhpital de la Conception vers lhpital de la Timone en 2014, au moment de louverture du Btiment Mdico-Technique. Chacun des services d'orthopdie reprsente une spcificit thmatique. Le ple de lAppareil Locomoteur doit dvelopper un projet de complmentarit avec lhpital Lavran, un ple transversal territorial pourrait dailleurs tre cr cette occasion.
16 CardioVasculaire et Thoracique, il sagit dun ple prsentant des activits prsentes sur chacun des deux plus grands sites avec deux entits volumineuses, lune lhpital de la Timone essentiellement constitue des services de Cardiologie et de Chirurgie Cardiaque et Vasculaire et une lhpital Nord IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 133
essentiellement constitue des services de Pneumologie, Chirurgie Thoracique, Chirurgie Vasculaire et de Cardiologie. Le ple dveloppe des activits dportes sous la forme dantennes lhpital de Sainte Marguerite, lhpital de la Conception, de faon maintenir une activit de Cardiologie de proximit pour les services qui sont localiss sur ces sites. Ces deux entits pourraient tre spares, on objecte cependant que le volume des deux sous units de la Timone et de lhpital Nord est largement suffisant pour permettre une mutualisation des personnels et activits au sein de chacune d'entre elles. Le sparer en deux avec un ple sur la Timone et un sur Nord ne ferait que crer deux ples au lieu d'un et ne rglerait pas le problme des activits dportes de cardiologie (consultations et explorations fonctionnelles) depuis la Timone vers sud et la conception ainsi que de pneumologie (consultations et endoscopies) et EFR depuis nord vers la Timone.
20 Mdecine et Ranimation Nonatale. ce ple rsulte de la fusion des services de Nonatologie de lhpital de la Conception et de lhpital Nord aprs leur sparation davec les services de Gyncologie Obsttrique. Ces deux services sont importants au sein de lAP-HM en termes de volume et de diversification dactivits. Les personnels qui y sont affects prsentent des spcificits et des comptences trs particulires qui les rendent difficilement mutualisables avec les autres activits au sein du CHU.
26 MINC-SMC. Cest un ple rsultant dun vaste ple multidisciplinaire qui etait essentiellement localis lhpital de la Conception. Il va se transformer en ple de mdecine interne regroupant les services de mdecine interne des 3 sites (Timone, Conception et Nord). Il sagit effectivement dun ple de nature transversale qui privilgie laspect universitaire de la discipline.
Ples ayant une activit principale sur un site avec prsence dactivits dportes et dantennes sur dautres sites
En effet, 6 ples qualifis de poles multisites sur le fichier structure sont ou seront l'horizon 2014/15 des ples monosites dveloppant des activites dlocalises sous forme de prestations de proximit sur les autres sites. La sparation de ces antennes et leur rattachement un ple de site serait parfaitement artificiels et surtout mettrait en pril le fonctionnement de ces activits dlocalises qui deviendraient des activits croupions et risqueraient de disparaitre en raison des difficults de recrutement des mdecins. Lintrt de ces organisations dportes partir dun ple permet de maintenir une vritable attractivit et de maintenir les comptences en rattachant les mdecins lactivit principale ou en favorisant la mobilit de mdecins du ple vers ces antennes. Ces ples ne peuvent pas tre considrs comme des ples multisites mme si administrativement (fichier structure) ils sont considrs comme tels. Il sagit des ples :
6 Neurosciences Cliniques, lessentiel du ple est constitu de 4 services de Neurologie, 1 service de Neurophysiologie, 2 services de Neurochirurgie, 1 service de Neuro-Oncologie localis lhpital de la Timone. Cette structure dveloppe des antennes de Neurophysiologie et dexploration lectroencphalographique sur les hpitaux Sud, Conception et Nord. 1 service de Neurochirurgie isol lhpital Nord lui est rattach.
8 Maladies Infectieuses. Il est actuellement constitu des laboratoires de bactriologie regroups lhpital de la Timone et de 2 services de maladies infectieuses dont 1 lhpital Nord et un 1 lhpital de la Conception. Une grande partie de cette structure sera regroupe au sein de lIHU avec maintien dune antenne lhpital Nord. Il sagira alors dun ple qui peut tre qualifi dunisite au niveau de lhpital de la Timone (au sein de lIHU) avec une antenne prsente sur le site Nord.
11 Psychiatrie Mdecine Lgale et Mdecine Pnitentiaire. Il sagit dun ple trs spcifique constitu de services totalement indpendants des autres activits et dont une partie est localise dans des structures pnitentiaires (Baumettes), lhpital Nord (UHSI et UHSA) et lhpital de la Timone. On peut 134 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
considrer que le centre vritable de ce ple se situe lhpital Nord, avec des reprsentations parses par ncessit, mais titre trs minoritaire.
13 Pdiatrie Mdico-Chirurgical. Actuellement, ce ple est constitu de services de mdecine et de chirurgie et durgences mdicales et chirurgicales des hpitaux de la Timone Enfants et de lhpital Nord. Le projet mdical prvoit un regroupement de ces activits sur lhpital de la Timone avec maintien des urgences pdiatriques lhpital Nord et dune antenne mdico-chirurgicale sur le mme site. Il sagira l aussi dun ple essentiellement unisite sur lhpital de la Timone Enfants avec des activits offertes sur le site Nord ce qui permettra la mutualisation de praticiens.
