Cirugia Prepotesica, Recomendaciones Posquirurgicas

1
RECOMENDACIONES
PARA EL DIAGNSTICO
Y TRATAMIENTO EN
CIRUGA ORAL Y
MAXILOFACIAL
Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERA DE SALUD
Revisin
a
Sociedad Andaluza de Ciruga Oral y Maxilofacial
2004 Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca
Edita: Servicio Andaluz de Salud.
Avda. de la Constitucin, 18. 41071 Sevilla.
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Dr. Alamillos Granados, Francisco Hospital Universitario Reina Sofa (Crdoba).
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Dr. Gutierrez Prez, Jos Luis. Hospital Universitario Virgen del Roco (Sevilla).
Dr. Infante Cosso, Pedro. Hospital Universitario Virgen del Roco (Sevilla).
Dr. Rolln Mayordomo, Angel. Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla).
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Dr. Sherba, John.
Dr. Torres Carranza, Eusebio.
Dr. Torres Garzn, L.F.
Dr. Vallecillo Capilla, Manuel.
Dr. Zafra Camacho, Francisco.
Presentacin
Las
presentes Recomendaciones para el diagnstico y tratamiento en
Ciruga Oral y Maxilofacial se han elaborado por la Comisin Ase-
sora en Ciruga Oral y Maxilofacial, para cuya constitucin se ha
contado con miembros designados por la Sociedad Cientfica de la especialidad. Son
fruto del consenso entre los distintos Servicios de Ciruga Oral y Maxilofacial de los
hospitales del Servicio Andaluz de Salud. Son, tal y como su nombre indica, reco-
mendaciones que no pretenden representar el estndar de la atencin sanitaria en la
especialidad. El seguimiento de las mismas se deber establecer por cada mdico res-
ponsable a la luz de las circunstancias individuales de cada paciente y de las evi-
dencias mdicas reconocidas.
Esta edicin es la actualizacin de un documento anterior difundido en 1997, que
ha pretendido exponer y condensar, creemos que de manera bastante exhaustiva casi
toda la patologa tratada en los servicios de Ciruga Oral y Maxilofacial. Esperamos
que sea de utilidad en la actividad diaria de los Cirujanos Orales, pues es a ellos a
los que estn destinadas las presentes Recomendaciones.
Asimismo, los procedimientos descritos en estos Protocolos, se encuentran sujetos a
lo que la normativa vigente establezca en materia de prestaciones sanitarias del Sis-
tema Sanitario Pblico.
[5] PRESENTACIN
ndice
CIRUGA ORAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1. Ciruga de las inclusiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2. Ciruga de los quistes y tumores benignos de los maxilares. . . . . . . . . . . . . . . . 15
3. Tumores benignos de la mucosa oral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
4. Ciruga de los trasplantes y reimplantes dentarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
5. Ciruga en relacin a la ortodoncia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
6. Ciruga preprotsica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
7. Ciruga en relacin a la endodoncia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
ARTICULACIN TMPOROMANDIBULAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
1. Patologa disfuncional. Sndrome dolor-disfuncin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2. Luxacin recidivante tmporomandibular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3. Anquilosis de la articulacin tmporomandibular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4. Aumento patolgico del volumen condleo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
INFECCIONES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
1. Profilaxis antibitica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
2. Infecciones en ciruga maxilofacial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
3. Procedimientos quirrgicos especficos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4. Infecciones granulomatosas con manifestaciones en cabeza y cuello,
virales y fngicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
GLNDULAS SALIVALES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
1. Patologa inflamatoria (sialoadenitis). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
2. Patologa obstructiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
3. Patologa congnita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
4. Patologa idioptica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
[7] NDICE
5. Sialadenosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
6. Secuelas postciruga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
7. Traumatismos, fstulas salivales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
8. Patologa tumoral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
ONCOLOGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
1. Generalidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
2. Clasificacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
3. Radioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
4. Secuencia radioterapia- ciruga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
5. Quimioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
6. Localizaciones anatmicas: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
- Labio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
- Lengua libre. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
- Suelo de boca. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
- Mucosa yugal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
- Paladar duro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
- Enca y trgono retromolar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
- Base de lengua. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
- Amgdala, pilar y paladar blando. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
- Nasofaringe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
- Adenopatas metastsicas de origen desconocido. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
7. Diseccin cervical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
- Grupos ganglionares cervicales. Contenido y lmites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
- Clasificacin. Concepto e indicaciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
8. Diseccin radical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
9. Diseccin radical modificada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
10. Diseccin selectiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
- Diseccin supraomohioidea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
- Diseccin lateral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
- Diseccin posterolateral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
- Diseccin anterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
11. Diseccin cervical ampliada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
12. Implantes dentales en pacientes con carcinoma oral sometidos a
radioterapia y/o ciruga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
- Consideraciones generales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
- Oxgeno hiperbrico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
- Implantes mandibulares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO EN C. MAXILOFACIAL
[8]
NDICE
Hueso mandibular y radioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Mandbula anterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Mandbula posterior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
- Maxilar superior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
- Implantes dentales en reconstruccin maxilomandibular. . . . . . . . . . . . . . . 93
- Tejidos blandos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
- Reconstruccin inmediata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
- Reconstruccin diferida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Bibliografa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
PATOLOGA CERVICAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
1. Introduccin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
2. Adenitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
3. Tumoraciones vestigiales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
4. Linfomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
5. Tumores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
TRAUMATOLOGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
1. Traumatismos dentarios y alveolodentarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
2. Fracturas de mandbula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
3. Fracturas de maxilar superior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
4. Fracturas del complejo cigomtico- orbitario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
5. Fracturas del complejo naso-etmoidal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
6. Fracturas del seno frontal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
7. Fracturas panfaciales y por arma de fuego. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
DEFORMIDADES DENTO- FACIALES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
[9]
NDICE
Ciruga Oral
1. CIRUGA DE LAS INCLUSIONES

IN CLUSIN DEL TERCER MOLAR IN FERIOR

Es la intervencin quirrgica ms frecuente en Ciruga Oral y Maxilofacial. Aproximadamente un
65%de la poblacin adolescente y adulta joven tiene un problema relacionado con la inclusin del ter-
cer molar mandibular, lo cual da idea de su trascendencia.
INDICACIONES DE EXTRACCIN
Se indica la exodoncia siempre que se haya presentado una manifestacin clnica, y con carcter
preventivo, para evitar lesiones periodontales o de reabsorcin radicular en el segundo molar o para evi-
tar una patologa potencial qustico- tumoral, infecciosa, neurolgica, etc. Dada la cantidad y calidad
de problemas que pueden acarrear, aceptamos la exodoncia profilctica de todos los cordales inferio-
res retenidos o semi-erupcionados, ya que las complicaciones operatorias y postoperatorias son meno-
res cuando se realiza la extraccin profilctica que cuando ya existen problemas. Se pueden exceptuar
aquellos casos de personas jvenes y adultas en las que es lcita la revisin anual durante 5 aos y pos-
teriormente bianual, valorando la lesin folicular o periodontal en el segundo molar.
CONTRAINDICACIONES
Adems de las contraindicaciones de carcter general, la nica excepcin la conforma el caso de
aquellos dientes profundamente retenidos, recubiertos por una gran cantidad de hueso, en situaciones
de franca ectopia o en relacin estrecha con el nervio dentario inferior, especialmente en pacientes con
gran reabsorcin o atrofia sea, en los que el sacrificio seo fuese importante y condicionase una frac-
tura iatrgena.
EDAD DE INTERVENCIN
No se recomienda antes de los 16-17 aos, ya que antes las races no estn formadas, con lo cual
se dificulta la extraccin. Por otra parte, la morbilidad postoperatoria aumenta proporcionalmente a la
edad del paciente.
ESTUDIO PREOPERATORIO
Comprender una radiografa panormica. En los casos de terceros molares francamente ectpicos,
[11] CIRUGA ORAL
o con patologa asociada o en relacin ntima con el nervio dentario inferior, se puede solicitar una
tomografa computarizada.
ANESTESIA
Tcnicas de anestesia loco- regional (bloqueo del nervio dentario inferior y lingual) como nor-
ma, con la excepcin de pacientes poco colaboradores, dientes en posicin inusual o que presen-
ten alguna patologa que lo requiera.
MEDIDAS POSTOPERATORIAS
Medidas habituales de cualquier procedimiento quirrgico de ciruga oral (fro local, dieta de
fcil masticacin, colutorios de clorhexidina, higiene bucal cuidadosa), medicacin sintomtica
contra el dolor (paracetamol, metamizol) y antiinflamatorios no esteroideos. Slo se darn antibi-
ticos en casos de pacientes con especial riesgo para la infeccin (diabticos, portadores de dficits
leves o moderados de la inmunidad) o en aquellos casos en los que durante la ciruga se objetive
supuracin o exista un antecedente prximo en el tiempo de infeccin. En estos casos el rgimen
propuesto es: Amoxicilina 875 mg +cido clavulnico 125 mg orales cada 8 horas durante 7 das.
Como alternativa, Clindamicina 300 mg orales cada 6 horas, durante 7 das. Siempre que se haga
ostectoma o la intervencin haya sido de larga duracin, se prescribir el tratamiento antibitico
durante 4 das.
IN CLUSIN DEL TERCER MOLAR SUPERIOR
INDICACIONES
Dada la menor prevalencia de patologa derivada de la inclusin de este diente, no aconsejamos
la exodoncia profilctica, salvo en pacientes con patologa evidente, con intencin curativa o en aque-
llas algias crneo-faciales no explicables en las que se hayan descartado otras posibles causas.
CONTRAINDICACIONES
Adems de las generales, conviene valorar la exodoncia en los casos muy retenidos, en los que
la ostectoma implicara una destruccin muy importante de la tuberosidad maxilar, estructura esen-
cial para la estabilidad protsica, o su relacin con el seno maxilar.
RESTO DE PARMETROS
Idnticos a los del tercer molar mandibular, excepto la tcnica anestsica (del nervio dentario
posterior y nervio palatino anterior) y administrar antibiticos si durante la ciruga existe evidencia
de haber penetrado en el seno maxilar.
IN CLUSIN DEL CAN IN O SUPERIOR
Tras la inclusin de los cordales, es la segunda en frecuencia (0,8-2,4%en la poblacin adul-
ta). En los ltimos aos ha aumentado su prevalencia en la edad adolescente, existiendo grandes
controversias y diversas posibilidades de manejo, por su valor esttico y funcional.
[12]
CIRUGA ORAL
POSIBILIDADES DE TRATAMIENTO
Ciruga ablativa.
Ciruga de rescate:
- Tratamiento combinado de ciruga-ortodoncia.
Autotrasplante.
INDICACIONES
Extraccin:
- Inclusin sintomtica.
- Inclusiones asintomticas en las que el diente no pueda ser rescatado ortodncicamen-
te y constituya un obstculo protsico evidente.
Ciruga de rescate:
- Ciruga en relacin con la ortodoncia: ciruga de los trasplantes y reimplantes dentarios.
CONTRAINDICACIONES
Fundamentalmente las de ndole general.
EDAD DE INTERVENCIN
Se recomienda despus de los 14 aos, salvo si en el estudio radiogrfico se aprecian fen-
menos qusticos o tumorales.
Para situar perfectamente el canino sern aconsejables un mnimo de 2 proyecciones radio-
grficas. Para valorar la ubicacin del diente en el plano oclusal: una radiografa panormica y
una serie de tres radiografas periapicales siguiendo la tcnica de Clark, una radiografa oclusal o
una radiografa lateral de cara. En los casos de ectopias, en relacin estrecha con el seno maxilar
o fosas nasales o posible asociacin patologa qustico-tumoral, se puede solicitar una tomografa
computarizada.
RESTO DE PARMETROS
Idnticos a los anteriores, excepto la tcnica anestsica (en la situacin ms comn, cuando el
canino se sita por palatino se proceder al bloqueo de ambos nervios dentarios anteriores, el ner-
vio naso-palatino y el nervio palatino anterior homolateral) y administrar antibiticos si durante la
ciruga existe evidencia comunicacin oroantral u oronasal.
OTRAS IN CLUSION ES
El resto de los dientes quedan retenidos con una frecuencia muy inferior a los anteriormente des-
critos. Pueden observarse retenidos de forma aislada o de forma conjunta. Ello obliga, especial-
[13]
CIRUGA ORAL
mente en los casos de inclusiones mltiples, a estudiar la posibilidad de que formen parte de algn
sndrome o trastorno displsico generalizado, como las displasias ectodrmicas, las disstosis clei-
docraneana o el sndrome de Gorlin.
INDICACIONES
Se propugna la extraccin profilctica de los otros dientes incluidos en el momento en que se
establezca que stos no pueden colocarse en una correcta posicin mediante auxilios ortodncicos
ni sea viable el autotrasplante.
CONTRAINDICACIONES
Las habituales de ndole general.
EDAD DE INTERVENCIN
La adecuada a la cronologa de erupcin, salvo si se tiene seguridad de la inviabilidad de la
erupcin o recolocacin (valorar autotrasplante).
- Radiografa panormica y lateral si se estima necesaria.
- Habrn de descartarse displasias generalizadas en poliinclusiones.
ANESTESIA
En poliinclusiones, la anestesia es preferentemente local o locorregional salvo en edades o
pacientes poco colaboradores.
MEDIDAS POSTOPERATORIAS
Las anteriormente descritas.
DIEN TES SUPERN UMERARIOS IN CLUIDOS
Son aquellos dientes que aparecen en los maxilares en exceso de nmero. Los ms frecuentes
son los mesiodens y cuartos molares.
INDICACIONES
Su extraccin se justifica siempre que produzca clnica (impida la erupcin normal de los dien-
tes, cuando haya un quiste o cuando haya una alteracin en los dientes vecinos). En aquellos casos
asintomticos, se podra aceptar la abstencin teraputica, siempre que el paciente se atenga a
revisiones frecuentes.
EDAD DE INTERVENCIN
En general, si produce clnica, su extraccin se recomienda que sea precoz.
[14]
CIRUGA ORAL
2. CIRUGA DE LOS QUISTES Y TUMORES BENIGNOS DE
LOS MAXILARES

Debe incluir, adems de la historia clnica y exploracin, un estudio radiogrfico bsico
mediante una radiografa panormica, y opcionalmente, segn las relaciones anatmicas o exten-
sin de la lesin, de radiografas periapicales, oclusales, Waters o tomografa computarizada. Para
el diagnstico definitivo preoperatorio puede ser necesario en los casos de duda diagnstica, la
realizacin de una biopsia previa. Siempre se ha de realizar el anlisis histolgico de la pieza ope-
ratoria.
QUISTES MAXILARES
ENUCLEACIN (QUISTECTOMA)
Es el tratamiento de eleccin, con el cual se consigue eliminar la totalidad del contenido pato-
lgico. Evaluar la presencia de una endodoncia correcta en los dientes en relacin o prximos al
quiste.
QUISTOSTOMA (MARSUPIALIZACIN)
No ha de considerarse nunca como la tcnica de eleccin. Encuentra su indicacin en los casos
de quistes maxilares en los que la enucleacin conlleva alguno de los siguientes supuestos:
- Lesiones qusticas de gran tamao, cuya enucleacin comprenda el riesgo de una frac-
tura patolgica.
- Cuando sea previsible una imposibilidad de eliminacin total de la cpsula qustica, por
acceso inadecuado u otras dificultades tcnicas.
- Quistes en pacientes con compromiso mdico.
ESCISIN MS OSTECTOMA PERIFRICA
Tcnica a utilizar en aquellos quistes con un mayor potencial de agresividad, especialmente en
queratoquistes.
TUMORES MAXILARES
El tratamiento individualizado depender de cada tipo de tumor.
ENUCLEACIN Y CURETAJE
En aquellos tumores maxilares de comportamiento clnico benigno.
[15]
CIRUGA ORAL
RESECCIN CON MRGENES DE SEGURIDAD (EN BLOQUE O RADICAL)
Sern las tcnicas a utilizar en aquellos tumores benignos con mayor potencial de agresividad,
especialmente en ameloblastomas o mixomas dependiendo de su tamao.
ACTITUD AN TE LOS DIEN TES EN RELACIN CON QUISTES Y TUMORES
En general se optar por su conservacin si no se compromete la extirpacin, aunque depen-
diendo tambin de la agresividad de la lesin. En estos casos, los dientes cercanos a la lesin o
envueltos en ella, pueden ser conservados si se ha realizado un correcto tratamiento de conductos,
con lo cual puede realizarse adecuadamente amplias ostectomas y/ o amputaciones radiculares.
3. TUMORES BENIGNOS DE LA MUCOSA ORAL

En la mucosa oral, tanto en su porcin epitelial o su porcin conectiva, pueden presentarse una
gran variedad de tumores derivados del tejido epitelial, de los anejos o del tejido mesodrmico.
Puede incluir, adems de la historia clnica y exploracin, un estudio histolgico previo de la
lesin para su diagnstico etiolgico. Opcionalmente se pueden necesitar adems otras pruebas
complementarias, como estudios radiogrficos simples (radiografas panormicas) o especiales
(tomografa computarizada), estudios de laboratorio o bacteriolgicos. Siempre se ha de realizar
el anlisis histolgico de la pieza operatoria.
INDICACIONES
El tratamiento quirrgico de los tumores benignos de la mucosa oral se lleva a cabo mediante
la biopsia escisional o extirpacin biopsia completa de la lesin con intencin curativa y diagns-
tica. La extirpacin se puede realizar con tcnicas convencionales o con lser CO2.
4. CIRUGA DE LOS TRASPLANTES Y REIMPLANTES DEN-
TARIOS

REIMPLAN TES DEN TARIOS

El tratamiento idneo ante todo diente avulsionado ser la reimplantacin inmediata (en pocos
minutos) en el sitio de la lesin, pero en la mayora de los casos es diferida. Se hace siempre sobre
dientes permanentes. Aunque no existe contraindicacin en funcin del tiempo transcurrido ni del
medio de transporte utilizado para el diente, es necesario hacer notar al paciente o a los familia-
[16]
CIRUGA ORAL
res las diferentes posibilidades de xito del procedimiento en funcin de dichos datos. En el xito
del reimplante influyen los siguientes factores pronsticos: el perodo de tiempo que est el diente
fuera del alveolo, el medio de almacenamiento o transporte y la presencia de contaminacin. Otros
parmetros que influyen en el pronstico a medio y a largo plazo son el manejo posterior endo-
dntico adecuado y la restauracin del diente y la preservacin de la vitalidad del ligamento perio-
dontal que cubre la raz.
TCNICA
El plan de actuacin comprender:
- Examen del diente avulsionado, asegurndonos de la integridad apical as como del
nivel del aparato de insercin y del estado de la corona (caries).
- Examen del rea receptora, con especial nfasis en detectar fracturas alveolares, que se
reducirn de existir.
- Anestesia.
- Antes de la reimplantacin, hay que hacer una higienizacin radicular del diente,
mediante su lavado e irrigado para eliminar microorganismos y restos de suciedad/ cuerpos extra-
os, procurando no daar la superficie radicular y conservar el ligamento periodontal.
- Limpieza del alveolo, eliminando el cogulo de sangre si se ha formado, irrigando con
suero y aspirando cuidadosamente.
- Reimplantacin del diente en su alveolo mediante presin digital suave.
- Suturar adecuadamente cualquier tejido gingival o blando desgarrado.
- Aplicacin de un sistema de ferulizacin durante 1-2 semanas. Si hay asociada una
fractura alveolar, hay que prolongar el perodo de ferulizacin.
- Control radiogrfico.
- Administracin de antibiticos tras la reimplantacin, generalmente de amplio espectro
(amoxicilina- cido clavulnico por va oral), al menos durante 4-7 das. Adems es conveniente
que el paciente realice enjuagues diarios con clorhexidina (al 01%), que siga una dieta blanda, y
que no mastique con los dientes ferulizados. Si el paciente no estuviese adecuadamente inmuniza-
do, hay que iniciar la profilaxis antitetnica.
- Endodoncia: a realizar entre los 7-14 das del reimplante.
CONTRAINDICACIONES
El reimplante ser desechado en las siguientes circunstancias:
- Severa destruccin dental.
- Afectacin periodontal importante.
- Marcado apiamiento en la zona a reimplantar.
[17]
CIRUGA ORAL
AUTOTRASPLAN TES DEN TARIOS
Se trata de una tcnica excepcional y restringida a nios y pacientes jvenes.
AUTOTRASPLANTES DE MOLARES
- Se realiza fundamentalmente ante la prdida del primer molar, utilizndose como reem-
plazo el tercer molar.
AUTOTRASPLANTES DE CANINOS
- Caninos incluidos en los que la exposicin quirrgica y posterior reubicacin ortodnci-
ca, resulten difciles o imposibles de ejecutar.
- Casos en los que se observe que el movimiento eruptivo del canino est provocando
reabsorcin radicular de los incisivos central y/ o lateral.
5. CIRUGA EN RELACIN A LA ORTODONCIA

Procedimientos quirrgicos que se indican conjuntamente con tcnicas ortodncicas (tratamien-

tos quirrgico-ortodncicos). Se indican con mayor frecuencia para rescate de los caninos supe-
riores incluidos. Se pueden utilizar las siguientes tcnicas:
ALVEOLOTOMA CON DUCTORA
Se indica en dientes en posicin favorable para esperar la erupcin espontnea, pero que se
encuentran detenidos por algn obstculo o patologa determinada (odontomas, supernumerarios).
Si el diagnstico ha sido precoz y el diente conserva su potencial eruptivo, bastar con la elimina-
cin del obstculo y alveolectoma conductora; si no existe potencial eruptivo habr de acompa-
arse de una traccin ortodncica.
FEN ESTRACIN Y TRACCIN QUIRRGICA
Se utiliza para aquellos dientes en posiciones desfavorables, fundamentalmente los caninos
superiores, y en los que no se espere la erupcin espontnea. Se trata de la exresis de hueso y
mucosa alrededor del diente incluido con objeto de colocar un medio de traccin ortodncica. A
edades ms jvenes, la facilidad y la probabilidad de xito aumentan. La traccin quirrgica
requiere como mnimo que est formada los dos tercios de la raz del canino. Es necesario situar
espacialmente el canino con estudios radiogrficos en sentido transversal. Inclinaciones del eje
mayor del canino con respecto a dicho plano mayores de 45 ensombrecen el pronstico. La actua-
cin puede comprender:
- Anestesia.
[18]
CIRUGA ORAL
- Incisin mediante abordaje directo o a colgajo.
- Ostectoma.
- Preparacin de la ventana mucosa.
- Colocacin de un cemento quirrgico durante 7 das (opcionalmente se puede colocar
el medio de traccin en el mismo tiempo).
FREN ILLOS LABIALES SUPERIORES HIPERTRFICOS EN RELACIN CON
DIASTEMA IN TERIN CISIVO
INDICACIONES
Se considera que el frenillo es causante de diastema cuando ste se extiende hacia la papila
retroincisiva, lo que se pone de manifiesto mediante la traccin labial.
EDAD
A pesar de que se propugna retardar la ciruga hasta que estn erupcionados los caninos, la
experiencia demuestra que la realizacin del acto quirrgico cuando estn erupcionados los late-
rales es igualmente exitosa.
TCNICA
Plastia radical del frenillo con fresado del rafe fibroso intermaxilar. Si no queremos perder pro-
fundidad del surco vestibular, se puede realizar una zetaplastia.
FREN ILLOS LIN GUALES
INDICACIONES
El frenillo lingual puede ocasionar trastornos en la fonacin y en la deglucin por la anquilo-
glosia.
TCNICA
Frenillotoma.
6. CIRUGA PREPROTSICA

