enfermedad por virus Chikungunya Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya Tema 1: Caractersticas clnicas del Chikungunya Contenido !structura del virus chikungunya Ciclo de replicacin del virus chikungunya "atog#nesis Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya Caractersticas clnicas $ %ase aguda $ %ase su&aguda $ %ase crnica 'iagnstico 'iferencial (irus Chikungunya : !structura El CHIKV es un arbovirus, familia Togaviridae, gnero Alphavirus; los viriones del CHIKV miden 60-70 nm y presentan la siguiente estrutura! !nvoltura: ontiene una membrana ompuesta por l"pidos de doble apa, as" omo las gluoprote"nas de envoltura de superfiie #dentro de stas las prote"nas de espina$% )ucleoc*pside: &pside iosadria 'ue mide era Estructura del virin CHIKV Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya )ucleoc*pside: &pside iosadria 'ue mide era de (0 nm, ontiene la prote"na de la &pside #C$% +enoma: ontienen un )*+#,$ de adena senilla uya molula mide -. /b de longitud% !n &ase al an*lisis de la estructura de la protena de la envoltura !1, se revelan tres lina-es virales distintos: el c.mulo de Asia/ grupo de 0frica 1ccidental, Central y del !ste/ y c.mulo de 2ud*frica !l C3I4( consta de 56 protenas estructurales 72"8: C, !9,!:,;4 y !1, y 5< protenas no estructurales 7)2"8: )2"1, )2":, )2"9 y )2"< Eugene J. Kucharz. Microbiologa mdica Sherris 1= Adsorcin: el CHIKV utili0a la 12 E. para unirse a reeptores de la membrana de la lula 3usped para poder penetrar% := "enetracin y denudacin: el virus ingresa a las lulas prinipalmente por endoitosis% El pH en el endosoma se vuelve m&s &ido, lo 'ue permite 'ue el virus libere su material gentio en el itoplasma, por lo 'ue el CHIKV ya no es transferido a los lisosomas% 9= Transcripcin y traduccin: El material gentio liberado es traduido por los ribosomas de la lula 3usped produiendo )*+ polimerasa, la ual produe opias de )*+ v"rio% El )*+ (irus Chikungunya: Ciclo de replicacin Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya produiendo )*+ polimerasa, la ual produe opias de )*+ v"rio% El )*+ gen4mio sentido #,$, at5a diretamente omo )*+m, produe las +12 y la formai4n de una adena negativa omplementaria! la plantilla para la s"ntesis posterior de la adena positiva% <= >eplicacin: 1e utili0a la ma'uinaria elular6 el )*+#,$ on preursores estruturales mediado por omple7os sinteti0an las prote"nas virales% 6= !nsam&la-e y maduracin: 8a adena )*+#,$ se ensambla on las prote"nas estruturales y la prote"na C de la &pside, inii&ndose la madurai4n y asi simult&neamente se produe la gemai4n y posterior liberai4n% ;= ?i&eracin: 8os viriones son liberados e infetan a nuevas lulas 3usped% Thiboutot et al. (2010) (irus Chikungunya: Ciclo de replicacin Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya Adaptado de Thiboutot et al. (2010) El CHIKV se disemina por v"a 3emat4gena #viremia$ produiendo una enfermedad sistmia (iremia primaria: la invasi4n iniial del CHIKV en la sangre, desde el primer punto de infei4n #piadura del Aedes aegypti/albopictus$, afeta iniialmente a los fibroblastos y lulas epiteliales omo las de 8anger3ans% (iremia secundaria: se produe uando la viremia primaria 3a dado lugar a la infei4n de las lulas antes menionadas, en donde el CHIKV se 3a repliado y una ve0 m&s 3a ingresado en la irulai4n para alan0ar su lulas 3uspedes naturales y repliarse de manera m&s efiiente 'ue en el sitio iniial% (irus Chikungunya: (iremia Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya repliarse de manera m&s efiiente 'ue en el sitio iniial% El CHIKV infeta lulas mononuleares en ba0o6 endotelio sinuosoidal del 3igado6 mar4fagos, lulas estromales y dendr"tias del te7ido linfoide6 lulas endoteliales y epiteliales del erebro6 fibroblastos primarios y lulas satlites en el m5sulo6 fibroblastos en las artiulaiones6 entre otras% 9 Producida la viremia el sistema inmunitario organiza las respuestas humorales y mediadas por clulas para controlar la infeccin por el CHIKV. 