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VIH/SIDA:

DX:

Tamizaje en todas las mujeres gestantes en el primer trimestre (si ella lo


permite).
Repetir la prueba en el tercer trimestre a las madres en RIESGO:
o Mujeres trabajadoras sexuales.
o Mujeres que consumen psicofrmacos IV o sus parejas.
o Con ms de una pareja sexual durante la gestacin.
o Con sntomas que sugieran la infeccin.
o Madres en poblaciones con alta incidencia de VIH.
o Poblacin con casos positivos mayor de 1 en mil.
o Mujeres que no aceptaron la prueba en el primer trimestre.
Estudiar intraparto o posparto si no se ha hecho previamente.
En la madre una prueba de ELISA es positiva ES OBLIGACIN confirmar
con Western Blot.
Se autoriza iniciar el tratamiento mientras llega el WB.

VENTAJAS DE LA IDENTIFICACIN PRENATAL:

Iniciar terapia a la madre y evitarle infecciones oportunistas.


Iniciar terapia a la madre y evitar el paso del virus al beb.
Programar para cesrea.
Evitar lactancia materna.
Iniciar terapia temprana en los bebs y evitar infeccin.
Iniciar terapia temprana en los bebs infectados.
Administrar desde la sexta semana de edad profilaxis para neumocystis:
o Diagnstico en el RN.

EN MENORES DE 18 MESES SE REQUIERE EL USO DE PRUEBAS VIROLGICAS:


PCR DNA VIH.
SENSIBILIDAD
48H

29-46%

2 SEMANAS

93%

4 SEMANAS

96%

1-14 das:

ESPECIFICIDAD

99%

- No de cordn.
-

PCR RNA VIH:


-

Si es positivo se considera contagio uterino.


- Primera semana 25-40% sensibilidad.
2-3er mes 90-100%.

Problema de la PCR RNA:

Se altera fcilmente con HAART.

Se demora ms tiempo en alcanzar valores de sensibilidad y


especificidad aceptables.

Antgeno P24 no se usa por baja S/E en primeros 5 meses de vida.

PCR DNA o RNA positiva indican posible infeccin y OBLIGAN a realizar una
segunda prueba. Se confirma con resultados positivos.
SI HEPATOESPLENOEGALIA pensar en las otras infecciones del complejo
STORCH.
PENSAR EL DIAGNSTICO EN PACIENTES QUE CONSULTAN POR
o

Freno en crecimiento (talla y peso) y del desarrollo psicomotor.

Diarrea recurrente.

Infeccin bacteriana a repeticin (3 o ms al ao).

AL EXAMEN FSICO
o

Hepatoesplenomegalia.

Candidiasis oral persistente.

Parotiditis recurrente.

Linfadenopata.

Al nacer sntomas de intoxicacin por estupefacientes.

Respuesta inusual al tratamiento antibitico.

Nio con tuberculosis.

Estado febril prolongado.

Hijo de padres VIH +.

Hijo de padres con infeccin sospechosa por VIH.

Padres toxicmanos.

Padres promiscuos (antecedentes de ETS).

Se puede considerar no infectado:


o

Lactante con 2 pruebas virolgicas tomadas luego del mes de


vida (una de ellas luego de los 4 meses de edad) en ausencia de
leche materna.

Lactante mayor de 6 meses con 2 pruebas serolgicas negativas


con ms de un mes de intervalo entre pruebas.

Mayores de 18 meses, se estudian con ELISA si positivo confirmar con


WB.

De los 12 a los 18 meses las pruebas de anticuerpos para documentar


que los anticuerpos maternos transferidos al nio por el tero han
desaparecido.

El Sarcoma de Kaposi no es comn en nios.

Neumonitis intersticial difusa en nios NO en adultos.

VIH DIFERENCIAS: NIOS Y ADULTOS:

Forma de transmisin.

Perodos de incubacin y latencia cortos.

Avance de la enfermedad es ms rpido.

Infecciones oportunistas menos frecuentes.

Bacteriemia por grmenes comunes es ms frecuente.

Neumonitis intersticial linfoide.

NO da Sarcoma de Kaposi.

Solicitar recuento de CD4+ y carga viral (PCR RNA).


Recuento de CD4+: se prefiere hablar en porcentajes debido a cambios en los
valores del conteo absoluto respecto a la edad.