La ciruga preprotsica intenta modificar y adecuar las condiciones locales para mejorar el con-
fort y la estabilidad protsica.
[19]
CIRUGA ORAL
GENERALIDADES
Las tcnicas son numerosas, algunas son de resultados poco predecibles y de naturaleza trau-
mtica, por lo que el paciente ha de prestar consentimiento a la intervencin, conocer las ventajas
e inconvenientes, as como el intervalo de tiempo necesario para colocar la prtesis definitiva. Un
paciente que vaya a ser sometido a ciruga preprotsica seguir las siguientes normas:
- Estudio preoperatorio: comprender la realizacin de una radiografa panormica y un
examen clnico intraoral (estado de la mucosa, valoracin de los relieves seos maxilares y mandi-
bulares, suelo de la boca y lengua).
- Anestesia: salvo las excepciones habituales, se utilizarn tcnicas locoregionales.
- Preparacin: enjuagues con colutorios de clorhexidina.
- Medidas postoperatorias: no se recomienda el empleo rutinario de antibiticos. Se
emplearn las medidas sintomticas habituales.
CIRUGA PREPROTSICA SOBRE PARTES BLAN DAS
VESTIBULOPLASTIA
INDICACIONES
Procedimiento quirrgico diseado para aumentar la altura del reborde alveolar, aumentando
la capacidad retentiva de los fondos de vestbulo en el caso de marcadas atrofias alveolares, inten-
tando aprovechar el mximo de hueso remanente.
TCNICAS
Aunque en general las tcnicas de vestibuloplastias han perdido actualidad frente a las de
implantes, las ms indicadas siguen siendo:
- Vestibuloplastia submucosa de Obwegeser.
- Vestibuloplastia de Kazanjiam modificada por Howe.
- Vestibuloplastia con epitelizacin secundaria.
- Descenso del suelo bucal y seccin del milohioideo (tcnica de Trauner).
EPULI FISSURATUM
- Eliminar el irritante protsico durante dos semanas para intentar reducir el tamao de la
lesin.
- En caso de tejido cicatricial nico y pequeo, realizar la escisin simple y cierre directo.
- Si el tejido cicatricial es amplio y el cierre total oblitera el vestbulo, el colgajo superior
se profundiza y se sutura al periostio en el fondo del pliegue mucogingival y el periostio expuesto
[20]
CIRUGA ORAL
cura por epitelizacin secundaria, siendo conveniente la colocacin de un tutor (prtesis antigua)
con acondicionador de tejidos.
- Toma de impresin para confeccin de una nueva prtesis a las 4-6 semanas.
- La cobertura mediante injerto de los defectos resultante se reserva para casos amplios.
FRENILLOS LABIALES DE INSERCIN BAJA
Se considera el tratamiento en aquellos casos en los que se produzca movilizacin funcional de
la prtesis. La tcnica a emplear ser la realizacin de una frenillectoma (reseccin total del freni-
llo y de su sujecin fibrosa en la enca) y zetaplastia.
FRENILLOS LINGUALES ANORMALES
Entendiendo como tales los que se insertan cercanos a la cresta alveolar y provocan inestabili-
dad de la prtesis. Se realizar seccin del frenillo, as como del tejido muscular subyacente hasta
observar una adecuada movilidad lingual y un descenso en su insercin.
HIPERPLASIA FIBROSA DE LA TUBEROSIDAD Y CRESTAS HIPERMVILES
Se realizarn dos incisiones cuneiformes hasta regularizar el contorno alveolar y eliminar el teji-
do anmalo, dejando suficiente cobertura mucosa para el hueso sin tensin.
HIPERPLASIA PAPILAR
Se presenta en la bveda palatina en forma de proyecciones papilares. Algunas pueden desa-
rrollar una hiperplasia pseudo- epiteliomatosa, por lo que necesitarn una biopsia para confirmar
el diagnstico. Las tcnicas de extirpacin se llevan a cabo mediante una escisin supraperistica
con electrociruga o bistur lser.
CIRUGA PREPROTSICA SOBRE PARTES SEAS
ALVEOLOPLASTIA
Creacin de un reborde alveolar regular tras la realizacin de una exodoncia con fines prot-
sicos. Se eliminarn las aristas seas, los bordes filosos y cortantes y los tabiques interdentarios e
interrradiculares.
IRREGULARIDADES ALVEOLARES, CRESTAS EN FILO DE CUCHILLO Y PROTUBERANCIAS
Su manejo persigue la creacin de un reborde alveolar tan regular como sea posible para la
colocacin de una prtesis, siendo econmico en el sacrificio seo.
TORUS PALATINO Y MANDIBULAR
En el torus palatino se prefiere la incisin en Y y extirpacin sea mediante fresas de remo-
delar hueso. Para el torus mandibular se opta por una incisin crestal, siendo la tcnica similar.
[21]
CIRUGA ORAL
APFISIS GENI Y CRESTA MILOHIOIDEA
A veces pueden necesitar su extirpacin o remodelacin para poder realizar una buena adap-
tacin protsica. Se realizan tras abordaje directo de los accidentes anatmicos referidos.
PLASTIAS DE AUMENTO
Ante todo, cabe considerar la conveniencia o inconveniencia de estos procedimientos, dadas
las soluciones adicionales que han aportado los implantes. Existen casos en los que a pesar de pla-
near una rehabilitacin mediante este procedimiento, son necesarias las medidas de ganancia
sea, que pasamos a describir:
- Aumento con sustitutos seos, preferimos realizarla mezclada con hueso crticoespon-
joso autgeno.
- Los bloques de hidroxiapatita, no son aconsejables por la peor adaptacin y mayor ries-
go de dehiscencias.
- Injertos seos autlogos, constituyen el proceder de eleccin en aquellas atrofias tan
marcadas que no sea factible una rehabilitacin protsica an usando implantes. Debido a su
menor reabsorcin se utiliza el hueso de origen intraoral o de calota, no excluye las tomas de injer-
to convencionales.
- Recientemente se han incorporado tambin las tcnicas de Distraccin Alveolar Vertical.
7. CIRUGA EN RELACIN A LA ENDODONCIA

La ciruga endodntica no ha de considerarse como el recurso a una mala tcnica endodnti-

ca. Persigue la eliminacin de una lesin apical conservando el diente causal.
INDICACIONES
- Fracaso de un tratamiento convencional de conductos correctamente hecho.
- Cuando es imposible realizar el retratamiento de una endodoncia fracasada.
- Si se precisa realizar una biopsia de la lesin.
- Conservacin de dientes en relacin a quistes o tumores.
TCN ICAS DE CIRUGA PERIAPICAL
CURETAJE PERIAPICAL
Puede ser el nico procedimiento elegido si, a pesar de una adecuada tcnica endodntica,
persisten las alteraciones clnicas que motivaron la misma, o por el contrario puede ser el paso ini-
[22]
CIRUGA ORAL
cial de una reseccin apical y retroobturacin. Se ha de eliminar todo el tejido patolgico y remi-
tir el material para su diagnstico histolgico.
APICECTOMA (RESECCIN APICAL)
- Cuando debe eliminarse una porcin de la raz no obturada hasta el nivel donde el
material de obturacin est ntegro.
- Como un paso ms en la retroobturacin.
- La reseccin apical se indicar cuando el sacrificio de superficie radicular no compro-
meta el soporte dentario. En caso contrario est indicada en la siguiente tcnica.
RETROOBTURACIN
No es un tcnica de rutina en ciruga periapical. Se emplear cuando haya sido imposible
lograr un adecuado sellado apical mediante tcnicas endodnticas no quirrgicas.
En cuanto a los materiales de retroobturacin la amalgama de plata sin zinc parece ser el ms
divulgado, adems de otros nuevos.
CIRUGA MUCO-GINGIVAL
Comprende un amplio conjunto de pequeas intervenciones quirrgicas mediante injertos y col-
gajos sobre la enca libre y adherida con fines plsticos y remodelantes, encaminadas a mejorar la
conformacin tridimensional de las partes blandas de los procesos alveolares y la salud peridentarias.
BIBLIOGRAFA

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plejidad en ciruga oral y maxilofacial con la clasificacin CIE-9 MC. Edita Menari rea Cien-
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CIRUGA ORAL
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sis. Madrid, 1998.
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12. Sociedad Espaola de Ciruga Bucal. Protocolos y Guas de Prctica Clnica en Ciruga Bucal.
Editorial: Sociedad Espaola de Ciruga Bucal. Madrid, 2001.
[24]
CIRUGA ORAL
Articulacin
Tmporomandibular
D
entro de la ciruga oral y maxilofacial, la patologa de la articulacin tmporomandibular consti-
tuye uno de los temas fundamentales y ms debatidos por su elevada prevalencia y por la con-
troversia que rodea alguno de sus captulos.
La clasificacin de la patologa de la articulacin tmporomandibular es la primera dificultad que
nos encontramos a la hora del enfoque de dicha patologa.
A efectos prcticos, estos protocolos se centrarn en las cuatro categoras siguientes:
- PATOLOGA DISFUNCIONAL. SNDROME DOLOR-DISFUNCIN.
- LUXACIN RECIDIVANTE TMPOROMANDIBULAR.
- ANQUILOSIS DE LA ARTICULACIN TMPOROMANDIBULAR.
- AUMENTO PATOLGICO DEL VOLUMEN CONDLEO.
1. SNDROME DOLOR DISFUNCIN ARTICULACIN TMPO-
ROMANDIBULAR

CON CEPTO Y CLASIFICACIN

Son numerosos los trminos (dao interno, dolor miofascial, luxacin menisco, osteoartrosis, artritis,
etc.) utilizados para definir y designar este gran captulo de la patologa de la articulacin tmporo-
mandibular, cuyas manifestaciones clnicas fundamentales son el dolor y la limitacin funcional.
Dichos trminos incluyen, hacen referencia y mezclan conceptos etiolgicos, patognicos, morfolgi-
cos y sindrmicos, demostrando la dificultad de una correlacin etiopatognica clara y evidente, y por
tanto las limitaciones para realizar un diagnstico y tratamiento especficos.
Por agrupar los dos sntomas fundamentales que presentan estos pacientes y por simplificar, nosotros
utilizaremos el trmino de Sndrome de Dolor-Disfuncin o Disfuncin de la articulacin, que como
sabemos, integra diferentes posibilidades etiopatognicas.
Con respecto a las causas del Sndrome de Dolor-Disfuncin, hay que especificar que el factor oclu-
sal no es la etiologa principal y que no se debe a una sola causa sino ms bien a un conjunto de cir-
[25] ARTICULACIN TMPOROMANDIBULAR
cunstancias confluyentes, como son factores psicoemocionales, hbitos parafuncionales (bruxismo,
onicofagia, etc.), factores oclusales, traumatismos, artropatas, neoplasias, siendo la sobrecarga ar-
ticular el factor local ms importante.
Las clasificaciones etiopatognicas del Sndrome Dolor-Disfuncin recogidas en la literatura son
numerosas, pero ninguna de ellas es lo suficientemente satisfactoria para establecer los criterios
diagnsticos y teraputicos de una forma clara.
Existe una sntesis de la clasificacin publicada por la Asociacin Americana de Alteraciones
Craneomandibulares en 1990, publicada por L. Kaplan, que es la ms aceptada por la mayora
de autores, en la que se incluyen las fracturas, malformaciones y la anquilosis, en tanto en cuanto
puedan producir una disfuncin articular, as como las neoplasias de la Articulacin Tmporoman-
dibular (ATM) ya que tambin pueden debutar con una sintomatologa comn a estos disturbios cr-
neomandibulares.
1. Disturbios Musculares.
2. Disturbios de Tejido Blando Articular.
3. Disturbios del Tejido Duro Articular.
4. Anquilosis.
5. Disturbios del Desarrollo Y Crecimiento.
6. Neoplasias Articulares.
7. Fracturas.
En este Protocolo del Sndrome de Dolor-Disfuncin, contemplaremos los apartados 1 y 2 . El
resto de apartados se estudian en Protocolos especficos.
DIAGN STICO GEN RICO
Historia Clnica del paciente:
La severidad vara desde signos perceptibles pero clnicamente insignificantes hasta dolor o dis-
funcin seriamente limitantes.
Clnicamente, CH. Wilkes diferencia 5 estados clnicos que ha tratado de correlacionar con sig-
nos radiolgicos y artroscpico:
- I temprano: Se caracteriza por el chasquido de apertura y/ o cierre sin otra sintomatologa.
- II precoz: Se acompaa del incremento de ruidos articulares y de episodios ocasionales de dolor.
- III intermedio: Se produce un incremento del dolor, episodios de bloqueo y aparece limita-
cin funcional.
- IV intermedio- tardo: Junto a todo lo anterior, el dolor se cronifica.
- V tardo: Se manifiesta una restriccin crnica de la funcin.
[26]
ARTICULACIN TMPOROMANDIBULAR
Exploraciones complementarias:
. Necesario:
Ortopantomografa: Descarta patologa sea asociada o causal.
. Complementario opcional:
Otras proyecciones radiogrficas simples (Schuller, etc.).
Tomografa.
Tomografa Axial Computarizada.
Resonancia Nuclear Magntica: Deberemos disponer de ella siempre que vayamos a realizar
algn tipo de tratamiento invasivo-quirrgico.
Artroscopia.
Gammagrafa sea (monoplanar o SPECT).
PROTOCOLO TERAPUTICO
Una vez llegado a un diagnstico vamos a disponer de varias modalidades teraputicas todas
ellas con los siguientes objetivos:
Disminuir el dolor.
Aumentar la movilidad.
Detener la progresin del cuadro.
Aunque en la mayora de los casos se utilizan de una forma combinada, las exponemos en
orden creciente de complejidad siendo recomendable seguir en la prctica clnica un enfoque pau-
latino y escalonado, donde distinguimos tra ta mientos no inva sivos reversibles, tra ta mientos no in-
va sivos irreversibles y tra ta mientos inva sivos o quirrgicos.
La gran variedad y las diferencias en cuanto a posibilidades teraputicas demuestra que no se
dispone de un enfoque o protocolo claro y aceptado, aunque si algunos principios que deben ser
tenidos en cuenta a la hora de seleccionar el tratamiento. Dichos principios son:
- El nivel de evidencia cientfica de la eficacia de los tratamientos es limitado.
- La historia clnica y evolucin de los trastornos tmporomandibulares no est bien definida.
- La mayora de los estudios sugieren que es un proceso autolimitante.
- Las intervenciones adicionales en pacientes que hayan sido tratado con ciruga deben ser con-
sideradas con gran cuidado.
TRATAMIEN TOS N O IN VASIVOS REVERSIBLES:
1. Hbitos de vida.
[27]
2. Tratamiento mdico:
AINES y analgsicos.
Relajantes musculares.
Antidepresivos.
Antiepilpticos.
3. Fisioterapia:
Calor local.
Ejercicios de movilizacin:
. Isoquinticos.
. De resistencia.
Medios fsicos de aplicacin local:
. Ultrasonidos.
. Onda corta.
. Lser.
. Estimulacin neural transcutnea (TENS).
. Otros.
4. Frulas oclusales:
. Frulas de estabilizacin.
. Frulas de reposicin.
5. Otros tratamientos:
. Acupuntura.
. Fisioterapia con retroalimentacin (EMG, etc).
. Tratamiento psicoterpico: Consejo educacional y conductual.
. Inyeccin de Toxina Botulnica.
TRATAMIENTOS NO INVASIVOS NO REVERSIBLES
1. Rehabilitacin oclusal.
2. Tratamiento ortodncico.
TRATAMIENTOS INVASIVOS-QUIRRGICOS:
1. Artrocentesis: Bajo anestesia local o sedacin.
2. Artroscopia: Bajo anestesia local, sedacin o anestesia general.
[28]
Se puede realizar lisis, lavado y ciruga artroscpica (meniscopexia, meniscectoma, desinser-
cin del pterigoideo, etc).
Suscribimos las indicaciones de la artroscopia establecidas por la Asociacin Americana de Ci-
rujanos Orales y Maxilofaciales en 1988:
Dao interno avanzado.
Hipomovilidad secundaria a adhesiones.
Sinovitis.
Dao degenerativo articular.
Hipermovilidad que ocasione subluxaciones dolorosas.
3. Ciruga de la articulacin.
Es el recurso teraputico ms complejo y con mayor riesgo potencial de complicaciones por lo
que su indicacin se encuentra restringida al fracaso de la teraputica tras la aplicacin razonable
de los apartados anteriores.
Incluye una variedad de tcnicas quirrgicas entre las que destacan las siguientes:
Plicaturas de la cpsula.
Meniscopexias.
Meniscoplastias.
Meniscectomas.
Condilotoma.
Eminectoma temporal.
Reconstruccin del menisco con materiales biolgicos (colgajo fascia temporal, msculo tempo-
ral, injerto cartlago, injerto drmico) o aloplsticos.
Reconstruccin de la articulacin con materiales biolgicos o aloplsticos.
4. Ciruga ortogntica. Valorar y controlar la posicin condlea.
PROTOCOLO Y CUIDADOS PREOPERATORIOS Y POSTOPERATORIOS DE LOS TRATA-
MIENTOS QUIRRGICOS ARTICULARES:
- Profilaxis antibitica.
- Analgsicos y AINE.
Opcional:
- Antibioterapia postoperatoria.
- Corticoides sistmicos.
- Posibilidad de inyeccin intraarticular de:
[29]
Mrficos.
Ac. Hialurnico.
Corticoides.
2. LUXACIN RECIDIVANTE TMPOROMANDIBULAR

CON CEPTO:
Desplazamiento del cndilo mandibular fuera de los lmites articulares de forma repetida.
POSIBILIDADES TERAPUTICAS:
Tratamiento conservador:
- Fisioterapia.
- Rehabilitacin oclusal.
Tratamiento quirrgico:
- Escleroterapia percutnea o por va artroscpica.
- Inyeccin de sangre autloga en cavidad articular.
- Procedimientos de anclaje (capsulorrafia, meniscopexia, cinchas entre arco zigomtico
y cndilo mandibular, etc.).
- Procedimientos bloqueadores (menisco, injertos seos, materiales aloplsticos, osteoto-
ma de arco, etc.).
- Miotoma del pterigoideo externo.
- Eminectoma.
- Discectoma.
- Procedimientos combinados.
3. ANQUILOSIS TMPOROMANDIBULAR

CON CEPTO
La anquilosis de la articulacin tmporomandibular (ATM) la podemos definir como la prdida
de movilidad mandibular debida a la presencia de tejido seo, fibroso o cartilaginoso en las su-
perficies articulares o estructuras perifricas de dicha articulacin.
[30]
DIAGNSTICO
- Estudios necesarios:
- Estudio clnico del paciente.
- Estudio radiogrfico:
- Ortopantomografa.
- Estudios complementarios, opcionales:
- Radiografa postero- anterior de mandbula.
- Tomografas coronales y sagitales.
- TAC.
- Resonancia Nuclear Magntica.
TRATAMIENTO
OBJETIVOS:
- Conseguir una articulacin funcional.
- Prevenir la reanquilosis.
MOMENTO DE REALIZAR EL TRATAMIENTO QUIRRGICO:
- En los nios aconsejamos realizar el tratamiento quirrgico lo ms precoz posible.
- En los adultos se puede realizar a partir del momento del diagnstico.
TCNICAS QUIRRGICAS
- Ostectoma con artroplastia interposicional: se basa en la realizacin de una ostectoma de
la zona anquiltica e interposicin de un material entre la fosa glenoidea y el extremo de la rama
ascendente que evite la reanquilosis. El material de interposicin puede ser biolgico (autlogo u
homlogo) o aloplstico.
- Reconstruccin de la articulacin: mediante esta tcnica se realiza la reconstruccin con ma-
teriales biolgicos (autlogos u homlogos) o aloplsticos del cndilo mandibular y opcionalmente
de la fosa glenoidea.
TCNICA QUIRRGICA COMPLEMENTARIA
SIMULTNEA:
- Coronoidectoma homolateral o bilateral en funcin del caso clnico y de la cincha ptri-
gomeseterina.
- Distraccin de la rama ascendente mandibular.
DIFERIDA:
- Distraccin de la rama ascendente mandibular.
[31]
- Tratamiento quirrgico ortogntico de la deformidad dentofacial asociada.
FISIOTERAPIA ACTIVA Y OPCIONALMENTE PASIVA
4. AUMENTO PATOLGICO DEL VOLUMEN CONDILEO:
HIPERPLASIAS (HC) Y OSTEOCONDROMAS (OC)

