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NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL

CONCEPTOS

El trofoblasto humano, por sus caractersticas como tejido embrionario, recuerda
mucho los tejidos neoplsicos y tiene cualidades similares a stos, entre las que se
destaca la tendencia invasora, que le facilita su implantacin dentro de la decidua.
Con el trmino de enfermedad trofoblstica gestacional se ha agrupado los tumores de
la placenta interrelacionados por sus caractersticas estructurales y funcionales que
son: mola hidatiforme, mola invasora o corioadenoma destruens y coriocarcinoma. A
todos se les considera, actualmente, como distintas fases de una misma afeccin, que
cambian como un proceso dinmico o continuo, pues cada una de ellas emerge,
imperceptiblemente, de la etapa anterior.
El trmino de enfermedad trofoblstica gestacional se ha sustituido por el de neoplasia
trofoblstica gestacional para enfatizar la relacin de benignidad o malignidad del
proceso. Se le llama benigna cuando la evolucin clnica es hacia la curacin, y
maligna cuando esto no ocurre.

No metastsica Metastsica

Mola hidatiforme Mola invasora Coriocarcinoma

La degeneracin hidrpica con edema y proliferacin de las vellosidades ha
caracterizado los trastornos biolgicos de la concepcin. Puede asociarse a cariotipos
normales o anormales. La llamada mola parcial o embrionada, que no debe
evolucionar hacia una afeccin maligna, es un ejemplo de esto. Su diagnstico no es
fcil, pues requiere tomar mltiples muestras histolgicas para detectarlas. Constituye
el 10 % aproximadamente de las molas.
Como los tejidos trofoblsticos producen gonadotropinas corinicas, y lo hacen en
relacin directa con su cantidad, la dosificacin de stas es la forma ms simple y
efectiva de suponer la extensin de la enfermedad.

CLASIFICACION CLINICA

Las pacientes con neoplasia trofoblstica gestacional pueden ser clasificadas en 2
categoras clnicas principales: mestastsicas y no meststasicas, para sobre esta
base orientar el diagnstico, pronstico y tratamiento.

NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL NO METASTASICA

An en su forma no mestastsica la neoplasia trofoblstica gestacional no tiene un
pronstico muy definido. Puede evolucionar a una forma clnica metastsica:

1- Mola hidatiforme
2- Mola invasora
3- Coriocarcinoma limitado el tero.
4- Tumor del sitio placentario.

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NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL METASTSICA

1- Metastsica de bajo riesgo (de buen pronstico):

a) Corta duracin (< 4 meses)
b) Ttulo bajo de HCG (< 1000 000 mUI/ml) o de -HCG (< 40 000 UI/ml)
c) Metastsica pulmonar o vaginal.

2- Metastsica de alto riesgo (mal pronstico)

a) Larga duracin (> 4 meses)
b) Alto ttulo de HCG (> 1000 000 mUI/ml) o de -HCG ((> 40 000 UI/ml).
c) Metastsica a otros niveles (incluye sistema nervioso central, hgado y tracto
digestivo).
d) Empleo de quimioterapia previa.
e) Antecedentes de un embarazo a trmino.

La Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) ha adoptado la
siguiente clasificacin de la enfermedad trofoblstica (1982):

Etapa I. Enfermedad limitada al cuerpo uterino
Etapa II. Metstasis a pelvis y vagina.
Etapa III Metstasis a pulmn.
Etapa IV Metstasis a cerebro, hgado, bazo o intestino.

DIAGNOSTICO

El diagnostico ms rpido y sencillo es el hallazgo de vesculas entre el tejido
expulsado a continuacin de los sntomas de un aborto. Tambin stas pueden ser
diagnosticadas al efectuar una ultrasonografa de rutina o indicada especialmente por
la aparicin, despus de las 12 sem, de sangramiento genital, alteraciones del ritmo
del crecimiento del tero o signos de pre-eclampsia. Se observar una imagen tpica
en copos de nieve.
Los sntomas y signos que ms aparecen y su frecuencia aproximada se sealan a
continuacin:

Sangramiento (98%)
Signo de ms (50%)
Quistes tecalutenicos (40%)
Signo de menos (25%)
Nuseas y vmitos (30%)
Pre-eclampsia precoz (15%)
Hipertiroidismo (10%)
Anemia (10%)
Embolismo de elementos trofoblsticos (raro y grave)

Una vez sospechado el diagnstico de neoplasia trofoblstica gestacional debe
realizarse dosificacin de HCG o preferiblemente de su sub-unidad , que nos sirve
para confirmarlo y para emplearlo como un elemento de pronstico y evolucin.
Entonces debe realizarse hemograma con leucograma y plaquetas, grupo sanguneo y
factor Rh, transaminasa glutmico-pirvica, creatinina, cido rico, radiografa de trax
y ultrasonografa de abdomen y pelvis.

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La sospecha de malignidad se basa en los hallazgos siguientes.