Leve: mayor del 25%.

Moderado: 15-24%.

Severo: menor del 15%.

Esto permite clasificar al paciente en 1, 2 y 3. Y dependiendo de los sntomas


puede clasificarse como N, A, B y C. NUNCA se baja de categora as mejore el
estadio clnico.
EL RIESGO DE INFECCIN VERTICAL ES DEL 30%.
Protocolo PACT6 o 76: del 30 al 8% (70% de reduccin del riesgo):

Anteparto: AZT oral.

Intraparto: AZT IV.

Posparto: AZT oral al beb.

TRATAMIENTO:
En nios no se usa ddI debido a su forma de presentacin, de difcil
administracin.

En menores de 1 ao: TODOS sin importar clnica: CD4+ y carga viral.

(Sintomticos clnicos: tratar, Asintomticos y CD4 menor del 25% tratar,


asintomticos y mayor del 25% se puede considerar tratar o no AC
SIEMPRE SE TRATAN.)

En nios de 1 a 4 aos:
o

VIH o sintomticos significativos: TRATAR.

Asintomticos o sntomas leves y CD4 menor de 25%: TRATAR.

Asintomticos o sntomas leves y CD4 menor de 15%: TRATAR.

Asintomticos y CD4 mayor del 25%: Diferir y SEGUIMIENTO.

TRATAMIENTO DE PRIMERA LNEA:


o

AZT+3TC+Ritonavir.

AZT+3TC+ Lopinavir / ritonavir: (TERAPIA COMBINADA).

AZT + didanosina + Nelfinavir: (VA ORAL).

CONTRAINDICADAS INMUNIZACIONES PARA:


o

Polio oral.

Fiebre amarilla.

BCG.

Triple viral*

Varicela*

*Solo se puede usar en pacientes N1 y A1.


MENINGITIS BACTERIANA:
En una serie de 100 casos del HOMI entre los aos 97 y 98:
-

Promedio de edad: 31 meses.

Sntomas: 4 das.

ABs previos: 31 pacientes.

Sndrome convulsivo: 44 pacientes.

Foco paramenngeo: 42 pacientes.

Mortalidad: 13 pacientes.

CUADRO CLNICO: Fiebre, vmito y convulsin (Trada de la meningitis).

En el RN es inespecfico. (Recordar que el recin nacido no focaliza


infecciones).

Lactante:
Fiebre-vmito.
Convulsiones-irritabilidad.
Fontanela abombada.
DIFCIL SIGNOS MENNGEOS DEBIDO A CUELLO CORTO.

Mayores de 2 aos: signos menngeos.

CONDUCTA: PUNCIN LUMBAR.


CONTRAINDICACIONES DE LA PL:

Anisocoria. (1)

Focalizacin.(2)

Convulsin focal.(3)

Compromiso cardiorrespiratorio.(4)

Problemas de la coagulacin y CID.(5)

Infeccin en el sitio de la puncin.(6)

1 a 3: Contraindicaciones absolutas. 4 a 6: Contraindicaciones relativas.


ANTES DE LA PUNCIN LUMBAR: hemograma, glucemia, electrolitos,
hemocultivos, PCR y VSG.
EN LA PUNCIN LUMBAR: Gram, citoqumico, coaglutinacin (esta es la que se
pide ac por rapidez y facilidad) y cultivo.
PREDICTORES DE MAL PRONSTICO:

Puncin lumbar:
o

Edad menor de 1 ao.

Glucorraquia: menor del 20% de srica.

Protenas: mayor a 1 gramo.

PMN: mayor a 1000

Convulsin tarda.

Mal respuesta al tratamiento inicial.

ETIOLOGA:
1. Neumococo.
2. H. influenzae tipo B (HiB).
3. Meningococo.
4. E. coli Klebsiella.
5. Listeria monocitogenes.
6. Estreptococo Beta hemoltico del grupo B (S. agalactiae).
Antes era primero HiB que neumococo pero la vacuna ha tendido a reducir la
frecuencia, esto no ha sucedido con la vacuna del neumococo.
MENINGITIS TUBERCULOSA:

LCR: lquido claro linfocitos aumento de las protenas disminucin de la


glucosa.
CATTERES DE DERIVACIN:
1. Staphylococcus spp. 65-85% (S. epidermidis es el 47-64%).
pneumoniae 3-8%.
2. Gram negativos: 6-20%.
Proteus/Pseudomona 2-8%.