CON CEPTO
Las caractersticas etiopatognicas, clnicas, radiogrficas, gammagrficas e histolgicas son
comunes en ambos procesos y nada diferenciadoras.
Clnicamente, sera prctico agrupar ambas entidades dentro del concepto sindrmico de Au-
mento Patolgico del Volumen Condleo Unilateral que se va a manifestar clnicamente como una
asimetra facial, donde se pueden detectar diferentes y muy variadas alteraciones oclusales: mor-
dida abierta unilateral, mordida cruzada hacia lado afecto o lado contralateral, desviacin de la
lnea media mandibular (laterognatia) hacia lado afecto o lado contralateral, inclinacin del plano
oclusal y clase III dentoesqueltica del lado afecto.
Utilizando criterios clnico-morfolgicos, dentro de la HC, HL Obwegeser diferencia:
- Hiperplasia condlea aislada cuando la deformidad se limita a la cabeza y cuello condleos.
El osteocondroma correspondera a una HC aislada con deformidad llamativa de la cabeza con-
dlea, sin repercusin en cuerpo y rama mandibular.
- Hiperplasia hemimandibular.
- Elongacin hemimandibular.
- Formas mixtas.
Est descrita tambin la hiperplasia hemimandibular no condlea donde se produce un aumen-
to de la rama ascendente y cuerpo sin deformidad condlea.
DIAGN STICO
Debe definir el lado afectado y/ o origen del aumento del volumen, el grado de deformidad
dentofacial y si se encuentra en fase de crecimiento activo o no.
- Estudios necesarios:
- Estudio clnico del paciente: Determinar el grado de deformidad y si se encuentra en fase ac-
tiva mediante revisiones peridicas.
. Ortopantomografa.
[32]
. Telerradiografa lateral.
- Estudios complementario opcionales:
- Estudios radiogrficos.
. Tomografa computarizada.
. Tomografa.
. Telerradiografa lateral.
. Resonancia nuclear magntica.
- Estudios gammagrficos (monoplanar y SPECT). til para el diagnstico de actividad - creci-
miento. Debido a su elevada sensibilidad hay que valorar el riesgo de falsos positivos.
- Estudios de modelos: til para el diagnstico de la deformidad dentofacial y para determinar
si se encuentra en fase activa mediante el control peridico.
- Estudios histolgicos.
. Biopsia a cielo abierto.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Hiperplasia hemifacial: caracterizada por aumento de volumen de todos los tejidos hemifa-
ciales blandos y duros (incluye dientes) y por erupcin precoz de los dientes.
- Otros tumores condleos.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento ante un proceso de aumento patolgico de volumen condleo son:
- Detener la progresin de la enfermedad.
- Evitar recidivas.
- Corregir la deformidad facial oclusal.
El tratamiento depender de si est en fase activa o inactiva, si se detecta en nio o en el adul-
to, y si se asocia a dolor en la articulacin.
Describiremos las siguientes posibilidades de tratamiento segn estos factores dividindolas en:
- Tratamiento del aumento patolgico de volumen condleo durante el crecimiento.
- Tratamiento del aumento patolgico de volumen condleo activo en el adulto.
- Tratamiento del aumento patolgico de volumen condleo inactivo en el adulto.
TRATAMIENTO DEL AUMENTO PATOLGICO DE VOLUMEN CONDLEO DURANTE EL
CRECIMIENTO
Las opciones de tratamiento en esta fase:
- Tratamiento ortodncico - ortopdico
[33]
- Condilectoma alta con el fin de evitar la progresin de la deformidad dentofacial
- Tratamiento simultneo o diferido ortogntico de la deformidad dentofacial.
TRATAMIENTO DEL AUMENTO PATOLGICO DE VOLUMEN CONDLEO ACTIVO E
INACTIVO EN EL ADULTO
Las opciones del tratamiento son:
- Tratamiento ortodncico ortopdico.
- Condilectoma (en funcin del grado de deformidad condlea y de si est en fase activa).
- Tratamiento ortogntico simultneo o diferido.
- Tcnicas quirrgicas complementarias:
Reconstruccin de la articulacin: Mediante esta tcnica se realiza la recons-
truccin con materiales biolgicos (autlogos u homlogos) o aloplsticos del cndilo mandibular
y opcionalmente de la fosa glenoidea.
OTRAS NEOPLASIAS
DIAGNSTICO
Estudios necesarios:
- Estudio clnico del paciente.
. Ortopantomografa.
Estudios complementarios, opcionales:
- Estudios radiogrficos:
. Tomografa computarizada.
. Tomografa.
. Telerradiografa.
. Resonancia nuclear magntica.
- Estudios gammagrficos.
- Estudios histolgicos:
. Biopsia a cielo abierto o por puncin.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son los siguientes:
- Eliminar la tumoracin.
- Evitar la progresin de las enfermedades.
[34]
- Establecer el diagnstico anatomopatolgico.
- Reconstruir en lo posible la articulacin para conseguir la funcionalidad mxima.
TCNICAS QUIRRGICAS
- Condilectoma simple, radical y ampliada.
TCNICA QUIRRGICA COMPLEMENTARIA OPCIONAL.
Reconstruccin de la articulacin: Mediante esta tcnica se realiza la reconstruccin con
materiales biolgicos (autlogos u homlogos) o aloplsticos del cndilo mandibular y opcional-
mente de la fosa glenoidea.
BIBLIOGRAFA

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[36]
Infecciones
1. PROFILAXIS ANTIBITICA

CON CEPTO
Se utiliza para prevenir la infeccin en procedimientos quirrgicos sobre el rea de la Ciruga Oral
y Maxilofacial.
Su objetivo es actuar sobre los microorganismos que pueden invadir el campo operatorio antes de
que colonicen los tejidos y se produzca la reaccin tisular. Se admite en general, que la profilaxis anti-
bitica debe realizarse cuando exista un riesgo de infeccin superior al 10%.
Las condiciones generales del empleo de antibiticos en quimioprofilaxis son:
- El antibitico debe ser eficaz.
- Que no produzca reacciones secundarias, complicaciones o sensibilizaciones importantes.
- Que carezca de contraindicaciones o que stas sean de poca entidad.
- Que no enmascare la clnica ni la analtica.
- Que no cause resistencia.
- Que no altere el equilibrio de la flora habitual.
- Que no rebaje la inmunidad.
- Que no dejen focos larvados de infeccin.
- Fcil administracin.
- Deben administrarse desde que comienza el riesgo y continuar mientras ste persista.
La quimioprofilaxis perioperatoria debe iniciarse una hora antes de la intervencin si se usa la va
oral, 30 minutos antes si se usa va IM o IV.
La clasificacin de las intervenciones quirrgicas en funcin del riesgo de infeccin postoperatoria es
como sigue:
- LIMPIA. Riesgo de infeccin del 1 al 5%, sin establecer profilaxis.
[37] INFECCIONES
- LIMPIA-CONTAMINADA. Riesgo de infeccin del 5 al 15%, sin establecer profilaxis.
- CONTAMINADA. Riesgo de infeccin del 15 al 25%, sin establecer profilaxis.
- SUCIA. Riesgo de infeccin del 40 al 60%.
Generalizando, podemos hacer los siguientes grandes grupos dentro de nuestra patologa:
CIRUGA LIMPIA
- Operaciones cervicales sin entrada en boca.
- Procedimientos diagnsticos sobre piel o tejido subcutneo.
- Extirpacin de lesiones cutneas.
- Sialoadenectoma extraoral.
CIRUGA LIMPIA-CONTAMINADA:
- Operaciones sobre la nariz (traumtica, esttica o por neoplasias).
- Tratamiento de fracturas faciales.
- Ciruga ortogntica.
- Ciruga dentoalveolar.
- Sialedenectoma intraoral.
- Ciruga oro-cervical.
- Operaciones en senos paranasales.
- Operaciones linguales.
CIRUGA CONTAMINADA:
- Cierre de fstulas esofgicas o de hendiduras branquiales.
CIRUGA SUCIA:
- Sutura de piel y tejido subcutneo en politraumatizados de ms de cuatro horas sin tratar.
- Drenaje de abscesos.
- Secuestrectomas.
PROFILAXIS:
CIRUGA LIMPIA
Aunque existen diversas controversias sobre el uso de quimioprofilaxis en ciruga limpia, cree-
mos recomendable su uso en pacientes inmunodeprimidos, mayores de 65 aos, sialoadenectom-
as extraorales y vaciamientos ganglionares cervicales sin entrada en va aerodigestiva.
[38]
INFECCIONES
Puede emplearse:
- Amoxicilina - Clavulnico
Administracin: va intravenosa
Dosis 1 gr., 30 minutos antes.
O bien:
- Tobramicina +Clindamicina
Administracin: va intravenosa
Dosis: 250 mg. (Tobramicina), 900mg. (Clindamicina), disueltos en solucin salina isot-
nica 100 cc, 20 o 30 minutos antes de la intervencin.
En ciruga ambulatoria esta profilaxis se har por va oral.
CIRUGA LIMPIA-CONTAMINADA O CONTAMINADA
En los tratamientos quirrgicos de rutina en ciruga oral (ciruga limpia- contaminada) en ausen-
cia de infeccin y sin previsin de realizar ostectoma, no es estrictamente necesaria la profilaxis,
pues la flora oral habitual no se considera una amenaza para la salud en estos casos. La profila-
xis en pacientes con articulaciones protsicas, injertos vasculares, trasplantes y otros aloinjertos se
recomiendan an sin estar claramente definida.
En pacientes con cardiopata congnita (excepto defecto del tabique auricular), cardiopata
valvular reumtica, coartacin artica, miocardiopata hipertrfica, prolapso de la vlvula mitral
con insuficiencia (soplo holosistlico), episodios de endocarditis previos o prtesis valvular, se
recomienda profilaxis de endocarditis infecciosa segn la pauta que desarrollamos ms ade-
lante.
El prolapso de la mitral sin insuficiencia, el defecto aislado del tabique auricular, cardiopata
isqumica y el ser portador de marcapasos conllevan un riesgo mnimo o nulo de endocarditis, y
no justifican la administracin de profilaxis.
En casos de ciruga ortogntica, sialoadenectomas intraorales o intervenciones urgentes de
fracturas faciales pueden usarse las siguientes pautas:
- Amoxicilina Clavulnico.
Administracin: intravenosa.
Dosis: Unica 2gr., de 20 a 30 min. antes de la intervencin.
- o Cefazolina (cefalosporina de 1 generacin): 2 gr IV.
Alternativa (alergia a penicilina):
- Tobramicina +Clindamicina.
Administracin: intravenosa.
Tobramicina. Dosis: 250 mg.
[39]
INFECCIONES
- Clindamicina. Dosis: 900 mg en 100 cc de solucin salina isotnica de 20 a 30 minutos antes
de la intervencin.
- En aquellas intervenciones de duracin mayor a 4 horas, se repetir en periodos de 4 horas
hasta despus de la intervencin.
PROFILAXIS DE EN DOCARDITIS BACTERIAN A
Indicada en procedimientos que comportan riesgo de bacteriemia a partir de la mucosa orofa-
ringea o respiratoria .
Pauta de eleccin:
- Amoxicilina oral: 2 gramos 1 hora antes.
Pauta alternativa: (Alergia a penicilina)
- Clindamicina oral: 600 mg 1 hora antes.
- Cefalexina Cefadroxilo: 2 gr 1 hora antes.
- Azitromicina claritromicina: 500 mg 1 hora antes.
Si no se puede utilizar la Va oral puede emplearse:
- Ampicilina IM o IV: 2 gr. 30 minutos antes.
Pauta alternativa (alergia a penicilina):
- Clindamicina IV: 600 mg 30 minutos antes.
- Cefazolina IV: 1 gr 30 minutos antes.
2. INFECCIONES EN CIRUGA MAXILOFACIAL

CON CEPTO
Las infecciones del rea maxilofacial y sus zonas de drenaje linftico (cervical), pueden tener
un origen muy distinto y una etiologa muy diversa.
En las infecciones de cabeza y cuello se pueden objetivar dos estados clnicos evolutivos:
- Abscesos localizados.
- Celulitis.
En las infecciones mixtas (las ms frecuentes) se produce una simbiosis de anaerobios y aerobios.
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO GENERAL
Estudio clnico del paciente.
[40]
INFECCIONES
Estudios radiogrficos necesarios:
Ortopantomografa.
Estudios radiogrficos complementarios opcionales:
- Proyeccin de senos paranasales.
- Radiografa de trax.
- Tomografa computarizada.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
- Afectacin del estado general.
- Fiebre elevada.
- Trismo severo.
- Disfagia, odinofagia.
PROTOCOLO TERAPUTICO
Contiene los siguientes aspectos generales:
Tratamiento mdico:
- Medidas de soporte general.
- Antibioterapia emprica o especfica.
- Tratamiento farmacolgico complementario.
Tratamiento quirrgico:
- Drenaje quirrgico con toma para cultivo y antibiograma.
PROTOCOLO DE ANTIBIOTERAPIA EMPRICA
INFECCIONES LOCALIZADAS
De eleccin:
- Amoxicilina - Acido Clavulnico va oral.
- Dosis: Adultos, 875/ 125 mg cada 8 horas. Nios, 40 mg/ kg./ da.
Alternativas:
- Clindamicina va oral:
- Dosis: Adultos, 150-450 mg/ 6 horas. Nios, 8-25 mg/ kg./ da.
- Eritromicina va oral.
- Dosis: Adultos, 500 mg/ 6 horas. Nios, 10 mg/ Kg./ 6 horas.
[41]
INFECCIONES
- Azitromicina va oral:
- Dosis: Adultos 500 mg/ 24 horas.
- Claritromicina va oral:
- Dosis: Adultos 250 mg/ 12 horas.
INFECCIONES DIFUSAS CON GRAN REPERCUSIN CLNICA
Las infecciones de los espacios parafarngeos (sublingual, submandibular, submaxilar, laterofa-
rngeo, retrofarngeo, pretraqueal), incluyendo la angina de Ludwig, requerirn asociaciones anti-
microbianas empricas complementarias al tratamiento quirrgico, hasta la obtencin de los resul-
tados de los cultivos microbiolgicos.
De eleccin:
- Administracin: Va intravenosa.
- Dosis: Adultos, 1-2 gr./ 8 horas (Amoxicilina) +200 mg/ 8 horas (Clavulnico). Nios, 500
mg/ 6-8 horas (Amoxicilina) +50 mg/ 6-8 horas (Acido Clavulnico).
Alternativas:
- Clindamicina +Tobramicina.
- Administracin: Va intramuscular o Intravenosa.
- Dosis: Adultos, 600mg/ 8horas (Clindamicina) + 100mg/ 8 horas (Tobramicina). Nios,
300mg/ 8horas (Clindamicina) +50 mg/ 8 horas (Tobramicina).
- Piperacilina- tazobactam.
- Dosis: Adultos, 4 gr./ 8 horas (Piperacilina) +0,5 gr/ 8 horas (Tazobactam). Nios, 200
mg/ Kg./ da.
INFECCIONES IMPORTANTES SIN RESPUESTA AL TRATAMIENTO
- Amoxicilina - Acido Clavulnico.
- Amoxicilina- Clavulnico y Metronidazol.
- Piperacilina-Tazobactam.
- Clindamicina y Metronidazol en alrgicos a betalactmicos.
- En pacientes inmunodeprimidos se debe asociar Tobramicina.
Las dosis recomendadas son:
[42]
INFECCIONES
- Dosis: Adultos, 1-2 gr/ 8 horas (Amoxicilina) +200 mg/ 8 horas (Clavulnico). Nios, 500
mg/ 8 horas (Amoxicilina) +50 mg/ 8 horas (Acido Clavulnico).
- Clindamicina.
Administracin: Va intravenosa.
Dosis: 600 mg/ 6 horas. Nios: 300 mg/ 6 horas.
- Tobramicina.
Dosis: Adultos, 3-5 mg./ Kg./ da. Nios, 6-7.5 mg/ Kg/ da.
- Metronidazol.
Dosis: Adultos, 500 mgr/ 8 horas, Nios, 0,7 mg./ Kg. De peso/ 8 horas.
- Piperacilina-tazobactam.
Dosis: Adultos, 4 gr./ 8 horas (Piperacilina) +0,5 gr/ 8 horas (Tazobactam). Nios, 112,5
mg/ Kg. cada 8 horas.
3. PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS ESPECFICOS

ABSCESOS CERVICO FACIALES

ABSCESOS DEL ESPACIO PTERIGOMANDIBULAR
- Incisin vertical, justo medial al rafe ptrigo-mandibular.
- Diseccin roma dirigida posteriormente y sobre la superficie medial de la rama ascendente.
Puede continuarse hasta el espacio ltero-farngeo.
- Colocacin de drenaje suturado a la incisin.
ABSCESOS DEL ESPACIO LATEROFARNGEO
- Drenaje intraoral, idntico al referido para el absceso del espacio ptrigo-mandibular.
- Drenaje extraoral: Incisin horizontal entre el hueso hioides, y el msculo esternocleidomastoideo.
- Drenajes combinados.
ABSCESO DEL ESPACIO RETROFARNGEO
- Incisin a lo largo del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo por debajo del hue-
so hioides.
[43]
INFECCIONES
- Diseccin digital rechazando la arteria cartida y el nervio hipogloso hasta el msculo cons-
trictor farngeo inferior por su cara posterior.
- Drenaje de silicona no colapsable.
ANGINA DE LUDWIG
- El tratamiento quirrgico hay que realizarlo sin demora.
- Drenaje de cada espacio afectado de forma individual.
- Mantenimiento de la va area asegurada.
- Cuidados intensivos.
OSTEOMIELITIS
OSTEOMIELITIS AGUDA MAXILAR
- Drenaje y legrado tanto ms agresivo cuanto ms localizado sea.
- Estudio anatomopatolgico.
OSTEOMIELITIS CRNICA SUPURADA Y OSTEOMIELITIS RADIONECRTICA
- El tratamiento habitualmente consiste en la eliminacin del foco de infeccin (diente).
- El tratamiento con antibioterapia y drenaje quirrgico no modifica de forma clara la evolu-
cin de larga duracin (aos).
Los pasos a seguir habitualmente son los siguientes:
- Eliminacin de la fuente de infeccin.
- Desbridamiento quirrgico del tejido necrtico y toma de muestra para cultivo.
- Colocacin de drenaje.
Opcionalmente:
- Irrigacin con alguna solucin desbridante.
- Inmovilizacin maxilomandibular.
- Oxigeno hiperbrico en casos con fracasos a medidas anteriores.
4. INFECCIONES GRANULOMATOSAS CON MANIFESTACIO-
NES EN CABEZA Y CUELLO, VIRALES Y FNGICAS

ACTIN OMICOSIS
DIAGNSTICO
[44]
INFECCIONES
Debe sospecharse ante una presencia de una masa indurada, poco dolorosa, en regin sub-
maxilar, con posible presencia de fstulas.
El diagnstico se puede hacer mediante cultivo en medios anaerobios, puncin aspiracin con
aguja fina, o biopsia observando las bacterias.
TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es Ampicilina va intravenosa. 50 mg/ kg./ da durante 4 a 6 sema-
nas, seguida de Amoxicilina oral 1500 mg/ da durante 2 a 4 meses, o Penicilina G sdica 10-20
millU./ da durante 4 a 6 semanas, seguida de Penicilina V oral 2-4 gr./ da durante 2 a 4 meses.
Tambin se puede administrar tetraciclinas, eritromicina o clindamicina.
En ocasiones es necesario el drenaje quirrgico de los abscesos y tractos fistulosos que no ceden
al tratamiento mdico.
EN FERMEDAD POR ARA AZO DE GATO (Linforreticulosis benigna )
DIAGNSTICO
Requiere que se cumplan tres de los siguientes criterios:
- Contacto animal y evidencia de lesin drmica.
- Aspiracin del contenido del ganglio o cultivo y datos de laboratorio que excluyan otras etio-
logas.
- Test intradrmico de Hanger y Rose positivo.
- Biopsia de la adenopata con cambios caractersticos.
TRATAMIENTO
No existe tratamiento especfico. Parece que la aspiracin con aguja es til para descartar otras
posibles etiologas. Los antibiticos no cambian el curso de la enfermedad. La incisin y drenaje
pueden llevar a una fstula crnica.
Puede administrarse Azitromicina va oral 500 mg el primer da y 250 mg 4 das.
TUBERCULOSIS
DIAGNSTICO
Se hace mediante biopsia de la lesin mucosa o biopsia escisional de la adenopata y cultivo
del mycobacterium. Como screening se puede hacer el test dermocutneo de la tuberculina y la
radiologa torcica.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la adenitis cervical consiste en la triple asociacin de INH, RIF y PZA (pirazi-
[45]
INFECCIONES
namida) diaria durante 2 meses, seguida de INH y RIF diaria hasta completar 6 meses.
La ciruga se lleva a cabo cuando las adenopatas necrticas no ceden con tratamiento mdico
o en los secuestros seos en la osteomielitis.
SFILIS
DIAGNSTICO
El mtodo de diagnstico principal es el serolgico. En lesiones mucosas mediante biopsia.
TRATAMIENTO
El tratamiento de eleccin es Penicilina G Benzatina IM. 2.4 millU. Como alternativa puede
usarse Doxiciclina va oral 100 mg/ 12 h, 14 das, Ceftriaxona va intramuscular 250 mg/ da
durante 5 das.
LEPRA
DIAGNSTICO
El diagnstico se hace mediante la demostracin del bacilo en la piel o en un frotis de mucosa
nasal, o por la biopsia de la lesin.
TRATAMIENTO
Se hace con un rgimen con mltiples frmacos durante 1-2 aos, entre los que se encuentra
la Dapsona, Rifampicina, Etionamida, Proteinamida.
IN FECCION ES VIRALES
GRUPO HERPES VIRUS. Incluye Herpes simple, Varicela-Zoster, Citomegalovirus y Epstein-Barr.
DIAGNSTICO
Clnica.
Test de laboratorio.
TRATAMIENTO
La Gingivoestomatitis primaria en nios, se trata con Aciclovir va oral 15 mg/ kg/ 4 h durante
7 das. La forma mucocutnea en inmunocompetentes no suele requerir tratamiento, si bien puede
usarse Aciclovir tpico. Cuando se trata de inmunodeprimidos, el tratamiento es Aciclovir va intra-
venosa 5 mg/ kg/ 8 h durante 7 das 400 mg va oral / 4 h durante 14-21 das.
[46]
INFECCIONES
IN FECCION ES ORALES ASOCIADAS AL VIH
- CANDIDIASIS ORAL
Es la manifestacin oral ms frecuente de la enfermedad. Requiere tratamiento precoz.
- INFECCIN POR EL VIRUS DEL HERPES SIMPLE
Se trata con Aciclovir a dosis altas (15 mgr/ Kg de peso/ da intravenoso cada 8 horas).
- ENFERMEDAD PERIODONTAL RELACIONADA CON VIH
Se caracteriza por presentarse en personas jvenes, con evolucin rpida.
El tratamiento incluye antispticos orales, raspado y alisado radicular y antibiticos (Metronidazol).
IN FECCION ES POR HON GOS
CANDIDIASIS ORAL
DIAGNSTICO
Clnica.
Pruebas de laboratorio.
Biopsia si procede.
TRATAMIENTO
De los factores etiolgicos y mdicos de base, y en su control especfico (nueva prtesis denta-
ria, diabetes, etc..)
- Antifngicos: De eleccin Fluconazol va oral 200 mg/ da durante 5-14 das, Itraconazol
oral 200 mg/ da durante 7 das.
- Como alternativa puede usarse Nistatina 500.000 U/ 8 h durante 14 das Clotrimazol 10
mg/ 4 h durante 14 das.
MUCORMICOSIS RINOCEREBRAL
DIAGNSTICO
Clnica.
Confirmacin histolgica.
Tomografa Computarizada.
TRATAMIENTO
Control de las alteraciones generales.
Quimioterpicos antifngicos por va sistmica parenteral: Anfotericina B, 0.5-1 mg./ Kg./ da
durante 2-3 semanas (dosis total 2 a 4 gr), o Ketoconazol 400 mgr/ da de 1 a 4 meses.
[47]
INFECCIONES
Dado el pronstico tan grave, la supervivencia es del 50%con tratamiento, el desbridamiento
quirrgico debe ser agresivo y precoz (hemimaxilectoma y/ o exanteracin orbitaria y/ o etmoi-
dectoma).
ASPERGILOSIS
La forma localmente invasiva puede afectar a los senos paranasales y extenderse a zonas veci-
nas.
DIAGNSTICO
Biopsia mucosa nasal o sinusal y cultivo (Medio de Sabouraud).
TRATAMIENTO
- Reseccin quirrgica.
- Anfotericina B iv 1-1.5 mg/ kg/ da durante 2-3 semanas, para continuar si la respuesta es
buena con Itraconazol oral 200 mg/ 8 h.
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[49]
INFECCIONES
Glndulas
Salivales
INTRODUCCIN

