TESEPASTORINO

Antonio Carlos Pastorino
Estudo da prevalncia de asma e doenas alrgicas,

da sensibilizao a aeroalrgenos e da exposio a fatores
de risco em escolares de 13 14 anos na regio oeste
da cidade de So Paulo
Tese
apresentada
Faculdade
de
Medicina
da
Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de

Doutor em Cincias
rea de concentrao: Pediatria

Orientador: Dra. Cristina Miuki Abe Jacob
So Paulo
2005
minha famlia, Maria Emlia, Maria Eugnia e Otvio

por tudo que representam em minha vida
AGRADECIMENTOS
Aos Professores: Prof. Dr. Yassuhiko Okay, Prof. Dr. Flvio A. Costa Vaz,
Profa. Dra. Sandra Josefina Ferraz E. Grise e Profa. Dra. Magda Maria Salles
Carneiro-Sampaio pelo apoio nestes anos de Instituto da Criana.
Dra. Cristina Miuki Abe Jacob, amiga e orientadora de todas as horas
transcorridas conjuntamente.
Ao Coordenador Nacional do Projeto ISAAC, Prof. Dr. Dirceu Sol, pela
oportunidade de participar deste projeto, abrindo caminhos e facilitando
contatos para transform-lo em minha Tese.
s assistentes da Unidade de Alergia e Imunologia do Instituto da Criana:
Dra. ngela Bueno Ferraz Fomin, Dra Ana Paula Moschione Castro e
Dra. Eugnia Maria Grilo Carnide incentivadoras constantes, compreendendo
minhas ausncias nas tarefas da Unidade.
s Ps-graduandas e amigas Dra. Rejane Rimazza Dalberto Casagrande e
Dra. Renata Gontijo Lima de Souza pela caminhada rdua em todos os passos
da elaborao e coleta de dados na extensa regio oeste de So Paulo.
Ao Prof. Dr. Cludio Leone e Dr. Ulyssis Doria Filho pelo constante auxlio
na organizao e anlise estatstica.
Profa. Dra. Luiza Karla Arruda da Diviso de Imunologia, Departamento
de Clnica Mdica, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Universidade de
So Paulo, pela realizao da quantificao das dosagens de alrgenos utilizados
nesta Tese.
s complementandas da Unidade de Alergia e Imunologia do Instituto da
Criana: Dra. Fabiana Hashimoto, Dra Andria R. Penha, Dra. Renata Tambelini
e Kelly A. Furuta, que auxiliaram na realizao dos testes cutneos alrgicos.
Dr. Marta Miranda Leal, fiel amiga nas rduas correes finais.
Bibliotecria do Instituto da Criana Sra. Mariza Umetsu pelo auxlio na
correo das referncias.
s Diretoras, Coordenadoras e Professoras das escolas Municipais da NAE12 que entenderam o Projeto e se empenharam na estratgia de aplicao dos
questionrios e na realizao dos testes alrgicos.
Aos alunos das escolas Municipais da regio oeste de So Paulo pela
participao no estudo ISAAC.
minha secretria Elisabete, incansvel na organizao dos milhares
questionrios e no apoio para o trmino do projeto.
Todas as verdades so fceis de entender

uma vez que sejam descobertas;
A chave descobri-las
Galileo Galilei
(1564 1642)
SUMRIO
Listas de Abreviaturas
Lista de Tabelas, Quadro e Figuras
Lista de Anexos
Resumo
Summary
1. INTRODUO ....................................................................................... 02
1.1 Mtodos Epidemiolgicos para estudo de doenas alrgicas
e o estudo ISAAC - International Study of Asthma and Allergies
in Childhood ............................................................................. 05
1.2 Hiptese da Higiene e Fatores de Risco para
doenas alrgicas ...................................................................... 11
2. OBJETIVOS ........................................................................................... 22
3. CASUSTICA E MTODOS ................................................................... 24
3.1 Aspectos fsicos, demogrficos e scio-econmicos
da Regio Oeste do Municpio de So Paulo ........................... 24
3.2 Descrio do Questionrio Escrito do estudo ISAAC................ 25
3.3 Descrio do Questionrio Complementar do
estudo ISAAC .........................................................................
30
3.4 Seleo das escolas e metodologia de aplicao do

questionrio escrito (QE) e questionrio
complementar (QC) do estudo ISAAC ...................................... 31
3.5 Teste cutneo de hipersensibilidade imediata (TCHI)
para aeroalrgenos ................................................................... 36
3.6 Mtodos estatsticos .................................................................. 37
3.7 Aspectos ticos ......................................................................... 39
4. RESULTADOS ....................................................................................... 41
4.1 Prevalncias de Asma e sintomas associados
(Mdulo 1) ................................................................................. 41
4.2 Prevalncia de Rinite e sintomas associados
(Mdulo 2) .................................................................................. 42
4.3 Prevalncia de Eczema e sintomas associados
(Mdulo 3) .................................................................................. 45
4.4 Prevalncia da associao entre os sintomas de Asma,
Rinite e Eczema ..................................................................
46
4.5 Testes cutneos de hipersensibilidade imediata TCHI ........... 48

4.6 Prevalncia de fatores de risco relacionados
presena de sintomas de asma no ltimo ano e
positividade ao TCHI ................................................................. 51
4.6.1 Anlise de regresso logstica dos fatores de
risco relacionados presena de sintomas
de asma no ltimo ano ................................................. 52
4.6.2 Anlise de regresso logstica de fatores de

risco relacionados positividade do TCHI ...................
56
5. DISCUSSO......................................................................................... 60
5.1 Prevalncias comparativa de Asma e
sintomas associados ........................................................... 63
5.2 Prevalncias comparativas de Rinite e
sintomas associados ............................................................. 69
5.3 Prevalncias comparativas de Eczema e
sintomas associados .............................................................. 74
5.4 Prevalncias da associao entre os sintomas de Asma,
Rinite
Eczema
...............................................................79
5.5 Fatores de risco para doenas alrgicas e atopia ................
81
6. CONCLUSES.................................................................................... 100
7. ANEXOS ............................................................................................. 103
8. REFERNCIAS................................................................................... 126
LISTA DE ABREVIATURAS
ATS-DLD
BCG
Bg
American Thoracic Society Division of Lung Disease

Bacilo de Calmette-Gurin
Blatella germnica
BMRC
British Medical Research Council
Dpt
Dermatophagoides pteronyssinus
EA
Eczema Atpico
EMEFs
EMEIs
GINA
Escolas Municipais de Ensino Fundamental

Escolas Municipais de Ensino Infantil
Global Initiative for Asthma
HH
Hiptese da Higiene
IgE
Imunoglobulina E
IgG
Imunoglobulina G
IgG4
Imunoglobulina G da subclasse 4
IL-10
Interleucina 10
ISAAC
International Study of Asthma and Allergies in Childhood
IUATLD
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease
NAE-12
Ncleo de Ao Educativa 12
NHLI
National Heart and Lung Institute
OMS
Organizao Mundial de Sade
OR
Odds Ratios ou Razo das Chances
Pa
Periplaneta americana
PPD
Purified Protein Derivative Teste Tuberculnico
QC
Questionrio Complementar
QE
Questionrio Escrito
VQ
Vdeo Questionrio
TAFQ
Tasmnia Asthma Foundation Questionnaire
TCHI
Teste Cutneo de Hipersensibilidae Imediata
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TGF-
Fator de Transformao de Crescimento
Th-1
Linfcitos T Helper 1
Th-2
Linfcitos T Helper 2
LISTA DE TABELAS, QUADRO E FIGURAS

Tabela 1
Distribuio dos 3181 escolares de 13-14 anos pelas EMEFs

participantes, seu Distrito de localizao e percentual de participao
de cada escola......................................................................................
Tabela 2
Prevalncia dos sintomas de Asma (%), segundo o sexo, em 3181

escolares de 13-14 anos na regio oeste da cidade de So Paulo ....
Tabela 3
44
Prevalncia dos sintomas de Eczema (%), segundo o sexo, em 3181

escolares de 13-14 anos, na regio oeste da cidade de So Paulo ...
Tabela 5
43
Prevalncia dos sintomas de Rinite (%), segundo o sexo, em 3181

escolares de 13-14 anos, na regio oeste da cidade de So Paulo ...
Tabela 4
35
46
Prevalncia da associao de sintomas de rinite e eczema com a

presena de sibilos no ltimo ano em 3181 escolares de 13-14 anos
na regio oeste da cidade de So Paulo. Valores de Odds Ratio (OR)
e intervalo de confiana de 95% (IC95%) ............................................
Tabela 6
Valores mdios, desvio-padro e IC95% das ppulas dos Testes

cutneos alrgicos (TCHI) de 528 alunos ..........................................
Tabela 7
47
50
Distribuio de positividade dos TCHI segundo a presena ou no de

asma, rinite ou associao asma e/ou rinite. Valores de Odds Ratio
(OR) e intervalo de confiana de 95% (IC95%) ...................................
Tabela 8
Anlise
Univariada
dos
fatores
de
risco
do
51
Questionrio
Complementar (QC) para presena ou no de Asma, respectivas

razes de chance (ORbrutos), intervalos de confiana (IC) de 95%,
nvel de significncia (p), total de asmticos expostos, seus
percentuais e a amostra para cada fator analisado ...........................
Tabela 9
53
Fatores de risco relacionados positividade da questo 2 sobre

Asma com seus ORbrutos (anlise univariada) e ORajustados (anlise
regresso logstica) com respectivos intervalos de confiana (IC95%)
e nvel de significncia (p ) ...................................................................
Tabela 10
Anlise
Univariada
dos
fatores
de
risco
do
54
Questionrio
Complementar em relao positividade a pelo menos um alrgeno

no TCHI, razes de chance (ORbrutos), intervalos de confiana (IC)
95%, nvel de significncia (p), total de pacientes com TCHI expostos,
seus percentuais e amostra para cada fator analisado .......................
57
LISTA DE TABELAS, QUADRO E FIGURAS

Tabela 11
Fatores de risco relacionados positividade do TCHI com seus

ORbrutos (anlise univariada) e ORajustados (anlise regresso logstica)
com respectivos IC 95% .......................................................................
Quadro 1
58
Caractersticas demogrficas e scio-econmicas dos Distritos

Butant, Vila Snia, Raposo Tavares, Itaim Bibi, Jaguar, Morumbi,
Pinheiros e Rio Pequeno do Municpio de So Paulo, includos no
estudo ISAAC ......................................................................................
Figura 1
34
Diagrama de distribuio das respostas afirmativas s questes 2

referentes a asma, rinite e eczema e suas associaes em 3181
escolares de 13-14 anos, na regio oeste da cidade de So Paulo .....
Figura 2
Distribuio da positividade dos alrgenos no teste cutneo de

hipersensibilidade imediata (TCHI) em 528 alunos ...............................
Figura 3
50
Fatores de risco relacionados positividade resposta afirmativa

para sibilos no ltimo ano (ORajustados, IC 95% e p ) ..............................
Figura 4
48
55
Fatores de risco relacionados positividade a pelo menos um

alrgeno no TCHI (ORajustados, IC 95% e p ) ..........................................
58
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A
Carta de oficializao do Registro do centro 072 014 com a

denominao So Paulo West no ISAAC International Data Centre ..
ANEXO B
Questionrio Escrito (QE) do estudo ISAAC aplicado aos 3181 alunos

de 13 -14 anos includos no estudo pgina 1 e 2 .............................
ANEXO C
104
Questionrio Complementar (QC) aplicado em 528 alunos includos

no estudo pgina 1 e 2 ......................................................................
ANEXO D
103
106
Mapa da cidade de So Paulo com sua distribuio de acordo com os

ncleos de ao educativa (NAE) Secretaria de Educao. Na
ampliao a localizao da NAE 12 Bairros da regio oeste,
distribuio das escolas municipais de ensino fundamental (EMEFs)
e localizao das favelas de cada bairro abrangido ............................
ANEXO E
Folha de anotao utilizada em todos os pacientes para o Teste

cutneo de Hipersensibilidade Imediata TCHI .................................
ANEXO F
110
111
Carta aos Pais e/ou responsveis pelos alunos que realizaram o

TCHI, apresentaram testes positivos e foram orientados a procurar
atendimento especializado ..................................................................
112
ANEXO G
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE ........................
113
ANEXO H
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE para o teste

cutneo de hipersensibilidade imediata TCHI ..................................
ANEXO I
116
Carta de aprovao na Comisso de tica para Anlise de Projetos

de Pesquisa CAPPesq da Diretoria Clnica do Hosp das Clnicas e
da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo ................
ANEXO J
117
Distribuio das respostas s questes de N 2 dos mdulos de

Asma, Rinite e Eczema e suas associaes em 3181 escolares de
13-14 anos na regio oeste da cidade de So Paulo ..........................
ANEXO K
Distribuio da positividade a mais de um alrgeno no TCHI (n = 114) entre

os 528 alunos na regio oeste na cidade de So Paulo ...............................
ANEXO L
118
119
Anlise Univariada (Tabelas 2x2) dos fatores de risco includos na

anlise multivariada (p < 0,2) em relao presena ou no de asma,
com respectivos ORbruto, IC95% e p. O percentual (%) refere-se ao
valor total da amostra...........................................................................
ANEXO M
120
Anlise Univariada (Tabelas 2x2) dos fatores de risco includos na

anlise multivariada (p < 0,2) em relao positividade ou no a pelo
menos um TCHI, com respectivos ORbruto, IC95% e p. O percentual
(%) refere-se ao valor total da amostra...............................................
123
RESUMO
RESUMO
Pastorino, AC. Estudo da prevalncia de asma e doenas alrgicas, da
sensibilizao a aeroalrgenos e da exposio a fatores de risco em
escolares de 13 14 anos na regio oeste da cidade de So Paulo [tese].
So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo;2005. 155p.
INTRODUO: O aumento da prevalncia das doenas alrgicas tem sido

associado a vrios fatores de risco e a deteco destes e a avaliao da
prevalncia em diferentes regies fundamental. O protocolo padronizado
ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), possibilitou
a comparao destes dados epidemiolgicos. Os OBJETIVOS deste estudo
foram: avaliar a prevalncia da asma, rinite e eczema alrgicos e sintomas
relacionados, entre escolares de 13 a 14 anos, da regio oeste da cidade de
So Paulo, utilizando-se o questionrio escrito ISAAC e identificar possveis
fatores de risco associados presena de asma ou positividade ao teste
cutneo de hipersensibilidade imediata (TCHI). MTODOS: Entre fevereiro
de 2002 e outubro de 2003 foi aplicado questionrio escrito ISAAC em 3181
alunos. Aps amostragem sistemtica, 528 alunos foram submetidos ao
TCHI para o diagnstico de atopia e responderam a um questionrio
complementar sobre antecedentes familiares e condies ambientais. Foram
constitudos grupos de alunos com ou sem asma, considerando-se a
presena de sintomas de asma nos ltimos 12 meses, e com ou sem TCHI
positivo a pelo menos um aeroalrgeno. A anlise dos fatores de risco foi
realizada pelo teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher e por
regresso binria logstica (Backward Stepwise). RESULTADOS: As
prevalncias encontradas foram: asma de 21,9%, diagnstico mdico de
asma 8,9%, rinite de 30,1%, rinoconjuntivite de 19,8% , diagnstico mdico
de rinite 18,9%, eczema atpico de 9,7% e o diagnstico mdico de eczema

8,6%. Houve associao entre asma, rinite e eczema atpico em 2,3% dos
adolescentes. O sexo feminino foi prevalente em todas as questes sobre
asma, rinite e eczema atpico. Houve associao entre TCHI e a presena
de asma (OR = 2,6) e de rinite (OR = 1,9). Em relao asma, os fatores de
risco foram: sintomas de rinite no ltimo ano (ORajustado = 3,2); positividade ao
TCHI (ORajustado = 2,8); parto prematuro (ORajustado = 3,8); nunca consumir
vegetais cozidos (ORajustado = 2,6); presena de eczema em locais
caractersticos (ORajustado = 2,9) e me alrgica (ORajustado = 2,0). Em relao
positividade do TCHI, os fatores de risco foram: presena de asma
(ORajustado = 2,3); sintomas de rinite no ltimo ano (ORajustado = 1,9); pai
alrgico (ORajustado = 2,2) e parto cesreo (ORajustado = 1,7). CONCLUSES:
A prevalncia de asma neste estudo mostrou valores elevados em
comparao
ao
diagnstico
mdico
de
asma.
prevalncia
da
rinoconjuntivite foi comparvel ao diagnstico mdico de rinite, que foram

menores que a prevalncia de rinite no ltimo ano. A prevalncia de eczema
atpico foi maior que aquela avaliada pelo critrio combinado. Houve
predomnio do sexo feminino nas respostas positivas para todas as doenas
atpicas. Houve associao entre TCHI e presena de rinite ou asma. Os
fatores de risco associados asma foram: me alrgica, rinite, parto
prematuro, eczema em locais caractersticos, dieta sem vegetais cozidos e
TCHI positivos e os relacionados positividade do TCHI: pai alrgico,
cesrea, asma e rinite no ltimo ano.
Descritores: Asma/epidemiologia, Rinite, Dermatite Atpica, Fatores de
Risco, Alrgenos, Hipersensibilidade, Adolescente.
SUMMARY
SUMMARY
Pastorino, AC. Study of asthma and allergic diseases prevalence,
aeroallergens sensitization and the risk factors exposure in students from 13 14 years in the west area of the city of So Paulo [thesis]. So Paulo:
Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2005. 155p.
INTRODUCTION: The increase of allergic diseases has been associated to

several risk factors, the detection of them and prevalences evaluations from
different areas are essential. The written questionnaire standardized by
"International Study of Asthma and Allergies in Childhood" - ISAAC, made
possible the comparison of epidemiologic data. The aims of the present study
were: to evaluate the prevalence of asthma, rhinitis and allergic eczema and
related symptoms, among students from 13 to 14 years in the west area of
So Paulo city, through the written questionnaire from the ISAAC study and to
identify possible risk factors associated to asthma or positive skin prick test in
this population. METHODS: In the period from February/2002 to October/2003
written questionnaire was applied to 3181 students. After selection by
systematic samples, 528 students were submitted to skin prick test regarding
the atopic diagnose and they answered a complementary questionnaire about
family history and environmental conditions. The students' groups were
constituted with or without asthma according the positive answer to asthma
symptoms in the last 12 months, and with or without positive skin prick test at
least one aeroallergen. The risk factors analysis was accomplished by
univariated (qui-square or Fisher exact test) and multivariated analysis by
binary logistic regression (Backward Stepwise). RESULTS: The prevalence
found were: asthma 21,9%, medical diagnosis of asthma 8,9%, rhinitis 30,1%,
rhinoconjunctivitis 19,8%, medical diagnosis of rhinitis 18,9%, atopic eczema
9,7% and the medical diagnosis of eczema 8,6%. There was association
among asthma, rhinitis and atopic eczema in 2,3% of the adolescents. Female
sex was prevalent in all of the subjects on asthma, rhinitis and atopic eczema.
There was association between skin prick test and asthma (OR = 2,6) and
rhinitis (OR = 1,9). In relation to asthma, the risk factors were: rhinitis
symptoms in the last year (ORadjusted = 3,2); positive skin prick test (ORadjusted =
2,8); premature delivery (ORadjusted = 3,8); never to consume cooked
vegetables (ORadjusted = 2,6); eczema presence in characteristic areas
(ORadjusted = 2,9) and allergic mother (ORadjusted = 2,0). In relation to positive
skin prick test, the risk factors were: asthma (ORadjusted = 2,3); rhinitis
symptoms in the last year (ORadjusted = 1,9); allergic father (ORadjusted = 2,2)
and cesarean section (ORadjusted = 1,7). CONCLUSIONS: This study showed
high prevalence of asthma when compared with medical diagnosis of asthma.
The prevalence of rhinoconjunctivitis was similar to medical diagnostic of
rhinitis that was lower than the rhinitis prevalence in the last year. The
prevalence of atopic eczema was higher than combined criteria. The female
gender predominates in all positive responses regarding allergic diseases.
There was association between skin prick test and asthma or rhinitis. The risk
factors associated with asthma were allergic mother, rhinitis, premature
delivery, eczema at characteristic areas, diet without cooked vegetables and
positive skin prick test. The risk factors associated with positive skin prick test
were: allergic father, cesarean section, asthma and rhinitis in the last year.
Keywords: Asthma/epidemiology, Rhinitis, Atopic Eczema, Risk Factors,
Alergen, Hypersensibility, Adolescent
1. INTRODUO
Introduo
1. INTRODUO
A asma uma das doenas crnicas mais comuns da infncia e,

assim como outras doenas alrgicas, vm apresentando aumento em sua
prevalncia e gravidade, em vrios pases nas ltimas dcadas. Este
aumento da prevalncia das doenas alrgicas, ainda no totalmente
compreendido,
tem
estimulado
um
grande
nmero
de
estudos
epidemiolgicos, que descrevem os padres de doenas em uma

determinada populao, definem as caractersticas e comportamento de
pessoas de risco, alm de identificarem os fatores de risco, sugerindo,
quando possvel, possibilidades para preveno.
Aberg et al.1 em 1992 avaliaram a prevalncia de asma, rinite e
eczema em crianas de sete anos, entre os anos de 1979 e 1991 na Sucia,
utilizando
questionrios
padronizados,
mostrando
um
aumento
na
prevalncia de asma de 2,48% em 1979 para 5,71% em 1991, com aumento

de at duas vezes em todas as doenas alrgicas.
Na Austrlia, estudando escolares de oito a dez anos entre 1982 e
1992, Peat et al.2 tambm mostraram aumento de duas vezes na
prevalncia do diagnstico mdico de asma, sibilos no ltimo ano, uso de
medicaes para asma e presena de mais do que quatro crises no ano.
Na Inglaterra, avaliando a prevalncia de sintomas respiratrios e do
diagnstico de asma, em mais de 29.000 escolares entre os anos de 1973 e
1986, Burney et al.3 tambm mostraram aumento na prevalncia da asma.
Introduo
Mannino et al.4, nos Estados Unidos, revisando a prevalncia de

asma entre os anos de 1960 e 1995, encontraram aumento tanto na
prevalncia como nas taxas de bito decorrentes da doena.
No
Canad,
Senthilselvan5 estudou
prevalncia
de
asma
diagnosticada por mdico em crianas e adultos, entre os anos de 1981 e

1990,
tendo
demonstrado
aumento
em
todas
as
faixas
etrias,
especialmente entre crianas e adolescentes.

Mais recentemente, alguns estudos epidemiolgicos tm demonstrado
certa estabilizao e at mesmo decrscimo na prevalncia da asma, rinite e
eczema, conforme sero descritos a seguir.
Estudo epidemiolgico, atravs de questionrio padronizado, foi
conduzido em trs diferentes anos (1974, 1992 e 1998) em alunos de seis a
14 anos na cidade de Roma por Ronchetti et al.6, tendo demonstrado
aumento na prevalncia de asma entre os anos de 1974 e 1992,
permanecendo estvel entre 1992 e 1998.
Robertson et al.7 na Austrlia estudaram as mudanas na prevalncia
de asma, eczema e rinite em escolares de seis e sete anos da cidade de
Melboune, entre os anos de 1993 e 2002. Estes autores observaram uma
reduo de 26% na prevalncia de asma no ltimo ano (27,2% em 1993
versus 20,0% em 2002), com aumento na prevalncia de rinite (9,7% versus
12,7%) e eczema (11,1% versus 17,2%).
As prevalncias de asma, rinite e eczema foram avaliadas em
adolescentes de 12 a 14 anos por Anderson et al.8 durante os anos de 1995
e 2002 nas Ilhas Britnicas, constatando uma reduo de 19% para asma no
Introduo
ltimo ano (33,9% para 27,5%), para rinoconjuntivite no ltimo ano de 17,7%
(18,4% para 15,1%) e em relao a eczema em locais caractersticos de
29,6% (16,2% para 11,4%).
Na Alemanha, tambm foi notada uma estabilizao na prevalncia
de asma e rinite entre os anos de 1992 e 2001 por Zllner et al.9, com
percentuais de asma diagnosticada por mdico variando entre 4,9% (1992) e
5,6% (2001) e para rinite diagnosticada por mdico entre 7,5% (1992) e
9,1% (2001).
Estudo de vigilncia epidemiolgica para asma nos Estados Unidos,
conduzido por Mannino et al.10 e publicado em 2002, tambm mostram a
reverso da tendncia de alta na prevalncia desta doena, em todas as
faixas etrias, entre 1980 (3,1%) e 1995 (5,5%), com tendncia de
estabilizao em 1996 (5,4%). Em relao s taxas anuais de bitos por
asma, na faixa etria de cinco a 14 anos ocorreu aumento entre 1980 (1,9
bitos/milho) e 1996 (4,6 bitos/milho) e posterior reduo para 3,6
bitos/milho em 1999.
Na Amrica do Sul, poucos estudos epidemiolgicos sobre asma
foram desenvolvidos antes dos anos 90, em parte pelo maior impacto das
doenas infecciosas agudas nessas populaes e as dificuldades inerentes
a estudos epidemiolgicos em pases dessa regio.
Carrasco11 em 1987 publica os dados relativos prevalncia de asma
na Amrica Latina utilizando as estatsticas oficiais do Uruguai, Peru,
Mxico, Brasil, Venezuela, Argentina e Chile. Este autor relata grandes
variaes na prevalncia de asma, de 0,4% no Peru at 4,3% no Brasil.
Introduo
Nestes pacientes asmticos, 46% referiam histria de outras condies

alrgicas como rinite ou eczema.
Em tese apresentada em 1986, Carandina12 descreve a prevalncia
de sintomas sugestivos de doenas respiratrias crnicas na populao
urbana de Botucatu, So Paulo, utilizando o questionrio de sintomas
respiratrios da American Thoracic Society Division of Lung Disease
(ATS-DLD). Determinou assim, a prevalncia de asma que ocorreu em
5,3% dos indivduos avaliados, especialmente entre os menores de 15 anos.
A autora conclui que a escassez de dados referentes a doenas pulmonares
crnicas no Brasil impe a necessidade de novos inquritos epidemiolgicos
em outras regies, com metodologia adequada, que possibilite a
comparao dos resultados e viabilize medidas e programas de interveno.
1.1 Mtodos Epidemiolgicos para estudo de doenas alrgicas e

o estudo ISAAC - International Study of Asthma and
Allergies in Childhood
Vrios mtodos foram utilizados no estudo epidemiolgico da asma e

das diversas doenas alrgicas, dificultando a comparao de seus
resultados.
Nas ltimas dcadas, os instrumentos mais utilizados para auxiliar a
realizao de inquritos em grupos e amostras populacionais foram os
questionrios aplicados por um entrevistador treinado ou respondidos pelo
prprio entrevistado em questionrios auto-aplicveis.
Introduo
A partir da dcada de 60 foram criados diferentes questionrios:

