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ECOLOGIA DA DOENA



Pedro Rosso
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INDICE

1 Introduo ........................................................................................................................... 1
2 Fatores Determinantes ........................................................................................................ 3
2.1 Fatores Endgenos .......................................................................................................... 4
2.2 Fatores Exgenos ............................................................................................................ 5
2.2.1 Fatores Ambientais ..................................................................................................... 5
2.2.2 Fatores Sociais ............................................................................................................ 6
2.2.2.1 Fatores Socioambientais ............................................................................................. 6
2.2.2.2 Fatores Sociopolticos ................................................................................................ 7
2.2.2.3 Fatores Socioculturais ................................................................................................ 7
2.2.2.4 Fatores Psicossociais .................................................................................................. 8
3 Multifatoriedade ................................................................................................................. 8
4 Preveno............................................................................................................................ 9
4.1 Preveno Primria ......................................................................................................... 9
4.2 Preveno Secundria ................................................................................................... 10
4.3 Preveno Terciria ...................................................................................................... 10
5 Aplicao .......................................................................................................................... 11
6 Eficcia ............................................................................................................................. 11
7 Vigilncia ......................................................................................................................... 12
8 Outros Conceitos .............................................................................................................. 13
Referncias ............................................................................................................................... 13


1 Introduo

A Ecologia das Doenas tambm pode ser denominada de histria natural da doena,
pois pressupunha inicialmente o encadeamento de trs fatores: o agente, o suscetvel e o
ambiente. Era originariamente dirigida s doenas infecciosas.
Atualmente, prefere-se o uso da expresso Ecologia da Doena, pois h outros tipos de
agravos sade, nos quais passou-se a levar em conta cada vez mais a presena de outros
fatores determinantes, sejam de natureza fsica, biolgica ou social, e que o encadeamento
desses fatores propiciam as condies necessrias para a ocorrncia da doena e contribuem
para determinar a qualidade de vida das populaes. Desse modo, o conceito de Ecologia da
Doena pode ser aplicado aos agravos no infecciosos, inclusive aqueles resultantes da

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Graduado em Biologia, Especialista em Gesto Ambiental e Mestre em Cincias Ambientais pela UNESC (Universidade do
Extremo Sul Catarinense), Cricima (SC). Professor de Biologia do Colgio de Aplicao da UNESC e do CEDUP "Ablio
Paulo", Professor dos Departamentos de Pedagogia, Enfermagem e Engenharia Ambiental e Cincias Biolgicas da UNESC,
Cricima (SC).
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exposio a contaminantes, da suscetibilidade dos integrantes da populao e das
caractersticas do meio ambiente, que so determinadas por esses fatores.
Esta interao pode ser representada pela figura 1, na qual o organismo, representado
pelo gentipo, se relaciona com o ambiente em que vive j desde a sua concepo. Neste
sentido, o fentipo no depender apenas do gentipo, mas tambm do relacionamento que
mantiver com o meio ambiente. Assim, sua sade e probabilidade de sobrevivncia
dependero da capacidade que vier a demonstrar de reagir favoravelmente aos estmulos dos
mltiplos fatores ambientais.

Figura 1: Representao esquemtica da interao do homem com o ambiente (baseado em Acheson e
Haard, 1984, apud Foratini, 1996).

Para tratar a Ecologia da Doena como sendo uma descrio da evoluo de um
agravo sade, desde as condies que propiciaram a sua origem at seu manifestao no
suscetvel e conseqente desenvolvimento mrbido, recorre-se a um esquema bsico,
apresentado na figura 2, e que destaca dois perodos distintos:

PERODO PR-
PATOLGICO

PERODO PATOLGICO

Antes de o indivduo
adoecer



Interao de agentes
mrbidos, o hospedeiro
humano e os fatores
ambientais

Curso da doena no organismo humano




Doena Doena
Precoce avanada Convalescena
Alteraes
precoces Curso da doena

Fase de suscetibilidade
Fase
patolgica Fase Fase
pr-clnica clnica residual

Figura 2: Perodos pr-patolgico e patolgico da Ecologia da Doena (adaptado de H.R.
Leavell e E.G. Clarck, Medicina preventiva, 1976, apud Pereira, 2000).

Perodo pr-patolgico: Compreende o perodo no qual ocorrem as interaes
dinmicas do suscetvel com os fatores determinantes. Esta interao envolve os fatores do
Morte
Invalidez
Cronicidade
Limiar clnico





Recuperao
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prprio suscetvel (endgenos) e os fatores ambientais e sociais (exgenos), que determinam a
possibilidade de uma configurao favorvel instalao do agravo.

