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E
U
M
R
Arbeitsunfhigkeitsmeldung
Versicherungstrger:
WGKK
Familienname, Vorname(n): Versicherungsnummer:

Krankenstandsadresse:


Arbeitsunfhig von: Letzter Tag der
Arbeitsunfhigkeit:



..........................................................
Unterschrift und Stempel der rztin/des Arztes
Grund der Arbeitsunfhigkeit: Vorraussichtliches Ende
der Arbeitsunfhigkeit:
-
Ausgehzeit:

von Uhr bis Uhr
und
von Uhr bis Uhr
Bettruhe
Anstaltspflege:

von bis





Ausstellungsdatum,
........................................................................
Unterschrift und Stempel der rztin/des Arztes

Bei behandelnder rztin/behan-
delndem Arzt wiederbestellt fr:


Unterschrift und Stempel der rztin/des Arztes
Arbeitsunfhigkeit wird
besttigt bis:


Unterschrift und Stempel der rztin/des Arztes
Bei behandelnder rztin/behan-
delndem Arzt wiederbestellt fr:


Unterschrift und Stempel der rztin/des Arztes
Arbeitsunfhigkeit wird
besttigt bis:


Unterschrift und Stempel der rztin/des Arztes
Bei behandelnder rztin/behan-
delndem Arzt wiederbestellt fr:


Unterschrift und Stempel der rztin/des Arztes
Arbeitsunfhigkeit wird
besttigt bis:


Unterschrift und Stempel der rztin/des Arztes


Sehr geehrte(r) Versicherte(r),
gem den Bestimmungen der Krankenordnung haben Sie whrend der Arbeitsunfhigkeit die Anordnungen des Arztes/der rztin,
die der Heilung dienen sollen, zu befolgen. Hat der Arzt/rztin Bettruhe oder eine Ausgehzeit angeordnet, ist diese einzuhalten. Die
Krankenkasse kann aus medizinischen Grnden bei Fehlen einer diesbezglichen Anordnung des Arztes/der rztin abweichende
Regelungen treffen. Vom chef-(kontroll-)rztlichen Dienst der Krankenkasse getroffene Anordnungen sind zu befolgen. Jedes
Verhalten, das geeignet ist, die Genesung zu beeintrchtigen, ist zu vermeiden. Die Beurteilung darber obliegt dem
chef-(kontroll-)rztlichen Dienst der Kasse. Insbesondere ist die Verrichtung von Erwerbsarbeiten whrend der Arbeitsunfhigkeit
in jenem Beruf, in dem die Arbeitsunfhigkeit rztlich festgestellt wurde, untersagt. Die Nichtbeachtung dieser Bestimmungen der
Krankenordnung hat das Ruhen des Krankengeldes zur Folge (143 Abs. 6 ASVG).
Diese Arbeitsunfhigkeitsmeldung ist vorbehaltlich der Akzeptanz durch den Krankenversicherungstrger gltig.
Ihre festgelegte Arbeitsunfhigkeit dauert nur so lange Sie arbeitsunfhig krank und nachweislich in Behandlung sind. Die
Selbstabmeldung vom Krankenstand ersetzt nicht die Gesundmeldung Ihres behandelnden Arztes.
Hinweis fr Versicherte der Gebiets- und Betriebskrankenkassen:
Warten Sie nicht auf eine Einladung zur chef-(kontroll-)rztlichen Begutachtung um die Dauer Ihrer Arbeitsunfhigkeit feststellen
zu lassen.




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