Salud reproductiva

PUERPERIO NORMAL Y PATOLGICO

Puerperio Normal
Definicin:
Perodo que se extiende desde el alumbramiento hasta la recuperacin de los cambios fisiolgicos y
anatmicos inducidos por el embarazo Tradicionalmente se considera que dura 6 semanas. Se diferencia un
puerperio inmediato (24 hora post parto) de otro temprano ( 1 semana) y un tercero llamado puerperio
tardo (hasta las 6 semanas)
Despus de que produce la expulsin fetal y de los anexos ovulares; placenta y membranas, ocurren grandes
cambios anatmicos y fisiolgicos que es conveniente conocer y controlar.
Cambios anatmicos del aparato genital y las mamas
tero
a) El tero sufre una Reduccin importante de su tamao desde los 1200gr. que pesa el rgano en un
embarazo a trmino a 500 gr (7 da) y 60 gr 6 sem. En parte la reduccin de volumen est asociada a
las contracciones por occitocina endgena liberada en cada ocasin que el recin nacido succione del
pezn. Estos dolores o contracciones son llamados comnmente "entuertos" (150 mmHg ) y son ms
intensos en los partos sucesivos (multparas)
b) Eliminacin de la capa basal de la decidua, entre 5 y 6 da pp.
El sangramiento post parto se denomina loquios y contiene junto a la capa basal de la decidua,
sangre, detritus celulares y material necrtico. Estos loquios van cambiando sucesivamente con los das
desde loquios hemticos del primer da a serohemticos en los das siguientes y finalmente serosos.
Reconstitucin endometrial pre-gestacional que ocurre despus de los 16 das
Reconstitucin lecho placentario hacia las 6 -8 semanas postparto.
c) Cuello uterino se reduce rpidamente de volumen y a la semana tiene 1 cm. de dilatacin. Si no se ha
realizado la adecuada reparacin de las comisuras cervicales, un desgarro en el parto puede
permanecer vulnerando la indemnidad anatmica del cuello y convertirse en puerta de entrada a
grmenes desde la vagina. Se denominan desgarros comisurales y producen; mucorrea, parametritis
y endometritis crnica.
Vagina
Postparto se encuentra lisa, edematosa y flcida, es habitual en el examen que se encuentra muchas veces
sin pliegues ni fondos de saco.
A las 3 - 4 sem. Desaparece el edema y reaparecen los pliegues La reepitelizacin definitiva depende de la
duracin de la Lactancia. Por regla general la atrofia genital es una medida equivalente de la duracin e
intensidad de la lactancia. A mayor exclusividad de la lactancia (Lactancia total v/s lactancia parcial) y a
mayor duracin de la misma, la atrofia genital sera mayor. Ocasionalmente se produce sensacin de
sequedad y dolor con el reinicio de las relaciones sexuales por la misma atrofia.


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Mamas
2 - 4 da post-parto las mamas se encuentran ingurgitadas, aumentadas de volumen, azulada por el
aumento de la vascularizacin y gran pigmentacin de la areola y el pezn
Modificaciones del embarazo
Aumento de la actividad mittica, proliferacin y formacin de conductos y acinos
1 Mitad: formacin de circulacin colateral, pigmentacin y aumento de volumen
2 Mitad: cesa la proliferacin y comienza la actividad secretora celular.
Hipertrofa de las clulas mioepiteliales y adelgazamiento del estroma

Modificaciones post gestacionales
Durante los primeros tres das hay un aumento mayor del flujo sanguneo, los alvolos se distienden por
produccin lctea, la mama se ingurgita y se endurece, es la llamada bajada de la leche.
Inicio de la secrecin lctea
El alumbramiento hace caer en la madre las hormonas placentareas. Esto determina un aumento de la
Prolactina plasmtica y inicia la produccin de leche. A su vez, para la mantencin de la lactancia es
necesario el adecuado y frecuente vaciamiento de la glndula, esto lo dar la succin.
Los niveles de prolactina van disminuyendo hacia las 10-18 semanas post parto. Con cada succin se
producen aumentos de la prolactina plasmtica

REFLEJO LIBERADOR DE PROLACTINA

Cambios fisiolgicos
Sistema Cardiovascular
Cambios Hematolgicos
Sistema de Coagulacin Sangunea
Aparato digestivo
Tracto Urinario
Sistema respiratorio

Sistema Cardiovascular
Volumen sanguneo
Cae un 16 % en las primeras 24 hrs. Llega a eliminarse el 40 % de la volemia gestacional a las 6 semanas post
parto.
Gasto Cardaco
Aumenta un 13 % despus del alumbramiento. Al desaparecer el espacio uteroplacentario hay un aumento
del retorno venoso que determina aumento consecuente del gasto cardiaco. Se mantiene estable la primera
semana.
Cae a los valores pre-gestacionales a las 6 sem.
Resistencia Vascular Perifrica
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Aumenta al cerrarse el lecho placentario con lo que se normaliza la presin y la frecuencia cardaca las
primeras 2 semanas.