9 La fase aguda de la fiebre CHIK se caracteriza por alta carga de viremia !"# pfu$ml en promedio% con una mediana de duracin de la viremia de & d'as rango ()!" d'as% Sourisseau, et al. 2007; Labadie, et al. 2010; Eugene J. Kucharz ; Simon-Djamel Thiberville, et al.2013 El CHIKV despus de ser inoulado en la piel por la piadura del )edes, infeta a las lulas de 8anger3ans, lo 'ue failita el ingreso del virus a los ganglios linf&tios% El interfer4n #I:+$ presenta una ativai4n temprana omo respuesta antiviral, pero el CHIKV desarrolla varios meanismos 'ue lo in3iben% El CHIKV repliado se difunde en el Chikungunya: "atog#nesis Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya El CHIKV repliado se difunde en el organismo a travs del torrente sangu"neo% 8a diseminai4n del virus implia una respuesta loal e inflamatoria en los te7idos y 4rganos diana arateri0ada por una e;tensa infiltrai4n de leuoitos, lulas asesinas naturales, mar4fagos #el omponente prinipal$, entre otras y el aumento de ito'uinas proinflamatorias y 'uimioinas % Adaptado de Olivier Schwartz & Matthew L. Albert 8uego de la afetai4n de los ganglios linf&tios, el CHIKV es drenado al 3"gado, ba0o y los m5sulos, siendo estos los sitios 4ptimos 'ue permiten una repliai4n efiiente del CHIKV% )dem&s se afetan las artiulaiones y tambin en oasiones el virus afeta el sistema nervioso entral, el Chikungunya : "atog#nesis Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya afeta el sistema nervioso entral, el l"'uido efalora'uideo y el ple;o oroideo% Todos estos eventos onllevan a adenopatias, miositis, artralgia- artritis, 3epatitis, enefalitis y probablemente tenga 'ue ver on uadros similares al s"ndrome de <uillain =arr% Diseminacin del CHIKV a diferentes tejidos y rganos (Claudia Caglioti et al. Chikungunya virus infection: an overview. New Microbiologica, 2013: 36, 211-227) Chikungunya : "atog#nesis Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya 8a roniidad de los s"ntomas artr&lgios puede estar relaionado a la persistenia del CHIKV o sus produtos en las lulas diana, on la posterior aumulai4n de mediadores inflamatorios tales omo Interleu'uina 6 y fator estimulante de olonias de granuloitos y mar4fagos% Adaptado de Dupuis-Maguiraga et al, 2012 Caractersticas clnicas del Chikungunya Entre el >? y el .@? de las personas on antiuerpos para el Virus C3i/ungunya #CHIKV$ tienen infeiones asintom&tias% 8os individuos on infei4n aguda por CHIKV on manifestaiones l"nias o asintom&tios, pueden ontribuir a la diseminai4n de la enfermedad si los vetores 'ue transmiten el virus est&n presentes y ativos en la misma Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya virus est&n presentes y ativos en la misma 0ona% El Virus C3i/ungunya puede ausar las siguientes fases de enfermedad ! a$ Enfermedad aguda, b$ Enfermedad subaguda y $ Enfermedad r4nia% 2oliartritis edematosa :uente! 