Perodo patolgico: A Ecologia da Doena tem prosseguimento com a implantao e
evoluo no organismo humano de um determinado agravo. Este perodo se inicia com as
primeiras aes que os agentes patognicos ou dos contaminantes exercem sobre o suscetvel,
seguem-se as perturbaes bioqumicas em nvel celular, continuam com as perturbaes na
forma e na funo do organismo, evoluindo para defeitos permanentes, cronicidade, morte ou
cura. Destacam-se didaticamente quatro fases: fase inicial (ou de suscetibilidade); fase
patolgica pr-clnica; fase clnica e fase de incapacidade residual:

O curso de uma doena num organismo no uniforme, podendo apresentar
diferenas no que em relao forma de evoluo e tambm de resultado do processo. O
esquema a seguir demonstra os tipos mais comuns.


Intensidade bito
do processo a Evoluo clnica d

b Invalidez
Cronicidade
Limiar clnico
c e

Evoluo subclnica
Recuperao da sade
Tempo
Figura 3: Padres de evoluo das doenas.

Os padres apresentados tm os seguintes significados:
a) Evoluo aguda, rpida e fatal, como o caso da raiva e na exposio a altas doses de
radiao;
b) Evoluo aguda, clinicamente evidente e com rpida recuperao na maioria dos
casos, como o caso da maioria das doenas infecciosas;
c) Evoluo sem alcanar o limiar clnico, de modo que o indivduo no saber do
ocorrido, salvo se forem realizados exames especficos, servindo de exemplo algumas
infeces subclnicas;
d) Evoluo crnica, que se exterioriza e progride para o xito letal aps longo perodo,
como o caso das doenas cardiovasculares e de alguns tipos de contaminaes
qumicas ou fsicas;
e) Evoluo crnica, com perodos assintomticos entremeados por manifestaes
clnicas, caracterstico de doenas psiquitricas, dermatolgicas e alguns tipos de
contaminaes.


2 Fatores determinantes

Os fatores determinantes incluem as causas necessrias e as suficientes para a
ocorrncia de um agravo sade, como por exemplo, a necessidade do mosquito vetor para a
ocorrncia da dengue e a instalao do agente aps a picada - suficincia. So as pr-
condies que levam produo da doena, seja em indivduos ou em coletividades humanas,
sendo to interligados quanto interdependentes. Estas condies agem em nvel pr-
patognico e seu estudo pode estabelecer as possibilidades de aes de ordem preventiva.
Desse modo, os fatores podem ser considerados sob dois grandes grupos: o dos fatores
endgenos e o dos fatores exgenos.
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2.1 Fatores endgenos

So os fatores inerentes ao organismo e estabelecem a receptividade do indivduo ou
da coletividade. Compreendem caractersticas como idade, sexo, patrimnio gnico,
condies fisiolgicas e os mecanismos de defesa. So, neste sentido, os fatores determinantes
que condicionam o terreno orgnico no qual se desenvolver o processo mrbido ou o agravo,
como resposta quelas aes.
Designa-se como suscetvel o organismo ou a populao que responde ao estmulo, isto ,
que aceita a conseqncia do fator. Caso contrrio, se o organismo deixa de reagir e se
mantm no receptvel a esses estmulos, diz-se que possui resistncia. Quando essa condio
se estende para a populao ou espcie como um todo, costuma-se designar de
refratariedade. Neste sentido, resistncia alterna-se com suscetibilidade, tendo em vista que
nem sempre a resistncia atinge a todos os indivduos da populao ou espcie, apresentando
variaes interpopulacionais.
Deste modo, pode-se compreender o conceito de resistncia como correspondente ao de
tolerncia, pois representa a capacidade de um organismo de manter-se em equilbrio, graas
a mecanismos fisiolgicos e/ou comportamentais, mesmo em presena de fator cuja ao
pudesse alter-los. Portanto, pode-se usar a curva de resistncia para representar possveis
gradientes dessa caracterstica. Observe o grfico:


Resistncia Populao A


Populao B



Tempo
Figura 4: Curva de resistncia para duas populaes distintas.

Concluses possveis:
A resistncia na populao A sofreu oscilaes ao longo do tempo, podendo estas ser
relacionadas a diversos fatores, como maior ou menor incidncia de um fator,
associao com outros fatores, etc.
A resistncia na populao B oscilou menos, o que pode ser relacionado a uma maior
estabilidade gnica, a pouca flutuao na ao do fator, etc.

