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RESUMO

O objetivo deste projeto final apresentar um estudo sobre a anlise de falhas em processos
atravs da utilizao integrada das tcnicas de anlise de modos de falhas e efeitos (FMEA) e
diagramas de barreiras (Bow-tie). A metodologia proposta foi aplicada em processos de
manufatura de uma empresa fabricante de equipamentos para operao offshore, e, atravs da
anlise dos resultados, se mostrou adequada na identificao dos impactos que as falhas
causam organizao, na priorizao dos subprocessos crticos, na identificao de efeitos
crticos, e na proposio de possveis melhorias para o processo, de forma a minimizar as
fontes de risco que causam a falha do processo.


Palavras chave: Mapeamento de Processos, Custos de Qualidade, Anlise de Falhas, Anlise
de Riscos, FMEA, Bow-tie.

ABSTRACT

The objective of this academic paper is to present a study on failure analysis processes
through the integrated use of techniques: failure modes and effects analysis (FMEA) and
barriers diagrams (bow-tie). The proposed methodology was applied in manufacturing
processes of an offshore equipment producer, and through the analysis of the results, the
proposal method was adequate in identifying the impact that failures caused the
organization, prioritization of critical sub-processes, the identification of critics, and in
suggesting improvements to the process to minimize risk sources that cause the failure of the
process.


Keywords: Process Mapping, Failure Analysis, Risk Analysis, FMEA, Bow-tie.



2


1 INTRODUO

1.1 FORMULAO DA SITUAO PROBLEMA

O desenvolvimento de atividades de explorao de petrleo offshore em guas
profundas e ultra-profundas tem aumentado continuamente nos ltimos anos. Tal evento gera
uma demanda por projetos e equipamentos cada vez mais complexos. Tal complexidade est
atrelada ao alto grau de confiabilidade que os sistemas de operao offshore devem operar,
pois falhas neste tipo de operao podem gerar impactos crticos tanto aos trabalhadores
envolvidos quanto ao meio ambiente. Esta demanda por equipamentos exige que a cadeia
fornecedora esteja organizada e preparada para produzir tais tecnologias, o que envolve
processos de alta complexidade.
Segundo Fagundes e Almeida (2004), a crescente necessidade de melhorar a
confiabilidade de processos tem popularizado algumas tcnicas para a minimizao e
eliminao de falhas. Portanto, julga-se que a compreenso do processo deva ser enfatizada,
pois, conforme Pinho et al. (2006), a viso adequada do processo permite uma melhor
identificao das falhas, uma vez que o entendimento das atividades do processo d
empresa uma compreenso clara das tarefas executadas. Para tanto, recomenda-se a utilizao
de tcnicas de mapeamento de processos (HUNT, 1996).
Nesta perspectiva, o esforo para se compreender o que aconteceu de errado e, mais
especificamente, para se encontrar medidas para a preveno futura, conduzem a uma ampla
anlise dos processos organizacionais, em que so identificados os modos de falha que
contriburam para as falhas em questo e que podero contribuir para prevenir que incidentes
futuros ocorram (Jasanoff, 1994).

1.2 OBJETIVO

O objetivo deste projeto final apresentar um estudo sobre falhas em processos de
manufatura, por meio de um estudo de caso, atravs da utilizao integrada das tcnicas de
anlise de modos de falhas e efeitos (FMEA) e diagramas de barreiras (Bow-tie).



3

1.3 LIMITAO DO MTODO

Os principais fatores limitantes do mtodo a exigencia constante dos especialistas dos
processos analisados e a carncia de um histrico de dados, que dificulta a obteno
adequada de dados.


2 ANLISE DOS MODOS DE FALHA E SEUS EFEITOS (FMEA)

A FMEA de Processo pode ser classificada como um mtodo analtico utilizado para
detectar e eliminar problemas potenciais de forma sistemtica e completa. aplicado pela
equipe responsvel pela manufatura com a finalidade de assegurar que seja realizada uma
avaliao dos modos de falha do processo, e consequente definio dos mecanismos de
controle. Marconcin (2004) complementa esta ideia afirmando que o objetivo clssico da
utilizao de FMEA detectar falhas antes que possam ocorrer, pois medida que as causas
destas falhas so eliminadas pela utilizao da FMEA, a confiabilidade do processo aumenta
consideravelmente.
Segundo Slack et al (2009), este procedimento construdo em torno das seguintes
algumas perguntas-chave: Qual a probabilidade de uma falha ocorrer? Qual seria a
consequncia da falha?; Com qual probabilidade esta falha detectada antes de afetar o
cliente?.
Segundo Puente et al. (2002), a FMEA basicamente composta de dois estgios
principais. O primeiro consiste na identificao dos possveis modos de falha de um produto
ou processo, seus efeitos prejudiciais e suas possveis causas, que posteriormente serviro de
base para o desenvolvimento das aes de melhorias. Essa identificao feita atravs de um
brainstorm com a equipe que trabalha diretamente com o objeto alvo da anlise, buscando
identificar tudo aquilo que possa trazer fragilidade ao sistema.
No segundo estgio, a equipe que trabalha com a FMEA vai classificar as falhas
potenciais encontradas na etapa anterior de acordo com critrios de ocorrncia (O) (vide
quadro 2), severidade (S) (vide quadro 4) e deteco (D) (vide quadro 3), conforme adaptao
de Slack et al (2009). A ocorrncia define a frequncia com que essas falhas podem
acontecer, a severidade corresponde gravidade ou impacto que essa falha teria no sistema, e
deteco a habilidade para se detectar a falha antes dela atingir o cliente. Cada um dos


