HISTRIA DA PERFUSO

Introduo
A cirurgia cardaca a cu aberto pode ser considerada como um dos mais
importantes avanos mdicos do sculo XX. Na verdade, foi somente h pouco
mais quatro dcadas que a cirurgia cardaca, nos moldes como a conhecemos
hoje, comeou a delinear-se e, desde ento, o progresso tem sido vertiginoso.
O 1 registro de uma abordagem cardaca foi em 1896, quando Ludwig Rehn
obtive xito ao suturar um ferimento de ventrculo direito. Entretanto, as cirurgias
cardacas propriamente ditas, comearam com o corao fechado, e foram
chamadas de "operaes cardacas a cu fechado". S anos mais tarde, com o
desenvolvimento do sistema de circulao extracorprea (CEC) e dos
oxigenadores, foi que os cirurgies puderam abrir o corao, iniciando o que se
chamou de "operaes cardacas a cu aberto".

Cronologia
1896 - Ludwig Rehnfez fez a 1 abordagem cirrgica em um corao ao
suturar um ferimento de ventrculo direito.
1925 - Henry Souttar (London Hospital) fez uma a comissurotomia mitral
com o auxlio do prprio dedo indicador, atravs de uma abordagem no apndice
atrial esquerdo.
1938 - Robert Gross (EUA) fez a primeira correo da persistncia de canal
arterial com sucesso.
1944 - Helen Taussig vislumbrou a possibilidade de criar, cirurgicamente,
uma comunicao sistmico-pulmonar para aumentar o fluxo sanguneo pulmonar
atravs da criao de uma anastomose entre a artria subclvia e a artria
pulmonar (Blalock Taussig). O Dr. Alfred Blalock realizou uma cirurgia paliativa
para Tetralogia de Fallot (T
4
F). A 1 cirurgia foi realizada em uma menina de 15
meses com apenas 4,5 kg e crises de hipxia.
1951 Clarence Dennis e seus colegas usaram um sistema de CEC em
uma menina de 6 anos, que tinha uma comunicao interatrial (CIA). A criana
faleceu logo aps a operao, mas o desempenho do oxigenador foi muito bom. O
grupo operatrio era constitudo de 16 pessoas (2 anestesistas, 4 cirurgies, 4
operadores da mquina corao-pulmo, 1 responsvel pelas amostras
sangneas, 2 tcnicos e 2 enfermeiras). Esse foi o 1 paciente operado com CEC
no mundo, infelizmente sem sucesso.
1952 - John Lewis (Minnesota*/ EUA) realizou a 1 cirurgia cardaca a cu
aberto realizada com sucesso, quando corrigiu um CIA sob viso direta com
interrupo do fluxo nas cavas e hipotermia corporal moderada, em uma menina de
5 anos.
1953 John Gibbon realiza a 1 cirurgia cardaca a cu aberto em um jovem
portador de CIA, com total sucesso, usando um oxigenador, abrindo o corao do
paciente em CEC e o vasto campo da cirurgia cardaca.
1954 Walton Lillehei e seu grupo realizam a 1 cirurgia cardaca com
circulao cruzada em um menino de um 1 ano, portador de comunicao
interventricular (CIV), pesando apenas 6,9 kg.
1956 Hugo Felipozzi realiza a 1 cirurgia cardaca com CEC no Brasil.
1957 Euclydes Zerbini e Domingos Junqueira (SP e RJ, respectivamente),
lideram a cirurgia cardaca, empregando o novo mtodo.

* Minnesota considerada como sendo o bero da cirurgia cardaca
mundial, pois foi l que se desenvolveram as tcnicas arrojadas por volta de 1955
e transformaram aquela escola, em poucos meses, na Meca de cirurgies
cardacos. Palavras como hipotermia, circulao cruzada e oxigenador de bolhas
tornaram-se comuns nos meios cirrgicos em todo o mundo. Foi l tambm que os
pioneiros das cirurgia cardaca brasileira se iniciaram, sob a orientao do Dr.