Em Epidemiologia pode-se, a partir disto, definir resistncia como sendo a
propriedade revelada por populaes que, embora pertencentes a espcies normalmente
sensveis a certos meios de controle ou de terapia, deixam de s-lo em determinadas regies
ou circunstncias. Um exemplo tpico a bactria da tuberculose que, embora sensvel aos
antibiticos, podem se tornar resistentes caso o tratamento no seja completo. Quando da
segunda oportunidade, o mesmo antibitico pode no fazer o mesmo efeito. Logo, as bactrias
se tornaram resistentes. Neste caso, a resistncia passa a ser uma caracterstica adquirida.
O efeito seletivo, decorrente da reao aos agentes, eliminando a parcela da populao
sensvel ao mesmo, propicia o predomnio s geraes seguintes, originrias das populaes
resistentes e que sobreviveram. Com o repetir dessa situao, o conjunto populacional torna-
se cada vez mais representado por esses indivduos e, dessa maneira, torna-se resistente. Este
um fenmeno que contribui para o processo evolutivo destas espcies.
A resistncia adquirida por um organismo pode ser natural ou inespecfica, quando
no resulta de contato prvio com um agente ou fator determinante. Neste caso, pode ser
resultante de transmisso materno-fetal ou de boas condies de vida, como o estado
nutritivo.
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Quando a resistncia adquirida por um organismo dirigida contra algum tipo de
agente ou fator determinante dizemos que a resistncia especfica. A resistncia especfica
pode ser ativa, quando o prprio organismo elabora os mecanismos de defesa, ou passiva,
quando resulta de transferncia de elementos de defesa produzidos por outro organismo
(soro). A resistncia ativa pode ser adquirida naturalmente quando o suscetvel entra em
contato direto com o agente ou fator determinante, ou artificialmente, quando for adquirida
mediante um contato provocado (vacina).
O indivduo resistente tambm pode ser denominado de imune, e o processo que levou
a esta condio denominado de imunizao.


2.2 Fatores exgenos

So fatores determinantes que dizem respeito ao meio ambiente. Estabelecem as
condies do meio, propcias exposio do organismo, que podem possibilitar o
desenvolvimento do processo de agravo sade. Incluem os fatores ambientais,
comunitrios, populacionais e sociais que, em nvel pr-patognico, atingem o homem pela
ao direta de agentes qumicos, fsicos, biolgicos e psicossociais e que, ao defrontar-se com
um indivduo suscetvel, com pr-disposio gnica e somtica desfavorveis, produzir um
agravo sua sade.
Desse modo, pode-se destacar dois grupos distintos de fatores exgenos: os fatores
ambientais e os fatores sociais.

2.2.1 Fatores ambientais

Para uma anlise epidemiolgica, o meio ambiente deve ser entendido como o
conjunto de todos os fatores que mantm relaes interativas com o suscetvel, incluindo-os.
Inclui tambm, alm de todos os componentes do ecossistema, a sociedade envolvente, sede
das interaes sociais, polticas, econmicas e culturais.
Os fatores ou agressores ambientais so agentes que podem pr-se em contato direto
com o suscetvel e que, dependendo de sua forma de surgimento ou de sua presena, podem
ser includos em uma das categorias abaixo:
a) Agentes habituais presentes no ambiente, em convivncia natural ou tradicional com o
homem;
b) Agentes pouco comuns e que, em razo de novas situaes, alteraes impostas por
novos hbitos ou por modificaes na maneira de viver, por m administrao ou
manipulao descuidada e sem critrios de meios e recursos ou por importao, passam a
se fazer presentes de forma perceptvel em algum evento epidemiolgico;
c) Agentes de grande monta, que explodem em situaes anormais, como so a
macroperturbaes ecolgicas, os desastres naturais e as catstrofes naturais ou artificiais.
Nestes trs grupos so relacionados componentes do ambiente fsico, como situao
geogrfica, solo, clima, recursos hdricos, topografia, agentes qumicos e fsicos. Em certas
situaes de abalo ecolgico, naturais ou produzidas pelo homem, estes fatores fsicos,
qumicos ou biolgicos podem funcionar como agentes patognicos, j que podem penetrar
organizao interna dos seres vivos.
Atualmente, o estudo da influncia do ambiente fsico e biolgico na produo de
doenas tem sido preterido em funo do estudo daqueles agentes agressores postos no
ambiente pelo prprio homem (poluentes e contaminantes).
Sob o ponto de vista fsico, a estrutura urbana e industrial, observada atualmente,
passou a condicionar o aparecimento de doenas cardiovasculares, cnceres e alteraes
mentais. Tambm no pode ser esquecida a ao dos contaminantes resultantes dos processos
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industriais, de pesticidas usados em exagero, aditivos alimentares, doenas produzidas no
trabalho, uso de medicamentos sem controle, entre outros.
Em termos biolgicos, podem ser citados todos os seres vivos que possam ter
influncia sobre o agente etiolgico ou sobre o suscetvel, ou seja, elementos interagentes no
sistema ambiente-agente-suscetvel. Em certos casos, a atividade humana pode propiciar o
desenvolvimento destes agentes biolgicos, facilitando seu contato com o ser humano.
Como o ser humano depende tanto do ambiente fsico-qumico como de animais como
de vegetais para sobreviver, considera-se que uma comunidade saudvel aquela que, em
princpio, dispem de um ambiente equilibrado e de capacidade para produo de alimento
em seu prprio benefcio, caracterizando seu estado nutricional.
Uma comunidade na qual os microssistemas propiciam a manuteno dos vetores e
reservatrios de bioagentes patognicos, ou que o ambiente fsico-qumico est degradado ou,
ainda, que no consegue prover os meios necessrios para manuteno do estado nutricional,
no pode ser considerada como saudvel.