4. K.

5.

3. E. coli: 8-10%.
ESTEROIDES:

Disminuye secuelas neurolgicas.

Dexametasona.

Antes de los antibiticos.

0,6 mg/Kg/da durante 4 das.

PARA DARLOS EN LQUIDO TIENE QUE SER CLARO.


En lactantes sin vacunas si se observan bacilos gram negativos: pensar en
Haemophilus influenzae.
TRATAMIENTO EMPRICO:

Cefalosporina de tercera generacin.

SI NO HAY: cloranfenicol + penicilina. Recordar que efecto adverso del


cloranfenicol es anemia aplstica freno medular- en 1:4000 tratados.
CRITERIOS DE SALIDA:

Mnimo dar el tratamiento por 10 das.

Mejora clnica.

5 das afebril.

Mejora del LCR (5% de clulas). El LCR de salida solo se pide si hubo
complicaciones de la meningitis durante la hospitalizacin.

TRATAMIENTO EMPRICO SEGN LA EDAD:

Hasta 1 mes: ampicilina + cefalosporina de tercera generacin (mejor


cefotaxime). Si no entonces, ampicilina + amikacina.

1-3 meses: ampicilina + cefalosporina de tercera.

Mayor de 3 meses: cefalosporina de tercera (si es neumococo resistente


dar: vancomicina + cefalosporina de tercera).

Mayor de 5 aos: cefalosporina de tercera (penicilina + cloranfenicol si


no hay).

Cambiar antibitico ante:

Persistente compromiso de la conciencia.

Persistente irritabilidad.

Persistente alteracin del LCR.

Convulsin tarda.

Focalizacin.

Recurrencia o recada.

Ecografa transfontanelar dudosa.

RN: Citrobacter diversus, Proteus, salmonella.

COMPLICACIONES:

Higroma.

Empiema.

Vasculitis.

Hdrocefalia.

Cerebritis.

Convulsiones.

Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica.

Sordera.

Retardo mental.

Paresia o espasticidad.

Desorden convulsivo.

VACUNA NEUMOCOCO: MAYOR A 2 AOS. DARLE A TODOS LOS QUE TENGAN:

Anemia de clulas falciformes. Asplenia.

Sndrome nefrtico IRC.

Inmunosupresin.

Infeccin por VIH.

Fstulas LCR.

Enfermedad crnica.

QUMIOPROFILAXIS:

H. influenzae: rifampicina por 4 das (20mg/kg/da).

Meningococo: rifampicina por 2 das (10mg/kg/da).

A TODOS LOS QUE TIENEN CONTACTO ESTRECHO (COMEN Y DUERMEN BAJO EL


MISMO TECHO) SOLO LOS MDICOS QUE ESTUVIERON EN CONTACTO
ESTRECHO CON EL PACIENTE, CON SECRECIONES DEL PACIENTE.

ENFERMEDADES EXANTEMTICAS (POTE):


Tener en cuenta:

Antecedente de haber padecido enfermedades exantemticas y


vacunas.

Tipo de exantema.

Signos patognomnicos.

Pruebas serolgicas.

Hay dos tipos de exantemas:

Maculopapulares (rubeola, rosola (exantema sbito), escarlatina,


eritema infeccioso, sndrome de Kawasaki, mononucleosis infecciosa,
eritema txico, erupciones por medicamentos, sarampin, infecciones
por enterovirus, dengue, raros: toxoplasmosis y CMV).

Papulovesiculares (varicela zster, eczema herpetiforme, eczema


posvacunal, sarampin atpico, erupciones medicamentosas, imptigo,
molusco contagioso, urticaria papulosa, rickettsias pustulosas,
infecciones por Coxsackie y viruela).
ERITEMAS MACULOPAPULOSOS:
RUBEOLA:

Virus RNA de la familia Togaviridae.

7-14 das perodo de incubacin.

Pocos das antes hasta 7 das despus de la aparicin del exantema.

Exantema: tenue, cara, cuello, tronco y extremidades.

Desaparece por lo general al tercer da.

NO es confluente ni descama.

No hay fiebre y si hay es muy leve.

Adenopatas suboccipitales, retroauriculares y cervicales una semana


antes del exantema.

