I Congreso Solidario de Clnica Equina Abril 2012

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INTRODUCCIN AL DIAGNSTICO EN ONCOLOGA EQUINA
Elena M. Martnez de Merlo
Dpto. Medicina y Ciruga Animal
Hospital Clnico Veterinario Complutense
Facultad de Veterinaria (UCM)


Introduccin

La prevalencia de tumores en la especie equina es relativamente baja (1-3% de todas
las patologas en caballos), muy por debajo de la incidencia en humanos y otras
especies de animales domsticos. Se desconoce la razn de esta aparente resistencia
del caballo a desarrollar procesos neoplsicos, aunque se barajan mltiples teoras
genticas.

No obstante, est comprobndose que, actualmente, se est diagnosticando un mayor
nmero de caballos con cncer. Es muy probable que la razn principal de este hecho
sea un incremento real de la incidencia; como el cncer es una enfermedad geritrica,
el aumento de las expectativas de vida de los pacientes (como consecuencia de los
cuidados preventivos, del avance de la medicina veterinaria y de los cambios
sociolgicos que han conducido a considerar al caballo como algo ms que un animal
de carga o trabajo) permite que se desarrollen procesos oncolgicos con mayor
frecuencia. Pero tampoco se puede descartar que este aumento de la incidencia se
relacione con una mayor capacidad diagnstica, al aplicar a la medicina equina
tcnicas diagnsticas que parecan limitadas a pequeos animales (estudios
citolgicos, diagnstico por la imagen avanzado, etc.).

El 80% de los tumores en caballos asientan en piel y tejidos subcutneos. Aunque hay
una alta incidencia de tumores malignos, la agresividad de los mismos suele
observarse a nivel local, mientras que el porcentaje de tumores que manifiestan
capacidad metastsica es muy limitado, generalmente inferior al 25% de los casos.

Manejo del paciente oncolgico

La funcin del veterinario en el manejo del paciente oncolgico se desarrolla a tres
niveles:

1. Determinar la naturaleza exacta del proceso:
a. Diagnstico del tumor y su extensin
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b. Establecer sus efectos en el paciente:
i. efectos directos consecuencia del crecimiento tumoral: por
compresin o alteraciones de la funcionalidad de los rganos
afectados
ii. efectos sistmicos, no relacionados directamente con el desarrollo
tumoral primario, denominado sntomas paraneoplsicos (fiebre,
caquexia, alteraciones hematolgicas, sndromes metablicos como
la hipercalcemia, etc.)
2. Establecer el pronstico especfico en cada caso, que depende de:
a. El tipo de tumor
b. La localizacin del tumor
c. La extensin de la enfermedad neoplsica
d. El tipo y naturaleza de las complicaciones locales y sistmicas que producen
en el paciente
3. Disear la estrategia teraputica ms adecuada para cada paciente, que permita el
control de la enfermedad neoplsica con la mnima afectacin del estado general
del animal y con un coste econmico asumible para el propietario.

Diagnstico oncolgico

El diagnstico oncolgico se inicia con la descripcin del paciente y las caractersticas
de su entorno. Datos como la edad, raza y tipo de pigmentacin, as como la
exposicin a los diferentes factores carcinogneticos son los primeros que llaman la
atencin sobre una posible etiologa tumoral del proceso que se est evaluando.

La anamnesis del paciente oncolgico debe incluir, como mnimo, las siguientes
consideraciones:
Antecedentes clnicos y diferentes tratamientos aplicados en el pasado
Momento de aparicin de las lesiones actuales y ritmo de crecimiento
Descripcin de cambios en el tamao, forma o coloracin de las lesiones
Aparicin de nuevas lesiones, en las proximidades de la primaria o a distancia
En su caso, resultados de pruebas realizadas y respuesta a tratamientos previos

La exploracin fsica debe ser completa y exhaustiva. Como la mayora de los pacientes
oncolgicos padecen lesiones cutneas, es frecuente que el diagnstico se centre a
este nivel y se descuiden otros rganos y sistemas. A pesar de que la enfermedad
metastsica es poco frecuente, no debe descartarse de forma directa. Adems, un 20%
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de los procesos oncolgicos en los caballos no son cutneos y su reconocimiento
puede ser complejo.

