DECLARACIN RESPONSABLE PARA LA PRESENTACIN DE DOCUMENTACIN TCNICA SIN VISAR

DATOS DEL TCNICO

NOMBRE / RAZN SOCIAL APELLIDOS
D.N.I / C.I.F TELFONOS CORREO ELECTRNICO
DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
DOMICILIO (CALLE, PLAZA, ...) NMERO Y PLANTA
MUNICIPIO PROVINCIA CDIGO POSTAL
CORREO ELECTRNICO TELFONOS FAX
ACTUACIN PROFESIONAL
ACTUACIN PROFESIONAL CALIDAD EN LA QUE SE INTERVIENE (Redaccin, firma, direccin, etc.)
EMPLAZAMIENTO DE LA INTERVENCIN
DOMICILIO (CALLE, PLAZA, ...) NMERO Y PLANTA
REFERENCIA CATASTRAL
DECLARACIN RESPONSABLE
El abajo firmante DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD,
Primero: Que para la actuacin descrita tiene suscrita pliza de responsabilidad civil con cobertura suficiente en vigor en los trminos
previstos en la legislacin siguiente.
Segundo: Que cumple con los requisitos establecidos en la normativa vigente para ejercer la profesin de ___________________________,
cuya titulacin le otorga competencia legal suficiente para la actuacin profesional que se declara.
Tercero: Que se encuentra colegiado/a con el n ____, en el Colegio _____________________________________ y que no se encuentra
inhabilitado/a para el ejercicio de la profesin.
Cuarto: Asimismo manifiesta que se encuentra en disposicin de acreditar el cumplimiento de dichos requisitos, en cualquier momento, a
requerimiento de la Gerencia de Urbanismo del Ayuntamiento de Sevilla y se compromete a mantener su cumplimiento durante el periodo de
tiempo inherente al ejercicio de la actividad afectada, as como a comunicar cualquier modificacin que se produzca de los datos declarados.
APERCIBIMIENTO
Quedo advertido de que la inexactitud o falsedad de los datos aportados, determinar la resolucin declarativa de tales circunstancias, con las
consecuencias previstas en el art. 71 bis de la Ley 30/1992 del Procedimiento Administrativo Comn, sin perjuicio de las responsabilidades
penales, civiles o administrativas a que, en su caso, hubiere lugar.
EN CUMPLIMIENTO DEL ARTCULO 5 DE LA LEY ORGNICA 15/99, SE LE INFORMA QUE LOS DATOS PERSONALES OBTENIDOS MEDIANTE LA CUMPLIMENTACIN DE ESTE FORMULARIO Y DEMS
DOCUMENTOS QUE, EN SU CASO, SE ADJUNTEN CON LOS MISMOS, SERN INCLUIDOS, PARA SU TRATAMIENTO, EN UN FICHERO AUTOMATIZADO DEL QUE ES RESPONSABLE EL AYUNTAMIENTO
DE SEVILLA, GERENCIA DE URBANISMO. ASMISMO, LE INFORMAMOS QUE LA FINALIDAD DEL CITADO FICHERO ES LA TRAMITACIN DE LOS EXPEDIENTES ADMINISTRATIVOS DE LA GERENCIA DE
URBANISMO DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE SEVILLA Y NOTIFICACIN DE ACTOS ADMINISTRATIVOS A LOS INTERESADOS. DE ACUERDO CON LO PREVISTO EN LA CITADA LEY ORGNICA, PUEDE
EJERCITAR LOS DERECHOS DE ACCESO, RECTIFICACIN, CANCELACIN Y OPOSICIN ANTE EL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO, DIRIGIENDO UNA COMUNICACIN ESCRITA A GERENCIA DE
URBANISMO. AYUNTAMIENTO DE SEVILLA, AVDA. CARLOS III, S/N. ISLA DE LA CARTUJA, 41092-SEVILLA, O CORREO ELECTRNICO DIRIGIDO A LOPD@URBANISMO-SEVILLA.ORG.
En Sevilla, a de de
Fdo:
08806915P
JOSE LUIS NAVARRO HERMOSELL
3059
Arquitecto
CALLE MACEDONIA 110
COA SEVILLA
8238801TG3483N
Sevilla 41018
2014
687893317
687893317
22
NAVARRO HERMOSELL
AVENIDA EDUARDO DATO 57 4B
Sevilla
JOSE LUIS
octubre
Redaccin de informe de ITE Tcnico redactor
Aplicacin: Inspeccin Tcnica de la Edificacin
Cdigo Seguro de verificacin: #TchlawzaXUbhvFn3UniCA+JN4ut6jbz8. Permite la verificacin de la integridad de una
copia de este documento electrnico en la direccin: http://verificacionfirma.urbanismosevilla.org
FIRMADO POR NAVARRO HERMOSELL JOSE LUIS (08806915P) FECHA 22/10/2014 13:38
ID FIRMA infante.sevilla.org #TchlawzaXUbhvFn3UniCA+JN4ut6jbz8 PGINA 1 / 1
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