Tasmnia Asthma Foundation Questionnaire (TAFQ), o do British Medical
Research Council (BMRC), o do National Heart and Lung Institute (NHLI
Questionnaire) e o da American Thoracic Society Division of Lung
Disease (ATS-DLD) validados pela prova de funo pulmonar13-15. Os
questionrios se tornaram os instrumentos mais utilizados em epidemiologia
respiratria, representando uma ferramenta muito conveniente para anlise
de grandes amostras populacionais devido ao seu baixo custo, fcil
execuo e com boa cooperao por parte dos indivduos investigados.
Com o objetivo de padronizar um
mtodo de investigao
epidemiolgica internacional e regional das doenas alrgicas e monitorizar

a prevalncia e gravidade da asma, rinite e eczema ao longo do tempo, foi
criado em 1991 o International Study of Asthma and Allergies in Childhood
(ISAAC) que utiliza um questionrio escrito (QE) e um vdeo-questionrio
(VQ) onde so avaliados os sintomas relacionados a estas trs doenas.
Pearce et al.16 descrevem a aplicao tanto do VQ como do QE em 1991,
em escolares de 12 a 15 anos, em cinco regies de quatro pases: Adelaide
(n = 1428 alunos) e Sidnei (n = 1519) na Australia; West Sussex (n = 2097)
na Inglaterra; Bochum (n = 1928) na Alemanha e Wellington (n = 1863) na
Nova Zelndia.
O mtodo se mostrou de fcil aplicao, tendo sido validado em
vrios pases, confirmando sua aplicabilidade e reprodutibilidade, passando
a ser utilizado em todo o mundo.
Introduo
O questionrio escrito (QE) foi traduzido para diferentes lnguas,

inclusive para o portugus, sendo recomendado uma amostra de 3000
crianas de seis a sete anos e o mesmo nmero para adolescentes entre 13
e 14 anos. O QE deve ser respondido pelos pais das crianas menores e
pelos prprios adolescentes, aps orientao prvia sobre seu contedo. O
vdeo-questionrio foi aplicado, no compulsoriamente, apenas no grupo de
13 a 14 anos, no tendo sido aplicado no Brasil por no estar validado at o
momento.
O QE para a idade de 13 e 14 anos inclui oito questes sobre asma
(mdulo1), seis sobre rinite (mdulo 2) e seis sobre eczema (mdulo 3).
Para asma, tem sido sugerido que a questo referente sibilncia nos
ltimos 12 meses (questo 2) a mais sensvel para o seu diagnstico.
Para rinite, a associao entre as respostas sobre sintomas nasais e
sintomas oculares nos ltimos 12 meses se mostrou de alto valor preditivo
positivo e as questes referentes a sintomas de eczema e localizao tpica
em dobras nos ltimos 12 meses aumentam muito a especificidade para
eczema alrgico 17.
O Estudo ISAAC foi elaborado para ser realizado em trs fases,
sendo que o rationale, a metodologia e os questionrios utilizados neste
estudo, em sua Fase I, foram descritos no manual desta Fase17 e tambm
por Asher et al.18 em 1995.
As Fases I e II j foram concludas em vrios centros e seus
resultados, referentes ao grupo de 13 14 anos, sero resumidos a seguir.
Introduo
Fase I: teve como objetivo a descrio da prevalncia de asma, rinite e

eczema alrgico, sendo realizada em mais de 156 centros de 56 pases em
duas faixas etrias (6/7 e 13/14 anos de idade) e publicada por Strachan et
al.19 em 1997 e pelo Comit Central do estudo ISAAC 20 em 1998.
Para a idade de 13 a 14 anos, a faixa de prevalncia informada dos
sintomas de sibilos nos ltimos 12 meses foi muito ampla, variando de 2,1
at 32,2%. Em So Paulo o questionrio ISAAC Fase I foi aplicado em
1995 por Sol et al.21, na regio sul da cidade de So Paulo, em escolas de
classe mdia e de baixa renda. A amostra foi constituda por 3005 escolares
entre 6-7 anos e 3008 entre 13-14 anos. A questo referente ao
conhecimento prvio do diagnstico de asma reconhecido pelos pais ou pelo
adolescente foi positivamente respondida em 10% entre os de 13-14 anos.
J a questo referente presena de sibilos nos ltimos 12 meses foi
positiva em 23,3% na mesma faixa etria, o que pode demonstrar o subdiagnstico de asma.
Na Amrica Latina, Mallol et al.22 publicaram os resultados dos nove
paises que participaram da Fase I do estudo ISAAC e que foram includos
nos dados do Comit Central em Auckland, Austrlia. Dezessete centros
foram envolvidos, sendo cinco no Brasil, possibilitando a comparao da
prevalncia da asma entre os diferentes pases. Os resultados de 52.549
questionrios na idade de 13 a 14 anos mostraram prevalncia de sibilncia
nos ltimos 12 meses de 6,6 a 27%, sendo a maior prevalncia observada
em Salvador, Bahia. Foi encontrada menor prevalncia de asma em centros
com altos nveis de poluio atmosfrica, em regies com altos nveis de
Introduo
infestao parasitria, infeco bacteriana gastrointestinal e alto ndice de

infeco respiratria aguda na infncia precoce.
Fase II: iniciou-se em 1998 e esta fase foi projetada para investigar a
importncia relativa de hipteses de interesse que surgiram da Fase I.
Foram includos, alm dos QE, questionrios de fatores de risco
(questionrio complementar - QC) e sobre tratamento mdico de asma, rinite
e eczema, exame da pele, testes cutneos de hipersensibilidade imediata
(TCHI),
broncoprovocao,
dosagem
de
IgE
total
especfica
quantificao dos caros e endotoxinas na poeira domstica, alm de validar

o questionrio escrito, como descrito no manual da Fase II 23.
A fase II do estudo ISAAC foi iniciada em 36 centros de 22 pases,
sendo 25 centros na Europa: Albnia, Estnia, Frana (6 centros), Alemanha
(2 centros), Grcia (2 centros), Itlia, Islndia, Holanda, Noruega, Portugal,
Espanha (4 centros), Sucia, Turquia e Inglaterra. Os demais 11 centros
esto localizados em 8 pases: Brasil, China (3 centros), Equador, Gergia,
Ghana, ndia (2 centros), Oman e Nova Zelndia.
A participao desses centros vem sendo muito varivel e demorada,
j que em muitos deles a percentagem de resposta dos estudantes atingem
valores no mximo de 50% para a realizao do TCHI, dosagens de sangue
e broncoprovocao, como foi descrito por Alvarez et al.24.
No Brasil o mdulo 1 do QE sobre asma foi validado por Sol et al.25 ,
a validao do mdulo 2 sobre rinite ocorreu em 2001 por Vanna et al.26 e o
mdulo 3 de eczema foi validado por Yamada et al.27 em 2002. A validao
Introduo
10
construtiva do mdulo asma, utilizando o teste de broncoprovocao com

metacolina, foi realizado no Brasil por Camelo-Nunes et al.28 em 2001.
Fase III: foi projetada para repetir o quanto possvel a metodologia aplicada
em cada centro da Fase I e examinar tendncias temporais na prevalncia
de asma, rinite e eczema alrgico e sua gravidade nos centros e pases que
participaram da Fase I. A Fase III uma parte crucial do processo, atravs
da qual podem ser avaliadas a extenso, natureza e causas dos aumentos
globais na prevalncia destas condies alrgicas. Alm disso, podem ser
determinadas as tendncias nas prevalncias de asma, rinite e eczema
alrgicos, observar se as tendncias so uniformes no mundo e identificar
fatores que podem ser relacionados a estas tendncias, sendo sua
metodologia descrita no Manual da Fase III
29
e por Ellwood et al.30 em
2005.
Na Amrica do Sul, a Fase III se iniciou em 2001 com mais de 40
centros em nove pases, sendo que 16 centros esto repetindo a Fase I e
foram considerados Fase III A e os demais centros iniciaram sua incluso no
estudo ISAAC sem a realizao da Fase I, sendo considerados Fase III B.
Introduo
11
1.2 Hiptese da Higiene e Fatores de Risco para doenas

alrgicas
Vrias causas tm sido implicadas no aumento das doenas

alrgicas, que chegaram a dobrar a cada dcada, nos ltimos 20 a 30 anos
e com ntidas diferenas na prevalncia da asma alrgica entre populaes
de estilo ocidental ou oriental, urbanas ou rurais31.
Na Europa, a rinite
alrgica era considerada rara at o incio do sculo 20, mas nas ltimas
dcadas foi considerada uma verdadeira epidemia da revoluo psindustrial32.
Com o crescente nmero de pacientes com asma, houve
incremento da morbidade, maior absentesmo escolar e ao trabalho, reduo

da produtividade e maior utilizao dos seguros-sade. Vrios consensos
mundiais sobre diagnstico e tratamento da asma foram gerados, como a
Iniciativa Global para o controle da Asma GINA33, frequentemente
revisada.
A relao entre atopia e a predisposio gentica no poderia explicar
tal rapidez de mudanas na prevalncia das doenas alrgicas, o que torna
as caractersticas ambientais fundamentais neste sentido.
A asma pode ser considerada uma doena gentica complexa, com
variados fentipos que so a expresso da interao de mltiplos genes
envolvidos com o ambiente. Ferreira34 em 2004 revisou os aspectos
genticos e ambientais relacionados patognese da asma, de modo a
formar um modelo multifatorial com muitas lacunas, ainda, a serem
preenchidas.
Introduo
12
As hipteses mais estudadas para explicar o aumento na prevalncia

da asma tm levado em conta as mudanas nas interaes entre o homem e
os micrbios, mudanas no estilo de vida ocidental, nos hbitos alimentares
e nas melhores condies de higiene dessas populaes, impondo ao
sistema imunolgico um perfil caracterizado por uma resposta de predomnio
Th -2 ( T helper do tipo 2).
Essa teoria, conhecida como Hiptese da Higiene, foi primeiramente
proposta por Strachan35 em 1989, quando relacionou o aumento das
doenas alrgicas com a melhoria nas condies higinicas das casas
modernas e o menor tamanho das famlias, com menor oportunidade para
aquisio de infeces.
Inicialmente, essa hiptese foi recebida com ceticismo, pois as
infeces virais eram consideradas agravantes e desencadeantes da
asma36,37; mas, a partir dos anos 90, a Hiptese da Higiene recebeu
inmeras publicaes a favor, que sero destacadas a seguir.
O efeito protetor do maior tamanho das famlias, presena de elevado
nmero de irmos (mais velhos ou mais novos) e ordem de nascimento dos
filhos foi extensamente avaliado por Karmaus e Botezan38, Strachan39,
Bernsen et al.40, Von Mutius et al.41, Jarvis et al.42
Matricardi et al.43 e
Bodner et al. 44 entre outros.

Matricardi
et
al.45
publicaram
seus
resultados
em
1997,
demonstrando a associao inversa entre atopia e presena de anticorpos

contra hepatite A em um grupo de militares italianos. Os mesmos autores, no
ano de 2000, demonstraram que atopia estava inversamente relacionada a
Introduo
13
outras infeces de transmisso oro-fecal (Toxoplasma gondii e Helicobacter

pylori), sugerindo tambm a importncia da flora do trato gastrintestinal na
modulao do sistema imune46.
Viver em fazendas tambm se mostrou fator de proteo em relao
asma, rinite e outras atopias como foi encontrado por Braun-Fahrlander et
al. 47, Von Ehrenstein et al.48 e Riedler et al. 49 entre outros.
Estilo de vida antroposfico tambm foi relacionado a menores
prevalncias de doenas alrgicas, que podem estar relacionadas a menor
exposio a antibiticos, vacinas e uma dieta rica em lactobacilos vivos com
ao sobre a microflora intestinal conforme descrito por Alm et al. em 1999
e 2002 50,51.
As diferenas no tipo de flora intestinal entre atpicos e no atpicos
tambm foram investigadas por Sepp et al.52 e Bjrkstn et al.53 comparando
crianas na Estnia e Sucia. Nas crianas estonianas e no atpicas houve
predomnio de flora composta por lactobacilos, quando comparadas s
crianas atpicas e suecas, que mostram um predomnio de clostrdios e
coliformes nas fezes.
Uma das hipteses para relacionar ambientes de fazendas e o efeito
de proteo sobre as doenas atpicas a presena de maiores
concentraes de produtos bacterianos que podem estimular o sistema
imunolgico favorecendo a resposta de linfcitos do tipo T helper 1 menos
relacionados produo de imunoglobulina E (IgE), como descrito tanto por
von Mutius et al.54 como Gereda et al.55 em 2000.
Introduo
14
Outra caracterstica ambiental que foi modificada nas ltimas

dcadas foi a maior e mais precoce exposio das crianas a aeroalrgenos
nas casas e ambientes onde freqentam, especialmente creches e escolas.
Em relao aos aeroalrgenos, a sensibilizao aos alrgenos intradomiciliares (caros, co, gato e baratas) parece ser mais importante que os
extra-domiciliares, com maior desenvolvimento de asma nos casos onde o
nvel
de
aeroalrgenos
mais
elevado
exposio
ocorre
precocemente56,57.
Vrios autores mostraram a relao da exposio a aeroalrgenos
tanto com a sensibilizao como com as manifestaes clnicas de asma e
outras atopias58 - 61.
A exposio a alrgenos pode ocorrer tanto nas casas como em
escolas pblicas, como demonstrado por Rullo et al.62, especialmente a
alrgenos de baratas.
Em estudo multicntrico longitudinal na Alemanha, Illi et al.63
mostraram que crianas com asma aos sete anos foram sensibilizadas
precocemente, de maneira persistente e apresentavam histria familiar
positiva para asma ou atopia quando comparadas s crianas que no
desenvolveram asma. No mesmo estudo, no houve maior risco para asma
nas crianas com sensibilizao transitria, ou mesmo naquelas com
sensibilizao persistente onde os antecedentes familiares para atopia no
estavam presentes.
Wahn et al.64 em 1997 relacionaram a presena de asma at os trs
anos com os nveis de caros presentes nas casas dos pacientes, com
Introduo
15
relao direta entre os nveis medidos de alrgenos e a presena de asma.

Essa associao relacionando sensibilizao e o efeito dose-resposta entre
alrgenos domiciliares e asma no ltimo ano no ocorreu aos sete anos; os
autores concluem que a sensibilizao deve estar associada a outros fatores
genticos e ambientais para que ocorra risco para o desenvolvimento de
asma.
Muitos pacientes atpicos iniciam seus sintomas alrgicos na infncia
com eczema e evoluem para asma. No estudo desenvolvido por Martinez et
al.65 em Tucson, 18% das crianas que sibilavam persistentemente aos seis
anos j apresentavam eczema aos dois anos, enquanto apenas 7,7% das
crianas que nunca sibilaram apresentaram esse achado cutneo. Alm
disso, houve diferena significante entre as crianas com sibilncia
persistente e aquelas que nunca sibilaram em relao positividade do teste
cutneo de hipersensibilidade imediata (TCHI) a pelo menos um alrgeno
aos seis anos, com 51% das crianas sibiladoras persistentes versus 33,8%
das crianas que nunca sibilaram apresentando o TCHI positivo.
Em estudo longitudinal de sete anos de evoluo, conduzido por Lau
et al.66 na Alemanha, foram avaliadas 1314 crianas, sendo observado que
50% das crianas com diagnstico de eczema precoce e histria familiar
positiva apresentavam asma aos cinco anos de idade. Nos pacientes sem
eczema e sem histria familiar positiva, apenas 12% apresentavam asma
aos cinco anos.
A rinite como fator de risco independente para o desenvolvimento de
asma tambm se mostrou importante, sendo descrito por Guerra et al.67 em
Introduo
16
adultos (risco de 4,3 vezes maior) e por Peroni et al.68 em pr-escolares,

onde encontraram associao entre rinite, asma e eczema.
Os efeitos do tabagismo dos pais sobre o sistema respiratrio da
criana so conhecidos h mais de trs dcadas e o tabagismo da me
durante a gestao ou mesmo aps o parto tem se mostrado de risco para
sibilncia e asma em vrios estudos69-71.
Histria familiar positiva de atopia tem sido frequentemente
associada a risco aumentado de atopia nas crianas, sendo a me mais
frequentemente envolvida. Litonjua et al.72 em 1998 conduziram estudo
transversal examinando 306 crianas em 217 famlias com histria de asma
ou alergias em pelo menos um dos progenitores. O diagnstico mdico de
asma na me ou pai foi associado a risco de asma na criana, sendo a me
mais relacionada (OR = 5,0) do que o pai (OR = 1,4) em crianas menores
do que cinco anos, mas o risco se tornava semelhante aps esta idade. Mais
recentemente, Liu et al.73 em 2003 descreveram maior risco para atopia nas
crianas com mes (e no pais) que apresentavam nveis sricos elevados
de IgE.
Em relao ao sexo, so bem conhecidas as variaes na
prevalncia e gravidade da asma, atribudas, em parte, s alteraes
hormonais associadas s alteraes ambientais e pelo prprio calibre
reduzido das vias areas encontrado no sexo masculino74,75. Desta forma, o
sexo masculino apresenta maior prevalncia e gravidade da asma em toda a
infncia e parte da adolescncia, quando o sexo feminino se torna mais
prevalente76.
Introduo
associao
entre
tipo
de
parto
sua
influncia
17
no
desenvolvimento de atopia e doenas alrgicas, especialmente o parto

cesreo, tem mostrado resultados conflitantes. McKeever et al.77 em 2002,
na Inglaterra e Bager et al.78 em 2003, na Dinamarca, mostraram associao
entre parto cesreo e risco para asma, enquanto apenas Xu et al.79 em
2001, na Finlndia, demonstraram associao entre este tipo de parto tanto
com asma, rinite ou eczema alrgicos. Nafstad et al.80
em 2003, na
Noruega, relataram risco entre o parto cesreo complicado e asma.

Em relao ao peso, Chatkin e Menezes
81
em 2005 revisaram a
literatura e encontraram relao de risco entre peso menor do que 2.500

gramas
asma,
na
maioria
das
publicaes.
Mes
asmticas,
prematuridade e baixo peso esto freqentemente associados asma na

criana, mas podem ser consideradas variveis de confuso quando
analisadas conjuntamente, como observado por Debley et al.82.
Os efeitos do aleitamento natural no desenvolvimento de asma
permanecem em discusso, sendo que Gdalevich et al.83 publicaram uma
metanlise sobre o assunto e encontraram um efeito protetor do leite
materno (razo de chance OR = 0,7), especialmente em famlias com
histria positiva para atopia (OR = 0,5). No estudo desenvolvido por Wright
et al.84 em Tucson, Estados Unidos, os autores descrevem proteo, apenas
nos dois primeiros anos de vida, para sibilncia nas crianas que receberam
leite materno (OR = 0,45). Aps o sexto ano de vida a associao entre
aleitamento materno e mes atpicas acarretavam risco muito aumentado
Introduo
18
para asma (OR = 5,7). Outros autores tambm tm mostrado risco entre o
aleitamento natural e o desenvolvimento de asma85,86.
Os hbitos alimentares das sociedades ocidentais tambm foram
modificados nas ltimas dcadas e podem estar favorecendo a maior
prevalncia de atopia e asma, mas as evidncias ainda so conflitantes 87,88.
A menor ingesto de antioxidantes, especialmente frutas e vegetais,
o aumento na dieta de cidos graxos polinsaturados dos leos vegetais e
margarinas e a reduo da ingesto de cidos graxos de cadeia longa
presente nos peixes tm sido implicadas no risco de atopia e asma89,90.
A relao entre vacinao e diversas doenas infecto-contagiosas
peditricas com o desenvolvimento de doenas alrgicas permanece em
debate, como observado nos estudos abaixo apresentados.
Shaheen et al.91 em 1996 investigaram a relao da infeco pelo
sarampo e o desenvolvimento posterior de atopia em um grupo de adultos
na Guin Bissau. O risco para atopia foi duas vezes maior no grupo de
adultos que no havia apresentado sarampo na infncia ou que havia
recebido vacina, concluindo que a infeco pelo sarampo poderia prevenir o
desenvolvimento de atopia. Ao contrrio, Paunio et al.92, em 2000,
descreveram maior percentual de atopia entre os casos que apresentaram
infeco pelo sarampo.
Estudos populacionais tm mostrado tanto que a vacinao com
sarampo, rubola, caxumba e, especialmente coqueluche, pode estar
relacionada ao desenvolvimento de alergias
93,94
, como tm confirmado sua
Introduo
19
falta de associao com asma e atopia nos estudos de Henderson et al.95 e

Nilsson et al.96.
Para a vacina BCG e a infeco por micobactrias, os estudos
epidemiolgicos discutidos a seguir, mostram, ao contrrio das outras
vacinas anteriormente mencionadas, uma relao inversa com asma e
alergias.
Shirakawa et al.97 em 1997, estudando 867 crianas japonesas que
realizaram teste tuberculnico (PPD) antes da aplicao da vacina BCG,
observaram uma relao inversa entre positividade ao PPD e a presena de
IgE especfica, evidenciando que uma infeco prvia com tuberculose ou
micobactrias ambientais poderiam proteger o desenvolvimento de alergia.
von Mutius et al.98 analisaram as taxas de notificao de tuberculose
obtidas pela Organizao Mundial da Sade (OMS), comparando-as com as
prevalncias de asma, rinoconjuntivite e eczema pelo estudo ISAAC. Foram
estudados 85 centros em 23 pases da Europa, Estados Unidos, Canad,
Austrlia e Nova Zelndia e os achados mostraram que a notificao de
tuberculose foi inversamente relacionada com a prevalncia de asma e
rinite, mas no de eczema.
No Brasil, estudo caso-controle conduzido por Queiroz et al.99
mostrou que crianas asmticas apresentavam dimetros de escara do BCG
menores do que 5 mm quando comparadas com crianas no asmticas.
Introduo
20
A asma e as outras doenas alrgicas permanecem entre as doenas

crnicas mais freqentes na infncia e a dificuldade em determinar os
fatores de risco envolvidos em sua gnese, propiciam o aparecimento de
diferentes hipteses para explicar sua crescente prevalncia.
As doenas alrgicas, em especial a asma, so resultantes da
interao de mltiplos fatores, ambientais e genticos, que podem ter efeitos
diversos, dependendo do local e poca da anlise.
A Hiptese da Higiene, originalmente proposta por Strachan
35
representou uma tentativa de explicao para o aumento da prevalncia das

doenas alrgicas em pases onde o controle de processos infecciosos vem
sendo possvel. Porm, estudos epidemiolgicos tm mostrado que, em
pases em desenvolvimento, coexistem infeces e doenas alrgicas,
tornando evidente que apenas esta hiptese no suficiente para explicar
todos os dados de prevalncia das doenas alrgicas e que no pode ser
aplicada a todas as populaes 22,114.
Assim, estudos regionalizados avaliando as caractersticas de
determinadas populaes, seus hbitos alimentares e modo de vida, so
fundamentais na identificao de fatores de risco para doenas alrgicas em
diferentes populaes.
Com este objetivo, a aplicao do estudo ISAAC na regio oeste da
cidade de So Paulo em populao de adolescentes de baixa renda, poder
contribuir para o conhecimento da prevalncia das doenas alrgicas e
evidenciar os possveis fatores de risco caractersticos desta populao.
2. OBJETIVOS
Objetivos
22
2. OBJETIVOS
Os objetivos do presente estudo foram:
Avaliar a prevalncia da asma, rinite e eczema alrgico e

sintomas relacionados entre escolares de 13 a 14 anos, na
Regio Oeste da cidade de So Paulo, utilizando-se o
questionrio escrito do estudo ISAAC.
Identificar possveis fatores de risco que possam estar

associados presena de asma ou positividade ao teste
cutneo
de
populao.
hipersensibilidade
imediata
nesta
mesma
3. CASUSTICA E MTODOS
Casustica e Mtodos
24
3. CASUSTICA E MTODOS
A Fase III do estudo ISAAC foi iniciada no Brasil em 2001, quando a

Unidade de Alergia e Imunologia do Instituto da Criana do Hospital das
Clnicas da Faculdade de Medicina da USP (ICr HCFMSUP), convidada a
participar pelo coordenador Nacional, enviou os dados da regio oeste da
Cidade de So Paulo para o Comit internacional em Auckland Nova
Zelndia. A aceitao de nosso centro ocorreu em fevereiro/2002, quando
recebemos a carta de registro para alunos de 6 7 anos e 13 14 anos,
com o nmero 072 014 e a denominao So Paulo West (Anexo A).
3.1 Aspectos fsicos, demogrficos e scio-econmicos da regio

oeste do Municpio de So Paulo
O Municpio de So Paulo representa o terceiro maior conglomerado
urbano do mundo, com 9,8 milhes de habitantes, excluda a regio
metropolitana, numa rea de 1.051 Km2. Apresenta altitudes de 720 a 850m,
e sua topografia mostra variaes desde plancies aluviais (vrzeas), at
colinas, morros, serras e macios. A regio oeste da cidade de So Paulo,
onde se concentrou esse estudo, apresenta diferentes variaes climticas e
topogrficas, com menor disperso de poluentes tanto pelas condies
naturais, como pelo principal eixo rodovirio de fluxo pesado do Municpio de
So Paulo (marginais e Rodovias Raposo Tavares e Rgis Bitencourt). As
Casustica e Mtodos
25
caractersticas acima mencionadas tornam a regio oeste uma das reas

mais poludas da cidade 100,101.
Quanto
aos
aspectos
demogrficos
scio-econmicos,
as
caractersticas da populao avaliada esto apresentadas no Quadro 1.
3. 2 Descrio do Questionrio Escrito do estudo ISAAC
O questionrio escrito padro (QE) do estudo ISAAC 17 para idade de