14 G.E.S.T. Il sagit du ple de Griatrie et Mdecine Post-Urgence dont lessentiel est ralis sur lhpital de Sainte Marguerite avec la prsence dun service de Griatrie CS et dun service MS de Soins de Suite et de Radaptation. Le ple dispose d'une antenne lhpital de la Timone dans le cadre de la mdecine Griatrique Post-Urgence. Lessentiel du ple est donc unisite lhpital Sainte Marguerite avec une antenne lhpital de la Timone. Le chef de service et le chef de ple sont la mme personne.
19 ENDO. Il sagit du ple qui regroupe les activits dendocrinologie et de chirurgie endocrinienne qui sont actuellement lhpital de la Timone, lhpital de Sainte Marguerite et lhpital Nord. Ce ple sera regroup dans son ensemble lhpital de la Conception lhorizon 2014 et 2015 avec maintien dune antenne dendocrinologie diabtologie lhpital Nord qui dpendra dune gestion mutualisee au sein du ple ENDO. Il sagira alors dun ple unisite avec une antenne sur lhpital Nord.
Ple monosites appel devenir transversal :
Un dernier ple actuellement monosite fera lobjet dune transformation en ple multisite il sagit du ple 25 dAnesthsie Ranimation de lhpital de la Timone qui accueillera dans ses activits le Dpartement dAnesthsie Ranimation de lhpital de la Conception de faon former une seule structure sur le secteur Centre. Ce ple peut tre considr comme un futur ple multisite mme sil sagit en ralit dun ple transversal sur le secteur Centre dont on connait la vocation devenir un seul groupe hospitalier.
2 ples ont disparu loccasion de fusion, il sagit des ples 7 et 17. Le ple 7 tait le ple de spcialits mdicales et chirurgicales de lhpital Nord dont les services ont t intgrs dautres ples et qui a disparu et du ple 17 de Pdiatrie qui a fusionn avec le ple 13 de chirurgie pdiatrique pour donner un seul ple mdico-chirurgical.
Au terme de cette analyse, on peut considrer que :
- A ce jour 5 ples sont transversaux par nature (inter sites) et que 9 sont mono-sites, 7 multi-sites, 6 principalement mono-sites mais avec une reprsentation dlocalise - A terme bref (2015, aprs terminaison des oprations du BMT ou subsquentes) : 6 ples seront transversaux, 10 mono-sites, 5 multi-sites, 6 principalement mono-sites mais avec une reprsentation dlocalise
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 135
OBSERVATIONS DE LARS PACA ET REPONSE DE LA MISSION
Observations de lARS sur les paragraphes du rapport puis les observations sur les recommandations.
1. Rapport 121 Le redcoupage des ples doit tre effectivement opr de manire limiter les ples multi-sites aux seuls ples qui visent terme une rorganisation profonde des activits quils sous- tendent, ce qui ne doit pas faire obstacle la connaissance des charges et des recettes inhrentes chacun des sites constitutifs. Ce doit tre loccasion dune remise plat des organisations, et des effectifs ncessaires pour mener bien lensemble des activits.
170 Le manque de fiabilit sur les donnes constitue un obstacle objectif au partage, avec lARS, des impacts, en termes deffectifs, des restructurations en cours. Le retour des donnes fiables et comparables permettra donc lARS de mener, de manire plus performante, sa mission de contrle sur lefficience des organisations et les volutions des effectifs, loccasion des rorganisations. Latteinte des objectifs contractuels, portant sur les objectifs cibles, devra dsormais conditionner laccompagnement financier des restructurations.
258 Le seul levier vritablement efficace dont dispose lARS pour inciter lAP-HM laboutissement de son projet, est laccompagnement financier. Le versement des aides effectivement gel en 2012, pourra reprendre ds lors que lAP-HM sera en mesure, ainsi quil lui a t demand, de sengager sur un calendrier ferme, cohrent et vrifiable de dploiement. 341 343 Jusque l, les changes dinformations insuffisants entre les responsables de linformation mdicale et les responsables des donnes financires, nont pas permis de btir une vision prospective claire du niveau des quilibres entre les recettes et les charges permettant un vritable contrle de gestion et une contractualisation efficace des ples. En effet, cela doit servir de base la contractualisation des ples, chaque ple devant faire lobjet dun contrat avec des objectifs prcis et assorti de dlgations cibles, et de modalits de suivi rgulires. Sur ce point galement, lARS mettra en uvre un suivi rgulier qui sera intgr dans les objectifs dun contrat de retour lquilibre financier (CREF). La mise en place du dispositif de fiabilisation des comptes, pralable la certification des comptes doit tre loccasion dintroduire des processus de scurisation des donnes comptables et une dmarche danticipation des risques et damlioration de la qualit dans le suivi financier de ltablissement qui serviront de base lexercice de la mission de lARS sur ces questions.
