Pae Clinica

Proceso de enfermera:
Paciente adulto hospitalizado

H.M.M.
Servicio Medicina Interna Hospital
Dr. Luis Tisn Brousse

Nombre: Josefina de la Cerda Arrieta
Profesora gua:
Curso:
Impartido por:
Ximena Farfn
Enfermera Clnica II
Escuela de Enfermera
Fecha: 4 de noviembre 2014

Universidad de los Andes
Enfermera Clnica II
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NDICE

Portada ........................................................................................................................................................................ 1
ndice ............................................................................................................................................................................ 1
Introduccin ............................................................................................................................................................. 1
Valoracin .................................................................................................................................................................. 1
1. Antecedentes personales ....................................................................................................................... 2
2. Caractersticas ambientales y familiares ........................................................................................ 2
3. Antecedentes y estado actual de salud ............................................................................................ 2
a. Anamnesis prxima........................................................................................................................ 3
b. Anamnesis remota .......................................................................................................................... 3
4. Anlisis de las necesidades humanas de acuerdo al modelo de Virginia Henderson ... 2
5. Valoracin fsica ....................................................................................................................................... 2
6. Visita de enfermera ................................................................................................................................ 2
Diagnsticos .............................................................................................................................................................. 1
Planificacin, ejecucin y evaluacin ......................................................................................................... 1
Conclusin .................................................................................................................................................................. 1
Bibliografa ................................................................................................................................................................ 1
Anexos .......................................................................................................................................................................... 1

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INTRODUCCIN
El campo clnico correspondiente a este proceso enfermero fue el Hospital Santiago
Oriente Dr. Luis Tisn Brousse, servicio hospitalario pblico, ubicado en Avenida Las
Torres n 5150, comuna de Pealoln. Este es un hospital referente de la red asistencial del
Servicio de Salud Metropolitano Oriente (SSMO). El establecimiento hospitalario ofrece
atencin en las reas de Obstetricia, Ginecologa, Neonatologa, Medicina Interna y Ciruga
General del Adulto.
El rea a abordar en esta prctica clnica fue el Servicio de Medicina Interna, el cual
cuenta con dos salas exclusivas para pacientes neurolgicos. Este servicio cuenta con nueve
habitaciones, treinta camas y un bao para cada tres camas. Adems cuenta con un rea
limpia, rea sucia, estacin de enfermera, bodega de equipos, sala de insumos y dos salas de
mdicos. Cabe destacar que es un hospital acreditado y que al ser una institucin docente
hay gran presencia de profesionales, profesores y alumnos en prctica de diversas
universidades y carreras como lo son alumnos e internas de enfermera, tcnicos de
enfermera, kinesilogos, becados e internos de medicina y una fonoaudiloga.
El perfil del paciente en este servicio corresponde principalmente a adultos mayores de
medianos y bajos recursos, con patologas crnicas o pacientes terminales. Las patologas
ms comunes en esta rea son la hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo II,
enfermedades respiratorias y accidentes cerebrovasculares. Los tratamientos a los
pacientes se realizan mediante exmenes y anlisis del equipo mdico para buscar otorgar
la mejor asistencia y tratamiento.

La principal motivacin es poder desarrollar habilidades prcticas a travs del
conocimiento terico adquirido durante el presente curos, otorgando un trato adecuado y
entregando un cuidado holstico a la persona, junto con poder adquirir experiencia en las
actividades a realizar.

Los objetivos son poder lograr de manera ntegra cada una de las tcnicas enseadas, ya
sea lograr una visita de enfermera clara, diagnsticos atingentes, prevencin de IAAS, una
buena toma de exmenes de sangre, aplicar correctamente oxigenoterapia, nebulizaciones y
aspiracin de secreciones, instalar sondas, realizar electrocardiogramas y curaciones
simples. Adems de tener buena disposicin y, por supuesto, la vocacin que caracteriza a
las enfermeras y su labor.

La metodologa fue utilizar aprendizajes tericos y prcticos enseados principalmente
en los cursos de Clnica I y II, junto con los cursos de fisiopatologa y farmacologa,
englobando as todos los conocimientos adquiridos durante dos aos de carrera.

En el presente informe se detallar el proceso de enfermera realizado al paciente
H.M.M. de 61 aos de edad, quien ingres al Servicio de Urgencia el da 20 de octubre de
2014 con un diagnstico de neumona adquirida en la comunidad. El paciente hasta su
ltima visita llevaba 8 das de hospitalizacin. H. M. M. se presenta como una persona
cooperadora, tranquila y con buena disposicin para realizar todos los procedimientos
necesarios.
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VALORACIN

1. Antecedentes personales

Iniciales del nombre: H. M. M.
Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento y edad: 25 de NOVIEMBRE de 1952, edad 61 aos.
Fecha de ingreso al hospital: Ingres al Servicio de Urgencia el 20 de octubre de 2014,
derivado de CESFAM San Luis. Luego fue trasladado al Servicio de Medicina Interna el 22 de
octubre, cama 88 habitacin 509.
N de das de hospitalizacin: 8 das
Etapa del ciclo vital: Adulto mayor.
Lugar de Nacimiento: Arica, Regin de Arica y Parinacota.
Domicilio: Amrico Vespucio 5340 Depto. 24, Pealoln, Santiago.
Estado civil: Separado.
Nivel educacional (ltimo ao cursado): Sexto bsico.
Sistema de salud previsional: FONASA tipo B
Ocupacin o tipo trabajo: Cuidador de parcela, cesante.
Recursos econmicos: paciente sin ingresos econmicos, solventado por ingresos de la
madre e hijos. No cubren las necesidades bsicas.
Religin: Catlico.
Con quien vive: Madre de H. M. (cuidadora principal), hijo de H. M. y su conviviente.