Infeccin en las primeras 8 semanas de gestacin tiene una probabilidad


del 50% de infeccin fetal.

Infeccin en el segundo trimestre probabilidad 10%.

Infeccin en el tercer trimestre menor del 5%.

RUBEOLA CONGNITA:

EMBRIOPATA O SNDROME DE GREGG: cataratas en 50% de los casos,


coriorretinitis, cardiopatas tipo persistencia de ductus arteriosus,
estenosis pulmonar o defectos septales, sordera central, retraso mental
severo, microcefalia y mielomeningocele.

FETOPATA O INFECCIN GENERALIZADA: ictericia precoz bifsica,


hepatoesplenomegalia, prpura, miocarditis y trastornos seos.

DIAGNSTICO: cuadro clnico, se asla el virus de secreciones nasales por:


-

Anticuerpos IgM antirubola.

Anticuerpos por inhibicin de la hemaglutinacin.

Fijadores del complemento por radioinmunoanlisis.

TRATAMIENTO: aislamiento de contacto en infeccin posnatal durante 7 das.


Rubeola congnita se considera contagiosa durante todo el primer ao de vida
o hasta que cultivos nasales y de orina se negativicen.
TODA mujer gestante deben realizrsele ttulos de anticuerpos al principio, si
son positivos quiere decir que la infeccin ocurri previamente y no hay riesgo
de infeccin congnita. Si son negativos, se vuelve a realizar a las 4 semanas,
si hay seroconversin ocurri la infeccin. Si no se toma la tercera muestra a
las 6 semanas.

NO se da IgG como prevencin al inicio de la gestacin, solo se considera si la


interrupcin de la gestacin no es posible y se da 0.5 mL/Kg.
La vacuna con virus vivo no debe administrarse durante la gestacin.

ESCARLATINA:

Estreptococo Beta hemoltico del grupo A (es un productor de


abundantes exotoxinas eritrognicas).

Perodo de incubacin 2-4 das.

Sntomas de inicio sbito: fiebre, vmito, malestar general y dolor de


garganta.

Exantema aparece 12-48 horas despus.

Empieza por las superficies flexoras y generaliza en menos de 24 horas.

Lesiones eritematosas, puntiformes que desaparecen a la presin.

Frente y carrillos lisos y ruborizados.

rea peribucal plida.

Lesiones intensas en pliegues.

reas de hiperpigmentacin con lesiones semejantes a petequias


especialmente en fosa antecubital donde forman lneas transversas
(signo de Pastia) que persisten 1-2 das despus de aparicin del rash.

Descamacin en la primera semana de la cara: fina y parduzca dejando


reas circulares en colgajos finos que compromete manos y pies.

Despus contina en tronco y luego a las extremidades. Desaparece en


una semana.

Enantema amgdalas, faringe, paladar y lengua.

Lengua con eritema papilar y edema intenso -LENGUA EN FRAMBUESA-.

DIAGNSTICO:

Cuadro clnico.

Cultivo de secrecin nasofarngea.

Aumento de los ttulos de anticuerpos antiestreptolisina O despus de la


primera semana.

TRATAMIENTO:

Penicilina benzatnica 25000 UI/kg dosis nica (mximo 1200.000).

Penicilina oral 20-50mg/kg/das dividido en 2-3 dosis durante 10 das.

COMPLICACIONES: fiebre reumtica y glomerulonefritis aguda.


ERITEMA INFECCIOSO: La quinta enfermedad.

Parvovirus B17 humano.

Modo de transmisin desconocida.

Nios en edad escolar pico mximo de incidencia a los 7 aos.

Incubacin: 4-14 das.

Exantema tiene 3 etapas:


o

Cara con mejillas intensamente rojas, palidez perioral.

A los 1-5 das aparicin de exantema maculopapular simtrico en


encaje en brazos, trax, glteos y muslos.

1-3 semanas exantema reaparece vara la intensidad con cambios


ambientales como la luz solar, temperatura, estrs y factores
emocionales. Puede acompaarse de artralgias y artritis.

DIAGNSTICO: Clnico. Aunque las pruebas especficas como medicin de IgG e


IgM especficos para B19.

COMPLICACIONES: durante la primera mitad de la gestacin 10% de muerte


fetal. Se han reportado casos de hidrops fetalis no inmune. En pacientes con
anemia hemoltica, hemoglobinopatas o en pacientes en estado de
inmunosupresin con anemia crnica, genera anemia aplstica transitoria.
TRATAMIENTO: medidas de sostn.