356 361 Le plan de retour lquilibre 2009/2014, intgr dans le CPOM le 8 juillet 2009, a donn lieu un bilan intermdiaire pour le priode 2009/2011. Celui-ci a fait apparatre quun certain nombre de mesures taient mise en uvre. Dautres, impactes fortement par des modifications des modes de financement (MIGAC, MERRI, AME), ncessitaient dtre revues. La signature dun contrat de performance ANAP/AP-HM/ARS, le 31 mars 2011, est apparue comme un outil de nature favoriser le redressement (7 pistes de travail, dont limpact financier 136 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
tait chiffr 19,78M de rduction de dpenses et 8,23M daugmentation de recettes). Par ailleurs, laxe dvelopper la fonction RH reprenait les orientations contenues sur ce volet, dans le CREF initial. Dans ces conditions, la rcriture dun CREF est apparue comme redondante. Ceci explique lorientation incluse dans le nouveau CPOM sign le 9/7/2012, au titre de la restauration de lquilibre financier et des capacits dinvestissement : la direction de ltablissement a le libre choix des moyens pour y parvenir ( lamlioration de la marge brute retraite ou non aide), mais il lui est demand de prciser son plan dactions ultrieurement, dans la cadre dun avenant au prsent CPOM . Au moment de procder de faon partage lvaluation de la premire anne du CPOM, lAP-HM devra fournir lARS ce plan dactions qui pourra se traduire en PRE, et sintgrer au CPOM sous forme davenant. Dans le mme temps, lAP-HM doit se prparer prsenter devant le COPERMO performance/modernisation, le diagnostic de sa situation et le plan dactions destin garantir son retour lquilibre financier, ce qui renforce encore la ncessit pour lAPHM de btir son plan dactions, qui devra intgrer les recommandations du prsent rapport IGAS.
410 A lissue dimportants travaux mens conjointement avec lAPHM depuis 2 ans, il a t possible didentifier de manire prcise la ralit des moyens mobiliss par lAP-HM pour la ralisation de ses missions dintrt gnral. Aprs une premire phase de clarification, une 2me tape de mise a plat a permis daboutir une proposition de redploiement partir de crdits auparavant flchs sur des activits apparaissant comme sur finances vers dautres activits sous finances. Ces redploiements ont mis en lumire une problmatique de ventilation de la ressource entre les MIG dites reconductibles et les MIG JPE. Globalement, la proposition travaille avec lAPHM permet dsormais de complter des financements en MIG JPE, mais aussi de financer des activits JPE historiquement non finances. Cette proposition rsultant des travaux mens conjointement avec lAP-HM, et qui permettait de solder les problmatiques de financement des MIG de cet tablissement, a t soumise par courrier du directeur gnral de lARS au directeur gnral de loffre de soins en date du 19 fvrier 2013, la rgularisation de cette proposition ncessitant une intervention de la DGOS auprs de lATIH, qui aurait d se faire en amont de la premire phase de campagne 2013. A ce jour, lARS PACA na pas de rponse de la DGOS cette demande, et il ne nous semble pas possible de contractualiser avec lAPHM en labsence de validation du niveau national. La DGOS va tre nouveau sollicite par lARS PACA.
448 452 Le schma directeur immobilier sera tabli et annex au CPOM, et lARS conformment la demande de lIGAS, veillera ce quune gestion patrimoniale plus dynamique soit conduite compte tenu des investissements venir, qui devront faire lobjet dune priorisation. La rflexion souleve par la mission concernant le btiment de la rue Brochier mrite dtre mene son terme alors que louverture du BMT pourrait sans doute dgager des surfaces importantes aujourdhui occupes par les activits amenes tre dplaces.
485 Il convient de rappeler quentre 2003 et 2012, lAP-HM a bnfici de 83M daides en exploitation pour accompagner ses efforts de redressement, de plus de 200M daides destines soutenir linvestissement, et de 32 M de subventions FMESPP en capital pour ces mmes investissements.
496 505 Il parat effectivement indispensable que lAP-HM se fixe un objectif de marge brute de 112M atteindre au plus vite ce qui passe entre autre par une nette amlioration des outils de pilotage interne de ltablissement, lui permettant par la mme de raliser un reporting prcis de la situation. Ces lments serviront de base la construction dun CREF centr autour de cet objectif, et de quelques autres... 517 Conformment aux recommandations de lARS dans son analyse du projet stratgique, les activits de court sjour MCO nont pas vocation tre maintenues sur le site des hpitaux sud, qui doit tre recentr sur les seules activits relatives la sant mentale et aux SSR. IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 137
520 524 Rappelons quavec louverture du BMT les urgences ne seront plus prises en charge sur le site de La Conception. 531 LAP-HM vient dadresser trs rcemment lARS le bilan du CPOM. Ce sera loccasion de remettre plat le projet dtablissement, le plan directeur et darrter dfinitivement les contours dun plan de retour lquilibre.