13 a 14 anos est dividido em trs partes: Mdulo 1, relativo asma, inclui 8
questes; o Mdulo 2, relativo rinite, inclui 6 questes; e o Mdulo 3,
relativo ao eczema, inclui 6 questes (Anexo B).
No Brasil, esse QE foi padronizado e validado em seus vrios mdulos
por Sol et al.25, Vanna et al.26 e Yamada et al.27.
As questes includas no QE e suas justificativas sero descritas a

seguir:
MDULO 1 - ASMA:
Questo 1: Alguma vez na vida seu filho teve sibilos (chiado no
peito)? Baseada no International Union Against Tuberculosis and Lung
Disease (IUATLD) Bronquial Symptoms Questionnaire, essa questo no
usa o termo ataque de sibilncia para identificar crianas com sintomas
persistentes, sendo considerada de grande sensibilidade.
Questo 2: Nos ltimos 12 (doze) meses, seu filho teve sibilos
(chiado no peito)? Essa questo considerada a de maior sensibilidade
Casustica e Mtodos
26
na avaliao da prevalncia de asma, pois com a limitao do tempo para os

ltimos 12 meses, diminuem os erros de memria e torna-se independente
do ms de preenchimento do questionrio.
Questo 3: Nos ltimos 12 (doze) meses, quantas crises de sibilos
(chiado no peito) seu filho teve? e Questo 4: Nos ltimos 12 (doze)
meses, com que freqncia seu filho teve seu sono perturbado por
chiado no peito? Essas questes quantificam os episdios de sibilncia. A
questo 4 foi includa para minimizar problemas na identificao e
quantificao dos pacientes com sibilos persistentes.
Questo 5: Nos ltimos 12 (doze) meses o chiado do seu filho foi to
forte a ponto de impedir que ele conseguisse dizer mais de duas
palavras entre cada respirao? O objetivo dessa pergunta estimar a
prevalncia de crises agudas de asma grave, dado pouco encontrado em
estudos epidemiolgicos at ento.
Questo 6: Alguma vez na vida seu filho j teve asma? Avalia se
houve diagnstico mdico de asma.
Questo 7: Nos ltimos 12 (doze) meses, seu filho teve chiado no
peito aps exerccios fsicos? Apesar de parecer uma continuao da
questo 2, essa questo capaz de identificar crianas (ou seus pais) que
negaram sibilos nas questes 1 ou 2.
Questo 8: Nos ltimos 12 (doze) meses, seu filho teve tosse seca
noite, sem estar gripado ou com infeco respiratria? Como tosse
noturna pode ser uma apresentao de asma, essa questo foi includa no
questionrio para aumentar sua sensibilidade geral.
Casustica e Mtodos
27
MDULO 2 RINITE:
Questo 1: Alguma vez na vida seu filho teve problemas com
espirros ou coriza (corrimento nasal), ou obstruo nasal, quando no
estava resfriado ou gripado? e Questo 2: Nos ltimos 12 (doze)
meses, seu filho teve algum problema com espirros, coriza (corrimento
nasal) ou obstruo nasal, quando no estava gripado ou com
resfriado? Essas questes mostraram valor preditivo positivo de 80% para
identificar rinite em estudo realizado em adultos, numa comunidade no
sudoeste de Londres.
Questo 3: Nos ltimos 12 (doze) meses, esse problema nasal foi
acompanhado de lacrimejamento ou coceira nos olhos? A associao
com sintomas oculares fez com que o valor preditivo positivo desta questo,
para a deteco de atopia entre indivduos com rinite, fosse o mais alto, de
78%.
Questo 4: Em qual dos ltimos 12 (doze) meses, esse problema
nasal ocorreu? (Por favor, marque em qual / quais meses isto ocorreu
em seu filho). Essa questo identifica indivduos com rinite sazonal ou
perene, e tambm til na avaliao de gravidade, de acordo com o nmero
de meses em que so referidos os sintomas. As exacerbaes sazonais
tiveram valor preditivo de 71% na deteco de atopia entre indivduos com
rinite.
Questo 5: Nos ltimos 12 (doze) meses, quantas vezes as
atividades dirias de seu filho foram atrapalhadas por esse problema
nasal? Essa uma mensurao qualitativa de gravidade pouco precisa,
Casustica e Mtodos
28
mas se correlaciona bem com outros indicadores de morbidade com

gravidade dos sintomas relatados, interferncia com as atividades dirias
especficas e uso de servios mdicos .
Questo 6: Alguma vez na vida seu filho teve rinite? Essa questo
correlaciona o diagnstico de rinite com a prevalncia dos sintomas. O termo
febre do feno usado no questionrio em ingls, tem um valor preditivo
positivo de 71% na deteco de atopia entre indivduos com rinite. Esse
termo no foi aqui adotado porque So Paulo no apresenta estaes
polnicas, assim como polinose no representa doena freqente nessa
regio.
MDULO 3 - ECZEMA:
Questo 1: Alguma vez na vida seu filho teve manchas com coceira
na pele (eczema), que apareciam e desapareciam por pelo menos 6
meses? Essa questo foi avaliada atravs de um estudo piloto realizado no
Reino Unido para a diferenciao de eczema atpico leve a moderado
tpico daqueles eczemas no atpicos e outras dermatoses inflamatrias.
Os 36 pacientes de cinco a 19 anos que apresentavam eczema atpico
responderam sim a essa questo, bem como 91% dos 120 casos de todas
as idades. Entretanto, a especificidade dessa questo considerada
isoladamente foi de apenas 44% para indivduos de cinco a 19 anos e 48%
para todo o grupo estudado.
Questo 2: Nos ltimos 12 (doze) meses, seu filho teve essas
manchas na pele (eczema)? Essa questo minimiza problemas de
Casustica e Mtodos
29
informaes incompletas ou seletivas por erros de memria, de forma

semelhante aos questionrios de asma e rinite.
Questo 3: Alguma vez essas manchas com coceira (eczema)
afetaram algum dos seguintes locais: dobras dos cotovelos, atrs dos
joelhos, na frente dos tornozelos, abaixo das ndegas ou em volta do
pescoo ou dos olhos?. No estudo piloto do Reino Unido, citado
anteriormente, a especificidade aumentou muito quando se considerou a
localizao flexural e a idade de incio das leses.
Questo 4: Alguma vez essas manchas com coceira (eczema)
desapareceram completamente nos ltimos 12 meses? e Questo 5:
Nos ltimos 12 (doze) meses, quantas vezes, aproximadamente, seu
filho ficou acordado noite por causa dessa coceira na pele? Avaliam
gravidade do eczema, a primeira atravs da cronicidade e a segunda pela
morbidade.
Questo 6: Alguma vez na vida seu filho teve eczema? Visa a
deteco de diagnstico mdico, e aceita a modificao do termo eczema,
de acordo com termos usados nos diferentes pases.
As perguntas relativas asma, rinite e eczema esto relacionadas

principalmente aos sintomas de cada uma dessas patologias, especialmente
nos ltimos 12 meses, o que reduz os erros de memria e os fatores
sazonais, pois no interferem com o ms de aplicao do estudo.
A questo de maior significncia na avaliao da prevalncia de asma
foi a questo de nmero 2 do questionrio relativo asma: Nos ltimos 12
Casustica e Mtodos
(doze) meses voc (ou seu filho) teve sibilos (chiado no peito)?
30
18,28
. O
mesmo pode-se afirmar para rinite, onde a questo nmero 2 tem se

mostrado til na avaliao da prevalncia de rinite.
3.3 Descrio do Questionrio Complementar do estudo ISAAC
Alm do QE, foi utilizado um questionrio complementar (QC),

preenchido pelos pais ou responsveis, contendo 33 questes referentes a
outros dados epidemiolgicos do paciente, assim como sua exposio
ambiental a agentes infecciosos e alergnicos (Anexo C). O QC foi
traduzido e adaptado s caractersticas brasileiras pelo coordenador
Nacional do estudo ISAAC (Prof. Dr. Dirceu Sol) e pelo Dr. Antonio Carlos
Pastorino, a partir do questionrio existente no estudo ISAAC Fase II
23
sendo aplicado integralmente pela primeira vez no Brasil.

O propsito desse QC padronizar questes sobre potenciais fatores
de risco ou de confuso para asma e outras alergias em crianas, permitindo
a comparao entre os diferentes centros participantes do estudo ISAAC.
O QC foi aplicado a um subgrupo do total de alunos, selecionados por
intervalo amostral, que preencheram o QE e concordaram em realizar o
teste cutneo de hipersensibilidade imediata (TCHI).
Casustica e Mtodos
3.4
31
Seleo das escolas e metodologia de aplicao do

questionrio escrito (QE) e questionrio complementar (QC)
Optou-se por trabalhar com as escolas pblicas localizadas na rea

geogrfica correspondente regional do Butant, na zona oeste da cidade
de So Paulo, que vem participando de diversos projetos de pesquisa e
programas de Sade Escolar desenvolvidos pela Seo de Assistncia
Comunitria do ICr - HCFMUSP. Acreditou-se que este fato facilitaria a
adeso pesquisa por parte dos pais ou responsveis pelas crianas, bem
como dos responsveis pelas escolas.
Participaram do estudo escolas pblicas municipais pertencentes ao
Ncleo de Ao Educativa NAE 12 (administrao regional do Butant),
localizadas na regio oeste de So Paulo, cuja rea de ao abrange os
distritos do Butant, Vila Snia, Raposo Tavares, Morumbi, Rio Pequeno,
Jaguar, Alto de Pinheiros e Itaim Bibi. O estudo ISAAC padroniza um
nmero mnimo de 10 escolas para que a amostra seja representativa
17
. Na
incluso dos alunos de 13 e 14 anos, apenas as Escolas Municipais de

Ensino Fundamental (EMEFs) participaram, por concentraram esta faixa
etria; o bairro onde esto localizadas, o nmero total de alunos aos quais o
QE foi distribudo e o nmero de alunos includos no presente estudo
apresentados na Tabela 1.
A escolha pela incluso apenas de escolas municipais no estudo teve
o objetivo de
restringir a pesquisa a uma determinada regio, pois a
freqncia a essas escolas feita de acordo com o endereo de moradia
Casustica e Mtodos
32
dos escolares. Alm disso, essa regio se caracteriza por incluir famlias
moradoras em ncleos com condies de vida precrias como aglomerados
urbanos, incluindo favelas, o que facilitaria a proposta de estudar escolares
com baixas condies scio-econmicas. (Anexo D)
A faixa etria selecionada para o preenchimento do QE incluiu
crianas de 13 anos e 1 dia de vida at aquelas com 14 anos, 11 meses e
29 dias. Nesta faixa etria, para a regio geogrfica estipulada, havia 28
escolas municipais, sendo includas 21, escolhidas por sorteio, de modo a
atingir o nmero mnimo de 3000 alunos exigidos pela metodologia do
estudo ISAAC. Previamente ao incio do estudo, o pesquisador se reuniu
com o coordenador da NAE-12 para explicar a metodologia e descrever os
objetivos, sendo enviada, posteriormente, uma carta explicando o propsito
da pesquisa a todos os diretores das escolas da rea estudada.
Uma vez selecionadas as escolas, os diretores, coordenadores
educacionais e professores foram reunidos para uma explicao do
questionrio e iniciado a entrega dos mesmos. Nesses encontros cuidou-se
para que, em nenhum momento, fosse mencionado os termos asma, rinite
ou eczema. O pesquisador se referia ao estudo como um estudo de
doenas respiratrias, doenas no nariz e na pele, conforme a orientao
fornecida pelo manual do ISAAC 17,23,29.
Casustica e Mtodos
33
Os QEs foram distribudos pelo pesquisador nas classes para serem

respondidos pelos alunos na sua presena; dvidas sobre o questionrio,
eram esclarecidas pelo pesquisador no ato de seu preenchimento. Os
alunos tambm foram, neste momento, esclarecidos sobre a possibilidade
de serem sorteados para a realizao do TCHI, sendo os selecionados
comunicados, com antecedncia, sobre o dia da realizao dos mesmos.
Os TCHI foram realizados no ano seguinte ao da aplicao do QE
(maio a outubro de 2003), sendo que a maioria dos alunos das oitavas sries
j havia sado da escola e apenas os alunos que se mantiveram (n = 890)
puderam participar dessa fase de nosso estudo, aps amostragem
sistemtica, probabilstica e randomizada. Cinco escolas no participaram da
realizao do TCHI, pois todos os alunos que assinaram o TCLE pertenciam
oitava srie e saram da escola. No dia da realizao do TCHI foram
entregues os QC para serem levados para casa, preenchidos por seus pais
ou responsveis e devolvidos coordenadora da escola, sendo recolhidos
aps uma ou duas semanas.
Casustica e Mtodos
35
QUADRO 1 - Caractersticas demogrficas e scio-econmicas dos distritos Butant, Vila Snia, Raposo Tavares, Itaim Bibi, Jaguar, Morumbi,
Pinheiros e Rio Pequeno do Municpio de So Paulo, includos no estudo ISAAC
DISTRITOS*
DESCRIO
rea (hectares) 1
Populao residente 1
Populao com 5-14 anos de idade
2 1
Densidade demogrfica (hab/km )

Populao residente em favela
1,2
2 1,2
rea favelada (m )
Densidade populacional favelada

o
N de favelas
1,2
Abastecimento de gua (em %)
1, 3
% de domiclios com escoadouro da instalao

sanitria ligados rede geral 1, 3
N de estabelecimentos pblicos de ensino
fundamental (EMEI/EMEFs) 5
RENDA MENSAL # 1,3
BUTANT
VILA SNIA
RAPOSO
TAVARES
ITAIM BIBI
JAGUAR
MORUMBI
PINHEIROS
RIO
PEQUENO
1.250
990
1.260
990
503
1.140
800
970
52.649
87.379
91.204
81.456
42.479
34.588
62.997
111.756
5.953
13.401
16.297
7.725
6.689
15.462
5.578
18.479
4.212
8.826
7.238
8.228
6.436
3.034
7.875
11.521
660
17.466
8.542
86
12.784
3.301
506**
19.479
11.956,78
422.459,64
200.239,08
23.897,45
192.602,97
114.340,57
5139,75**
353.008,60
0,014
0,01
0,011
0,001
0,017
0,006
0,098**
0,014
04
20
27
03
09
05
01
25
99,93
98,94
99,23
99,99
99,69
99,30
99,98
99,78
98,7
95,6
97
99,8
77,2
96,1
99,7
89,9
10
19
14
2,5
7,5
11,85
2,53
12,74
3,93
1,1
10,76
At 0,5 Salrio Mnimo
(%)
> 0,5 a 1 Salrio Mnimo
(%)
5,27
12,36
18,62
1,62
13,92
6,85
1,92
14,3
> 1 a 3 Salrios Mnimos (%)
20,64
28,34
44,22
12,53
33,13
12,13
11,16
34,93
17,78
13,87
13,06
11
13,73
7,64
12,63
14,35
26,98
17,41
9,11
23,84
16,37
15,43
24,08
15,56
> 10
26,83
20,51
3,14
48,48
10,13
54,03
48,35
10,1
Salrios Mnimos (%)
* Os distritos includos correspondem a 5,4% da populao total do Municpio de So Paulo (Censo Demogrfico IBGE 2000)
FONTES: 1. IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica) Censo 2000
2. Prefeitura Municipal de So Paulo SEHAB-HABI/CEM
3. Secretaria Municipal de Planejamento Urbano/ Sempla Depto de Informaes/Deinfo 4. Listagem de Favelas do Municpio de So Paulo - SEHAB/HABI 2000
5. Secretaria de Estado da Educao/SE - Centro de Informaes Educacionais/CIE
e Secretaria Municipal de Planejamento Urbano / Sempla - Departamento de Informaes / Deinfo
# Renda mdia da pessoa responsvel pelo domiclio. Valores em reais Salrio mnimo de setembro/2000: R$ 151,00
34
Casustica e Mtodos
35
Tabela 1 Distribuio dos 3181 escolares de 13-14 anos pelas EMEFs

participantes, seu Distrito de localizao e percentual de
participao de cada escola
Total de
alunos
No alunos
includos
(IB)
216
154
% de
resposta
por escola
71,3
(VS)
250
166
66,4
5,2
3. Jos de Alcntara Machado Filho
(M)
120
89
74,2
2,8
4. Mal. Deodoro da Fonseca
(B)
278
251
90,3
7,9
(VS)
248
232
93,5
7,3
6. Prof Olavo Pezzotti
(P)
244
149
61,1
4,7
7. Prof Roberto Mange
(RP)
284
195
68,7
6,1
8. Mal. Espiridio Rosas
(J)
225
143
63,5
4,5
9. Des. Amorim Lima
(B)
206
125
60,7
3,9
10. Pedro Nava
(RP)
252
142
56,3
4,5
11. Tarsila do Amaral
(VS)
160
150
93,7
4,7
12. Vianna Moog
(VS)
108
63
58,3
2,0
13. Teofilo Benedito Ottoni
(RT)
80
78
97,5
2,6
14. Solano Trindade
(RT)
120
94
78,3
2,9
15. Prof Maria Alice Borges Ghion
(RT)
116
86
74,1
2,7
16. Cde. Luiz Eduardo Matarazzo
(RP)
252
185
73,4
5,8
17. Brasil-Japo
(RP)
160
87
54,3
2,7
18. Ge. Euclydes de Oliveira Figueiredo
(RP)
396
272
68,7
8,5
19. Joo XXIII
(RT)
160
158
98,7
5,0
20. Ibrahim Nobre
(RP)
200
105
52,5
3,3
(B)
274
257
93,8
8,1
4259
3181
74,7
100
EMEFs PARTICIPANTES
(Distrito)
1. Prof Maria Antonieta DAlkimin Basto

2. Des. Arthur Whitaker
5. Des. Theodomiro Dias
21. Jlio de Mesquita

TOTAL 21 escolas
B Butant
IB Itaim Bibi
RT Raposo Tavares
J Jaguar
M- Morumbi
RP Rio Pequeno
P Pinheiros
VS Vila Snia
% do total
includo
4,8
Casustica e Mtodos
3.5
36
Teste cutneo de hipersensibilidade imediata (TCHI) para

aeroalrgenos
Os TCHI so largamente utilizados para demonstrar as reaes
alrgicas cutneas mediadas por IgE, sendo de grande valia na confirmao

da sensibilizao ao alrgeno utilizado, desde que realizado por profissional
treinado e utilizando extratos padronizados102-104. Os TCHI foram realizados
pela tcnica de puntura e utilizaram extratos alergnicos constituintes de
bateria padro composta por: controle positivo (histamina 10mg/ml) e negativo
(soluo fenolada a 0,5% e soluo glicerinada), Dermatophagoides
pteronyssinus (Dpt), Periplaneta americana (Pa), Blatella germnica (Bg),
epitlio de co e gato, extratos de fungos e de gramneas. Os extratos foram
fornecidos pela empresa DIATER (distribudos pela ALC - Alergia Clnica
Laboratorial e Comrcio Ltda) e foram analisados quanto sua composio
(ELISA) no Laboratrio da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, So
Paulo. Confirmou-se a presena de Der p 1, Der f 1, Der p 2, Blot 6, Bla g 1,
Bla g 2, Fel d 1 e Can f 1, em nveis satisfatrios: Dpt = 2 mg/ml; epitlio de
co = 5 mg/ml; epitlio de gato = 5 mg/ml; Bg = 2,5 mg/ml e Pa = 2,5 mg/ml.
Os nveis de alrgenos de fungos Alternaria (5 mg/ml), Aspergillus (5 mg/ml),
pool de fungos do ar (5 mg/ml) e plens de gramneas selvagens (com Lolium
perene = 2,8 mg/ml) no foram quantificados.
O TCHI foi realizado por pesquisador habilitado, na prpria escola do
estudante selecionado, aps explicao prvia do exame. Foi utilizada a
tcnica de Pepys modificada, que se mostra de alta reprodutibilidade quando
realizada por profissional treinado. Os extratos antignicos foram colocados
Casustica e Mtodos
37
em forma de gotas sobre a superfcie volar do antebrao contra-lateral ao

utilizado pelo aluno para escrita, observando-se distncia mnima de 3 cm
entre cada extrato. Foram utilizadas lancetas descartveis e individuais para
cada extrato, fornecidas pela ALKO do Brasil, posicionadas a 90o atravs de
cada gota, de modo a penetrarem apenas 0,1 a 0,2 mm na pele. Os
resultados foram lidos aps 15 minutos da aplicao dos extratos, sendo
considerados positivos os que apresentaram ppulas maiores ou iguais a 3
mm, na presena de controle negativo igual a zero e controle positivo maior
ou igual a 3 mm
102-104
. Foram adotadas as precaues universais para
doenas de transmisso sangunea, sendo todo material descartado em

caixas Descarpak. Cuidou-se, ainda de dispor de medicao e material
necessrio para atender eventuais intercorrncias alrgicas agudas. Todos os
valores das ppulas de cada alrgeno e dos controles positivo e negativo
foram anotados em folhas individuais para cada aluno. Aps a anlise dos
TCHI associado s respostas do QE, os resultados foram enviados aos
alunos com uma anotao da necessidade (ou no) da procura de servio
especializado, com os endereos dos locais mais prximos da regio de
moradia dos alunos. (Anexos E e F).
3.6 Mtodos Estatsticos

O nmero de 3000 crianas adotado pelo estudo ISAAC foi calculado
levando-se em conta que o tamanho da amostra deveria detectar diferenas
na gravidade da asma (cuja prevalncia menor) e tambm detectar a
mesma magnitude de diferenas na prevalncia da asma em geral, de maior
prevalncia que a asma grave. Com essa amostra pretende-se detectar
Casustica e Mtodos
38
diferenas de prevalncia de at 5% entre os diferentes centros, com nvel de

significncia () de 1%, o que atinge um poder de estudo de 99%. Por outro
lado, na determinao da gravidade, considerando uma diferena de 2%
entre os centros, com uma amostra de 3000 o poder do estudo ser de 90%
com de 1%, como descrito no Manual da Fase I 17.
Para o clculo da amostra dos subgrupos I - Asma (presena de sibilos
nos ltimos 12 meses) e II Controle no Asma (ausncia de sibilos nos
ltimos 12 meses), que foram submetidos ao QC e ao TCHI, utilizamos o
programa Instat 3 /Statmate, considerando um estudo caso-controle com dois
controles para cada caso, com alfa de 5%, com uma prevalncia populacional
de asma aproximada de 20% e prevendo um fator de proteo aproximado de
50% (OR = 0,5) e poder de teste de 80%, obtivemos uma amostra de 150
casos (Grupo I Asma) e 300 casos (Grupo II controle no Asma).
Os alunos que concordaram em realizar o TCHI (n= 890) foram
dispostos em uma lista nica e a incluso obedeceu a uma amostragem
sistemtica, na qual o primeiro nmero escolhida foi sorteado entre 1 ou 2 e
os demais definidos de maneira probabilstica at se atingir o valor desejado.
Os dados relativos ao QE foram digitados em duplicata, conforme
solicitado pelo Comit Central do ISAAC, utilizando-se o programa Epi-Info
verso 6.0 enviado aos centros participantes da pesquisa pelo prprio Comit
Central. O sistema operacional adotado pelo ISAAC foi o MS-DOS. Quando
algum erro era encontrado, o QE era consultado como referncia. Os dados
foram enviados ao Centro Internacional de dados (IIDC) do estudo ISAAC em
Auckland na Austrlia, atravs de e-mail e, posteriormente, com posterior
Casustica e Mtodos
39
correo dos erros encontrados. Diferenas nas propores foram avaliadas

utilizando o teste do qui-quadrado e, quando necessrio, o Teste exato de
Fisher. Em relao aos dados do TCHI e QC, foram comparados os Grupos
Asma e no Asma e tambm os alunos que apresentaram positividade ou no
a pelo menos um alrgeno no TCHI, em relao aos diversos fatores de risco
ou proteo estudados. Foi utilizado o programa SPSS 10.0 para obteno da
Razo das Chances (Odds Ratios OR), IC 95%, assim como a anlise
univariada e multivariada. A introduo dos fatores na anlise multivariada
utilizou valores de p < 0,2 conforme orientao da metodologia de anlise de
regresso binria logstica (Backward Stepwise) 105-107. Os valores de p < 0,05
foram considerados suficientes para estabelecer significncia estatstica.
Para a realizao da anlise univariada e multivariada foram
consideradas a presena ou ausncia de determinado fator de risco ou
confuso que j haviam sido associados, na literatura, ao desenvolvimento de
asma e/ou alergia, sendo apresentadas nas Tabelas 8, 9, 10 e 11.
3.7 ASPECTOS TICOS

Todos os pais ou responsveis pelos pacientes que participaram do
estudo assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) que
incluiu a realizao do TCHI que seria realizado numa segunda etapa do
projeto (anexos G e H). Os adolescentes tambm deveriam assinar o TCLE.
O projeto foi aprovado pela Comisso de tica para Anlise de Projetos de
Pesquisa CAPPesq do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo, sob de nmero 242/02 (Anexo I).
4. RESULTADOS
Resultados
41
4. RESULTADOS
Foram enviados Termos de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

para 4259 alunos de 13 e 14 anos em 21 escolas, sendo devolvidos 3181
(74,7%), que constituiu nossa amostra inicial para o QE. Houve predomnio
do sexo feminino (52,5% versus 47,5%) e da faixa etria de 13 anos (51,4%
versus 48,6% de 14 anos).
A prevalncia dos sintomas de asma, rinite e eczema alrgicos
referentes aos mdulos 1, 2 e 3 do QE, respectivamente, em relao ao
sexo, alm da OR e IC95% esto apresentados nas Tabelas 2, 3, e 4. O
sexo feminino mostrou maior prevalncia, estatisticamente significante (p <
0,05), em relao a todos os sintomas relativos asma, rinite e eczema.
4.1 Prevalncias de Asma e sintomas associados (Mdulo 1)
O total de alunos que respondeu afirmativamente para sintomas de

sibilos alguma vez
foi de 45,9%, enquanto que 21,9% responderam
afirmativamente questo 2 sobre sintomas de sibilos no ltimo ano. Em

relao s questes que refletem a gravidade da asma no ltimo ano,
questo 3 (nmero de crises), questo 4 (sono prejudicado por sibilos) e
questo 5 (limitao da fala por sibilos), a maioria dos alunos no
apresentou crises de sibilncia no ltimo ano (75,3%) e no teve seu sono
prejudicado por sibilos no ltimo ano (85,5%).
Ao contrrio, 21,7%
apresentaram de uma a trs crises, 2,3% de quatro a 12 crises e apenas
Resultados
42
0,7% apresentaram mais do que 12 crises no ltimo ano. O diagnstico de

asma feito por mdico foi referido por 8,9% dos adolescentes que
participaram da pesquisa. As demais respostas s questes deste mdulo
de asma esto apresentadas na Tabela 2.
4.2 Prevalncia de Rinite e sintomas associados (Mdulo 2)
As questes relacionadas aos sintomas de rinite mostraram que 39,9%

dos adolescentes j haviam apresentado alguma vez sintomas de espirros,
coriza ou obstruo nasal na ausncia de gripe (questo 1) e um percentual
de 30,1% referiam esses mesmos sintomas no ltimo ano (questo 2). A
questo 3, relacionada aos sintomas nasais associados lacrimejamento e
coceira ocular nos ltimos 12 meses, foi respondida afirmativamente por
19,8% dos escolares. Em relao aos meses do ano onde predominaram os
sintomas de rinite pode-se observar percentuais maiores do que 9,0% entre
setembro e dezembro. Os demais percentuais de respostas s questes 5 e
6 deste mdulo tambm esto apresentadas na Tabela 3.
Resultados
43
TABELA 2 Prevalncia dos sintomas de Asma (%), segundo o sexo, em 3181

escolares de 13-14 anos na regio oeste da cidade de So Paulo#
MASC
(n = 1510)
FEM
(n = 1671)
TOTAL
(n = 3181)
OR
(IC95%)
1. Sibilos alguma vez
39,9 (602)
51,5* (860)
45,9 (1462)
1,6 (1,4 1,8)
2. Sibilos no ltimo ano
18,3 (277)
25,1* (420)
21,9 (697)
1,5 (1,3 1,8)
1 - 3 crises
8,7 (283)
24,3* (407)
21,7 (690)
1,4 (1,2 1,6)
4 12 crises
1,9 (29)
2,8* (47)
2,3 (76)
1,5 (1,9 2,4)
> 12 crises
0,6 (9)
0,8* (13)
0,7 (22)
1,3 (0,5 3,3)
78,8 (1189)
72,1 (1204)
75,3 (2393)
0,7 (0,6 0,8)
< 1 noite/semana
7,9 (120)
12,7* (213)
10,4 (333)
1,7 (1,3 2,1)
> 1 noite/semana
3,1 (46)
5,1* (85)
4,1 (131)
1,7 (1,2 2,5)
89,0 (1344)
82,2 (1373)
85,5 (2717)
0,6 (0,5 0,7)
5. Limitao da fala por

sibilos no ltimo ano
4,2 (64)
6,9* (115)
5,6 (179)
1,7 (1,2 2,3)
6. Diagnstico de Asma
7,7 (117)
10,0* (167)
8,9 (284)
1,3 (1,0 1,7)
7. Sibilos aos exerccios

no ltimo ano
16,6 (251)
21,9* (366)
19,4 (617)
1,4 (1,2 1,7)
8. Tosse seca noturna no

ltimo ano
28,4 (430)
43,3* (723)
36,2 (1153)
1,9 (1,6 2,2)
QUESTO
3. Nmero de crises no
ltimo ano
Nenhuma crise
4. Sono prejudicado por
sibilos no ltimo ano
Nunca
Os dados representam o percentual do total de cada coluna