4

critrios tem uma variao de 1 a 10 em sua pontuao final, segundo a metodologia
proposta.

Quadro 1 - Formulrio de FMEA


O controle preventivo atua na causa do modo de falha reduzindo a ocorrncia e o
controle de deteco tem a funo de detectar o modo de falha antes que este possa atingir a
operao subsequente do processo. A abordagem preferencial utilizar os controles de
preveno (MARCONCIN, 2004). No formulrio apresentado na Quadro 1, tm-se duas
colunas para o controle do processo, o que auxilia a equipe a distinguir claramente entre os
dois tipos de controle, permitindo uma rpida visualizao de que ambos os tipos esto sendo
utilizados. Como complementos das colunas de controles tem-se o Plano de Controle do
Processo, onde os controles preventivos da FMEA esto relacionados com as caractersticas
de processo do Plano de Controle, ao passo que os controles de deteco esto relacionados
s caractersticas de produto. A coluna Deteco (vide Quadro 3) define uma classificao
associada ao controle de deteco feita por uma pontuao que varia de 1 a 10, que
inversamente proporcional ao poder de deteco (TOZZI, 2004). Esta pontuao tambm
baseada em fatores de referncia e para a obteno de um ndice menor, o planejamento da
deteco precisa ser melhorado.



5

Quadro 2 - Critrios para ocorrncia
Ocorrncia
Probabilidade de falha Possveis taxas de falhas Rank
Extremamente alta: quase inevitveis 1 em 2 10
Muito alta 1 em 3 9
Repetidas falhas 1 em 8 8
Alta 1 em 20 7
Moderadamente alta 1 em 80 6
Moderada 1 em 400 5
Relativamente baixa 1 em 2000 4
Baixa 1 em 15000 3
Remota 1 em 150000 2
Quase impossvel 1 em 1500000 1



Quadro 3 - Critrios para deteco.
Deteco
Deteco Probabilidade de deteco da causa da falha Rank
Absolutamente incerta A manuteno no detecta a causa da falha potencial, ou no existe
manuteno
10
Muito remota Chance muito remota de se detectar a causa da falha 9
Remota Chance remota de se detectar a causa da falha 8
Muito baixa Chance muito baixa de se detectar a causa da falha 7
Baixa Chance baixa de se detectar a causa da falha 6
Moderada Moderada chance de se detectar a causa da falha 5
Moderadamente alta Moderadamente alta a chance de se detectar a causa da falha 4
Alta Chance alta de se detectar a causa da falha 3
Muito alta Chance muito alta de se detectar a causa da falha 2
Quase certa A manuteno quase certamente detectar a causa da falha. 1


Quadro 4 - Critrios para severidade.
Severidade
Efeito Severidade do Efeito Rank
Perigoso Falha perigosa, e ocorre sem aviso. Capaz de suspender a operao dos sistemas
e/ou envolve aspectos no complacentes com regulaes governamentais
10
Srio Os efeitos podem ser perigosos e/ou envolvem aspectos no complacentes com
regulaes governamentais
9
Importante Produto inopervel, com perda da funo bsica. Sistema inoperante 8
Impactante Desempenho do produto sofre impacto. Sistema pode no operar 7
Significativo Desempenho do produto degradado. Funes atreladas ao conforto podem no
operar.
6
Moderado Moderado efeito no desempenho do produto. Produto requer reparos. 5
Baixo Pequeno efeito no desempenho do produto. O produto no requer reparos. 4
Desprezvel Efeito desprezvel no desempenho do produto ou sistema. 3
Muito desprezvel Efeito muito desprezvel no desempenho do produto ou sistema 2
Nenhum Nenhum efeito 1

Segundo Helman e Andery (1995), o desenvolvimento da FMEA deve seguir o
seguinte fluxo:
a) Definir a equipe responsvel pela execuo;
b) Definir os itens do sistema que sero considerados;


6

c) Preparao prvia e coleta de dados;
d) Anlise preliminar dos itens considerados;
e) Identificao dos modos de falhas e seus efeitos;
f) Identificao das causas das falhas;
g) Identificao dos controles atuais de deteco das falhas;
h) Determinao dos ndices de criticalidade;
i) Anlise das recomendaes;
j) Reviso dos procedimentos;
k) Preenchimento do formulrio da FMEA a partir das listas de verificao;
l) Reflexo sobre o processo.