EXANTEMA SBITO O ROSEOLA INFANTIL:

Herpes virus humano tipo 6.

Transmisin secreciones respiratorias.

Nios entre 6-24 semanas.

Rara en menores de 3 meses y mayores de 4 aos.

Abruptamente pico febril de 39C por lo menos, durante 3-4 das que
cede por crisis en el momento de aparicin del exantema.

Exantema maculopapular que inicia en trax y tronco, se disemina e


involucra la cara y extremidades y desaparece al cabo de 48 horas.

Buena apariencia general.

La primera manifestacin puede ser una convulsin febril.

Linfadenopatas cervicales y auriculares posteriores.

Moderado compromiso de faringe y odo medio.

Hemograma con leucopenia cuando aparece el exantema.

TRATAMIENTO: sintomtico.

SNDROME DE KAWASAKI:
Enfermedad febril aguda exantemtica multisistmica.
Da generalmente en menores de 4 aos y principalmente en varones.
Etiologa desconocida (se presumen causas virales, bacterianas o
inmunolgicas puede dar vasculitis, artralgias e IgE elevadas).
CUADRO CLNICO: El cuadro progresa en 3 fases: fase aguda, con fiebre sbita
mayor a 40C refractaria a antipirticos en promedio durante 12 das. Tambin
conjuntivitis discreta bilateral no exudativa en ms del 90% casos 2 das
despus del inicio de la fiebre. Persiste entre 3-5 semanas. Eritema farngeo,
lengua aframbuesada y labios agrietados. Eritema palmoplantar y edema duro
similar a esclerodermia. 2-3 semanas despus de fiebre descamacin con
distribucin periungueal que luego generaliza a palmas y plantas. La erupcin
es eritematosa, generalizada y polimorfa que puede ser maculopapular,
morbiliforme, escarlatiniforme o aparecer un exantema marginado que se
observa en 99% de los casos. Tambin se aprecian adenopatas unilaterales
nicas en regin cervical hasta en 50% de los pacientes. Menos frecuente
uretritis, piuria estril, artritis y artralgias. 50% presentan miocarditis que
puede cursar con: arritmias cardacas, derrame pericrdico, falla cardaca e
insuficiencia mitral por disfuncin de los msculos papilares. 20% hace
aneurismas en las coronarias. Trombocitosis que se normaliza hacia el final del

primer mes. Mortalidad del 1-2% y trombosis coronaria con infarto y


enfermedad vascular oclusiva proliferativa.
DIAGNSTICO: Fiebre por 5 das o ms y por lo menos 4 de los siguientes
criterios:
1. Conjuntivitis bilateral sin exudado.
2. 1 o ms cambios en mucosas (lengua aframbuesada, eritema farngeo,
labios agrietados)
3. 1 o ms cambios en extremidades (eritema perifrico, edema perifrico,
descamacin periungueal, descamacin generalizada.
4. Exantema eritematoso polimorfo.
5. Linfadenopata cervical unilateral nica de ms de 1.5 cm.
Estos cambios no deben poder explicarse por otro proceso.
Si se hace el diagnstico debe realizarse un Ecocardiograma e iniciar aspirina a
dosis usuales hasta que la eritrosedimentacin y recuento de plaquetas se
normalicen.
Ig IV polivalente til si se inicia la primera semana, esto disminuye las
dilataciones y aneurismas coronarios que pueden aparecer entre la semana 2
y 7.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA:

Enfermedad causada por EBV.

Transmitido por saliva y en menor medida por transfusiones sanguneas.

Principalmente en adolescentes y adultos jvenes.

Incubacin 2-7 semanas.

Puede ser subclnico especialmente en menores de 6 aos.

Fiebre
alta
1-2
semanas,
faringitis
exudativa
linfadenopatas generalizadas con ganglios duros
principalmente cadenas cervicales.

Ictericia y hepatomegalia menos comunes.

membranosa,
e indoloros

La esplenomegalia es ms comn.

5% erupciones cutneas que son exantemas Maculopapulares tipo


morbiliforme, escarlatiniforme o urticariante.

LABORATORIO: 75% de linfocitosis absoluta con ms de 10% de linfocitos


atpicos. Neutropenia y trombocitopenia transitorios.