Todas las lesiones cutneas deben evaluarse de forma sistemtica, mediante
observacin y palpacin, ya que determinadas caractersticas permitirn limitar la lista
de diagnsticos diferenciales; debe describirse:

Nmero de lesiones: muchos tumores cutneos en el caballo son de presentacin
mltiple (simultnea o secuencialmente), fundamentalmente los sarcoides,
melanomas y carcinomas de clulas escamosas
Distribucin de la/s lesin/es: la localizacin de las lesiones es muy significativa, ya
que muchos tumores cutneos equinos tienden a distribuirse en unas reas tpicas
(por ejemplo, los melanomas suelen localizarse en la base de la cola, rea perineal
y perianal)
Tamao de la/s lesin/es: determinada siempre con un calibrador, estableciendo
sus dimetros longitudinales, transversales y su altura/prominencia
Color de la/s lesin/es: los melanomas suelen ser de color marrn oscuro o negros,
los tumores vasculares tienen un tpico color rojizo.
Apariencia de la piel: conservada (frecuente en melanomas) o ulcerada (frecuente
en carcinoma de clulas escamosas)
Consistencia de la/s lesin/es: dura, firme, fluctuante
Grado de adherencia de la/s lesin/es a estructuras subyacentes

Hay que tener en cuenta que las consecuencias patolgicas del tumor no son siempre
obvias. Los procesos neoplsicos producen efectos por diferentes mecanismos:

Efecto masa que ocupa espacio, produciendo sntomas de compresin u
obstruccin: desplazamiento de estructuras, edema, derrame en cavidades
Efectos endocrinos en tumores funcionales
Efectos funcionales por destruccin del rgano afectado (insuficiencia funcional)
Efectos consecuencia de la invasin/destruccin de estructuras: los tumores
malignos localmente invasivos producen destruccin de las estructuras prximas
(por ejemplo, destruccin sea) e invasin de cavidades adyacentes
Efectos metastsicos, por diseminacin a distancia (fundamentalmente pulmones,
hgado o bazo)
Efectos sistmicos (tambin llamados paraneoplsicos), no relacionados
directamente con la localizacin del tumor primario. No se conoce la incidencia
real de estos efectos secundarios en la clnica equina, aunque los que ms
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frecuentemente se describen son prdida de peso y debilidad, disminucin de
rendimiento, laminitis, infertilidad y ditesis hemorrgica.

Por todo ello, la exploracin fsica de cualquier caballo con sospecha de neoplasia debe
ser completa y sistemtica, buscando signos locales y sistmicos que puedan tener un
origen tumoral.

Por ltimo, es importante destacar que la finalidad de la exploracin fsica no es slo
detectar el tumor, sino valorar el estado general del animal, que ayude a determinar la
posibilidad de aplicar terapias que pueden ser agresivas.

Una analtica sangunea completa es muy til en el diagnstico de los pacientes
oncolgicos. Aunque los tumores que repercuten en sangre perifrica son poco
frecuentes (tumores hematopoyticos: linfomas, leucemias), la analtica permite
valorar posibles repercusiones del proceso neoplsico a nivel sistmico, valorar la
presencia de enfermedades intercurrentes y establecer si el estado general del
paciente es el adecuado para someterse a un tratamiento oncolgico completo. Los
principales efectos hematolgicos/bioqumicos del cncer son:

Anemia
Coagulopatas
Disproteinemia (hipoalbuminemia, gammapata monoclonal)
Hipoglucemia
Hipercalcemia

Las pruebas de diagnstico por la imagen son esenciales en el diagnstico oncolgico.
Aunque rara vez son necesarias en casos de tumores cutneos o accesibles a la
palpacin, su empleo rutinario en la evaluacin de diferentes patologas es una de las
razones de que los casos oncolgicos sean cada vez ms frecuentes en la clnica
equina. Permite localizar tumores poco accesibles y establecer la extensin local o a
distancia de una lesin visible. La radiologa y ecografa son ya tcnicas rutinarias; sin
embargo, el empleo de otras tcnicas avanzadas (resonancia magntica, tomografa
computerizada, escintigrafa) es ms limitada por razones econmicas, de
infraestructura y equipamiento; sin embargo, es indudable que su empleo mejora
significativamente el diagnstico oncolgico.