2.1 ANLISE BOW TIE

Tambm conhecido como diagramas de barreira, os diagramas de Bow-tie
fornecem uma visualizao das relaes entre as causas dos riscos, o agravamento de tais
eventos para um determinado nmero de resultados possveis, os controles que impeam o
que evento ocorra, e as medidas de mitigao para limitar consequncias. A abordagem
Bow-Tie obriga a uma avaliao a respeito de como efetivamente todas as causas razes
esto sendo controladas, e como bem preparada a organizao est a recuperar em caso de
que as coisas comeam a dar errado. (BOOK, 2012)
Atravs da representao do diagrama Bow-Tie possvel obter uma viso geral
clara dos cenrios de falhas assim como a identificao de causas e consequncias, tendo
como ponto central o acontecimento crtico. Na constituio do Diagrama Bow-Tie existe
ainda a representao das barreiras de segurana, o que permite uma fcil identificao da sua
existncia e qual a respectiva zona de atuao. Tais barreiras incluem barreiras de preveno
e de proteo. As de preveno encontram-se situadas na parte esquerda, entre os perigos e o
acontecimento crtico; em contraste, as barreiras de proteo representam-se na parte direita
entre o acontecimento crtico e as consequncias. A principal diferena, em caso de falha,
consiste em as primeiras barreiras, ao falharem, conduzirem necessariamente ao
acontecimento crtico, em oposio s barreiras de proteo que podem ter, ou no, outro


7

incidente como fim. Estas ltimas tm como principal funo mitigar as consequncias
indesejadas. (Kurowicka et al, 2008).

Figura 1 - Esquema representativo do diagrama Bow-Tie
2.1.1 Barreiras de segurana

A definio de barreira de segurana segundo Harms-Ringdahl (2001), por exemplo,
enuncia que uma barreira de segurana uma funo tcnica, organizacional ou a juno
destas, que permita reduzir a probabilidade e/ou a consequncia de um acidente ou qualquer
outro acontecimento no desejado no sistema. Outro autor de destaque neste tpico, Sklet
(2006), apresentou uma base para futura discusso quanto sua definio: meios fsicos e/ou
no fsicos com o objetivo de prevenir, controlar ou mitigar incidentes ou acontecimentos
indesejados.
Entre o acontecimento crtico e as consequncias podem ainda existir medidas de
emergncia, definindo-se estas como um caso particular de barreiras de segurana cuja ao
imediata ocorrncia do acontecimento crtico (Silva & Jacinto, 2007).
A ferramenta consiste, ento, em estruturar em torno de um acontecimento crtico, os
riscos que o causam e as consequncias deste acontecimento. Entre o acontecimento crtico,
riscos e consequnsias, interpola-se as barreiras, que funcionam como medidas de preveno
e recuperao ao acontecimento crtico.



8

3 METODOLOGIA

3.1 METODOLOGIA DE PESQUISA

A metodologia da pesquisa pode ser classificada conforme as definies clssicas
encontrados em Silva e Menezes (2001). Quanto natureza, pode ser classificada como
Pesquisa Aplicada, pois objetiva gerar conhecimentos para aplicao prtica, dirigidos
soluo de problemas especficos. A forma de abordagem sugere uma Pesquisa Qualitativa,
pois considera que h uma relao dinmica entre o mundo real e o sujeito. Do ponto de vista
do objetivo, pode ser classificado como Pesquisa Explicativa, pois visa identificar os fatores
que determinam ou contribuem para a ocorrncia dos fenmenos, aprofunda o conhecimento
da realidade porque explica a razo, o por que das coisas. Quanto aos procedimentos
tcnicos, pode ser classificado como Estudo de Caso, pois envolve o estudo profundo e
exaustivo de poucos objetos de maneira que se permita o seu amplo e detalhado
conhecimento.

3.2 DETALHAMENTO DA METODOLOGIA

A metodologia para a aplicao ao estudo de caso consiste em cinco: Anlise dos
custos de qualidade, Mapeamento dos sub-processos, anlise crtica dos sub-processos,
aplicao da FMEA, e construo do diagrama Bow-Tie, vide figura 4.

Figura 2 - Detalhamento da metodologia

Fmea
Levantamento dos modos de falha, causas e efeitos do subprocesso
crtico
Estimao de ocorrncia, deteco e severidade.
Identificar os efeitos crticos
Bow-tie
Identificao do acontecimento crtico
Identificao dos riscos
Identificao das consequncias
Identificao das barreiras.