539 543 Concernant le btiment mdico-technique en cours dachvement (BMT) et son impact sur lensemble des sites hospitaliers de lAP-HM, ainsi que lARS la plusieurs reprises demand, la gouvernance de ce chantier aurait d tre renforce, afin que soient leves les incertitudes concernant les organisations projetes, loccupation des locaux et les effectifs cible. En effet, lARS a dj exprim sa crainte que dans les conditions dans lesquelles ce projet a t conduit, il ne se rvle pas loutil de rationalisation des ressources et de redploiement des moyens quil devait tre. Les expriences dabsence de retour sur investissements de lAP-HM sont anormalement frquentes. Ce sera pourtant un des lments dterminants de la construction du contrat de retour lquilibre et pourra sappuyer sur la prolongation des travaux de lANAP. 550 551 Le principe de limplantation de la maternit du centre sur le site de la Timone a t approuv par lARS lors de lapprobation du projet stratgique en 2012, dautant que la vtust des locaux de la maternit de la Conception rend indispensable une restructuration rapide. Cependant, dans la situation dendettement actuelle de lAP-HM, il semble trs difficile de considrer que ces investissements pourront tre raliss sans aide extrieure (cf. commentaire 592).
552 558 Men dans le cadre du plan de relance de la recherche, pilot par le ministre de la recherche et non par le ministre de la sant, le projet dIHU a t formalis sans que semble-t-il lAP-HM comme lARS naient t vritablement associs la conception de son contenu, en terme dactivits de soins, de ses complmentarits et articulations avec lAP-HM ainsi que des modalits de leur mise en uvre. LARS PACA na pas non plus t consulte sur les cots et aspects financiers. Ceci ntant pas prvu dans les procdures de mise en place des IHU. LARS constate que dans la gouvernance actuelle du projet, elle nidentifie pas de levier permettant la mise en uvre de ce pilotage. Pourtant, il est indispensable que la rflexion soit reprise et pilote conjointement par lIHU, lAP- HM et lARS. La nouvelle dmarche devra notamment garantir pour lAP-HM la neutralit financire de lopration dans son ensemble. Ceci semble trs problmatique ce stade.
563 Le secteur public hospitalier tente de sorganiser collectivement pour apporter dans une zone particulirement concurrentielle, sur le primtre Aubagne Marseille Martigues, une offre publique forte et gradue, garantissant la population une rponse tarif opposable dans des conditions quilibres de proximit et de scurit. Cette dmarche, soutenue par lARS, est encore en construction sur Aubagne mais a dj port ses fruits sur le secteur de Martigues. Dici la fin 2014, des volutions fortes devraient se faire entre le CH dAubagne et lAP-HM.
571 Il est important de rappeler que sur le sud de Marseille, lhpital St Joseph est autoris laccueil des urgences mais non la clinique Clairval. Lorganisation actuelle de laccueil des urgences sur la ville de Marseille permet une rponse adapte. Elle est complte par laccs direct pour la prise en charge des urgences spcialises dans dautres tablissements et notamment Clairval.
575- 576 Les orientations du projet mdical et les ncessaires intrications quelles impliquent pour certaines sur spcialits, justifient un regroupement des activits des sites du centre au sein dun site hospitalier unique.
580- 581 Cette hypothse dj voque dans lanalyse du projet stratgique, et conforte par lanalyse quantitative du besoin, sera plus facile mettre en uvre, compte tenu du contexte sociologique local, loccasion du regroupement des activits de la maternit auprs de la pdiatrie sur le site de la Timone. 586 Concernant le court sjour griatrique, cf. commentaire 517. 138 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
2. Recommandations
Recommandation 1 : A la demande expresse du maire, les runions du conseil de surveillance ont lieu la mairie, initialement au motif de la difficult de scuriser la salle du conseil lAP-HM lors de manifestations syndicales survenues ponctuellement. Ce point na plus t remis en question depuis plusieurs annes. LIGAS a soulign la ncessit de mettre en uvre un dialogue social conforme la rglementation, et de rtablir une gouvernance conforme au statut dtablissement public de lEtat introduit par la loi HPST. A titre de symbole, lIGAS recommande que les runions du conseil de surveillance se tiennent dsormais au sein de ltablissement et soient recentres sur sa mission de validation des orientations stratgiques et de contrle, ce que lARS comprend tout fait et qui est la situation des CHU de taille comparable (HCL) mais qui ne peut voluer quen accord avec la prsidence du conseil de surveillance de lAPHM.
Recommandation 2 : Le redcoupage prvoir, qui ne concerne que peu de ples, doit tre opr de manire limiter les ples multi-sites aux seuls ples qui visent terme une rorganisation profonde des activits quils sous-tendent, ce qui ne doit pas faire obstacle la connaissance des charges et des recettes inhrentes chacun des sites constitutifs. Elle doit tre loccasion dune remise plat des organisations, et des effectifs ncessaires pour mener bien lensemble des activits.