La base del diagnstico oncolgico es la determinacin de que el origen de la lesin es
neoplsico y el establecimiento del tipo exacto de tumor. Para ello, es necesario llevar
a cabo un estudio histolgico de cualquier lesin sospechosa. Es importante destacar
que aunque la experiencia y las pruebas diagnsticas descritas son tiles para
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establecer un diagnstico presuntivo de neoplasia, la confirmacin del diagnstico slo
puede realizarse mediante dicho estudio patolgico.

El diagnstico citolgico constituye una excelente aproximacin. Aunque su empleo en
medicina equina no est tan difundido como en pequeos animales, es una tcnica
sencilla y barata que permite, en muchas ocasiones, un diagnstico definitivo o, en su
defecto, descartar otros diferenciales.

La citologa puede definirse como el examen morfolgico de clulas aisladas o en
grupos, liberadas de su tejido de origen. El objetivo de la citologa es definir la
patogenia de una lesin, diferenciando entre tejido normal, inflamatorio, hiperplsico
o neoplsico. Si define la existencia de un proceso inflamatorio, puede informar sobre
su curso e, incluso, su etiologa; si se establece la existencia de una neoplasia, la
citologa puede permitir definir el origen del tumor y su grado de malignidad, de forma
que constituye un dato fundamental a la hora de establecer un pronstico, de disear
un protocolo teraputico y de monitorizar el curso de la enfermedad y los efectos de la
terapia. En algunas ocasiones, el examen citolgico es la nica prueba necesaria para
diagnosticar la existencia de un tumor (melanoma, mastocitoma, linfoma). En otros
casos, puede proporcionar datos suficientes para sospechar de la existencia de un
tumor y, en consecuencia, establecer cules son las pruebas diagnsticas posteriores
necesarias para confirmar esta presuncin (biopsia).

Las ventajas e inconvenientes del diagnstico citolgico se resumen en la siguiente
tabla:

Ventajas Limitaciones
1. Tcnica simple, barata, rpida
2. Requiere un material mnimo
3. No requiere sedacin ni anestesia
4. Tcnica poco invasiva (escasos
riesgos de hemorragia, infeccin o
diseminacin del tumor)
5. Puede repetirse cuantas veces sea
necesario
6. Puede ser interpretada por el
clnico
1. No muestra arquitectura tisular
2. Algunas lesiones exfolian de forma
limitada, por lo que no se obtiene
suficiente celularidad como para
establecer un diagnstico
3. Puede no ser representativa en lesiones
heterogneas
4. No proporciona datos sobre mrgenes,
estroma ni grado de invasin

Es importante destacar, para no cometer importantes errores diagnstico, que una
citologa negativa no excluye nunca neoplasia. Y, por supuesto, que la citologa no
debe sustituir a la biopsia, sino constituir un paso previo y complementario.
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La puncin con aguja fina (PAF) o puncin-aspiracin con aguja fina (PAAF) constituyen
las tcnicas ms habituales para obtener citologas, aunque en lesiones superficiales
puede ser til el raspado o la impronta. La PAF y la PAAF son tcnicas muy similares. La
principal diferencia entre ellas reside en que la primera asegura una mayor integridad
de las clulas obtenidas, por lo que constituye la tcnica de eleccin en tejidos muy
frgiles, cuyas clulas se rompen con facilidad. Tambin es recomendable emplear PAF
en lesiones muy vascularizadas ya que se minimiza la contaminacin sangunea. En
lesiones poco exfoliativas puede ser recomendable emplear la PAAF, ya que se asegura
un mayor contenido celular.

Al ser tcnicas poco invasivas y normalmente no dolorosas, resulta apropiado realizar
varias punciones en diferentes zonas de la lesin, con el fin de incrementar la capacidad
diagnstica al tratar de obtener una mayor cantidad de clulas y ampliar el nmero de
reas evaluadas, de forma que se minimice la desventaja de la tcnica sobre lesiones
heterogneas.

Para realizar una PAF o PAAF se requiere un material mnimo: jeringas de 6-12 cc y agujas
de 22-25 g, cuya longitud depender del tamao, localizacin y profundidad de la lesin.

La toma de muestras de masas externas y ganglio requiere una mnima asepsia y,
normalmente, ni siquiera es necesario rasurar la zona. En el caso de realizar una AAF de
masas u rganos intrabdominales o intratorcicos, es necesario realizar una limpieza
quirrgica de la zona. En el caso de masas internas palpables o de rganos difusamente
afectados puede realizarse una a ciegas, pero la seguridad diagnstica se incrementa
significativamente si se realiza bajo control ecogrfico.

