10.

TRATAMIENTO CONDUCTUAL DE LAS DISFUNCIONES

SEXUALES
J. CARLOS SIERRA
l. INTRODUCCIN
Aunque el estudio de la sexualidad humana desde un punto de vista cientfico
tiene una historia relativamente corta, en los ltimos aos se han producido
grandes avances. Todos estos estudios han contribuido considerablemente a
la solucin de los diversos problemas sexuales.
Y a en el . pasado haba una demanda de terapia sexual, pero los trata-
mientos eran largos y con mal pronstico; adems las disfunciones sexuales
se consideraban sntomas de otras psicopatologas ms graves. Los trabajos
de Masters y Johnson (1970) y de Kaplan (1974, 1975) aumentan de forma
notoria esta demanda. Estos autores dan una nueva perspectiva a la terapia
sexual.. Los tratamientos se hacen mucho ms cortos -la terapia masterniana
dura quince das- y su eficacia puede llegar en muchos casos al 90%. Por
otro lado, el comportamiento sexual que estaba centrado en la reproduccin
y en el matrimonio legtimo pasa a interesarse por la bsqueda del placer y
de la satisfaccin sexual. Como consecuencia de esto la actividad sexual ad-
quiere un papel primordial, por lo que se empieza a dar importancia a la
salud sexual y a la capacidad de gozar. Por ello, empiezan a surgir especia-
listas para eliminar en los sujetos que presentan disfunciones sexuales aque-
llos factores psicolgicos que pueden estar inhibiendo la respuesta sexual o
interfiriendo en las relaciones sexuales (Sierra, 1990a ).
Todo esto conlleva una nueva forma de actuar sobre las disfunciones
sexuales; es la denominada <<nueva terapia sexual, y a pesar de incluir a
autores con diversas formaciones est centrada en el tratamiento conductual
(Carrobles, 1985). Este tipo de tratamiento va a exigir un buen conocimiento
y un buen dominio de los principios y de las tcnicas de la Modificacin de
Conducta por parte del terapeuta (De las Heras, 1990).
El programa de tratamiento que vamos a seguir es el que ha desarrollado
Carrobles y que se incluye dentro de los programas de amplio espectro en
la intervencin de las disfunciones sexuales. Este tipo de intervenciones no
se limita a la prescripcin de unos ejercicios sino que va a incidir sobre otras
Universidad de Granada, Espaa.
166 ]. Carlos Sierra
reas (relacin entre la parej a, educacin sexual, psicopatologas adyacentes,
etc.) (Sierra, 1990b).
2. TRATAMIENTO DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES
Carro bles (1985) a partir de sus trabajos y de los de otros autores (Annon,
1975; Kaplan, 1974; LoPiccolo y Lobitz, 1972; Masters y Johnson, 1970)
?esarr_olla el programa IPIT cuyas siglas corresponden a las reas en las cual.es
mterv1ene.
El programa est formado por un primer nivel de informacin (1) o. edu-
cacin sexual, un segundo nivel de permiso (P) o cambio de actitudes nega-
tivas respecto al sexo, un tercer nivel de indicaciones especficas (I), y un
cuarto, y ltimo, nivel de terapia intensiva (T). No siempre es necesario
actuar sobre todos los niveles; as, por ejemplo, a veces con una simple tarea
de educacin sexual se puede resolver el problema (Carrobles, 1985).
El esquema general para todas las disfunciones sexuales, que luego se
adaptar para cada una de ellas en particular, es el siguiente:
Informacin o educacin sexual. Se trata de informar a la pareja acerca de
diversos aspectos de la sexualidad humana: anatoma, psicofisiologa sexual
(Carrobles, 1990; Masters y Johnson, 1966; Kolodny, Masters y Johnson,
1979; U sandizaga, 1990), actividades sexuales (Beach y Ford, 1969; Comfort,
1972; Masters, Johnson y Kolodny, 1982; Schnabl, 1979) ... Para ello se pue-
den utilizar diapositivas, pelculas, revistas, libros ... Se recomienda a los miem-
bros de la pareja que lean o vean el material juntos puesto que as adems
de la adquisicin de la informacin se estimula la comunicacin' y la posibi-
lidad de hablar entre s acerca de temas que posiblemente les eran difciles
de abordar de otra forma (Sierra, 1990a ).
Modificacin de actitudes negativas. Los individuos con disfunciones sexuales
suelen presentar una serie de actitudes negativas y prejuicios con respecto a
la sexualidad que es necesario cambiar. Para realizar dicha tarea adems de
la informacin se pueden usar tcnicas cognitivas tales como la terapia racio-
nal emotiva de Ellis (Bernard y Ellis, 1985; Lega, 1991) o la detencin del
pensamiento (Raich, 1991 ). Hay individuos que consideran el sexo como
sucio, pecaminoso e inmoral, otros pueden considerar determinadas activida-
des sexuales o caricias como perversas, o marcarse unas metas demasiado altas
con respecto a la actividad sexual. A la hora de cambiar las actitudes el
terapeuta debe aprovecharse del rol de autoridad con que le percibe el
paciente (lvarez-Gayou, 1986a).
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Tratamiento conductual de las disfunciones sexuales 167
Indicaciones especificas. En este apartado se agrupan una serie de tcnicas que
se pueden clasificar en cuatro categoras diferentes:
1. Habilidades sexuales especficas. Son los ejercicios sexuales que se
manda hacer a la pareja segn el tipo de disfuncin que presenten. Se expli-
carn detalladamente al ver cada uno de los tratamientos en particular.
2. Tcnicas para reducir la ansiedad asociada a la prctica sexual en estos
sujetos. Entre stas podemos destacar la desensibilizacin sistemtica (Tur-
ner, 1991), la desensibilizacin en vivo (Turner, 1991), la inundacin (Levis
y Rourke, 1991 ), la fantasa y las experiencias sexuales graduadas (Masters y
Johnson, 1970).