Las enfermedades de las glndulas salivales constituyen un grupo heterogneo de procesos que afec-
tan tanto a las glndulas salivales mayores como a las menores. Podemos clasificarlas en:
- Patologa Inflamatoria (Sialoadenitis).
- Patologa Obstructiva.
- Patologa Congnita.
- Patologa Idioptica.
- Sialadenosis.
- Secuelas Postciruga.
- Traumatismos, Fstulas Salivales.
- Patologa Tumoral.
Una adecuada anamnesis y una exploracin clnica sistemtica permiten clasificar el proceso en una
de estas amplias categoras. Se prestar atencin a la duracin y carcter de sntomas y signos. Se valo-
rar el consumo previo de medicamentos o la existencia previa de radioterapia. Se evaluarn la calidad
y la cantidad de la saliva.
TCN ICAS DIAGN STICAS
Los mtodos diagnsticos en la patologa de las glndulas salivales son los siguientes:
Estudio radiogrfico:
Simple. Si bien los clculos parotdeos y los tapones mucosos suelen ser radiotrasparentes, los sub-
mandibulares suelen ser radiopacos.
Sialografa. Prueba de eleccin para visualizar la anatoma del sistema ductal. Contraindicada en
hipersensibilidad al yodo y en las inflamaciones agudas.
Tomografa Computarizada. Para el estudio de masa de las glndulas mayores, especialmente con
[51] GLNDULAS SALIVALES
contraste. Puede determinar extensin extraparotdea, afectacin del lbulo profundo, extensin al
espacio parafarngeo o afectacin sea.
Angiografa de sustraccin digital. Indicada en angiomas de glndulas salivales.
Resonancia Nuclear Magntica. Indicada en caso de hipersensibilidad al contraste yodado.
Superior al TAC en caso de sospecha de recurrencia parotdea.
Ecografa.
Gammagrafa dinmica. Permite evaluar los trastornos funcionales secretorios.
Puncin Aspiracin Aguja Fina (P.A.A.F.). En manos de un patlogo experimentado y comple-
mentando a la clnica y la radiologa nos ayuda a diferenciar tumores benignos de malignos y lesio-
nes inflamatorias de tumorales.
Biopsia por congelacin. Para evaluar intraoperatoriamente la malignidad de la lesin, y eva-
luar los mrgenes de reseccin.
Estudio analtico.
Estudio sistemtico de sangre, que incluya hematimetra, hemograma, y bioqumica.
Cultivo y antibiograma de exudados purulentos.
Serologas.
Estudio neurofisiolgico, en caso de afectacin del nervio facial.
En funcin del caso clnico se seleccionarn los procedimientos diagnsticos adecuados.
1. PATOLOGA INFLAMATORIA (SIALOADENITIS)

SIALOADEN ITIS AGUDAS

SIALOADENITIS AGUDA BACTERIANA
Tumefaccin difusa dolorosa de instauracin abrupta que afecta a una glndula. La expresin
glandular permite la salida de material mucopurulento por el orificio de drenaje del conducto. El
microorganismo ms frecuentemente asociado es Staphylococcus aureus, pero tambin se han ais-
lado Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Escherichia coli y Bacteroides.
Tratamiento:
- Antibioterapia con un antimicrobiano resistente a betalactamasas (el estafilococo es el agen-
te causal ms frecuente).
- Hidratacin adecuada del paciente.
- Calor local.
[52]
GLNDULAS SALIVALES
- Promover el drenaje (masaje glandular, eliminar la posible obstruccin del conducto).
- Tratamiento sintomtico.
- Tomar muestra para cultivo y antibiograma.
- En caso de absceso franco est indicado el drenaje quirrgico.
SIALOADENITIS AGUDA VIRAL
Tumefaccin simultnea o consecutiva de una o ms glndulas salivales sin supuracin, que sue-
le ir acompaada de sntomas generales (fiebre, malestar), y que suele afectar a nios. La forma
ms frecuente es la parotiditis epidmica aguda, producida por un paramyxovirus; pero tambin
pueden producirla citomegalovirus, virus de la coriomeningitis linfocitaria, virus coxsackie A, o
echovirus entre otros.
Tratamiento:
- Es sintomtico.
- Se debe tener en consideracin la posible afectacin del sistema nervioso central, de gnadas
o del pncreas.
- La serologa permite confirmar el origen del proceso.
SIALOADEN ITIS CRN ICAS
PAROTIDITIS CRNICA RECIDIVANTE INFANTIL
Tumefaccin parotdea sbita recurrente uni o bilateral habitualmente en un varn menor de 12
aos. Puede resolverse al llegar a la pubertad.
En las reagudizaciones se trata como una sialoadenitis aguda.
SIALOADENITIS CRNICA RECIDIVANTE DEL ADULTO
Tumefaccin recurrente discretamente dolorosa de la glndula partida o submaxilar, que pue-
de presentar episodios de agudizacin.
El diagnstico es fundamentalmente clnico.
La sialografa permite demostrar un patrn ductal caracterstico con sialectasia y estasia ductal.
Los niveles salivales de sodio (>20 mEq/ L) y protena (>400md/ dL) estn elevados a diferencia
de lo que sucede con otros aumentos crnicos de tamao de la glndula no inflamatorios.
El tratamiento es inicialmente conservador (adecuada hidratacin, masaje glandular, sialogo-
gos, analgesia). Las exacerbaciones se tratan como sialadenitis agudas.
En caso de fracaso de las medidas conservadoras se puede realizar sialoadenectoma.
[53]
GLNDULAS SALIVALES
SUBMAXILITIS CRNICA ESCLEROSANTE
Tumefaccin dura de la glndula submaxilar, clnicamente indistinguible de un tumor.
La submaxilectoma confirma el diagnstico y descarta lesin neoplsica.
SIALOADENITIS GRANULOMATOSAS
- TUBERCULOSIS GLANDULAR
Afectacin micobacteriana de las glndulas salivales, primaria (infrecuente, se manifiesta como
inflamacin aguda o lesin seudotumoral crnica, fundamentalmente parotdea) o secundaria a
infeccin pulmonar (afectacin fundamentalmente de sublingual o submaxilar).
El diagnstico se hace por medio del test cutneo de PPD, o la obtencin de bacilos cido alco-
hol resistentes de la salival o la puncin.
El tratamiento es el especfico con tuberculostticos.
La sialoadenectoma puede ser ocasionalmente necesaria.
- ENFERMEDAD POR ARAAZO DE GATO
Enfermedad autolimitada, por extensin desde los ganglios periparotdeos afectados.
El tratamiento es sintomtico.
- ACTINOMICOSIS
Afectacin desde un foco oral o amigdalar, condicionando la forma cervicofacial de la enfer-
medad. Puede presentar formas agudas o crnicas seudotumorales.
El diagnstico se realiza por la sospecha clnica, el cultivo del exudado (en el que crecern Acti-
nomyces), y la posible presencia en el exudado de los granos de azufre.
El tratamiento incluye antibioterapia prolongada y drenaje en caso de abscesificacin.
- SARCOIDOSIS
Enfermedad granulomatosa crnica de causa desconocida caracterizada por la presencia de
granulomas no caseificantes en los tejidos afectados.
El diagnstico se realiza por la sospecha clnica (tumefaccin multinodular indolora o escasa-
mente dolorosa y persistente habitualmente unilateral de la glndula), descartando otras posibles
causas. Suele haber afectacin multisistmica. La PAAF puede rendir granulomas no caseificantes
con clulas epitelioides y frecuentemente clulas de Langhans, cuerpos de Schaumann y cuerpos
asteroides. Puede estar elevada la calcemia y los niveles sricos de ECA.
- LESIN LINFOEPITELIAL BENIGNA:
Infiltracin linforreticular de glndula salival caracterizada por aumento asintomtico del tama-
o habitual de una glndula.
La PAAF es inespecfica y mostrar linfocitos. La lesin suele tener un curso benigno, pero oca-
sionalmente puede evolucionar a un proceso ms agresivo como trastornos linfoproliferativos, car-
[54]
GLNDULAS SALIVALES
cinoma o pseudolinfoma, por lo que es obligatorio su seguimiento.
- SNDROME DE SJGREN:
Trastorno autoinmune que determina la destruccin mediada por linfocitos y la tumefaccin
inflamatoria de las glndulas salivales y lacrimales; se caracteriza por xerostoma y xeroftalma. En
un alto porcentaje de los casos de Sjgren hay aumento de tamao uni o bilateral de las glndu-
las salivales, sobre todo la partida.
El papel del cirujano maxilofacial se circunscribe a la toma de biopsia de glndula salival
menor. En caso de deformidad esttica o infecciones recurrentes, puede ser necesaria la reseccin
de la glndula afectada.
2. PATOLOGA OBSTRUCTIVA

SIALOLITIASIS
Presencia de clculos en los conductos o en el parnquima glandular. Puede complicarse con
episodios de sialoadenitis.
El diagnstico se hace por la clnica (hinchazn recurrente y dolorosa de la glndula afecta,
que suele coincidir con las comidas). En el examen fsico el clculo puede ser palpable en el con-
ducto o en la glndula. La litiasis puede ser tambin asintomtica y descubrirse en el curso de una
exploracin rutinaria o de una complicacin.
La radiografa simple permite demostrar los clculos radioopacos. La sialografa muestra los cl-
culos intraductales como defectos de repleccin y es superior a la radiologa simple en la deteccin
de clculos radiotrasparentes. La TAC y la ecografa tambin son tiles para demostrar los clculos.
Tratamiento en la fase aguda: se emplean espasmolticos, antibiticos, antiinflamatorios y anal-
gsicos.
Los clculos pequeos pueden ser expulsados espontneamente. La extirpacin del clculo se
har por va peroral para los localizados distalmente en el conducto. Los localizados cerca del hilio
glandular suelen requerir la sialoadenectoma.
MUCOCELES
Se trata de tumefacciones mucosas de tamao variable, circunscritas esferoidales, no doloro-
sas, que contienen moco. Se producen por extravasacin (80%) o retencin de saliva (20%) y asien-
tan en glndulas salivales menores.
El diagnstico se hace por la clnica.
El tratamiento consiste en la reseccin quirrgica de la lesin junto con las glndulas salivales
menores asociadas.
[55]
GLNDULAS SALIVALES
RN ULA
Se trata de un quiste de retencin de la glndula sublingual. Se manifiesta como una tumefac-
cin mucosa del suelo de la boca adyacente al frenillo lingual. Existen formas que se extienden a
travs del suelo de boca a la regin cervical.
El diagnstico se hace por la clnica.
La rnula no regresa espontneamente. El tratamiento incluye la marsupializacin o la resec-
cin de la lesin junto con la glndula sublingual en caso de recidiva.
ESTEN OSIS DUCTAL
Estrechez del conducto glandular secundario a litiasis, traumatismo o inflamacin crnica, que
condiciona hinchazn recurrente y dolorosa de la glndula.
El diagnstico se hace por sialografa.
El tratamiento puede realizarse mediante dilatacin repetida con sondas, papilotoma o sialo-
docoplastia.
3. PATOLOGA CONGNITA

APLASIA, HIPOPLASIA, AGEN ESIA

Extraordinariamente raro.
El tratamiento es sintomtico (de la xerostoma).
TEJIDO SALIVAL ECTPICO
Presencia de tejido salival fuera de su localizacin anatmica normal.
El tratamiento depender de la patologa que le afecte.
4. PATOLOGA IDIOPTICA

SIALOMETAPLASIA N ECROTIZAN TE
Necrosis espontnea de la mucosa (habitualmente en paladar) de causa desconocida.
La biopsia confirma el diagnstico y permite descartar otros procesos. La lesin es autolimita-
da, siendo la reparacin de la misma espontnea.
[56]
GLNDULAS SALIVALES
5. SIALADENOSIS

Aumento difuso, no inflamatorio ni tumoral, generalmente asintomtico y bilateral de las gln-

dulas salivales (fundamentalmente la glndula partida), secundario a trastornos metablicos, hor-
monales, nutricionales o por ciertos medicamentos o drogas.
El tratamiento consiste en la correccin de la causa que la provoca. En caso de xerostoma se rea-
lizar tratamiento sustitutivo. La deformidad esttica que conlleva puede requerir de parotidectoma.
6. SECUELAS POSTCIRUGA

SN DROME DE FREY
Sudoracin y enrojecimiento de la piel de la regin parotdea tras traumatismos o ciruga en
dicha regin, fundamentalmente tras la parotidectoma.
El tratamiento ms eficaz es la profilaxis. La incidencia de sndrome de Frey tras parotidecto-
ma es menor si entre la piel y el lecho de parotidectoma se interpone un colgajo de SMAS.
Para el sndrome establecido, los dos tratamientos que se han demostrado ms tiles son:
Tratamientos tpicos anticolinrgicos (escopolamina o glicopirrolato).
Denervacin de las glndulas sudorparas (seccin del nervio timpnico de Jacobson).
Se est ensayando el tratamiento con toxina botulnica.
PARESIAS
Tras la diseccin del nervio facial puede producirse paresia en el territorio de una o varias
ramas. sta suele resolverse espontneamente en un periodo inferior a seis meses. La disminucin
en la frecuencia de parpadeo y del reflejo palpebral puede favorecer el desarrollo de queratocon-
juntivitis.
Por ello se aconseja el empleo de oclusin nocturna, colirios, y en casos severos la realizacin
de una tarsorrafia externa.
PARLISIS FACIAL
Procedimientos neurales:
Neurorrafia. Obtiene los mejores resultados si se realiza inmediatamente tras la lesin nervio-
sa, buenos hasta los tres meses y malos a partir del ao.
[57]
GLNDULAS SALIVALES
Injertos nerviosos. En los casos en los que hay prdida de sustancia nerviosa. Los ms emplea-
dos son auricular mayor y sural.
Transposicin nerviosa. Cuando no son posibles las tcnicas anteriores. Debe realizarse antes
de que se haya producido la atrofia muscular y nerviosa del lado afecto. El nervio ms empleado
es el hipogloso, con o sin injerto de auricular mayor, y el espinal o su rama para el esternocleido-
mastoideo.
Injertos nerviosos cruzados. Con nervio sural; como procedimiento aislado ya no se emplea.
Reanimacin de labio y comisura:
Procedimientos estticos: suspensin de la comisura, Z-plastia, excisin o plicatura de los ms-
culos paralticos.
Transposicin neuromuscular: Con msculo temporal o masetero.
Colgajos musculares microvascularizados previa realizacin de injertos nerviosos cruzados.
Parlisis del ramo marginal: toxina botulnica en el lado sano, plicatura de los msculos depre-
sores, queiloplastia o transposicin del digstrico en el lado enfermo.
Reanimacin de la regin ocular:
Prpado superior: implantacin supratarsal de pesa de oro.
Prpado inferior: tcnicas de tratamiento del ectropion (reseccin en cua, colgajos palpebra-
les, tarsorrafias, cantopexias).
Cejas: reseccin de ojal de piel superciliar, transposicin de tira de frontal contralateral.
7. TRAUMATISMOS, FSTULAS SALIVALES