1- Curva anormal de regresin de la gonadotropina corinica.
a) Concentraciones de la sub-unidad de la gonadotropina que se incrementan
durante 2 semanas consecutivas.
b) Titulaciones iguales durante 3 semanas.
c) Niveles que aumentan, despus de la normalizacin.
d) No negativizacin, despus de las 12 semanas.
2- Sospecha de metstasis en la radiografa de trax.
3- Sub-involucin uterina.
4- Hemorragia uterina anormal.

En este periodo ya puede confirmarse la malignidad por el diagnstico mstico de
coriocarcinoma.

Ante la sospecha de neoplasia trofoblstica gestacional maligna (NTGM) es
indispensable completar el estudio como sigue:

1- Titulacin de la gonadotropina corinica o su sub-unidad .
2- Radiografa de trax (evolutiva)
3- Ultrasonografa de pelvis y abdomen (evolutiva)
4- Urografa endovenosa.
5- Gammagrafa heptica
6- Tomografa axial computarizada (para buscar tumoraciones plvicas y metstasis
cerebral o heptica)
7- Biometra hemtica completa y recuento de plaquetas.
8- Pruebas de funcionamiento heptico y renal.
9- Examen clnico y ginecolgico (la mayor parte de las afectadas tienen el tero
aumentado de tamao y los ovarios con quistes tecalutenicos. Puede observarse
sitios de metstasis, especialmente en la parte distal del aparato genital).

NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL NO METASTSICA

1- La enfermedad est confinada el tero.
2- Generalmente es precedida por un embarazo molar.
3- Histolgicamente corresponde a una mola invasora en la mayora de los casos.
4- Ocasionalmente de tratara de un coriocarcinoma.
5- El tero es grande, blando y pastoso.
6- Hay prdida persistente de sangre por la vagina.
7- La tasa de curacin con la quimioterapia es de casi ciento por ciento.
8- La Ultrasonografa nos diagnstica el tamao y la localizacin de la invasin.

La evolucin a la forma clnica metastsica ocurre dentro del ao que sigue a la
evacuacin de la mola. Las metstasis pueden localizarse en diferentes rganos:
pulmn, vagina, crvix, cerebro, intestino e hgado.

NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL METASTSICA

Actualmente se consideran 2 grupos:

1- De bajo riesgo o buen pronstico

a) Sin metstasis cerebrales, intestinales o hepticas.
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b) Titulacin de gonadotropina corinica urinaria menor de 100 000 UI/24 h o de la
sub-unidad de gonadotropina srica menor que 40 000 mUI/mL.
c) Duracin de la enfermedad: menos de 4 meses.
d) El diagnstico puede ser de una mola invasora, ocasionalmente de coriocarcinoma.

El tratamiento se establece de forma similar a la neoplasia trofoblstica gestacional no
metastsica. La remisin con quimioterapia y ciruga se aproxima a ciento por ciento
(ver ms adelante).

2- De alto riesgo o mal pronstico.

a) Con metstasis cerebrales, intestinales o hepticas.
b) Titulacin de gonadotropina corinica urinaria mayor de 1000 000 UI/24h o de la
sub-unidad de gonadotropina srica mayor de 40 000 mUI/ml.
c) Duracin de la enfermedad: ms de 4 meses.
d) Histolgicamente siempre son coriocarcinomas.
e) Todos aquellos casos sin respuesta a la quimioterapia.
f) Inicio posterior a una gestacin a trmino.

Conducta

El mtodo ideal actual para tratar las neoplasias trofoblsticas gestacionales es la
evacuacin por aspiracin con vacum-aborto con una cnula gruesa, comenzando
simultneamente la administracin por va endovenosa, a goteo rpido, de una
solucin pesada de oxitocina (30UI/1000 ml de dextrosa al 5% en agua). Cuando se
considere vaco el tero, se realiza un curetaje cuidadoso con legra afilada y se
deposita este tejido en un frasco aparte. Despus del legrado, debe continuarse la
venoclisis con oxitocina o administrar ergonovina por va oral (0,2 mg cada 4 h hasta 4
dosis y despus cada 6 h durante 2 das). Se administrar inmunoglobulina anti D
(IGG Anti D): 250 g IM, al terminar el proceder, en pacientes Rh negativo.

Como durante la evacuacin puede aparecer un sangrado importante se recomienda
efectuarla slo en hospitales con posibilidades quirrgicas pues, en algunos casos es
necesaria la histerectoma por perforacin uterina o hemorragia.

Algunos, en mujeres mayores de 38 aos, grandes multparas y/o que no deseen ms
embarazos, han propuesto realizar directamente la histerectoma por la tcnica de
vasos cerrados. La histerotoma, como tcnica para la evacuacin, ha sido
abandonada por completo. Los niveles de gonadotropinas desaparecen a las 8 12
semanas de la evacuacin.

Se recomienda, transcurridos 7 10 das de evacuada la mola, que se realice un
segundo curetaje del tero, para extraer el posible tejido trofoblstico residual.

Los quistes tecalutenicos, generalmente, involucionan espontneamente, y slo se
tomar una conducta activa con ellos cuando persistan despus de 6 7 meses, o si
ocurre alguna complicacin aguda (torsin o ruptura).