9

3.2.1 Aplicao da FMEA.

A anlise dos efeitos e modos de falhas (Fmea) ser aplicada ao subprocesso crtico,
identificado na etapa anterior, e ser realizada de acordo com a apresentao de Helman e
Andery (1995):
1. Definir a equipe responsvel pela execuo;
2. Definir os itens do sistema que sero considerados;
3. Preparao prvia e coleta de dados;
4. Anlise preliminar dos itens considerados;
5. Identificao dos modos de falhas e seus efeitos;
6. Identificao das causas das falhas;
7. Identificao dos controles atuais de deteco das falhas;
8. Determinao dos ndices de criticidade;
9. Reviso dos procedimentos;
10. Preenchimento do formulrio da FMEA;
11. Reflexo sobre o processo.
O produto desta etapa do trabalho ser um quadro de Fmea, conforme quadro 1. A
anlise resultara na identificao do efeitos crticos das falhas do processo.
3.2.2 Construo do diagrama Bow-tie

O diagrama Bow-tie ser construdo atravs das informaes obtidas pela anlise
FMEA, utilizando como acontecimento crtico os efeitos crticos obtidos na etapa anterior:

1. Identificao do acontecimento crtico
2. Identificao dos riscos
3. Identificao das consequncias
4. Identificao das barreiras.


3.3 COLETA, TRATAMENTO E ANLISE DE DADOS

Os dados sero coletados atravs de entrevistas com gestores, especialistas e
operadores. Complementados, tambm, com anlises de relatrios e estatsticas da empresa.


10

A partir dos dados coletados e dos conhecimentos tericos sobre anlise de processos
e suas falhas e a respectiva gesto de seus riscos, os dados sero analisados quantitativamente
e qualitativamente, expondo a percepo acerca dos resultados.

4 ESTUDO DE CASO
4.1 APLICAO DA ANLISE FMEA DE PROCESSO

4.1.1 Definio da equipe responsvel pela execuo.

Foram definidos como responsveis pela execuo da anlise FMEA o engenheiro do
processo de montagem, operador lder e o tcnico de montagem.

4.1.2 Definio dos itens do sistema que sero considerados.

O subprocesso soldagem de carcaa foi analisado, juntamente com os especialistas de
Montagem, sob seis critrios: operadores, equipamentos, mtodos, ambiente (em torno da
soldagem), materiais e consumveis, e inspeo. Estes critrios foram definidos em
brainstorm com a equipe, e tem por objetivo tornar a anlise restrita aos pontos chave. Foram
coletados dados de procedimentos, e observaes diretas do processo.

4.1.3 Preparao prvia e coleta de dados.

Para fins de levantamento dos possveis modos de falhas e respectivos efeitos
procedeu-se um brainstorming com a equipe responsvel definida no passo 1, bem como o
levantamento de informaes complementares juntos aos documentos e procedimentos do
subprocesso.

4.1.4 Anlise preliminar dos itens considerados.

O Objetivo do processo de soldagem travar a espiral para evitar que esta se abra ou
gire, evitando que o conector perca sua estanqueidade:


11

Mtodo: O processo consiste na realizao de um nmero de soldas (que varia de
acordo com o dimetro do tubo) em toda circunferncia interna da carcaa, com
intervalos de 25 mm. Posteriormente realizado o resfriamento por meio de ar
comprimido. Em seguida realizado o lixamento do reforo da solda, com a
finalidade de possibilitar a realizao de um ensaio no destrutivo com lquido
penetrante. Todo o procedimento qualificado por certificadoras internacionais.

Equipamento: O processo de soldagem do tipo GTAW ou TIG, utiliza-se a
mquina de solda TIG 200 HF, equipado com eletrodo de tungstnio. A
voltagem/amperagem da mquina deve ser configurada conforme espessura do
material base. As mquinas de solda devem estar com a calibrao de seus
mostradores em dia, e os eletrodos de tungstnio devem estar corretamente
afiados.

Materiais e consumveis: Utiliza-se gs de proteo Argnio 4,8. O metal de base
normalmente AISI 316L, Duplex ou AL6XN. A espessura do metal de base
varia entre 0,66mm e 2,5mm. Para tanto, para cada tipo de material utiliza-se um
tipo de material de adio. Tanto o material de adio quanto o gs devem ser
inspecionados pelo operador.

Operador: Todos os operadores so qualificados a executar o processo de
soldagem, e devem ser requalificados de 3 em 3 meses. Normalmente os mais
habilidosos so selecionados para executar o processo de soldagem esta seleo se
d de forma subjetiva.

Ambiente: A carcaa est em contato direto com a camada polimrica, que se
funde a temperaturas prximas a 80C. Portanto, h o grande risco de queima da
barreira, pois a solda atinge temperaturas superiores a 1000C.