TRAUMATISMOS
En caso de herida en la mejilla, debe descartarse la lesin del conducto de Stenon o de los
ramos del nervio facial.
Si se detecta lesin del conducto, el tratamiento de eleccin es la reanastomosis del mismo. Tam-
bin se realiza vendaje compresivo de la lesin.
Si se detecta lesin del nervio, se intentar identificar los extremos distal y proximal y se rea-
nastomosarn.
FSTULAS SALIVALES
Entre las opciones de tratamiento en las fstulas persistentes se incluyen:
[58]
GLNDULAS SALIVALES
Supresin de la secrecin salival: seccin del nervio timpnico de Jacobson
Ciruga sobre la fstula:
- Reconstruccin del conducto daado.
- Conversin de una fstula externa a interna.
Eliminacin del parnquima secretor:
- Parotidectoma.
8. PATOLOGA TUMORAL
El 88%de los tumores de glndulas salivales son de estirpe epitelial. Dentro de ellos, se distin-
guen dos grupos: los adenomas benignos (65,5%) y los tumores epiteliales malignos (22,5%). Los
adenomas pueden ser pleomorfos (tumor mixto, constituye el grupo ms frecuente) o monomorfos.
Los adenomas monomorfos ms frecuentes son el cistadenolinfoma (tumor de Warthin) y el adeno-
ma ductal (incluyendo el adenoma de clulas basales). Otros adenomas monomorfos como el onco-
citoma, el adenoma sebceo o el adenoma de clulas claras son muy raros. Los carcinomas cons-
tituyen el grueso de los tumores epiteliales malignos (16%). El grado de malignidad es relativamente
bajo para el adenocarcinoma polimorfo de bajo grado, para el carcinoma de clulas acinares y
para el carcinoma mucoepidermoide de bajo grado, moderado para el carcinoma adenoide qus-
tico y para el carcinoma mucoepidermoide de alto grado y alto para otros carcinomas como el car-
cinoma exadenoma pleomorfo u otros carcinomas pobremente diferenciados.
Los tumores no epiteliales, tales como hemangioma y linfangioma, aparecen fundamentalmen-
te en nios; el 95%de los tumores parotdeos en la infancia son hemangiomas.
El 80%de los tumores de glndulas salivales asientan en la glndula partida, el 10%en la sub-
maxilar, el 1%en la sublingual y el 9%en glndulas salivales menores. De stos ltimos, el 50%
asientan en glndulas palatinas.
De manera general podemos establecer que para las glndulas partida y submaxilar el proce-
dimiento diagnstico definitivo en la evaluacin de una masa glandular es la parotidectoma super-
ficial o total con identificacin y preservacin del nervio facial y la submaxilectoma respectivamen-
te. Para los tumores benignos queda as completo el tratamiento. No obstante existe an controver-
sia en cuanto al papel de la tumorectoma en el manejo de ciertos tumores de glndulas salivales.
Para los tumores de glndula salival menor, el diagnstico se hace por la biopsia.
RNM y TAC son tiles para delinear la extensin de tumores avanzados o invasivos en profun-
didad.
El papel de la PAAF es importante para:
- Ayudar al paciente a tomar su decisin con respecto a la intervencin.
[59]
GLNDULAS SALIVALES
- Identificar causas de tumefaccin glandular que se pueden tratar sin ciruga (enfermedad gra-
nulomatosa, Sjgren...).
- Tipar el tumor en aquellos pacientes que no son considerados candidatos a la ciruga, para
poder realizar tratamiento no quirrgico (radioterapia).
- Ayudar al paciente y al equipo quirrgico a prepararse para una ciruga ms amplia nece-
saria para una neoplasia maligna de alto grado.
- Ayudar a dirigir el estudio prequirrgico, que variar dependiendo de si la masa es una lesin
primaria, un linfoma o una metstasis.
La biopsia por congelacin puede ser til para tomar decisiones intraoperatorias importantes.
ESTADIAJE DE LOS TUMORES MALIGN OS
La clasificacin estndar de los tumores malignos de las glndulas salivales se basa en el exa-
men clnico, el estudio de las imgenes y el examen histopatolgico.
El examen clnico informa del tamao de la lesin, la extensin locorregional y signos sugesti-
vos de malignidad (parlisis facial, trismo, infiltracin cutnea). La exploracin endoscpica se
requiere para realizar biopsias de los tumores de glndulas salivales menores localizados en farin-
ge y laringe.
El examen clnico de la extensin locorregional se basa en la exploracin del lugar de origen
de la tumoracin y del cuello. La valoracin del estado general del paciente nos va a orientar sobre
si es operable o no.
El estudio por imgenes estndar consiste en un TAC cervicofacial o una ecografa de alta reso-
lucin. La ecografa de alta resolucin debe realizarse slo si existen radilogos experimentados en
esta tcnica. En los tumores del maxilar se debe realizar una ortopantomografa para completar el
estadiaje. La RNM y sialografas son opcionales.
El estudio histopatolgico es necesario para confirmar un diagnstico de malignidad. El diag-
nstico histolgico preoperatorio se realiza mediante PAAF (puncin, aspiracin con aguja fina).
Para los tumores de glndulas salivales menores se realiza una biopsia convencional. En glndulas
salivales mayores puede realizarse una biopsia intraoperatoria para confirmar el diagnstico pre-
operatorio o en caso de duda en el resultado de la PAAF previa.
Los tumores de glndulas salivales mayores se clasifican segn su tamao, la movilidad y en los
tumores de partida, si hay o no afectacin del nervio facial. Las imgenes de resonancia magn-
tica ofrecen una ventaja sobre las tomografas computarizadas en la deteccin y localizacin de los
tumores de glndulas salivales. La invasin sea se aprecia mejor por medio del TC. La RNM ofre-
ce mayor informacin sobre la extensin a tejidos blandos, especialmente los del lbulo profundo.
Clasificacin histolgica: grados.
Los tumores malignos de glndulas salivales estn divididos histolgicamente en alto y bajo grado.
[60]
GLNDULAS SALIVALES
Tumores malignos de bajo grado:
- Carcinoma de clulas acinares.
- Carcinoma mucoepidermoide (grado 1 y 2).
- Adenocarcinoma polimorfo de bajo grado.
Tumores malignos de alto grado:
- Carcinoma mucoepidermoide grado 3.
- Adenocarcinoma, carcinoma pobremente diferenciado, carcinoma anaplsico, carcinosarco-
ma.
- Carcinoma espinocelular.
- Tumor mixto maligno (carcinoma ex adenoma pleomorfo).
- Mioepitelioma maligno.
- Carcinoma adenoide qustico.
CLASIFICACIN CLNICA TNM DE LAS GLNDULAS SALIVALES
Esta clasificacin slo se aplica a los tumores malignos de las glndulas salivales mayores:
partida, submaxilar (submandibular) y sublingual. Los tumores que se originan en las glndulas
salivales menores no se incluyen en esta clasificacin, sino en su localizacin anatmica de origen,
por ejemplo, lengua.
Tumor primario (T)
T
X
: No puede valorarse el tumor primario.
T
O
: No hay evidencia de tumor primario.
T
1
: Tumor de 2 cm o menos en su mayor dimensin sin extensin extraparenquimatosa.
T
2
: Tumor mayor de 2 cm pero no ms de 4 cm en su mayor dimensin sin extensin extra-
parenquimatosa.
T
3
: Tumor con invasin extraparenquimatosa sin afectacin del nervio facial y/ o mayor de
4 cm pero no mayor de 6 cm en su mayor dimensin.
T
4
: Tumor que invade la base del crneo, nervio facial, y/ o mayor de 6 cm en su mayor
dimensin.
Ganglios linfticos regionales (N)
N
X
: No se pueden valorar los ganglios linfticos regionales.
N
0
: No hay ganglios linfticos metastsicos.
N
1
: Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, de 3 cm o menos en su mayor dimensin.
N
2
: Metstasis en un solo ganglio linftico ipsilateral, mayor de 3 cm pero no mayor de 6
[61]
GLNDULAS SALIVALES
cm en su mayor dimensin, o ganglios linfticos mltiples ipsilaterales, ninguno mayor
de 6 cm en su mayor dimensin, o ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, nin-
guno mayor de 6 cm en su mayor dimensin.
N
2 a
: Metstasis en un solo ganglio ipsilateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm en su
mayor dimensin.
N
2 b
: Metstasis en mltiples ganglios ipsilaterales, ninguno mayor de 6 cm en su mayor
dimensin.
N
2 c
: Metstasis en ganglios linfticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cm
en su mayor dimensin.
N
3
: Metstasis en un ganglio linftico mayor de 6 cm en su mayor dimensin.
Metstasis a distancia (M)
M
X
: No se pueden valorar las metstasis a distancia.
M
0
: No hay metstasis a distancia.
M
1
: Metstasis a distancia.
Clasificacin por estados (AJCC)
Estado I
T
1a
, N
0
, M
0
T
2a
, N
0
, M
0
Estado II
T
1b
, N
0
, M
0
T
2b
, N
0
, M
0
T
3a
, N
0
, M
0
Estado III
T
3b
, N
0
, M
0
T
4a
, N
0
, M
0
Cualquier T (excepto T
4b
), N
1
, M
0
Estado IV
T
4b
, cualquier N, M
0
Cualquier T, N
2
, o N
3
, M
0
Cualquier T, N
2
, M
0
Cualquier T, N
3
, M
0
[62]
GLNDULAS SALIVALES
Cualquier T, cualquier N, M1
a- sin extensin local.
b- con extensin local.
ASPECTOS GEN ERALES DE LAS OPCION ES DE TRATAMIEN TO
El tratamiento bsico de los tumores malignos de glndulas salivales es la reseccin quirrgica
completa, con o sin radioterapia postoperatoria segn el estado clnico y el grado histolgico. La
combinacin de ciruga y radioterapia es el tratamiento de eleccin para los tumores de alto grado.
La radioterapia postoperatoria de rutina est indicada para los tumores de alto grado estado
II, III y IV y los de bajo grado estado III y IV. Tambin est indicada en todos los casos en los que
la ciruga ha sido incompleta macroscpica o microscpicamente.
Si existe disponibilidad, los tumores inoperables sea cual sea el estado y grado se tratarn con
neutrones.
El tratamiento mnimo para los tumores de bajo grado del lbulo superficial de la partida con-
siste en una parotidectoma suprafacial conservadora del facial. Para otras lesiones se indica la
parotidectoma total. Debe resecarse el nervio facial o sus ramas si estn afectados por el tumor y se
puede reconstruir el nervio facial de forma simultnea. Existe evidencia de que la radioterapia pos-
toperatoria aumenta la supervivencia, en particular para las neoplasias de alto grado, o cuando los
mrgenes quirrgicos estn cerca o afectados. La radioterapia con haces de neutrones rpidos
aumenta la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia general de los pacientes con tumo-
res que no se pueden resecar o de aquellos con tumores recidivantes. La radioterapia con esquemas
de hiperfraccionamiento acelerado con haces de fotones tambin produce tasas elevadas de control
locorregional. El papel de la quimioterapia est todava en evaluacin, aunque existen datos que
sugieren que los tumores de glndulas salivales podran responder a la quimioterapia.
TRATAMIEN TO DE LOS TUMORES DE GLN DULAS SALIVALES. ESTADO I.
Los tumores malignos de bajo grado en estado I (figura 1) son curables con ciruga sola. Se
realizar la excisin completa de la glndula en el caso de tumor de glndula salival mayor y una
reseccin extensa en caso de tumores de glndulas salivales menores. No se aconseja realizar
vaciamiento cervical de rutina. La radioterapia postoperatoria se emplear si no ha habido una
reseccin completa macroscpica o microscpica.
Los tumores malignos de alto grado en estado I (figura 2) pueden tratarse solamente con ciru-
ga. Se realizar la excisin completa de la glndula en el caso de tumor de glndula salival mayor
y una reseccin extensa en caso de tumores de glndulas salivales menores. No se recomienda la
preservacin del nervio si sta va en detrimento de la reseccin tumoral. Est indicado el vacia-
miento cervical homolateral de rutina para los tumores T
2
de alto grado, y se aconseja, aunque no
hay acuerdo general, para los tumores T
1a
. Si se detecta afectacin ganglionar en el momento de
la ciruga, debe realizarse vaciamiento cervical. La radioterapia postoperatoria se emplear si no
[63]
GLNDULAS SALIVALES
ha habido una reseccin completa macroscpica o microscpica o hay evidencia de invasin
microscpica perineural o de tejidos blandos adyacentes. Se aplicar sobre el lecho tumoral y el
cuello.
TRATAMIEN TO DE LOS TUMORES DE GLN DULAS SALIVALES. ESTADO II.
Los tumores malignos de bajo grado en estado II (figura 3) son curables con slo ciruga. Aun-
que no hay acuerdo general, y si hay disponibilidad, en los casos en que la reseccin pueda pro-
ducir un defecto funcional o esttico importante, puede emplearse la radioterapia con neutrones. La
radioterapia est indicada as mismo como adyuvante junto con la ciruga cuando hay mrgenes
quirrgicos afectos. En caso de afectacin ganglionar cervical se realizar vaciamiento, y trata-
miento radioterpico complementario.
Los tumores malignos de alto grado en estado II (figura 4) se tratan mediante excisin glandular
completa con o sin la correspondiente extensin extraglandular y vaciamiento cervical ipsilateral o
bilateral (si la lesin asienta en la lnea media). En el caso de afectacin del nervio facial o de estruc-
turas cruciales, as como para las lesiones consideradas como no resecables, si hay disponibilidad,
puede emplearse como alternativa a la ciruga extensa la radioterapia con haces de neutrones. La
radioterapia postoperatoria sobre el lecho y el cuello est indicada en caso de afectacin de mrge-
nes quirrgicos o si aparecen adenopatas infiltradas. Aunque no hay acuerdo general, la radiotera-
pia tambin se aconseja en caso de reseccin completa como tratamiento complementario.
TRATAMIEN TO DE LOS TUMORES DE GLN DULAS SALIVALES. ESTADO III.
Los tumores malignos de bajo grado en estado III (figura 4) se tratan mediante excisin com-
pleta y vaciamiento cervical ipsilateral o bilateral (si la lesin asienta en la lnea media). Si hay dis-
ponibilidad, puede emplearse como alternativa a la ciruga extensa o desfigurante la radioterapia
con haces de neutrones. Est indicada la radioterapia postoperatoria sobre el lecho y el cuello
como tratamiento complementario. La quimioterapia est en fase de evaluacin. Puede considerar-
se en circunstancias especiales, cuando se rechazan la radioterapia o la ciruga o cuando los tumo-
res son recurrentes o no responden al tratamiento.
Para los tumores malignos de alto grado en estado III (figura 5) se proponen dos alternativas
teraputicas: reseccin tumoral y vaciamiento cervical seguida de radioterapia sobre lecho y cue-
llo, o radioterapia con neutrones sobre lecho y cuello (si disponible). La quimioterapia est en fase
de evaluacin. Puede considerarse en circunstancias especiales, cuando se rechazan la radiotera-
pia o la ciruga o cuando los tumores son recurrentes o no responden al tratamiento.
TRATAMIEN TO DE LOS TUMORES DE GLN DULAS SALIVALES. ESTADO IV.
No hay tratamiento estndar para el manejo de los tumores en T
4b
de alto o bajo grado de
cualquier N, M
0
. Las opciones de tratamiento son: radioterapia con neutrones sobre el tumor y los
ganglios linfticos (si disponible) o ciruga seguida de radioterapia (figura 6).
[64]
GLNDULAS SALIVALES
En N
2
o N
3
, M
0
, si la lesin primaria es resecable, el tratamiento estndar es la excisin qui-
rrgica del tumor y los ganglios. En los otros casos, la radioterapia con haces de neutrones, cuan-
do sea posible, es preferible a una ciruga mutilante, aunque no estn de acuerdo todos los auto-
res (figura 6).
En enfermedad metastsica (figura 7) el tratamiento estndar es paliativo y puede evaluarse la
quimioterapia y/ o ciruga y/ o radioterapia en ensayos multicntricos. La reseccin quirrgica elec-
tiva es el tratamiento estndar para metstasis pulmonares aisladas.
TRATAMIEN TO DE LOS TUMORES IN OPERABLES
El tratamiento preconizado para los tumores con criterio de no resecabilidad o no operabilidad
(figura 8), siempre que est disponible, es con neutrones. La radioterapia estndar con fotones,
incluyendo los protocolos con hiperfraccionamiento acelerado (que est todava bajo evaluacin),
parece obtener peores resultados.
No se recomienda ciruga incompleta seguido de radioterapia con fotones. El papel de la qui-
mioterapia, especialmente en los de alto grado, debe evaluarse en estudios prospectivos.
TRATAMIEN TO DE LOS TUMORES RECURREN TES
El pronstico de los pacientes con progresin o recidiva de la enfermedad es pobre. No existe
un tratamiento estndar para las recurrencias. La seleccin del tratamiento (figura 9) depende del
tipo especifico de tumor, el tratamiento previo recibido, el lugar de la recurrencia y aspectos espe-
cficos del paciente. El tratamiento con haces de neutrones es superior a la radioterapia conven-
cional y puede ser curativa en casos seleccionados de enfermedad recurrente.
SEGUIMIEN TO
Se aconseja realizar revisiones mensualmente, durante los primeros seis meses despus del tra-
tamiento (tres meses en el caso de tumores de bajo grado y estados I y II). Despus se realiza un
seguimiento cada 3 meses, despus cada 6 meses durante 3-4 aos y despus una vez al ao. Se
aconseja incluir radiografa de trax (anteroposterior y lateral) en las revisiones cada seis meses
inicialmente y despus cada ao.
[65]
GLNDULAS SALIVALES
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1
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l
BIBLIOGRAFA

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8. CancerNet. Salivary Gland Cancer (PDQ).
[75]
GLNDULAS SALIVALES
Oncologa
1. GENERALIDADES

Suponen el 5%de todos los tumores, con una mortalidad global del 2.4%. De etiologa desconocida
en la mayora de los casos, el tabaco y el alcohol (especialmente su asociacin) y la mala higiene oral
son los agentes causales ms importantes en nuestro medio. La variedad histopatolgica ms frecuente
es el carcinoma escamoso en el 80-90%de los casos, con peor pronstico los menos diferenciados.
2. CLASIFICACIN

TNM (UIJCC-1997) con dos modalidades segn localizacin:

CAVIDAD ORAL Y OROFARINGE (segn dimensin mayor del tumor):
T
X
: No se puede demostrar la presencia de tumor.
T
0
: No hay evidencia de tumor primitivo.
T
is
: Carcinoma in situ.
T
1
: Tamao menor o igual de 2 cm.
T
2
: Tamao mayor de 2 cm. y menor o igual de 4 cm.
T
3
: Tamao mayor de 4 cm.
T
4
: Tumor que invade msculo, hueso, cartlago o piel.
NASOFARINGE, HIPOFARINGE Y LARINGE (segn nmero de sub-localizaciones afectas):
T
X
: No se puede establecer la presencia de tumor.
T
0
T
is
: Carcinoma in situ.
T
1
: Tumor confinado a un solo subsitio.
T
2
: Afectacin de ms de una localizacin en el lugar de origen.
[77] ONCOLOGA
T
3
: Extensin fuera del lugar de origen, fijacin de la laringe o pared hipofarngea.
T
4
: Afectacin de hueso, cartlago, msculo o piel.
CAVIDAD NASAL Y SENOS PARANASALES:
T
X
: No puede demostrarse la presencia de tumor.
T
0
Tis: Carcinoma in situ.
T
1
: Tumor limitado a la mucosa antral sin destruccin o erosin de hueso.
T
2
: Tumor con erosin de la infraestructura incluyendo paladar duro o meato nasal medio.
T
3
: Tumor que invade piel de mejilla, pared posterior o seno maxilar, suelo o pared medial de
rbita, o senos etmoidales anteriores.
T
4
: Tumor que invade lmina cribiforme, senos etmoidales posteriores, seno esfenoidal, naso-
faringe, paladar blando, fosa pterigomaxilar, fosa temporo-cigomtica o base craneal.
AFECTACIN GANGLIONAR:
N
X
: No se puede establecer la afectacin ganglionar.
N
0
: No hay afectacin ganglionar.
N
1
: Ganglio nico, ipsilateral, menor de 3 cm.
N
2
: Ganglio nico o mltiple ipsilateral, contralateral o bilateral, no mayores de 6 cm.
N
2a
: Ganglio nico ipsilateral mayor de 3 cm. y menor de 6 cm.
N
2b
: Ganglios mltiples ipsilaterales, ninguno mayor de 6 cm.
N
2c
: Ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cm.
N
3
: Ganglios afectos, alguno mayor de 6 cm.
METSTASIS A DISTANCIA:
M
X
: La presencia de metstasis a distancia no puede ser valorada.
M
0
: No hay metstasis a distancia.
M
1
: Metstasis a distancia.
[78]
ONCOLOGA
Esta dos
LOCALIZACIN AF. GANGLIONAR METSTASIS
Estado 0 T
is
N
0
M
0
Estado I T
1
N
0
M
0
Estado II T
2
N
0
M
0
Estado III T
3
N
0
M
0
Estado IV T
4
N
0
/ N
1
M
0
T N
2
/ N
3
M
0
T N M
1
- En estados I y II, la ciruga y la radioterapia obtienen iguales resultados.
- En estados III y IV, la eleccin teraputica es la ciruga y radioterapia adyuvante. Si no est
indicada la ciruga, se administrar radioterapia con intencin radical.
- En determinados casos de estados avanzados se valorar la posibilidad de tratamiento qui-
mio y radioterpico preoperatorio y valorar tratamiento quirrgico segn respuesta al mismo.
- En todos los casos se preconiza el consenso de los Comits Oncolgico de Cabeza y Cuello.
3. RADIOTERAPIA ADYUVANTE

CRITERIOS MAYORES:
- Margen quirrgico positivo o microscpicamente afecto (inferior a 0.5 cm).
- Ms de 2 ganglios positivos.
- Afectacin extracapsular extensa.
CRITERIOS MENORES:
- Extensin perineural.
- Grado histolgico III.
- Adenopata mayor de 2 cm.
- Adenopatas contralaterales subclnicas.
DOSIS.
Radioterapia preoperatoria.
- 60/ 65 Gy (alta dosis).
[79]
ONCOLOGA
- 45/ 50 Gy (convencional).
Radioterapia postoperatoria.
- T
1
-T
2
, N
0
y mrgenes negativos: 50-55 Gy.
- Estados avanzados, N
+
o mrgenes microscpicamente afectos: 60 Gy.
- N
2-3
, rotura de cpsula o mrgenes macroscpicamente afectos: 65-70 Gy.
Radioterapia radical exclusiva.
- T
1-2
: 65-70 Gy.
- T
3-4
: 75-80 Gy.
- Profilctica: 50 Gy.
4. INTERVALO ENTRE RADIOTERAPIA Y CIRUGA

Radioterapia postoperatoria: de 3-4 semanas es el intervalo ideal. Mximo de 4-6 semanas.

Radioterapia preoperatoria: generalmente 1 mes (se acepta 1 semana por cada 10 Gy).
5. QUIMIOTERAPIA

Neoadyuvante.
- No aumenta la supervivencia ni el intervalo libre de enfermedad respecto a la radioterapia
exclusiva. Reduce ligeramente la frecuencia de metstasis a distancia.
- No aumenta la supervivencia respecto a la ciruga +radioterapia.
- Permite en algunas localizaciones la preservacin de rganos (laringe) con mayor xito que
la radioterapia exclusiva.
Adyuvante.
- No aumenta la supervivencia ni el intervalo libre de enfermedad de forma global.
- Se sugiere beneficio en supervivencia en pacientes de alto riesgo y disminuye la frecuencia de
metstasis a distancia.
- Mala tolerancia tras la radioterapia.
Concomitante o radiosensibilizante.
- En estados III y IV, investigacional, aunque es el nico esquema que parece presentar algn
beneficio en la supervivencia.
[80]
ONCOLOGA
- Por orden de potencia: La simultnea mayor que la alternante y sta mayor que la secuencial.
Con la simultnea aumenta la respuesta local y el intervalo libre de enfermedad (est en estudio si
aumenta la supervivencia).
Paliativa.
- No aumenta la supervivencia.
- La duracin de respuesta es corta.
- La supervivencia media es de 3-6 meses.
- Puede usarse mono o quimioterapia.
6. LOCALIZACIONES ANATMICAS