El propsito de la PAAF es obtener una mnima cantidad de material que no pase del
cono de la aguja. La aguja conectada a la jeringa se introduce en la lesin y se procede a
realizar varias aspiraciones, cada una de ellas de, aproximadamente, tres cuartos del
volumen de la jeringa. Si no se aspira lo suficiente, puede que no se obtenga la cantidad
de material necesaria para el diagnstico. Puede redirigirse la aguja en varias direcciones
en una nica toma de muestras. Es importante liberar la presin negativa antes de retirar
la aguja, para evitar que el material pase a la jeringa y que la muestra se contamine de
tejidos prximos. La aspiracin debe interrumpirse si se observa la entrada de sangre en
el cono de la aguja, lo que implica que se est produciendo una excesiva contaminacin
sangunea. Una vez realizada la aspiracin, se separa aguja y jeringa, se llena la jeringa de
aire antes de volver a conectarlas y expulsar el material de forma rpida en el extremo de
un portaobjetos.

La AAF supone realizar la toma de muestras sin ejercer ningn tipo de succin. La aguja se
introduce en la lesin y se mueve varias veces sin llegar a sacarla, en diferentes
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direcciones y profundidades. Una vez recogido el material, se conecta la aguja a una
jeringa llena de aire y se procede a su expulsin sobre el portaobjetos.

La forma de realizar la extensin es primordial para obtener muestras de buena calidad
en las que sea posible realizar un diagnstico citolgico correcto. Una buena extensin
debe asegurar una monocapa celular que pueda teirse uniformemente. Aunque existen
varias tcnicas de extensin, la ms adecuada para muestras obtenidas por PAAF o PAF
es la denominada squash o por "aplastamiento".




Existen numerosas tcnicas de tincin. Las tcnicas Romanowsky son las ms empleadas
en citologa: Proporcionan una excelente tincin del citoplasma y una tincin correcta del
ncleo, por lo que permiten, en general, una evaluacin citolgica adecuada.

En funcin de su origen, los tumores pueden clasificarse en tumores epiteliales,
conjuntivos o mesenquimatosos y de clulas redondas. No obstante, algunos tumores no
demuestran las suficientes caractersticas como para ser clasificados.

Epiteliales Conjuntivos Clulas redondas
Celularidad Alta Baja Alta
Distribucin celular Grupos Individuales Individuales
Tamao Grande Medio-pequeo Medio-pequeo
Forma
Redondeada-
polidrica
Fusiformes-ovaladas Redonda
Bordes
citoplasmticos
Bien definidos Mal definidos Bien definidos
Ncleo
Redondeado,
excntrico
Redondeados-ovalados Redondeado, central
Otras caractersticas
Vacuolas en
glandulares

Grnulos en
mastocitoma,
melanoma

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Se definen tres niveles de caracteres de malignidad: en la poblacin celular, en el ncleo y
en el citoplasma.
1. Criterios celulares:
a. Aumento de la celularidad (slo vlido en tumores conjuntivos)
b. Grupos celulares voluminosos y anrquicos en tumores epiteliales
c. Pleomorfismo celular: clulas de diferente forma y tamao
d. Mitosis: en general, un ndice mittico elevado indica malignidad
2. Criterios nucleares: son los ms importantes a la hora de establecer el grado de
malignidad de un tumor:
a. Incremento del tamao nuclear
b. Incremento de la relacin ncleo:citoplasma
c. Anisocariosis o diferente tamao de los ncleos
d. Incremento del contenido en cromatina y distribucin irregular de la misma
e. Incremento del nmero y tamao de los nucleolos
f. Ncleos de forma irregular y/o mltiples, con imgenes de moldeado
(molding)
3. Criterios citoplasmticos: Las alteraciones en el citoplasma se producen como
consecuencia de una actividad de sntesis incrementada o anmala o por una falta de
diferenciacin. los criterios citoplasmticos siempre deben considerarse como
complementarios y secundarios a los cambios nucleares; incluyen:
a. Fuerte basofilia citoplasmtica.
b. Vacuolizacin.
c. Imgenes de falsos fagocitos.
d. Prdida de grnulos citoplasmticos especficos

La toma e interpretacin de las biopsias es el paso ms importante en el manejo de los
pacientes oncolgicos. No slo aporta datos fundamentales para el diagnstico del
tipo exacto de tumor, sino que aporta informacin sobre su comportamiento
biolgico, lo que es bsico para la seleccin del tipo y agresividad del tratamiento.