12

Inspeo: So inspecionados aps o processo de soldagem os materiais que foram
utilizados, a qualificao do operador, e aps o processo realizado um ensaio
no destrutivo por lquido penetrante. O processo todo inspecionado por um
inspetor de processo da prpria empresa, e um inspetor de solda terceirizado.
Tendo, assim, uma inspeo resultante, em que todos os itens so checados duas
vezes.

4.1.5 Anlise dos modos de falhas e seus efeitos.

Foram submetidos anlise dos modos de falhas e seus efeitos os seguintes itens:
Mtodo: Resfriar a solda com ar comprimido
Mtodo: Soldar
Equipamento:Eletrodo de tungstnio
Operador: Soldador
Material: Eletrodo de adio
Equipamento:Mquina de solda
Material: Gs
Equipamento: Mquina de solda
Inspeo
Utilizou-se os quadros 2, 3 e 4 como critrios para ocorrncia, deteco e severidade
respectivamente.
Os resultados foram expressos na Quadro 12.
4.1.6 Reviso do procedimento.

Para evitar que algumas informaes fossem omitidas, estivessem incorretas ou
inconsistentes, procedeu-se reviso de algumas etapas para certificar a eficcia da anlise,
sendo as etapas:
Definio dos itens do sistema que sero considerados.
Anlise preliminar dos itens considerados
Anlise dos modos de falhas e seus efeitos.

4.1.7 Preenchimento do formulrio da FMEA.



13

Foi criado um formulrio para FMEA de processo adaptando-se a Quadro 1 para a
realidade do estudo. Aps o preenchimento da Quadro 12, houve uma reviso e validao
pelos especialistas do processo.
Quadro 5 - Anlise dos modos de falhas e seus efeitos


Data 15/04/2014 No FMEA#1
Projeto Preparado Por Luiz Prota
Participantes
Item
Modo de falha
potencial
Efeito
potencial da
falha
Severidade
Causa
potencial
Ocorrn
cia
Controle
Preventivo
Atual
Controle de
deteco
atual
Deteco NPR
Ambiente:
Camada barreira
polimrica
Queima da
camada barreira
polimrica,
criando gases
que formam
bolhas na poa
de fuso
Poros e/ou
trincas nas
soldas
8
Excesso de
aporte trmico
sobre a camada
polimrica
8
Resfriamento
da solda com ar
comprimido
Ensaio no
destrutivo -
Lquido
penetrante
3 192
Mtodo:
Resfriar a solda
com ar
comprimido
Ar contaminado
com leo ou
gua
Poros e/ou
trincas nas
soldas
8
Secador do
compressor de ar
com problemas
8
Manuteno
dos
compressores
Ensaio no
destrutivo -
Lquido
penetrante
3 192
Mtodo: Soldar Falha humana
Poros e/ou
trincas nas
soldas
8
Operador
inexperiente, ou
cansado
7
No h controle
preventivo
Ensaio no
destrutivo -
Lquido
penetrante
3 168
Equipamento:El
etrodo de
tungstnio
Abertura
inapropriada do
arco voltaico
Poros e/ou
trincas nas
soldas
8
Mal afiado ou
contaminado.
6
Inspeo visual
pelo prprio
operador
Ensaio no
destrutivo -
Lquido
penetrante
3 144
Operador:
Soldador
Operador no
qualificado
No
conformidade
8 M superviso 5
Qualificao de
todos os
operadores
Verificao
pelo inspetor
de processo
3 120
Material:
Eletrodo de
adio
Material
inadequado
para o processo
No
conformidade
8 Falha humana 4
No h controle
preventivo
Verificao
pelo inspetor
de processo
3 96
Equipamento:M
quina de solda
Equipamento
no calibrado
No
conformidade
8
Equipamento
no calibrado
4
Remoo de
equipamentos
calibrveis um
ms antes do
vencimento de
sua calibrao
Verificao
pelo inspetor
de processo
3 96
Material: Gs
Uso de mistura
incorreta de
gases
No
conformidade
8 Falha humana 3
Inspeo visual
pelo prprio
operador
Verificao
pelo inspetor
de processo
3 72
Equipamento:
Mquina de
solda
Quebra da
mquina
durante
operao
Atraso na
operao
4
Falta de
manuteno,
mau uso
5
Manuteno
preventiva das
mquinas
inspeo pr-
operao
3 60
Inspeo Falha humana
Falha em
hidroteste
9 Falha humana 2
Inspeo
redundante: 2
inspetores
fazem a
inspeo do
processo
Inspeo
redundante: 2
inspetores
fazem a
inspeo do
processo
3 54
Anlise dos modos de falhas e seus efeitos
FMEA de Processo
Engenheiro, tcnico de montagem e operador lder
FMEA - Soldagem de carcaa