2.2.2 Fatores sociais

Durante o perodo pr-patognico, o suscetvel estar em interao no s com os
agentes ambientais como tambm com determinados fenmenos sociais, onde efetivamente
ocorrer a doena. Neste sentido, o componente social dado sob a forma de relaes sociais
de produo responsveis pela posio de segmentos da populao na estrutura da sociedade.
Os fatores que constituem o componente social podem ser agrupados didaticamente
em quatro grupos, cujos limites entre si no so claros e definidos. Servem apenas para
melhor compreenso. So os seguintes:


2.2.2.1 Fatores socioeconmicos

Existe uma associao inversa, e esta percepo j antiga, entre a capacidade
econmica e a probabilidade de adquirir uma doena. Neste sentido, os grupos sociais
economicamente privilegiados esto menos sujeitos ao dos fatores ambientais que
ensejam e estimulam a incidncia de doenas normalmente mais comuns entre os menos
favorecidos.
Segundo Renaud (1992), apud Rouquayrol et all, 1999, os pobres:
so percebidos como mais doentios e mais velhos;
so de duas a trs vezes mais propensos a enfermidades graves;
permanecem doentes mais freqentemente;
morrem mais jovens;
procriam crianas de baixo peso, em maior proporo;
sua taxa de mortalidade infantil mais elevada.
Em funo dessas consideraes pode-se citar que a desnutrio, parasitoses
intestinais, nanismo, entre outros agravos, so mais comuns entre aqueles onde a misria se
faz presente.
Modernamente, na Epidemiologia o componente socioeconmico visto sob duas
ticas:
Primeiro como fatores perfeitamente definveis e isolveis metodologicamente
associveis morbidade e ou mortalidade;
Segundo como uma totalidade de fatores que procura explicar de forma mais
abrangente o processo sade/doena como um processo biopsicossocial.
Em termos de interveno preventiva, de acordo com a primeira tica, bastaria a
remoo dos fatores sociais prejudiciais e a introduo daqueles percebidos como ausentes.
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Noutro sentido, de acordo com a segunda concepo, uma interveno preventiva demandaria
uma modificao de todas as estruturas econmicas, o que resultaria em alterao dos fatores
sociais contribuintes, conhecidos ou no. Ex. mudanas no modelo econmico vigente.
O que se tem percebido, em funo da dificuldade de se relacionar os fatores scio-
econmicos ao processo sade-doena, a simplificao desta relao. Nesse sentido, por
exemplo, para se considerar uma criana como desnutrida, usa-se uma relao peso/altura
padro, arbitrariamente escolhida entre tantas relaes peso/altura possveis. Neste caso,
desconsidera-se outros componentes socioeconmicos to importantes como a prpria relao
peso/altura na identificao da desnutrio em uma criana, como por exemplo, a educao,
empregabilidade, etc. Tambm nenhum destes outros seria to abrangente que, por si s,
conseguiria definir uma criana desnutrida.


2.2.2.2 Fatores sociopolticos

Representam um conjunto de fatores indissociveis que, mesmo que sejam estudados
isoladamente, devem ser considerados em conjunto, como forma de revelar a realidade. Entre
os fatores sociopolticos a serem considerados na anlise das condies pr-patolgicas em
nvel social, pode-se citar:
instrumentao jurdico-legal;
deciso poltica;
estado de perfeita sade poltica;
participao consentida e valorizao da cidadania;
participao comunitria efetivamente exercida;
transparncia das aes e acesso informao.


