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Escuela de Enfermera Laboratorio Gestin del Cuidado de Enfermera

VALORACION DE ENFERMERIA
I. Antecedentes personales

II. Antecedentes familiares
Tipo de familia Monoparental
Integrantes Madre y hermanas
Antecedentes mrbidos No

III. Antecedentes de la vivienda
Tipo de construccin Solida: Ladrillo (3 Habitaciones )
Servicios bsicos Si
N de personas en la vivienda 4

IV. Anamnesis remota
Mdico y quirrgicos Ovario poliquistico diagnosticado 2012, operada de apendicitis
ao 2007.
ANTECEDENTES GINECOLGICOS
N de hijos No.
Fecha de ultima menstruacin 30/03/2013.
Abortos No.
PAP 2012.
Mamografa o ecografa No realizado.

Nombre completo Paloma Constanza Labraa Lpez.
Fecha de nacimiento 15/10/1991.
Sexo Mujer.
Edad 21 aos.
Lugar de nacimiento Santiago.
Domicilio Av. Sur # 350B, El Bosque.
Estado civil Soltera.
Nivel educacional Enseanza media completa, cursando educacin superior.
Sistema de salud previsional Isapre.
Ocupacin o tipo de trabajo Estudiante de Enfermera.
Religin Catlica.
Telfono de contacto 9 783 68 93
Idioma Espaol.
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V. Anamnesis Prxima:
La paciente ingresa para una evaluacin de signos vitales el da 26 de abril del ao 2013, se
realiza CSV: PA 112/80, FC: 72 lpm, FR: 18 rpm y Temperatura axilar: 36.6 C. En buen estado
general, se le informan los valores del control y se le enva a su casa.
EXAMEN FISICO

I. Examen fsico general:

Disposicin del paciente: Paciente cooperadora
Deambulacin: normal.
Movimientos corporales: normales.
Conciencia: Lcido
Facie: relajada
Talla: 165 cm
Peso: 54 Kg.
IMC: 19
Constitucin: Mesomorfa.
Piel y mucosas: Rosadas e hidratadas.
Signos Vitales:
- Frecuencia cardiaca: 72 lpm, normocardia, ritmo y amplitud normal.
- Respiracin: 18 rpm, euponeica, profundidad normal, ritmo regular.
- Presin arterial: 112/80, normotensa, medicin en brazo izquierdo.
- Temperatura: axilar. 36.6C, afebril.

II. Examen segmentado:

Cabeza: cuero cabelludo sin lesiones, morfologa normal del crneo, cabello limpio y sin parsitos.
Color castao claro, suave y distribuido normalmente.
Cara: simtrica, color de piel canela, sin lesiones o manchas.
Ojos: uso de lentes pticos. Sin secrecin, conjuntivas rosadas e hidratadas, escleras blancas.
Movimientos y alineamientos oculares normales. Reflejo fotomotor (+) con pupilas isocricas.
Nariz: tabique nasal alineado, fosas nasales permeables, sin presencia de secreciones.
Boca: reflejo de deglucin presente, capaz de hablar y morder. Mucosa bucal hidratada, labios
secos, encas rosadas. Presencia de piezas dentales incompletas.
Hbitos - Tabaquismo: 6 aos fumando, 4 cigarros diarios.
- Consumo de alcohol: 3 veces al mes, 3 a 4 vasos.
Alergias Polen
Medicamentos Ninguno
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Odos: orejas en buen estado, utiliza aros, presencia de cerumen en el canal auditivo externo.
Cuello: piel indemne, amplitud de movimientos normal, posicin de la trquea en lnea media,
pulso carotideo palpable en ambas arterias, sin alteracin de los ganglios a la palpacin.
Trax: simtrico, piel hidratada. A auscultacin presenta ruido tipo murmullo vesicular, patrn
respiratorio de profundidad normal.
Abdomen: piel hidratada, presencia de cicatriz y tatuaje en la regin de la fosa iliaca derecha. RHA
+.
EESS: color e hidratacin normal, realiza movimientos de aduccin, abduccin y rotacin sin
alteraciones. Movilidad activa de articulaciones. Tono muscular normal. Llene capilar adecuado.
No se observan lesiones o cicatrices aparte de las producidas por las vacunas en zona de deltoides.
EEII: color e hidratacin normal, presencia de tatuajes en regin lateral inferior del muslo derecho
y en regin lateral inferior de la pierna izquierda. Rodillas simtricas, realiza movimientos de
aduccin, abduccin y rotacin sin alteraciones, movilidad activa de articulaciones. Pies sin
presencia de onicomicosis u onicocriptosis. Llene capilar adecuado.
Zonas de apoyo: piel indemne.
Genitales: extensin de vello normal, piel indemne.
Diuresis: (+) aproximadamente 4 veces al da.
Deposiciones: (+) aproximadamente 2 a 3 veces por semana.













Vanessa Avils Durn.