1imon :% et al% C3i/ungunya infetion! an emerging r3eumatism among travelers returned from Indian Bean islands B21CBD1CCEC% 2reparai4n y respuesta ante la eventual introdui4n del CHIKV en las )mrias% %recuencia de los sntomas de infeccin aguda por (irus Chikungunya 2ntoma o signo >ango de frecuencia 7@ de pacientes sintom*ticos8 :iebre 76 F -00 2oliartralgias 7- F -00 Cefalea -7 F 7( Dialgias (6 F 7. Eolor de espalda >( F G0 Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya Eolor de espalda >( F G0 +auseas G0 F 6H V4mitos ( F GH *as3 .@ F 77 2oliartritis -. F >. Con7untivitis > F G6 ITabla ompilada a partir de diversos estudios% ITomado de B21CBD1CCEC% 2reparai4n y respuesta ante la eventual introdui4n del CHIKV en las )mrias% %recuencia de dolor por u&icacin durante la fase aguda de la infeccin chikungunya Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya Clinial burden of 3i/ungunya virus% Infetion% t3e lanet%om Vol @ January .00@ Caractersticas clnicas del Chikungunya %ase Aguda Manifestaciones agudas tpicas: %ie&re alta #superior a >HKC L-0.K:M$% Eura entre > y -0 d"as% 2uede ser ontinua o intermitente, pero una disminui4n de la temperatura no se asoia a empeoramiento% 'olores articulares m.ltiples #poliartritis$, bilaterales o simtrios, de Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya #poliartritis$, bilaterales o simtrios, de intensidad variable, m&s om5n en manos y pies% Tambin puede afetar artiulaiones m&s pro;imales% 2uede observarse tumefai4n asoiada on freuenia a tenosinovitis% !rupcin maculopapular en trono y e;tremidades aun'ue tambin puede afetar palmas, plantas y rostro y suele ser muy pruriginosa% OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del CHIKV en las Amricas. 1tros signos y sntomas clnicos Cefalea #dolor de abe0a$ Dialgia #dolor en el uerpo$ Caractersticas clnicas del Chikungunya %ase Aguda Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya Con7untivitis +auseaCv4mito OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del CHIKV en las Amricas. 2oliartritis inflamatoria simtria de las pe'ueNas artiulaiones de las manos y tenosinovitis de las artiulaiones de la muNea de un paiente Caractersticas clnicas del Chikungunya %ase Aguda Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya muNea de un paiente on etapa r4nia de fiebre C3i/ungunya Alladi Mohan et al, 2010 (38) Caractersticas clnicas del Chikungunya %ase Aguda Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya Pr. Fabrice Simon. Departamento de enfermedades infecciosas y medicina tropical. Hospital Militar de Leveran. Marsella, Francia. Eritema difuso 'ue palidee on la presi4n Hin3a04n periartiular y derrame artiular en rodillas En un estudio reali0ado en Darsella :rania se enontr4 'ue en la fase aguda temprana #dentro de los -0 d"as de la aparii4n de la enfermedad$, asi todos los paientes presentaban fiebre on una durai4n de >,7 d"as # .-H d$% Ee estos en su mayor"a tuvieron erupi4n en la primera semana de la enfermedad, ubiados prinipalmente en la ara, el >ash en cara y a&domen Caractersticas clnicas del Chikungunya %ase Aguda Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya ubiados prinipalmente en la ara, el trono y las e;tremidades, las erupiones fueron tipo p&pulas, m&ulas y difusa aompaNadas de enro7eimiento% 8a erupi4n fue transitoria on una durai4n media de .,G d"as #rango --( d$% 1olo dos paientes desarrollaron on7untivitis bilateral en forma temporal% 1iendo om5n el prurito 'ue aompaNa la erupi4n en el edema de la ara o miembros% :uente!2r% 1imon :% et al% C3i/ungunya infetion! anemerging r3eumatism among travelers returned from Indian Bean islands% *eport of (7 ases% Dediine #=altimore$% .007 Day 6@6#>$!