Walton Lilhehei, com destaque para os Drs. Euclydes Zerbini, Hugo Felipozzi e
Domingos Junqueira de Moraes, dentre outros.

Desenvolvendo do corao-pulmo artificial
Na Filadlfia, Gibbon, usando um oxigenador desenvolvido pela IBM e
constitudo de telas fixas sobre as quais se passava um "filme" de sangue numa
atmosfera de oxignio, continuava tendo alta mortalidade nos animais de
experimentao. Dos 21 ces operados por perodos de 20 a 90 min, 14 morreram.
Porm, um dado importante surgia nas apresentaes dos grupos de Filadlfia e
Minnesota, no Congresso da American Surgical Association; os oxigenadores,
agora em uso, eram suficientes para manter a oxigenao de ces e mesmo seres
humanos, embora muitos animais continuassem morrendo de causas
desconhecidas.
Em 1945, o Dr. Clarence Dennis iniciou seus trabalhos com o corao-
pulmo artificial. O conceito de corao-pulmo artificial no era novo. Dennis
tambm tentava construir um oxigenador na Universidade de Minnesota,
estudando o que j havia sido feito em outras escolas. O sangue era passado em
tubos de celulose (usados para ensacar lingia), no sentido de oxigen-lo numa
atmosfera de oxignio. A oxigenao era muito pobre e o projeto foi abandonado.
Quando injetava oxignio diretamente no sangue, a oxigenao era boa, porm
formava-se uma enorme quantidade de espuma. Passou a utilizar cilindros verticais
em rotao semelhantes aos desenvolvidos por Gibbon. Com isso conseguiu
oxigenar o sangue sem produzir muitas bolhas, de tal forma que foi possvel operar
animais. Muitos desenhos de cilindros, funis e associao dos mesmos, foram
testados, sempre na tentativa de melhorar a oxigenao e diminuir o traumatismo
sangneo. Por fim chegou-se a um aparelho complicado, de difcil funcionamento,
esterilizao e limpeza. Pior ainda, de 64 ces operados somente 9 sobreviveram.
Embora demonstrassem a reduo de hemlise, outras mudanas drsticas
continuaram a ocorrer no sangue de ces em experimentao, como perda de
plasma, reduo das plaquetas e leuccitos, seguidos de hemorragia intestinal e
morte do animal. Mais tarde, outro pesquisador, Russel Nelson, mostrou que tais
alteraes decorriam de contaminao do equipamento por bactrias.
Durante o ano seguinte, o oxigenador foi novamente modificado,
simplificando-o com a utilizao de discos de tela, que giravam lentamente e sobre
os quais eram jogados jatos de sangue, segundo um modelo descrito por Viking
Bjork. Esse oxigenador era suficiente para manter a circulao e oxigenao de um
ser humano. Os trabalhos experimentais continuaram, sempre com ndice de
mortalidade altssimo dos ces. Mesmo assim, em 1951, Dennis e seus colegas
usaram o equipamento em uma menina de 6 anos, que tinha um CIA. O que mais o
impressionou foi a grande quantidade de sangue que continuava a fluir no corao,
o que os obrigou a aspir-lo e devolv-lo para o oxigenador, criando ento o
mtodo de aspirao utilizado at hoje. O Dr. Dennis nunca mais operou um
paciente do corao. Em 1951, o Dr. Dennis tornou-se prof. de cirurgia na
Universidade de New York , levando consigo a mquina de CEC, pela qual a
Universidade de Minnesota recebeu US$ 16 mil, fundo este empregado para
prosseguir as pesquisas. Nessa mesma poca, o Dr. Walton Lillehei foi nomeado
prof. associado de cirurgia na Universidade de Minnesota.