2. Caractersticas Ambientales y familiares

Familia:
o H. M. est separado, tiene un hijo de 31 aos y un nieto de 8 aos, hace 2 meses vino
a Santiago desde Arica por su situacin de salud. Vive con su madre de 78 aos
quien es duea de casa, su hijo de 31 aos quien es mayordomo y su conviviente de
30 aos, quien tambin es duea de casa.

Ambiente:
o Descripcin del microambiente:
- Vivienda de cemento, con 2 dormitorios, 1 bao, cocina, living comedor,
distribucin uniforme de los espacios. Paciente duerme en su propia cama en la
habitacin de la madre.
- Vivienda con servicios bsicos de agua potable, luz elctrica, gas, desecho de
basura y alcantarillado.

o Descripcin del macroambiente:
- La madre de H. M. refiere tener buenos recursos disponibles en su entorno;
tiene acceso a la salud (10 minutos caminando a CESFAM y Hospital),
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alimentacin (instalacin de feria cercana a su hogar y supermercados
cercanos), iglesia, eliminacin de la basura con frecuencia diaria.
- La madre de H. M. indica preocupacin y temor por la falta de control en la
seguridad de su barrio, por presencia de delincuencia, ruidos y el pavimento en
mal estado.
- H. M. se encuentra inscrito en Cesfam San Luis (La Pradera 5370), en el
programa postrados desde hace aproximadamente un mes.

3. Antecedentes y estado actual de salud

Anamnesis prxima:
o Motivo de ingreso al hospital: Paciente consulta a CESFAM San Luis por
cuadro de aproximadamente una semana de dificultad respiratoria, disnea
que no cede al reposo, tos con expectoracin, diaforesis, saturando 90%, su
tratamiento anterior era de Perebrn (no especifica dosis). Es trasladado a
Servicio de Urgencia de Hospital Luis Tisn el 20 de octubre y derivado al
Servicio de Medicina Interna el 22 de octubre.
o Diagnstico mdico actual:
Neumona adquirida en la comunidad, clasificacin ATS grupo III.
Insuficiencia renal aguda sobre crnica.
Tumor del ngulo pontocerebeloso.
Diabetes Mellitus Tipo 2 Insulino Requiriente.
Hipertensin Arterial.
o Tratamiento mdico actual:
Medicamentos
Medicamento Dosis Va Frecuencia Horario
Ceftriaxona 2 g EV Da 19 hrs
Berodual 1cc+3cc SF NBZ c/4 hrs 3-7-11-15-19-23 hrs
Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs 7-15-23 hrs
Enoxaparina 60 mg SC Da 19 hrs
Hidralazina 50 mg VO c/12 hrs 9-21 hrs
Atorvastatina 20 mg VO Da 21 hrs
Slow K 2 comp VO c/8 hrs 7-15-23 hrs
Metoclopramida 10 mg EV c/8 hrs 1-9-17 hrs
Hemoglucotest c/ 6 hrs. + Insulina cristalina segn esquema (SC)
Esquema Insulina Cristalina
HGT (mg/dL) Dosis
140-180 2 U
181-220 4 U
221-260 6 U
261-300 8 U
301-340 10 U
> 341 12 U

Reposo: Completo, sentar en cama.
Nutricin: Va sonda nasogstrica (SNG), Diben 1500 ml al da con
agua 1500 ml al da fraccionada por SNG.
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Oxgeno: Venturi al 40% - 2 litros por minuto.
Kinesioterapia: Intensiva.
Kinesioterapia motora: Dos veces al da.

o Resultados de exmenes relevantes:
Hemograma:
Linfocitos: 15,0 K/ul (ref. 17,0 45,0 K/ul). Indican un proceso infeccioso
relacionado con la NAC.

Gases Arteriales:
pCO2 Arterial: 32,3 mmHg (ref. 35 45 mmHg )
pO2 Arterial: 65,9 mmHg (ref. 80 100 mmHg )
Estas alteraciones indican que no est llegando suficiente oxgeno a la sangre
desde los pulmones.

Perfil Bioqumico:
Glicemia: Alterada con 173 mg/dL (ref. 75 110 mg/dL). Indica una
hiperglicemia.
Proteina C reactiva: 28,0 mg/dL (ref. <1,0 mg/dL). Indican proceso
infeccioso por neumona.
Creatinina: 2,5 mg/dL (ref. 0,7 1,2 mg/dL). Indican dao renal.
Nitrgeno Urico: 61 mg/dL (ref. 9 20 mg/dL). Indica falla renal.
Uremia: 131 mg/dL (ref. 10 50 mg/dL)

Electrolitos plasmticos:
Sodio: 149 mmol/L (ref. 136 146 mmol/L )
Potasio: 3,1 mmol/L (ref. 3,5 5,1 mmol/L )
Estas alteraciones indican una falla renal.