2.2.2.3 Fatores socioculturais

So fatores como preconceitos, hbitos culturais, crendices, comportamentos e valores
que devem ser considerados como fatores pr-patolgicos contribuintes para a difuso e
manuteno de doenas. Podem ser citados como exemplos de comportamentos inadequados,
o defecar na superfcie do solo, principalmente nas regies rurais, o depsito de lixo em
terrenos baldios ou em rios, etc.
Alm desses e de outros comportamentos externos pr-patolgicos preciso apontar
fatores culturais de natureza bem mais diversa, como so os valores de natureza cultural,
social, econmica e poltica, e cujos resultados so bem menos previsveis, mas que
determinam o pensar e o fazer coletivos. Como fatores pr-patolgicos, esses comportamentos
estariam mais relacionados a valores internalizados do que entre os comportamentos externos
ou condutas biossociais inconvenientes.
Esses valores internalizados poderiam ser especificados como:
passividade diante do poder exercido com incompetncia ou m f;
alienao em relao aos direitos e deveres da cidadania;
transferncia irrestrita, para profissionais da poltica, da responsabilidade pessoal
pelo social;
participao passiva como beneficirios do paternalismo do estado ou oligrquico;
incapacidade de se organizar para reivindicar.
Essa cultura tem sido a observada em larga escala pelo mundo, principalmente nos
pases subdesenvolvidos, onde no raro, a populao no tem controle e fiscalizao sobre os
investimentos pblicos, sendo por isso, sujeita a fatores pr-patolgicos solucionveis pela
alterao desses comportamentos.
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H ainda que se ressaltar que os resultados desses comportamentos so a corrupo e o
desperdcio, fazendo com que boa parte dos recursos destinados sade pblica se percam
pelo meio do caminho.


2.2.2.4 Fatores psicossociais

Entre os fatores psicossociais com caractersticas pr-patolgicas podem ser
levantados: a marginalidade, a ausncia de relaes parentais estveis, desconexo com a
cultura de origem (escravos), falta de apoio no contexto social em que vive, condies de
trabalho extenuante e estressante, promiscuidade, transtornos econmicos, sociais e pessoais,
falta de cuidados maternos na infncia, carncia afetiva de ordem geral, competio
desenfreada, agressividade vigente nos grandes centros urbanos e desemprego.
Estes estmulos tm influncia direta sobre o psiquismo humano, com conseqncias
somticas e mentais danosas.


3 Multifatoriedade

Ao serem consideradas as condies para que a doena tenha incio num indivduo
suscetvel necessrio levar em conta que nenhuma delas ser, por si s, suficiente. A ecloso
de uma doena depende de uma combinao de fatores contribuintes, de tal forma que
ultrapasse uma combinao mnima de risco, configurando maior probabilidade de ocorrncia
em funo de uma combinao mxima.


Figura 5: Sinergismo multifatorial na produo e manuteno das doenas diarricas segundo
Rouquayrol et al, 1999.

A contribuio multifatorial sinrgica, isto , dois fatores juntos representam maior
risco que cada um isoladamente. A doena (resultado final) , pois, conseqncia da ao
sinrgica dos diversos fatores, sejam eles polticos, econmicos, sociais, culturais,
psicolgicos, genticos, biolgicos, fsicos ou qumicos. O agregado total resultante desta
sinergia constitui o ambiente gerador da doena.
O estudo das diarrias propicia uma boa ilustrao da estruturao sinrgica dos fatores
que conduzem doena e a mantm. Destaca-se, em posio central, a interao entre a
sndrome diarrica e a desnutrio. No esquema, a seta indica que um dos fatores, alm de
produzir efeitos por si s, age dando realce contribuio causal de outro fator e vice-
versa.Assim, dentro de um mesmo nvel, os fatores so estruturados e agem sinergicamente na
produo tanto da diarria quanto da desnutrio. O mtuo realce dos fatores existe tambm
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entre os diferentes nveis. No entanto, o sinergismo entre os diversos fatores no deve
encobrir a causa mais profunda da manuteno do status quo da morbidade por diarrias, que
reside no desnvel econmico existente entre as classes sociais.