Em 1950, um fato novo havia surgido com o trabalho experimental de um
grupo de Toronto (Canad), liderado pelo Dr. Bigelow. Eles mostraram que,
baixando a temperatura de um co anestesiado a 20 C, seu consumo de oxignio
caa a 15% do normal. Isso permitia isolar e parar o corao por cerca de 15 min
para corrigir os defeitos intracardacos. Como muitos coraes fibrilavam,
desenvolveram desfibriladores e mesmo marcapassos para manter o ritmo. Mesmo
assim, a mortalidade dos animais era muito alta, de causas no determinadas.
Do que o Dr. Lillehei conhecia em 1951, os sistemas de CEC no estavam
ainda no estgio de uso clnico, eram complicados, difceis de esterilizar e a
mortalidade dos animais de experimentao proibitiva. Chegou concluso que
alguma maneira mais simples tinha que ser desenvolvida. Baseado nos trabalhos
originais dos cirurgies britnicos Dr. Anthony Andersen e Dr. Frank Watson, Dr.
Lillehei criou o conceito do "fluxo da veia zigos", que em resumo representa o fato
de que se clampeadas as duas cavas, o fluxo da veia zigos (cerca de 1/10 do
fluxo sistmico) suficiente para manter o crebro e os outros rgos por cerca de
40 min. Com isto, desenvolveu um circuito extracopreo simples que utilizava um
lobo do pulmo para oxigenar um fluxo de sangue semelhante ao da veia zigos,
permitindo operar ces sem mortalidade. Como a hipotermia baixa o consumo de
oxignio, sugeriu que o uso da hipotermia poderia aumentar o perodo de
segurana.
mesma poca, os Drs. Floyd John Lewis e Mansur Taufic (brasileiro)
comeavam, em Minneapolis, o emprego da hipotermia. Aps muita
experimentao em ces, verificaram que a fibrilao ventricular irreversvel era o
resultado de embolia area das coronrias. Desta forma, conseguiram operar 10
ces em que haviam previamente feito uma CIA, fechando-a com "hipotermia",
com a morte de apenas um co.
No final do vero de 1952, os Drs. Lewis, Varco e Taufic estavam confiantes
na sua tcnica de hipotermia a tal ponto que neste mesmo ano, operaram uma
menina de 5 anos, com CIA. A temperatura foi baixada a 26C, o trax foi aberto,
as cavas clampeadas durante 5 min para o fechamento da CIA. A criana teve alta
no 11 dia de ps-operatrio, tendo sido esta a 1 operao a cu aberto, sem
suporte extracorpreo, realizada no mundo com sucesso. Cinco minutos de parada
circulatria que viriam revolucionar a histria das cardiopatias.
Em 1953, enquanto os Drs. Lewis e Taufic estavam realizando operaes
cardacas a cu aberto com hipotermia, o Dr. Lillehei e seus assistentes
continuavam suas pesquisas para solucionar o problema de oxigenar o sangue
durante a CEC, sem limite de tempo. Neste mesmo ano, os Drs. Andersen e
Watson (Inglaterra), publicaram seus experimentos de circulao cruzada em ces,
por perodos de at 30 min. O grupo dos Drs. Lillehei, Warden e Cohen tomaram a
empreitada de desenvolver a circulao cruzada com vistas aplicao clnica;
estudaram as variveis fisiolgicas e verificaram que nenhum dos "doadores"
faleceu na experimentao.
Em 1954, o Dr. Lillehei e seu grupo sentiram-se suficientemente seguros
para empregar a circulao cruzada em seres humanos. Assim, o grupo do Dr.
Lillehei operou um menino de um 1 ano com CIV, pesando apenas 6,9 kg. Para a
circulao cruzada, o pai foi escolhido como "suporte". A circulao durou 13min,
durante os quais o Dr. Lillehei fechou a CIV com sutura contnua. A operao
decorreu normal, assim como o ps-operatrio, at que a criana desenvolveu
pneumonia com bronquite e faleceu 11 de ps-operatrio. A autopsia demonstrou
alterao acentuada da circulao pulmonar.