-.>->7% Manifestaciones Atpicas 2istema Manifestaciones clnicas )eurolgico Deningoenefalitis 1"ndrome de <uillain =arr 2ar&lisis fl&ida aguda +euromiopat"as 2ar&lisis 2arestesias Enefalopat"a Convulsiones, 1"ndrome erebeloso Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya 1cular 1"ndrome de o7o ro7o Con7untivitis +euroretinitis Eolor oular +euritis 4ptia Iridoilitis Epiesleritis Ove"tis Cardiovascular Insufiienia ardiaa ongestiva Cardiopat"a is'umia Dioarditis 2eriarditis )rritmias Inestabilidad 3emodin&mia% I)daptado de Heat3er E et al% C3i/ungunya-related art3ritis! Case report and revieP of t3e literature% 1emin )rt3ritis *3eum% .0-> Bt6(>#.$!.7>-@% Manifestaciones Atpicas 2istema Manifestaciones clnicas 'ermatolgico Eermatosis vesiulobulosos Eesamai4n 8esiones tipo vasulitis Oleraiones genitales Eritema nodoso Hiperpigmentai4n :otosensibilidad Qleras intertriginosas similares a 5leras aftosas Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya Gilles Pialoux, et. Al. Chikungunya, an epidemic arbovirosis Qleras intertriginosas similares a 5leras aftosas 3ematolgico 1angrado gingival 8infoadenopatia Crioglobulinemia mi;ta >espiratorio Tos +eumon"a Insufiienia respiratoria >enal +efritis Insufiienia renal aguda 1"ndrome de serei4n inadeuada de 3ormona antidiurtia #1I)EH$ *Adaptado de Heather E et al. C3i/ungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Semin Arthritis Rheum. 2013 Oct;43(2):273-8. Manifestaciones Atpicas 2istema 2istema Manifestaciones clnicas Manifestaciones clnicas +astrointestinal +astrointestinal Hepatitis t4;ia +&useas V4mitos Eiarrea Eolor abdominal )nore;ia 2eritonitis Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya 8as manifestaiones at"pias pueden deberse a efetos del virus, la respuesta inmunol4gia frente al virus , o por to;iidad de los mediamentos 2eritonitis 1&st#tricos 1&st#tricos Trasmisi4n materno-fetal Rbito fetal 1tros 1tros 2anreatitis Hipoadrenalismo Eolor de garganta *Adaptado de Heather E et al. Chikungunya-related arthritis: Case report and review of the literature. Semin Arthritis Rheum. 2013 Oct;43(2):273-8. %actores de riesgo para hospitaliAacin o enfermedad atpica +rupos de Alto >iesgo: Denores de 0- aNo% )dultos mayores de 60 aNos <estantes Comor&ilidades: Eiabetes, 3ipertensi4n, insufiienia Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del CHIKV en las Amricas. Eeterminadas manifestaiones at"pias son m&s omunes en iertos grupos% 2or e7emplo la meningoenefalitis y la dermatomitosis vesiulobulosa se observan on m&s freuenia en niNos y latantes, respetivamente Eiabetes, 3ipertensi4n, insufiienia renal r4nia, enfermedades ardiovasulares, enfermedades 3ematol4gias, tuberulosis, VIH- 1IE)% 1e debe distinguir la CHIK del dengue, 'ue puede tener una evolui4n m&s t4rpida, oasionando inlusive la muerte% )mbas enfermedades pueden ourrir al mismo tiempo en un mismo paiente% Bbservaiones reali0adas durante brotes previos en Tailandia y la India, revelan las arater"stias prinipales 'ue distinguen la CHIK del dengue% En la Comparacin manifestaciones clnicas entre el dengue y chikungunya Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya distinguen la CHIK del dengue% En la CHIK rara ve0 se observan s3o/ o 3emorragia severa6 el iniio es mas agudo y la durai4n de la fiebre es mu3o menor% En la