4 Preveno

Como j se viu, a presena e atuao dos fatores determinantes constituem o chamado
perodo pr-patolgico. Poder traduzir-se, de imediato, em quadro clnico, como ocorre nos
acidentes, ou ento evoluir para isso, aps passar a fase pr-sintomtica. Uma vez instalada a
sintomatologia, o processo se encaminhar para a recuperao, o defeito ou a morte. A esta
seqncia em nvel individual corresponde, analogamente, outra em nvel populacional.
Assim, a exposio ao estmulo resultar em ocorrncia de agravo na populao (morbidade).
A morbidade, ento, evoluir para o decrscimo ou desaparecimento ou ento para a
mortalidade ou extino populacional. A figura 6 tem como objetivo resumir esse processo.

CONDIES FAVORVEIS

Perodo pr-patolgico

Estmulo

Exposio
INDIVDUO POPULAO

PATOGNESE QUADRO EPIDEMIOLGICO

QUADRO CLNICO MORBIDADE

recuperao defeito morte decrscimo mortalidade extino

cura invalidez controle eliminao erradicao

Figura 6: Representao esquemtica do processo ecolgico da doena ou agravo sade, no indivduo e
na populao. Foratini, 1996.

a partir do conhecimento dessas vrias fases que depender o grau de utilizao e a
probabilidade de xito das medidas preventivas e das destinadas soluo do problema. De
acordo esse critrio, sero empregados meios de preveno que podem ser considerados em
trs nveis:

4.1 Preveno primria

Aqui os meios preventivos so aplicados na etapa correspondente ao perodo pr-
patolgico, quando na vigncia de condies favorveis a ocorrncia da doena, mas antes
que se manifeste. E conhecida como promoo da sade. O objetivo primordial o de
modificar aquelas condies, de maneira a torn-las pouco propcias ao aparecimento do
processo.
Os meios a serem adotados podem ser inespecficos ou especficos. Os meios
inespecficos representam o primeiro nvel de preveno e se constituem de aes que
propiciam a proteo e melhoria da qualidade de vida, entre as quais se pode citar:
saneamento bsico, educao, nutrio, habitao, condies de trabalho e recreao. Logo,
trata-se de encarar a sade como real progresso econmico e social e faz parte de poltica de
desenvolvimento harmnico da sociedade. A dependncia tecnolgica e cultural das
sociedades representa o empecilho a ser movido para elevao do estado de sade. Os meios
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especficos constituem o segundo nvel de preveno e so direcionados a um objetivo pr-
estabelecido, como por exemplo, a vacinao, o tratamento da gua, etc.


4.2 Preveno secundria

Compreende medidas aplicadas quando o perodo pr-patolgico j foi ultrapassado.
Essas aes podem ocorrer no perodo pr-clnico, quando atinge os casos que ainda no
apresentam sintomatologia, isto , no entraram no quadro da enfermidade propriamente dita.
O objetivo interromper a evoluo do agravo para um quadro mrbido. Normalmente no
possvel a ao preventiva na fase pr-clnica, exigindo a tomada de medidas j na fase
clnica, na qual a sintomatologia observvel.
Para os dois casos, fala-se do terceiro nvel de preveno. Nele, as medidas podem ser
especficas, como o rastreamento, ou inespecficas, representadas pela inspeo mdica
peridica (check-up). O rastreamento o diagnstico e o tratamento precoce das afeces.
Esta possvel deteco tornar o tratamento mais eficiente e o prognstico mais favorvel.
normalmente relevante nas atividades da sade pblica e, normalmente, proposto quando a
doena apresenta alguma prevalncia da etapa pr-clnica, na populao. Ex. cncer de colo
do tero, cujo desenvolvimento lento; hipertenso, que evolui letalmente, e que em nvel
populacional, se traduz em altas taxas de morbidade e mortalidade, de acordo com grupos
etrios. Esses dados podem ser reduzidos mediante o rastreamento. Convm deixar claro que
nem sempre os testes usados nos rastreamentos asseguram valores totalmente confiveis e
que, mesmo que o fossem, poderiam no resultar em preveno, uma vez que dependem de
cada sujeito.
Ainda, como preveno secundria, incluem-se medidas empregadas em plena fase
clnica da doena. o que se conhece como quarto nvel de preveno. No se trata, porm,
de prevenir o agravo sade, e sim morte, mediante reduo da gravidade. Objetiva-se
tambm diminuir o perodo de incapacidade funcional ou a transmisso da doena a outros, se
este for o caso (isolamento).