LABIO.
Tumor ms frecuente de cavidad oral y segundo de cabeza y cuello (excluyendo piel). Locali-
zado en labio inferior en el 95%de los casos y con histologa de carcinoma epidermoide. Drena-
je linftico a niveles I y II (labio superior a submandibulares y periparotideos, labio inferior a sub-
mentonianos y submandibulares). Baja incidencia de metstasis (5-10%; 5%al diagnstico). Pro-
nstico en funcin del T.
Esquema teraputico.
Leucoplasia, displasia y carcinoma in situ: bermellectoma.
T
is
, T
1
(menor o igual de 1 cm): ciruga o radioterapia.
T
1
y T
2
(mayores de 1 cm): Ciruga o radioterapia. La radioterapia est tambin indicada si
existe afectacin de ms de 1/ 3 del labio, de la comisura o recurrencia tras ciruga.
Estados III y IV:
- Ciruga +radioterapia sobre el primario.
- Tratamiento con ciruga o radioterapia de las cadenas linfticas (incluso si N
0
).
LEN GUA LIBRE.
Es el segundo tumor ms frecuente (tras labio), con histologa generalmente de epidermoide y
desarrollo rpido, tiene alta frecuencia de afectacin ganglionar (ipsilateral 15-75%, bilateral 15-
20%) que condiciona el pronstico. La frecuencia de afectacin ganglionar por niveles es II >I >III
>IV (porcin anterior de lengua drena a subdigstrico y yugular medio mientras que la posterior
lo hace a subdigstrico y yugulodigstrico fundamentalmente).
Esquema teraputico.
[81]
ONCOLOGA
- Estados I y II: Ciruga o radioterapia.
T
1
: Ciruga o braquiterapia si el tumor es pequeo y de localizacin anterior.
T mayor y de localizacin posterior: Ciruga o radioterapia (externa 50 Gy +braquiterapia
20-30 Gy).
T
2
y T
3
: Ciruga o radioterapia.
- Ciruga, si infiltra en profundidad o alcanza suelo (generalmente RT adyuvante).
- Radioterapia, si alcanza lnea media, es exoftico o presenta mnima infiltracin.
N
0
: Igual tratamiento que el tumor primario (ciruga o radioterapia).
N
+
: Ciruga.
- Estados III y IV: Ciruga +radioterapia, con ciruga sobre cadenas linfticas an con N
0
.
- En radioterapia, incluir siempre cadenas linfticas salvo T pequeo, T exoftico o afectacin
mucosa exclusiva.
SUELO DE BOCA.
Puede presentar T de gran tamao con N0. Drenaje linftico submentoniano y submandibular,
con afectacin adenoptica en funcin del T (T
1
12%, T
2
30%, T
3
50%, T
4
50-75%, bilateral 10-
45%). Pronstico en funcin del estado.
Esquema teraputico.
Estados I y II:
- T es menor de 0.5 cm: ciruga exclusiva.
- T es mayor de 0.5 cm: si afecta periostio, ciruga; si afecta lengua, radioterapia o ciruga.
- Si Estado II es menor o igual de 3 cm., se podr indicar radioterapia con intencin radical;
si es mayor de 3 cm., ciruga o radioterapia.
Adenopatas: controvertido si N0. Tratar siempre adenopatas mayores de 4 mm.
Estados III y IV: Ciruga +radioterapia, con ciruga de cadenas linfticas an con N
0
.
MUCOSA YUGAL.
Conforman el 8%de los tumores de cabeza y cuello y frecuentemente tienen histologa epider-
moide. La forma verrucosa es ms frecuente que en el resto de la cavidad oral. Hay con menor fre-
cuencia afectacin linftica (niveles I y II). Adenopatas en el 10%en el momento del diagnstico,
siendo el pronstico funcin del estado, grosor tumoral (mayor o igual de 6 mm) y afectacin gan-
glionar.
[82]
ONCOLOGA
Esquema teraputico.
Estados iniciales, T
1
y T
2
: ciruga o radioterapia.
Adenopatas: no tratar cadenas linfticas si N
0
y tumor bien diferenciado (ndice de fallo local
<10%).
Avanzados: Ciruga +radioterapia, tratando siempre cadenas ganglionares (an N
0
).
Verrucoso: Tratamiento quirrgico controvertido, con potencial de transformacin maligna en
debate y mala respuesta a radioterapia en casos de tamao importante.
PALADAR DURO.
Localizacin ms frecuente de tumores de glndulas salivales menores, con histologa de ade-
nocarcinoma y epidermoide. Afectacin ganglionar en el 6-29%de los casos en el momento del
diagnstico, global del 15-20%de los casos y por orden de frecuencia de niveles I y II.
Esquema teraputico.
Estados iniciales: ciruga o radioterapia.
- Ciruga si hay afectacin sea.
- Valorar radioterapia si hay extensin a paladar blando o trgono.
- No tratar cadenas ganglionares salvo que haya extensin fuera de paladar duro, en cuyo
caso se tratarn niveles I, II y III.
Estados avanzados: ciruga (+radioterapia si los mrgenes son positivos, si hay invasin
perineural o los ganglios estn afectados).
EN CA Y TRGON O RETROMOLAR.
La enca inferior se afecta ms frecuentemente que la superior, con histologa generalmente de
epidermoide, invasin sea precoz y ganglios positivos en un tercio de los casos en el momento del
diagnstico. La afectacin ganglionar es sobre todo en niveles I y II (subdigstricos) en tumores de
extensin vestibular y de nivel II (subdigstricos, yugulares superiores y retrofarngeos) en tumores
de extensin lingual. Los de enca superior tienen un comportamiento y tratamiento ms parecido
a los de paladar duro.
Esquema teraputico.
Estados iniciales: ciruga (valorar radioterapia exclusiva en tumores exofticos sin afectacin
sea).
Estados avanzados: ciruga +radioterapia, con tratamiento de cadenas linfticas an con
N
0
.
[83]
ONCOLOGA
BASE DE LEN GUA.
Suelen presentarse en estados avanzados por tratarse de formas silentes. La histologa gene-
ralmente es de epidermoide, con afectacin ganglionar con la siguiente frecuencia por niveles: I-II
ms que IV-V, y estos ms que los retrofarngeos. Los niveles IV y V se afectan ms frecuentemente
que en otros tumores de cavidad oral. Existen ndulos palpables en el 70%de los T1, siendo bila-
terales en el 30%de los casos. Mal pronstico. Hasta 2/ 3 de los pacientes pueden morir a conse-
cuencia del tumor (50%por fallo local; 20%por metstasis a distancia) y hasta 1/ 3 por otras cir-
cunstancias (complicaciones del tratamiento, otra enfermedad, segundo tumor).
Esquema teraputico:
Estados iniciales: ciruga o radioterapia con iguales resultados.
- Mejor ciruga con linfadenectoma si existen ganglios afectos.
- Radioterapia si el tumor es pequeo, superficial, exoftico y no limita la motilidad lingual (la
braquiterapia con sobreimpresin disminuye las complicaciones con igual control local).
Estados avanzados: ciruga +radioterapia.
Laringuectoma asociada si existe extensin a espacio preepigltico o vallcula o si se preci-
sa una ciruga local que altere severamente la deglucin y con objeto de prevenir broncoaspira-
ciones.
Segn cada Comit Local de Tumores se puede optar por radio- quimioterapia con preserva-
cin del rgano.
AMIGDALA, PILAR Y PALADAR BLAN DO.
Histologa generalmente de carcinoma epidermoide, con pronstico en funcin de la localiza-
cin, estado, afectacin linftica y extensin a base de lengua. La amgdala drena a niveles II, I y
ganglios parafarngeos, mientras que el paladar blando lo hace a nivel II y ganglios retrofarnge-
os; la afectacin bilateral ganglionar aparece en un 15%de los localizados en amgdala y un 20%
de los de paladar blando. Los amigdalinos son ms silentes clnicamente (ms avanzados en su pre-
sentacin), ms agresivos, menos diferenciados y con afectacin ganglionar ms frecuente (hasta
el 75%).
Esquema teraputico.
Estados iniciales.
Amgdala.
Ciruga y radioterapia con iguales resultados. Radioterapia si se duda de obtener mrgenes
amplios con la intervencin quirrgica.
Linfadenectoma si se efecta ciruga sobre el tumor primario. Si ste se trata con radiotera-
pia, se duda si irradiar las cadenas linfticas.
[84]
ONCOLOGA
Paladar blando.
Iguales resultados de ciruga y radioterapia (mejores resultados funcionales).
Tratamiento controvertido de cadenas linfticas en casos de N(-) (generalmente se efecta en
T
1
mayores y en T
2
, y no se recomienda en tumores pequeos y superficiales).
Estados avanzados: ciruga +radioterapia.
N ASOFARIN GE.
No se relaciona con el consumo de tabaco y se considera como co-carcingeno al virus de Eps-
tein-Barr. La localizacin ms frecuente es en pared lateral y techo, con crecimiento submucoso,
diseminacin local por contigidad y afectacin de pares craneales en el 15%de los casos en el
momento del diagnstico (sobre todo VI, V y II). Histologa generalmente de epidermoide con tres
grupos:
I (epidermoide queratinizante).
II (epidermoide no queratinizante).
III (indiferenciado o linfoepitelioma).
Mayor afectacin linftica en grupos II y III (80-90%) que en grupo I (60%). Aparecen ganglios
positivos en el 60%de los casos en el momento del diagnstico y en el 90%durante la evolucin,
siendo bilaterales en el 53%. La frecuencia de localizacin es ganglios retrofarngeos y parafarn-
geos es mayor que en ganglios yugulares superiores y yugulodigstricos y en estos mayor que en
ganglios cervicales posteriores. Pronstico en funcin del estado y la histologa tumoral (M1 se
relaciona ms con la afectacin linftica que con el tamao o extensin del primario).
ESQUEMA TERAPUTICO.
Es de eleccin la radioterapia. Todos los esquemas de quimioterapia son investigacionales, pre-
sentando respuestas locorregionales, disminuyendo la incidencia de metstasis a distancia pero sin
presentar un claro aumento de supervivencia.
En caso de recidiva est indicada la ciruga de rescate.
ADEN OPATIAS METASTSICAS DE ORIGEN DESCON OCIDO.
Ante la presencia de adenopatas cervicales, en el 5-10%de los casos no se detecta el tumor
primario.
Localizacin:
Yugulodigstricas-yugulares medias: carcinoma epidermoide o indiferenciado.
Cervicales inferiores y supraclaviculares: carcinoma epidermoide (50%), adenocarcinoma
(30-40%).
[85]
ONCOLOGA
Origen:
Carcinoma epidermoide:
- Adenopatas cervicales superiores: tumores de cabeza y cuello.
- Adenopatas cervicales inferiores y supraclaviculares: tumores de cabeza y cuello, pulmn,
gastrointestinales, genitourinarios.
Adenocarcinoma: pulmn, gastrointestinales y mama; rara vez de cabeza y cuello.
Poco diferenciados y pacientes menores de 50 aos: descartar germinomas.
Indiferenciados: rea de Waldeyer (nasofaringe, amgdala, base de lengua).
El pronstico es similar al de otros tumores de cabeza y cuello con ganglios positivos en el
momento del diagnstico, con una supervivencia a los 5 aos que oscila entre el 5-70%segn las
series y donde influyen el estadiaje N, la localizacin (mejor cuando las adenopatas son cervica-
les superiores) y la histologa (mejor el carcinoma epidermoide que el adenocarcinoma).
ESQUEMA TERAPUTICO.
No existe un tratamiento protocolizado en funcin de estudios prospectivos ni randomizados, ni
comparativos entre radioterapia y ciruga. Se acepta la ciruga radical, la radioterapia y la ciruga
ms radioterapia adyuvante. Como tratamiento investigacional se ofrece la radioterapia +quimio-
terapia.
N
1
:
- De buen pronstico (adenopata nica, cervical superior o media): ciruga o radioterapia.
- De mal pronstico (adenopatas mltiples, rotura capsular): ciruga +radioterapia.
N
2
y N
3
: ciruga +radioterapia.
- Valorar quimioterapia en N
3
y determinadas histologas (en estudios retrospectivos parece
aumentar la supervivencia y el control local).
Controversias:
- Extensin ptima de la ciruga: se propone radical ipsilateral.
- Inclusin de cuello contralateral en tratamiento radioterpico (15%de recadas si no se hace).
- Extensin de campos de radioterapia: inclusin de localizaciones potencialmente afectas (base
de lengua, nasofaringe, laringe, hipofaringe).
- Secuencia ptima de ciruga y radioterapia.
[86]
ONCOLOGA
7. DISECCIN CERVICAL

A. GRUPOS GAN GLION ARES CERVICALES.

NIVEL I.
Contenido: grupo submental (Ia) y submandibular (Ib).
Lmites: rama horizontal mandibular, vientre anterior del digstrico contralateral y vientre
anterior y posterior de digstrico homolateral.
NIVEL II.
Contenido: ganglios yugulares altos (incluyendo yugulodigstricos) localizados anterior (Iia)
o posteriormente (Iib) al nervio espinal.
Lmites: bifurcacin carotdea a base craneal, lateralmente el borde posterior del esternoclei-
domastoideo y medialmente el borde lateral del estilohioideo.
NIVEL III.
Contenido: ganglios yugulares medios (incluyendo yugulo-omohioideos).
Lmites: desde bifurcacin carotdea a la unin del omohioideo con la vena yugular interna,
lateralmente el borde posterior del esternocleidomastoideo y medialmente el borde lateral del ester-
nohioideo.
NIVEL IV.
Contenido: ganglios yugulares bajos.
Lmites: desde omohioideo a clavcula, lateralmente el borde posterior del esternocleidomas-
toideo y anteriormente el borde lateral del esternohioideo.
NIVEL V.
Contenido: ganglios del tringulo posterior.
- De cadena espinal posterior.
- Aquellos que siguen a la arteria cervical transversa.
- Supraclaviculares (2/ 3 laterales).
Lmites: lateralmente el borde anterior del trapecio, medialmente el borde posterior del ester-
nocleidomastoideo, e inferiormente la clavcula.
NIVEL VI.
Contenido: ganglios cervicales medios.
Lmites: desde hioides a escotadura supraesternal, lateralmente limitado por el margen ante-
rior del eje carotdeo.
[87]
ONCOLOGA
B. CLASIFICACIN .
a . - Diseccin radical cervical: es el procedimiento standard de linfadenectoma cervical (todos
los dems representan modificaciones del mismo).
b. - Diseccin funcional o radical modificada: modificacin de la anterior por preservacin de
una o ms estructuras no linfticas.
c. - Diseccin cervical selectiva: modificacin de la radical por preservacin de uno o ms gru-
pos ganglionares. Puede ser supraomohioidea, lateral, posterolateral o anterior.
d. - Diseccin radical extendida o ampliada: modificacin de la radical por incluir la exresis
de grupos ganglionares o estructuras no linfticas adicionales.
8. DISECCIN RADICAL

Concepto: Exresis de grupos ganglionares de niveles I a V, con extirpacin de nervio espinal,

esternocleidomastoideo y vena yugular interna.
Indicaciones:
Metstasis cervicales extensas.
Extensin extracapsular nodal que involucra al espinal o la vena yugular interna.
Tradicionalmente tambin se ha aplicado en situaciones de afectacin ganglionar de la cade-
na espinal an sin invasin del nervio espinal o la vena yugular interna (controvertido).
9. DISECCIN FUNCIONAL O RADICAL MODIFICADA

Concepto: exresis de grupos ganglionares de niveles I a V, con preservacin de nervio espi-

nal, esternocleidomastoideo y/ o vena yugular interna.
Indicaciones:
Enfermedad metastsica cervical evidente o probable sin infiltracin o fijacin a las estructu-
ras no linfticas relacionadas.
10. DISECCIN SELECTIVA

Concepto: exresis de uno o ms grupos linfticos de riesgo para enfermedad metastsica cer-
vical en funcin de la localizacin del tumor primario.
[88]
ONCOLOGA
DISECCIN SUPRAOMOHIOIDEA.
Concepto: exresis de ganglios de niveles I, II y III (si se incorpora el nivel IV se denomina
DISECCIN SUPRAOMOHIOIDEA EXTENDIDA O AMPLIADA).
Indicaciones:
Carcinoma de suelo bucal o lengua (incluir nivel IV) en cuellos N
0
.
Carcinoma de suelo bucal o lengua en cuellos N+en niveles I-II (incluir nivel IV).
Realizarla bilateral en casos de primario de suelo, cara ventral de lengua o lengua con exten-
sin a lnea media sin indicacin primaria de radioterapia adyuvante. Diseccin contralateral en
casos de N
2c
.
DISECCIN LATERAL
Concepto: exresis de ganglios de niveles II, III y IV.
Indicaciones:
Carcinoma orofarngeo, hipofarngeo y larngeo, con diseccin generalmente bilateral.
DISECCIN POSTEROLATERAL
Concepto: exresis de ganglios II a V, suboccipitales y auriculares posteriores.
Indicaciones:
Tumores cutneos malignos y sarcomas de partes blandas localizados en porcin posterior de
cuero cabelludo, nuca, occipucio regin cervical posterior alta. Incluir grasa subdrmica y fascia
subyacente.
DISECCIN AN TERIOR
Concepto: exresis ganglionar de nivel VI.
Indicaciones:
Primario tiroideo, hipofarngeo, de trquea cervical, de esfago cervical y larngeos con
extensin preglticos. Puede ser unilateral en tumores larngeos o hipofarngeos unilaterales sin
metstasis clnica contralateral.
[89]
ONCOLOGA
11. DISECCIN CERVICAL AMPLIADA

Concepto: cualquiera de las citadas con incorporacin de grupos ganglionares o estructuras

vasculares, neurales o musculares no contempladas en las tcnicas de diseccin precedentes.
Indicaciones:
Primario de pared farngea (incluir ganglios retrofarngeos).
Primario de base de lengua, amgdala, paladar blando o trgono retromolar que invaden
paredes posteriores o laterales de orofaringe.
Cuando la diseccin cervical debe incorporar el hipogloso, elevador de la escpula, arteria
cartida, etc.
PERSPECTIVAS DE FUTURO
El uso de determinadas pruebas diagnsticas (PET, Resonancia Magntica, PAAF, Ecografa,
Ganglio Centinela...) para metstasis cervicales subclnicas podra reducir el uso de la diseccin
cervical profilctica, en casos seleccionados, con la aprobacin del Comit Oncolgico de Cabe-
za y Cuello.
12. IMPLANTES DENTALES EN PACIENTES CON
PATOLOGA TUMORAL SOMETIDOS A RADIOTERAPIA Y/ O
CIRUGA

CON SIDERACION ES GEN ERALES

Deben seleccionarse pacientes motivados a nuevas cirugas, a tratamiento prostodncico y al
seguimiento protsico, y libres de enfermedad (dado que el 70%de las recurrencias locales y el
70%de las nuevas metstasis ganglionares regionales aparecen dentro del primer ao tras el tra-
tamiento, se aconseja esperar este plazo para identificar pacientes que pueden beneficiarse de la
implantacin).
Es en todo caso una indicacin controvertida. Algunos autores la contraindican.
La tasa de supervivencia de implantes dentales en hueso irradiado en un estudio multicntrico
es del 64.7%.
Efectos locales de la radioterapia:
1. Tejidos blandos: Tempranos como mucositis (dolor y disfagia), alteraciones cuantitativas
[90]
ONCOLOGA
y cualitativas de la saliva (xerostoma y disminucin de pH) y alteraciones gustativas. Tard-
os con hipovascularizacin (disminucin de resistencia a la infeccin) y fibrosis reparativa
con trismus.
2. Tejido seo: Conduce a hueso de carcter hipocelular, hipovascular e hipoxmico, que
puede desmineralizarse y disminuir su respuesta a traumatismos concluyendo en osteorra-
dionecrosis.
No debe emplearse prtesis dental hasta que los efectos sobre los tejidos blandos no han con-
cluido (entre 6 y 18 meses).
Las prtesis deben ser estables, de fcil mantenimiento y restaurarn las relaciones entre arca-
das. Los implantes deben tener al menos 10 mm. de altura y colocarse en suficiente nmero y dis-
tribucin como para que resistan el desplazamiento lateral (estabilidad) y vertical (retencin).
En hueso irradiado se produce una disminucin de aproximadamente el 70%de la regenera-
cin sea, que se recupera en un 29%en un ao, por lo que se aconseja:
Esperar al menos 1 ao tras concluir el tratamiento radioterpico antes de implantar (ver ane-
xo de implantacin inmediata).
Emplear tcnicas de implantacin atraumticas.
Antibioterapia peroperatoria.
Periodos prolongados de osteointegracin (6-8 meses).
OXGEN O HIPERBRICO
Aunque se recomienda la oxigenoterapia hiperbrica peroperatoria en implantacin en hueso
irradiado (parece que disminuye la prdida de implantes, mejora histolgicamente la osteointe-
gracin y mejora la cicatrizacin de los tejidos blandos), puede producirse la osteointegracin sin
su uso.
EFECTOS TISULARES:
- Estmulo de la neoangiognesis, proliferacin fibroblstica y sntesis de colgeno. La mxima
estimulacin de la vascularizacin y fibroplasia aparece tras 20 sesiones diarias y se mantiene
durante aos.
- Util en la prevencin y tratamiento de la osteorradionecrosis y en la reconstruccin sobre teji-
do irradiado.
- Su uso postoperatorio incrementa la cicatrizacin tisular al aumentar la produccin de col-
geno y la revascularizacin.
ESQUEMA TERAPUTICO:
- 30 sesiones de 90 minutos a 2.4 ATA (1 sesin diaria, 7 das a la semana, durante 20 das
preoperatorios seguidos de 10 sesiones durante los 10 primeros das postoperatorios).
[91]
ONCOLOGA
IMPLAN TES MAN DIBULARES
Tasa de xito: 94-100%.
La mandbula es el hueso ms frecuentemente sometido a reseccin y reconstruccin en nuestra
especialidad.
Se requieren al menos 10 mm. de altura y 6 mm. de grosor de hueso bien vascularizado.
No est demostrada, en estudios experimentales, la utilidad de oxigenoterapia hiperbrica y el
uso de anestsicos sin vasoconstriccin.
Se recomiendan 4 implantes para sobredentadura y entre 5-6 implantes para prtesis implan-
tosoportadas.
Algunos estudios proponen el uso de prtesis exclusivamente implantosoportadas, dado que el
uso de sobredentaduras con apoyo mucoso se ha relacionado con un incremento del riesgo de oste-
orradionecrosis. En pacientes intervenidos no irradiados podran emplearse tanto sobredentaduras
como prtesis de apoyo implantario exclusivo.
HUESO MANDIBULAR Y RADIOTERAPIA
La mandbula se interpone generalmente entre el tumor y la fuente de radiacin.
Generalmente se expone a altas dosis de radioterapia con campos bilaterales opuestos.
El hueso mandibular presenta factores predisponentes al dao tisular post-radioterapia:
- Hueso predominantemente cortical.
- Volumen seo limitado.
- Reduccin de la vascularizacin sea con la edad (especialmente a partir de la sexta dcada,
disminucin de aporte del plexo dentario inferior).
- Compromiso del plexo subperistico con la radiacin (afecta de forma especial a sectores pos-
teriores).
1. MANDIBULA ANTERIOR:
- Mantiene adecuada vascularizacin cuando se irradian sectores posteriores.
- Considerar el riesgo de osteorradionecrosis cuando se incluye en campo de irradiacin.
- Se considera crtico para el xito del tratamiento implantolgico la abstinencia tabquica
absoluta.
- Tasa de xito: 67-100%.
2. MANDIBULA POSTERIOR:
- Menos de 55 Gy: resultados similares a hueso no irradiado.
- 55-65 Gy: se recomienda el uso de oxigenoterapia hiperbrica adyuvante. Considerar facto-
res individuales pronsticos:
[92]
ONCOLOGA
- Dosis de radiacin por sesin.
- Fraccionamiento de la dosis total.
- Respuesta tisular.
- Ciruga asociada que limite la vascularizacin (v.g. diseccin radical cervical, diseccin
subperistica, osteotomas de acceso, etc).
- Estado general del paciente.
- 65 Gy: indicacin absoluta de oxigenoterapia hiperbrica adyuvante.
MAXILAR SUPERIOR
- Escasos estudios y experiencia clnica.
- Tasa de xito: 86-95%.
- Se aconseja oxigenoterapia hiperbrica adyuvante.
IMPLAN TES DEN TALES EN RECON STRUCCIN MAXILOMAN DIBULAR
1. COLGAJO RADIAL:
Controversias respecto a su utilidad en prtesis implantosoportadas, especialmente en mujeres
de edad avanzada.
Se ha demostrado que es capaz de recibir implantes dentales y proporcionar rehabilitacin oral
(incluso con radioterapia adyuvante) en mandbulas reconstruidas sujetas a consolidacin e hiper-
trofia funcional post-injertacin.
Componente cutneo: delgado, flexible y sin pelo, de fcil conformacin a defectos intraorales.
Excesivamente grueso para proporcionar salud periimplantaria.
2. CRESTA ILACA:
Proporciona suficiente volumen seo para la insercin de implantes de tamao y angulacin
prostodncica adecuada.
Los tejidos blandos para reconstruccin intraoral (piel, msculo) no son idneos a nivel periim-
plantario.
3. PERON:
Hueso tubular que permite la adecuada implantacin con la ventaja de la bicorticalizacin que
facilita el proceso de osteointegracin.
Las desventajas periimplantarias de su componente cutneo son similares a las de los colgajos
precedentes.
[93]
ONCOLOGA
4. ESCAPULA:
En su vertiente lateral aporta ms de 14 cm. de hueso corticoesponjoso recto capaz de aco-
modar implantes, aunque puede ser insuficiente en volumen en mujeres de edad avanzada.
Componente cutneo de malas caractersticas periimplantarias.
5. HUESO MAXILOMANDIBULAR REMANENTE:
Pueden emplearse procedimientos de ganancia sea paraprotsica en casos de atrofia de hue-
so nativo irradiado remanente, bajo los mismos supuestos que en atrofias maxilomandibulares no
relacionados con patologa oncolgica.
TEJIDOS BLAN DOS
Idealmente, los tejidos blandos deben ser inmviles, de mucosa queratinizada de no ms de 2
mm. de altura y con una extensin crestal mnima de 6 mm. En caso de sobredentadura se preci-
sa adems mucosa masticatoria sana.
Limitaciones:
- Grosor tisular.
- Movilidad tisular.
- Piel rugosa y/ o pilosa.
- Obliteracin sulcular.
Procedimientos preprotsicos:
- Vestibuloplastia: limita la obliteracin sulcular y aumenta la mucosa queratinizada (en oca-
siones permite por s misma el uso de prtesis convencional).
- Acondicionamiento de tejidos blandos:
. Adelgazamiento del componente cutneo de colgajos.
. Escisin de componente cutneo de colgajos y sustitucin por injertos (piel parcial o, ide-
almente, de mucosa queratinizada palatina.
RECON STRUCCIN IN MEDIATA O DIFERIDA
La reconstruccin con injertos libres puede realizarse en el mismo acto que la ciruga ablativa
(reconstruccin inmediata) o en un segundo tiempo quirrgico (reconstruccin diferida).
1. RECONSTRUCCIN INMEDIATA
Con implantacin inmediata: Se har en casos seleccionados.
Ventajas: Osteointegracin en estados tempranos con posibilidad de rehabilitacin precoz.
[94]
ONCOLOGA
Desventajas:
- Aumento del tiempo quirrgico.
- Compromiso de la vascularizacin del injerto seo.
- No existen estudios acerca de los efectos de la radioterapia sobre los implantes y la osteoin-
tegracin inmediata.
- No puede realizarse la carga protsica de los implantes hasta que los tejidos blandos se hayan
recuperado de los efectos agudos de la radioterapia (>18 meses).
- Necesidad de acondicionamiento de los tejidos blandos antes de la carga.
Con implantacin diferida:
Se realizar pasado un ao tras ciruga y/ o radioterapia.
Se considerar la oxigenoterapia hiperbrica.
Ventajas:
- Seleccin adecuada de pacientes (libres de enfermedad, motivados).
- Implantacin, remodelacin sea y acondicionamiento de tejidos blandos en el mismo acto
quirrgico.
2. RECONSTRUCCIN DIFERIDA:
En pacientes libres de enfermedad y con motivacin para la rehabilitacin oral.
Con implantacin inmediata: En casos seleccionados.
Ventajas:
- Injerto seo no radiado.
- Tejidos seo y blando radiados con capacidad regenerativa parcialmente recuperada.
Desventajas:
- Injertos seos de peron y radio que son cortados en varios segmentos no pueden implantar-
se hasta que no hayan consolidado.
- Necesidad de acondicionamiento de los tejidos blandos posteriormente.
Con implantacin diferida:
Ventajas:
- Seleccin adecuada de pacientes.
- Consolidacin sea adecuada.
- Acondicionamiento de tejidos blandos en el mismo acto quirrgico.
[95]
ONCOLOGA
BIBLIOGRAFA