Wolpe (1969) desarrolla la desensibilizacin sistemtica para eliminar la
ansiedad. Para su aplicacin el sujeto necesita un entrenamiento en relajacin
(Vera y Vila, 1991); normalmente se aplica la tcnica de Jacobson (1938) que
consiste en una tensin y relajacin sistemtica de grupos musculares. Una
vez relajado el individuo empieza a desensibilizar por medio de la imagina-
cin de una forma gradual la situacin sexual que le provoca ansiedad. Se
recomienda que la pareja del paciente participe en la elaboracin de la lista
de las situaciones que le provocan ansiedad y en su presentacin durante la
desensibilizacin (lvarez-Gayou, 1986b ). Si el sujeto no se imagina de una
forma ntida las situaciones se pueden utilizar diapositivas o pelculas. En la
desensibilizacin en vivo el sujeto pasa por las situaciones reales en vez de
imaginarlas (Turner, 1991 ).
La inundacin consiste en someter al individuo a la situacin ansigena
durante un perodo de tiempo prolongado; esta situacin se puede presentar
en forma de fantasa, en forma grfica o de forma real (Levis y Rourke, 1991 ).
Por ejemplo, a los miembros de una pareja que experimentan gran ansiedad
ante la desnudez se les obliga a estar desnudos durante largos perodos de
tiempo hasta que desaparezca esa ansiedad (lvarez-Gayou, 1986b).
La utilizacin de la fantasa puede reducir la ansiedad; el problema es que
muchos de estos individuos presentan dificultades para desarrollar este tipo
de fantasas. A estos sujetos hay que entrenarlos primero en el desarrollo de
fantasas neutras y despus en fantasas de carcter eroticosexual (lvarez-
Gayou, 1986b ).
Las experiencias sexuales estructuradas fueron diseadas por Masters y
Johnson en 1970 para eliminar la ansiedad de sus pacientes ante la actuacin
sexual; las denominaron focalizacin sensorial. De una primera fase de cari-
cias corporales en las que estn prohibidos los contactos genitales se pasa a
otra de estimulacin genital.
3. Entrenamiento en habilidades sociales y de comunicacin. A veces es
necesario entrenar a la pareja en la comunicacin y la expresin de senti-
mientos y deseos, tanto sexuales como no sexuales. Otras veces hay que
168 J. Carlos Sierra
desarrollar el nivel de empata en la pareja por medio de entrenamiento aser-
tivo, sobre todo en aquellas personas que no son capaces de decir no o de
expresar su disconformidad (lvarez-Gayou, 1986b; Caballo, 1991a ). Para
mejorar la comunicacin a nivel fsi co se utiliza la focalizacin sensorial de
Masters y Johnson (1970) que consiste en un intercambio de caricias. Se
utiliza tambin el feedback durante la actividad sexual.
4. Tcnicas de modificacin de la conducta. Existen mltiples tcnicas
propias de la modificacin de conducta (vase Caballo, 199lb, 1991c) que
tienen cabida dentro de la terapia sexual: autorregistros, refuerzos positivos,
moldeamiento, modelado, extincin, condicionamiento clsico, hipnosis, bio-
feedback, tareas para casa, contratos, etc.
El autorregistro se suele utilizar para obtener informacin acerca de la
evolucin de la terapia (Annon, 1975; Carrobles, 1981; Lobitz y LoPiccolo,
1972; Masters y Johnson, 1970).
El condicionamiento clsico se ha utilizado en la inhibicin del deseo
sexual. En el caso de que un individuo presente este problema, pero se excita
ante pelculas erticas se puede utilizar este elemento como estmulo incon-
dicionado y asociarlo a caricias que actuaran como estmulo condicionado
(lvarez-Gayou, 1986b ).
La hipnosis se puede utilizar para indagar sobre experiencias traumticas
pasadas o para inducir y promover imgenes mentales o determinadas res-
puestas sexuales (Sierra, 1990a; Dowd, 1991 ). Por ejemplo, en una mujer que
presenta una disfuncin sexual general se puede inducir una sensacin agra-
dable de calor en el bajo vientre. As, es ms fcil buscar un orgasmo desde
esta sensacin que desde un falta total de respuesta sexual.
La utilizacin del biofeedback en terapia sexual se dirige a la obtencin
de un control voluntario sobre las fases vasocongestivas de la respuesta se-
xual; se utiliza especialmente en el tratamiento de la impotencia y de la
disfuncin sexual general femenina (Carrobles y Godoy, 1987; Simn, 1989,
1991). En este sentido destacan los programas de biofeedback dirigidos a
aumentar el tono muscular vaginal, pues se ha demostrado que un bajo tono
en el msculo pubococcgeo se relaciona con problemas de orgasmo femeni-
no (Levitt, Konovsky, Freese y Thompson, 1979). Regueiro (1990) utiliza
esta tcnica en el tratamiento de la inhibicin del deseo sexual.
Terapia de otras psicopatologas. A veces el sntoma sexual est en relacin o
es consecuencia de otras psicopatologas; en este caso es necesario intervenir
sobre estos problemas antes de tratar la disfuncin sexual. El problema sexual
puede ser consecuencia de una relacin de pareja marcadamente hostil o
puede jugar un papel importante en la estabilizacin del sistema conyugal
(Ka plan, 1975) ; en este caso se recomienda una terapia marital previa (Borns-
Tratamiento conductual de las dsfuncmes sexuales 169
tein y Bornstein, 1986; Caballo y Buela, 1991 ). Otras veces la disfuncin
sexual est asocida a una depresin, a trastornos de ansiedad, al alcoholismo,
etc. (Carrobles, 1985). Es necesario tratar estos problemas antes de iniciar la
terapia sexual.
Segn este esquema, Carro bles (1985) considera como principios genera-
les a tener en cuenta en terapia sexual los siguientes:
Ambos miembros de la pareja son responsables en el desarrollo de la
disfuncin sexual, por lo que el objetivo de la terapia es la conducta
de los dos.
Antes de iniciar toda intervencin es necesario dar una educacin se-
xual adecuada a los pacientes, pues stos suelen presentar lagunas de
informacin o actitudes y creencias negativas con respecto al sexo.
Aumento de la comunicacin en la pareja y mejora de las relaciones.
En muchos casos hay que eliminar la ansiedad asociada a la interaccin
y a la ejecucin sexual.
Entrenamiento en conductas sexuales especficas.
2.1. Tratamiento de la impotencia
El objetivo primordial es eliminar la ansiedad que presenta el hombre ante
la actuacin sexual por un miedo al fracaso e incrementar al mismo tiempo
la confianza en s mismo a la hora de controlar la ereccin (Carro bles, 1985 ).