Cambios Hematolgicos
Glbulos Rojos: Aumento de la masa eritrocitaria en 15 % en 1 semana Vuelta a valores normales a los 120
das
Leucocitos: Leucocitosis de hasta 20.000 (granulocitos), hecho a tomar en cuenta en la interpretacin de
exmenes de laboratorio.
Plaquetas: Disminucin del recuento post parto y luego elevacin la primera semana. Aumento de la
adhesividad plaquetaria.
Sistema de Coagulacin Sangunea:
Sistema fibrinoltico en equilibrio dinmico, con los factores pro-coagulantes Gran consumo de factores de
coagulacin.
El alza secundaria de Fibringeno, F VIII y plaquetas predispone enf. Tromboemblica en la primera semana
de puerperio
Otros Sistemas
Aparato Respiratorio
Modificaciones por cambios abdominales y trax. Normalizacin
Acido-Base Aumenta pCO2 , Aumenta E. Base y Bicarbonato
Aumenta consumo de O2 en reposo e intolerancia a ejercicio

Aparato Digestivo
Durante la primera semana desaparece la pirosis, cesa el reflujo y vuelve la motilidad intestinal, la que se
encontraba enlentecida por efecto de la progesterona durante el embarazo. Sin embargo le episiotoma
puede hacer temer a la madre y difieren el obrar.
En el Hgado la funcin vuelve en las 3 primeras semanas.
Tracto Urinario
Dilatacin del sistema pielocaliciario puede persistir hasta 3 meses post parto.
Un 11 % queda con dilatacin permanente.
Flujo plasmtico renal se relaciona con G.C. y volemia Clearence Cr. y N.U. se elevan en la primera semana

Aspectos Clnicos
Una vez producido el parto, en la mayora de los servicios modernos, la paciente es trasladada a su pieza o a
una sala de recuperacin que permite simultneamente el amamantamiento precoz. En esa unidad se
realiza el primer apoyo al vnculo madre-hijo despus del parto.
Facilita la lactancia, disminuye la ansiedad de la madre, permite integrar al esposo en el proceso de lactancia
y apego des-medicalizando un momento tan importante para la familia.
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Traslado a sala de recuperacin.
Algunas pacientes por su propia condicin o por la del recien nacido no podrn realizar un puerperio
inmediato en sala de amamantamiento
Consiste en mantener una vigilancia estrecha de signos vitales, retraccin y hemorragia uterina.
Recordar que el mecanismo que cohibe la hemorragia del lecho placentario es mediante la formacin
de las ligaduras vivas de Pinard, por lo tanto especia atencin en la retraccin uterina.Este aspecto solo
se aprende al lado de la cama de la paciente observando una y otra vez, los volmenes normales de
prdida sanguinea en el puerperio inmediato.
Balance hdrico, globo vesical y diuresis. En especial en aquellas pacientes con trabajos de parto
prolongados, en las cuales se administro grandes cantidades totales de occitocina por la eventualidad
de una intoxicacin acuosa.
Analgesia post parto. Se puede administrar por el catter de anestesia peridural (morfina y otros) , por
va parenteral en goteo continuo, en dosis horaria o segn requerimiento de la paciente.
Lactancia inmediata o diferida segn evolucin materna, fetal o norma institucional
Traslado a sala de puerperio
El traslado a la sala de puerperio se realiza a las 2 horas de un parto normal y a las 8 horas despus de
un parto por cesrea. No obstante lo cual, siempre habr condiciones individuales que considerar para
realizar el traslado.
Existiendo incluso pacientes que son trasladadas desde pabelln a una unidad de cuidados intermedios
o cuidados intensivos para evolucionar su puerperio inmediato y temprano.
Evolucin diaria, vigilancia de factores descritos de riesgo.
RPM. Parto operatorio, varices y hemorroides, Presin Arterial
Involucin Uterina, Loquios
Indicaciones
Reposo: levantada precoz (12-24 hrs) y reposo relativo
Dieta: Parto Vaginal; dieta normal completa con residuos.
Cesrea; realimentacin progresiva, liquido, liviano por tres das, luego completo en la casa.
Episiotoma:Aseo genital con povidona o molca
Analgesia local con hielo ( apogel) o lidocaina
Antibiticos: Profilctico por una o tres dosis. En las pacientes sometidas a operacin cesrea la
endometritis disminuye sogificativamente, por lo que en nuestro departamento se utiliza Cefazolina 1gr
2 gr. e.v. por una dosis.
En pacientes portadoras de cardiopata que deban realizar profilaxis de endocarditis bacteriana
Cuidado de las mamas:
Correcta tcnica de amamantamiento y de vaciado de las mamas evita en gran nmero las gietas del
pezn. Generalmente son secundarias a una mala tcnica. Estimulacin precoz de lactancia.
Higiene general: Ducha o aseo sin detergentes en los genitales Duchas Vaginales
Contraindicadas:
Actividad Sexual: An cuando no hay una fecha lmite, en general pueden reiniciarse las relaciones sexuales
una vez terminada la prdida de loquios y cicatrizado el perin. ( 30-40 das ).