Recommandation 3 : Cest sans doute dans le domaine de la gestion des ressources humaines que ltablissement a le plus de difficults voluer. La priode 2010 /2012 a t trs agite sur le plan de la gestion des ressources humaines, donnant lieu de nombreuses interventions et contrles extrieurs (ARS, Cour des Comptes, IGAS) qui ont relev des dysfonctionnements dont certains sont en cours de rglement : non-respect de la rglementation sur lattribution des primes, les heures supplmentaires, le paiement des astreintes, et la nouvelle bonification indiciaire (NBI), proportion importante de personnel non soignant peu qualifi dans les recrutements rcents, gestion des effectifs mdicaux moins matrise que celle des effectifs non mdicaux, grand retard pris dans la mise en place doutils permettant dobjectiver ladquation effectifs/charge de travail, gestion prvisionnelle des emplois et des comptences nayant pas fait lobjet dune gestion structure et pilote Concernant la gestion de la masse salariale, la signature en janvier 2010 dun protocole daccord avec le syndicat majoritaire savre peu cohrente avec le contexte de retour lquilibre. Par ailleurs, un prcdent rapport IGAS de 2012 mentionnait des rmunrations irrgulires particulirement coteuses dont la suppression simpose, ce que lARS a dj rappel lAP-HM. La matrise des effectifs, la fiabilit des chiffres et le retour la lgalit la plus stricte sont des objectifs prioritaires. Malgr les efforts intervenus et mens par lactuel directeur gnral, depuis peu pour un retour au respect de la rglementation, malgr le travail men auprs des ples pour dfinir des effectifs de rfrence, il sera ncessaire que ltablissement investisse dsormais srieusement dans la cohrence de sa politique RH par rapport aux objectifs stratgiques. Cette dmarche semble amorce mais devra tre rapidement confirme. Dans ce cadre, il convient de souligner que lARS sest heurte dans les annes antrieures malgr des demandes ritres, un suivi des effectifs rendu trs difficile du fait de chiffrages non cohrents entre eux ; ce titre la rponse du 25 mai 2012 un courrier du 24 fvrier de lARS, apporte des claircissements partiels, dans la mesure o lAP-HM na pas dvelopp en interne une approche globale des ressources humaines ; ainsi la CLASMO qui a effectu un traitement individuel des situations, en dployant un savoir-faire reconnu dans ce domaine, ntait pas articule avec la direction des ressources humaines, ce qui na apport aucune garantie au final IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 139
quant lefficacit de ce dispositif permettre une rduction globale des effectifs, et en particulier, deffectifs qui ne ncessitaient pas dtre remplacs. Les changements rpts de DRH ces dernires annes (trois titulaires de poste en peu de temps) ne sont pas traduits par une relle volont de pilotage modifi en ce domaine. Il est indispensable, sur cette fonction particulirement sensible, que le DG de lAP-HM puisse sentourer de collaborateurs engags conduire une politique de ressources humaines rigoureuse, loyale, transparente et au service des orientations stratgiques de linstitution. Ce processus semble enclench depuis peu.
Recommandation 4 : A la suite du rapport de lIGAS de 2010, lAP-HM a entrepris rapidement la mise en uvre des recommandations et la rorganisation du ple pharmacie et des activits de la PUI. Cependant cette rorganisation en cours doit tre mene son terme et sans dlai, dans le sens dune recherche permanente du regroupement de chaque activit sur un seul site, comme indiqu dans la recommandation 4.
Recommandation 5 : Compte tenu de limportance stratgique que reprsentent les systmes dinformation, lARS est en plein accord avec lorientation de lIGAS, considrant que la direction en charge des systmes dinformation doit faire lobjet dun management rapproch par la direction gnrale, et que cette dernire impulse le changement au sein de cette direction, recentre sur le champ informatique, compte tenu des enjeux majeurs. En outre, lARS vrifiera, comme elle la dj fait, la bonne excution du schma directeur du systme dinformation avant tout versement des crdits Hpital 2012 restant percevoir ; les aides du plan Hpital 2012 consenties dans le cadre de la mise en uvre de la phase 2 du DPI de lAP-HM slvent en effet 9 M deuros. A ce jour, une partie des aides a dj t attribue pour un montant de 5,571 M deuros. Le projet continue apparatre risqu, fragile. Le versement des aides effectivement gel en 2012 pourra tre vers lAPHM ds lors que les volutions le justifiant seront effectives.
Recommandation 6 : Larrive du dispositif de fiabilisation des comptes, pralable la certification des comptes doit tre loccasion dintroduire des processus de scurisation des donnes comptables et une dmarche danticipation des risques et damlioration de la qualit dans le suivi financier de ltablissement. Un plan daction doit tre cet effet, mis en uvre sans dlai.
Recommandation 7: LARS souscrit totalement cette recommandation de lIGAS, prcisant que le schma directeur immobilier devra tre tabli et annex au CPOM, et quune gestion patrimoniale plus dynamique devra tre conduite compte tenu des investissements venir, et compte tenu du fait que lAP-HM manquait jusqu il y a peu de lisibilit dans la priorisation de ses investissements.