Es necesario aumentar los factores .estimulantes y eliminar los que pro-
voquen ansiedad dentro del sistema sexual del paciente; por ello el tratamien-
to se debe adaptar a cada paciente en particular. Al principio se prohfbe a la
pareja el acto sexual y el sujeto debe abandonarse a una estimulacin ertica
sin exigencias para que de esta forma no est sometido a la presin de una
demanda sexual; slo se le permite el acto sexual una vez que tenga confianza
en s mismo (Kaplan, 1974).
Programa de tratamiento
1. Informacin a la pareja acerca del origen psicolgico del problema y de
los factores que lo estn manteniendo. Tambin se les informa acerca de la
responsabilidad que tienen los dos en la solucin del problema (Carrobles,
1985). Se les debe explicar en qu consiste el mecanismo de ereccin (Carro-
bles, 1990; Masters y Johnson, 1970; Kolodny, Masters y Johnson, 1979;
Usandizaga, 1990) y las condiciones necesarias para que sta se produzca.
170
2. Modificacin de actitudes negativas y de prejuicios que puedan tener
ambos miembros de la pareja con respecto al sexo y la actividad sexual (Ca-
rrobles, 1985).
3. Entrenamiento en habilidades sociales y de comunicacin que mejo-
ren la relacin y la comunicacin de la pareja a nivel fsico y a nivel afectivo.
A nivel afectivo se puede utilizar el entrenamiento asertivo. A nivel fsico se
utiliza la focalizacin sensorial de Masters y Johnson (1970); esta tcnica
consiste en que los miembros de la pareja se acaricien mutuamente, pero con
el imperativo de que no busquen el orgasmo. El que empiece uno u otro
depende de cada caso en particular. En una primera fase se acariciarn todo
el cuerpo excepto los genitales, luego se pasar a una focalizacin sensorial
genital. A veces la pareja responde de forma negativa ante estos ejercicios;
esto puede suceder en personas que evitan la intimidad debido a la frustracin
acumulada a lo largo del tiempo, en personas que desarrollan sentimientos
de culpa hacia ~ sexo o que presentan hostilidad hacia el cnyuge; tambin
se puede dar en personas con temor al rechazo o al fracaso. Se recomienda
esta tcnica, dentro del apartado de habilidades sexuales especficas, en casos
de problemas de ereccin, de disfuncin sexual general femenina y de altera-
ciones orgsmicas relativas en la mujer.
4. Programa de habilidades sexuales especficas.
- Placer ertico sin ereccin.
Consecucin y mantenimiento de la ereccin por medio de estimula-
cin manual y/u oral.
Orgasmo extravaginal.
Penetracin sin orgasmo intravaginal.
Coito normal.
Durante los primeros das se prohbe a la pareja el coito y la eyaculacin.
Se deben limitar a las caricias mutuas sin exigencias -focalizacin senso-
rial- ; luego se debe pasar a la estimulacin genital. Se dice a la pareja que
no espere una ereccin o que no se preocupe por si sta aparece y desaparece.
Este ambiente de estimulacin suave junto a la prohibicin del coito y de la
consecucin del orgasmo va a provocar con casi toda seguridad erecciones
espontneas. As, la pareja descubrir que el aparato sexual masculino fun-
ciona y que la ereccin se produce en condiciones de relajacin y exentas de
ansiedad.
Hay pacientes que una vez conseguida la ereccin tan deseada empiezan
a desarrollar pensamientos obsesivos de que una prdida ahora sera ya irre-
versible. En estos caso se suele utilizar el mtodo de compresin de Masters
y Johnson (1970), el cual hace desaparecer en el individuo el temor a no
poder recuperar la ereccin una vez que sta ha desaparecido. Una vez que
Tratamiento conductual de las disfunciones sexuales 171
el individuo consigue la ereccin la mujer comprime con fuerza el pene justo
debajo del glande hasta que desaparezca parcialmente la ereccin. Una erec-
cin perdida de esta forma se recupera rpidamente ante una estimulacin
suave y el individuo descubre que no ha perdido la ereccin para siempre.
Kaplan (1974) utiliza otro procedimiento: la muj er estimula el pene hasta
conseguir la ereccin, despus se para dejando que el pene se vuelva flcido;
al cabo de un rato se reanuda la estimulacin hasta la ereccin. El procedi-
miento se repite varias veces en cada sesin.
Si el suj eto se sigue obsesionando con el rendimiento sexual y adopta una
posicin de espectador de su actividad sexual se le pide que se centre nica
y exclusivamente en las sensaciones erticas que est experimentando; si esto
no es suficiente se le pide que se sumerja en fantasas erticas mientras es
estimulado. A veces es necesario entrenar al paciente en el desarrollo de
fantasas.
Si lo que bloquea la respuesta sexual del individuo es la preocupacin por
la compaera se le recomienda que se permita ser egosta por un tiempo,
que se olvide de las necesidades de su compaera y que se centre exclusiva-
mente en su satisfaccin sexual. El principio de dar y recibir placer alterna-
tivamente permite al individuo abandonarse a su satisfaccin sexual cono-
ciendo de antemano que su pareja no est siendo explotada, pues despus
ser ella la que reciba placer (Kaplan, 1974).
Una vez que el hombre tiene confianza en que puede obtener una erec-
cin se le permite tener un orgasmo, si as lo desea, producido por estimu-
lacin oral y/o manual. l puede provocar el orgasmo de su compaera
estimulndole el cltoris.
Despus de realizar estas tareas el sujeto suele estar capacitado para afron-
tar el acto sexual. La mujer estimula al marido que yace de espaldas hasta
que consigue la ereccin. Una vez que la ereccin alcanza su mximo nivel,
la mujer, que est encima y a horcajadas, introduce el pene erecto en su
vagina y empieza a mover sus caderas de forma suave. Una vez que est
prxima la eyaculacin la mujer se retira, de forma que su compaero con-
sigue el .orgasmo de forma extravaginal.
En ocasiones posteriores la pareja realiza los ejercicios de la misma forma,
pero dando al sujeto la posibilidad de eyacular intravaginalmente si as lo
desea. Si duda de su capacidad se le recomienda que eyacule extravaginal-
mente. De esta forma la penetracin deja de estar asociada a una actitud de
exigencia y rendimiento. En estos momentos el individiuo debe ser egosta,
centrndose en sus sensaciones y olvidndose por un momento de su com-
paera; si ella no queda satisfecha puede exigir a su compaero que le pro-
voque un orgasmo por estimulacin del cltoris. El hombre durante el acto
sexual debe utilizar tambin sus fantasas favoritas.