Tomografa Computarizada de Encfalo:
Hallazgos: Proceso expansivo selar y supraselar con aspecto de
macroadenoma. Esto indica que el tumor pontocerebeloso podra significar
un neurinoma vestibular.

o Evolucin del paciente: Se estudia una posible neumona aspirativa, ya que
presenta signos de aspiracin en consistencia lquida, por lo cual se le
administra alimentacin va SNG. Se presenta el caso a nefrologa y se
comenta sobre el paciente con neurologa por tumor de buen pronstico,
operable.

o Escalas de Valoracin:
Escala de riesgo: 18 puntos Alto riesgo
Escala de dependencia: 16 puntos Dependencia total
Categorizacin: B1
Escala Glasgow: 14 puntos Alerta y orientado
Escala Braden UPP: 14 puntos Riesgo medio
Riesgo de Cadas: 4 puntos Mediano riesgo
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Anamnesis remota:
o Antecedentes mrbidos:
Diabetes Mellitus tipo 2, dx. hace 4 aos, tto. con insulina cristalina segn
esquema hemoglucotest. (sin tto. anterior).
Hipertensin arterial, dx hace 5 aos, tto. con hidralazina (50 mg c/12 hrs),
sin tto. anterior.
Cardiopata coronaria, dx en agosto de 2014, tto. con atorvastatina (20 mg al
da).
Injuria renal aguda sobre crnica, dx en agosto de 2014, tto. con tto. con
hidralazina (50 mg c/12 hrs).
Tumor del ngulo pontocerebeloso, dx en agosto de 2014, pendiente ciruga.
o Antecedentes quirrgicos: Ciruga de pancreatitis (2002).
o Hospitalizaciones anteriores: por insuficiencia renal crnica agosto de
2014.
o Frmacos de uso habitual: Paciente al momento del ingreso medicado con
Perebrn (5 ml c/4 hrs va oral) y paracetamol (no especifica dosis), bajo
indicacin de nefrologa.
o No presenta alergias
o No presenta hbitos nocivos.
o Antecedentes mdicos familiares:
Padre con hipertensin arterial y diabetes, muere de paro cardaco
(no especifica ao).
Madre con hipertensin arterial.

4. Anlisis de las Necesidades Humanas de acuerdo al modelo de Virginia
Henderson
Fuerza: Se entiende por sta, no solo la capacidad fsica o habilidades
mecnicas de las personas, sino tambin la capacidad del individuo para
llevar a trmino las acciones. Se distinguen dos tipos de fuerzas: fsicas y
psquicas.
Conocimientos: los relativos a las cuestiones esenciales sobre la propia
salud, situacin de la enfermedad, la propia persona y sobre los recursos
propios y ajenos disponibles.
Voluntad: compromiso en una decisin adecuada a la situacin, ejecucin
y mantenimiento de las acciones oportunas para satisfacer las catorce
necesidades, se relaciona con el trmino motivacin.
Dependencia moderada: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias
actividades bsicas de la vida diaria, al menos una vez al da o tiene
necesidades de apoyo intermitente o limitado para su autonoma personal.
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Dependencia severa: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias
actividades bsicas de la vida diaria dos o tres veces al da, pero no quiere el
apoyo permanente de un cuidador o tiene necesidades de apoyo extenso para
su autonoma personal.
Gran dependencia: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias
actividades bsicas d la vida diaria varias veces al da y, por su prdida total de
autonoma fsica, mental, intelectual o sensorial, necesita el apoyo indispensable
y continuo de otra persona o tiene necesidades de apoyo generalizado para su
autonoma personal.
*D/I: dependiente/independiente, **P: priorizacin
Necesida
d
Descripcin D/I* Fuente
de
dificult
ad
P**
Respirar Respiracin nasal. FR 28 rpm, ritmo regular y
respiracin profunda, sat. Oxgeno: 91%, PA de
97/60 mmHg, FC de 91 lpm. Paciente con
evidente disnea y polipnea, utilizacin de
musculatura accesoria. Frecuencia Cardaca de
65 lpm. Paciente con oxigenoterapia, utilizando
mascarilla venturi con espacio muerto, con
FiO2 de 2 litros por minuto. Paciente con
nebulizacin de berodual (1cc + 3cc SF) cada 4
horas. Cursando NAC, presenta marcados
crpitos bibasales, tos con expectoracin
mucopurulenta.
Dependiente Fuerza 1
Comer y
beber
Paciente con IMC aproximado de 18,61 (talla
175 cm/ peso 56 kg), rango de delgadez,
aspecto ectomorfo. Madre de H. M. dice que ha
tenido una prdida de peso importante en los
ltimos 2 meses. Su dieta ltimamente ha sido
de papillas y sopas en casa, las cuales la madre
dice que le cuesta ingerir. Tiene 4 ingestas al
da: desayuno, almuerzo, once y comida. Su
estado del apetito no ha aumentado en el
perodo de hospitalizacin. Paciente edentado
que presenta sonda nasogstrica n14 en da
2, prescrita por mdico, ya que fonoaudiloga
determin en evaluacin de deglucin que
presenta signos de aspiracin en consistencia
lquida. Paciente alimentado con Diben
(1500 ml al da) con agua (1500 ml al da).