14

4.1.8 Resumo do processo FMEA

Devido indisponibilidade de informaes quantitativas, foi feita uma anlise
qualitativa do subprocesso, foram utilizados os critrios da Quadro 5 para ocorrncia, da
Quadro 6 para deteco, e da Quadro 7 para consequncia. O resultado do trabalho foi
compilado no quadro 12, Anlise dos modos de falhas e seus efeitos.
A anlise FMEA indicou a existncia de quatro efeitos de falhas: Poros e/ou trincas
na solda, No conformidade, Falha em hidroteste e Atraso de produo. Sendo
considerados crticos Poros e/ou trincas na solda e No conformidade, pois tiveram
maior pontuao entre todos os efeitos, com 90,5% de pontuao acumulada, conforme
quadro 13. Ambas as falhas levam ao retrabalho do processo de montagem, reiniciando o
processo, representando um importante impacto produo e aos custos de qualidade.
A anlise dos dados, juntamente com a opinio dos especialistas do processo de
montagem, apontou que os efeitos crticos apontados pelo processo de FMEA representam
100% dos custos de qualidade associados ao subprocesso de Soldagem de carcaa, pois as
falhas Falha em hidroteste e Atraso de produo no esto associadas aos custos de
qualidade. Portanto o tratamento destes efeitos crticos levaria a uma diminuio direta dos
impactos do subprocesso Soldagem de carcaa nos custos de qualidade.
importante ressaltar que atraso em operao, sem estar associado a retrabalho,
reparo ou investigao, no impacta nos custos de qualidade. Outro ponto importante
observado que Falha em hidroteste possui uma probabilidade muito baixa de ocorrer, no
sendo observada nenhuma ocorrncia desta no perodo analisado.


Quadro 6 - Resultado da pontuao do FMEA
Efeito da falha NPR TOTAL %
Poros e/ou trincas nas soldas 696 58,3%
No conformidade 384 32,2%
Atraso na operao 60 5,0%
Falha em hidroteste
54 4,5%


4.2 ANLISE BOW-TIE DO PROCESSO CRTICO

4.2.1 Identificao do acontecimento crtico



15

Analisando os resultados da analise FMEA, expressos no quadro 12 e 13, juntamente
com a opinio dos especialistas do processo de montagem, foram identificados dois efeitos
crticos para a falha do subprocesso de Soldagem de carcaa: Poros e/ou trincas nas
soldas e No conformidade. Desta forma os efeitos crticos do subprocesso sero
analisados aqui como acontecimentos crticos do subprocesso. Para cada efeito ser montado
um diagrama Bow-tie.
A atual anlise se refere ao estado atual do subprocesso e posteriormente sero
propostas melhorias..

4.2.2 Identificao dos riscos

Os riscos identificados esto associados aos modos de falhas, identificados na anlise
FMEA Ver Quadro 12.

4.2.3 Identificao das consequncias

Tanto o acontecimento crtico Poros e/ou trincas nas soldas quanto No
conformidade possuem a mesma consequncia, que o retrabalho do processo de
montagem. Pois, aps ocorrida a falha no h possibilidade de recuperao do subprocesso
ou do produto, tendo este que ser remontado.

4.2.4 Identificao das barreiras.

As barreiras esto associadas aos controles preventivos, identificados na anlise
FMEA Ver Quadro 12.
4.2.5 Desenho do diagrama Bow-tie

Diagrama Bow-tie: Poros e/ou trincas nas soldas
Primeiramente foi construdo um quadro (quadro 14) para se organizar as informaes
pertinentes construo do diagrama.




16

Quadro 7 - Informaes pertinentes construo do diagrama Bow-tie


Com as informaes organizadas, pode-se proceder construo do diagrama bow-
tie, vide figura 14.


Figura 3 - Diagrama Bow-tie de Poros e/ou trincas nas soldas.

Diagrama Bow-tie: No conformidade

Primeiramente foi construdo um quadro (quadro 15) para se organizar as informaes
pertinentes construo do diagrama.

RISCOS Barreiras
Aconteciment
o Crtico
Barreiras Consequncias
Queima da camada
barreira polimrica,
criando gases que formam
bolhas na poa de fuso
Resfriamento
com ar
comprimido
No h
Ar contaminado com leo
ou gua
Filtro de gua
na linha de ar
No h
Falha humana No h No h
Abertura inapropriada do
arco voltaico
Inspeo visual No h
Retrabalho do
processo de
montagem
Poros e/ou trincas
nas soldas


17

Quadro 8 - Informaes pertinentes construo do diagrama Bow-tie

Com as informaes organizadas, pode-se proceder construo do diagrama bow-
tie, vide figura 15.