Como norma general, cualquier lesin activa, es decir, que experimente crecimiento,
que cambie de morfologa o que se acompae de la aparicin de nuevas lesiones, y
que no responda a tratamientos mdicos (o lo haga slo temporalmente) debe ser
biopsiada. No existen evidencias de que la obtencin correcta de una biopsia influya
negativamente en la supervivencia o que favorezca la diseminacin tumoral. Si la
biopsia se realiza adecuadamente y se toman las precauciones necesarias, suele ser
una tcnica sencilla y con mnimos riesgos, por lo que no existen razones mdicas que
la contraindiquen. Es muy importante planificar el punto de obtencin de la biopsia, de
Nucleolos
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forma que, posteriormente, el tracto de la misma sea eliminado en bloque en la
reseccin definitiva del tumor. Pueden realizarse biopsias:

1. Escisionales: en lesiones pequeas, poco infiltrantes y localizadas en zonas de fcil
abordaje quirrgico
2. Incisionales: siempre que el tipo de tratamiento dependa del tipo de tumor, o en
lesiones de gran tamao o en localizaciones desfavorables; las diferentes tcnicas
para realizar una biopsia incisional son:
a. Biopsia con aguja gruesa: Se emplean para obtener pequeas muestras de la
zona central de lesiones slidas mediante una aguja que realiza un corte
cilndrico del tejido. Es una tcnica adecuada para lesiones externas, con la
excepcin de masas muy inflamadas o necrticas.
b. Biopsias con instrumental tipo punch (sacabocados), adecuada para masas
cutneas. El instrumento de biopsia contiene una cuchilla circular, de forma
que al presionarse sobre la superficie con un movimiento rotatorio provoca el
corte cilndrico de una porcin de tejido.
c. Biopsias con pinzas cocodrilo, indicadas para tomar muestras de superficies
mucosas (digestivas, respiratorias); el material obtenido es mnimo, por lo que
se requiere patlogos especializados para una correcta interpretacin.
d. Biopsias incisionales quirrgicas, indicadas en aquellos casos en que se requiera
una mayor cantidad de muestra para el diagnstico.

Principales tumores cutneos en caballos

Los tumores cutneos constituyen el 80% de los tumores en la especie equina. Aunque
se han descrito numerosos tipos histolgicos (carcinomas de clulas basales,
carcinoma de glndulas sudorparas, diferentes sarcomas de tejidos blandos), los tres
tumores ms frecuentes son los sarcoides, carcinomas de clulas escamosas y
melanomas. Con una incidencia significativa, pero mucho menos comunes, se
encuentran otros tumores como el mastocitoma, el hemangiosarcoma o el linfoma
cutneo.

1. Sarcoides

Los sarcoides constituyen un 30% de todos los tumores cutneos. Se producen como
resultado de la accin del virus de la papilomatosis bovina (las moscas actan como
vectores de diseminacin) unido a traumatismos crnicos (de 6-8 meses de evolucin)
y alteraciones genticas. Son tumores localmente agresivos, de origen fibroblstico,
que no metastatizan. Pueden ser nicos o mltiples y generalmente se localizan en
cabeza, abdomen ventral o extremidades. Afectan a caballos de 2-10 aos de edad
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(ms de un 70% se producen en caballos menores de 4 aos), fundamentalmente de
raza Quarter, rabe, Appaloosa.
Pueden ser nicos (60%) o mltiples (40%). Se acompaan de una inflamacin
fibrovascular que puede enmascarar su tamao real.
Se describen varias presentaciones clnicas:
Nodular: ndulos prominentes y circulares de tamao variable, cubiertos por
piel normal, que suelen localizarse en prepucio, ingle o prpados
Verrugoso, menores de 6 mm y aspecto hmedo, en cara, ingle y prepucio
Fibroblstico, ndulos firmes con superficie intacta, que evolucionan hasta
tamaos considerables (> 25 cm) ulcerados y sangrantes, muy similar a un
tejido de granulacin exuberante. Generalmente se localizan en parte inferior
de extremidades, prpados e ingle.
Mixto, que rene caractersticas de varios tipos
Oculto, rea engrosada y alopcica, de crecimiento lento, que puede
permanecer estable durante largos periodos de tiempo; muchas veces slo se
manifiesta por cambios en la coloracin del pelo. Suelen localizarse en el cuello,
boca, ojos.
Maligno: es la forma ms agresiva en el cual el tumor se disemina de forma
extensa a travs de la piel con cordones de clulas tumorales que conectan
ndulos y lesiones fibroblsticas ulceradas. Es la forma menos frecuente.