dependiente Fuerza
Eliminaci
n
Paciente refiere que su frecuencia de
eliminacin fecal (1 vez al da) ha estado
Dependiente Fuerza
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alterada ya que no presenta deposiciones hace
4 das. Frecuencia urinaria de 2 veces al da de
aproximadamente 900 cc. La madre dice
llevarlo en casa al bao, pero desde que ingres
al hospital ha utilizado paal. Madre dice me
ha simplificado un poco las cosas, ya que H. no
tiene la fuerza para mantenerse en pie.
Moverse y
mantener
postura
H. M. slo realiza ejercicios pasivos en cama y
sentado, por su limitada fuerza, la postura que
adopta habitualmente es acostado en semi
fowler. En la pauta de evaluacin de riesgo de
cadas paciente fue catalogado como paciente
de mediano riesgo, por su alteracin
neurolgica central, alteracin del equilibrio y
por ser un paciente no autovalente para
movilizarse.
Dependiente Fuerza
Dormir y
descansar
Madre del paciente dice que H. M. presenta
patrn del sueo de 9 horas, se acuesta a las
23.00 y despierta a las 8.00, paciente refiere
que dorma bien hasta hace 2 semanas aprox.
Paciente refiere disnea durante la noche y
reposo, debido a la NAC que cursa.
Dependiente Fuerza
Vestirse Paciente al estar en cama utiliza generalmente
camisn, ya que dice que es cmodo y facilita
poder realizarle aseo. No puede cambiarse de
ropa debido a su debilidad en la movilizacin,
necesita ayuda total para poder realizar esta
actividad.

Mantener
la
temperatu
ra
corporal
Paciente con temperatura corporal de 36,5C.
Sin cambios significativos. Sin problemas para
adaptarse a cambios de temperatura.
Independien
te

Mantener
higiene e
integridad
de la piel
Paciente con deterioro de la higiene corporal.
Edentado, lengua saburral y presencia de
secreciones en el paladar. Presenta adems de
pediculosis en cuero cabelludo. Ortejos con
onicomicosis. En genitales, higiene conservada.
Paciente presenta descamacin de piernas y en
especial en pies, ya que tiene en pliegues
interdigitales presencia de costras de piel
muerta y talones agrietados. Madre especifica
que le es imposible asearlo: No tengo la fuerza
para llevarlo a la tina, me he cado con l varias
veces. Se debe realizar limpieza de cavidades,
hidratacin de la piel con lubricante y educar a
la familia sobre el aseo en cama. Respecto a la
Dependiente Conoci
miento

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evaluacin de riesgo de ulceras por presin
(Braden), paciente es catalogado como
paciente de mediano riesgo.

Evitar
peligros
ambiental
es

Comunicar
se

Vivir con
valores y
creencias

Sentirse
realizado

Actividade
s
recreativa
s

Satisfacer
la
curiosidad

EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTRAS PERSONAS: La
paciente verbaliza que se realiza constantemente exmenes mdicos, autoexploracin de
mamas, sin embargo nunca se ha efectuado una mamografa, adems presenta un ndulo en
mama derecha por el cual se le aconseja que realice mamografa. La paciente dice ser
constante con el tratamiento para lo cual se medica con------------- B.P. manifiesta la
preocupacin de tener las barandas alzadas para sentirse ms segura, adems de uso de
bastn para facilitar el movimiento por la artritis. La paciente dice fumar THC de manera
ocasional ya que su kinesiloga se lo recet para el tratamiento de la artritis. Utiliza lentes
para leer. Y dice tener dolor de cabeza. La paciente pese a llevar 8 das de hospitalizacin
tiene buen nimo y humor, un buen trato y comunicacin con el resto de las pacientes y el
equipo de salud.

COMUNICARSE CON LOS DEMS EXPRESANDO EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES
U OPINIONES: La paciente expresa con claridad sus sentimientos y emociones, dice contar
incondicionalmente con el apoyo de su familia, quienes la visitan diariamente y que son un
gran soporte para su situacin actual. B.P. vive con su marido y dos hijos con quienes
recalca en variadas ocasiones la excelente relacin que tiene con ellos, adems de tener un
nieto que la visita mucho.

VIVIR DE ACUERDO CON SUS PROPIOS VALORES Y CREENCIAS: B.P. es catlica, pero no
practicante. No tiene restricciones respecto a alimentacin ni vestir.

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OCUPARSE EN ALGO DE TAL FORMA QUE SU LABOR TENGA UN SENTIDO DE
REALIZACIN PERSONAL: La paciente se desempea como madre, seora y vendedora. Se
desempea como vendedora en persa San Pablo y relata que sus ingresos no son suficientes.
La dificulta no poder realizar labores del hogar por lo cual necesita ayuda de sus familiares.

PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: A. M. dice que su mayor pasatiempo es
escuchar msica ya que la relaja, televisin y le agrada la lectura. Durante su hospitalizacin
dice haber ledo muchas revistas, y que gracias a ello se logra distraer y despejar la mente.
La paciente tiene un trato amable con el resto de las pacientes, constantemente se levanta y
conversa con ellas, pero pese a ello se aburre ya que no tiene muchas cosas que hacer. Le
gusta realizar crucigramas y sopas de letras y as entretenerse un rato.

APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN
DESARROLLO NORMAL Y A UTILIZAR LOS RECURSOS DISPONIBLES: La paciente
muestra profunda curiosidad a todo lo que le sucede y acontece a su alrededor.
Constantemente consulta cualquier duda que la aqueje ya sea sobre los tipos de exmenes
que se debe tomar, su enfermedad, los procedimientos que se llevan a cabo, las reacciones
adversas de sus medicamentos, incluso por lo que les sucede a sus compaeras de
habitacin.