4.3 Preveno terciria

Corresponde s medidas adotadas aps a sobrevinda das conseqncias da doena,
representada pela instalao de deficincias funcionais. Objetiva-se alcanar a recuperao
total ou parcial, sendo conhecido como quinto nvel de preveno. Incluem-se os processos de
reabilitao e de reaproveitamento da capacidade funcional remanescente, como por exemplo,
a fisioterapia, a reeducao, a laborterapia e a readaptao vida normal, e aplica-se
crianas portadoras de defeitos fsicos e mentais, a acidentados, mutilados e at restaurao
mediante cirurgia plstica.

Quadro 1: Nveis de preveno, segundo sua aplicao na histria natural da doena.
(FORATINI, 1996.)
Preveno Aplicao Nvel Carter Objetivo

Primria

perodo pr-patolgico
Primeiro

inespecfico

promoo da sade

Segundo especfico preveno do agravo


Secundria
Perodo pr-clnico e
clnico inicial
Terceiro

inespecfico (controle geral)
especfico (rastreamento)
diagnstico e tratamento
precoce

Clnico manifesto

Quarto

especfico

limitao da incapacidade
Terciria Desabilidade funcional Quinto Inespecfico ou especfico reabilitao
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Convm ressaltar que preveno ou profilaxia propriamente dita est nos primeiro nveis
(medicina preventiva), enquanto que nos nveis mais avanados tende a crescer o carter
assistencial e curativo (medicina curativa). O quadro abaixo resume as principais
informaes.

5 Aplicao

A aplicao das medidas preventivas poder visar tanto o indivduo como a populao.
A medida em que as aes so mais amplas, aumenta a proteo que elas proporcionam, a
qual sempre maior que a simples soma de benefcios individuais.
Quando a preveno se faz em nvel de organismo compe-se de procedimentos
profissionais ministrados ao paciente ou grupo familiar. Quando a preveno se faz em nvel
populacional, ao qual denominamos profilaxia ou controle, admite-se que, embora adotadas
as medidas, o agravo continuar a existir, compatvel com o estado de sade da populao.
o caso das campanhas de vacinao, que, embora sucessivas, garante apenas a reduo da
ocorrncia do agravo, pois ainda permanecem as condies e os fatores que constituem a sua
histria natural. Finalmente, quando esses forem atingidos e no subsistirem mais condies
para o reaparecimento da doena, diz-se que houve erradicao. Ex. varola. Se, no entanto,
ocorrer o reaparecimento de um nico caso onde j tenha sido considerada erradicada, este
constitui um problema de sade pblica.
Para uma aplicao mais eficiente das medidas importante conhecer a parte da
populao que representada pelas pessoas portadoras da doena ou agravo em foco. No
entanto, estes dados nem sempre so os mais adequados e coerentes. Para melhorar os dados
apurados, recentemente tem-se adotado mtodos empregados em ecologia e destinados a
estimar a densidade de populaes naturais.
Em Ecologia, para se estimar o tamanho de uma populao (N), usa-se a frmula
abaixo, que se baseia no mtodo de captura e recaptura. Assim, segundo Foratini,1992, apud
Foratini,1996.

Frmula Em Ecologia Em Epidemiologia


N = N
m
x N
C

N
r
N
m
= nmero de indivduos
marcados
N
c
= nmero total de
indivduos coletados na
captura da segunda etapa
N
r
= nmero de indivduos
marcado e recapturados
na segunda etapa

N
m
= nmero de pacientes, obtido em registro de vrios
tipos e de acordo com o agravo. Corresponde a
primeira etapa.
N
c
= nmero total da amostra obtida mediante
levantamento pr-estabelecido como, por exemplo,
informaes e meios de coleta de dados de vrias
fontes. Corresponde a segunda etapa.
N
r
= nmero que corresponde ao dos pacientes
recapturados, ou seja, aqueles que comparecem,
simultaneamente, nas duas etapas.


Apesar do uso desse mtodo, os dados nem sempre so confiveis, pois ainda podem
ocorrer duplicidade de informaes e a inabilidade de estimar o nmero verdadeiro de casos
que no so notificados por ambas as fontes.