Los problemas que pueden surgir son los siguientes:
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172 J. Carlos Sierra
:__ En algn caso puede ser muy difcil el evitar que el paciente adopte
un papel de espectador en su actividad sexual y las fantasas son ineficaces
para evitar los pensamientos obsesivos. En estos casos habr que buscar las
causas que estn provocando esta ansiedad (Kaplan, 1974).
- A veces el sujeto no es capaz de ser egosta y de abandonarse a sus
propias sensaciones; estos individuos pueden tener un temor al rechazo y
experimentar ansiedad si no dan placer a su compaera. En estos casos es
necesario confrontar al individuo con esta ansiedad (Kaplan, 1975).
- Algunas veces es la mujer la que plantea problemas al tratamiento. Se
dara en aquellos casos en los que el sntoma juega un papel dentro del
funcionamiento conyugal. Sera el caso de la mujer que ve en la potencia de
su compaero un peligro para la estabilidad conyugal. Otras veces, la mujer
puede desarrollar algn tipo de disfuncin sexual (alteraciones orgsmicas,
disfuncin sexual general, etc.) una vez que se empiezan a solucionar los
problemas de ereccin de su compaero (Martn, 1990).
Resultados
En la impotencia secundaria, que es la ms frecuente, se suele alcanzar un
75% de xitos (Carrobles, 1985; Masters y Johnson, 1970). En la impotencia
primaria parece ser que el porcentaje de xitos es algo menor (Masters y
Johnson, 1970).
2.2. Tratamiento de la eyaculacin precoz
El objetivo que se persigue es que el sujeto aprenda a controlar voluntaria-
mente el reflejo de la eyaculacin; para ello debe identificar y percibir las
sensaciones premonitoras del orgasmo en presencia y con la ayuda de la
compaera, por lo que hay que eliminar la ansiedad que impide esta percep-
cin (Carrobles, 1985; Kaplan, 1974).
Programa de tratamiento
1. Informacin a la pareja del origen psicolgico del problema y del papel
que juegan los dos en la resolucin del mismo. Se les debe explicar el ciclo
de la respuesta sexual humana, en qu consiste exactamente la eyaculacin y
cul es la causa por la que el paciente no puede controlarla voluntariamente
(Carrobles, 1990; Masters y Johnson, 1970; Kaplan, 1989; Kolodny, Masters
y Johnson, 1979; Usandizaga, 1990).
--- -- -- --- - --- -----------
Tratamiento conductual de las disfunciones sexuales 173
2. Modifi cacin de actitudes negativas que puedan tener los dos miem-
bros de la pareja con respecto al sexo. Los individuos con eyaculacin precoz
pueden tener culpabilizado todo lo que respecta a la sexualidad (Kaplan,
1989; Sierra, 1990b ) .
3. Entrenamiento en habilidades sociales y de comuni cacin a travs de
juegos amorosos (Comfort, 1972), focal izacin sensorial (Masters y Johnson,
1970), expresin de sentimientos y deseos (Caballo, 1991b), etc.
4. Programa de habilidades sexuales especficas.
Mantenimiento de la ereccin sin eyacular por medio de la estimula-
cin de la compaera.
Coito sin exigencias.
Coito normalizado.
El primer paso es que el individuo sea estimulado genitalmente por la
compaera y se concentre en las sensaciones que preceden al orgasmo. Para
ello se pueden utilizar dos tcnicas: la parada-arranque de Semans adaptada
por Ka plan a la clnica y la de compresin de Masters y J ohnson.
La pareja comienza con juegos amorosos hasta que el suj eto alcanza la
ereccin. U na vez conseguida sta se tiende sobre la espalda mientras la mujer
le masturba; debe concentrarse nicamente en las sensaciones que est vi-
viendo. Cuando el orgasmo es inminente debe indicar a su compaera que
cese la estimulacin. Antes de perder la ereccin del todo se reanuda la
masturbacin y se suspende de nuevo antes de la eyaculacin. Esto se hace
cuatro veces y en la ltima el sujeto eyacula. El individuo no debe distraerse;
debe concentrarse exclusivamente en las sensaciones que experimenta antes
del orgasmo y no intentar controlarlo, sino indicar simplemente a su com-
paera que deje de estimularle antes del mismo (Kaplan, 197 4 ).
En la fase siguiente el paciente coloca su mano sobre la de su compaera
y marca el ritmo de la masturbacin experimentando las sensaciones previas
al orgasmo.
Cuando el individuo es capaz de reconocer las sensaciones que se produ-
cen antes del orgasmo y de mandar detener a su compaera en el momento
oportuno se repite el procedimiento una tercera vez. Pero ahora el pene se
lubrica con vaselina, simulando as el ambiente vaginal.
Despus de unas tres a seis sesiones de ejercicios extravaginales, en las
que el individuo eyacula a la cuarta vez, ya se est en disposicin de pasar
al coito pues el paciente ejerce un control sobre la eyaculacin.
Durante las primeras experiencias coitales la mujer adopta una posicin
superior. El hombre permanece quieto y coloca las manos en las caderas de
ella marcando el ritmo de sus movimientos plvicos. Una vez ms se utiliza
el procedimiento de parada-arranque. Cuando el sujeto percibe prximo el
174 J. Carlos Sierra
orgasmo detiene los movimientos de ella y el pene permanece quieto dentro
de la vagina; cuando ha desaparecido la urgencia eyaculatoria la mujer rea-
nuda los movimientos. A la cuarta repeticin el individuo deja que se pro-
duzca el orgasmo.
Una vez alcanzado el control eyaculatorio con el mtodo anterior se re-
pite la experiencia de parada-arranque, pero esta vez movindose tambin l.
Cuando ya se domina la posicin femenina superior y los movimientos coi-
tales se realizan con mayor ritmo, la pareja adopta una posicin lateral du-
rante el coito. La posicin superior del hombre se deja para el final pues es
la ms difcil para controlar la eyaculacin. En esta ltima fase de tratamien-
to, el paciente en vez de paralizar totalmente los movimientos coitales dis-
minuye el ritmo de los mismos hasta conseguir el control de su excitacin
(Kaplan, 1989).