5. Valoracin fsica

a. Examen fsico general

Paciente en decbito dorsal, posicin semi-fowler, actitud cooperadora, expresin facial
tranquila, consciente, orientada en tiempo y espacio, lenguaje coherente. Se observa
endomorfa y obesa, IMC 32,00 (talla 150 cm/ peso 72 kg). Piel con ppulas eritematosas en
regresin, tibia, deshidratada y con sequedad, mucosas hmedas.
Afebril (36C), Normocrdica (65 ppm), normotensa (118/65 mmhg), eupneica (17
rpm) y con saturacin de oxgeno de 94%, paciente refiere dolor de cabeza.

b. Examen fsico segmentario

Cara simtrica, Conjuntivas rosadas, en escleras presencia de pterigin en ambos
ojos, no se observa secrecin, pupilas isocricas, reflejo fotomotor positivo. Movimientos
oculares simtricos, agudeza visual disminuida. Uso de lentes. Crneo sin alteraciones en
su morfologa, cuero cabelludo sin lesiones sin presencia de parsitos. Nariz alineada, fosas
nasales permeables. Labios resecos con presencia de heridas bucales, lengua sin lesiones.
Telangiectasias en pmulos, cara de luna llena. Dentadura incompleta, con algunas piezas
dentarias en mal estado. No presenta dificultad para deglutir slidos ni lquidos. Odos
simtricos, limpios, permeables, agudeza auditiva conservada.
Movilidad del cuello conservada, no se palpan ganglios. Pulso carotdeo presente. Venas
yugulares planas. Trquea alineada.
Trax simtrico, Murmullo vesicular (+) en ambos campos. Leves crpitos basales
bilaterales. Sin utilizacin de musculatura accesoria ni evidencia de signos de dificultad
respiratoria. Mamas simtricas de contorno uniforme, se palpan masas en mama derecha,
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en cuadrante derecho y cuadrante inferior izquierdo doloroso a la palpacin. Pezones sin
retraccin, ausencia de secrecin. No se palpan ganglios sub mamarios y axilares.
Dorso lumbar columna alineada, zonas de apoyo indemnes, piel levemente irritada.
Extremidades superiores con movilidad conservada. A distal se observan tibias, llene
capilar inmediato, pulsos presentes y movilidad reducida en dedos de las manos. Piel seca
con presencia de ppulas eritematosas en regresin. Pulso radial y braquial presentes.
Zonas de apoyo indemnes.
Abdomen Distendido, Indoloro a la palpacin. Ruidos hidroareos (+). Piel descamada.
Diuresis (+) y Deposiciones (+). Extremidades inferiores movilidad reducida. Calambres
en piernas. Hacia distal piel reseca, tibia, llene capilar inmediato, pulso pedio presente.
Zonas de apoyo indemnes. Presencia de onicomicosis en ortejos de ambos pies, talones
agrietados y resecos.
Examen genital distribucin normal de vello, se observa piel y mucosas indemnes, higiene
conservada.

DIAGNSTICOS

Factores protectores de la paciente:
La paciente se encuentra lcida y consciente, cuenta con una familia la cual est
constantemente visitndola, brindndole apoyo y energa durante esta etapa. Presenta un
buen nimo para manejarse en el periodo de hospitalizacin. No tiene carencias en servicios
bsicos y posee una vivienda en buen estado.

Factores de riesgo:
La paciente presenta riesgo de infeccin por resequedad de la piel. Respecto a su
ambiente presenta riesgo en la seguridad de su hogar ya que est hospitalizada y ella realiza
las labores del hogar. Presenta riesgo respiratorio

Problemas reales:
La paciente presenta deterioro de la integridad de la piel, adems de limitacin de la
movilidad.

Problemas potenciales:
Riesgo de infeccin por falta de aseo, riesgo de postracin, riesgo de posible baja de
autoestima.

Diagnsticos
- Deterioro de la movilidad fsica r/c inmovilidad y postracin en cama por
hospitalizacin prolongada m/p calambres en piernas, uso de bastn y dolor
articular por artritis
- Deterioro de la integridad cutnea r/c eritrodermia psorisica m/p presencia de
ppulas eritematosas, resequedad de la piel y talones agrietados
- Riesgo de trastorno del nimo r/c prolongada estada hospitalaria
- Riesgo de deterioro de la movilidad fsica r/c prolongada hospitalizacin y reposo
en cama
- Riesgo de cada r/c uso de medicamentos y prolongada estada hospitalaria
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PLANIFICACIN EJECUCIN EVALUACIN

Diagnsticos reales

Diarrea r/c posible reaccin adversa de medicamentos m/ p dolor abdominal, ruidos
hidroareos aumentados y presencia de deposiciones acuosas, frecuentes y de mal
olor.
Objetivo: Reestablecer el patrn habitual de evacuacin de deposiciones en un plazo de 1
semana.
Indicadores:
- Mantencin del control de la eliminacin de deposiciones
- Evacuacin de deposiciones en su patrn habitual (1 vez al da)
- Presencia de deposiciones blandas y formadas
- Ruidos hidroareos entre 5 a 35 en un minuto
- Verbalizacin del dolor EVA=0
Actividades:
- Administrar rgimen sin residuos
- Aumentar ingesta de lquido
- Administrar Loperamida (2 comprimidos c/ 8 hrs) recetado por el mdico
- Supervisar estado de las deposiciones y su frecuencia
- Chequear signos vitales
- Educar respecto de la importancia de restriccin de las fibras y las acciones
adversas de los medicamentos
Evaluacin: Se espera en la paciente que con la administracin de Loperamida y un
seguimiento correcto de la dieta sin residuos pueda evacuar deposiciones blandas y
formadas en su patrn habitual. Se espera una disminucin en los ruidos hidroareos y
disminucin del dolor.