Operador no
qualificado
Qualificao
de todos os
operadores
Remoo de
equipamentos
calibrveis um ms
antes do
vencimento de sua
calibrao
Inspeo
visual prprio
operador
No conformidade
Retrabalho
do processo
de
montagem
Material
inadequado para o
processo
Equipamento no
calibrado
Uso de mistura
gasosa argnio e
gs carbnico
Riscos
Barreiras de
segurana de
preveno
Acontecimento crtico
Consequncias
Barreiras de
segurana de
recuperao


Figura 4 - Diagrama Bow-tie

RISCOS Barreiras
Aconteciment
o Crtico
Barreiras Consequncias
Operador no qualificado
Qualificao de
todos os
operadores
No h
Material inadequado para
o processo
No h No h
Equipamento no
calibrado
Remoo de
equipamentos
calibrveis um
ms antes do
vencimento de
sua calibrao
No h
Uso de mistura gasosa
argnio e gs carbnico
No h No h
No
conformidade
Retrabalho do
processo de
montagem


18

4.2.6 Resumo do processo

Pela anlise dos diagramas identificou-se que o processo carece de barreiras de
segurana de recuperao, pois aps identificado o acontecimento crtico no h como
recuperar o processo da falha. Assim, todo o processo de montagem deve ser retrabalhado
desde o incio. Outro ponto visvel que o subprocesso analisado est muito sujeito falha
humana.

4.3 PROPOSIO DE MELHORIAS E ANLISE

Na seo 4.6.6 concluiu-se que o processo carece de barreiras de recuperao, pois
quando h ocorrncia do acontecimento crtico, no h qualquer ao ou dispositivo que
recupere o subprocesso da falha. O subprocesso no passvel de reparo, portanto, quando da
ocorrncia dos acontecimentos crticos apontados, s h um prognstico, o retrabalho de todo
o processo de montagem, devido s caractersticas tcnicas do produto e dos materiais.
Vendo esta necessidade, em reunio com os especialistas do processo, foi feito um
brainstorm para o desenvolvimento de possveis barreiras de preveno e recuperao para os
acontecimentos crticos Poros e/ou trincas nas soldas e no conformidade. Desta forma
chegou-se a concluso de que h necessidade de desenvolvimento de um procedimento de
reparo de solda. Em que a solda seria desfeita, e o subprocesso executado novamente. Outro
ao importante seria a qualificao de soldadores profissionais, desta forma, um pequeno
grupo de operadores, soldadores por formao, seriam eleitos como responsveis pelos
materiais, mquinas, consumveis. Estes profissionais teriam treinamento constante e se
tornariam especialistas no processo.

a) Barreiras de preveno
Os operadores especialistas em solda seriam responsveis por:
Inspecionar mquinas de soldas quanto ao seu funcionamento e certificao
Inspecionar materiais (eletrodo de adio)
Inspecionar consumveis Gases de proteo
Manter os eletrodos de tungstnio afiados e apropriados para uso.
Preencher um check-list antes da execuo do subprocesso este check-list ser
inspecionado pelo inspetor de processo.
Cada ponto mencionado acima configura uma nova barreira de preveno.


19

b) Barreiras de recuperao
Processo de reparo de soldas.

Com as informaes obtidas por brainstorm na seo anterior, construram-se,
primeiramente dois quadros para se organizar as ideias (quadro 16 e 17), e depois, novos
diagramas Bow-tie - figuras 16 e 17 - estes evidenciam o aumento do nmero de dispositivos
(barreiras) que podem melhorar a confiabilidade do subprocesso e, assim, evitar que este
falhe.

Quadro 9 - Informaes pertinentes construo do diagrama Bow-tie


Figura 5 Diagrama Bow tie
RISCOS
Acontecimento
Crtico
Barreiras de
recuperao
Consequncias
Queima da camada
barreira polimrica,
criando gases que formam
bolhas na poa de fuso
Ar contaminado com leo
ou gua
Falha humana
Abertura inapropriada do
arco voltaico
Afiao do
eletrodo de
tungstnio
Inspeo
visual
Check-list +
inspeo por
inspetores
de qualidade
Qualificao de operadores especialistas
Filtro de gua na linha de ar
Resfriamento com ar comprimido
Barreiras de preveno
Poros e/ou trincas
nas soldas
Retrabalho do
processo de
montagem
Reparo de solda


20

Quadro 10 - Informaes pertinentes construo do diagrama Bow-tie


Figura 6 - Diagrama Bow-tie


RISCOS
Acontecimento
Crtico
Barreiras de
recuperao
Consequncias
Operador no qualificado
Check-list +
inspeo por
inspetores
de qualidade
Material inadequado para
o processo
Check-list +
inspeo por
inspetores
Equipamento no
calibrado
Remoo de
equipamentos
calibrveis um
ms antes do
vencimento de
sua calibrao
Inspeo do
soldador
especialista
Check-list +
inspeo por
inspetores
de qualidade
Uso de mistura gasosa
argnio e gs carbnico
Check-list +
inspeo por
inspetores
de qualidade
Barreiras de preveno
No conformidade
Retrabalho do
processo de
montagem
Reparo de soldas
Qualificao de operadores
especialistas
Inspeo do soldador
especialista
Inspeo do soldador
especialista