* p < 0,05 para o sexo feminino
Resultados
44
TABELA 3 Prevalncia dos sintomas de Rinite (%), segundo o sexo, em 3181

escolares de 13-14 anos, na regio oeste da cidade de So Paulo#
QUESTO
1. Espirros, coriza ou
obstruo nasal, sem
gripe, alguma vez
2. Espirros, coriza ou
obstruo nasal, sem
gripe, nos ltimos
12 meses
3. Sintomas nasais +
lacrimejamento ou coceira
nos olhos nos ltimos
12 meses
4. Meses com sintomas
Janeiro
Fevereiro
Maro
Abril
Maio
Junho
Julho
Agosto
Setembro
Outubro
Novembro
Dezembro
MASC
(n = 1510)
FEM
(n = 1671)
TOTAL
(n = 3181)
OR (IC95%)
31,9 (482)
47,1* (788)
39,9 (1270)
1,9 (1,6 - 2,2)
23,9 (362)
35,6* (595)
30,1 (957)
1,7 (1,5 - 2,1)
15,1 (228)
24,1* (403)
19,8 (631)
1,8 (1,5 - 2,2)
3,3
3,4
3,3
3,2
2,7
2,5
2,8
3,0
3,6
3,7
3,7
3,6
5,3*
5,4*
5,0*
4,7*
4,1*
3,9*
4,4*
4,8*
5,6*
6,1*
5,9*
5,9*
8,6
8,8
8,3
7,9
6,8
6,4
7,2
7,8
9,2
9,8
9,6
9,5
1,6 (1,4 1,9)

1,6 (1,4 1,9)
1,5 (1,3 1,8)
1,5 (1,3 1,7)
1,5 (1,3 1,8)
1,5 (1,2 1,8)
1,5 (1,3 1,8)
1,6 (1,3 1,9)
1,7 (1,4 2,0)
1,7 (1,5 2,1)
1,7 (1,4 1,9)
1,7 (1,5 2,0)
12,7 (192)
1,5 (22)
0,6 (9)
19,0* (318)
3,8* (63)
2,4* (40)
16,0 (510)
2,7 (85)
1,5 (49)
1,6 (1,3 2,0)

2,6 (1,6 - 4,3)
4,1 (2,0 - 8,5)
85,3 (1287)
16,2 (245)
74,8 (1250)
21,4* (357)
79,7 (2537)
18,9 (602)
0,5 (0,4 - 0,6)

1,4 (1,2 1,7)
5. Atividades dirias restritas

pelos sintomas nasais nos
ltimos 12meses
Pouca
Moderada
Muita
Nunca
6. Diagnstico de Rinite
#

Resultados
45
4.3 Prevalncia de Eczema e sintomas associados (Mdulo 3)
A Tabela 4 mostra as respostas do QE relacionadas aos sintomas de

eczema, pode-se notar valores menores do que os relativos asma e rinite.
A presena de manchas na pele alguma vez foi respondida afirmativamente
em 15,2% (questo 1), enquanto 9,7% responderam ter apresentado
manchas na pele no ltimo ano e 7,0% referiram essas manchas em locais
caractersticas de dobras. O desaparecimento completo das leses ocorreu
em 9,3% dos adolescentes no ltimo ano e 5,3% dos pacientes referiram
acordar noite pela coceira. Da mesma forma que para os sintomas de
asma e rinite, o diagnstico de eczema definido por mdico (8,6% dos
adolescentes) ocorreu em menor percentual do que os sintomas. O critrio
combinado que associa as respostas afirmativas a ambas as questes 2 e 3
do mdulo eczema, mostraram que 4,8% dos alunos referiam essa
concordncia e tambm aqui o sexo feminino apresentou prevalncia
significativamente maior do que o sexo masculino (p < 0,05).
Resultados
46
TABELA 4 Prevalncia dos sintomas de Eczema (%), segundo o sexo, em 3181

escolares de 13-14anos, na regio oeste da cidade de So Paulo#
QUESTO
1. Manchas na pele
alguma vez
2. Manchas na pele no
ltimo ano
3. Localizao em
dobras
4. Desaparecimento
completo das leses
no ltimo ano
5. Acordou noite pela
coceira
< 1x/semana
> 1x/semana
Nunca
6. Diagnstico de
Eczema
MASC
(n = 1510)
FEM
(n = 1671)
TOTAL
(n = 3181)
OR (IC95%)
10,8 (163)
19,2* (320)
15,2 (483)
2,0 (1,6 - 2,4)
6,6 (99)
12,6* (210)
9,7 (309)
2,1 (1,6 - 2,6)
4,8 (73)
8,9* (149)
7,0 (222)
1,9 (1,4 - 2,6)
7,9 (119)
10,6* (177)
9,3 (296)
1,4 (1,1 -1,8)
2,8 (42)
0,8 (12)
4,9* (82)
2,0* (34)
3,9 (124)
1,4 (46)
1,8 (1,2 - 2,6)

2,6 (1,3 - 5,0)
96,4 (1456)
93,1 (1555)
94,7 (3011)
0,5 (0,4 - 1,7)
6,2 (94)
10,8* (181)
8,6 (275)
1,8 (1,4- 2,4)

4.4 Prevalncia da associao entre os sintomas de Asma, Rinite e

Eczema
A prevalncia da associao entre os sintomas de asma, rinite e

eczema, avaliados pela resposta afirmativa s questes de nmero 2 nos
mdulos do QE, mostraram associao significante entre os mesmos. A
razo das chances (OR) foi igual a 3,7 com o intervalo de confiana (IC)
95% de 3,1 4,5 e p < 0,001 para associao asma e rinite e OR de 2,5
com IC 95% = 2,0 3,3 e p < 0,001 para associao asma e eczema
Resultados
47
visualizados na Tabela 5. A associao entre rinite e eczema tambm se

mostrou significante (OR = 2,2 com IC 95% = 1,7 2,8 e p < 0,001).
Houve associao entre as trs respostas afirmativas referentes
asma, rinite e eczema em 2,3% dos casos, a rinite isolada (sem asma ou
eczema), aparece em 16,1%, seguido pela asma isolada em 8,7% e mais
raramente o eczema isolado em 3,6%. A maior associao de respostas
ocorreu entre asma e rinite (11,7%); rinite e eczema em 4,6% e entre asma e
eczema em 3,8% dos alunos, como pode ser observado na Figura 1. Nos
adolescentes estudados, 56,0% (1783 alunos) responderam negativamente
a todas as questes e no apresentavam doenas alrgicas. (Anexo J)
Tabela 5 - Prevalncia da associao de sintomas de rinite e eczema com a

presena de sibilos no ltimo ano em 3181 escolares de 13-14
anos na regio oeste da cidade de So Paulo. Valores de Odds
Ratio (OR) e intervalo de confiana de 95% (IC95%)
ASMA
Respostas questo 2
QE - ISAAC
SIM
NO
Total
Rinite Sim
Rinite No
Total
373 (17,8)
324 (31,6)
697 (49,4)
584 (8,9)
1900 (41,7)
2484 (50,6)
957 (26,7)
2224 (73,3)
3181 (100,0)
OR = 3,7 IC 95% = 3,1 a 4,5 p < 0,001

Eczema Sim
Eczema No
Total
121 (23,1)
576 (26,3)
697 (49,4)
189 (16,1)
2295 (34,5)
2484 (50,6)
OR = 2,5 IC 95% = 2,0 a 3,3 p < 0,001
310 (39,2)
2871 (60,8)
3181 (100,0)
Resultados
48
Figura 1 Diagrama de distribuio das respostas afirmativas s questes 2

referentes a asma, rinite e eczema e suas associaes em 3181
escolares de 13-14 anos, na regio oeste da cidade de So Paulo.
Rinite
957 alunos (30,1%)
Asma
696 alunos (21,9%)
16,1%
9,4%
8,7%
2,3%
2,3%
1,5%
3,6%
Eczema
309 alunos (9,7%)
4.5 Testes cutneos de hipersensibilidade imediata TCHI
A amostra inicial de alunos que foi submetida ao TCHI foi de 532

alunos. Foram excludos quatro pacientes por apresentarem testes alrgicos
negativos, inclusive ao controle positivo da reao. A amostra final foi
constituda por 528 alunos (333 do sexo feminino e 195 do sexo masculino),
com idade variando entre 13 e 16 anos (mdia e mediana = 14 anos) sendo
que 82,3% dos alunos includos apresentavam idade entre 14 e 15 anos.
A positividade a pelo menos um alrgeno no TCHI foi de 49,4% (261
alunos), sendo apresentada a distribuio da positividade entre os alrgenos
avaliados na Figura 2. A distribuio dos valores mdios das ppulas e seu
Resultados
49
desvio padro em relao aos diferentes alrgenos testados e do controle

positivo (histamina) est apresentada na Tabela 6.
Entre os 261 pacientes que apresentaram TCHI positivo, 114 (43,6%)
apresentaram positividade a mais do que um alrgeno, sendo 61 alunos com
dois alrgenos positivos, 39 com trs, 11 com quatro e trs com positividade
a cinco alrgenos. A associao mais freqente foi a positividade
concomitante ao Dpt + Pa (26 casos), seguida por Dpt + Pa + Bg (18 casos)
e Dpt + epitlio de co (13 casos). As demais associaes esto
apresentadas no Anexo K.
Apresentaram TCHI positivo a apenas um
alrgeno 147 adolescentes.

A anlise dos resultados da positividade da resposta 2 do mdulo de
asma (presena de sibilos nos ltimos 12 meses), em relao positividade
a pelo menos um alrgeno no TCHI, mostrou significncia (p < 0,001) com
OR= 2,6 e IC95% = 1,8 3,9. Quando se relacionou a positividade da
resposta 2 do mdulo referente rinite (presena de sintomas de rinite sem
gripe nos ltimos 12 meses) e a presena de positividade a pelo menos um
alrgeno no TCHI, tambm houve significncia estatstica (p < 0,005) com
OR = 1,9 e IC95% = 1,3 2,7. O mesmo ocorreu quando se analisou a
positividade ao TCHI e a presena de asma e/ou rinite com OR = 2,5 e
IC95% = 1,8 a 3,6 (p < 0,001), como mostra a Tabela 7. A relao entre a
positividade ao TCHI e a presena de eczema no se mostrou significante
(p = 0,3).
Resultados
50
250
216
200
150
N casos positivos
Figura 2 Distribuio da positividade dos alrgenos no teste cutneo de

hipersensibilidade imediata (TCHI) em 528 alunos
85
100
53
49
50
19
18
m
n
ea
s
G
ra
Fu
ng
os
G
at
o
o
C
la
te
l la
B
pt
Pe
ri p
la
ne
ta
Alrgeno
Tabela 6 Valores mdios, desvio-padro e IC95% das ppulas dos

testes cutneos alrgicos (TCHI) de 528 alunos
Alrgeno
Testes
Positivos
(% do total)
Mdia
ppula
(mm)
Desvio
Padro
(mm)
Histamina
528 (100,0)
5,6
1,8
216 (40,9)
6,9
3,0
Periplaneta americana (Pa)
85 (16,1)
4,6
1,9
Blatella germnica (Bg)
53 (10,0)
3,5
1,0
Co
49 (9,3)
3,3
0,7
Gato
19 (3,6)
3,5
0,7
Fungos
18 (3,4)
3,5
0,8
Gramneas
5 (0,9)
3,4
0,9
Dermatophagoides
pteronyssinus (Dpt)
Resultados
51
Tabela 7 - Distribuio de positividade dos TCHI segundo a presena ou

no de asma, rinite ou associao asma e/ou rinite. Valores de
Odds Ratio (OR) e intervalo de confiana de 95% (IC95%)
Respostas questo 2
QE - ISAAC
Asma Sim
Asma No
Total
Teste cutneo de
hipersensibilidade imediata
Positivo
Negativo
94 (17,8)
167 (31,6)
261 (49,4)
47 (8,9)
220 (41,7)
267 (50,6)
Total
141 (26,7)
387 (73,3)
528 (100,0)
OR = 2,6 IC 95% = 1,8 a 3,9 p < 0,001

Rinite Sim
Rinite No
Total
122 (23,1)
139 (26,3)
261 (49,4)
85 (16,1)
182 (34,5)
267 (50,6)
207 (39,2)
321 (60,8)
528 (100,0)
OR = 1,9 IC 95% = 1,3 a 2,7 p < 0,001

Asma e/ou Rinite
Sem Asma ou Rinite
Total
157 (29,7)
104 (19,7)
261 (49,4)
100 (18,9)
167 (31,6)
267 (50,6)
257 (48,7)
271 (51,3)
528 (100,0)
OR = 2,5 IC 95% = 1,8 a 3,6 p < 0,001
4.6
Prevalncia de fatores de risco relacionados presena de

sintomas de asma no ltimo ano e positividade ao TCHI
Foram distribudos 528 QC em 16 escolas pesquisadas na fase inicial

do projeto ISAAC. Foram devolvidos 448 (84,8%), que constituram a
amostra para avaliao dos fatores de risco familiares e ambientais, como
apresentados nas Tabelas 8, 9, 10 e 11.
As Tabelas 8 e 10 mostram a anlise univariada para cada fator de
risco analisado, em relao presena ou no de asma e a presena ou no
de TCHI positivo a pelo menos um alrgeno, respectivamente. As variveis
que mostraram p < 0,2 esto destacadas nas mesmas tabelas (Tabelas 8 e
10) e apresentadas nos Anexos L e M, tendo sido includas na anlise de
regresso binria logstica (Backward Stepwise).
Resultados
4.6.1
52
Anlise de regresso logstica de fatores de risco

relacionados presena de sintomas de asma no ltimo ano
A anlise dos resultados de regresso logstica mostrou que a incluso

das 14 variveis com p < 0,2 mantinha uma amostra final considerada
adequada para a anlise estatstica, com 288 alunos (54,5% da amostra
total).
Aps a anlise de regresso binria logstica (Backward Stepwise),
utilizando-se como varivel dependente a positividade da questo 2 de
Asma, sete fatores permaneceram no modelo final, sendo seis de maneira
estatisticamente significante e apresentando-se como fatores associados:
Sintomas de rinite nos ltimos 12 meses questo 2 (ORajustado = 3,2;
IC 95% = 1,7 5,9 e p < 0,001); Positividade ao TCHI (ppula > 3 mm para
1 alrgeno ou mais) com ORajustado = 2,8; IC 95% = 1,5 5,3 e p = 0,002;
Parto prematuro com ORajustado = 3,8; IC 95% = 1,5 9,6 e p = 0,004;
Nunca consome vegetais cozidos com ORajustado = 2,6; IC 95% = 1,3 5,7
e p = 0,01; Resposta positiva para eczema em locais caractersticos questo 3 com ORajustado = 2,9; IC 95% = 1,1 7,3 e p = 0,027 e me
alrgica com ORajustado = 2,0; IC 95% = 1,0 3,9 e p = 0,043 , sendo
apresentados na Tabela 9 e Figura 3. A ausncia do consumo de frutas
frescas no se mostrou significante (ORajustado = 3,2; IC 95% = 0,8 12,6 e
p = 0,091).
Resultados
53
Tabela 8 Anlise Univariada dos fatores de risco do Questionrio Complementar

(QC) para presena ou no de Asma, respectivas razes de chance
(ORbrutos), intervalos de confiana (IC) de 95%, nvel de significncia (p),
total de asmticos expostos, seus percentuais e a amostra para cada
fator analisado
FATOR DE RISCO
Vacina Sarampo
No dividiu o quarto no 1 ano
Me fumou durante a gestao
Sexo Feminino
No apresentou verminose
Fumantes em casa atualmente
Aleitamento por < 6m
Me fuma atualmente
Me fumou no 1 ano
Aleitamento exclusivo < 6m
Exposio creche/berrio
Vacina Coqueluche
Presena de animais em casa atual
Nunca consome sucos de fruta
Gemelaridade
No recebeu vacina BCG
No ter irmos mais novos
Peso ao nascer < 2500g
No apresentou sarampo Doena
Animais em casa no 1 ano
Idade de incio creche/berrio < 1ano
Presena de Umidade na casa
Consumo de refrigerantes
> 3x/semana
Consome peixe < 1x/semana
Divide o quarto atualmente
Pai alrgico
Nunca consome vegetais crus
Tuberculose Doena
No ter > 2 irmos mais novos
No ter Coqueluche Doena
No ter > 2 irmos mais velhos
No ter Irmos mais velhos
Parto cesreo
Nunca consome frutas frescas
Nunca consome vegetais cozidos
Parto Prematuro
Me alrgica
Rinite questo 2 positiva
Rinoconjuntivite questo 3
positiva
Eczema questo 2 positiva
Eczema em locais caractersticos
questo 3 positiva
Positividade de > 1 alrgeno no
teste alrgico
Amostra
1
1
1
0,919
0,872
0,826
0,816
0,804
0,794
0,774
0,774
0,773
0,735
0,770
0,698
0,697
0,662
0,538
0,502
0,479
0,467
0,431
Asmticos
Expostos
(%)
105 (24,9)
19 (5,7)
25 (6,7)
88 (16,7)
80 (20,5)
47 (10,5)
42 (10,7)
29 (6,9)
27 (7,7)
77 (20,1)
95 (21,3)
91 (23,6)
75 (16,7)
3 (0,7)
3 (0,7)
3 (0,8)
65 (14,5)
18 (4,2)
83 (20,0)
31 (6,9)
71 (20,7)
45 (10,1)
0,5 6,5
0,420
45 (22,0)
205
1,4
1,4
1,4
1,4
0,3
0,7
0,3
1,5
0,7
1,5
2,6
1,8
2,3
1,9
4,3
0,8 2,7
0,8 2,4
0,8 2,5
0,8 2,3
0,1 2,4
0,4 1,2
0,1 1,6
0,9 2,5
0,5 1,1
0,9 2,3
1,0 6,3
1,0 3,2
1,2 4,2
1,2 3,0
2,8 6,4
0,302
0,295
0,268
0,260
0,260
0,174
0,166
0,160
0,150
0,101
0,060
0,042
0,014
0,012
< 0,001
85 (21,4)
22 (5,1)
19 (4,2)
25 (6,1)
2 (0,5)
28 (6,3)
90 (24,1)
21 (4,7)
52 (11,6)
48 (12,0)
9 (2,2)
23 (5,6)
20 (4,8)
39 (8,7)
91 (17,2)
397
430
448
412
373
448
374
448
448
401
416
413
413
448
528
2,6
1,7 4,0
< 0,001
55 (10,4)
528
3,1
1,8 5,4
< 0,001
31 (5,9)
528
3,4
1,9 6,2
< 0,001
25 (4,7)
528
2,6
1,8 4,0
< 0,001
94 (17,8)
528
OR brutos
IC95%
NR
1,0
1,0
1,0
0,9
0,9
0,9
0,9
0,9
1,1
1,1
1,5
1,1
0,7
1,5
0,7
0,9
1,2
1,2
0,8
0,7
1,2
NR
0,6 1,8
0,7 1,6
0,7 1,4
0,5 1,7
0,6 1,5
0,6 1,5
0,6 1,5
0,6 1,6
0,6 2,0
0,6 2,0
0,4 5,5
0,7 1,7
0,2 2,3
0,4 6,1
0,2 2,7
0,6 1,4
0,7 2,2
0,7 - 2,1
0,5 1,3
0,4 1,5
0,8 1,9
1,8
NR anlise estatstica no foi realizada, pois uma das caselas apresentava valor igual a zero
421
331
371
528
390
446
393
418
351
383
447
385
448
419
448
395
448
432
416
448
343
447
Resultados
54
Tabela 9 - Fatores de risco relacionados positividade da questo 2 sobre Asma

com seus ORbrutos (anlise univariada) e ORajustados (anlise regresso
logstica) com respectivos IC 95% e nvel de significncia (p ).
ORbruto
IC 95%
ORajustado
IC 95%
No ter 2 ou mais irmos

mais novos
0,7
0,4 1,2
Ns
ns
ns
No ter coqueluche doena
0,3
0,1 1,6
Ns
ns
ns

mais velhos
1,5
0,9 2,5
Ns
ns
ns
No ter irmos mais velhos
0,7
0,5 1,1
Ns
ns
ns
Parto cesreo
1,5
0,9 2,3
Ns
ns
ns
Nunca consome frutas

frescas
2,6
1,0 6,3
Ns
ns
ns
Rinoconjuntivite questo 3
positiva
2,6
1,7 4,0
Ns
ns
ns
Eczema questo 2
positiva
3,1
1,8 5,4
Ns
ns
ns
Me alrgica
1,9
1,2 3,0
2,0
1,0 3,9
0,043
3,4
1,9 6,2
2,9
1,1 7,3
0,027
1,8
1,0 3,2
2,6
1,3 5,7
0,010
2,3
1,2 4,2
3,8
1,5 9,6
0,004
Positividade de > 1
alrgeno no teste alrgico
2,6
1,8 - 4,0
2,8
1,5 5,3
0,002
Rinite questo 2
positiva
4,3
2,8 6,4
3,2
1,7 5,9
< 0,001
Fator de Risco
Eczema em locais
caractersticos
questo 3 positiva
Nunca consome vegetais
cozidos
Parto Prematuro
ns no significante
Resultados
55
Figura 3 Fatores de risco relacionados positividade da questo 2 - resposta

afirmativa para sibilos no ltimo ano (ORajustados, IC 95% e p )
Me alrgica
(OR = 2,0; IC 95% = 1,0 3,9; p = 0,043)
Eczema
- questo 3 positiva
(OR = 2,9; IC 95% = 1,1 7,3; p = 0,027)
Nunca consome vegetais cozidos

(OR = 2,6; IC 95% = 1,3 5,7; p = 0,010)
Parto Prematuro
(OR = 3,8; IC 95% = 1,5 9,6; p = 0,004)
Positividade ao TCHI
(OR = 2,8; IC 95% = 1,5 5,3; p = 0,002)
Sintomas de Rinite nos ltimos 12 meses

(OR = 3,2; IC 95% = 1,7 - 5,9; p < 0,001)
0,1
10
Odds ratio ajustados
Resultados
4.6.2
56
Anlise de regresso logstica de fatores de risco

relacionados positividade do TCHI
A anlise dos resultados de regresso logstica mostrou que a

incluso das 10 variveis com p < 0,2 mantinha uma amostra final
considerada adequada para a anlise estatstica com 332 alunos (62,9% da
amostra total).
Aps a anlise de regresso binria logstica (Backward Stepwise),
utilizando-se como varivel dependente a positividade do TCHI e incluindose as 10 variveis destacadas na Tabela 11, apenas quatro fatores
permaneceram no modelo final de maneira estatisticamente significante e
apresentando-se como fatores associados: Sibilos nos ltimos 12 meses
questo 2 (ORajustado = 2,3; IC 95% = 1,3 4,1; p= 0,004); Sintomas de
rinite nos ltimos 12 meses - questo 2 (ORajustado = 1,9; IC 95% = 1,2
3,1; p = 0,009); Pai alrgico (ORajustado = 2,2; IC 95% = 1,1 - 4,4; p = 0,032)
e Parto cesrea (ORajustado = 1,7; IC 95% = 1,1 - 2,7; p = 0,028), sendo
apresentados na Tabela 11 e Figura 4.
Resultados
57
Tabela 10 Anlise Univariada dos fatores de risco do Questionrio Complementar

em relao positividade a pelo menos um alrgeno no TCHI, razes
de chance (ORbrutos), intervalos de confiana (IC) 95%, nvel de
significncia (p), total de pacientes com TCHI expostos, seus
percentuais e amostra para cada fator analisado
FATOR DE RISCO
ORbrutos
IC 95%
No apresentar verminose
Vacina Sarampo
Me fumou durante a gestao
Gemelaridade
Umidade na casa
Presena de animais em casa
no 1 ano
Peso ao nascer < 2500g
Nunca consome frutas frescas
Vacina Coqueluche
Consome peixe < 1x/sem
Fumantes em casa atual
No ter irmos mais velhos
Me fumou no 1 ano
Aleitamento exclusivo < 6m
No dividiu o quarto no 1 ano
No ter Coqueluche Doena
Parto Prematuro
Tuberculose Doena
Nunca consome sucos fruta
Me fuma atualmente
Exposio creche/berrio
No ter 2 ou mais irmos mais
novos
Consumo de refrigerantes
> 3x/semana
Aleitamento por < 6m
No apresentou Sarampo Doena
Eczema em locais caractersticos
questo 3 positiva
Idade de incio creche/ berrio
< 1ano
Eczema questo 2 positiva
Divide o quarto atualmente
No ter irmos mais novos
Presena de animais em casa
atualmente
No recebeu vacina BCG
Nunca consome vegetais crus
Mais velhos
Rinoconjuntivite
questo 3 positiva
Pai alrgico
Sexo Feminino
Parto cesreo
Me alrgica
Sibilos nos ltimos 12 meses
questo 2
1,1
1,0
1,0
1,2
1,0
1,0
1,0
1,2
1,2
1,1
1,1
0,9
1,1
0,9
1,2
0,5
1,2
0,3
0,8
1,1
1,2
1,2
0,7 2,0
0,1 16,8
0,6 1,6
0,3 4,7
0,7 1,5
0,7 1,4
0,6 1,6
0,5 - 3,0
0,4 3,1
0,7 1,8
0,7 1,6
0,7 1,4
0,7 1,8
0,6 1,5
0,7 1,9
0,1 2,8
0,7 2,2
0,1 3,3
0,3 2,1
0,7 1,7
0,7 1,9
0,8 1,9
0,679
1,000
1,000
1,000
0,922
0,918
0,893
0,820
0,807
0,798
0,774
0,773
0,723
0,709
0,688
0,685
0,646
0,623
0,622
0,588
0,532
0,480
TCHI
exposto
(%)
169 (43,3)
214 (50,8)
47 (12,7)
5 (1,1)
83 (18,6)
70 (15,6)
32 (7,4)
11 (2,6)
188 (48,8)
161 (40,6)
98 (22,0)
133 (29,7)
53 (15,1)
44 (11,5)
33 (11,8)
184 (49,2)
26 (6,3)
185 (49,6)
7 (1,7)
62 (14,8)
189 (42,3)
183 (40,8)
1,6
0,9
1,2
1,4
0,6 4,1
0,6 1,3
0,8 1,9
0,7 2,5
0,479
0,478
0,415
0,365
85 (41,5)
83 (21,1)
165 (39,7)
27 (5,2)
205
393
416
528
0,7
1,3
1,4
1,2
1,3
3,7
0,6
1,6
0,4 1,4
0,8 2,2
0,8 - 2,3
0,9 - 1,8
0,9 - 1,9
0,8 - 18,2
0,4 1,0
1,0 2,5
0,349
0,348
0,301
0,256
0,236
0,100
0,050
0,045
27 (7,9)
35 (6,6)
41 (9,5)
106 (23,7)
153 (34,1)
2 (0,5)
33 (8,0)
44 (9,8)
343
528
430
448
448
395
412
448
1,8
2,1
0,6
1,8
1,9
1,9
2,6
1,1 2,5
1,2 3,7
0,4 0,9
1,2 2,7
1,2 2,9
1,3 2,7
1,8 4,0
0,016
0,013
0,009
0,005
0,005
0,001
< 0,001
77 (14,6)
40 (8,9)
150 (28,4)
94 (23,4)
70 (15,6)
122 (23,1)
94 (17,8)
528
448
528
401
448
528
528
TCHI teste cutneo de hipersensibilidade imediata
Amostra
390
421
371
448
447
448
432
416
385
397
446
448
351
383
331
373
413
373
419
418
447
448
Resultados
58
Tabela 11 - Fatores de risco relacionados positividade do TCHI com seus ORbrutos