Al finalizar el tratamiento, al cabo de dos o tres semanas, el individuo
ejerce un control sobre la eyaculacin, pero se recomienda repetir los ejer-
cicis de parada-arranque una vez por semana despus de finalizada la terapia
para as alcanzar un control perfecto sobre este reflejo (Kaplan, 1975).
El mtodo de compresin de Masters y J ohnson sigue el mismo proce-
dimiento que el de parada-arranque. La diferencia est en que en vez de la
interrupcin en la estimulacin la mujer comprime entre los dedos ndice y
medio por un lado y el pulgar por otro el pene por debajo del glande. Una
vez perdida parte de la ereccin la mujer contina con la estimulacin.
Problemas que pueden aparecer:
- Si el tiempo que dura el entrenamiento sobrepasa las tres semanas
Kaplan permite a la pareja una sesin a la semana sin el mtodo de parada-
arranque para que no aparezca el aburrimiento.
- Si la mujer se siente frustrada durante el entrenamiento se recomienda
al paciente que una vez haya eyaculado provoque en su compaera un or-
gasmo por estimulacin del cltoris.
- A veces la solucin del problema de eyaculacin precoz de un indivi-
duo descubre una alteracin orgsmica en su compaera.
- Se pueden presentar tambin los problemas que se daban en el trata-
miento de la impotencia descritos con anterioridad.
Resultados
La eyaculacin precoz es la disfunci_n sexual masculina que mejor responde
a la terapia sexual, pudiendo alcanzar unos xitos que rondan el 98% (Ca-
rrobles, 1985; Masters y J ohnson, 1970).
Tratamiento conductual de las disfunciones sexuales 175
2.3. Tratamiento de eyaculacin retardada
El objetivo inicial del tratamiento es determinar los factores que estn inhi-
biendo la respuesta eyaculatoria del sujeto, y tratar de eliminar gradualmente
las contigencias avers ivas que estn manteniendo la imposibilidad de eyacular
intravaginalmente (Kaplan, 1974 ).
Este tratamiento va dirigido a aquellos individuos que son capaces de
eyacular en alguna situacin especfica, normalmente a travs de la mastur-
bacin; los sujetos que no eyaculan en ninguna situacin son los menos.
Programa de tratamiento
1. Informacin a la pareja acerca de la naturaleza psicolgica del problema.
Se debe explicar el ciclo de la respuesta sexual y en qu consiste exactamente
el problema que presenta el paciente (Carrobles, 1990; Masters y Johnson,
1970; Kolodny, Masters y Johnson, 1979; Usandizaga, 1990). Asimismo se
debe implicar a los dos miembros de la pareja en la terapia.
2. Cambio de las actitudes negativas con respecto al sexo si fuera necesario.
3. Entrenamiento en habilidades sociales y de comunicacin: focalizacin
sensorial (Masters y Jonhson, 1970), feedback durante la actividad sexual,
comunicacin de deseos y sentimientos (Caballo, 1991a) ...
4. Entrenamiento en habilidades sexuales.
Los dos principios bsicos que sigue la terapia de la eyaculacin retardada
son: desensibilizacin en vivo a la eyaculacin intravaginal y uso de fantasas
por parte del paciente para distraerse del control sobre la eyaculacin (Ka-
plan, 1975 ).
El paciente debe realizar una desensibilizacin sistemtica en vivo (en su
dormitorio y con su compaera) y para relajarse se servir de la estimulacin
que reciba de su pareja y de sus fantasas preferidas. Por ello hay que conocer
las actividades y fantasas erticas preferidas del sujeto y las situaciones en
las que es o fue capaz de eyacular; ya se dijo que la mayora de los individuos
tienen alguna experiencia eyaculatoria. A partir de sta se tratar de ampliar
al coito.
Durante los primeros das el paciente debe realizar los juegos sexuales
preferidos con su compaera, pero se le prohbe la eyaculacin y la penetra-
cin vaginal. Estas actividades van a producir en el paciente un aumento en
la excitacin y en el inters por el sexo.
En la siguiente fase el sujeto contina con estos juegos, pero esta vez se
le pide que eyacule; slo debe hacerlo en la situacin en la que sabe de
176 ]. Carlos Sierra
antemano que va a conseguirlo. As, por ejemplo, si slo consigue eyacular
masturbndose a solas se le dice que abandone el dormitorio cuando alcance
un nivel ptimo de excitacin y se masturbe en solitario hasta alcanzar el
orgasmo. De esta forma empieza a asociar la eyaculacin con el acto se-
xual.
La siguiente tarea consiste en que la mujer est imule manual y/ u oralmente
al paciente hasta que se produzca la eyaculacin. Masters y Johnson (1970)
consideran este momento como crucial dentro de la terapia. El sujeto al ser
estimulado debe hacer uso de sus fantasas favoritas. A partir de est e mo-
mento la eyacul acin slo se debe producir en presencia de su compa-
nera.
La sigui ente fase consiste en que la mujer realice la estimulacin del pene
muy cerca de la entrada vaginal y utilizando como lubricante vaselina o las
mismas secreciones de la vagina. Cuando la eyaculacin es inminente el sujeto
realiza la penetracin; si no es capaz de eyacular inmediatamente debe retirar
el pene y reanudarse la estimulacin hasta que est cerca el orgasmo, y de
nuevo reali zar la penetracin. Esta vez la pareja se ayudar de la maniobra
del puente.
La ltima fase es la maniobra del puente masculina: cuando la eyaculacin
es inminente se produce el coito; la muj er sigue estimulando con la mano el
pene mientras l se mueve. En el momento en que se vaya a producir el
orgasmo ella retira la mano y deja que los movimientos coitales produzcan
la eyaculacin (Kaplan, 1975 ).
Resultados
Se habla de un 80% de xitos en el tratamiento de la eyaculacin retardada
(Geboes, De Moor y Steeno, 1979; Masters y Johnson, 1970).
2.4. Tratamiento de la disfuncin sexual general en la mujer
El objetivo que se persigue es que la mujer sea capaz de responder a estmu-
los sexuales en un estado de relajacin y libre de ansiedad. La mujer debe
abandonarse a la experiencia sexual y para ello es necesario modificar su
sistema sexual (Kaplan, 1974).
