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Fecha:
DATOS PERSONALES
Sexo: Mujer Hombre
Apellidos:
Nombre:..
Direccin:
Telfonos:...
Profesin: Jornada:.
Fecha de nacimiento:..
OBSERVACIN
Zonas mates
Poro: Normal
Dilatado
Ocluido
Coloracin: Normal
Amarillenta Rojiza
Griscea
Descamacin:
Envejecimiento: Precoz Cronolgico
Acn: Comedones
Ppulas
*Causas: Hormonales
Arrugas
Pstulas
Cosmetolgicas
Flacidez
Otras:...
TACTO Y PALPACIN
Textura: Normal
Fina
Gruesa
spera
Suave
Untuosa Rugosa
Tono/Elasticidad: Turgencia
Flacidez
Elasticidad Atona
Temperatura:
Humedad (piel seca, hiperhidratada):..
Descamacin:
Dermatografismo:.
Atpica
Seborreica
Mixta
Hipertona
Grasa
Hipertricosis
Hipotricosis
Hirsutismo
.
Enfermedades:
..
Medicamentos/Tratamientos/Anticonceptivos:
..
Operaciones:
...
Prtesis metlicas:................
Marcapasos:
Embarazos:...
Tendencia a herpes:... Frecuencia:...
Empastes:..
*DATOS DE INTERS:
Alimentacin:
-Tipo:
-Vegetariano/a:.
-N de comidas al da:..
-Dulces / Salados:.
Hidratacin: Agua: (l)___
Infusiones:___
Caf:___
S No Frecuencia:...
Bebe alcohol: S
No
Frecuencia:..
Fumador/a:
Deportista:...
Picores:.
Cuidados faciales:.
Frecuencia:.
Aparecen manchas con facilidad:.
Resistencia al calor: .
Toma
el sol
rayos UVA
Frecuencia:..
Proteccin:
Cul es el problema esttico que ms le preocupa?
DIAGNSTICO: ......
.
HIGIENE: .
TRATAMIENTO: .
SEGUIMIENTO:
FECHA
OBSERVACIONES Y TRATAMIENTO