Recommandation 8 : Financirement, lAP-HM est confronte des difficults anciennes et structurelles qui ont trouv un dbut damlioration depuis 2008, toutefois ces amliorations sont encore largement insuffisantes. Aprs avoir atteint un niveau de dgradation maximal en 2008, ltablissement sest mobilis pour le rtablissement progressif de ses quilibres dans le cadre dun contrat de redressement financier conclu en juillet 2009 avec lARH pour la priode 2008-2014. Grce notamment une politique de gestion plus active du patrimoine et la ralisation des cessions dactifs prvues, le rsultat de lentit juridique est ramen de -53,9 M en 2008 -3,123 M en 2012, et la capacit dautofinancement progresse rgulirement sur la priode pour reprsenter 4,3% des produits en 2012 (54,2 M). Cette dernire reste largement insuffisante pour rpondre aux enjeux dinvestissements majeurs qui restent devant elle. 140 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
Il convient toutefois de rappeler comme la fait fort justement lIGAS dans son rapport, quentre 2003 et 2012, lAP-HM a bnfici de 83M daides en exploitation pour accompagner ses efforts de redressement, de plus de 200M daides destines soutenir linvestissement, et de 32 M de subventions FMESPP en capital pour ces mmes investissements. Pour autant, la situation fin 2012 reste fragile et les efforts de redressement doivent tre poursuivis vigoureusement : les rsultats de 2013 ne semblent pas aller dans le bon sens. Mme complte des dotations investissements, et bien que stant amliore, la marge brute reste insuffisante pour couvrir les charges financires damortissement et de provisions. Cette situation tmoigne de lampleur des efforts qui restent raliser, alors que lAP-HM a encore devant elle des investissements majeurs raliser imprativement. LARS souscrit tout fait la ncessit pour lAP-HM, damorcer une rduction de la dette et de la dsensibiliser. Celui-ci passe, outre la rengociation des emprunts notamment les plus risques, notamment par la poursuite du travail engag sur le patrimoine non consacr aux soins (la vente de la Villa Gaby ne peut tre carte de cette rflexion) mais probablement galement par une remise en question systmatique de loccupation des sites actifs en vue dune optimisation des surfaces ncessaires et de la revente des surfaces devenues inutiles.
Recommandation 9 : Il parat effectivement indispensable que lAP-HM se fixe un objectif de marge brut de 112M atteindre au plus vite, ce qui passe par une nette amlioration des outils de pilotage interne de ltablissement, lui permettant par la mme de raliser un reporting prcis de la situation. Il convient de signaler que, ltablissement demeure dans lincapacit de fournir le bilan prcis et chiffr du plan de redressement, demand par le comit de suivi des risques financiers lhpital en 2011. Cette amlioration est dautant plus imprative, quil convient dsormais de prparer lexamen par le COPERMO performance de la situation financire et du plan dactions destin garantir le retour lquilibre financier, ce qui permettra de conclure, comme le demande lIGAS dans sa recommandation 10, un nouveau CREF mobilisant tous les leviers disponibles, et comportant des objectifs annualiss et des modalits de suivi annuel et pluriannuel, et constituant un avenant financier du CPOM.
Recommandation 10 : Le plan de retour lquilibre 2009/2014 a t valid par lARH et intgr dans le CPOM alors en vigueur le 8 juillet 2009. Il a donn lieu un bilan intermdiaire pour le priode 2009/2011, qui a fait apparatre que la mise en uvre dun certain nombre de mesures tait acheve, et que dautres, impactes fortement par des modifications nationales dans les modes de financement ( MIGAC, MERRI, AME, ), ncessitaient dtre revues dans le cadre dune nouvelle criture du CREF. Dans le mme temps, un contrat performance ANAP/AP-HM/ARS a t conclu le 31 mars 2011, Il est apparu comme loutil le plus mme dimpulser et de contribuer ce redressement par la mise en uvre de 7 pistes de travail, dont limpact tait chiffr 19,78M de rduction de dpenses et 8,23M daugmentation de recettes. Par ailleurs, laxe dvelopper la fonction RH reprenait les orientations contenues sur ce volet, dans le CREF. La prsence de lANAP auprs des quipes garantissait que lengagement de ltablissement serait partag par lensemble des acteurs de linstitution. Limpossibilit dobtenir de lAP-HM des donnes fiables rgulires ne plaidaient pas pour la mise en uvre dun CREF qui devait reposer sur une analyse partage objective de la situation financire, de son niveau dactivit et des potentiels damlioration organisationnelle. Les changements rpts de Directeurs des ressources humaines ne laissaient que peu de place lappui sur le levier de loptimisation de lemploi des personnels. Dans un tel contexte, lARS a effectivement fait le choix de mettre la priorit sur le Contrat performance et de reporter lhypothse dun CREF au terme de la priode du contrat ANAP. Cette orientation permettait de plus lAP-HM de mettre en place sont projet informatique et donc de partir de donnes consolides sur la situation relle de lactivit des ples. Ceci explique lorientation incluse dans le nouveau CPOM sign le 9/7/2012 par lARS PACA qui prcise concernant lobjectif d) du volet pilotage interne : qualit-performance-gouvernance-RH IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 141
prserver et restaurer lquilibre financier et les capacits dinvestissement : la direction de ltablissement a le libre choix des moyens pour y parvenir ( lamlioration de la marge brute retraite ou non aide), mais il lui est demand de prciser son plan dactions ultrieurement, dans la cadre dun avenant au prsent CPOM). Au moment de procder lvaluation en cours de la premire anne du CPOM, il convient que lAPHM fournisse ce plan dactions qui pourra, sil est suffisamment tay, servir de base au futur contrat de retour lquilibre dont la production sera exige par le COPERMO. LAP-HM doit en effet se prparer prsenter devant le COPERMO performance/modernisation, le diagnostic de sa situation et le plan dactions destin garantir son retour lquilibre financier, ce qui renforce encore la ncessit pour lAP-HM de btir sans plus tarder son plan dactions, qui devra intgrer les recommandations du prsent rapport IGAS. La conjoncture est aujourdhui effectivement favorable llaboration dun CREF qui devra permettre la poursuite de lamlioration de la situation avec comme objectif cible de permettre latteinte, ds que possible, dune marge brute de 112 M, indispensable pur lui permettre de poursuivre leffort de modernisation de loutil de travail. Cela passe comme lindique lIGAS par une gestion optimale des effectifs et des activits, par une matrise des achats et notamment des charges caractre mdical et htelier et gnral.