6 Eficcia

Nem sempre o conhecimento dos fatores determinantes significa que atravs de
medidas profilticas se obtenha a soluo do problema de sade pblica. Em alguns casos o(s)
fator(es) determinantes(is) pode(m) ser de difcil acesso, como o caso das afeces
hereditrias. Outro entrave em relao ao nvel de aceitabilidade e de viabilidade das
medidas adotadas. Um outro aspecto a ser considerado na adoo de medidas profilticas a
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relao custo/benefcio. Sempre que as medidas forem dispendiosas, maior ser a limitao de
seu emprego. Neste sentido, o planejamento das aes em sade deve seguir pela adoo de
estratgias que no representem apenas anos de vida, mas tambm a modificao do perfil de
sade da populao. H que se considerar ainda, a possibilidade de efeitos colaterais em
conseqncia da aplicao das medidas profilticas. Assim certas perturbaes relativas
vacinao podem passar a ser um problema, mesmo depois de desaparecerem aqueles
representados pela prpria afeco. Outro fato, no menos relevante, a possibilidade de
ruptura artificial do equilbrio ecolgico pelo uso indiscriminado das medidas profilticas,
como, por exemplo, a aplicao de inseticidas para controle de massa de vetores.
Em suma, seja qual for o agravo ou doena que se pretenda controlar ou mesmo
erradicar, no comum que se disponha de conhecimentos suficientemente detalhados a
respeito de seus aspectos naturais, especialmente quando tambm envolve outras populaes
de seres vivos. H ainda que se considerar que sempre haver o risco de que um tipo de
soluo propicie o surgimento de outros problemas.


7 Vigilncia

A adoo de medidas preventivas pressupe a instalao, e conseqente atividade
continuada, de sistema que se encarregue de avaliar-lhe os resultados. Esta atividade,
denominada de vigilncia epidemiolgica, um mecanismo que permite acompanhar
seguidamente o estado de sade de uma populao em relao aos agravos que foram alvo de
preveno, O objetivo obter as informaes necessrias para o conhecimento, a qualquer
tempo, do quadro epidemiolgico em foco. Assim ser possvel detectar falhas e orientar ou
redirecionar a aplicao das medidas preventivas, com o fim de obter maior eficcia.
Entre os componentes essenciais de um sistema de vigilncia epidemiolgica podemos
citar:
a) Coleta de informao epidemiolgica atualizada;
b) Anlise das informaes e interpretao dos dados;
c) Seleo das prioridades;
d) Elaborao do programa de vigilncia e controle;
e) Execuo pelos servios de sade pblica.
O esquema a seguir representa as etapas para a instalao de programa de vigilncia e
controle de doena, baseado em Smud, 1894, apud Foratini, 1996.

Informao Epidemiolgica

Anlise da informao

Seleo de prioridades

Programa de vigilncia e controle

Execuo (Sade Pblica)

A existncia de um sistema de vigilncia implica o registro contnuo de informaes
referentes morbidade e mortalidade, dados clnicos e laboratoriais necessrios para a
investigao de casos individuais ou sobre os fatores envolvidos, alem de outras medidas que
se fizerem necessrias. A proteo dos suscetveis, o tratamento e o isolamento de casos
tambm podem ser includos na vigilncia. Em suma, a vigilncia constitui ao direta da
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epidemiologia destinada a propiciar a ao da sade pblica. Graas vigilncia se pode
estabelecer a proporo do problema, aplicar-lhe as medidas preventivas e acompanhar a
evoluo, com vistas a melhorar a sua eficcia.


8 Outros conceitos

Doena transmissvel: afeco possvel de ser adquirida por um indivduo, de outro
indivduo. Pressupe que doenas hereditrias ou vcio do uso de drogas sejam consideradas
como tal, j que considera a existncia em outrem. Vem sendo colocado em desuso.
Doena infecciosa: limitado ao conceito de infeco e infestao. Resultam da
interao de populaes distintas, com a participao da humana. Ex. Sarampo.
Doena no infecciosa: considera todos os demais agravos. So conseqentes da
interao da populao humana com ela mesma, dentro dos vrios tipos de ambiente.
Considerando que tudo o que ocorre individualmente tem amplitude coletiva, o
esquema abaixo representa a gnese dos determinantes dos agravos sade e da qualidade de
vida da populao humana, segundo Foratini, 1996. Nele estabelece-se que as necessidades
de trocas de matria e energia ente os sistemas componentes do ambiente acaba gerando um
estado de degradao dos seus componentes. Deste fato resultam os determinantes da
deteriorao da sade e da qualidade de vida da populao.


BIOSFERA

Populao humana

Ambiente natural Ambiente antrpico

Recursos

Degradao

Sistema Sistema Sistema
fsico biolgico social

Determinantes

Agravo sade Qualidade de vida






Referncias

FORATINI, O. P. Epidemiologia Geral. So Paulo: Artes Mdicas, 1996. Captulo 3, p. 33-
49.

PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan SA,
1995. Captulo 3, p. 30-48.

ROUQUAYROL, M. Z. & ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia & sade. Rio de Janeiro:
MEDSI, 1999. Captulo 2, p. 15-30.