(anlise univariada) e ORajustados (anlise regresso logstica) com
respectivos IC 95%
Fator de Risco
ORbruto
IC 95%
ORajustado
IC 95%
No recebeu Vacina BCG
3,7
0,8 - 18,2
ns
ns
ns
Nunca consome vegetais

crus
0,6
0,4 - 1,0
ns
ns
ns

mais velhos
1,6
1,0 2,5
ns
ns
ns
Rinoconjuntivite questo
3 positiva
1,8
1,1 2,5
ns
ns
ns
Sexo Feminino
0,6
0,4 0,9
ns
ns
ns
Me alrgica
1,9
1,2 2,9
ns
ns
ns
Parto cesreo
1,8
1,2 2,7
1,7
1,1 2,7
0,028
Pai alrgico
2,1
1,2 3,7
2,2
1,1 4,4
0,032
Rinite questo 2
positiva
1,9
1,3 2,7
1,9
1,2 3,1
0,009
Sibilos nos ltimos 12

meses questo 2
positiva
2,6
1,8 4,0
2,3
1,3 4,1
0,004
ns no significante
Figura 4 - Fatores de risco relacionados positividade a pelo menos um alrgeno

no TCHI (ORajustados, IC 95% e p )
Parto cesrea
(OR = 1,7 IC 95% = 1,1 2,7 p = 0,028)
Pai alrgico
(OR = 2,2 IC 95% = 1,1 4,4; p = 0,032)

(OR = 1,9 IC 95% = 1,2 3,1; p = 0,009)
Sibilos nos ltimos 12 meses

(OR = 2,3 IC 95% = 1,3 - 4,1 p = 0,004)
0,1
10
Odds ratio ajustados
5. DISCUSSO
Discusso
60
5. DISCUSSO
A prevalncia das doenas atpicas tem aumentado em vrias

regies do mundo nos ltimos 20 a 30 anos, com magnitudes variveis em
cada pas ou mesmo em cada regio do mesmo pas, e em diferentes
grupos populacionais, atingindo aumentos de at 5 a 6% ao ano
1-3, 31,108
.O
conhecimento da evoluo temporal na prevalncia das doenas alrgicas

s possvel pela realizao de estudos epidemiolgicos que permitam o
reconhecimento dos fatores etiolgicos que determinam sua freqncia e
distribuio em diferentes populaes, muitas vezes possibilitando propostas
efetivas de preveno.
A falta de uma definio precisa de asma torna a comparao de
prevalncia desta doena em diferentes pases pouco confivel. Embora
subjetivos, os questionrios escritos (QE) de sintomas so os instrumentos
mais utilizados em estudos epidemiolgicos para problemas respiratrios e
vm sendo utilizados desde os anos 60, quando foi proposto o primeiro
questionrio padronizado para investigao de bronquite crnica e obstruo
das vias areas109,110. At a dcada de 70, as questes se baseavam nos
sintomas como tosse e dispnia e investigavam fatores de risco como o
fumo e exposies ocupacionais durante toda a vida dos indivduos
pesquisados. Somente aps os anos 80 as pesquisas epidemiolgicas se
concentraram na asma como a mais importante causa de doena obstrutiva
crnica13-15,109-112.
Discusso
61
A qualidade e consistncia de um questionrio epidemiolgico so

possveis
quando
suo
mesmo
validado,
comprovando-se
sua
reprodutibilidade no local onde est sendo aplicado. Assim, a padronizao

de um questionrio de sintomas limita os vcios, maximizando sua validao
e reprodutibilidade, mesmo conhecendo-se suas limitaes pela falta de
medidas objetivas do evento que est sendo estudado113.
O protocolo ISAAC foi o primeiro estudo elaborado com o intuito de
avaliar a prevalncia da asma, rinite e eczema em duas faixas peditricas de
grande importncia para estas doenas. Utiliza um QE de sintomas, simples
e auto-aplicvel, com questes fundamentais relativas aos ltimos 12 meses
do ano, e recomenda a validao local para sua utilizao e um modo de
aplicao do questionrio de maneira a no permitir influncias do
examinador no momento de seu preenchimento17. Essa capacidade de
identificar os possveis asmticos, sem a necessidade de utilizao de
provas de funo pulmonar e de reatividade brnquica, tornou sua aplicao
universal. Questionrios sobre asma que valorizam apenas o diagnstico
realizado pelo mdico tambm podem incorrer em erros, pois em algumas
crianas a asma pode nunca ser diagnosticada, at mesmo pela falta de
acesso a servios de sade113.
Para a populao peditrica brasileira, o questionrio ISAAC j foi
validado em sua sensibilidade e especificidade, atingindo plenamente seus
objetivos de avaliar a prevalncia das doenas alrgicas 25,26.
O questionrio ISAAC foi aplicado no Brasil em sua Fase I entre os
anos de 1995 e 1997 em sete cidades, incluindo Porto Alegre, Curitiba, So
Discusso
62
Paulo na regio centro-sul, Uberlndia, Itabira, Salvador e Recife. Para a

faixa etria de 13 a 14 anos foram includos 20.554 adolescentes114. Em So
Paulo, foi aplicado na regio centro-sul da cidade em 1995, 1999 e em 2002,
mas a maior cidade brasileira possui grande variabilidade de aspectos
fsicos e demogrficos que impem a necessidade de aplicao desse
questionrio em diferentes partes da cidade.
A metrpole paulistana est localizada a uma latitude aproximada de
23o21 e longitude de 46o44, junto ao trpico de Capricrnio, o que implica
em uma realidade climtica que varia entre os climas tropicais midos de
altitude,
com
perodo
seco
definido,
aqueles
subtropicais,
permanentemente midos do Brasil meridional.

A regio metropolitana da cidade de So Paulo, com 8.051km2,
abrange uma populao de aproximadamente 16 milhes de habitantes em
uma rea urbanizada de 1.747 km2. No entanto, a distribuio da populao
nesse territrio bastante desigual, sendo que a maior concentrao est no
municpio de So Paulo, que abriga 9,8 milhes (61% do total) numa rea de
1.051 km2. Nesta rea se distribuem cerca de 4,4 milhes de domiclios,
sendo 1.080 favelas e ao mesmo tempo, circulam por suas ruas e avenidas
5,7 milhes de veculos particulares (21% da frota nacional). O Municpio de
So Paulo est inserido num contexto de terras altas (entre 720 a 850
metros, predominantemente), chamado Planalto Atlntico, com topografia
variando entre plancies aluviais (vrzeas), colinas, morros, serras e macios
com as mais variadas orientaes; a poucos quilmetros de distncia (45 km
em mdia) encontra-se o Oceano Atlntico101.
Discusso
63
Esse conjunto de diferentes padres climticos e fsicos fazem com

que a cidade de So Paulo possua variaes entre suas diferentes regies.
Devido a essas diferenas, a proposta desse estudo foi avaliar a
prevalncia de doenas alrgicas, assim como possveis fatores de risco a
elas relacionados, numa populao de alunos de 13 e 14 anos moradores da
regio oeste da cidade de So Paulo. A escolha pela regio oeste poderia
identificar diferenas em relao aos estudos que utilizaram o QE ISAAC na
regio centro-sul. Alm disso, o Departamento de Pediatria est ligado
historicamente ao Distrito de Sade do Butant atravs da Assistncia
Comunitria do Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina de So Paulo e vem mantendo diversas atividades nesta regio,
o que permitiria, frente ao conhecimento da prevalncia das doenas
alrgicas nesse Distrito a realizao de propostas de interveno para
melhoria da sade dos escolares nela residentes.
5.1 Prevalncia comparativa de Asma e sintomas associados
Em relao aos dados de prevalncia de asma do QE (mdulo 1)

obtidos no presente estudo, observamos que a presena de sibilos nos
ltimos 12 meses (questo 2) foi de 21,9%. Este resultado se mostrou
inferior ao obtido em 1995 na regio centro-sul de So Paulo de 23,3%, mas
praticamente igual ao obtido na mesma regio em 1999 de 21,2% e maior
que o obtido mais recentemente, em 2002, de 18,6%114-116. Em relao a
outras
cidades
brasileiras,
essa
mesma
questo
foi
respondida
Discusso
64
afirmativamente, em mdia, por 21,1% de todos os escolares na mesma

faixa etria que participaram na Fase I do projeto ISAAC, resultado bastante
semelhante do encontrado neste estudo. As variaes encontradas nas
outras cidades brasileiras estavam entre 27,1% em Salvador at 9,6% em
Itabira, mostrando grandes diferenas regionais em nosso Pas114.
Mais recentemente, outras publicaes que aplicaram o QE ISAAC
tm mostrado que os resultados na regio oeste de So Paulo se encontram
em posio intermediria entre outras cidades brasileiras como, por
exemplo: 14,7% em Macei117, 15,8% em Montes Claros118, 19,1% em
Recife119, 23,0% em Santo Andr120, 21,2% em Cuib121 e 26,4% em
Belm122.
Em relao Amrica Latina22, que na Fase I englobou 52.549
adolescentes de 13 a 14 anos, a prevalncia de sibilos nos ltimos 12 meses
variou de 6,6% a 27% (mdia de 19,7%), um pouco abaixo da prevalncia
encontrada neste estudo, sugerindo que So Paulo apresenta prevalncias
mdias bem prximas ou um pouco maiores do que as encontradas na
Amrica Latina.
No mundo, o estudo ISAAC em sua Fase I mostrou uma mdia de
13,8% (variao de 1,6% na ndia at 36,7% na Esccia) de positividade da
resposta sibilos no ltimo ano123.
Novamente, os dados deste estudo mostram valores de sibilos no
ltimo ano bem maiores que a mdia mundial, aproximando estes resultados
dos maiores percentuais encontrados no mundo123.
Discusso
65
Em relao ao diagnstico mdico de asma, correspondente

questo 6 do QE ISAAC, os resultados da regio oeste de So Paulo
mostram que apenas 8,9% dos adolescentes j havia recebido este
diagnstico, contrastando com a presena de sintomas no ltimo ano de
21,9%, o que pode ser decorrente de subdiagnstico de asma. Vrias
possibilidades poderiam ser aventadas para explicar esta diferena, como:
acesso ao sistema de sade, dificuldade da populao de adolescentes ser
inserida no sistema de sade, dificuldades no reconhecimento da asma por
parte dos pacientes e/ou familiares e mesmo dos mdicos que atendem esta
parcela da populao, e diferenas regionais na nomenclatura da asma.
Esta diferena entre o diagnstico mdico e o de sintomas tambm
ocorreu quando da aplicao do QE nos anos de 1995, 1996 e 2002 em
adolescentes na regio centro-sul da cidade de So Paulo, onde apenas
10%, 8,4% e 10,3% respectivamente, responderam j ter recebido o
diagnstico de asma alguma vez. Em outras cidades brasileiras a diferena
entre a presena de asma nos ltimos 12 meses e o diagnstico de asma
alguma vez tambm esteve presente, sendo em mdia de 21,1% versus
13,9%, respectivamente114. Merece destaque que nos locais onde se utilizou
outro sinnimo como bronquite, as respostas foram superiores para asma ou
bronquite alguma vez em relao presena de sibilos no ltimo ano. Em
Montes Claros, 15,8% e 23,8% dos adolescentes responderam apresentar
sibilos nos ltimos 12 meses e bronquite alguma vez na vida, o mesmo
ocorrendo em Cuiab, onde as respostas foram de 21,2% e 26,4% para as
mesmas questes acima citadas118,121. No Municpio de Santo Andr, em
Discusso
66
So Paulo a resposta pergunta asma alguma vez esteve presente em

9,0% dos adolescentes e quando perguntados sobre bronquite alguma vez,
os percentuais atingiram 28%, mostrando as dificuldades dos pacientes em
entender as diferenas entre asma e bronquite e podendo superdiagnosticar
asma120.
Essa mesma tendncia de menor percentual de resposta para asma
alguma vez em relao a sibilos no ltimo ano tambm foi observada em
outras regies do mundo. Mallol et al.22 na Amrica Latina mostrou que as
prevalncias de asma alguma vez apresentaram mdia de 12,6% com
variao de 5,5% a 28,0% e sibilos no ltimo ano uma mdia de 19,7% com
variao de 6,6% a 27,0%. No mundo, os dados publicados na Fase I
ISAAC123 mostraram em mdia 13,8% de respostas positivas a sibilos no
ltimo ano e 11,3% de asma alguma vez (variao de 1,4% at 30,4%), com
grandes diferenas regionais e mesmo dentro de cada pas.
O diagnstico de asma pela pergunta direta; j apresentou asma
alguma vez na vida mais simples e especfica, mas pode ser pouco
sensvel, como j apontado em 1992 por Burr112. Alm disso, o limite
temporal de 12 meses facilita a lembrana dos sintomas.
A asma continua sendo uma doena que estigmatiza a populao e,
muitos mdicos, por desconhecimento da asma como doena crnica e que
merece maiores cuidados, persistem em nome-la com outros sinnimos
que a populao aceita com mais tranqilidade. A populao de
adolescentes tambm j passou para uma fase em que as consultas
regulares se tornam menos freqentes, o que poderia explicar o
Discusso
67
desconhecimento pelo adolescente de uma possvel asma e com isso a

baixa resposta da presena de asma alguma vez nesta faixa etria.
A gravidade da asma pode ser avaliada pelas questes presentes no
QE ISAAC referentes ao nmero de crises no ltimo ano (questo 3), ao
sono prejudicado pelos sibilos no ltimo ano (questo 4) e pela limitao da
fala por sibilos no ltimo ano (questo 5). Comparando-se os resultados
obtidos no presente estudo com os outros centros brasileiros, observou-se
que 24,7% dos adolescentes responderam ter apresentado pelo menos uma
crise de sibilncia, 14,5% ter seu sono prejudicado por sibilos e 5,6% ter
limitao da fala por sibilos no ltimo ano nesta casustica. Na regio centrosul de So Paulo no ano de 1996 esses resultados corresponderam a
24,6%, 12,0% e 2,4%, respectivamente, no ano de 1999 os resultados
mostraram percentuais de 20,9% , 9,4% e 2,7% e no ano de 2002 de 21,1%,
10,2% e 2,9%. Pode-se notar que os resultados desta casustica apresentam
maior percentual de gravidade de asma, de maneira geral, e em especial se
for levado em conta a dificuldade da fala por crise de sibilos no ltimo ano,
que se apresentou quase duas vezes maior na regio oeste de So Paulo,
quando comparados com os resultados em qualquer ano pesquisado na
regio centro-sul de So Paulo
115,116
. No foi objeto desta pesquisa a
comparao dos nveis de poluentes existentes na regio oeste com as

demais regies de So Paulo. A presena de grandes rodovias cruzando a
maioria dos bairros onde se localizavam as escolas deste estudo poderia
explicar a maior gravidade da asma aqui encontrada.
Discusso
68
Nos dados obtidos na Fase I ISAAC no Brasil os percentuais mdios

referentes s mesmas questes mencionadas acima mostraram 21,5% para
pelo menos, uma crise de sibilos, 11,5% para sono prejudicado por sibilos e
4,9% para fala limitada pelos sibilos no ltimo ano114. Ressalta-se a
semelhana dos resultados para a limitao da fala no ltimo ano por sibilos
do presente estudo, com os dados obtidos em Porto Alegre (5,6% em SP
oeste e 5,7% em Porto Alegre) e com Itabira que apresentou valores
maiores (6,5%).
Dados nacionais mais recentes tambm mostraram variaes em
relao limitao da fala no ltimo ano, com valores de 3,0% em Santo
Andr120, 3,2% em Montes Claros118, 4,0% no Recife119, 4,0% em Cuiab 121,
5,4% em Macei 117 e 6,6% em Belm 122.
Em relao Amrica Latina, Mallol et al.22 apontam para valores
mdios de 9,0% para sono prejudicado pelos sibilos no ltimo ano (variao
de 3,9% a 15,2%) e de 4,7% para fala prejudicada por sibilos no ltimo ano
(variao de 1,3% a 10,1%). No mundo, o percentual mdio para fala
limitada pelos sibilos foi de 3,8% (variao de 0,4% a 13,3%)123, mostrando
que os dados obtidos nesta amostra se encontram entre os mais altos
relatados pela metodologia ISAAC no Brasil e tambm em outros pases.
A publicao de todos os resultados do estudo ISAAC no Brasil, em
sua Fase III, poder auxiliar no entendimento da evoluo da prevalncia de
asma e conhecer se existe uma estabilizao ou decrscimo em suas
prevalncias e gravidade como vem ocorrendo em vrios pases do mundo8-10.
Discusso
69
5.2 Prevalncia comparativa de Rinite e sintomas associados
A rinite alrgica representa um problema de sade que afeta de 10 a

25% da populao mundial com aumento nas ltimas dcadas. Embora
muitos mdicos e pacientes no considerem a rinite como uma doena,
vrios estudos tem demonstrado sua importncia como causa de morbidade,
afetando o rendimento escolar e a produtividade no trabalho, com impactos
econmicos substanciais124-126.
O diagnstico de rinite essencialmente clnico, pois torna-se difcil
dispor de exames objetivos para comprovar sua presena em grandes
populaes. Os primeiros estudos epidemiolgicos, utilizaram questionrios
para analisar a prevalncia de rinite, com os termos catarro nasal
ou
coriza nasal durante a primavera. Mais recentemente, o estudo ISAAC foi

elaborado para maximizar as pesquisas em prevalncia das doenas
alrgicas, estabelecendo metodologia padronizada atravs de QE
22, 127,128
O QE ISAAC para rinite (mdulo 2) tem como objetivos: identificar indivduos

com ou sem rinite na populao onde aplicado (questes 1 e 2), prever,
entre os indivduos que apresentam rinite, quais os possveis atpicos
(questo 3 rinoconjuntivite), a sua gravidade (questo 5) e o diagnstico
mdico de rinite (questo 6). A validao do QE para rinite no Brasil foi
realizado por Esteves et al.128 em Curitiba, sendo utilizada a questo 6 com
modificao (voc j teve alguma vez alergia ao plen na primavera?) pela
freqncia da polinose naquela cidade e por Vanna et al.26 , em So Paulo,
utilizando a questo 6 semelhana do presente estudo.
Discusso
70
A questo 1, sobre a presena de sintomas de rinite alguma vez na

vida, na ausncia de resfriados ou gripe, foi positiva em 39,9% e a questo
2, que restringia estes sintomas aos ltimos 12 meses, em 30,1% dos
adolescentes que participaram deste estudo. O valor preditivo positivo para
detectar rinite utilizando estas duas questes atingiu 80% em estudo
realizado em adultos em Londres17. Quando so comparados os resultados
da regio oeste com os obtidos na regio centro-sul da cidade de So Paulo
em diferentes anos116, nota-se que os resultados da questo 1 se mostraram
mais elevados na regio centro-sul em 1996 (45,3%), 1999 (44,5%) e 2002
(41,3%). O mesmo ocorreu para a questo 2 nos anos de 1996 (34,0%) e
1999 (34,2%), mas com maior prevalncia quando comparados com os
dados de 2002 (30,1% na regio oeste de So Paulo versus 27,3% na
regio centro-sul).
Em Santo Andr120, a questo 1 foi respondida afirmativamente por
40,0% dos adolescentes, resultado muito semelhante ao encontrado neste
estudo, e a questo 2 por 28,3%, resultado um pouco inferior.
Ao comparar-se com os resultados obtidos na Fase I ISAAC no
Brasil130, a mdia das respostas positivas para questo 1 foi de 49% e para
questo 2 de 34,2% resultados superiores ao encontrado neste estudo.
Em outras cidades brasileiras onde foi aplicado o QE ISAAC em suas
Fases I e III para doenas alrgicas, foram publicados poucos resultados
referentes aos mdulos de rinite e eczema alrgico, priorizando-se as
publicaes do mdulo asma. Mesmo em outros pases, os resultados do
Discusso
71
mdulo rinite tm originado menor nmero de publicaes, mas as mais

relevantes tero, a seguir, seus resultados comparados ao desta casustica.
Montefort et al.131 publicaram em 1998 os dados referentes rinite na
Ilha de Malta, tendo encontrado percentuais muito elevados para as
respostas 1 e 2 do QE ISAAC, 52,7% e 47,4%, respectivamente. Na
Espanha, Carvalho el al132 em 2000, apresentaram os resultados do mdulo
2 de rinite do estudo ISAAC Fase I e mostraram que a questo 1, sobre rinite
alguma vez na vida, e a questo 2, rinite no ltimo ano, foram respondidas
afirmativamente por 49,7% e 35,5% dos adolescentes, respectivamente,
resultados superiores aos encontrados nesta populao de adolescentes.
Mercer et al.133, mais recentemente na frica do Sul, publicaram os
dados referentes s questes sobre rinite do QE ISAAC e mostraram que
40,8% dos adolescentes de 13 e 14 anos responderam j ter apresentado
sintomas de rinite alguma vez (questo 1) e 33,2% no ltimo ano (questo
2). Os autores tambm aplicaram um questionrio scio-econmico que foi
relacionado aos percentuais de questes respondidas afirmativamente e
encontraram que as prevalncias de respostas positivas tanto para questo
1 (alguma vez rinite) e questo 2 (rinite no ltimo ano) aumentavam
paralelamente ao aumento do nvel scio-econmico.
Esamai et al.134 publicaram os resultados do estudo ISAAC Fase I e
Fase III, mostrando que houve aumento na prevalncia de rinite alguma vez
(questo 1) e rinite no ltimo ano (questo 2), com valores de 32,4% em
1995 e 43% em 2002 para questo 1, e 25,3% em 1995 e 31,4% em 2001
para a questo 2.
Discusso
72
Nas Amricas, foram publicados os resultados do estudo ISAACFase I da cidade de Cuernavaca, Mxico em 1997 por Tatto-Cano et al.135.
Os autores mostraram sintomas nasais no ltimo ano (questo 2) em 23,5%
dos alunos entre 11 e 14 anos. Na Argentina, Teijeiro136 apresentou seus
resultados sobre rinite do estudo ISAAC na Fase III e mostrou que 49,5%
dos adolescentes apresentaram alguma vez sintomas de rinite e 40,0%
apresentaram estes sintomas no ltimo ano.
As grandes variaes entre diferentes regies em relao resposta
positiva s questes 1 e 2 podem refletir a dificuldade dos adolescentes em
diferenciar sintomas da rinite com sintomas do resfriado comum. Alm disso,
sobre rinite, faltam publicaes para comparar as tendncias temporais nos
diferentes centros que participaram tanto da Fase I como III do estudo
ISAAC e para se conhecer se est ocorrendo um aumento em suas
prevalncias.
Um dos poucos relatos que compararam a evoluo dos sintomas de
rinoconjuntivite entre Fase I (1995) e Fase III (2002) foi descrito por
Anderson et al.137 no Reino Unido. Os autores mostraram uma reduo de
17,7% da prevalncia de rinoconjuntivite (18,4% em 1995 para 15,1% em
2002) e um aumento da prevalncia de resposta de sintomas de rinite
alguma vez (questo 1) de 7,6% (34,8% em 1995 para 37,4% em 2002). Os
resultados demonstram uma prevalncia de sintomas de rinite alguma vez
muito prximos aos encontrados neste estudo.
Em relao s questes sobre presena de sintomas nasais
associados a oculares (questo 3 sobre rinoconjuntivite) e o diagnstico de
Discusso
73
rinite (questo 6) pode-se observar valores de prevalncia menores do que

os j referidos nesta casustica e nos estudos apresentados anteriormente.
Os sintomas de rinoconjuntivite estiveram presentes em 19,8% e o
diagnstico de rinite em 18,9% dos adolescentes que participaram do estudo
ISAAC na regio oeste de So Paulo. Na regio centro-sul as mesmas
questes foram respondidas afirmativamente por 14,4% (questo 3) e 31,7%
(questo 6) em 1995; 13,9% e 28,9% em 1999 e 12,2% e 32,1% em 2002116.
Em Santo Andr120 os resultados foram de 14% para a questo 3 e
29% para questo 6 e na publicao da Fase I dos centros brasileiros130 os
resultados mdios foram: para a questo 3 de 18% e para questo 6 de
19,9%. Vale ressaltar que os resultados desta casustica esto muito
prximos aos valores mdios de prevalncia nacional e que, ao contrrio da
diferena observada entre as questes referentes a sintomas de asma e o
diagnstico mdico, observamos maior coincidncia entre as prevalncias
de sintomas de rinite associado aos oculares com o diagnstico mdico de
rinite. Este fato poderia refletir que o diagnstico de rinite mais fcil de ser
realizado e informado pelo mdico do que o de asma; a questo sobre
rinoconjuntivite apresentou 78% de valor preditivo positivo em relao ao
carter alrgico da rinite em estudo prvio17. Alm disso, o carter benigno
da rinite em relao asma, facilitaria a disseminao de seu conhecimento
na populao o que poderia se refletir na maior percentagem de resposta
questo 6.
Outra explicao possvel seria o superdiagnstico realizado
pelo prprio mdico, que diagnosticaria como rinite outras rinopatias que
apresentam sintomatologia semelhante.
Discusso
74
A primeira publicao sobre a prevalncia de sintomas de

rinoconjuntivite da Fase I do estudo ISAAC foi publicada por Strachan et
al.138 em 1997. O QE foi aplicado em 463.801 alunos de 13 a 14 anos em
155 centros de 56 pases e mostrou grande variao na prevalncia de
todos os sintomas de rinite, sendo que a prevalncia mdia para resposta
positiva referente rinoconjuntivite (questo 3) foi de 13,4% (variao de
1,4% at 39,7%).
Ao levar-se em conta apenas as questes 1 e 2 do mdulo rinite e o
seu diagnstico atravs da questo 6, novamente observa-se o provvel
subdiagnstico desta patologia em nosso pas e em outros centros,
mostrando a necessidade de se conhecer sua real prevalncia.
5.3 Prevalncia comparativa de Eczema e sintomas associados
Eczema atpico (EA) uma doena comum, como a maioria das

doenas alrgicas, especialmente na faixa etria peditrica, atingindo de 5%
a 20% das crianas nos pases ocidentais. Acomete muitas vezes paciente
com antecedentes familiares de atopia e representa, na maioria dos casos, o
incio da marcha atpica, onde fatores ambientais, alm da gentica, podem
ser determinantes no seu curso natural. Estudos epidemiolgicos tm
demonstrado o aumento em sua prevalncia no mundo. Na Dinamarca,
Schultz Larsen, em 1993, descreveu o aumento de duas vezes na incidncia
de EA entre os anos de 1965 a 1969 e aps dez anos, entre 1975 a 1979 139.
Discusso
75
Na Inglaterra, a prevalncia de EA aumentou de 3,1% no ano de 1974 para