Recommandation 11 : LAP-HM vient dadresser lARS le bilan du CPOM Ce sera loccasion de remettre plat le projet dtablissement, le plan directeur et darrter clairement les contours dun plan de retour lquilibre. Sagissant du plan dconomie interne en cinq volet, lobjectif de gain annonc de 40 millions deuros semble lARS PACA, difficile mettre en oeuvre et mrite de nombreuses prcisions.
Recommandation 12 : LAP-HM est engage dans un processus de restructurations majeures au sein et entre ses diffrents sites, dans le sens dun rquilibrage de loffre de soins de proximit du secteur sud vers le secteur nord de lagglomration marseillaise, en adquation avec les besoins identifis par lARS, et galement dans la perspective dune thmatisation des 4 sites actuels de lentit. Ce processus de restructuration doit imprativement tre loccasion daccrotre la performance des organisations sur chaque site (notamment par loptimisation des plateaux techniques existants), de renforcer les activits interventionnelles lourdes et le niveau de spcialisation des quipes, de rendre les ensembles hospitalo-universitaires cohrents, en eux-mmes et entre eux et de simplifier les parcours de soins pour la population. A cet effet, lARS approuve la recommandation de lIGAS concernant la poursuite de leffort de thmatisation des sites en supprimant les doublons, lexception de ceux que le rapport de lIGAS cite en considrant que leur lgitimit est tablie. LARS maintient sa position mise lors de lanalyse du projet stratgique, savoir que les activits de court sjour MCO nont pas vocation tre maintenues sur le site des hpitaux sud, qui doit tre recentr sur les seules activits relatives la sant mentale et aux SSR.
Recommandation 13 : Pour la mise en scurit des 2 IGH de la Timone et le transfert de la maternit de La conception sur le site de la Timone, dans la situation dendettement actuelle de lAP-HM, il semble trs difficile de considrer que ces investissements pourront tre raliss sans aide extrieure. Mais cette aide, probablement indispensable, doit tre le complment dun travail de remise plat complet du patrimoine immobilier et de la restauration dun capacit dautofinancement, pralable tout soutien linvestissement, accompagn de diverses rorganisations et mesures damlioration relle de lefficience.
Recommandation 14 : LARS souscrit la recommandation de lIGAS conduisant, terme un groupe hospitalier unique sur Centre avec une direction et des instances communes.
142 IGAS, RAPPORT N2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF
Recommandation 15 : Lamlioration des conditions dexercice par lARS de sa mission de contrle, dvaluation et de suivi de la gestion et de lvolution de lAPHM demande par lIGAS est incontestable. Elle implique de la part de lAP-HM, la production et la communication doutils de suivi fiables et sincres. Il convient de souligner, dans les annes passes, la tendance de lAP-HM vouloir influencer les dcisions de lARS PACA, par des interventions multiples au niveau national. Les mmes difficults sont, sans doute, rencontres par la direction gnrale de cet tablissement tant les jeux relationnels peuvent sentrecroiser et venir contrecarrer des dcisions contraires aux intrts de tel ou tel groupe. Il conviendra donc pour la bonne application de la prsente recommandation de lIGAS, que lARS soit dsormais en permanence linterlocuteur premier de lAP-HM, et ne se heurte pas un certain nombre de dcisions nationales directement ngocies avec lAP-HM, que lARS doit ensuite se borner mettre en uvre. Par ailleurs, lexercice de cette mission de contrle est par dfinition limite sagissant dune structure telle que lAP-HM, pour les raisons clairement voques dans le rapport IGAS tenant, dans le pass, aux implications politiques et syndicales fortes dans la gestion de cet tablissement, mais galement, la proximit invitablement plus grande de ce type de structure avec les ministres concerns. LARS PACA va se doter dun cadre de haut niveau qui coordonnera avec les diffrentes directions de lARS son travail pour exercer les missions de contrle de lAP-HM et de coordination demande par le rapport IGAS. Ceci se mettra en place en janvier 2014. En outre, deux structures mixtes ARS/AP-HM primtres diffrents (directions gnrales, prsidence de CME, quipes de lARS) vont dsormais fonctionner dans un but de concertation, dinformation rciproque pour un contrle plus efficace, dans un esprit partenarial, mais, tout en respectant les responsabilits de chaque structure.