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[97]
ONCOLOGA
Patologa
Cervical
1. INTRODUCCIN

La protocolizacin de la patologa cervical es compleja por la diversidad de cuadros que pueden

prestarse al diagnstico diferencial. Excluiremos la patologa de la glndula submaxilar, los quistes del
suelo de la boca y las celulitis.
Para su diagnstico utilizaremos un conjunto de pruebas complementarias como la Tomografa Com-
putarizada (o R.N.M. en casos seleccionados), la puncin biopsia con aguja fina y la biopsia a cielo
abierto, en caso de duda o para clarificar un diagnstico histolgico.
2. ADENITIS

ADEN ITIS IN ESPECFICAS

Causadas por grmenes banales a partir de procesos infecciosos de la cavidad oral y de la cara. Son
frecuentes en los nios. Producen la afectacin de uno o varios ganglios tributarios del territorio de la le-
sin. Por procesos dentales fundamentalmente se afectan los ganglios submentonianos y submandibulares.
La infeccin ganglionar supurada constituye el adenoflemn, cuya localizacin ms frecuente es la
regin submaxilar.
Su tratamiento debe ser etiolgico, incluyendo antibioterapia, desbridamiento y drenaje en caso de
supuracin.
ADEN ITIS ESPECFICAS
Pueden responder a muy diversas etiologas: tuberculosis, sfilis, sarcoidosis, enfermedad por araa-
zo de gato, mononucleosis infecciosa, rubola, toxoplasmosis y otras.
El tratamiento es mdico segn la etiologa, aunque en ocasiones se indica la extirpacin biopsia del
ganglio para establecer el diagnstico definitivo.
[99] PATOLOGA CERVICAL
3. TUMORACIONES VESTIGIALES

HIGROMA O LIN FAN GIOMA QUSTICO

Anormalidad del tejido linftico que casi siempre aparece al nacer o en el periodo neonatal.
Se cree que procede de secuestros de tejido linftico, y crece ya sea por dificultades de drenaje o
por excesivo crecimiento de tejido linftico. Cursan como una tumoracin de tejido indoloro, blan-
do y depresible. A veces puede alcanzar un gran tamao.
El tratamiento es la extirpacin quirrgica.
QUISTES DEL CON DUCTO TIROGLOSO
Se desarrollan a partir de vestigios del conducto tirogloso. La localizacin ms frecuente es en
la lnea media, quistes subhioideos.
El tratamiento es la extirpacin quirrgica, tras estudio endocrinolgico. Suele precisar la resec-
cin del cuerpo del hioides.
QUISTES BRAN QUIALES
Anomalas por persistencia de una hendidura branquial, aunque se piensa en la actualidad que
son quistes linfoepiteliales por desarrollo de inclusiones epiteliales en ganglios linfticos. Se suelen
situar bajo el esternocleidomastoideo (borde anterior) y sobre la vaina carotdea. Se ven tambin
cerca del ngulo mandibular, regin submaxilar o incluso en la zona preauricular y parotdea.
El tratamiento es la extirpacin quirrgica incluyendo la cpsula.
FSTULAS BRAN QUIALES
Orificio que se sita a una altura variable entre la mastoides y el esternn, por delante del ms-
culo esternocleidomastoideo. Se trata de fstulas situadas en diversas regiones o en los alrededores
del pabelln auricular, llegando a veces hasta la regin amigdalar. A veces precisan como prueba
complementaria una fistulografa.
[100]
PATOLOGA CERVICAL
4. LINFOMAS

La regin cervical puede ser asiento de tumoraciones duras y mal delimitadas, que deben
hacernos sospechar un linfoma.
El tratamiento es mdico, aunque si la puncin- biopsia no es concluyente, precisan extirpacin
biopsia para su diagnstico. A veces se requiere la biopsia para estadiaje y diagnstico histolgi-
co preciso.
5. TUMORES

TUMORES BEN IGN OS

El ms frecuente es el lipoma, que a veces puede alcanzar gran tamao y tiende a penetrar con
sus lobulaciones en los espacios celulares profundos. Tambin abundan los tumores nerviosos.
TUMORES MALIGN OS
Cerca del 85%de las masas malignas cervicales del adulto son metstasis de neoplasias de la
cabeza y el cuello, aunque tambin pueden provenir de tumores a distancia. En casos de sospecha
de recidiva en pacientes que se pueden beneficiar de la Ciruga Radical est indicada la realiza-
cin de la Tomografa de Emisin de Positrones (PET).
BIBLIOGRAFA

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[101]
PATOLOGA CERVICAL
Traumatologa
INTRODUCCIN

La Traumatologa oral y maxilofacial comprende un amplio conjunto de lesiones traumticas de las

partes blandas y estructuras seas y dentarias del macizo craneomaxilofacial y ha experimentado un
cambio cualitativo en los ltimos aos vertebrable en los siguientes aspectos operativos:
1. Un significativo protagonismo de los accidentes de circulacin en su gnesis, lo que propicia una
relacin directa de su prevalencia con las pocas y periodos en los que stos se incrementan y una mar-
cada relacin cualitativa con las medidas preventivas desarrolladas por la Sociedad para evitarlos. As
por ejemplo, el uso riguroso del cinturn de seguridad y air bag en los turismos o del casco en los ci-
clomotores ha devenido en los ltimos aos en un significativo descenso de este tipo de traumatismos.
2. La dinmica social actual contina propiciando un alto nmero de este tipo de patologa origina-
da en agresiones y disputas.
3. Los lmites competenciales de la especialidad mdica Ciruga Oral y Maxilofacial en el manejo de
esta patologa traumtica continan en expansin progresiva hacia territorios inicialmente no identifica-
dos con la misma. Por ello, es preferible la denominacin de traumatologa craneomaxilofacial, en un
concepto ms amplio que incluye el concurso simultneo de otros especialistas.
4. Las actuaciones teraputicas y reparadoras para esta patologa contina experimentando una
lnea ascendente de sofisticacin, claramente incardinados en la dinmica de osteosntesis eficaces y
mxima estabilidad postoperatoria, siendo objetivos ineludibles de tratamiento el confort del paciente y
su rpida rehabilitacin a su vida activa, con una mnima tolerancia para las secuelas funcionales y es-
tticas.
5. Actualmente se encuentran en revisin postulados clsicos de la traumatologa maxilofacial cuya
vigencia cada da est siendo ms cuestionada, tales como que los traumatismos severos requieran un
periodo de latencia para identificar lesiones craneoenceflicas, lo que los convierte en urgencias dife-
ribles o que se encuentren subordinados en la secuencia de tratamiento a la actuacin de otras espe-
cialidades.
6. La traumatologa que afecta o implica especficamente a los dientes requiere en la inmensa ma-
yora de las ocasiones de un manejo cualificado y experto en el mbito odontolgico.
[103] CIRUGA ENDOSCPICA NASOSINUSAL
CLASIFICACIN
- Traumatismos Dentarios y Alveolodentarios.
- Fracturas de Mandbula.
- Fracturas de Maxilar Superior.
- Fracturas del Complejo Cigomtico-Orbitario.
- Fracturas del Complejo Naso-Etmoidal.
- Fracturas del Seno Frontal.
- Fracturas Panfaciales y por arma de fuego.
1. TRAUMATISMOS ALVEOLO- DENTARIOS

INTRODUCCIN:
Su inters radica en su frecuencia cada vez mayor, debido a los accidentes de trfico, depor-
tes, juegos, agresiones, accidentes laborales, y en la repercusiones medico legales que conlleva su
tratamiento.
La mayora se producen en nios, de 5-6 aos principalmente, con independencia del sexo, y
por cadas casuales, sin olvidar que podra formar parte de un cuadro de maltrato en esas edades.
En adultos, predomina en varones y se deben principalmente a trfico, agresiones y deportes.
Los dientes con mayor frecuencia implicados son los incisivos centrales superiores, despus los
laterales superiores, y tras estos los incisivos inferiores. Se suele afectar una sola pieza dental, sien-
do la lesin ms frecuente en la denticin temporal la luxacin, mientras que en la definitiva es la
fractura coronaria. En la lesin de los dientes temporales se puede afectar los definitivos, siendo el
momento crtico antes de los 2 aos de edad, cuando se est iniciando el desarrollo denticin de-
finitiva, y se podra producir un secuestro, una malformacin en horma de odontoma o una afec-
tacin del esmalte.
Como factores predisponentes cabe citar la maloclusin dental, un resalte incisal mayor de 4
mm, incompetencia labial o incluso la respiracin bucal.
DIAGNSTICO
Se fundamenta en una buena historia clnica insistiendo, por su importancia pronstica, en el
tiempo transcurrido tras el traumatismo, el mecanismo de produccin para valorar posibles lesiones
asociadas, y el lugar donde sucedi. Se realizar una exploracin clnica valorando los dientes afec-
tos, determinando de qu denticin se trata, observando su movilidad, sensibilidad o vitalidad pul-
par y se har un seguimiento evolutivo en el tiempo. No se deben olvidar explorar partes blandas.
[104]
TRAUMATOLOGA
La radiologa es de gran importancia no slo al principio, sino para el seguimiento de las le-
siones, aunque a veces, dadas las edades de los nios, no pueden ser valorables.
CLASIFICACIN
Basada en clasificacin de la O.M.S. modificada por Andreasen.
Lesin de tejidos duros dentarios y de pulpa:
- Infraccin (fractura incompleta de la corona): fisura del esmalte, sin perdida de sustancia den-
taria.
- Fractura de corona no complicada: afectacin del esmalte o de dentina, sin afectacin pulpar.
- Fractura de corona complicada: s hay exposicin pulpar.
- Fractura corono-radicular no complicada: afecta esmalte, dentina y cemento, pero sin afecta-
cin pulpar.
- Fractura corono-radicular complicada: igual que anterior pero con afectacin pulpar.
- Fractura radicular: afecta cemento, dentina y pulpa.
Lesin de tejidos periodontales:
- Concusin: lesin de estructuras de sostn dental, con reaccin a la percusin pero sin movi-
lidad anormal del diente.
- Subluxacin: igual que anterior pero con aflojamiento dental anormal.
- Luxacin intrusiva: desplazamiento dental hacia dentro de la cavidad alveolar produciendo
fractura o conminucin de sta.
- Luxacin extrusiva: desplazamiento dental hacia fuera de alveolo.
- Luxacin lateral: desplazamiento lateral dental.
- Avulsin completa (exarticulacin): salida completa dental del alveolo.
Lesin de hueso de sostn:
- Conminucin alveolar: en luxacin intrusiva y lateral.
- Fractura de pared alveolar.
- Fractura de proceso alveolar.
- Fractura de mandbula o maxilar superior.
Lesiones de enca o mucosa oral:
- Abrasin.
- Contusin.
[105]
TRAUMATOLOGA
- Laceracin.
TRATAMIENTO
Teniendo en cuenta la clasificacin previa y valorando si se trata de denticin permanente o no,
del tiempo transcurrido, de la situacin del pice dental, de la salud periodontal del paciente, su
edad, motivacin y situacin social se toma una actitud teraputica.
- Infraccin: pulido de borde cortantes, restauracin de lesin. Control evolutivo radiol-
gico y clnico con vitalometra.
- Fractura corono-radicular no complicada: valorar eliminacin de fragmento coronario-
radicular y restauracin odontolgica.
- Fractura de corona y corono-radicular complicada: eliminacin de fragmento si lo hay
y antibioterapia por la exposicin pulpar. Otras opciones son pulpotoma, tratamiento
de conductos, etc...
- Fractura radicular: segn la lnea de fractura se podra recolocar el diente precozmen-
te y ferulizarlo posteriormente durante 3-4 meses, haciendo un seguimiento evolutivo o
bien realizar exodoncia.
- Concusin y subluxacin: tallado selectivo, dieta blanda, a veces ferulizacin 2 semanas.
- Luxacin intrusiva en denticin temporal: erupcionarn espontneamente en 1 a 6
meses. Se dejan erupcionar aqullos cuyos pices estn hacia vestibular, ya que si hay
duda de dao del definitivo se har exodoncia al igual que si aparece fstula o imagen
radiolcida en radiologa.
- Luxacin intrusiva en denticin definitiva: En dientes con pices inmaduros es posible
que erupcionen espontneamente. Si el pice est cerrado, slo cabr la reposicin or-
todncica o quirrgica en 2-4 semanas y tratamiento de conductos profilctico. Es el
traumatismo dental con desplazamiento con peor pronstico por el riesgo de necrosis,
reabsorcin radicular y prdida de hueso marginal.
- Luxacin extrusiva y lateral: reubicacin atraumtica digital lenta hacia apical y feruli-
zacin posterior 2 semanas con seguimiento evolutivo. Debe valorarse la endodoncia.
Si se trata de denticin temporal que pueda afectar los grmenes de los dientes defini-
tivos, se exodonciarn.
- Avulsin: el tratamiento ideal es la reimplantacin inmediata. En sta influyen: el tiem-
po transcurrido con el diente fuera de alveolo, siendo lo ideal que no superen ms de
15-20 minutos; la vitalidad de las clulas del ligamento periodontal para lo cual lo peor
es la sequedad, por eso sera deseable recolocar el diente lo antes posible y, si ello no
es posible, transportar el diente en leche, suero o en la propia boca del paciente. Du-
rante su manipulacin teraputica; se debe limpiar con suero simplemente. En dientes
con pice maduro se har endodoncia en las 2 primeras semanas, mientras que si el
pice es inmaduro puede que sta no sea necesaria. Se ferulizan los dientes 7-10 das.
[106]
TRAUMATOLOGA
Se pauta tratamiento antibitico posterior y se sigue su evolucin en el tiempo.
- Fractura de proceso alveolar: reduccin precoz en 24-48 horas y ferulizacin posterior
durante 3-4 semanas.
2. FRACTURAS DE MANDBULA

INTRODUCCIN
Haremos un abordaje del tema fundamentalmente prctico, razonando el diagnstico y trata-
miento de las posibles fracturas de mandbula que se pueden presentar. Diferenciaremos un apar-
tado de fracturas peditricas dada sus peculiaridades.
DIAGNSTICO
Basado en la clnica y la radiologa.
Pruebas diagnosticas:
EXPLORACIN CLNICA:
- Denticin.
- Presencia de maloclusin.
- Desplazamiento fragmentario.
- Exposicin sea intra o extraoral.
- Lesiones asociadas.
- Compromiso de vas area superior.
Estudio radiolgico:
- Ortopantomografa.
- Radiografas simples de crneo.
- Opcionalmente, Tomografa Axial Computarizada.
CLASIFICACIN:
Existen diversas clasificaciones TOPOGRAFICAS de las fracturas de mandbula como las clsi-
cas de Frye (1972) o Kazangian y Converse (1976). La de la AO-ASIF (Asociacin para el estudio
de osteosntesis y asociacin para el estudio de la fijacin interna) desarrollada a partir de estudio
de Gratz y cols.(1986) es la que usaremos por ser muy completa y de fcil aplicacin, permitin-
donos adems individualizar cada caso y comparar diversos mtodos.
[107]
TRAUMATOLOGA
F. Nmero de fragmentos:
F0. Fractura incompleta.
F1. Fractura simple.
F2. Fractura mltiple.
F3. Fractura conminuta.
F4. Fractura con perdida sea.
L. Lugar fractura:
L1. Precanino.
L2. Canino.
L3. Postcanino.
L4. ngulo.
L5. Supraangular.
L6. Cndilo.
L7. Coronoides.
L8. Proceso alveolar.
O. Desplazamiento:
O0. Sin maloclusin.
O1. Con maloclusin.
O2. No oclusin (edntulos).
S. Tejidos blandos:
S0. Cerrado.
S1. Abierto intraoral.
S2. Abierta extraoral.
S3. Abierta intra y extra oral.
S4. Perdida de tejido blando.
A. Fracturas asociadas:
A0. No.
A1. Fractura / avulsin dental.
A2. Fractura nasal.
A3. Fractura cigomtica.
[108]
TRAUMATOLOGA
A4. Lefort I.
A5. Lefort II.
A6. Lefort III.
Un criterio valioso por aadir un valor predictivo para el tratamiento pero francamente en de-
suso para la clasificacin de las fracturas de mandbula, es el que se refiere a su carcter de FA-
VORABLE o NO FAVORABLE en funcin de su tendencia espontnea al desplazamiento de los frag-
mentos fracturarios mediada por la accin de las tracciones musculares, la presencia de dientes y
la propia oblicuidad de los trazos de fractura.
TRATAMIENTO:
Su fin esencial es restaurar la funcin y la forma mandibular precozmente, con una reduccin
del foco de fractura lo ms anatmica posible y una estabilizacin del mismo adecuada procuran-
do evitar el uso de un bloqueo intermaxilar o limitando ste a un plazo corto en el tiempo, si bien
la tendencia actual es hacia el abandono y simplificacin de este sistema de ferulizacin, vindose
sustituidas las clsicas frulas de anclaje peridentario por sistemas esquelticos de fijacin inter-
maxilar, fundamentalmente tornillos fciles de aplicar y retirar.
Los objetivos que nos debemos plantear son una reduccin y estabilizacin anatmica de los
fragmentos y una restauracin funcional precoz en buena oclusin, con mnima morbilidad y una
buena simetra facial a trmino.
TCNICAS DE FIJACIN
En la actualidad existen unos criterios bien definidos de las indicaciones para la reduccin abier-
ta y fijacin interna frente al tratamiento conservador de las fracturas. Existe controversia entre el tipo
de fijacin interna a practicar describindose dos grandes corrientes. Por un lado la de Champy (grupo
de Estrasburgo) y por otro la de la AO. Ambas opciones teraputicas son vlidas cuando se asientan
correctas indicaciones para las mismas. No obstante, las indicaciones para el uso de miniplacas con
fijacin monocortical as como para el uso de sistema de fijacin rgida estn bien definidas.
INDICACIONES USO MINIPLACAS:
- Banda de tensin.
- Fracturas alveolares.
- Fracturas conminutas.
- Fracturas de cndilo.
- Fracturas simples.
- Fracturas complejas peditricas.
[109]
TRAUMATOLOGA
INDICACIONES SISTEMA AO-ASIF:
- Fracturas desplazadas-inestables.
- Fracturas conminutas.
- Fracturas infectadas-osteomielitis.
- Fracturas edntulos-mandbula atrfica.
FRACTURAS MAN DIBULARES PEDITRICAS
No son demasiado frecuentes, por lo que centraremos nuestra atencin en aspectos prcticos y
en diferencias principales con las fracturas de adultos. La exploracin clnica y la radiolgica se
hace difcil, de ah que los autores incluyan la tomografa computarizada como tcnica diagnosti-
ca de rutina. En cuanto al tratamiento hay que considerar el estado variable de la denticin en fun-
cin de la edad, y que errores mnimos pueden suponer secuelas importantes.
Cualquier tipo de fractura mandibular peditrica sin prdida de la oclusin habitual es subsi-
diaria de tratamiento conservador. Segn diversos autores esto ocurre entre un 70-90%de los
casos. Por lo tanto, slo en el 10-30%de los casos en los que existe maloclusin se propone trata-
miento quirrgico. El tipo de tratamiento depende de la fase de denticin. Segn la mayora de los
autores slo seria necesario el bloqueo intermaxilar en casos de fracturas de ngulo, postangular
y de cndilo y en el resto de los casos no sera preciso.
Entre las particularidades que debemos saber:
1. Hay que ser cuidadoso con los tejidos blandos, cuya lesin podra alterar el ritmo de creci-
miento.
2. La osteosntesis es aconsejable con placas y tornillos reabsorbibles al objeto de no interferir
el crecimiento.
3. Evitar la movilizacin de grandes fragmentos seos para no interferir en el crecimiento.
4. Evitar en lo posible bloqueo intermaxilar para disminuir el riesgo de anquilosis.
FRACTURAS CON DLEAS
Dada sus caractersticas especiales y su alta incidencia separamos este grupo de fracturas de
mandbula, dndole la importancia que tienen como entidad tanto aislada como asociadas a frac-
turas en otras localizaciones de la mandbula donde intervendran de manera importante a la hora
de tomar una actitud teraputica. Se trata de fracturas que tienen una gran repercusin en la oclu-
sin y su opcin de tratamiento est sometido a un alto nivel de controversia.
En trminos generales, podemos asumir que el tratamiento cerrado contina siendo el de elec-
cin, siendo la clave del xito una reduccin en buena oclusin, recurriendo para ello a la traccin
elstica y a la fisioterapia con movilizacin precoz.
[110]
TRAUMATOLOGA
El tratamiento quirrgico es excepcional por la dificultad del campo quirrgico y por las es-
tructuras potencialmente lesionables quedando inicialmente sus indicaciones limitadas a las si-
guientes situaciones clnicas:
- Fragmento proximal rotado, muy desplazado o fuera de cavidad articular.
- Maloclusin dental incorregible con reduccin cerrada.
3. FRACTURAS DE MAXILAR SUPERIOR