Programa de tratamiento
1. Informacin a la pareja acerca del origen psicolgico del problema y del
papel que juegan ambos en la resolucin del problema (Carrobles, 1985). Se
Tratamiento conductual de las disfunciones sexuales 177
les debe explicar el ciclo de la respuesta sexual y, especialmente a la mujer,
en qu consiste la excitacin y el orgasmo (Carrobles, 1990; Masters y John-
son, 1970; Kolodny, Masters y Johnson, 1979; Usandizaga, 1990). Es impor-
tante tambin ensearles diferentes actividades y tcnicas para que la mujer
alcance la excitacin y el orgasmo (Britton y Dumont, 1982; Comfort, 1972;
Kline-Graber y Graber, 1981; Heiman y LoPiccolo, 1988; Ladas, Whipple
y Perry, 1982).
2. Modificacin de las actitudes negativas. Estas mujeres suelen tener
muy culpabilizado todo lo que hace referencia a la sexualidad. Es necesario
cambiar su sistema sexual que suele estar lleno de miedos, culpas y vergen-
zas (Carrobles, 1985).
3. Entrenamiento en habilidades sociales y de comunicacin a nivel f-
sico (Masters y Johnson, 1970; Comfort, 1972) y emocional (Caballo, 1991b).
4. Programa de habilidades sexuales especficas.
- Focalizacion sensorial no genital
- Focalizacin sensorial centrada a nivel genital.
- Coito no exigente.
- Coito normalizado.
La focalizacin sensorial elaborada por Masters y Johnson constituye un
instrumento muy til a la hora de que la mujer empiece a responder sexual-
mente. Durante la primera fase de la terapia la pareja tiene prohibido el acto
sexual y la bsqueda del orgasmo; la actividad sexual consistir en tocarse y
acariciarse suavemente el cuerpo a excepcin de las zonas genitales. Primero
ser la mujer la que acaricie a su compaero, luego se cambiarn los papeles;
de esta forma no se sentir culpabilizada por Ser egosta durante un mo-
mento y podr concentrarse en las sensaciones que experimenta al ser esti-
mulada por su compaero. Al no estar obsesionada por la consecucin del
orgasmo ni por servir al compaero, la mujer seguro que va a experimentar
sensaciones erticas.
El siguiente paso es ampliar las caricias a las reas genitales. Una vez que
el marido ha acariciado el cuerpo de su compaera pasa a estimularle suave-
mente los pezones, la entrada vaginal y el cltoris; ser una estimulacin
dirigida por la mujer y que no buscar el orgasmo, sino simplemente la
excitacin. Si el hombre con estos ejercicios alcanza un alto nivel de excita-
cin y su continuacin le es frustrante, su compaera debe provocarle el
orgasmo, pero slo cuando la mujer haya recibido la estimulacin genital de
una forma adecuada.
El siguiente paso es el acto sexual. Despus de los juegos sexuales se
realizar el coito; si la mujer no est lo suficientemente lubricada se deber
utilizar vaselina. La mujer se coloca en posicin superior e inserta el pene
178 J. Carlos Sierra
en su vagina. Contraer los msculos pubococcgeos y se concentrar en las
sensaciones vaginales. Luego iniciar unos movimientos coitales muy suaves.
En estos momentos debe ser egosta: centrarse nicamente en lo que est
viviendo y olvidarse de su compaero. Si el hombre tiene urgencia en eya-
cular se har un momento de descanso; puede seguir con el pene dentro de
la vagina o retirarlo y cuando haya recuperado el control efectuar una nueva
penetracin. Durante el momento de descanso el hombre suele estimular el
cltoris de la compaera. El ejercicio se finaliza cuando la mujer se cansa u
obtiene un orgasmo; si no consigue el orgasmo se permite al individuo que
eyacule intra o extravaginalmente.
Una vez que los ejercicios del coito sin exigencias provocan una respuesta
sexual en la mujer se pasa al coito normal en el que los dos miembros de la
pareja buscarn el orgasmo. Si la mujer no alcanza el orgasmo habr que
aplicar las tcnicas que se recomiendan en las alteraciones orgsmicas feme-
ninas.
Con estas tcnicas la mujer va a responder sexualmente con casi toda
seguridad porque, por un lado, no est obligada a producir una respuesta y,
por otro, son ejercicios que estn estructurados para provocar excitacin
sexual en la mujer.
Kaplan (1974) formula algunos problemas que pueden surgir:
Si la focalizacin sensorial provoca ansiedad en la paciente se debe
hacer una desensibilizacin gradual en vivo de las zonas potencialmen-
te ergenas.
Si no es capaz de centrarse en las sensaciones que est experimentando
se le recomienda que se refugie en fantasas sexuales.
Si no puede responder sexualmente porque desarrolla pensamientos
de inseguridad y miedo a ser rechazada se le instruye para que sea
egosta.
2.s. Tratamiento de la disfuncin orgsmica femenina
El objetivo fundamental es eliminar el control involuntario que la mujer tiene
sobre su reflejo orgsmico. Para ello debe aprender a centrar su atencin
sobre las sensaciones previas al orgasmo y dejar que se desarrollen de una
forma natural hasta la consecucin del mismo (Kaplan, 1974). La mujer apren-
der as a desarrollar una respuesta natural que estaba inhibida.
Tratamiento conductual de las disfunciones sexuales 179
Programa de tratamiento
1. Informacin a la pareja acerca de la naturaleza psicolgica del problema
y del papel de ambos en la terapia. Se debe explicar el ciclo de la respuesta
sexual humana e informar, especialmente a la mujer, acerca del orgasmo (Ca-
rrobles, 1990; Masters y Johnson, 1970; Kolodny, Masters y Johnson, 1979;
Usandizaga, 1990); se le debe describir en qu consiste, qu sensaciones se
experimentan y las diversas formas que existen para alcanzarlo (Britton y
Dumont, 1982; Comfort, 1972; Kline-Graber y Graber, 1981; Heiman y
LoPiccolo, 1988; Ladas, Whipple y Perry, 1982). Puede darse el caso de que
no haya tenido ningn orgasmo por una simple falta de estimulacin ade-
cuada (Carrobles, 1985; Ka plan, 1975 ).
2. Eliminacin de actitudes negativas y prejuicios en torno a la sexuali-
dad en general, y al orgasmo en particular, que suelen presentar estas mujeres
(Carrobles, 1985).