SEGUIMIENTO DE LA MOLA HIDATIFORME EVACUADA

No es recomendable el empleo sistemtico de la quimioterapia profilctica en la
neoplasia trofoblstica gestacional benigna cuando es posible un seguimiento
adecuado, pues 80 % de ellas curan espontneamente. Aquellas que evolucionan a
las etapas siguientes, se tratan con mtodos eficaces de tratamiento.

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No obstante, para algunos, el empleo de Methotrexate en cursos cortos, al momento
de la evacuacin molar, parece disminuir la incidencia de evolucin maligna, aunque
no la elimina completamente. Es recomendable cuando no hay garanta del
seguimiento y control de la paciente (Danforth, 2003). Otros autores plantean que la
quimioterapia profilctica no slo impide la produccin de metstasis, sino reduce la
incidencia y la morbilidad de la invasin uterina local (Novak, 2004). La dosis sugerida
es: 15 mg / da (5 mg c/8 horas) durante 5 das.

La vigilancia despus del aborto molar comprende:

Determinacin de HCG o su sub-unidad : se realiza semanalmente hasta que sea
negativa en 3 exmenes consecutivos. Debe repetirse en cada consulta.
Exploracin ginecolgica semanal el primer mes: si se hace negativo el examen
fsico, se evaluar mensualmente durante 2 meses y trimestralmente el primer ao.
Rayos X de trax. en dependencia de los resultados de la dosificacin de HCG y
del examen fsico. Cobra valor si no disponemos de dosificaciones hormonales.
Ultrasonografa: es un complemento ms en el seguimiento.
Se recomienda anticoncepcin oral, preferiblemente por un ao.

TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL NO
METSTASICA

Tratamiento medicamentoso:

1- Quimioterapia:

a) Methotrexate: 0,4 mg/kg/da, por va intramuscular o intravenosa (20 a 30 mg/da)
en ciclos de 5 das de duracin.
b) Intervalo de 7 a 10 das entre los ciclos.
c) Repetir ciclos hasta la negativizacin de la gonadotropina corinica. El nmero de
ciclos necesarios promedio es de 3 a 4.
2- Cambiar a un medicamento alternativo si:
a) La titulacin se mantiene o aumenta.
b) Aparecen nuevas metstasis.
3- Suspender el methotrexate cuando aparezcan signos de toxicidad, ulceraciones
cutneo-mucosas, clicos abdominales, alopecia, eritemas, estomatitis, cuadro
febril) y reanudarlos cuando estos desaparezcan.
4- Se proceder del mismo modo si:
a) La cifra de leucocitos es menor que 3000/mL
b) La cifra de granulocitos es inferior a 1500/mL
c) La cifra de plaquetas es menor de 100 000m/L
d) Hay elevacin significativa de las pruebas hepticas.

Como medicamento alternativo se puede usar el actinomicn D: 8 a 10 ug/kg/da
(0,5mg/da) por va endovenosa, usado de igual forma que el methotrexate.

TRATAMIENTO MEDICO-QUIRURGICO

El tratamiento quimioterpico sealado se combina con una histerectoma total con
anexectoma bilateral, cuando no interesa conservar la funcin reproductiva o ante el
fracaso del tratamiento medicamentoso.
La histerectoma es el tratamiento de eleccin en todas las pacientes con tumor del
sitio placentario por ser resistente a la quimioterapia.
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TRATAMIENTO DE LA NEOPLASIA TROFOBLSTICA GESTACIONAL
METASTSICA

El tratamiento se realiza con:

1- Quimioterapia. Generalmente combinada en ciclos de 5 das de duracin:

a) Methotrexate: 10 a 15 mg/da, por vas intramuscular o endovenosa.
b) Actinomicn D: 8 a 10 ug/kg/da, por va endovenosa.
c) Clorambucil: 8 A 10 mg/da, por va oral, o ciclofosfamida: 3 a 5 mg/kg/da por va
endovenosa.

2- Radiaciones. Radiacin cerebral total hasta 3000 cGy y radiacin heptica total
hasta 2000 cGy o ambas durante 10 a 14 das, concomitantemente con
quimioterapia.

3- Ciruga. Puede incluir histerectoma tarda por persistencia de enfermedad
residual en el tero, reseccin quirrgica de metstasis (pelvis, pulmn, intestino).
Puede hacerse hepatectoma parcial.

SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE POST-QUIMIOTERAPIA

La paciente debe ser observada bi-mensualmente, despus del alta hospitalaria,
durante el primer ao, para determinar HCG (fraccin de la GCH).

En el caso de la mola invasiva, esta evaluacin bimensual se har durante 2 aos y
para el coriocarcinoma sta se realizar durante 5 aos.

La contracepcin se efectuar con tabletas orales. Est contraindicado el uso de
dispositivos intrauterinos contraceptivos, dado que pueden provocar sangramiento que
enmascare la posibilidad de la evolucin maligna de la enfermedad.

Si existe dificultad o contraindicacin para el empleo de contraceptivos orales, usar
condn.