Sem hesitar, no mesmo ano, o Dr. Lillehei e seus colegas operaram um 2
paciente de 4 anos com circulao cruzada usando tambm o pai da criana como
suporte circulatrio. Este paciente tambm desenvolveu pneumonia, mas
recuperou-se e teve alta. No fim de agosto de 1954, o Dr. Lillehei e seus
assistentes haviam realizado 8 operaes a cu aberto para fechamento de CIV,
com 2 bitos. vista da gravidade dos casos, o resultado apresentado representou
um sucesso insupervel.
At fevereiro de 1955, Dr. Lillehei e seu grupo haviam operado, com
circulao cruzada, 32 pacientes com 25 sobreviventes. Nenhum dos 7 bitos
decorreu da circulao cruzada. Um dos bitos foi devido ao bloqueio trio-
ventricular total (BAVT).
Com a repetio dos casos, a circulao cruzada tornou-se mais simples
com a utilizao de uma cnula em cada cava e um reservatrio venoso. O fluxo
mantido era de 30 a 40% do dbito cardaco normal em repouso. Para facilitar a
visibilizao no interior das cmaras cardacas, aplicava-se um torniquete na aorta,
que era apertado intermitentemente para diminuir o sangue dentro do corao.
Em abril de 1955, o Dr. Lillehei apresentou os resultados de 9 operaes de
T
4
F com 5 sobreviventes, os quais tinham o corao praticamente normal. Graas
a sua audcia e iniciativa, o Dr. Lillehei ficou conhecido como o pai da cirurgia
cardaca a cu aberto.
Durante uma palestra, o Dr. Alfred Blalock, do alto da sua importante figura,
comentou: "eu nunca pensei viver o suficiente para ver o dia em que este tipo de
cirurgia pudesse ser realizada; eu parabenizo o grupo de Minnesota pela sua
imaginao, sua coragem e sua dedicao". Contudo, o Dr. Blalock sugeriu que a
soluo definitiva para suporte circulao durante a cirurgia seria o corao-
pulmo artificial desenvolvido pelo Dr. Gibbon e no a circulao cruzada.
Gibbon havia operado o 1 paciente com CEC no incio de 1953, porm o
paciente faleceu. Em maio de 1953, Gibbon operou o 2 paciente, com total
sucesso. Entretanto, Gibbon nunca conseguiu repetir sua faanha e, aps 5
tentativas sem sucesso, ele abandonou a cirurgia cardaca. Apesar de no ter tido
o devido destaque na poca, Gibbon considerado o pai da circulao
extracorprea.
Embora no comentasse na reunio de Filadlfia, o Dr. Lillehei sabia que ele
tinha na Universidade de Minnesota um corao-pulmo mais eficiente, mais
seguro e muito mais simples que todas as sofisticadas mquinas desenvolvidas
pelos Drs. Gibbon, Dennis ou outros. Todos estes oxigenadores baseavam-se no
princpio de formar uma fina camada de sangue sobre uma grande superfcie
inserida em atmosfera de oxignio. Mas uma outra maneira de criar uma grande
interface entre o oxignio e o sangue podia ser conseguida borbulhando oxignio
diretamente dentro do sangue.
Em 1950, Leland Clark Jr e colaboradores (Ohio), desenvolveram um
pequeno oxigenador de bolhas. As tentativas de outros mostravam que o mtodo
de oxigenao de bolhas era muito lento e com grande tendncia para formar
espuma. Clark conseguiu demonstrar que era possvel eliminar as bolhas
passando o sangue por um tubo com varetas ou bolinhas de vidro tratadas com DC
antifoan A (composto de silicone desenvolvido pela Dow Corning Company usado
na fritura de batatas), que continua sendo utilizado at hoje na CEC.
Em 1952, Clark e colaboradores haviam desenvolvido um oxigenador capaz
de manter em CEC, animais de mais de 20kg.