3. Entrenamiento en habilidades sociales y de comunicacin (Caballo,
1991a).
4. Programa de habilidades sexuales. Habr un programa de ejercicios
especficos para la disfuncin orgsmica primaria y otro para la disfuncin
orgsmica situacional (Kaplan, 1974).
2.5.1. Disfuncin orgsmica primaria
- Orgasmo a solas por medio de la masturbacin.
- Orgasmo a travs de la masturbacin delante del compaero.
- Orgasmo en el coito.
El objetivo que se persigue es que la mujer alcanze su primer orgasmo;
para ello hay que eliminar los elementos inhibidores y maximizar la estimu-
lacin (Kaplan, 1974).
El mejor mtodo para conseguir esto es la masturbacin en solitario. A
veces es necesario desculpabilizar este acto en las pacientes. Se recomienda
que lo haga a solas porque la presencia del compaero puede actuar como
un elemento inhibidor; por otro lado, estas mujeres necesitan largos perodos
de estimulacin para llegar a su primer orgasmo, lo cual podra ser perjudicial
para la relacin sexual de la pareja. Mientras se masturba debe distraerse
con sus fantasas favoritas; si tiene dificultades para desarrollar fantasas de-
ber ser entrenada en esta tarea.
Si no consigue el orgasmo de esta forma puede ser que desarrolle ciertos
temores ante su consecucin; hay mujeres que piensan que el primer orgasmo
va a cambiar radicalmente su vida, ya sea para bien o para mal.
180 J. Carlos Sierra
Existen ciertos mtodos que facilitan la descarga orgsmica: relajar y con-
traer alternativamente los msculos vaginales, reali zar movimientos rtmicos
de la pelvis, presionar hacia abajo como en el parto, jadear y respirar efusi-
vamente, etc.; estas actividades se realizan cuando el orgasmo est prximo
(Kaplan, 1975 ).
Una vez que la mujer alcanza el orgasmo a solas debe trasferirlo a la
si tuacin heterosexual. Esto se puede llevar a cabo de dos formas. Una con-
siste en que la mujer se masturbe delante de su pareja de la misma forma que
lo haca antes en solitario; este mtodo es recomendable cuando la muj er
necesita mucho tiempo de estimulacin. La otra forma es que la pareja realice
el coito, y una vez que el varn alcance el orgasmo estimular a su compaera
mientras sta se distrae con sus fantasas favoritas. En esta fase la mujer
deber realizar tambin los ejercicios desencadenantes del orgasmo.
El ltimo paso es el orgasmo coita!. Debern realizar el acto sexual de la
forma que acostumbran. Ella no deber hacer nada en especial para alcanzar
el orgasmo; deber ser egosta y evit ar el papel de espectadora.
2.s.2. Disfuncin orgsmica situacional
El caso ms frecuente es la imposibilidad de alcanzar el orgasmo en el coito.
El orgasmo femenino se pone en marcha a partir de la estimulacin sensorial
de la regin que rodea al cltoris; desde un punto de vista mecnico el coito
provoca una estimulacin muy deficiente de esta zona. Para Kaplan (1974)
slo alcanzaran el orgasmo coita! aquellas mujeres con un umbral orgsmico
bajo; el resto necesitara de estimulacin adicional.
El programa de ejercicios sexuales es el siguiente:
- Focalizacin sensorial no genital
- Focalizacion sensorial genital.
- Maniobra del puente femenina.
Antes de realizar el coito la pareja deber poner en prctica los ejercicios
de focalizacin sensorial con el objetivo de que la mujer alcance un alto nivel
de excitacin sexual (Masters y Johnson, 1970). Cuando la mujer est lo
suficientemente excitada, el hombre la penetra y comienza a realizar unos
movimientos lentos, retirndose al alcanzar un alto nivel de excitacin; al
cabo de un rato la vuelve a penetrar. A veces este coito intermitente desen-
cadena el orgasmo. Si no es as se prescribe la maniobra del puente. Esta
tcnica consiste en la estimulacin del cltoris hasta el momento inmediata-
mente anterior a la consecucin del orgasmo y dejar luego que los mov-
Tratamiento conductual de las disfunciones sexuales
181
mientas coitales desencadenen el reflejo orgsmico. El hombre penetra a su
compaera y le estimula manualmente el cltoris realizando unos movimien-
tos coitales mnimos y suficientes para mantener la ereccin. Cuando la mujer
siente prximo el orgasmo pide el cese de la estimulacin en el cltoris y la
pareja empieza a moverse rtmicamente. Si no se produce el orgasmo se
repetir el proceso, pero sern siempre los movimientos coitales los que de-
sencadenen finalmente el reflejo orgsmico. Una variante de este mtodo es
que la mujer se autoestimule el cltoris en vez de hacerlo su compaero. Esto
es recomendable cuando la estimulacin dura mucho tiempo; otras veces es
muy estimulante para el varn el ver a su compaera masturbarse durante el
coito (Kaplan, 1975).
Es importante tambin que estas mujeres empiecen a tener sensaciones
vaginales. stas se desarrollan en primer lugar a travs de la estimulacin del
tercio externo de la vagina y de los labios menores, y en segundo lugar, por
medio de la tensin de los msculos vaginales durante los movimemos del
coito y durante las contracciones orgsmicas; a algunas mujeres se les reco-
mienda ejercitar estos msculos con entrenamientos especficos. Carrobles
(1985) disea un programa de entrenamiento de este tipo para que la mujer
lo ponga en prctica durante tres semanas.
Problemas que se pueden presentar
- Lo ideal es que estas mujeres lleguen de una forma gradual al orgasmo
durante el coito sin la estimulacin sobre el cltoris; algunas mujeres seguirn
necesitando de esta estimulacin para llegar al coito orgsmico, por lo que
se debe tratar de que acepten este modelo de respuesta sexual femenina como
algo normal.
- La mujer al salir de la terapia pasa de una posicin pasiva en el campo
de la sexualidad a una actitud activa caracterizada por unas exigencias; esto
puede provocar ciertos problemas en el compaero sexual (Kaplan, 1975).