6,4% no ano 1986, segundo Butland et al.140.
Com a introduo do QE ISAAC para EA, a prevalncia desta doena
pode ser melhor conhecida e comparada em todo o mundo, pois emprega
um questionrio de sintomas simples e padronizado, mas que necessita
validao nos locais onde aplicado, como o que ocorreu em 2002 no
Brasil27. Formas leves de EA poderiam ser esquecidas ao longo do tempo ou
mesmo no ser mencionadas durante as consultas peditricas de rotina;
alm disso, outras dermatoses e a escabiose, muito comuns no Brasil e
outros pases tropicais, poderiam provocar erros na prevalncia desses
sintomas.
O protocolo ISAAC utilizou a resposta concomitante das questes 2
(manchas na pele, que aparecem e desaparecem por pelo menos seis
meses no ltimo ano) e questo 3 (manchas em locais caractersticos) o
que denominou de critrio combinado para o diagnstico de eczema
atpico. Este critrio apresenta sensibilidade de 84% e especificidade de
93%, quando comparado ao diagnstico clnico realizado por dermatologista
no Reino Unido141. No Brasil, quando foi realizada a validao do
componente eczema do QE ISAAC27, a positividade apenas da questo 2,
conferia uma sensibilidade de 87% e especificidade de 98%, podendo ser
considerada isoladamente para o diagnstico de eczema atpico.
A prevalncia de manchas na pele alguma vez (questo 1) em nosso
estudo mostrou 15,2% de respostas positivas, enquanto que a resposta
positiva para machas na pele no ltimo ano (questo 2) em 9,7% e, quando
Discusso
76
perguntado da localizao das leses em dobras (questo 3), os resultados

foram de 7%. De acordo com as prprias normas do estudo ISAAC, a
utilizao do critrio combinado, que associa as respostas afirmativas para
as questes 2 e 3 do mdulo de EA, mostrou que apenas 4,8% dos alunos
apresentaram esta concomitncia neste estudo.
Ao comparamos estes resultados com os obtidos na regio centro-sul
da cidade de So Paulo, na mesma faixa etria em diferentes anos, notamos
que os resultados da questo 1 foram mais baixos na regio centro-sul em
1996 (12,6%), 1999 (14,0%) e 2002 (12,6%). O mesmo ocorrendo para a
questo 2 que mostrou prevalncias na regio centro-sul nos anos de 1996
de 8,1%, 1999 (8,8%) e de 7,3% em 2002, valores inferiores aos observados
nesta casustica. A resposta questo 3 sobre a localizao das leses
mostrou percentuais mais baixos que os encontrados nesta casustica, com
valores em 1996 de 4,8%, em 1999 de 4,6% e em 2002 de 3,7%. A
associao entre as questes 2 e 3 critrio combinado, mostrou valores de
3,7% em 1996, 4,4% em 1999 o que demonstra valores muito prximos aos
encontrados neste estudo27,116,142.
Em Santo Andr120 os resultados das mesmas trs primeiras questes
do mdulo 3 de eczema mostraram resultados inferiores aos obtidos neste
estudo, com 13,9% para questo 1, 7,0% para a questo 2 e 3,0% para
questo 3.
No Brasil, o estudo ISAAC Fase I mostrou mdia na resposta
questo 2 associada questo 3 critrio combinado de 8,1% (variao de
3,7% a 9,2%), mostrando uma posio intermediria entre os valores de
Discusso
77
prevalncia mundiais que esto entre 1,0% e 17,0% descritos por Wiliams et
al.143. A prevalncia para o critrio combinado (4,8%) desta casustica se
encontra entre as prevalncias j descritas e pode ser mais prximas da real
prevalncia para o EA nos alunos de 13 a 14 anos na regio oeste de So
Paulo. Tambm se encontram muito prximas das prevalncias mdias
descritas na regio centro-sul de So Paulo em 1996 com 3,7% e 1999 com
4,4% das respostas positivas142.
Williams et al.143 descreveram as variaes na prevalncia de eczema
atpico nos pases que participaram da Fase I do estudo ISAAC
em
458.623 adolescentes de 13 e 14 anos e mostraram variaes entre 1% na

Albnia e 17% na Nigria, quando consideraram o critrio combinado. Os
resultados desta casustica se mostram entre os extremos anteriormente
descritos e parecem ser mais prximos da real prevalncia de EA do que as
respostas de sintomas ao longo da vida ou no ltimo ano, que
superestimariam a prevalncia do EA.
Nnoruka em 2004 estudou, mais recentemente, a prevalncia do EA
na Nigria144, utilizando os critrios de Hanifin e Rajka e encontrou valores
de 8,7% na populao, o que mostra altas prevalncias do EA mesmo em
pases onde as condies sociais e ambientais poderiam se assemelhar com
as encontradas no Brasil.
Outros estudos utilizando a metodologia ISAAC mostraram resultados
variveis para a questo 1 (eczema alguma vez), com valores mdios de
10,3% descritos pelo Grupo Espanhol145, 14,4% descrito por Montefort et
al.131 em Malta, 16,0% descrito por Habbick et al.146 no Canad, 17,0%
Discusso
78
descrito por Tatto-Cano et al.135 no Mxico,17,3% descrito por Mercer et

al.133 na frica do Sul,
21,1% e 24,3% descrito por Anderson et al.137
comparando a Fase I e III no Reino Unido e 26% descrito por Remes et al.147
na Finlndia. A questo 2 (eczema no ltimo ano) mostrou valores mdios
de 6,2% na Espanha145, 10,6% no Mxico135, 11,5% em Malta131, 11,9% na
frica do Sul133, 14,1% no Canad146 e 20% na Finlndia147. Para a questo
3 (eczema em locais caractersticos no ltimo ano) as prevalncias tambm
so muito variveis em todo o mundo com prevalncia mdia de 7,8% em
Israel148, 8,8% em Malta131, 8,9% na frica do Sul133 e 17,0% na Finlndia147.
Em relao ao critrio combinado, que parece reconhecer o EA com
maiores percentuais de especificidade e sensibilidade, apenas o resultado
descrito por Anderson et al.137 em 2004, comparou as prevalncias mdias
entre as Fases I e III no Reino Unido e mostrou uma reduo de 29,6%,
com valores mdios encontrados em 1995 (16,2%) e 2002 (11,4%), valores
ainda muito elevados comparados com os resultados obtidos nesta
casustica de 4,8%.
A questo de nmero 6 do mdulo 3 sobre eczema atpico refere-se
ao diagnstico mdico desta doena atpica e apresentou 8,6% de
positividade neste estudo. Tambm podem ser observados valores mdios
bastante variveis em todos os dados nacionais e internacionais. Valores
mdios mais elevados para esta questo foram encontrados na regio
centro-sul de So Paulo142, 116 tanto em 1996 (14,0%), 1999 (14,8%) e 2002
(12,8%); em Santo Andr120, 10,5%; na frica do Sul133, 12,0%; em Malta131
14,2%; no Canad146 , 15,9% e na Finlndia147 24%.
Discusso
79
O eczema atpico, como a asma e rinite, tambm apresenta

prevalncia elevada nos adolescentes em todo o mundo e os resultados aqui
descritos se encontram entre estas prevalncias, mas outros diagnsticos
diferenciais podem estar influenciando estes resultados no Brasil, onde
diagnsticos de dermatoses, infecciosas ou no, podem ser confundidos
entre os adolescentes. Sendo facilmente reconhecida pelo exame clnico da
pele, o EA ainda permanece como uma doena que necessitaria do exame
clnico para seu melhor diagnstico, mas os questionrios de sintomas
utilizando o critrio combinado tm facilitado seu diagnstico, possibilitando
comparaes regionais e mundiais.
5.4 Prevalncias combinadas entre Asma, Rinite e Eczema atpico
O conceito de que as doenas alrgicas so sistmicas e expressas

diferentemente em cada rgo, dependendo da interao dos aspectos
genticos e o ambiente tem sido cada vez mais aceito149.
Evidncias epidemiolgicas e mesmo experimentais tm demonstrado
a estreita relao entre rinite e asma, de forma que os mesmos alrgenos
podem atuar para o desencadeamento das duas doenas numa via
bidirecional, isto tanto a estimulao do nariz desencadeia sintomas no
pulmo quanto o estmulo do pulmo provoca respostas no nariz150-152.
O conceito da marcha atpica apresenta o curso natural das doenas
atpicas, caracterizado por uma seqncia tpica de progresso de sinais
clnicos de eczema atpico, asma e rinite alrgica, com predominncia de
Discusso
80
alguns sintomas mais do que outros. Esse conceito est bem sedimentado e
demonstra a evoluo das crianas com eczema atpico ou mesmo rinite
para asma, especialmente naquelas que apresentam sintomatologia mais
grave 153,154.
A associao entre asma, rinite e eczema alrgico foi estudada pelo
estudo ISAAC desde sua Fase I
20
, tendo sido descritas variaes mundiais
da prevalncia da associao entre pelo menos duas dessas doenas de

0,3% a 18,5%. No mesmo estudo, 3,4% dos adolescentes apresentavam
associao entre asma e rinoconjuntivite no ltimo ano, 1,3% associao
entre rinoconjutivite e eczema atpico, 1,2% asma e eczema atpico e 1,3%
dos adolescentes apresentavam as trs doenas concomitantemente. Cerca
de 73% dos adolescentes com algum sintoma no ltimo ano apresentavam
apenas uma das doenas.
Nesta casustica, utilizando-se as questes 2 de cada mdulo, houve
maior associao entre rinite no ltimo ano e asma no ltimo ano, com 9,4%
dos adolescentes respondendo positivamente a estas questes. As outras
associaes, menos freqentes, foram entre rinite e eczema atpico (2,3%),
asma e eczema atpico (1,5%) e asma, rinite e eczema atpico em 2,3%
dos sintomticos.
Austin et al.155, em1999, no Reino Unido, descreveram a associao
entre sintomas de asma no ltimo ano, rinoconjuntivite e EA (critrio
combinado) entre os 13.094 adolescentes que responderam afirmativamente
a pelo menos uma das questes do estudo ISAAC. Encontraram associao
entre asma e rinoconjuntivite em 6,2%, asma e critrio combinado para EA
Discusso
81
em 4,2% e rinoconjuntivite e critrio combinado em 2,0%, com 4,0% dos

alunos apresentando os trs sintomas concomitantemente.
Na Espanha, Martin Fernadez-Mayoralas et al.156 descreveram a
associao entre asma (questo 2 mdulo asma), rinoconjuntivite (questo
3 mdulo rinite) e eczema atpico em locais caractersticos (questo 3
mdulo eczema) em 3018 alunos de 13 e 14 anos na cidade Cartagena.
Encontraram uma associao positiva entre rinoconjuntivite e eczema
(OR = 3,3) e asma e eczema (OR = 3,8), com maior risco para a associao
entre eczema e asma grave (OR = 6,4).
Os resultados encontrados nos adolescentes na regio oeste de So
Paulo mostraram associao entre asma e rinite (OR = 3,7) e entre asma e
eczema (OR = 2,5) como apresentado na Tabela 5, estando de acordo com
a hiptese de que as doenas alrgicas podem ser uma nica doena,
apresentando fentipos variados na dependncia da idade, e compatvel
com a evoluo da marcha atpica.
5.5 Fatores de risco para doenas alrgicas e atopia
As pesquisas relacionadas ao reconhecimento das causas do

aumento das doenas alrgicas tm sido focadas na identificao dos genes
da atopia, nos fatores de risco potenciais encontrados no ambiente e nos
possveis
fatores
de
proteo
que
poderiam
contrabalancear
desenvolvimento dessas doenas. Com as modificaes ambientais
Discusso
82
ocorridas nas ltimas dcadas, especialmente em relao s infeces

infantis, dieta e
ambiente onde as crianas e adolescentes freqentam,
muitos fatores, que existiam anteriormente, deixaram de ser importantes e

outros se tornaram mais evidentes. Dessa forma, as doenas alrgicas
podem ser consideradas resultado da interao entre a exposio, a falta de
proteo e as caractersticas genticas de um indivduo susceptvel.
Pode-se classificar os fatores de risco associados s doenas
alrgicas em fatores ligados ao indivduo e fatores ambientais. Entre os
primeiros destaca-se predisposio gentica, presena de atopia, raa e
sexo. Entre os fatores ambientais pode-se destacar aqueles ligados
exposio domiciliar aos alrgenos (animais, caros, baratas, entre outros),
infeces parasitrias e respiratrias, vacinao, tipo de parto, agentes
poluentes (fumo, poluio area), tamanho das famlias e a dieta que est
exposta a criana.
A falta de marcadores genticos bem definidos para cada doena
alrgica e a influncia simultnea de vrios fatores de risco para seu
desenvolvimento, faz com que os estudos que analisam alguns fatores em
separado, sofram crticas pertinentes a esta viso mais simplificada do
processo de origem das doenas alrgicas.
Explicar porque determinados fatores predispem alguns indivduos a
desenvolver alergia e outros no, nas mesmas condies, tm gerado
teorias que visam entender como as mudanas na sociedade moderna
poderiam estimular mais ou menos o sistema imaturo das crianas,
originando respostas protetoras com controle adequado das doenas.
Discusso
83
Famlias alrgicas, sabidamente, apresentam maior chance de gerar

filhos alrgicos, com percentuais para crianas asmticas que atingem at
80 a 90% quando ambos os pais so asmticos e 30 a 40% quando apenas
um deles o
percentuais
157
. Vrios estudos em gmeos mostram maior chance de
elevados
de
asma
outras
doenas
atpicas
entre
monozigticos do que entre os dizigticos, evidenciando um componente

gentico158-159.
Os resultados obtidos neste estudo, quando da anlise univariada
(Tabelas 8 e 10), demonstrou que adolescentes com asma ou com
positividade ao TCHI apresentavam como fator de risco familiares alrgicos,
mais especialmente me alrgica. Aps a anlise multivariada, a me
alrgica permaneceu como fator de risco associado asma (ORajustado = 2,0)
e o pai alrgico associado positividade do TCHI (ORajustado = 1,7) nos
adolescentes avaliados (Tabelas 9 e 11), mostrando a importncia dos
antecedentes alrgicos, tanto para o desenvolvimento da atopia como da
expresso da asma.
Litonjua et al.72 estudaram 306 crianas de 217 famlias que
apresentavam diagnstico mdico de doenas alrgicas em pelo menos um
dos pais e mostraram que a me asmtica estava relacionada asma de
seus filhos, em qualquer idade. A presena de asma no pai tambm estava
associada asma nos filhos (OR = 1,6), mas com risco trs vezes menor do
que a presena de asma materna para crianas menores do que cinco anos
(OR = 5,0). Ao contrrio, Dold et al.160 , em estudo transversal desenvolvido
na Alemanha em crianas de nove a 11 anos de idade, encontraram risco
Discusso
84
maior para pai com asma do que para me com asma no desenvolvimento
de asma nas crianas analisadas. Matsuoka et al.161 no Japo, estudando a
prevalncia de atopia em familiares de 15.234 escolares de seis a nove anos
de idade, encontraram duas ou trs vezes maior risco de doena alrgica em
crianas com familiares alrgicos sendo encontrados cerca de 70% dos
familiares alrgicos em crianas com eczema atpico, asma ou rinite.
As explicaes para essa maior associao entre me alrgica e
desenvolvimento de alergia em seu filho podem estar relacionadas
passagem transplacentria de antgenos, anticorpos ou mesmo citocinas e
outros fatores placentrios, alm dos fatores imunolgicos envolvidos na
manuteno da gravidez 162,163.
Outro fator muito relacionado ao desenvolvimento das doenas
alrgicas o estado atpico do indivduo. Atopia pode ser definida como a
maior produo de IgE em resposta ao contato prvio com determinados
alrgenos ambientais e pode ser demonstrada pela deteco deste aumento
atravs da dosagem srica de IgE total ou especfica, ou pela positividade
ao TCHI a uma bateria padro de alrgenos presentes na regio onde o
estudo est sendo realizado. Pearce et al.164 em 1999, revisaram os estudos
que relacionavam a asma presena de atopia atravs da positividade ao
TCHI, com uma mdia de 58% das crianas e 54% dos adultos asmticos
apresentando evidncias de atopia, com variao entre 25 a 63% entre os
estudos analisados. Ao mesmo tempo, 29% das crianas e 24% dos adultos
no asmticos tambm apresentavam TCHI positivo a pelo menos um
alrgeno.
Discusso
85
Os resultados da presena de atopia nos alunos de 13 e 14 anos

deste estudo, em relao positividade a pelo menos um TCHI aos
alrgenos mais freqentes em So Paulo, mostraram percentual alto de
positividade ao TCHI (49,4% dos adolescentes que realizaram os testes
cutneos). Entre aqueles que apresentavam sintomas compatveis com
asma (n = 141 alunos), essa percentagem atingiu 64%, com risco de 2,6
vezes maior para asma nos alunos com TCHI positivo, como demonstrado
na Tabela 7.
Mesmo aps anlise multivariada (Tabela 9), o risco dos
alunos que apresentavam asma aumentava para 2,8 vezes quando o TCHI
era positivo, demonstrando a importncia da atopia neste grupo de
estudantes. A positividade a pelo menos um TCHI ocorreu em 38,4% dos
alunos que no apresentavam asma e/ou rinite, o que mostra alta
sensibilizao aos alrgenos do ambiente, nem sempre acompanhada de
doena alrgica.
Os achados deste estudo so muito semelhantes ao descrito por
Leung et al.166 onde foram encontradas positividades de 58 a 64% aos TCHI
em estudantes chineses de 14 a 16 anos,.com percentual de diagnstico de
asma realizado por mdico de 2 a 7% na mesma populao. Peat et al.167 na
Austrlia, estudando 6.394 alunos de oito a 11 anos, encontraram TCHI
positivo em 35 a 42% destes em vrias cidades, com percentuais de asma
entre 24 a 38%.
Esses dados, que demonstram sensibilizao, sem necessariamente
presena de doena alrgica, reforam a idia de que as doenas alrgicas
so resultantes de uma interao entre mltiplos fatores genticos e
Discusso
86
ambientais, tornando a atopia apenas um destes fatores, talvez o mais

importante para determinadas populaes ou indivduos, mas nunca o nico
fator para explicar todos os casos de alergias.
A maior prevalncia da asma est relacionada ao sexo masculino em
vrias faixas etrias, em boa parte pelo menor dimetro e maior tnus das
vias areas e maiores nveis de IgE em relao ao sexo feminino. Esta
diferena reduzida ao longo da segunda dcada de vida e nos adultos a
asma ocorre predominantemente no sexo feminino 75,76.
A diferena na positividade ao TCHI em relao ao sexo tambm foi
encontrada por Sears et al.168 quando, em 1993, apresentaram seus
resultados sobre o desenvolvimento de asma e rinite em relao ao sexo em
662 adolescentes de 13 anos de idade. A prevalncia de TCHI positivos foi
maior no sexo masculino (50,1% versus 37,1%), o mesmo ocorrendo na
presente casustica (57% para o sexo masculino e 45% para o feminino),
mas o risco para asma foi associado positividade do TCHI e no ao sexo,
tanto no estudo de Sears como neste estudo.
O sexo feminino apresentou prevalncias significativamente maiores
para todos os parmetros de asma, rinite e eczema alrgico nesta
casustica. Quando se comparou a presena de asma ou TCHI positivo em
relao ao sexo, o sexo feminino se mostrou fator protetor (ORbruto = 0,6)
apenas na anlise univariada em relao positividade ao TCHI, mas aps
a anlise multivariada perdeu sua importncia.
Em estudo longitudinal de 26 anos, Sears et al.169 , em 2003,
encontraram 14,5% de indivduos que persistiram com asma desde a
Discusso
87
infncia at os 26 anos, e reconheceram como os principais fatores de risco

para asma: sexo feminino (OR = 1,7), hbito de fumar aos 21 anos (OR =
1,8) e TCHI positivo para caros aos 13 anos (OR = 2,4).
O efeito do sexo em relao atopia deve ser avaliado com cuidado,
pois podem ocorrer variaes tambm relacionadas idade e ao tempo de
observao, o que poderia falsear os resultados, como j descrito por
Becklake e Kauffmann170 em 1999.
A influncia da exposio a alrgenos ambientais, tanto na
sensibilizao como na induo de sintomas, tem sido extensamente
estudada. O processo de sensibilizao pode ou no estar associado ao
aparecimento de sintomas clnicos, mas vrios estudos mostraram os riscos
da exposio a aeroalrgenos como envolvida na sensibilizao e
desenvolvimento de manifestaes clnicas de asma e outras doenas
atpicas
60,61,171-173
. Estudos longitudinais tm demonstrado que esse risco
est diretamente relacionado precocidade e intensidade de exposio aos

alrgenos domiciliares, em especial aos caros da poeira domstica 57,174.
Peat e Li, em 1999, avaliaram, por metanlise, os efeitos de vrios
fatores ambientais na incidncia e gravidade da asma e concluram que a
exposio aos alrgenos domiciliares se constitui no maior indutor de
manifestaes de asma175.
Mais recentemente, estudos de coorte tm sido conflitantes em
relao exposio precoce a alrgenos domiciliares, sensibilizao e
aparecimento de hiperresponsividade brnquica e asma176. Especialmente
em relao exposio a alrgenos de gato, vrios estudos demonstraram
Discusso
88
que a exposio intradomiciliar a nveis elevados de Fel d 1 poderia induzir a

produo de IgG e IgG4 especficas, sem sensibilizao ou risco de asma
177,178
.
A distribuio da positividade aos TCHI na regio oeste de So Paulo
ocorreu em pelo menos 10% dos adolescentes, especialmente para o

Dermatophagoides pteronyssinus (Dpt), Periplaneta americana (Pa) e
Blatella germnica (Bg), confirmando a importncia destes alrgenos na
cidade de So Paulo.
Estudo recente documentou a exposio de lactentes, pr-escolares e
escolares a nveis elevados de alrgenos de baratas em creches e escolas
na cidade de So Paulo62.
Os escolares avaliados nesse estudo eram provenientes de classes
scio-econmicas desfavorecidas, moradores em comunidades faveladas ou
com moradias precrias, e cujas escolas, muitas vezes, eram circundadas
por elas. Este fato pode justificar o grau elevado de sensibilizao a estes
alrgenos, o que j foi documentado anteriormente em crianas de mesmo
nvel scio-econmico179, contrariando a Hiptese da Higiene.
Em relao ao tipo de parto e sua influncia no desenvolvimento de
atopia e doenas alrgicas, o parto cesreo tem sido mais estudado em
relao ao risco aumentado para asma
65,66
. As possveis causas apontadas
para explicar esta relao foram: prejuzo da funo das vias areas aps
anestesia, ausncia do trabalho de parto prejudicando o desenvolvimento da
funo pulmonar e falta da passagem pelo canal de parto com reduo da
flora intestinal primria no recm-nascido, entre outras 180,181.
Discusso
89
O parto cesreo se mostrou fator de risco nos adolescentes com

asma avaliados neste estudo, somente na anlise univariada (Tabela 9),
enquanto que em relao positividade a pelo menos uma alrgeno no
TCHI, o parto cesreo mostrou risco de 1,7 vezes aps anlise multivariada.
O intestino humano e a microflora normal, que se desenvolve logo
aps o nascimento, parecem ter papel fundamental na induo de tolerncia
oral, capaz de reduzir o perfil Th-2 pela maior produo de IL-10 e TGF-
(promotores da resposta Th-1) e resultando na menor produo de IgE181.
O resultado encontrado entre os adolescentes deste estudo, que
nasceram de parto cesreo e que apresentaram risco aumentado de atopia
e no de asma, est de acordo com o estudo desenvolvido por Kero et al.182
na Finlndia.
Os autores finlandeses avaliaram atopia pelo TCHI em 106 crianas
nascidas de parto vaginal contra 113 de parto cesreo e, aos sete anos,
encontraram prevalncia de 22% de TCHI positivos nas crianas nascidas
de parto cesreo e apenas 11% nas nascidas de parto vaginal (OR = 2,2),
risco um pouco maior do que o encontrado no presente estudo. Os autores
concluem que, apesar das evidncias a favor do risco das cesreas para o
desenvolvimento da asma, tanto o aumento do nmero de cesareanas como
o aumento da prevalncia da asma, podem representar apenas um mero
acaso e novos estudos devem ser realizados para definir melhor o papel do
tipo de parto na regulao do sistema imune do recm-nascido.
Discusso
90
No presente estudo, o baixo peso ao nascer no se mostrou fator de

risco para asma ou para positividade do TCHI, mas a prematuridade mostrou
ORajustada = 3,8 em relao a asma, o que est de acordo com outros
estudos onde os recm-nascidos de baixo peso e, especialmente, de muito
baixo peso (menor do que 1500g) apresentaram risco aumentado para asma
e no para rinoconjuntivite ou positividade ao TCHI 183,184.
Est bastante clara a relao entre o aparecimento precoce de
eczema atpico e, mais recentemente, tambm de rinite, com o posterior
desenvolvimento de asma e, algumas vezes, de sensibilizao alrgica
65-68
Os resultados aqui obtidos, aps a anlise multivariada e apresentados na

Tabela 9, relacionam claramente a presena de eczema em reas
caractersticas da pele e rinite com asma (ORajustado = 2,9 e 3,2
respectivamente, assim como relacionam a presena de rinite com
positividade ao TCHI (ORajustado = 1,9), demonstrando que a pesquisa de
outras doenas alrgicas deve fazer parte da anamnese do paciente com
possvel asma, facilitando assim seu diagnstico e tratamento precoce.
A Hiptese da Higiene aponta o efeito protetor de famlias
numerosas, com muitos filhos convivendo no mesmo ambiente, muitas
vezes compartilhando as mesmas camas, o que poderia favorecer as
infeces virais e mesmo aumentar a exposio a endotoxinas, protegendo
assim as crianas da sensibilizao a aeroalrgenos, asma e rinite185-187. A
freqncia a creches e berrios poderia ter uma relao semelhante ao
exposto anteriormente, mas os resultados so controversos, algumas vezes
indicando proteo, outras vezes risco186,188-190.
Discusso
91
Os resultados obtidos no estudo realizado na zona oeste de So