Dficit del autocuidado: bao/higiene r/c diarrea m/p deposiciones en zona genital y
anal
Objetivo: Recuperar y conservar la higiene en el plazo inmediato
Indicadores:
- Piel hidratada y limpia, sin olores y sin presencia de secreciones
- rea genital sin presencia de deposiciones
- Verbalizacin de comodidad y confort de la paciente
Actividades:
- Realiza aseo genital inmediato y cada vez que sea necesario
- Continuo chequeo de presencia de deposiciones
- Aseo corporal realizado en cama
- Educar a la paciente sobre los riesgos de infeccin por falta de higiene
Evaluacin: Se le realiz aseo genital a la paciente, de manera tal que no existiera presencia
de deposiciones, se le hizo cambio de sbanas y pijama. Por falta de tiempo no se pudo
realizar aseo corporal. Presenta deficiente aseo en el cabello y cuero cabelludo, ya que no se
encuentran los materiales necesarios para poder realizar este procedimiento. La paciente
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verbalizo conformidad y confort con el procedimiento realizado. Se debe chequear
constantemente el aseo de la paciente.

Deterioro de la movilidad fsica r/c inmovilidad y postracin en cama m/p dolor y
calambres en pierna derecha con eritema en zona pretibial, dolor EVA 8/10
Objetivo: reestablecer la movilidad corporal en el plazo de 1 mes.
Indicadores:
- Marcha normal: movimientos coordinados, controlados y fluidos, desplazamiento a
voluntad, rumbo lineal sin grandes variaciones
- Saneamiento de eritema en pierna derecha, piel rosada y tibia
- Tonificacin y movimiento muscular y articular
- Capacidad de mantener el equilibrio del cuerpo
- Verbalizacin dolor EVA=0
Actividades:
- Solicitar terapia a kinesilogo
- Otorgar seguridad a la paciente al momento de realizar terapias
- Controlar la verbalizacin del
- Educar a la paciente sobre los factores positivos de realizar actividad fsica
Evaluacin: Paciente comienza a movilizarse lentamente con ayuda de sus manos, flexiona
rodillas y no presenta calambres, presenta una evolucin positiva en eritema que va en
regresin. Paciente tiene mayor grado de tolerancia a la frustracin. Se debe controlar que
la paciente realice los ejercicios necesarios para visualizar cambios, se mantiene el plan de
kinesiologa.

Diagnstico potencial

Riesgo de trastorno del nimo r/c prolongada estada hospitalaria, alteracin de la
imagen corporal y deterioro funcional
Objetivo: Mantener y fomentar el nimo de la paciente durante el periodo de
hospitalizacin
Indicadores:
- Verbalizacin de autoaceptacin
- Mantenimiento del cuidado e higiene
- Mayor nivel de confianza
- Aceptacin de la imagen corporal
- Mantenimiento de la autoestima
Actividades:
- Potenciacin del autoestima
- Asesoramiento mediante terapia psicolgica
- Proporcionar seguridad y estabilidad, otorgando sentido del humor
- Mantener una escucha activa
Evaluacin:
Paciente al inicio de su segunda visita se visualizaba decada y con desconfianza, a lo cual
de inmediato comenc a mostrarle el lado positivo de las cosas, a esto se sum una
compaera de habitacin quien le otorgaba cumplidos y sentido del humor. A paciente en
este corto periodo se le vio con una mejor disposicin y confianza, se le realizaron cuidados
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de higiene, verbalizando la gran comodidad otorgada. A pesar de ser un periodo corto de
tiempo no se puede apreciar un cambio a grandes rasgos.

CONCLUSIONES

Dentro del cumplimiento de mis objetivos planteados en la introduccin del trabajo,
en esta experiencia consegu realizar la mayora de las actividades que me propuse; realizar
examenes; proporcionar aseo y confort,. Mi desempeo fue mayor al que imagin que
tendra, me enfrent a situaciones en las cuales no pens que me implicara y pude
constatar que puedo enfrentarlas, con un poco de nerviosismo, pero al momento de actuar
pude desenvolverme con naturalidad en la prctica. Esto lo logr con estudio y dedicacin al
curso, pero no obstante, debo perfeccionar mis tcnicas. Para ello seguir estudiando y
tratando de homogeneizar todos mis conocimientos.
En esta experiencia clnica logr fortalecer mi rol como estudiante de enfermera,
tratando de proporcionar la mayor cantidad y calidad de cuidados. Consegu terminar de
amar la carrera que curso y tener an ms ganas de adquirir los conocimientos para poder
desempearme como enfermera. Pude relacionarme cmodamente con mi paciente y su
familia.
Otro aspecto importante que realic fue dejar de lado mis preocupaciones, ponerme
en el lugar del otro, brindarles apoyo, acogida, afecto y cuidados bsicos. La enfermera es
una carrera en la cual se debe tener una enorme vocacin ya que se debe entregar al
paciente y poder ayudarlo en lo que est al alcance.
Cabe destacar que el ambiente de trabajo fue de gran ayuda, ya que al ser un
establecimiento docente pude percibir lo acogedor y familiar del servicio.
Finalmente esta experiencia clnica me ayud a valorar y enriquecerme a travs de los
pacientes y sus historias de vida, dndome a conocer que hay que ser agradecido de Dios
por tener salud y no tener problemas mayores.