Prueba para aglutinacin de anticuerpos heterfilos.


o

Prueba de Paul-Bunell.

Reaccin de aglutinacin en laminilla.

ELISA: IgM e IgG contra el antgeno nuclear y diagnstico de infeccin primaria.


PRUEBAS SEROLGICAS: tiles en pacientes con anticuerpos heterfilos
negativos, deteccin de anticuerpos contra el antgeno de la cpside viral (IgM
anti-VCA) pruebas IgM anticpside viral (anti-EBNA) y antgeno temprano:
detecta infeccin reciente.
COMPLICACIONES: ruptura esplnica, obstruccin de la va area por
hiperplasia linfoide masiva. Trombocitopenia, agranulocitosis, anemia
hemoltica, orquitis, miocarditis, insuficiencia heptica y compromiso del
sistema nervioso central: meningitis asptica, encefalitis, sndrome de GuillainBarr, parlisis facial y neuritis ptica.
TRATAMIENTO: corticoides solo a pacientes con signos de obstruccin de la va
area. Personas con antecedente de enfermedad reciente no deben donar
sangre.
Toxoplasma, rubeola y CMV: sndrome mononuclesido.

INFECCIONES POR ENTEROVIRUS:


Poliovirus, Coxsackie y Echovirus son agentes frecuentes de enfermedades
infecciosas en lactantes y nios. Producen un amplio espectro de sndromes
clnicos tales como meningitis asptica, herpangina, enfermedad mano pie
boca, pleurodinia, miopericarditis, poliomielitis, conjuntivitis hemorrgica
aguda, exantemas y enfermedades febriles inespecficas.
Los enterovirus no polio son los principales causantes de exantema
especialmente el serotipo Echovirus 9. Las manifestaciones cutneas son muy
variables.se
observan
exantemas
rubeoliformes,
morbiliformes,
escarlatiniformes, vesiculares, urticarianos y petequiales. El exantema clsico

por enterovirus consiste en una erupcin rubeoliforme, macular rosada que a


diferencia de la rubeola no se asocia con adenomegalias.
La erupcin puede ser la nica manifestacin de infeccin o se puede presentar
asociada a fiebre o meningitis asptica. Los exantemas son autolimitados y
desaparecen en 3-5 das y se observan con frecuencia en los nios menores de
5 aos.

FALTA SARAMPIN Y VARICELA!!!!... DEL POTE.

ENFERMEDADES EXANTEMTICAS:
Tener en cuenta
-

Caractersticas del exantema.

Signos patognomnicos.

Nocin de contagio.

Antecedentes de la enfermedad.

Inmunizacin previa.

Algunas pruebas de laboratorio.

Maculopapulosos:
-

Rubeola.

Rosola.

Eritema infeccioso.

Sarampin.

Sx. Kawasaki.

Enterovirus.

Mononucleosis.

Dengue.

Escarlatina.

Medicamentos.

Bacterias que dan exantema:


-

Streptococcus B hemoltico grupo A.

Meningococo.

Staphylococcus (shock txico).

Sfilis.

Salmonelosis (fiebre tifoidea).

Rosola:
-

Lactantes.

Fiebre alta 2-3 das.

Luce bien.

Exantema no fiebre.

Sarampin:

Incubacin 7-14 das.

Contagio desde el das 5 antes hasta el da 5 despus.

Vacuna en primeras 48 horas del contagio.

Perodo catarral, exantema, descamacin.

Sarampin: modificado, atenuado, atpico.

Vacuna. - Ig estndar.

Sx. Kawasaki:
-

Fiebre alta.

Exantema polimorfo.

Inyeccin conjuntival.

Adenopata cervical unilateral.

Cambios mucosa oral.

Edema de manos y pies.

Aneurismas coronarios.

Ig IV.

Rubeola:
-

Fiebre baja.

Adenopatas.

Artralgias.

Exantema tenue.

Sx. De Gregg: cataratas, sordera, cardiopata y microcefalia.

Sx. STORCH: fetopata.

DENGUE.
-

ELISA IgM de capura.

Inhibicin de la hemaglutinacin inicial y a las 4 semanas (si ttulos


aumentan en 4 meses). DENGUE.

ERITEMA INFECCIOSO: Escolares. Fiebre baja.

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