Paulo no mostraram relao da presena de dois ou mais irmos mais
velhos ou mais novos com a asma, apenas de maneira independente com
relao positividade do TCHI, onde o OR foi igual a 1,6. Quando se
procedeu a uma anlise onde outros fatores foram includos, o tamanho das
famlias no se mostrou significante em relao asma ou positividade no
TCHI, mostrando que diferentes fatores genticos ou ambientais podem ser
mais importantes e determinantes no aparecimento da asma ou atopia.
Cardoso et al.191 em 2004 publicaram estudo caso-controle na cidade
de So Paulo, analisando os fatores de risco ou proteo para doenas
respiratrias relacionados ao nmero de pessoas que dormiam nos quartos
das crianas. O estudo mostrou relao inversa entre maior nmero de
pessoas no quarto (maior ou igual a 4 pessoas) com menor percentual de
asma (proteo at de 60%) e risco at 2,5 vezes maior para infeces do
trato respiratrio inferior. O estudo no analisou outros fatores ambientais e
familiares para que se tivesse idia do real papel do maior nmero de
pessoas em relao gentica e presena ou no de atopia nesta
populao.
A freqente diviso do quarto com outras pessoas no primeiro ano e
a diviso do quarto no momento da pesquisa no mostraram risco ou
proteo significantes, mesma na anlise individualizada nos adolescentes
da zona oeste de So Paulo, contrariando os achados anteriormente
descritos.
Discusso
92
David Strachan187 props a Hiptese da Higiene (HH) em 1989 e

revisando a literatura sobre o assunto em 2000 conclui que: embora as
infeces precoces na vida das crianas permaneam como candidatos
promissores para efeito protetor , a relao inversa entre infeco e atopia
no foi confirmada diretamente por estudos epidemiolgicos e os dados
sobre o assunto so inconsistentes ou inconclusivos.
As mudanas dietticas ocorridas nos pases ocidentais nas ltimas
dcadas tambm foram implicadas como fatores de risco para
asma e
atopia, mas muitos estudos no so comparveis, pois os critrios de

definio de asma e mesmo os inquritos de freqncia de consumo de um
determinado alimento no so totalmente padronizados. Vrios fatores de
confuso podem estar presentes, pois determinados alimentos podem conter
vrias substncias e minerais que isoladamente possuem papel importante
para a proteo ou risco relacionado s doenas alrgicas estudadas 87,192.
A qualidade da ingesto de alimentos ricos em gorduras parece
influenciar o desenvolvimento das doenas atpicas na criana. O uso de
cidos graxos mega-3, derivado de peixes e alimentos vegetais, podem
originar a formao de mediadores com baixo potencial inflamatrio e com
efeito protetor para o desenvolvimento de asma, como evidenciado em
alguns estudos 193,194.
No presente estudo, a anlise da ingesto de peixe como provvel
fator de risco, considerando baixa ingesto o consumo menor do que uma
vez por semana,
no permitiu relacionar este dado com a presena de
asma ou positividade ao TCHI.
Discusso
93
Reviso recente realizada por Woods et al.195, em 2003, sobre os

efeitos da suplementao de leo de peixe (mega 3) ou dieta rica em peixe
no controle da asma, no mostrou benefcios. Novos estudos que
possibilitem a avaliao da suplementao ou mudanas na composio dos
cidos graxos da dieta em crianas devem ser realizados para se conhecer
os efeitos preventivos desta interveno nas doenas atpicas.
O consumo de alimentos antioxidantes como frutas frescas, vegetais
e vitaminas C e E foram associados com a melhora da funo pulmonar e
reduo da asma em vrios estudos caso-controle e transversais196-199.
Em comunidades rurais da China, Chen et al.199 avaliaram os efeitos
do consumo de vegetais menor do que uma vez por semana e encontraram
risco de 3,5 vezes maior para asma do que no grupo de indivduos que
consumiam maiores quantidades de vegetais.
Nos
alunos
avaliados
no
presente
estudo,
questionrio
complementar apenas utilizava valores aproximados de consumo semanal

ou dirio de cada alimento. Assim, foram testadas a ausncia do consumo
de frutas e de vegetais como fatores de risco para asma ou positividade dos
TCHI e os resultados mostraram que a falta de consumo de vegetais cozidos
apresentava-se como fator de risco isolado para asma, tanto na anlise
univariada (ORbruto = 1,8), quanto na multivariada (ORajustado = 2,6). Em
relao positividade ao TCHI no houve relao com nenhum fator
diettico aps anlise multivariada. A populao de adolescentes analisada
neste estudo, de maneira surpreendente, mostrou hbitos alimentares com
uso de vegetais crus ou cozidos em mais de 90% dos alunos. A crtica que
Discusso
94
pode ser feita a estes resultados inclui a dificuldade em se quantificar os

alimentos ingeridos e o nmero pequeno de alunos que responderam nunca
ingerir tais alimentos;
deve-se lembrar que muitos alimentos possuem
efeitos similares, provocando interferncias mtuas quando da anlise

multivariada. Cabe ressaltar que a regio oeste da cidade de So Paulo
encontra-se prximo de outras cidades que representam o cinturo verde
da cidade.
O aleitamento materno foi sempre considerado como fator protetor no
desenvolvimento da asma e alergias, em vrios estudos transversais e
longitudinais bem conduzidos
83, 200-202
. Entretanto, no ano 2000, so
publicados os resultados do estudo longitudinal de Tucson que mostram

proteo do leite materno contra atopia, apenas nas mes que no
possuam elevados nveis de IgE 84-86.
A anlise univariada dos resultados do presente estudo mostra que
no houve relao entre tempo de amamentao e aleitamento exclusivo
com a presena de asma ou positividade ao TCHI, mas no foram
analisados os dados comparando as mes alrgicas e no alrgicas.
Friedman e Zeiger
203
, em 2005, revisaram o papel do aleitamento
materno no desenvolvimento da asma e alergias, mostrando a complexa

interao entre o leite humano e o sistema imune intestinal e geral. Aps
metanlise dos artigos a favor e contra o uso do leite materno na preveno
das alergias, concluem que deve ser encorajado o aleitamento exclusivo por
4 a 6 meses em crianas de alto ou baixo risco para atopia, com ou sem
histria materna positiva para asma.
Discusso
95
A presena de CD14 solvel no leite materno foi apontada como

importante fator no desenvolvimento e maturao do sistema imunolgico.
Este receptor reconhece pores de bactrias e diversos microorganismos,
iniciando sinais de transduo via receptor 4 do Toll-like, o que resulta em
secreo aumentada de IL-12 que forte indutor da resposta Th-1.
Outro fator ambiental muito importante o tabagismo, sendo que
cerca de 38% das crianas americanas entre dois meses e cinco anos so
expostas ao fumo passivo em suas casas205. A fumaa de cigarro contm
mais do que 4.500 componentes e contaminantes e seus efeitos deletrios
sobre as vias areas se iniciam durante a gestao, aumentando a
incidncia de complicaes obsttricas, reduo do peso ao nascimento,
alm do aumento no nmero de infeces das vias areas e reduo da
funo pulmonar 69, 70, 205.
Os efeitos do fumo passivo, no presente estudo, no mostraram risco
para o desenvolvimento da asma ou positividade ao TCHI, mas a menor
condio econmica para aquisio do cigarro, a necessidade de trabalho
das mes, o que reduz o contato com o fumo, e a idade dos adolescentes,
que permanecem maior tempo fora do contato materno, podem explicar
nveis de exposio diferentes para cada individuo. O questionrio
complementar utilizado nesta casustica, no incluiu perguntas sobre o fumo
do prprio adolescente, o que poderia tornar mais evidente o papel do
tabagismo especialmente em relao aos sintomas de asma no ltimo ano
ou na gravidade da mesma.
Discusso
96
Vrios estudos mostram a menor prevalncia de atopia e, em relao

asma, reduo na sua gravidade, em regies endmicas para parasitas
extracelulares, especialmente esquistossomose
206,207
. A regio oeste da
cidade de So Paulo mostra nvel de abastecimento de gua potvel e de

escoamento sanitrio ligados rede geral em percentuais acima de 90%,
com exceo de apenas um dos bairros envolvidos (Quadro 1), o que pode
explicar a reduzida prevalncia de parasitoses referida na populao
estudada, alm do percentual baixo de pacientes com esquistossomose na
cidade de So Paulo208. Recentemente, Barnes et al.209 descreveram a
possibilidade dos mesmos determinantes genticos, que conferem proteo
para alguns parasitas intestinais, estarem envolvidos na atopia e na asma.
A Hiptese da Higiene tambm relaciona o aumento da prevalncia
das doenas alrgicas reduo de doenas comuns na infncia, como o
sarampo e coqueluche, ou ao maior uso de vacinas que poderiam proteger
das doenas a elas relacionadas
93-95
. No Estado de So Paulo, at o final
da dcada de 80, o sarampo apresentava-se como um dos principais

problemas de sade pblica, causando epidemias em intervalos de 2 a 4
anos. Entre os anos de 1987 e 1989, o sarampo atingiu seus maiores
coeficientes de incidncia (25 casos/100.000 habitantes)
210
, exatamente na
faixa etria do primeiro e segundo ano dos adolescentes que foram includos
nesta casustica. Mesmo com o maior nmero de adolescentes referindo ter
apresentado sarampo, no houve relao significativa entre esta doena ou
a vacinao contra a mesma com a presena de asma ou positividade ao
Discusso
97
TCHI. No houve tambm, relao entre a vacinao ou a presena de

coqueluche com asma ou positividade ao TCHI nesta casustica.
Estes resultados esto de acordo com estudos conduzidos com
grande nmero de crianas vacinadas ou observadas de maneira
longitudinal e que no mostram relao das vacinas atualmente aplicadas na
rotina de sade com o risco para doenas alrgicas 92, 211, 212.
Em relao tuberculose, a vacina e cicatriz da BCG so apontadas
em diferentes estudos como fatores de proteo para asma e outras
alergias97-99. Nesta casustica, no foi observada associao com asma ou
positividade ao TCHI, o que est de acordo com estudos mais recentes que
no mostraram associao entre vacinao BCG e cicatriz tuberculnica com
sintomas de asma
213,214
Os estudos transversais esto longe de se constituir na melhor

ferramenta para concluses a respeito de fenmenos populacionais, mas
so fundamentais na elaborao de hipteses que podero ser estudadas
atravs de estudos longitudinais. Aps o trmino deste estudo e ao longo do
processo de elaborao dos objetivos, estratgias de coleta e organizao
dos dados, pode-se perceber a importncia da viso multifatorial que as
doenas alrgicas apresentam, cujos fatores de risco ou proteo podem
estar vinculados apenas s populaes que esto sendo avaliadas, no
podendo ser extrapolados para outras populaes.
Discusso
98
O estudo ISAAC se mostrou til por conseguir uma padronizao na

coleta de dados em todo o mundo, constituindo uma massa crtica de
informaes sobre prevalncia e possveis fatores de risco, capaz de originar
mudanas nas orientaes s doenas alrgicas.
Os grandes avanos na teraputica das doenas alrgicas ocorridos
nas ltimas dcadas, trouxeram mudanas na qualidade de vida dos
doentes com algum tipo de alergia mas, somente o conhecimento da gnese
e da interao dos mltiplos fatores genticos e ambientais dessas doenas
poder orientar estratgias de preveno e at mesmo teraputica, capazes
de modificar a sua prevalncia.
6. CONCLUSES
Concluses
100
6. CONCLUSES
A prevalncia de asma, neste estudo, avaliada pela resposta

positiva questo 2 do projeto ISAAC, se encontra em valores
considerados elevados, enquanto que o diagnstico mdico de
asma mostrou-se em menor percentual, o que pode sugerir um
subdiagnstico da doena nos escolares.
A prevalncia da rinite, neste estudo, considerando-se a

presena de sintomas nasais no ltimo ano, mostrou valores
elevados, enquanto que rinoconjuntivite e o diagnstico mdico
de rinite apresentaram valores semelhantes, o que pode
sugerir maior especificidade da rinoconjuntivite em relao
rinite.
Comparando-se a prevalncia de eczema atpico pela questo

2 proposta pelo ISAAC e a avaliao pelo critrio combinado,
notou-se maior prevalncia estimada pelo primeiro, o que pode
sugerir maior especificidade do critrio combinado.
A associao entre asma, rinite e eczema atpico foi detectada

em pequeno nmero de escolares.
Houve predomnio do sexo feminino em todas as respostas

positivas s questes relacionadas asma, rinite e eczema
atpico.
Neste estudo, observou-se associao entre teste cutneo de

hipersensibilidade imediata e a presena de asma ou rinite.
Concluses
101
Os fatores de risco relacionados asma detectados neste

estudo foram: me alrgica, sintomas de rinite no ltimo ano,
presena
de
eczema
em
locais
caractersticos,
parto
prematuro, ausncia de consumo de vegetais cozidos e

positividade
pelo
menos
um
teste
cutneo
de
hipersensibilidade imediata.
Os fatores de risco relacionados positividade a pelo menos

um teste cutneo de hipersensibilidade imediata foram:
parto cesreo, pai alrgico e sintomas de asma ou rinite no
ltimo ano.
7. ANEXOS
Anexos
103
Anexo A Carta de oficializao do Registro do centro 072014 com a

denominao So Paulo West no ISAAC International Data Centre
Department of
Paediatrics
Faculty of Medicine and Health Science

University of Auckland
Private Bag 92 019
Auckland, New Zealand
Level 1, Starship Hospital
Park Road, Grafton
Fax: 64-9-373 7602
Tel.: 64-9-373 7599 Ext. 6451
Email: p.ellwood@auckland.ac.nz
Monday, 04 february 2002

Dr Antonio Carlos Pastorino
Medical Assistant of Allergy and Immunology Unit
Department of Pediatric _ Child Institute
University of So Paulo
Rua Dona Luiza Tolle
519 apto CEP 02406-000
So Paulo BRAZIL
Dear Dr Pastorino,
Re:ISAAC Phase Three So Paulo West (072014) Registration for 6/7 & 13/14 year age groups
Thank you for sending the Registration Document for your Phase Three ISAAC centre to the
ISAAC International Data Centre (IIDC). The information has been entered into the data base of
Registered Centres and we enclose for you a Phase Three Centre Report for you to complete as
your study progresses. The centre report has now been revised to try and make this an easier
document to complete, especially for those centres that undertook Phase One. It is
comprehensive and will assist us to accurately document each centres methodology.
The Centre Report has been designed so that a standardised account of the ISAAC Phase Three
study for for each centre is maintained for future international comparisons of the data. This
Report when completed, should be submitted to the IIDC at the same time as you submit your
data. The IIDC will then undertake some data and methodology checks and will communicate
with you throughout this process.
To assist you in completing this Centre Report, we have written some instructions on completing
this document. I have enclosed a copy of the page for your convenience as the instructions that
can be found on page 64 of the ISAAC Phase Three Manual have now been revised.
We look forward to receiving your data and your Centre Report on completion of your study.
Please do not hesitate to contact me if there is anything that I can assist you with.
Best wishes
Philippa Ellwood ISAAC Research Manager
Anexos
104
Anexo B Questionrio Escrito (QE) do estudo ISAAC aplicado aos

3181 alunos de 13 -14 anos includos no estudo pgina 1
MDULO 1
Anexos
Anexo B - Questionrio Escrito (QE) do estudo ISAAC aplicado aos

3181 alunos de 13 -14 anos includos no estudo pgina 2
MDULO 2
MDULO 3
105
Anexos
106
Anexo C Questionrio Complementar (QC) aplicado em 528 alunos

includos no estudo pgina 1
Anexos
107

Anexos
108

Anexos
109

110
Anexos
Anexo D: Mapa da cidade de So Paulo com sua distribuio de acordo com os ncleos de ao educativa (NAE) Secretaria de
Educao. Na ampliao a localizao da NAE 12 Bairros da regio oeste, distribuio das escolas municipais de ensino
fundamental (EMEFs) e localizao das favelas de cada bairro abrangido
FAVELAS
Jaguar
EMEFs
8
NAE 12 BUTANT
21 Butant
18
6 Pinheiros
Rio Pequeno
9
OSASCO
4
Raposo Tavares
15
13
19
Morumbi
5
3
Itaim
Bibi
Anexos
TABOO DA SERRA
COTIA
12
Vila Snia
11
2
110
Anexos
111
Anexo E Folha de anotao utilizada em todos os pacientes para o

Teste cutneo de Hipersensibilidade Imediata TCHI
Instituto da Criana
Prof. Pedro de Alcantara
TESTES CUTNEOS DE HIPERSENSIBILIDADE IMEDIATA - PRICK-TEST
PROJETO ISAAC FASE III 2003

PACIENTE:.......................................................................................IDADE:.......
ESCOLA:......................................SRIE...............QUESTO 2 Asma: S
MEDICAOES EM USO:.....................................................No Projeto: ...........

DIAGNSTICO:.................................................................................................
REAGENTE
RESULTADO
REAGENTE
Histamina
Sol. Salina
Fungos Mix
D.pteronyssimus
Blatella germnica
Periplaneta americana
Cannis
Fellis
Gramneas
RESULTADO
Reagente:
DATA:........../........./.........
Observao:....................................................................................................
...........................................................................................................................
ASSINATURA:......................................................................
Anexos
112
Anexo F Carta aos pais e/ou responsveis pelos alunos que realizaram o
TCHI, apresentaram testes positivos e foram orientados a
procurar atendimento especializado
Srs. Pais ou Responsveis pelo aluno:

____________________________________________________________
Estamos agradecendo sua participao na Pesquisa sobre Doenas
Respiratrias Alrgicas do Instituto da Criana ICr do Hospital das
Clnicas de So Paulo e estamos encaminhando esta carta junto com o

exame que realizamos. Gostaramos de alertar que os resultados das
respostas de seu filho e o teste alrgico mostraram que ele tem grandes
chances de ser alrgico.
Desta forma, achamos conveniente que voc procure atendimento por
mdico especialista em Alergia ou Pneumologia. Alguns locais onde existe
atendimento destas especialidades seguem abaixo:
1. Posto de Pinheiros (vinculado ao ICr) fone 3031.8407/ 3812.2269/3813.7462

2. PAM Centro; PAM Consolao: PAM Maria Zlia; PAM Vrzea do Carmo
marcao de consultas pelo telefone 0800- 556331
3. Hospital Infantil Menino Jesus (Bela Vista) fone 3253.2311 / 3253.5200
4. Hospital Infantil Darcy Vargas (Morumbi) fone 3723.3700 / 3723.3760
Projeto ISAAC regional oeste de So Paulo
Anexos
113
Anexo G Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE

HOSPITAL DAS CLNICAS
DA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SO PAULO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(Instrues para preenchimento no verso)
______________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICAO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSVEL LEGAL
1. NOME DO PACIENTE .:............................................................................. ............................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE N : ........................................ SEXO :
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREO .......................................................................... N ........................... APTO: .. ..

BAIRRO: ........................................................................ CIDADE ...........................................
CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............) ..................................................
2.RESPONSVEL LEGAL ............................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) .................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......

ENDEREO: ............................................................................................ N ................ APTO: ..................
BAIRRO: ................................................................................CIDADE: ......................................................
CEP: .............................................. TELEFONE: DDD (............).................................................................
____________________________________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTFICA

1. TTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA:
ESTUDO DA PREVALNCIA DAS DOENAS ALRGICAS, DA SENSIBILIZAO A

AEROALRGENOS E DA EXPOSIO A FATORES AMBIENTAIS EM ESCOLARES COM
OU SEM ASMA.
PESQUISADOR: ANTONIO CARLOS PASTORINO
CARGO/FUNO: MDICO
CONSELHO REGIONAL N 41.829
UNIDADE DO HCFMUSP: UNIDADE DE ALERGIA E IMUNOLOGIA - DEPTO. PEDIATRIA

3. AVALIAO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO
RISCO MNIMO
RISCO MDIO
RISCO BAIXO
RISCO MAIOR
(probabilidade de que o indivduo sofra algum dano como consequncia imediata ou tardia do estudo)
4.DURAO DA PESQUISA : 2 (DOIS) ANOS.
____________________________________________________________________________________
Anexos
114

III - REGISTRO DAS EXPLICAES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU
REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA, CONSIGNANDO:
1. justificativa e os objetivos da pesquisa: as doenas alrgicas so muito frequentes entre
as crianas e vem aumentando em todo o mundo. No Brasil cerca de 10 a 20% da populao
tem algum tipo de alergia. Vamos realizar um estudo em nosso meio usando questionrios
que j vem sendo usado em vrios pases, para conhecermos o nmero de escolares de 6 a
7 anos e de 13 a 14anos que podem ter alguma doena alrgica. Alm disso, um grupo de
crianas de 13 a 14anos poder ser escolhido para realizar testes de alergia na pele para se
conhecer o tipo de alrgeno responsvel pelos seus sintomas.
2. procedimentos que sero utilizados e propsitos, incluindo a identificao dos
procedimentos que so experimentais: Estaremos realizando este estudo nas escolas da
rede pblica de So Paulo, na rea da regional do Butant. Os escolares de 13 a 14 anos
sero includos neste estudo em nmero de 3000 onde sero aplicados dois questionrios: O
primeiro ser entregue em sala de aula e recolhido aps preenchimento por parte dos alunos,
que corresponde a um questionrios contendo 8 questes referentes a asma, 6 referentes a
rinite e 6 referentes a alergias na pele. Numa segunda etapa do estudo seu filho(a) poder ser
escolhido(a) para preencher um segundo questionrio contendo 33 questes sobre as
condies de vida, de sade e do ambiente no primeiro ano de vida e atuais. Este
questionrio ser preenchido pelos familiares junto com o pesquisador nos 500 alunos
escolhidos e, nesta mesma ocasio, esse grupo de alunos realizar teste alrgico de pele.
Para o grupo de 6 a 7 anos (3000 alunos) apenas o primeiro questionrio ser entregue em
sala de aula e dever ser preenchido pelos familiares e recolhido em outra oportunidade pelos
pesquisadores.
3. desconfortos e riscos esperados: Somente os alunos de 13 a 14anos e seus familiares
ou responsveis que concordarem em realizar a segunda parte do estudo iro realizar teste
alrgico de pele e preencher o segundo questionrio. O teste alrgico de pele um exame
simples e realizado na superfcie da pele, onde so colocadas algumas gotas que tm as
substncias que o indivduo pode ser alrgico. O teste ser realizado por mdicos com
experincia em realizar esse tipo de exame e com suas possveis complicaes, que em geral
podem ser discreta dor e coceira local. Alguns indivduos muito alrgicos podem ter
vermelhido no lugar ou em outras partes do corpo, com falta de ar e mal-estar. O teste vai
ser feito sempre na pele do brao contrrio ao usado para escrita do aluno e seu tempo de
durao de 20 minutos. Sero usadas lancetas descartveis, esterilizadas e separadas para
cada aluno e que tem a funo de introduzir na pele as substncias presentes nas gotas, no
devendo provocar sangramento no lugar por terem um tamanho de 1 milmetro. Durante todo
o teste alrgico de pele o mdico responsvel estar esclarecendo as dvidas sobre o exame
e est pronto para tratar as possveis complicaes.
4.
5.
benefcios que podero ser obtidos: Os alunos que participarem do estudo devero ser
informados sobre a possibilidade de serem alrgicos e o grupo que realizar testes alrgicos de
pele dever receber este resultado e quando preciso, ser orientado a procurar servios
mdicos para sua avaliao mais completa. Os casos considerados de maior risco para
alergia devero ser encaminhados ao Instituto da Criana para sua avaliao e seguimento.
procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivduo.
____________________________________________________________________________________
Anexos
115

IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO
SUJEITO DA PESQUISA:
1.
acesso, a qualquer tempo, s informaes sobre procedimentos, riscos e benefcios

relacionados pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dvidas.
Os pesquisadores envolvidos estaro a qualquer tempo disposio dos pacientes e
responsveis para esclarecimentos de dvidas sobre os procedimentos e objetivos da
pesquisa.
2.
liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar

do estudo, sem que isto traga prejuzo continuidade da assistncia.
Os familiares de alunos que no consentirem em participar do estudo no preenchero
os questionrios enviados e no caso de aceitarem participar do estudo, podero a qualquer
tempo desistir de continuar no estudo, sem prejuzo sua assistncia.
3.
salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.