CHIK el ras3 maulopapular tambien es m&s freuente 'ue en el dengue% 1i bien en ambas enfermedades los paientes pueden padeer dolor orporal difuso, el dolor es mu3o m&s intenso y loali0ado en las artiulaiones y tendones en la CHIK 'ue en el dengue% B21CBD1CCEC% 2reparai4n y respuesta ante la eventual introdui4n del CHIKV en las )mrias% Comparacin de las manifestaciones clnicas entre el dengue y chikungunya Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya 2imon %, Bavelle !, 1liver M, ?eparc$+offart I, Marimoutou C= Chikungunya (irus Infection= Current Infectious *isease +eports. -"!!.!((%/-!01--0. 2taples B!= Chikungunya %ever: An !pidemiological >evieC of a >e$!merging Infectious 'isease= Clin Infect 'is= :55D/<D7;8:D<:ED<F= Tomado de presentai4n C3i/ingunya en las )mrias Era% 2% *am4n B21CBD1 Comparacin clnica entre chikungunya y dengueG Chikungunya Dengue Fiebre (>39C) +++ ++ Artralgia +++ +/- Artritis + - Cefalea ++ ++ Sarpullido ++ + Mialgia + ++ Hemorragia +/- ++ Shock _ +
Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious disease. Clin Infect Dis. 2009;49(6):942-948 Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya Comparacin de la&oratorio clnico entre chikungunya y dengueG Chikungunya Dengue Linfopenia +++ ++ Neutropenia + +++ Trombocitopenia + +++ Hemoconcentracin _ ++ Staples JE, Breiman RF, Powers AM. Chikungunya fever: an epidemiological review of a re-emerging infectious disease. Clin Infect Dis. 2009;49(6):942-948 *A mayor numero de cruces ms severidad Eespus de los primeros -0 d"as, la mayor"a de los paientes sentir& una me7or"a en su estado general de salud y del dolor artiular% 2osteriormente puede ourrir una reaparii4n de los s"ntomas y algunos paientes pueden presentar s"ntomas Tenosinovitis en manos Caractersticas clnicas Chikungunya: !nfermedad su&aguda Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya paientes pueden presentar s"ntomas reum&tios omo poliartritis distal, e;aerbai4n del dolor en artiulaiones y tenosinovitis 3ipertr4fia subaguda en muNeas y tobillos% Estos s"ntomas son m&s omunes dos o tres meses despus del iniio de la enfermedad% OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del CHIKV en las Amricas. :uente! 2r% :abrie 1imon% Eepartamento de enfermedades infeiosas y mediina tropial% Hospital Dilitar de 8everan% Darsella, :rania% 8a enfermedad r4nia se arateri0a por la persistenia de s"ntomas por m&s de tres meses% 8a freuenia on 'ue los paientes reportan s"ntomas persistentes varia sustanialmente seg5n el estudio y el tiempo transurrido entre el iniio de los s"ntomas y el seguimiento% Estudios 3e3os en 1ud&fria reportan 'ue -.?S-@? de los paientes tendr&n s"ntomas persistentes a los -@ meses y 3asta . a > aNos Caractersticas clnicas Chikungunya: !nfermedad crnica Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya persistentes a los -@ meses y 3asta . a > aNos despus% En estudios m&s reientes de la India, la propori4n de paientes on s"ntomas persistentes a los -0 meses fue de (H?% *atos del brote en la +eunin reportaron 2ue! Hasta @0?SH>? de los paientes e;perimentar& s"ntomas persistentes > meses despus del omien0o de la enfermedad6 G7? a los -G meses y a (7? a los . aNos% OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del CHIKV en las Amricas :uente! 2r% :abrie 1imon% Eepartamento de enfermedades infeiosas y mediina tropial% Hospital Dilitar de 8everan% Darsella, :rania% 2ubliado previamente en! 1imon :, Javelle E, Bliver D, 8epar <offart I, Darimoutou C% C3i/ungunya virus infetion% Curr Infet Eis *ep% .0-- Jun6-> #>$!.