La biopsia cutnea es la mejor forma de confirmar diagnstico. Sin embargo, como se
han descrito casos de que el traumatismo inducido por la biopsia ha aumentado la
agresividad de lesiones verrugosas u ocultas, muchos veterinarios rechazan realizarla.

2. Carcinoma de clulas escamosas

Un 20% de los tumores cutneos son carcinomas de clulas escamosas, que tienen su
origen en el efecto carcinogentico de la radiacin solar ultravioleta unido a una falta
de pigmentacin. Afectan a zonas despigmentadas en uniones mucocutneas
(prpados, conjuntiva, labios, nariz, zona urogenital). De hecho, son los tumores ms
frecuentes en los prpados, conjuntiva y membrana nictitante. Afectan a caballos de 8-
14 aos de edad. Suelen ser lesiones solitarias, con gran capacidad de infiltracin en
tejidos adyacentes, que evolucionan de ndulos a lesiones ulcerativas con necrosis. Un
10-15% de los casos metastatizan a ganglios regionales, partida y cavidad torcica.

3. Melanomas

Los melanomas tienen una incidencia aproximada del 5-15%. Son ms frecuentes en
caballos grises o blancos, aunque pueden aparecer en cualquier capa. Son ms
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frecuentes en caballos de edad avanzada. El 80% de los caballos grises mayores de 15
aos desarrollan melanomas. Se considera que su origen se encuentra en mutaciones
de los genes unidos al color, aunque tambin interviene el efecto de la radiacin
ultravioleta. Pueden aparecer en cualquier localizacin, pero son ms frecuentes en la
base de la cola, regin perineal y perianal, genitales y la zona alrededor de las orejas
(fundamentalmente en la glndula partida). Pueden ser nicos o mltiples, tienen
una consistencia firme. Suelen iniciarse en tejido subcutneo, recubiertos con piel
normal, pero a medida que se desarrollan se ulceran e infectan con facilidad. Son de
color marrn oscuro o negro, aunque pueden ser amelnicos.
Dos tercios de los melanomas tienen un comportamiento benigno que crecen
lentamente. Son los habituales en capas claras.
Los melanomas malignos afectan a animales mayores de cualquier color. Metastatizan
a rganos internos (superficies serosas de bazo, hgado y pulmn).
Se han descrito casos de melanomas presumiblemente benignos (ya que se desarrollan
lentamente) que, de forma repentina, se comportan como malignos y producen
enfermedad metastsica.
Pueden llegar a adquirir gran tamao (por confluencia de numerosas lesiones) y
producir problemas obstructivos/compresivos (dificultad para defecar, orinar, por
ejemplo).
Como medidas preventivas se ha recomendado limitar la exposicin al sol de caballos
claros o aplicar cremas de proteccin solar en las reas susceptibles.
4. Otros tipos tumorales cutneos:

Los mastocitomas afectan fundamentalmente a caballos rabes, con predisposicin
en machos. Se presentan como un ndulo nico, de tamao variable (2-20 cm),
alopcico y ulcerado que se suele localizar en la cabeza; no manifiestan
comportamiento metastsico. Se tratan con ciruga, corticoides intralesionales
(triamcinolona, de 5 a 10 mg por lesin) y criociruga.
Los tumores vasculares, hemangiomas y hemangiosarcomas, producen una
inflamacin difusa fluctuante, que se ulcera y sangra con facilidad. Son ms
frecuentes en tejidos oculares. Se tratan quirrgicamente, pero recidivan con
mucha frecuencia.
Los linfomas cutneos son raros; suelen asociarse a linfomas sistmicos, por lo que
los pacientes presentan sintomatologa general: anorexia, prdida de peso,
anemia, linfadenopata. Tienen una tpica apariencia urticariforme; pueden
responder a tratamiento con corticoides.