21

5 CONCLUSES

O objetivo deste projeto final apresentar um estudo sobre a contribuio da anlise
de falhas em processos atravs da utilizao integrada das tcnicas de anlise de modos de
falhas e efeitos (FMEA) e diagramas de barreiras (Bow-tie), que foi desdobrado em quatro
questes.
A primeira questo buscava entender quais critrios devem ser utilizados para se
priorizar os processos que mais impactam na organizao. Para responder esta questo
buscou-se analisar os processos pela perspectiva dos custos de qualidade. Este propsito foi
alcanado no sentido de que os macroprocessos, processos e subprocessos foram analisados
sob a perspectiva dos custos de qualidade, sendo um indicador de quo o processo est sendo
executado da forma prevista pelos procedimentos, e atendendo os requisitos de qualidade
impostos.
A segunda questo buscava entender como identificar os processos crticos que
impactam a organizao, esta questo foi respondida atravs da aplicao de conceitos de
gesto de risco de forma a se identificar os processos crticos da organizao. Este propsito
foi atendido, pois inicialmente foram definidos critrios para uma a aplicao do processo de
gesto de riscos, feito isso, foi aplicado aos 37 subprocessos, desdobrados do processo de
montagem, o processo de gesto de risco, que envolvia identificao, anlise e avaliao de
riscos. Desta forma, identificou-se o processo crtico, que mais impactava no processo de
montagem. Por ser um estudo pontual, no foi possvel realizar o monitoramento e o
tratamento dos riscos, apenas foram identificados.
A terceira questo buscava entender como analisar as falhas do processo levando em
conta aspectos de criticidade, que foi respondida com a aplicao da anlise FMEA ao
processo crtico para conhecer seus modos de falha, causas e efeitos e com a construo, para
os efeitos crticos, um diagrama Bow-tie para anlise da falha. Com a aplicao da FMEA de
processo, aprofundou-se no o conhecimento do processo crtico, e obteve-se embasamento
sobre os modos de falhas, suas causas e efeitos ao processo e ao produto. O diagrama Bow-
tie, que forneceu uma viso importante sobre o modo de falha analisado, e possibilitou a
identificao de lacunas na preveno e recuperao da falha. Desta forma pontos de
melhorias puderam ser observados de forma a sanar a carncia de barreiras, ou simplesmente
aumentar a confiabilidade do processo.


22

A quarta e ltima questo proposta era como propor melhorias aos processos de forma
a tratar as causas das falhas, que, atravs das anlises FMEA e Bow-tie. Portanto, as barreiras
de segurana, tanto de preveno quanto de recuperao, foram propostas com base nas
lacunas evidenciadas na primeira construo dos diagramas Bow-tie. O desenvolvimento de
um processo de reparo de solda, e a qualificao de operadores especialistas em solda
reduziria a probabilidade de uma falha ocorrer no processo. Aps a proposio de melhorias
estimou-se a probabilidade associada falha do processo, e esta se tornou tolervel, e no
mais crtica. Desta forma o subprocesso analisado teria sua confiabilidade aumentada com a
diminuio da ocorrncia dos acontecimentos crticos.
Portanto a metodologia se mostrou adequada na identificao dos aspectos crticos do
processo, e nas possveis lacunas que impactam na qualidade e na confiabilidade do processo.
Portanto, atravs da metodologia proposta pode-se criar um ciclo de melhoria contnua do
processo, atravs do monitoramento e tratamento dos riscos e seus efeitos. Desta forma, a
prtica de gerir riscos contribui a no ocorrncia de situaes adversas, e aponta possveis
fatores que impedem a organizao de alcanar os objetivos propostos. A partir da, pode-se
dizer que risco a forma de se motivar a inovao, em que, atravs da visualizao de
demandas atendidas de forma ineficiente, pode se evidenciar lacunas do processo, que se
desdobram em aes de tratamento que resolvam essas adversidades e converta-as em
resultado, aumentando a confiabilidade do processo e a competitividade da organizao. Para
tanto, a implantao de sistemas de qualidade baseada na gesto dos riscos, integrado a
ferramentas de identificao e minimizao de falhas dos processos como FMEA e Bow-tie
- pode ser uma alternativa para as empresas manterem-se competitivas.
Alguns fatores restringiram uma melhor aplicao do mtodo proposto, sendo um
deles o tempo, devido ao curto prazo para se apresentar o trabalho. Outro ponto importante
foi que a carncia de dados quantitativos fez o trabalho ser predominantemente qualitativo,
portanto, durante todo o estudo, a presena dos especialistas do processo estudado foi
fundamental e obrigatria, pois os processos exigiam um alto grau de conhecimento tcnico e
experincia.


23

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