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BIBLIOGRAFA

Autor. Titulo [sede Web]. Lugar de publicacin: editor; fecha de publicacin [fecha de
actualizacin; fecha de acceso]. Direccin electronica
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(4 ed.). Madrid: Mcgraw-Hill/Interamericana.
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ANEXOS

Anexo 1: Patologas del Paciente

Celulitis
Es una infeccin comn de la piel causada por bacterias, ms comnmente por estafilococo
y estreptococo
Causas: Cuando hay una ruptura en la piel, las bacterias de la flora normal pueden causar
una infeccin cutnea. La piel en el rea infectada se tornar roja, caliente, irritada y
dolorosa.
Sntomas: Los principales sntomas en esta infeccin son fiebre, dolor o sensibilidad en el
rea afectada, inflamacin y enrojecimiento de la piel, eritema que aparece repentinamente
y crece rpidamente las primeras 24 horas, apariencia de la piel tensa y brillante, piel
caliente en el rea afectada.
Pruebas y exmenes: Realizar examen fsico el cual puede revelar enrojecimiento, calor e
hinchazn de la piel, glndulas inflamadas cerca del rea afectada. Los exmenes que se
pueden hacer son hemograma y hemocultivo.
Tratamiento: Consiste principalmente en antibiticos y analgsicos por va oral y un control
minucioso por parte del mdico.
Pronstico: La celulitis generalmente desaparece con 7 a 10 das de antibiticos. Se puede
necesitar un tratamiento ms prolongado si la celulitis es ms intensa. Esto puede ocurrir si
la persona tiene una enfermedad crnica o su sistema inmunitario el cual no est
funcionando apropiadamente.
Posibles complicaciones: Sepsis, osteomielitis, linfangitis, endocarditis, meningitis, shock,
gangrena
Prevencin: Protegerse de la piel mantenindola humectada, limpiarla cuidadosamente con
agua y jabn.

Hipertensin Arterial
Es una enfermedad crnica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de la
presin sangunea en las arterias.
Causas: Muchos factores pueden afectar la presin arterial, como cunta cantidad de agua y
sal tiene uno en el organismo, el estado de los riones, el sistema nervioso o los vasos
sanguneos los niveles de diferentes hormonas en el cuerpo.
Sntomas: La mayor parte del tiempo, no hay sntomas. En la mayora de las personas, la
hipertensin arterial se detecta cuando van al mdico o se la hacen medir en otra parte.
Debido a que no hay ningn sntoma, las personas pueden desarrollar cardiopata y
problemas renales sin saber que tienen hipertensin arterial
Pruebas y exmenes: El mdico medir la presin arterial varias veces antes de
diagnosticarle hipertensin arterial. Es normal que su presin arterial sea distinta segn la
hora del da. El mdico llevar a cabo un examen fsico para buscar signos de cardiopata,
dao en los ojos y otros cambios en el cuerpo.
Valores de la presin arterial: Normal ptima: PAS <120 mm Hg y PAD <80 mm Hg
Normal: PAS 120 - 129 mm Hg y/o PAD 80-84 mm Hg
Normal alta: PAS 130-139 y/o PAD 85-89 mm Hg
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Si los valores de la presin arterial estn = o > a 140 mm Hg de PAS y/o = o > a 90 mm Hg de
PAD hablamos de hipertensin arterial.
Tratamiento: El objetivo del tratamiento es reducir la presin arterial, de tal manera que el
riesgo de complicaciones sea menor. Se debe establecer una meta de presin arterial para
usted.
Pronstico: La mayora de las veces, la presin arterial alta se puede controlar con
medicamentos y cambios en el estilo de vida y dietas hiposdicas
Posibles complicaciones:
Prevencin: Los mismos cambios de estilo de vida que se pueden seguir para ayudar a
controlar la presin arterial tambin ayudarn a evitar que se
presente hipertensin arterial en la mayora de la gente como una dieta baja en sodio,
menor consumo de sal.

Anexo 2: Medicamentos y fluidos intravenosos administrados al paciente
Medicamento Dosis Va Frecuencia Horario
Insulina NPH 58u SC AM 7.30
66u SC Almuerzo 13.00
28u SC Noche 22.00
Leflunomida 20 mg VO Da 9.00
Ciclosporina 100 mg VO c/12 hrs 21.00-9.00
Prednisona 30 mg VO Da 9.00
Omeprazol 20 mg VO Da 9.00
Celebra 200 mg VO Da 9.00
Tramal 15 gts VO c/12 hrs
(SOS)
-
Cotrimoxazol Forte 1 comp VO Lu-Mie-Vie -
Elcal D 1 comp VO Da
Slow K 1 comp VO c/8 hrs 15.00-23.00-7.00

Insulina NPH
Dosis: 58u - 66u 28u
Va: subcutanea
Horarios: 7.30 13.00 22.00
Mecanismo de accin:
Efectos Adversos: Diarrea, nuseas, vmitos, estomatitis, glositis, eosinofilia, leucopenia,
granulocitopenia, anemia hemoltica, trombocitopenia, exantema, prurito, urticaria, edema
multiforme y dermatitis alrgica.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a cefalosporinas o a penicilinas. Recin nacidos o
prematuros con riesgo de encefalopata bilirrubinmica.
Cuidados de enfermera asociados: -Dilucin en solucin de 100 ml
-Planificar el horario de administracin.
-Observar la aparicin de efectos colaterales y reacciones adversas a medicamento (RAM).
- Realizar control de signos vitales (CSV)

Metronidazol
Dosis: 500 miligramos
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Va: oral
Horarios: cada 8 hrs.
Mecanismo de accin: Antiinfeccioso antibacteriano y antiparasitario, posiblemente por
interaccin con el ADN.
Efectos Adversos: Dolor epigstrico, nuseas, vmitos, diarrea, mucositis oral, trastorno
del sabor, anorexia, pancreatitis (reversible), rash, prurito, urticaria, erupciones pustulares,
fiebre, angioedema, shock anafilctico, neuropata sensorial perifrica, cefalea,
convulsiones, vrtigo, encefalopata, sndrome cerebeloso agudo, meningitis asptica,
trastorno psictico, confusin, alucinacin, comportamiento depresivo, trastornos
transitorios de la visin, agranulocitosis, neutropenia, trombocitopenia, alteracin
reversible de pruebas hepticas, hepatitis colesttica.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a imidazoles.
Cuidados de enfermera asociados: -Se debe tomar durante las comidas.