-@-..@% El s"ntoma persistente m&s freuente es la artralgia inflamatoria en las mismas artiulaiones 'ue se vieron afetadas durante la etapa aguda% )lgunos paientes desarrollan artropat"aCartritis destrutiva, seme7ante a la artritis reumatoide o psori&sia% Caractersticas clnicas Chikungunya: !nfermedad crnica "oliartritis edematosa en manos Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya artritis reumatoide o psori&sia% Btros s"ntomas pueden inluir fatiga y depresi4n% 8os fatores de riesgo para la persistenia de los s"ntomas son la edad avan0ada #T6G anos$, los trastornos artiulares pree;istentes y la enfermedad aguda m&s severa% :uente!2r% :abrie 1imon% Eepartamento de enfermedades infeiosas y mediina tropial% Hospital Dilitarde 8everan% Darsella, :rania% 2ubliado previamenteen! 1imon :% et al% C3i/ungunya infetion! anemerging r3eumatism among travelers returned from Indian Bean islands% *eport of (7 ases% Dediine #=altimore$% .007 Day 6@6#>$!-.>->7% OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del CHIKV en las Amricas. Manifestaciones clnicas severas de la enfermedad 8as prinipales ompliaiones desritas asoiadas al CHIKV son las siguientes! :alla respiratoria Eesompensai4n ardiovasular Deningoenefalitis Btros problemas del sistema nervioso Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya Btros problemas del sistema nervioso entral Hepatitis aguda Danifestaiones ut&neas severas #desamai4n y lesiones bullosas$ OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del CHIKV en las Amricas. !fecto so&re el em&araAo 8a fiebre de CHIK paree tener una reperusi4n direta sobre el embara0o, on notifiai4n de abortos espont&neos espor&dios y transmisi4n materno- infantil en el per"odo perinatal% !fecto so&re reci#n nacido 8as madres on la fiebre CHIK en el per"odo Consideraciones especiales Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya 8as madres on la fiebre CHIK en el per"odo perinatal #S ( d"as a ,- d"as del parto$ pueden transmitir la fiebre CHIK a los rein naidos mediante transmisi4n vertial% 8a es&rea no paree prevenir esta transmisi4n% 8a fiebre CHIK neonatal est& asoiada on fiebre, inapetenia, dolor, edema distal, diversas manifestaiones de la piel, risis onvulsivas, meningoenefalitis y anormalidades eoardiogr&fias en el rein naido% Fuente: Dr. Stphanie Robin y Dr. Duksha Ramful, Servicio de Pediatra, CHR Flix Guyon, Saint-Denis de La Runion. OPS/OMS/CDC. Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del CHIKV en las Amricas. 'iagnstico diferencial En el diagn4stio diferenial de fiebre CHIK, se deben onsiderar a'uellas enfermedades seg5n arater"stias epidemiol4gias de auerdo al lugar de proedenia, 3istoria de via7es y e;posii4n% Entre las enfermedades 'ue pueden itarse est&n! Eengue% Comparai4n de fiebre CHIK y dengue! Caractersticas clnicas %ie&re C3I4 'engue :iebre HHH HH Dialgias H HH )rtralgias HHH HI$ Erupiones ut&neas HH HH Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya Eengue% 8eptospirosis% Dalaria% Deningitis% )rtritis postinfeiosa% Btros virus! mayaro, rubeola, sarampi4n, parvovirus, enterovirus% Erupiones ut&neas HH HH Eisrasias 3emorr&gias HI$ HH C3o'ue $ HI$ 8euopenia HH HHH 8infopenia HHH HH +eutropenia H HHH Tromboitopenia H HHH B21%CBD1% Informai4n para proveedores de asistenia sanitaria % C3i/ungunya% .0-( +racias Curso virtual: Vigilancia, prevencin y control de Chikungunya