Se trata de fracturas que se dan en traumatismos de alta energa y no se suelen dar por tanto
aisladas sino asociadas a fracturas de otras localizaciones, su patrn maloclusivo es relativamente
constante (mordida abierta anterior) mediatizado por la inclinacin del plano basicraneal.
DIAGNSTICO
Se basa en la exploracin clnica (donde valoramos la oclusin, la denticin, la exposicin
sea, el desplazamiento de fragmentos, el compromiso de va area, etc...). Al ya comentado pa-
trn maloclusivo se suele asociar una tpica prdida de proyeccin anterior de la convexidad facial
de mayor o menor envergadura en funcin de la intensidad del traumatismo y del nivel de asiento
de los trazos fracturarios, si bien este tipo de alteraciones suelen enmascarase en un significativo
edema facial asociado a hematomas y equmosis vestibulares y orbitarios.
El estudio radiolgico no difiere del usado con carcter general en las fracturas de mandbula,
si bien tiene una mayor aplicacin e inters la Tomografa Axial Computerizada y tambin tienen
un alto valor diagnstico determinadas proyecciones radiolgicas simples extraorales con fines es-
pecficos (Water, Hirtz, lateral de hueso propios, etc.).
CLASIFICACIN
Existen descripciones clsicas de trazos fracturarios complejos segn su eje de orientacin:
- Horizontales: Le Fort I, II y III.
- Verticales: Huet, Lanelongue.
- Mixtas: Richet I y II.
No obstante el valor didctico de estas clasificaciones, la tendencia actual se orienta hacia el
progresivo olvido de las mismas, dado que el alto nivel de complejidad de este tipo de fracturas
producidas por mecanismos de alta energa, las hace en la inmensa mayora de las ocasiones in-
clasificables en estos apartados clsicos.
[111]
TRAUMATOLOGA
TRATAMIENTO
Se pretende conseguir una restauracin funcional y anatmica precoz en oclusin cntrica y es-
table. Adems se pretende una mnima morbilidad.
Para ello, la tendencia actual es recurrir en general a reduccin abierta y fijacin interna con
miniplacas de titanio o reabsorbibles situadas en los arbotantes maxilofaciales.
Los criterios de utilizacin de la ferulizacin intermaxilar son similares a los ya comentados en
el apartado de Fracturas de Mandbula.
4. FRACTURAS DEL COMPLEJO CIGOMTICO- ORBITARIO
El hueso malar forma parte del marco seo de la rbita que se puede ver alterado en las frac-
turas del mismo, conformando un autntico complejo funcional con repercusin directa sobre la po-
sicin del globo ocular y la forma de la hendidura palpebral. Tambin se pueden alterar los movi-
mientos mandibulares.
El tratamiento de estas fracturas va encaminado no slo a la recuperacin funcional sino tam-
bin la anatmica y quizs constituya uno de los captulos donde las repercusiones estticas jue-
guen un papel ms destacado a la hora de tomar decisiones teraputicas.
DIAGNSTICO
Se basa como siempre en una buena exploracin clnica prestando especial atencin a la mo-
vilidad mandibular, y a los contornos seos y su deformidad esttica. No debemos olvidar explo-
rar los movimientos oculares as como la sensibilidad del nervio infraorbitario. A la exploracin le
acompaaremos con un buen apoyo radiolgico que puede requerir desde la radiografa simple
en proyeccin de Water hasta la tomografa computarizada.
CLASIFICACIN
Segn la clasificacin de Jackson (1989):
Tipo I. Sin desplazamiento.
Tipo II. Segmentaria que afecte a la pared lateral, reborde orbitario, arco zigomtico.
Tipo III. Tripdicas afectando reborde orbitario inferior, articulacin frontomalar, cresta zigo-
mtico-alveolar, etc...
Tipo IV. Complejas o conminutas, ya sea con afectacin o no de pared lateral de rbita.
[112]
TRAUMATOLOGA
TRATAMIENTO
Existen diversas vas de abordaje que podemos considerar como clsicas, algunas de ellas aso-
ciadas a tcnicas indirectas de reduccin de los focos fracturarios: Cadwell-Luc o transantral, de
Gillies o temporal, supraciliar, subciliar, transconjuntival, coronal, o la propia herida abierta en piel
por el traumatismo.
En general, la tendencia actual se centra en el progresivo abandono de las tcnicas ms con-
servadoras o indirectas, tales como la tcnica de Gillies o de Cadwell-Luc, limitadas a fracturas ape-
nas desplazadas, dados los pobres resultados estticos al no ofrecer un control exacto de la re-
duccin anatmica de los fragmentos.
La indicacin actual de tratamiento es la reduccin y fijacin directa de la fractura, al menos
en dos de los arbotantes del complejo rbito- malar. Es opcional la eleccin de osteosntesis de ti-
tanio o reabsorbible.
En numerosas ocasiones asociadas a prdida de sustancia sea, fundamentalmente en fractu-
ras conminutas, es preciso practicar una reconstruccin adicional de las distintas paredes de la ca-
vidad orbitaria, para lo que puede recurrirse tanto al uso de material autlogo y heterlogo como
aloplstico o a diversos tipos de combinaciones de los mismos.
5. FRACTURAS DEL COMPLEJO NASO- ETMOIDAL

INTRODUCCIN
Son fracturas complejas y muy difciles de clasificar que comparten la caracterstica comn de
que pueden conllevar importantes secuelas estticas (pirmide nasal) y funcionales en las que de-
sempean un papel protagonista los ligamentos cantales medios y la integridad de las paredes me-
diales orbitarias (Telecanto).
En este tipo de traumatismos, no se debera pasar por alto una exploracin oftalmolgica; (agu-
deza visual, reflejos pupilares, campos visuales, fondo de ojo...) y neuroquirrgica de las lesiones
intracraneales asociadas o no a la fuga de lquido cefalorraqudeo a travs de la lmina cribosa
del etmoides.
La exploracin del sistema nasolacrimal es difcil pero obligada ya que las secuelas en el mismo
se dan entre el 5 y el 10 %de los casos.
En las pruebas de exploracin radiolgica cobra la mayor importancia la tomografa compu-
tarizada, tanto la axial como la coronal.
TRATAMIENTO
Se debe realizar lo ms precoz posible, determinando el patrn de fractura ante el que nos en-
contramos, para definir el abordaje a realizar. Para este abordaje se recurre a incisin subciliar
[113]
TRAUMATOLOGA
para reborde inferior; vestibular de maxilar para apertura piriforme; y la interciliar o coronal para
la porcin superior del complejo nasoorbitoetmoidal, pero esto es susceptible de variaciones indi-
viduales. Bsicamente, los objetivos de tratamiento se centran en reducir y reponer fragmentos con-
minutados, anclar en posicin correcta los ligamentos cantales medios, garantizar la va lacrimal,
lograr una proyeccin anterior de la pirmide nasal adecuada y garantizar la integridad de la ba-
rrera dural. Es frecuente tener que recurrir a injertos seos y materiales aloplsticos.
A pesar de todo ello, es muy alta la tasa de presentacin de complicaciones y secuelas.
6. FRACTURAS DE SENO FRONTAL

Se trata de fracturas con una incidencia escasa, segn la literatura en torno al 5%, y que sue-
len asociarse a otras lesiones, pudiendo presentar complicaciones de ndole neuroquirrgica que
pueden llegar a ser letales. En la actualidad, constituyen un grupo de fracturas de manejo contro-
vertido en cuanto a tratamiento, indicaciones y material a usar.
DIAGNSTICO
Como en los casos anteriores, tambin se basa en la clnica donde se apreciar el escaln seo
y la crepitacin, as como la posible salida de liquido cefalorraqudeo. La radiologa puede mos-
trar niveles hidroareos en el seno o un neumoencfalo. La tomografa axial computarizada es de
gran importancia en el diagnstico de esta patologa.
TRATAMIENTO
En trminos generales, se abordan mediante incisin coronal o, excepcionalmente, a travs de
las propias heridas traumticas, se legra la mucosa o se lava y revisa, y se procede a reduccin y
fijacin con microplacas de titanio o rebasorbibles.
Algunos autores propugnan la obliteracin del seno con materiales autlogos como grasa,
hueso, fascia, etc..., tras la extirpacin de toda la mucosa; otros retiran slo la mucosa desvitali-
zada y crean un amplio drenaje del seno a la nariz; Por ltimo otros confan a la reconstruccin
sea la recuperacin de la funcionalidad del conducto nasofrontal.
En los casos selectos en que la conminucin afecta a las paredes posteriores del seno frontal,
puede estar indicada la realizacin de una cranealizacin del mismo, habitualmente con el con-
curso de un Neurocirujano.
Las complicaciones pueden aparecer de forma temprana como la sinusitis, que si no responde
a tratamiento medico, requerir reintervencin quirrgica. La complicacin tarda ms frecuente es
el mucocele. Otras son meningitis, fstulas de liquido cefalorraqudeo persistentes y abscesos cere-
brales. Las secuelas estticas son cada vez menos frecuentes desde que se utilizan los modernos sis-
temas de osteosntesis.
[114]
TRAUMATOLOGA
7. FRACTURAS PANFACIALES

Son consecuencia de traumatismos de alta energa, suelen ser inestables y muy desplazadas,
con severa afectacin de tejidos blandos y con lesiones asociadas del tipo de neurolgicas (17.5%),
oftalmolgicas, columna cervical, ortopdicas, pulmonares, etc...
PROTOCOLO DE ACTUACIN
Se suele tratar de pacientes politraumatizados por lo que se debe seguir los procedimientos ha-
bituales en este tipo de pacientes, con un enfoque multidisciplinario. De manera somera comenta-
remos que hasta llegar a nuestra actuacin como cirujanos maxilofaciales estos pacientes pueden
haber necesitado de medidas de soporte vital, con mantenimiento de va area en primer lugar se-
guido de valoracin respiratoria y circulatoria. Se valorarn a su vez las lesiones asociadas e in-
tentaremos hacer un diagnstico y tratamiento lo ms precoz posible dentro del marco multidisci-
plinario.
El manejo de este tipo de traumatizados exige que nos basemos en los principios de la ciruga
craneofacial, con amplia exposicin de los focos fracturarios, reducciones lo ms anatmicas posi-
ble, el uso de fijacin con mini y microplacas y tornillos de titanio o reabsorbibles y el recurso a los
autoinjertos seos y otros materiales autlogos y heterlogos cuando sean necesarios.
Como criterio general, la reconstruccin debe de ser precoz y primaria, defendindose actual-
mente la realizacin del tratamiento en una sola fase y dentro de las primeras 24 horas.
TRATAMIENTO
Los objetivos del mismo son la reconstruccin tridimensional, restablecer la oclusin y obtener
un buen resultado esttico.
Se pueden dar diversos enfoques a la secuencia operativa del tratamiento en funcin de la ex-
periencia previa y pericia del cirujano, siendo recomendables los siguientes:
Enfoque craneofacial: Arbotante frontal y bveda craneal. Esqueleto mediofacial externo: arco
zigomtico y arbotante frontomalar. Esqueleto mediofacial interno: rea nasoetmoidal y rbita. Blo-
queo intermaxilar. Arbotante maxilar: nasomaxilar y cigomaticomaxilar.
Enfoque craneofacial con fractura de mandbula: Arbotante frontal y bveda craneal. Esquele-
to mediofacial externo: arco zigomtico y arbotante frontomalar. Esqueleto mediofacial interno:
rea nasoetmoidal y rbita. Reduccin y osteosntesis mandibular. Bloqueo intermaxilar. Arbotante
maxilar: nasomaxilar y cigomaticomaxilar.
Enfoque maxilofacial: Reduccin y fijacin mandibular. Bloqueo intermaxilar. Esqueleto medio-
facial externo: arco zigomtico y arbotante frontomalar. Esqueleto mediofacial interno: rea naso-
etmoidal y rbita. Reduccin y fijacin mandibular. Bloqueo intermaxilar. Arbotante maxilar: naso-
maxilar y cigomaticomaxilar.
[115]
TRAUMATOLOGA
HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
Este tipo de fracturas participan de los criterios expuestos en cada uno de los apartados del pre-
sente protocolo, pero adems, presentan dos rasgos diferenciales altamente significativos y deter-
minantes a la hora de concretar sus opciones de tratamiento:
La presencia de prdida de sustancia sea y en las partes blandas, que habitualmente requie-
ren la utilizacin extensa de injertos y colgajos compuestos. Ello tambin ocasiona secuelas seve-
ras y frecuentemente la necesidad de programar sucesivas intervenciones de ndole reconstructiva.
La asociacin de lesiones por quemaduras y tatuajes/ pigmentaciones producidas por la plvo-
ra y/ o los proyectiles.
La presencia de pequeos cuerpos extraos, derivados de los proyectiles que suele complicar
desde un punto de vista infeccioso la evolucin clnica de este tipo de traumatismos.
[116]
TRAUMATOLOGA
Deformidades
Dentofaciales
Las deformidades dentofaciales tanto congnitas como adquiridas son aqullas que presentan alte-
racin en la forma, tamao y / o posicin de las estructuras seas faciales, lo que conlleva disarmona
en los tejidos blandos sustentados por ellas y/ o variacin en la relacin oclusal de origen esqueltico.
El tratamiento ha de ser individualizado en cada caso, no pudiendo establecer unas indicaciones qui-
rrgicas de forma absoluta.
Los objetivos del tratamiento se dirigirn a establecer una relacin oclusal lo ms correcta posible y
una relacin armnica entre las diferentes estructuras faciales.
Para la consecucin de dichos objetivos la mayora de los casos precisan tratamiento ortodncico y
quirrgico. Excepcionalmente se consigue solo con Ciruga.
Mediante el tratamiento ortodncico se corrigen los componentes dentales de la maloclusin:
- Rotaciones dentarias
- Inclinaciones axiales
- Irregularidades en altura
- Longitud de arcada de causa dentaria (rotaciones, apiamientos)
- Desviacin de lneas medias dentarias
- Inclinacin del plano de caninos de origen dentario
Mediante el tratamiento quirrgico se corrigen los componentes esquelticos de la maloclusin:
- Anchura de arcada
- Forma de arcada
- Doble plano de oclusin
- Sobremordida esqueltica
- Resalte esqueltico
- Desviacin esqueltica de lnea media
- Inclinacin esqueltica del plano de caninos
[117] DEFORMIDADES DENTOFACIALES
DIAGN STICO
. Estudio clnico del paciente.
. Estudio radiogrfico:
Ortopantomografa.
Teleradiografa lateral y/ o frontal de crneo.
. Estudio cefalomtrico
. Estudio de modelos quirrgicos
. Estudio fotogrfico
. En algunas ocasiones estudio tomogrfico.
. Opcionalmente Tomografa Computarizada tridimensional
CLASIFICACIN Y EDAD DE IN TERVEN CIN QUIRRGICA
La edad que se expresa es la edad mnima aconsejable para llevar a cabo la ciruga segn el
tipo de deformidad. No obstante la cronologa quirrgica de cada caso ha de ser evaluada de
forma individual.
CLASE I:
Exceso vertical maxilar: Mujer: 17 aos Hombre: 17 aos
Vertical normal: No ciruga
Deficiencia vertical maxilar: Mujer: 17 aos Hombre: 17 aos
CLASE II:
Retrusin mandibular: Mujer: 17 aos Hombre: 17 aos
Protrusin maxilar: Mujer: 17 aos Hombre: 17aos
Exceso vertical maxilar: Mujer: 17 aos Hombre: 17aos
CLASE III:
Protrusin mandibular: Mujer: 18 aos Hombre: 23aos
Retrusin maxilar: Mujer: 17 aos Hombre: 17aos
Deficiencia vertical maxilar: Mujer: 17 aos Hombre: 17aos
ASIMETRIAS FACIALES:
- Asimetras con clase II
[118]
DEFORMIDADES DENTOFACIALES
- Asimetras con clase III
- Asimetras de causa condlea
- Microsoma hemifacial y similares
- Otras asimetras
DEFORMIDAD DEN TOFACIAL Y FISURA PALATIN A
Los dos ltimos apartados (asimetras faciales y deformidades en fisuras palatinas) tienen una
cronologa ortodncico-quirrgica distinta a los anteriores, siendo analizados en la seccin de tra-
tamiento.
TRATAMIENTO
TCNICAS QUIRURGICAS:
MAXILAR SUPERIOR:
Osteotoma de Le Fort I, Le Fort II, Le Fort III y variantes.
Osteotoma segmentaria, cuyas localizaciones ms frecuentes son entre incisivo lateral y cani-
no (65%), entre canino y primer premolar (25%), entre primer y segundo premolar (5%) y entre se-
gundo premolar y primer molar (5%).
Ostectoma, para impactacin y acortamiento vertical.
Injertos seos.
Tcnicas de distraccin.
MANDBULA:
Osteotoma sagital de rama ascendente mandibular.
Osteotoma lnea media sinfisaria.
Osteotomas remodelantes.
Otras osteotomas de cuerpo y rama ascendente.
MENTN:
Osteotoma de deslizamiento para avance, retrusin y/ o lateralizacin.
Ostectoma para acortamiento.
Osteotoma de alargamiento con o sin injerto seo.
[119]
NARIZ:
Rinoplastia.
Septoplastia.
Ostectomas remodelantes de E.N.A. y apertura piriforme.
MALAR:
Plastias de aumento.
OTRAS TECNICAS:
Condilectomas.
Injertos seos.
Materiales biolgicos.
Materiales aloplsticos.
INDICACIONES
CLASE I
. Exceso vertical maxilar.
. Osteotoma Le Fort I y ostectoma para acortamiento maxilar o impactacin.
Tcnicas complementarias:
. Osteotoma segmentaria maxilar para correccin de forma, anchura de arcada o doble plano
oclusal superior.
. Osteotoma sagital bilateral de rama ascendente mandibular para rotacin horaria o antiho-
raria de plano oclusal.
. Osteotoma media mandibular para correccin de anchura de arcada inferior.
. Mentoplastia.
. Deficiencia vertical maxilar.
. Osteotoma Le Fort I para alargamiento maxilar con o sin injerto seo.
. Osteotoma segmentaria maxilar para correccin de forma, anchura de arcada y/ o doble
plano oclusal superior.
. Mentoplastia.
[120]
. Deficiencia maxilar transversa.
. Expansin ortodncico-quirrgica mediante osteotoma maxilar sagital, con o sin arbotantes.
CLASE II
. Retrognatia o retrusin mandibular.
. Osteotoma sagital bilateral de rama ascendente para avance de mandbula.
. Osteotoma segmentaria de maxilar para correccin de forma, anchura de arcada y/ o doble
. Mentoplastia.
Tcnica alternativa:
. Distraccin mandibular durante el crecimiento o en retrognatias de gran magnitud.
. Protrusin maxilar.
. Excepcionalmente hay indicacin quirrgica de retroceso maxilar. En la mayora de las oca-
siones la correccin se realiza con tratamiento ortodncico.
. Exceso vertical maxilar.
. Osteotoma Le Fort I y ostectoma para acortamiento maxilar o impactacin.
. Osteotoma sagital bilateral de rama ascendente para avance mandibular y/ o rotacin hora-
ria o antihoraria del plano oclusal.
. Mentoplastia.
CLASE III
. Retrognatia o retrusin maxilar:
- Osteotoma Lefort I para avance maxilar.
[121]
. Mentoplastia.
. Prognatismo o protrusin mandibular:
. Osteotoma sagital bilateral de rama ascendente para retroceso mandibular.
Tcnica alternativa:
. Osteotoma subcondlea o vertical de rama ascendente por va intraoral.
. Osteotoma Lefort I para rotacin horaria o antihoraria del plano oclusal.
. Mentoplastia.
. Deficiencia vertical maxilar:
. Osteotoma Lefort I para alargamiento y avance maxilar con o sin injerto seo.
. Osteotoma sagital bilateral de rama ascendente para retroceso mandibular y/ o rotacin ho-
raria o antihoraria del plano oclusal.
. Osteotoma media mandibular para correcin de anchura de arcada inferior.
. Mentoplastia.
ASIMETRAS CON CLASE II
. Osteotoma sagital bilateral de rama ascendente con avance asimtrico mandibular.
. Mentoplastia.
. Osteotomas remodelantes.
Tcnicas alternativas:
. Distraccin mandibular.
ASIMETRAS CON CLASE III
Dependiendo de la magnitud de la deformidad se puede tratar con la osteotoma de un solo
maxilar o la combinacin de varias de ellas en los dos maxilares y mentn. Las tcnicas ms fre-
cuentemente utilizadas son:
. Osteotoma sagital bilateral de rama ascendente para retroceso mandibular asimtrico.
[122]
. Mentoplastia.
. Osteotoma Lefort I para avance maxilar asimtrico.
. Osteotomas remodelantes.
. Injertos seos.
. Utilizacin de implantes aloplsticos.
Tcnicas alternativas:
. Distraccin maxilar y/ o mandibular.
ASIMETRAS DE CAUSA CONDILEA
En las asimetras producidas por tumores condleos, el tratamiento debe ser la extirpacin del
tumor mediante la condilectoma. La ciruga de la deformidad se realizar segn los protocolos an-
teriores atendiendo a la asimetra facial producida.
La hiperplasia unilateral de cndilo mandibular puede producir una deformidad asimtrica de
la cara que por sus caractersticas especficas debe ser analizada de forma independiente.
Hiperplasia unilateral de cndilo mandibular:
Las posibilidades de tratamiento varan dependiendo de la edad del paciente y de la actividad
en el crecimiento del cndilo:
Aumento patolgico del volumen condleo durante el crecimiento. Las opciones de tratamiento
en esta fase son:
. Tratamiento ortodncico-ortopdico.
. Condilectoma parcial o total.
Aumento patolgico del volumen condleo activo en el adulto y aumento patolgico del volumen
condleo inactivo en el adulto. Las opciones de tratamiento son:
Tratamiento orotodncico-ortopdico.
. Condilectoma.
. Ciruga ortogntica.
. Osteotoma sagital bilateral de rama ascendente mandibular.
. Osteotoma remodelante de cuerpo mandibular.
. Osteotoma Lefort I con ostectoma unilateral si hay afectacin de maxilar superior.
. Reconstruccin de la articulacin temporomandibular con materiales biolgicos o aloplsticos.
MICROSOMIA HEMIFACIAL Y SIMILARES
La microsoma hemifacial puede comprender una deformidad variable en funcin de la estruc-
[123]
tura afectada (rama horizontal o vertical mandibular, articulacin tmporomandibular, maxilar su-
perior, malar etc.) y del grado de hipoplasia que presente.
El tratamiento atendiendo a la estructura anatmica patolgica es el siguiente:
MANDBULA
Tcnicas de distraccin tanto en rama horizontal como vertical durante el crecimiento para
alargamiento seo.
Ciruga ortogntica mediante osteotoma sagital bilateral de rama ascendente para avance
asimtrico mandibular.
Mentoplastias.
Relleno con materiales biolgicos o aloplsticos.
Injertos seos y/ o colgajos libres microvascularizados compuestos.
Reconstruccin de cndilo y cavidad glenoidea con materiales biolgicos o aloplsticos.
MAXILAR SUPERIOR.
Tcnicas de distraccin unilateral para avance y aumento vertical del maxilar.
Osteotoma Lefort I para avance asimtrico y aumento vertical maxilar.
Osteotoma segmentaria maxilar para correccin de forma, anchura y/ o doble plano oclu-
sal.
Plastias de aumento con materiales biolgicos o aloplsticos.
Injertos seos y/ o colgajos libres microvascularizados compuestos.
MALAR
Tcnicas de distraccin para alargamiento y proyeccin anterior.
Injertos seos.
Plastias de aumento con materiales aloplsticos.
DEFORMIDAD DENTOFACIAL Y FISURA PALATINA
El paciente fisurado presenta una deformidad dentofacial cuya correccin conlleva una mayor
complejidad ortodncico-quirrgica precisando mayor nmero de intervenciones, diferentes tcni-
cas, y con la obtencin de unos resultados que en muchas ocasiones no satisfacen las espectativas
esperadas por el paciente y por el mdico.
Tratamiento ortodncico-ortopdico que puede ser necesario desde el nacimiento hasta que fi-
nalice el crecimiento.
[124]
Reconstruccin sea alveolar maxilar:
Injerto seo durante la denticin mixta (antes de los 12 aos).
Distraccin alveolar maxilar (ms indicada en grandes defectos seos).
Tcnicas de distraccin para avance maxilar y tercio medio durante el crecimiento.
Ciruga ortogntica:
Osteotoma Lefort I para avance maxilar y aumento vertical con o sin injerto seo.
Osteotoma sagital bilateral de rama ascendente para retroceso mandibular.
Osteotoma subcondlea o vertical de rama ascendente.
BIBLIOGRAFA

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Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;103:299-312.
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1. Cv Mosby Co. 1986.
9. Ebker BN., Fish LC. Dentofacial Deformities. Integrade orthodontic and surgical correction. Vol
2. Cv Mosby Co. 1986.
[125]

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