Rponse de la mission : La mission prend acte de lensemble des rponses apportes par lARS.
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 143
LISTE DES ANNEXES :
Annexe 1 : Dlgations du directeur gnral de lAP-HM Annexe 2 : Prsentation des objectifs du DG de lAP-HM Annexe 3 : Note relative aux archives de lAP-HM Annexe 4 : Thmatiques transverses Annexe 5 : Recommandations de la mission IGAS RM 2012-131P dcembre 2012 Annexe 6 : Extrait du rapport public 2012 de la Cour des comptes Annexe 7 : Extrait du rapport de la chambre rgionale des comptes relatif au DPI Annexe 8 : Suivi des provisions Annexe 9 : Evolution des charges de personnel Annexe 10 : Taille des units AP-HM Annexe 11 : Evolution des charges caractre mdical Annexe 12 : Evolution des charges caractre htelier et gnral Annexe 13 : Evolution de produits verss par lassurance maladie Annexe 14 : Note de problmatique sur la chane de remboursement des MO-DMI Annexe 15 : Evolution des produits de lactivit, non pris en charge par lassurance maladie Annexe 16 : Lettre relative la vente de lHtel Dieu Annexe 17 : Restes recouvrer Annexe 18 : Etats dbiteurs Annexe 19 : Activits prvues au BMT
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SIGLES UTILISES
ANAP ANV AOT AP-HM ARH ARS BFR BMT CAF CDD CHT CHU CLASMO CME CNG COMEDIS CPAM CPOM CRC CREA CREF COSEPS DAM DCGCI DNA DRHPS EPRD ETP FMESPP GPMC HPST ICNE IGAS MERRI MIGAC OMEDIT
PMCT PRS PUI RTT SROS SG T2A
Agence Nationale dAppui la Performance Admission en non valeur Autorisation doccupation temporaire du domaine public Assistance Publique-Hpitaux de Marseille Agence Rgionale de lHospitalisation Agence Rgionale de Sant Besoin en fond de roulement Btiment mdico technique Capacit dautofinancement Contrat dure dtermine Communaut hospitalire de territoire Centre hospitalier et universitaire Cellule locale daccompagnement la modernisation Commission mdicale dtablissement Centre national de gestion Commission des mdicaments et des dispositifs mdicaux striles Caisse primaire dassurance maladie Contrat pluriannuel dobjectifs et de moyens Chambre rgionale de comptes Compte de rsultat analytique par ple Contrat de retour lquilibre financier Comit de scurisation des produits de sant Direction des affaires mdicales Direction du contrle de gestion et de la contractualisation interne Dotation non affecte Direction des ressources humaines et du projet social Etat prvisionnel des recettes et des dpenses Equivalent temps plein Fonds de modernisation des tablissements de sant publics et privs Gestion prvisionnelle des mtiers et des comptences Loi Hpital, patient, sant et territoire Intrts courus non chus Inspection gnrale des affaires sociales Missions denseignement, de recherche, recours et dinnovation Mission dintrt gnral et daide la contractualisation Observatoire des mdicaments, des dispositifs mdicaux et de linnovation thrapeutique Poids moyen du cas trait Programme rgional de sant Pharmacie usage intrieur Rduction du temps de travail Schma rgional dorganisation sanitaire Secrtaire gnral Tarification lactivit
IGAS, RAPPORT N 2013-065R- AP-HM RAPPORT DEFINITIF 147
BIBLIOGRAPHIE Janvier 2003, IGAS : rapport 2002/123 Contrle de lassistance publique - hpitaux de Marseille (AP- HM) Mai 2010, CRC PACA : Examen de situation financire de lassistance publique hpitaux de Marseille (exercices 2004 et suivants. Novembre 2010, IGAS : Enqute sur le circuit du mdicament l'Assistance Publique - Hpitaux de Marseille RM 2010 112 P IGAS Enqute suite un incident ayant entrain la mort dun patient Fvrier 2011, CRC PACA : contrle des marchs publics informatiques de l'Assistance publique-hpitaux de Marseille (AP-HM). Mars 2011, IGAS rapport relatif lvaluation du dveloppement de loffre en matire de systmes dinformation hospitaliers et danalyse stratgique du positionnement des filires publiques du SIH Juillet 2011, Comit de suivi des tablissements de sant risques financier Octobre 2011, CRC PACA : Examen de la gestion du personnel (exercices 2004 et suivants) Juin 2012, IGAS rapport relatif la mise en conformit rglementaire du rgime des astreintes non dranges du personnel non mdical de lAP-HM Dcembre 2012, IGAS : Contrle de la politique de gestion des ressources humaines de l'AP-HM Snat n 270, Rapport dinformation fait au nom de la commission des finances sur lenqute de la Cour des comptes relative au patrimoine immobilier des tablissement publics de sant non affect aux soins Rapport public annuel 2012 fvrier 2012 de la Cour des Comptes