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Mandbula con atrofia extrema.

Reconstruccin vertical extraoral con injerto


de cresta iliaca en tienda de campaa
98 MAXILLARIS, febrero 2009
Sesiones de ciruga
Sesiones de ciruga
AUTORES
Dr.Jaime Baladrn Romero.
Cirujano maxilofacial.
Dr.Jos Mara Fernndez Daz
Forment.
Prostodoncista.
Dr.Juan y Fernando Pea Daz.
Tcnicos de laboratorio.
Oviedo.
Dr. Jaime Baladrn Romero
La telerradiografa lateral de crneo permite confirmar la
atrofia extrema de toda la mandbula y el grado de prdida
de tejidos blandos y duros.
En la vista lateral se observa cmo todo el suelo de la boca
protruye por encima del hueso basal remanente.
Paciente de 69 aos de edad, con historia de edentulismo man-
dibular de largo tiempo de evolucin, que no tolera su prtesis
completa. La ortopantomografa muestra una atrofia mandibu-
lar extrema, en la que todo el hueso alveolar ha desaparecido y
slo resta el hueso basal.
La vista intraoral muestra una ausencia completa de rebor-
de alveolar y la presencia de un tatuaje por restos de amal-
gama en la regin #37 (confirmado por los restos metlicos
visibles en la ortopantomografa).
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Se realiza un estudio radiolgico complementario con TC y
el software SimPlant. En la vista frontal se ven las apfisis
geni (insercin de los msculos genioglosos), por encima
del hueso basal, lo que confirma la impresin inicial de
atrofia sea extrema.
La vista oclusal muestra un hueso basal extremadamente
ancho y la situacin submucosa de los nervios alveoloden-
tarios inferiores, que han perdido su proteccin sea.
Vista lateral izquierda. La altura de hueso disponible para la
colocacin de implantes es de tan slo 4 mm. Ser necesa-
rio realizar una reconstruccin de parte del hueso perdido
para poder instalar las fijaciones.
Se planifica la colocacin de cinco fijaciones de 4 x 11,5 mm
en el hueso basal, dejando la mayor parte de las mismas en
posicin supracrestal, para posteriormente hacer una rege-
neracin sea vertical alrededor de los implantes siguiendo
la tcnica de Marx.
Vista frontal de los implantes planificados en la regin de la
snfisis. Los implantes deben estar separados lo mximo posi-
ble para disminuir el riesgo de una fractura mandibular pato-
lgica del hueso basal atrfico, que sera difcil de reparar.
En la vista oclusal se observa la posicin de los implantes en la
mitad del hueso basal. Los implantes se colocarn por va
extraoral y es muy importante darles la angulacin adecuada
respecto a la denticin antagonista (que no estar disponible
como referencia en la ciruga), para evitar su emergencia por
vestibular de la prtesis.
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Sesiones de ciruga
Sesiones de ciruga
La intervencin se realiza bajo anestesia general, con intu-
bacin nasotraqueal. Se ha dibujado sobre la piel la posi-
cin aproximada de la mandbula y de los nervios mento-
nianos. Obsrvese la prdida completa de soporte labial por
la atrofia extrema.
El abordaje se realizar por va submental. Se ha marcado la
posicin de la incisin en la piel de la paciente con rotulador
quirrgico estril.
Una de las claves del xito de esta reconstruccin es evitar
la contaminacin del injerto seo con las bacterias de la
boca. Para aislar el campo se sutura un pao al labio inferior
y se sella el borde del mismo con un apsito estril transpa-
rente adhesivo.
Se realiza la incisin submental y se disecan los tejidos has-
ta alcanzar el reborde mandibular superior, donde se incide
el periostio. No se desperiostiza el reborde mandibular infe-
rior, para no comprometer an ms la nutricin del hueso
basal poco vascularizado.
Se diseca el reborde mandibular superior en un plano subpe-
ristico, evitando perforar el colgajo (que podra contaminar la
reconstruccin) y teniendo cuidado de no lesionar los nervios
mentonianos.
Una vez terminada la diseccin, los tejidos blandos quedan
liberados y pueden movilizarse para permitir el abordaje a
la snfisis de la mandbula atrfica.
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Una vez expuesta la mandbula atrfica por el abordaje
extraoral submental, se marcan las posiciones de los implan-
tes con la fresa de inicio y se colocan cinco indicadores de
direccin BTI.
En la vista lateral se observa cmo es posible fresar la snfisis
por el abordaje extraoral desplazando los tejidos blandos
del mentn hacia arriba y atrs.
Se continua la preparacin de los lechos seos de los
implantes con fresas de dimetro creciente. El hueso es
totalmente cortical (calidad sea tipo I), por lo que el fresa-
do se hace a bajas revoluciones, con poca presin y abun-
dante irrigacin con suero salino estril fro.
Colocacin de cuatro implantes Biomet3i de 4 x 11,5 mm en
la snfisis mandibular. Obsrvese como slo se ha desperios-
tizado la cresta y se mantiene la insercin de los tejidos blan-
dos en la basal mandibular para no comprometer ms su
exigua vascularizacin.
Los implantes slo estn estabilizados por sus 4 mm ms
apicales, incluidos en el hueso basal de calidad sea tipo I.
Es necesario realizar una regeneracin vertical de al menos
7,5-8 mm de altura, 360 grados alrededor de los implantes.
Las fijaciones actuarn como los postes de una tienda de
campaa, lo que ayuda a mantener el espacio bajo el col-
gajo mucoperistico elevado.
Vista superior. La anchura de la basal mandibular permite