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Puerperio Patolgico

Hemorragias y Anemias
Infecciones
Complicaciones Psquicas
Complicaciones Mdicas

Complicaciones Hemorrgicas
Incidencia del 3,9 % de los partos vaginales y 6,4 % de las cesreas. Las hemorragias del puerperio son una
complicacin que da cuenta del 35 % del total de muertes maternas por sangramiento en el embarazo. Se
considera hemorragia del post parto cuando se pierda ms de 500 ml en un parto vaginal ms de 1000 ml
en una cesrea. Como no siempre es posible una cuantificacin exacta se reconoce tambin cuando se ha
producido una cada de 10% en el hematocrito.
Pacientes con mayor riesgo:
Trabajo de parto prolongado
Infeccin Ovular y Corioamnionitis
Preeclampsia-eclampsia
Partos instrumentales o quirrgicos
Embarazo gemelar o sobredistensin uterina por polihidroamnios, macrosoma fetal y otros.

Las causas de sangrado en las primeras 24 hrs del postparto son
Hemorragias. post parto
Inercia Uterina 90%
Desgarros, laceraciones o rupturas genitales 6%
Retencin parcial o total de la placenta 4 %
Hemorragias tardas del puerperio
Restos ovulares o Sub-involucin uterina por endometritis
Coriocarcinoma

Complicaciones Hemorrgicas - Manejo Clnico

Reconocimiento precoz
Reposicin de volemia
Tratamiento de las causas especficas
Inercia: Masaje uterino ,Occitocina, methergin, Prostaglandinas
Rotura: reparacin quirrgica, ligadura vasos hipogstricos o histerectoma
Acretismo: Revisin instrumental, taponamiento uterino.
hipogstricas.
Hemorragias tardas ( post 24 hrs. generalmente 6 al 10 da)
Manejo conservador, agentes occitcicos, curetaje (65%), antibiticos

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Complicaciones Infecciosas
Tracto Genital
Endometritis; es la ms frecuente de las infecciones en obstetricia. Se presenta entre un 3% de los
partos vaginales y 10-30 % de las cesreas, dependiendo de las condiciones de las pacientes.
Condiciones que predisponen son el n de tactos vaginales durante el t. de parto,
Parametritis
Pelviperitonitis
Infeccin episiotoma
Infeccin Urinaria
ITU baja
Pielonefritis Aguda
ITU baja
Mastitis
Otras complicaciones spticas
Infecciones de la Pared Abdominal
Flebitis pelviana
Shock Sptico
Complicaciones Psquicas
Despus del parto y a pesar del agotamiento que provoca el nacimiento,la mujer suele experimenta una
sensacin transitoria de cansancio y abatimiento, que no influye significativamente ni en sus relaciones
interpersonales ni en su preocupacin por la presentacin personal. Tampoco se ve afectado el cuidado o la
atencin hacia el recin nacido.
Estos sntomas de tristeza, de dudas acerca de su capacidad para sacar adelante esta nueva etapa de
crianza, los requerimientos propios de la lactancia, la nueva percepcin de si misma y de su aspecto corporal
as como su nueva relacin con el esposo en el contexto de ser tres y no dos, es necesario diferenciarla de
sntomas depresivos mayores.
Cuatro son los sndromes asociados al puerperio:
1 Desordenes de stress post traumtico que se instala rpidamente, a las 24-28 hrs post parto traumtico.
(PTSD),
2) Baby-blues o tristezas normales del puerperio que no requieren de tratamiento especfico y se presentan
despus de los tres das del parto (prevalencia 80%)
3) Psicosis Puerperal (prevalencia 0.2%)
4) Depresin post-parto cuya prevalencia es del 10-20 % y se presenta en el puerperio tardo, normalmente
no antes de las tres o cuatro semanas. Es rara vez diagnosticado en forma precoz y su enfoque incluye
deteccin de factores de riesgo y enfoque preventivo incluso utilizando con xito terapia de reposicin
estrognica profilctica.
La Depresin se presenta con mayor frecuencia en mujeres con historia familiar de depresin, que han
tenido depresin post-parto anteriores problemas significativos de ajuste con su recin nacido. En ellas
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existe marcado desinters por su hijo, incapacidad para cuidarlo, y la duracin del sndrome afecta la calidad
de vida, la relacin de pareja y oscurece el pronstico del recin nacido.
Por otro lado se ha demostrado que el ambiente que envuelve al presente embarazo, una relacin de apoyo
por parte de su esposo, presenta menor riesgo de depresin y mayor xito en el manejo del stress
postparto.