Loperamida
Dosis: 2 comprimidos
Va: oral
Horarios: cada 8 horas
Mecanismo de accin: Se une a los receptores opiceos en la pared intestinal, reduciendo
el peristaltismo propulsivo. Incrementa el tono del esfnter anal.
Efectos Adversos: Nuseas, vmitos, estreimiento, calambres abdominales, mareos, fatiga.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad, nios < 2 aos, I.H. grave, suboclusin intestinal.
Suspender tto. si aparece estreimiento, distensin abdominal o subleo. No utilizar como
terapia principal en: disentera aguda, colitis ulcerosa aguda, enterocolitis bacteriana por
organismos invasivos incluyendo Salmonella, Shigella y Campylobacter, y colitis
pseudomembranosa por antibiticos de amplio espectro. No usar cuando se quiera evitar la
inhibicin del peristaltismo.
Cuidados de enfermera asociados: -Planificar el horario de administracin.

Heparina
Dosis: 5000 unidades
Va: intravenosa o intramuscular
Horarios: cada 24 hrs
Mecanismo de accin: Inhibe la coagulacin potenciando el efecto inhibitorio de la
antitrombina III sobre los factores IIa y Xa.
Efectos Adversos: Hemorragias en cualquier rgano. Elevacin de AST, ALT y gamma-GT.
Hipersensibilidad. Osteoporosis y alopecia en tto. Prolongado.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Hemorragia activa o incremento del riesgo
hemorrgico. Trombocitopenia inducida por heparina o antecedentes. Endocarditis
bacteriana aguda. Intervenciones quirrgicas recientes en SNC, ojos u odos. Lesiones
orgnicas susceptibles de sangrar (p. ej., lcera pptica activa, aneurismas, ACV o neoplasias
cerebrales). Anestesia regional, cuando la heparina se usa como tto. (no como profilaxis).
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Cuidados de enfermera asociados: -Dilucin en 5 ml de solucin

Losartan
Dosis: 1 comprimido
Va: oral
Mecanismo de accin: Bloquea selectivamente el receptor AT1, lo que provoca una
reduccin de los efectos de la angiotensina II.
Efectos Adversos: Dolor abdominal, nuseas, diarrea, dispepsia; astenia, fatiga, dolor en el
pecho; calambre muscular, dolor de espalda, dolor de pierna, mialgia; cefalea, mareos;
disfuncin renal, I.R.; tos, infeccin de las vas respiratorias altas; hiperpotasemia, leve
reduccin del hematocrito y hemoglobina, hipoglucemia.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad, I.H. grave, 2 y 3 er trimestre de embarazo.

Enalapril
Dosis: 10 miligramos
Va: oral
Mecanismo de accin: Inhibidor del ECA da lugar a concentraciones reducidas de
angiotensina II, que conduce a disminucin de la actividad vasopresora y secrecin reducida
de aldosterona.
Efectos Adversos: Cefalea, depresin; visin borrosa; mareos, hipotensin (incluyendo
hipotensin ortosttica), sncope, IAM o ACV, dolor torcico, trastornos del ritmo cardaco,
angina de pecho, taquicardia; tos, disnea; nauseas, diarrea, dolor abdominal, alteracin del
gusto; erupcin cutnea, hipersensibilidad/edema angioneurtico (edema angioneurtico
de la cara, extremidades, labios, lengua, glotis y/o laringe); astenia, fatiga; hiperpotasemia,
aumentos en la creatinina srica.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a enalapril o a otro IECA, antecedentes de
angioedema asociado a tto. previo con IECA, angioedema hereditario o idioptico, 2 y
3 er trimestre del embarazo.

Metamizol
Dosis: 4 ampollas
Va: intravenosa o intramuscular
Mecanismo de accin: Pirazolona con efectos analgsicos, antipirticos y espasmolticos.
Efectos Adversos: Reacciones anafilcticas leves: sntomas cutneos y mucosas, disnea,
sntomas gastrointestinales; y severas: urticaria, angioedema, broncoespasmo, arritmias
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cardiacas, hipotensin, shock circulatorio. Leucopenia, agranulocitosis o trombocitopenia.
Color rojo en orina.
Contraindicaciones: ipersensibilidad o agranulocitosis previa a pirazolonas; funcin de la
mdula sea deteriorada o trastornos sistema hematopoytico; broncoespasmo o
reacciones anafilcticas ( p. ej. urticaria, rinitis, angioedema) por analgsicos; porfiria aguda
intermitente; deficiencia congnita de G6PDH; nios < 3 meses o peso < 5 kg; 3 er trimestre
de embarazo y lactancia. No administrar va parenteral en pacientes con hipotensin o
hemodinmicamente inestebles.
Cuidados de enfermera asociados: -Dilucin en suero fisiolgico de 500 cc

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