que existan unos puentes seos suficientemente rgidos
entre los implantes, que impidan la fractura de la mandbu-
la atrfica.
Sesiones de ciruga
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Abordaje a la cresta iliaca derecha para la obtencin del injerto
seo esponjoso necesario para la reconstruccin mandibular.
El acceso al hueso medular de la cresta se realizar mediante
una fresa de trefina de 10 mm de dimetro.
Se realizan dos osteotomas circulares y se deja un puente
seo entre ambas para mantener el contorno de la cresta y
facilitar su regeneracin.
Con un periostetomo se extraen los dos fragmentos cortica-
les, para acceder al hueso medular.
Con cucharillas y un filtro desechable Astra se obtiene el
injerto seo autgeno particulado de la medular de la
cresta iliaca.
Se reponen los colgajos y se sutura la incisin por planos.
Los puntos sueltos se retirarn a los siete das y la sutura
intradrmica a los 15 das.
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El injerto seo autgeno particulado se mezcla con xenoin-
jerto (Bio-Oss, 2 gr) para expandir su volumen y disminuir
su reabsorcin.
Exposicin de la zona receptora. El hueso se colocar por
encima de la snfisis mandibular, entre los implantes y el
mucoperiostio elevado.
Para aumentar la densidad de clulas osteognicas, se com-
prime el injerto dentro de una jeringa de 5 cc, a la que se ha
cortado su extremo.
Se transporta el injerto a la zona receptora con la jeringa.
Primero se rellena el espacio por detrs de los implantes. Se finaliza rellenando el espacio anterior a los implantes y
compactando el injerto.
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Vista de la zona receptora al finalizar la colocacin del
injerto particulado.
Reposicin de los tejidos blandos y cierre por planos. La inci-
sin cutnea se refuerza con puntos de colchonero para
evertir los bordes de la herida.
Control radiogrfico de los implantes colocados y el injer-
to seo utilizado para la regeneracin vertical del hueso
perdido.
La imagen radiogrfica recuerda a la de una elevacin de
seno. Los bordes del injerto estn redondeados y se extien-
den hasta los orificios retrasados de los nervios mentonia-
nos. Podran haberse utilizado implantes de 13 15 mm, en
lugar de los empleados de 11,5 mm de longitud.
Telerradiografa lateral de crneo en la que se observa la
reconstruccin sea de la snfisis mandibular.
Aspecto de la incisin submental varios meses despus de la
ciruga. Para mejorar el aspecto de la cicatriz, la paciente ha uti-
lizado unos apsitos adhesivos de silicona, que aplanan la cica-
triz y mejora el resultado esttico de este abordaje.
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Cuatro meses despus se realiza la segunda fase quirrgica,
bajo anestesia local. Obsrvese la prominencia de la recons-
truccin sobre la mandbula atrfica y cmo la estrecha ban-
da de mucosa adherida est desplazada hacia lingual. Ser
necesario un procedimiento de ciruga mucogingival para
impedir que los implantes emerjan por la mucosa alveolar.
Se realiza una incisin en la zona media de la banda de
enca adherida y se expone el nuevo reborde alveolar crea-
do por la reconstruccin. Los tornillos de cierre de los
implantes se encuentran completamente enterrados en
el hueso neoformado.
Con instrumental rotatorio de tungsteno (fresa redonda y de
fisura) se elimina el hueso hasta exponer los tornillos de cierre
de los implantes.
Se retiran los tornillos de cierre y se colocan los pilares de cicatri-
zacin.Todos los implantes se encuentran inmviles e integra-
dos a la exploracin clnica. La utilizacin de implantes ms lar-
gos habra facilitado este tiempo quirrgico (fue necesario lite-
ralmente buscar los implantes en el hueso regenerado).
Se colocan dos injertos de tejido conectivo subepitelial
(obtenidos del paladar), por vestibular de los pilares de cica-
trizacin, para generar mucosa adherida donde sta era muy
escasa o faltaba.
Los injertos se cubren completamente con los colgajos y
se sutura con monofilamento de cinco ceros.
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Aspecto unas semanas despus de la segunda fase quirrgica. Radiografa de control tras la colocacin de los pilares.
Prtesis dentoalveolar de resina sobre una mesoestructura
de titanio fresado (Createch).
Vista oclusal de la prtesis terminada.
Ortopantomografa de control con la prtesis sobre los
implantes. El prostodoncista decidi despus acortar la lon-
gitud del cantilever distal.
Telerradiografa de control tras la reconstruccin quirrgico-
protsica de la mandbula atrfica.
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Mandbula extremadamente atrfica antes del tratamiento. Ortopantomografa de control al final del tratamiento. Obsrve-
se la regeneracin sea vertical conseguida con la tcnica
extraoral de tienda de campaa descrita inicialmente por Marx.
Imagen oclusal antes del tratamiento. Imagen oclusal de la prtesis fija dentoalveolar implantoso-
portada, colocada sobre el hueso reconstruido.
Telerradiografa de control antes de iniciar el tratamien-
to, en la que se puede observar el grado de atrofia man-
dibular extremo que presentaba esta paciente.
Telerradiografa lateral de control tras la reconstruccin qui-
rrgico-protsica de los tejidos blandos y duros perdidos.
Antes Despus

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