Em 1954, o Dr. Richard DeWall, um jovem mdico, foi inicialmente
contratado como responsvel pela circulao cruzada na Universidade de
Minnesota. Lillehei sugeriu a DeWall que trabalhasse no oxigenador de bolhas e
pediu-lhe tambm que no se preocupasse com as publicaes anteriores e que
reiniciasse toda a pesquisa, desde o princpio.
DeWall e Lillehei obtiveram tubos de plstico (PVC) de uma firma que fazia
os tubos para fbricas de maionese (na fabricao da maionese, a formao de
espuma era tambm um grande problema que havia sido solucionado untando-se o
interior dos tubos com DC antifoan A, o mesmo produto usado muitos anos antes
pelo Dr. Clark). Sem conhecer o trabalho do Dr. Clark, os Drs. DeWall e Lillehei,
pensaram que, se o silicone DC antifoan A era bom para a maionese, deveria ser
bom tambm para o sangue. Mesmo com o antifoan A, algumas bolhas ainda
persistiam no sangue. Foi quando o Dr. DeWall criou uma hlice de tubo de PVC
de tal forma que as bolhas seriam "empurradas" para cima, enquanto o sangue
sem bolhas, mais denso, iria para o fundo da espiral de PVC.
Em 1954, DeWall operou cerca de 70 ces usando vrias tcnicas e
desvendando detalhes como a necessidade de aquecer o sangue, o que ele
conseguiu mergulhando a espiral de PVC em um recipiente de gua aquecida. As
conexes dos tubos, assim como os filtros, foram progressivamente melhorados de
tal forma que, em maio de 1955, DeWall e Lillehei acreditavam ter pronto um
oxigenador para uso humano.
Em 1955 usaram o oxigenador do Dr. DeWall pela 1 vez em uma criana de
3 anos com CIV e hipertenso pulmonar; a operao decorreu bem, porm 18h
depois o paciente morreu.
Em agosto de 1955 haviam usado o oxigenador em 7 crianas de 19 meses
a 7 anos de idade, com apenas 2 mortes. Todas as 7 crianas acordaram
imediatamente aps a operao. As 2 mortes no foram relacionadas CEC. Os
oxigenadores criados por DeWall foram sendo aperfeioados com o uso. J a
circulao cruzada, que havia permitido avanar um passo na longa caminhada da
cirurgia cardaca, foi definitivamente abolida.
Ao contrrio do complexo oxigenador de Gibbon, com numerosas partes
mveis, o oxigenador de bolhas de DeWall era elegantemente simples, sendo
construdo de tubos plsticos usados para indstria alimentcia, era tambm barato
e descartvel, alm de esterilizvel em autoclave.
Em 1956, o Dr. Lillehei e colaboradores atingiam a marca de 80 operaes
com o oxigenador de bolhas. Nos 2 anos seguintes, mais de 350 pacientes haviam
sido operados. A introduo do oxigenador de bolhas permitiu a expanso da
cirurgia cardaca para todo o mundo, onde houvesse um hospital bem equipado e
uma equipe com preparo e vontade de fazer da mesma, uma realidade.
No Brasil, dedicaram-se ao desenvolvimento de oxigenadores e sistemas de
CEC, os Drs Hugo Felipozzi, Adib Jatene, Domingos Junqueira de Moraes, Valdir
Jazbik, Marcos Cunha, Hlio Magalhes, Otoni Moreira Gomes e Domingo
Marcolino Braile, entre outros.
As tentativas de utilizao de sistemas de oxigenao extracorprea
culminaram aps inmeros erros e acertos, nos modernos oxigenadores de
membrana, permitindo a abordagem de cardiopatias progressivamente mais
complexas com bons resultados a curto e longo prazos. Um dos fatores
determinantes para o sucesso da cirurgia com CEC foi a hemodiluio, descoberta
e desenvolvida pelo Dr. Domingos Junqueira de Moraes.