Resultados
El porcentaje de mujeres que llega al orgasmo mediante estas tcnicas ronda
el 85% (Carrobles, 1985; Masters y Johnson, 1970). Ahora bien, Kaplan
(1975) afirma que slo la mitad de ellas consiguen el orgasmo nica y exclu-
sivamente a travs del coito; no obstante, habra que considerar esto como
una respuesta sexual normal.
182 f. Carlos Sierra
2.6. Tratamiento del vaginismo
El objetivo fundamental es eliminar la contraccin espstica involuntaria de
los msculos de la entrada de la vagina que se ha desarrollado como respuesta
condicionada a diferentes causas (Carro bles, 1985 ). Si la paciente presenta al
mismo tiempo una fobia a la penetracin es necesario tratar sta antes del
vaginismo mediante una desensibilizacin sistemtica: la mujer se va imagi-
nando progresivamente en un estado de relajacin la situacin sexual que
teme (Kaplan, 1974; Turner, 1991).
Programa de tratamiento
1. Informacin a la pareja acerca del carcter psicolgico del problema y del
papel que debe desempear cada uno en la solucin del problema. Se les debe
explicar en qu consiste concretamente el vaginismo (Carrobles, 1985; Mas-
ters y Johnson, 1970; Masters, Johnson y Kolodny, 1982).
2. Eliminacin de las actitudes negativas con respecto al sexo en general
y al problema en particular. La mujer puede tener muy culpabilizada su
sexualidad. El hombre puede considerar el problema como un invento de su
mujer para negarse a realizar el coito con l (Carrobles, 1985).
3. Entrenamiento de habilidades sociales y de comunicacin a nivel fsico
y afectivo (Caballo, 1991a; Comfort, 1972; Masters y Jonhson, 1970).
4. Programa de habilidades sexuales especficas.
- Manipulacin de la vagina por parte de la mujer.
- Manipulacin de la vagina por parte del hombre.
- Coito.
La paciente debe observar a solas, con la ayuda de un espejo su vagina,
y comenzar a manipularla suavemente. Empezar por introducir dentro de
la vagina la punta de un dedo, luego el dedo entero y finalmente dos dedos
hasta que desaparezcan las sensaciones desagradables. Se informa a la paciente
que durante la introduccin de los dedos puede sentir cierta tensin, pero
nunca dolor.
En la fase siguiente el hombre observar la vagina e introducir su dedo
en ella bajo el control de su compaera; una vez introducido empezar a
moverlo hacia adentro y hacia afuera. Una vez que soporte un dedo el hom-
bre introducir dos y comenzar un movimiento rotatorio y de estiramiento
de la vagina. Si el hombre se excita demasiado con estos juegos se le pide a
la mujer que le provoque un orgasmo extravaginal.
Tratamtento conductual de las disfunciones sexuales
183
Se ensea a la paciente a tensar y relajar los msculos vaginales para que
as los pueda relajar en el momento de la penetracin peneana (Carrobles,
1985).
El ltimo paso es el coito. El hombre lubricar su pene y llevar a cabo
la penetracin bajo el control de su compaera; mantiene el pene inmvil
durante unos momentos y luego se retira. En penetraciones sucesivas se rea-
lizarn movimientos suaves y lentos bajo el control de la mujer hasta que
llegue el orgasmo.
Resul tados
Estas tcnicas solucionan la totalidad de los vagm1smos (Carrobles, 1985;
Kaplan, 1974; Masters y Johnson, 1970).
2.7. Tratamiento de la inhibicin del deseo sexual (IDS)
El ritmo actual de vida caracterizado por una bsqueda desesperada de xito
social y econmico suele llevar a una disminucin o prdida del apetito se-
xual. Este trastorno denominado inhibicin del deseo sexual (IDS) afecta
especialmente a aquellos hombres y mujeres que viven por y para el trabajo,
en una constante lucha por mejorar su estatus socioeconmico. Regueiro
(1990) define el IDS corno un descenso en el impulso dirigido a la relacin
genital con el otro sexo.
Una forma muy reciente de intervenir en este tipo de problemas es la
utilizacin de tcnicas de biofeedback (Carrobles y Godoy, 1987; Regueiro,
1990; Simn, 1989, 1991). El sujeto debe imaginar escenas sexuales o se le
ensean fotografas o pelculas y, aunque no tenga conciencia de que est
experimentando determinadas sensaciones, puede controlar mediante moni-
tores visuales o acsticos las respuestas que el aparato de biofeedback refleja
(Sierra, 1990b ).
Regueiro (1990) utiliza un equipo de biofeedback con respuesta electro-
drmica a las alteraciones emocionales del paciente y respuesta electromio-
grfica a sus alteraciones de tensin muscular. Ambas respuestas estn refle-
jadas en forma de barras de colores en un monitor de televisin situado frente
al paciente que est tumbado. En el techo se proyectan imgenes y fotografas
erticas. De esta forma el paciente con IDS percibe en el mismo campo visual
la imagen-input proyectada soJ:>re l y la imagen de sus respuestas psicofi-
siolgicas. El sujeto se da cuenta de que no es completamente neutro ante
las imgenes erticas, pues los electrodos situados en el perineo registran una
184
J. Carlos Sierra
respuesta en estas zonas (respuesta orgamca del deseo sexual). Ahora bien,
esta respuesta orgnica slo se produce cuando la respuesta electrodrmica
est dentro de un umbral que vara de un individuo a otro. Es necesario
identificar este umbral para que el paciente considere el objeto percibido
como sexual y que se produzca de esta forma la respuesta orgnica del deseo
sexual. El paciente sometido a esta situacin perceptiva y de retroalimenta-
cin llega a identificar la presencia de una respuesta sexual primero ante las
imgenes proyectadas y, despus, por medio de un proceso de aprendizaje,
ante las imgenes mentales reproducidas y evocadas en un estado de relaja-
cin y que son inducidas por el terapeuta sin la ayuda del aparato de bio-
feedback (Sierra, 1990b ). La patologa de la IDS comienza a desaparecer a
partir del momentO en que el paciente asocia el deseo sexual con la respuesta
orgnica del deseo sexual. De esta manera la actividad mental imaginaria va
a provocar en estos sujetos una excitacin sexual (respuesta orgnica del
deseo sexual) que les hace sentir el deseo de buscar una relacin sexual que
antes les era indiferente. Por esto los pacientes con IDS al salir de terapia
afirman que han llenado su imaginario ertico (Regueiro, 1990).
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