Os dados obtidos pelos questionrios sero utilizados apenas pelos participantes do
estudo, no sendo permitido o acesso a outros indivduos.
4.
disponibilidade de assistncia no HCFMUSP, por eventuais danos sade,

decorrentes da pesquisa.
Os pacientes com problemas alrgicos considerados graves e sem possibilidade de
acesso a servios de sade sero encaminhados ao ambulatrio de Alergia e
Imunologia de nossa Unidade, no Instituto da Criana, onde devero ser avaliados
clinicamente.
5.
viabilidade de indenizao por eventuais danos sade decorrentes da pesquisa.
___________________________________________________________________________
V. INFORMAES DE NOMES, ENDEREOS E TELEFONES DOS RESPONSVEIS PELO
ACOMPANHAMENTO DA PESQUISA, PARA CONTATO EM CASO DE
INTERCORRNCIAS CLNICAS E REAES ADVERSAS.
Dr. Antonio Carlos Pastorino - fone 3069.8585
BIP 3444.4545 cdigo: 108.0967
Dra. Rejane Rimazza Dalberto - fone 3069.8585

____________________________________________________________________________________
VI. OBSERVAES COMPLEMENTARES:
___________________________________________________________________________________
VII - CONSENTIMENTO PS-ESCLARECIDO

Declaro que, aps convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me
foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa
So Paulo, .............. de ........................................... de 2.........
__________________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsvel legal
_____________________________
assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome Legvel)
Anexos
116
Anexo H - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para o

Teste Cutneo de Hipersensibilidade Imediata - TCHI
Prezados alunos, pais ou responsveis
As doenas alrgicas so muito comuns entre as crianas e vem aumentando em
todo o mundo. No Brasil cerca de 10 a 20% da populao tem algum tipo de alergia. Vamos
realizar um estudo em nosso meio usando questionrios que j vem sendo usado em vrios
pases, para conhecermos o nmero de escolares de 6 a 7 anos e de 13 a 14anos que
podem ter alguma doena alrgica. Alm disso, um grupo de crianas de 13 a 14anos
poder ser escolhido para realizar testes de alergia na pele para se conhecer o tipo de
alrgeno responsvel pelos seus sintomas.
Estamos realizando um estudo nas escolas da rede pblica da regional do Butant,
cidade de So Paulo. Somente os alunos de 13 a 14anos e seus familiares ou responsveis
que concordarem em realizar a segunda parte do estudo iro realizar teste alrgico de pele
e preencher o segundo questionrio. O teste alrgico de pele um exame simples e rpido,
realizado na superfcie da pele, onde so colocadas algumas gotas que tm as substncias
que o indivduo pode ser alrgico. O teste ser realizado por mdicos com experincia em
realizar esse tipo de exame e com suas possveis reaes, que podem incluir discreta dor e
coceira local, e mais raramente reaes em todo o corpo. Durante todo o teste alrgico de
pele o mdico responsvel estar presente, esclarecendo as dvidas sobre o exame e
pronto a atender qualquer problema devido ao teste. O teste vai ser feito sempre na pele do
brao contrrio ao usado para escrita do aluno e seu tempo de durao de 20 minutos.
Sero usadas lancetas plsticas descartveis e separadas para cada aluno, que so
introduzidas superficialmente na pele, no devendo provocar sangramento.
A participao do aluno voluntria, mas precisamos de seu consentimento prvio
por escrito. Informo tambm que ser mantido sigilo sobre os dados de identificao
fornecidos pelo aluno, sendo divulgados apenas os dados relacionados pesquisa.
Voc e seu filho(a) devero assinar esse Termo, entregar uma folha para a Professora
e ficar com a outra cpia deste documento assinado e datado.
Aps ter lido este consentimento livre e esclarecido,
eu __________________________________________________________
Nome do pai/me/responsvel (em letra de forma)
declaro que entendi todas informaes fornecidas sobre a participao de meu
filho/filha ___________________________________________na pesquisa.
Nome do aluno/aluna (em letra de forma)
Autorizo a divulgao dos dados das informaes obtidos pela pesquisa de meu
filho/filha para fins cientficos
So Paulo,
de
de 2002
Dr. Antonio Carlos Pastorino

Mdico Assistente da Unidade de Alergia e Imunologia Peditrica do ICr
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
Aluno/Aluna
Responsvel
Anexos
117
ANEXO I Carta de aprovao na Comisso de tica para Anlise de

Projetos de Pesquisa CAPPesq da Diretoria Clnica do
Hospital das Clnicas e da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo
Anexos
118
Anexo J Distribuio das respostas s questes 2 dos mdulos de Asma,

Rinite e Eczema e suas associaes em 3181 escolares de 1314 anos na regio oeste da cidade de So Paulo
ASMA
RINITE
ECZEMA
TOTAL
NO
NO
NO
1783
56,0
NO
SIM
NO
512
16,1
SIM
SIM
NO
301
9,5
SIM
NO
NO
275
8,6
NO
NO
SIM
117
3,7
NO
SIM
SIM
72
2,3
SIM
SIM
SIM
72
2,3
SIM
NO
SIM
49
1,5
3181
100,0
TOTAL
Anexos
Anexo K - Distribuio da positividade a mais de um alrgeno no TCHI

(n = 114) entre os 528 alunos na regio oeste na
cidade de So Paulo
Alrgenos Positivos no TCHI
DPT + Pa
DPT + CO
Pa + Bg
DPT + FUNGOS
DPT + Bg
DPT + GATO
DPT + GRAMNEAS
FUNGOS + GRAMNEAS
CO + GATO
DPT + Pa + Bg
DPT + CO + GATO
DPT + Pa + CO
DPT + Pa + FUNGOS
DPT + Bg + CO
CO + GATO + FUNGOS
DPT + Bg + GRAMNIAS
Pa + Bg + FUNGOS
Bg + CO + GRAMNEAS
DPT + Pa + Bg + CO
DPT + Pa + CO + GATO
DPT + Pa + Bg + FUNGOS
DPT + Pa + GATO + FUNGOS
DPT + Pa + Bg + GATO
DPT + Pa + Bg + CO + FUNGOS
DPT + Pa + Bg + CO + GATO
DPT + Pa + CO + GATO +
GRAMNEA
TOTAL DE CASOS POSITIVOS
A PELO MENOS 1 ALRGENO
No alunos
26
13
8
5
4
2
1
1
1
18
7
6
3
1
1
1
1
1
6
2
1
1
1
1
1
1
114
DPT Dermatophagoides pteronyssinus ; Pa Periplaneta americana

Bg Blatella germanica
119
Anexos
120
Anexo L Anlise Univariada (Tabelas 2x2) dos fatores de risco includos na

anlise multivariada (p < 0,2) em relao presena ou no de
asma, com respectivos ORbruto, IC95% e p. O percentual (%)
refere-se ao valor total da amostra.
Fator de Risco
Rinite Q2 SIM
Rinite Q2 NO
Total
ORbruto = 4,3
Total
Eczema locais
caractersticos Q3
SIM
Eczema locais
caractersticos Q3
NO
Total
ASMA NO
Total
55 (10,4%)
76 (14,4%)
131 (24,8%)
86 (16,3%)
311 (58,9%)
397 (75,2%)
141 (26,7%)
387 (73,3%)
528 (100,0%)
ASMA NO
32 (6,1%)
355 (67,2%)
387 (73,3%)
Total
63 (12,0%)
465 (88,0%)
528 (100,0%)
ASMA SIM
ASMA NO
Total
25 (4,7%)
23 (4,4%)
48 (9,1%)
116 (22,0%)
364 (68,9%)
480 (90,9%)
141 (26,7%)
387 (73,3%)
528 (100,0%)
ASMA SIM
ASMA NO
Total
94 (17,8%)
167 (31,6%)
261 (49,4%)
47 (8,9%)
220 (41,7%)
267 (50,6%)
141 (26,7%)
387 (73,3%)
528 (100,0%)
p < 0,001
p < 0,001
ASMA SIM
31 (5,9%)
110 (20,8%)
141 (26,7%)
IC95% = 1,9 - 6,2
Fator de Risco
Positividade
TCHI SIM
Positividade
TCHI NO
Total
ORbruto = 2,6
ASMA SIM
IC95% = 1,8 - 5,4
Fator de Risco
ORbruto = 3,4
Total
207 (39,2%)
321 (60,8%)
528 (100,0%)
IC95% = 1,7 - 4,0
Fator de Risco
Eczema Q2 SIM
Eczema Q2 NO
ORbruto = 3,1
ASMA NO
116 (22,0%)
271 (51,3%)
387 (73,3%)
IC95% = 2,8 - 6,4
Fator de Risco
Rinoconjuntivite
Q3 SIM
Rinoconjuntivite
Q3 NO
Total
ORbruto = 2,6
ASMA SIM
91 (17,2%)
50 (9,5%)
141 (26,7%)
IC95% = 1,8 - 4,0
teste cutneo de hipersensibilidade tardia
p < 0,001
p < 0,001
p < 0,001
TCHI
Anexos
121
Anexo L - Anlise Univariada (Tabelas 2x2) dos fatores de risco includos

na anlise multivariada (p < 0,2) em relao presena ou no
de asma, com respectivos ORbruto, IC95% e p. O percentual (%)
refere-se ao valor total da amostra.(continuao)
Fator de Risco
Me alrgica SIM
Me alrgica NO
Total
ORbruto = 1,9
IC95% = 1,2 - 3,0
Fator de Risco
Parto Prematuro SIM
Parto Prematuro NO
Total
ORbruto = 2,3
ORbruto = 0,7
ASMA NO
28 (6,8%)
277 (67,1%)
305 (73,8%)
Total
48 (11,6%)
365 (88,4%)
413 (100,0%)
ASMA NO
114 (28,4%)
186 (46,4%)
300 (74,8%)
Total
162 (40,4%)
239 (59,6%)
401 (100,0%)
ASMA SIM
ASMA NO
Total
52 (11,6%)
128 (28,6%)
180 (40,2%)
61 (13,6%)
207 (46,2%)
268 (59,8%)
141 (26,7%)
387 (73,3%)
448 (100,0%)
ASMA SIM
ASMA NO
Total
21 (4,7%)
85 (19,0%)
106 (23,7%)
92 (20,5%)
250 (55,8%)
342 (76,3%)
113 (25,2%)
335 (74,8%)
448 (100,0%)
IC95% = 0,5 - 1,1
Fator de Risco
No ter 2 ou mais
irmos mais velhos
Ter 2 ou mais
irmos mais velhos
Total
Total
113 (25,2%)
335 (74,8%)
448 (100,0%)
p = 0,014
ASMA SIM
48 (12,0%)
53 (13,2%)
101 (25,2%)
IC95% = 0,9 - 2,3
Fator de Risco
No ter irmos
mais velhos
Ter irmos mais
velhos
Total
ASMA NO
74 (16,5%)
261 (58,3%)
387 (73,3%)
p = 0,012
ASMA SIM
20 (4,8%)
88 (21,3%)
108 (26,2%)
IC95% = 1,2 - 4,2
Fator de Risco
Parto Cesreo SIM
Parto Cesreo NO
Total
ORbruto = 1,5
ASMA SIM
39 (8,7%)
74 (16,5%)
113 (24,2%)
ORbruto = 1,5 IC95% = 0,9 - 2,5
p = 0,101
p = 0,150
p = 0,160
Anexos
122
Anexo L - Anlise Univariada (Tabelas 2x2) dos fatores de risco includos

na anlise multivariada (p < 0,2) em relao presena ou no
de asma, com respectivos ORbruto, IC95% e p. O percentual (%)
refere-se ao valor total da amostra.(continuao)
Fator de Risco
No ter 2 ou mais
irmos mais novos
Ter 2 ou mais
irmos mais novos
Total
ORbruto = 0,7
Nunca consome
frutas
Algum consumo de
frutas
Total
Nunca consome
vegetais cozidos
Algum consumo de
vegetais cozidos
ORbruto = 1,8
28 (6,3%)
62 (13,8%)
90 (20,1%)
85 (19,0%)
273 (60,9%)
358 (79,9%)
113 (25,3%)
335 (74,7%)
448 (100,0%)
ASMA NO
278 (74,3%)
3 (0,8%)
281 (75,1%)
Total
368 (98,4%)
6 (1,6%)
374 (100,0%)
ASMA SIM
ASMA NO
Total
9 (2,2%)
11 (2,6%)
20 (4,8%)
96 (23,1%)
300 (72,1%)
396 (95,2%)
105 (25,3%)
311 (74,7%)
416 (100,0%)
ASMA SIM
ASMA NO
Total
23 (5,6%)
42 (10,2%)
65 (15,8%)
80 (19,3%)
268 (64,9%)
348 (84,2%)
103 (24,9%)
310 (75,1%)
416 (100,0%)
p = 0,174
ASMA SIM
90 (24,1%)
3 (0,8%)
93 (24,9%)
IC95% = 1,1 - 7,7
Fator de Risco
Total
Total
IC95% = 0,1-1,6
Fator de Risco
ORbruto = 2,9
ASMA NO
IC95% = 0,4 - 1,2
Fator de Risco
Coqueluche NO
Coqueluche SIM
Total
ORbruto = 0,3
ASMA SIM
IC95% = 1,0 - 3,2
p = 0,166
p = 0,049
p = 0,042
Anexos
123
Anexo M Anlise Univariada (Tabelas 2x2) dos fatores de risco includos

na anlise multivariada (p < 0,2) em relao positividade ou
no a pelo menos um TCHI, com respectivos ORbruto, IC95%
e p. O percentual (%) refere-se ao valor total da amostra.
Fator de Risco
Asma Q2 SIM
Asma Q2 NO
Total
ORbruto = 2,6
IC95% = 1,8 - 4,00
Fator de Risco
Rinite Q2 SIM
Rinite Q2 NO
Total
ORbruto = 1,9
Fator de Risco
Parto Cesreo SIM
Parto Cesreo NO
Total
ORbruto = 1,8
Fator de Risco
Sexo Feminino
Sexo Masculino
Total
ORbruto = 0,6
Total
207 (39,2%)
321 (60,8%)
528 (100,0%)
TCHI NO
43 (9,6%)
180 (40,2%)
223 (49,8%)
Total
113 (25,2%)
335 (74,8%)
448 (100,0%)
TCHI NO
68 (17,0%)
135 (33,7%)
203 (50,7%)
Total
162 (40,4%)
239 (59,6%)
401 (100,0%)
TCHI NO
183 (34,7%)
84 (15,9%)
267 (50,6%)
Total
333 (63,1%)
195 (36,9%)
528 (100,0%)
p = 0,005
TCHI SIM
150 (28,4%)
111 (21,0%)
261 (49,4%)
IC95% = 0,4 - 0,9
TCHI NO
85 (16,1%)
182 (34,5%)
267 (50,6%)
p = 0,005
TCHI SIM
94 (23,4%)
104 (25,9%)
198 (49,3%)
IC95% = 1,2 - 2,7
Total
141 (26,7%)
387 (73,3%)
528 (100,0%)
p = 0,001
TCHI SIM
70 (15,6%)
155 (34,6%)
225 (50,2%)
IC95% = 1,2 - 2,9
TCHI NO
47 (8,9%)
220 (41,7%)
267 (50,6%)
p < 0,0001
TCHI SIM
122 (23,1%)
139 (26,3%)
261 (49,4%)
IC95% = 1,3 - 2,7
Fator de Risco
Me alrgica SIM
Me alrgica NO
Total
ORbruto = 1,9
TCHI SIM
94 (17,8%)
167 (31,6%)
261 (49,4%)
p = 0,009
Anexos
124
Anexo M Anlise Univariada (Tabelas 2x2) dos fatores de risco includos

na anlise multivariada (p < 0,2) em relao positividade ou
no a pelo menos um TCHI, com respectivos ORbruto, IC95%
e p. O percentual (%) refere-se ao valor total da amostra.
(continuao)
Fator de Risco
Pai alrgico SIM
Pai alrgico NO
Total
ORbruto = 2,1
IC95% = 1,2 - 3,7
Fator de Risco
Rinoconjuntivite
Q3 SIM
Rinoconjuntivite
Q3 NO
Total
ORbruto = 1,7
TCHI SIM
40 (8,9%)
185 (41,3%)
225 (50,2%)
ORbruto = 0,6
Total
77 (14,6%)
54 (10,2%)
131 (24,8%)
184 (34,8%)
213 (40,3%)
397 (75,2%)
261 (49,4%)
267 (50,6%)
528 (100,0%)
ORbruto = 3,7
p = 0,016
TCHI SIM
TCHI NO
Total
44 (9,8%)
62 (13,8%)
106 (23,7%)
181 (40,4%)
161 (35,9%)
342 (76,3%)
225 (50,2%)
223 (49,8%)
448 (100,0%)
IC95% = 1,0 - 2,5
p = 0,045
TCHI SIM
TCHI NO
Total
33 (8,0%)
50 (12,1%)
83 (20,1%)
171 (41,5%)
158 (38,4%)
329 (79,9%)
204 (49,5%)
208 (50,5%)
412 (100,0%)
TCHI NO
7 (1,8%)
187 (47,3%)
194 (49,1%)
Total
9 (2,3%)
386 (97,7%)
395 (100,0%)
IC95% = 0,3 - 1,1
Fator de Risco
Sem vacina BCG
vacina BCG
Total
p = 0,013
TCHI NO
IC95% = 1,1 - 2,5
Fator de Risco
Nunca consome
vegetais crus
Algum consumo
vegetais crus
Total
Total
61 (13,6%)
387 (86,4%)
448 (100,0%)
TCHI SIM
Fator de Risco
No ter 2 ou mais
irmos mais velhos
Ter 2 ou mais irmos
mais velhos
Total
ORbruto = 1,6
TCHI NO
21 (4,7%)
202 (45,1%)
223 (49,8%)
p = 0,077
TCHI SIM
2 (0,5%)
199 (50,4%)
201 (50,9%)
IC95% = 0,8-18,2
p = 0,100
8. REFERNCIAS
Referncias
126
8. REFERNCIAS
1. Aberg N, Hesselman B, Aberg B, Eriksson B. Increase of asthma,

allergic rhinitis and eczema in Swedish schoolchildren between 1979
and 1991. Clin Exp Allergy. 1995;25:815-9.
2. Peat JK, Van den Berg RH, Green WF, Mellis CM, Leeder SR,
Woolcock AJ. Changing prevalence of asthma in Australian children.
BMJ. 1994;308:1591-6.
3. Burney PG, Chinn S, Rona RJ. Has the prevalence of asthma increased
in children? Evidence from the national study of health and growth
1973-86. BMJ. 1990;300:1306-10.
4. Mannino DM, Homa DM, Pertowski CA, Ashizawa A, Nixon LL, Johnson
CA, Ball LB, Jack E, Kang DS. Surveillance for asthma-United States,
1960-1995. MMWR CDC Surveill Summ. 1998;47:1-27.
5. Senthilselvan A. Prevalence of Physician-Diagnosed Asthma in
Saskatchewan, 1981 to 1990. Chest. 1998;114:388-92.
6. Ronchetti R, Villa MP, Barreto M, Rota R, Pagani J, Martella S, Falasca
C, Paggi B, Guglielmi F, Ciofetta G. Is the increase in childhood asthma
coming to an end? Findings from three surveys of schoolchildren in
Rome, Italy. Eur Respir J. 2001:17:881-6.
7. Robertson CF, Heycock E, Bishop J, Nolan T, Olinsky A, Phelan PD.
Prevalence of asthma in Melbourne schoolchildren: changes over 26
years. BMJ. 1991;302:1116-8.
Referncias
127
8. Anderson HR, Ruggles R, Strachan DP, Austin JB, Burr M, Jeffs D,

Standring P, Steriu A, Goulding R. Trends in prevalence of symptoms of
asthma, hay fever, and eczema in 1214 year olds in the British Isles,
19952002: questionnaire survey. BMJ. 2004;328:1052-3.
9. Zllner IK, Weiland SK, Piechotowski I, Gabrio T, von Mutius E, Link B,
Pfaff G, Kouros B, Wuthe J. No increase in the prevalence of asthma,
allergies, and atopic sensitisation among children in Germany: 1992
2001. Thorax. 2005;60:545-8.
10. Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, Moorman JE, Gwynn C, Redd
SC. Surveillance for asthma--United States, 1980-1999. MMWR Surveill
Summ. 2002;51:1-13.
11. Carrasco E. Epidemiologic aspects of asthma in Latin America. Chest.
1987;91(6 Suppl):93-7.
12. Carandina L. Prevalncia de sintomas sugestivos de doenas
respiratrias crnicas inespecficas na populao urbana de Botucatu,
So Paulo [Tese]. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica,
Universidade de So Paulo; 1986.
13. Lebowitz MD, Burrows B. Comparison of questionnaires: the BMRC and
NHLI
respiratory
questionnaires
and
the
new
self-completion
questionnaire. Am Rev Resp Dis. 1976;113:627-35.

14. Samet JM. A historical and epidemiologic perspective on respiratory
symptoms questionnaires. Am J Epidemiol. 1978;108:435-46.
Referncias
128
15. Ferris BG. Recommended respiratory disease questionnaires for use

with adults and children in epidemiological research. Am Rev Respir
Dis. 1978;118:1-35.
16. Pearce N, Weiland S, Keil U, Langridge P, Anderson HR, Strachan D,
Bauman A, Young L, Gluyas P, Ruffin D, et al. Self-reported prevalence
of asthma symptoms in children in Australia, England, Germany and
New Zealand: an international comparison using the ISAAC protocol.
Eur Respir J. 1993;6:1455-61.
17. International Study of Asthma and Allergies in Childhood ISAAC
Phase One Manual. Auckland (NZ)/ Mnster (FRG), 1992. 47p.
Disponvel em: http://isaac.auckland.ac.nz/PhaseOne/Phs1Frame.html.
18. Asher MI, Keil U, Anderson HR, Beasley R, Crane J, Martinez F et al.
The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC):
Rationale and methods. Eur Respir J. 1995;8:483-91.
19. Strachan D, Sibbald B, Weiland S, Ait-Khaled N, Anabwani G, Anderson
HR, Asher MI, Beasley R, Bjorksten B, Burr M, Clayton T, Crane J,

Ellwood P, Keil U, Lai C, Mallol J, Martinez F, Mitchell E, Montefort S,
Pearce N, Robertson C, Shah J, Stewart A, von Mutius E, Williams H.
Worldwide
variations
in
prevalence
of
symptoms
of
allergic
rhinoconjunctivitis in children: the International Study of Asthma and

Allergies in Childhood (ISAAC). Pediatr Allergy Immunol. 1997;8:161-76.
Referncias
129
20. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)

Steering Committee. Worldwide variation in prevalence of symptoms of
asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. Lancet.
1998;351:1225-32.
21. Sol D, Yamada E, Vana AT, Costa-Carvalho BT, Naspitz CK.
Prevalence of Asthma and Related Symptoms in School-Age Children
in So Paulo, Brazil International Study of Asthma and Allergies in
Childhood (ISAAC). J Asthma. 1999;36:205-12.
22. Mallol J, Sol D, Asher I, Clayton T, Stein R, Soto-Quiroz M on behalf of
the Latin American ISAAC Collaborators Group. Prevalence of Asthma
Symptoms in Latin America: The International Study of Asthma and
Allergies in Childhood (ISAAC). Pediatr Pulmonol. 2000;30:439-44.
23. International Study of Asthma and Allergies in Childhood ISAAC
Phase Two Manual. Auckland (NZ)/ Mnster (FRG), 1992. 47p.
Disponvel em: http://isaac.auckland.ac.nz/Phasetwo/Phs2Frame.html.
24. Alvarez GML, Torres AM, Garrido JB, Suarez-Varela MM, Hernandez
GG, Montaner AE; Grupo ISAAC Espanol fase II. International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase II: Methodology and
results of the participation rate in Spain. An Esp Pediatr. 2001;55:400-5.
25. Sol D, Vanna AT, Yamanda E, Rizzo MCV, Naspitz CK. International
Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) written
questionnaire: validation of the asthma component among Brazilian
children. J Invest Allergol Clin Immunol. 1998;8:376-82.
Referncias
130
26. Vanna AT, Yamada E, Arruda LK, Naspitz CK, Sol D. International
Study of Asthma and Allergies in Childhood: Validation of the rhinitis
symptom questionnaire and prevalence of rhinitis in schoolchildren in
So Paulo, Brazil. Pediatr Allergy Immunol. 2001;12:95-101.
27. Yamada E, Vanna AT, Naspitz CK, Sol D. International Study of
Asthma and Allergies in Childhood: Validation of the Written
Questionnaire (Eczema Component) and prevalence of Atopic Eczema
among Brazilian Children. J Invest Allergol Clin Immunol. 2002;12:3441.
28. Camelo-Nunes IC, Wandalsen GF, Melo KC, Naspitz CK, Sole D.
Prevalncia de asma e de sintomas relacionados entre escolares de
So Paulo, Brasil: 1996 a 1999 Estudo da reatividade brnquica entre
adolescentes asmticos e no asmticos International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Rev Bras Alerg
Imunopatol. 2001;24:77-89.
29. Writing Group: P Ellwood, MI Asher, R Beasley, TO Clayton, AW
Stewart on behalf of the ISAAC Steering Committee and the ISAAC
Phase Three Study Group. ISAAC International Data Centre. Auckland,
New Zealand; 2000. Disponvel em:
http://isaac.auckland.ac.nz/Phasethr/Phs3Frame.html
30. Ellwood P, Asher MI, Beasley R, Clayton TO, Stewart AW; ISAAC
Steering Committee. The international study of asthma and allergies in
childhood (ISAAC): phase three rationale and methods. Int J Tuberc
Lung Dis. 2005;9:10-6.
Referncias
131
31. Keller MB e Lowenstein SR. Epidemiology of Asthma. Semin Respir Crit

Care Med. 2002;23:317-30.
32. Emanuel MB. Hay fever, a post industrial revolution epidemic: a history
of its growth during the 19th century. Clin Allergy. 1988;18:295-304.
33. National Heart, Lung, and Blood Institute. Global Initiative for asthma:
global strategy for asthma management and prevention. Bethesda,MD:
National Institute of Health. Disponvel em: http://www.ginasthma.org.
34. Ferreira MAR. Inflammation in allergic asthma: Initiating events,
immunological response and risk factors. Respirology. 2004;9:16-24.
35. Strachan DP. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ.
1989;299:1259-60.
36. Busse WW. The relationship between viral infections and onset of
allergic diseases and asthma. Clin Exp Allergy. 1989;19:1-9.
37. Lemanske RF Jr, Dick EC, Swenson CA, Vrtis RF, Busse WW.
Rhinovirus upper respiratory infection increases airway hyperreactivity
and late asthmatic reactions. J Clin Invest. 1989;83:1-10.
38. Karmaus W, Botezan C. Does a higher number of siblings protect
against the development of allergy and asthma? A review. J Epidemiol
Community Health. 2002;56:209-17.
39. Strachan DP. Allergy and family size: a riddle worth solving. Clin Exp
Allergy. 1997;27:235-6.
40. Bernsen RM, de Jongste JC, van der Wouden JC. Birth order and
sibship size as independent risk factors for asthma, allergy, and
eczema. Pediatr Allergy Immunol. 2003;14:464-9.
Referncias
132
41. von Mutius E, Martinez FD, Fritzsch C, Nicolai T, Reitmeir P, Thiemann

HH. Skin test reactivity and number of siblings. BMJ. 1994;308:692-5.
42. Jarvis D, Chinn S, Luczynska C, Burney P. The association of family
size with atopy and atopic disease. Clin Exp Allergy. 1997;27:240-5.
43. Matricardi PM, Franzinelli F, Franco A, Caprio G, Murru F, Cioffi D,
Ferrigno L, Palermo A, Ciccarelli N, Rosmini F. Sibship size, birth order,
and atopy in 11,371 Italian young men. J Allergy Clin Immunol.
1998;101:439-44.
44. Bodner C, Godden D, Seaton A. Family size, childhood infections and
atopic diseases. The Aberdeen WHEASE Group. Thorax. 1998;53:2832.
45. Matricardi PM, Rosmini F, Ferigno L, Nisini R, Raoucetta M, Chionne P,
Stroffolini T, Pasquini P, DAmelio R. Cross sectional retrospective
study of prevalence of atopy among Italian military student with
antibodies against hepatitis A virus. BMJ. 1997;314:999-1003.
46. Matricardi PM, Rosmini F, Riondino S, Fortini M, Ferrigno L, Rapicetta
M, Bonini S. Exposure to foodborne and orofecal microbes versus
airborne viruses in relation to atopy and allergic asthma: epidemiological
study. BMJ. 2000;320:412-7.
47. Braun-Fahrlander C, Gassner M, Grize L, Neu U, Sennhauser FH,
Varonier HS, Vuille JC, Wuthrich B. Prevalence of hay fever and allergic
sensitization in farmer's children and their peers living in the same rural
community. SCARPOL team. Swiss Study on Childhood Allergy and
Referncias
133
Respiratory Symptoms with Respect to Air Pollution. Clin Exp Allergy.

1999;29:28-34.
48. Von Ehrenstein OS, Von Mutius E, Illi S, Baumann L, Bohm O, von
Kries R. Reduced risk of hay fever and asthma among children of
farmers. Clin Exp Allergy. 2000;30:187-93.
49. Riedler J, Eder W, Oberfeld G, Schreuer M. Austrian children living on a
farm have less hay fever, asthma and allergic sensitization. Clin Exp
Allergy. 2000;30:194-200.
50. Alm JS, Swartz J, Lilja G, Scheynius A, Pershagen G. Atopy in children
of families with an anthroposophic lifestyle. Lancet. 1999;353:1485-8.
51. Alm JS, Swartz J, Bjorksten B, Engstrand L, Engstrom J, Kuhn I, Lilja G,
Mollby R, Norin E, Pershagen G, Reinders C, Wreiber K, Scheynius A.
An anthroposophic lifestyle and intestinal microflora in infancy. Pediatr
Allergy Immunol. 2002;13:402-11.
52. Sepp E, Julge K, Vasar M, Naaber P, Bjorksten B, Mikelsaar M.
Intestinal microflora of Estonian and Swedish infants. Acta Pediatr.
1997;86:956-61.
53. Bjrkstn B, Naaber P, Sepp E, Mikelsaar M. The intestinal microflora in
allergic Estonian and Swedish 2-years-old children. Clin Exp Allergy.
1999;29:342-6.
54. von Mutius E, Braun-Fahrlander C, Schierl R, Riedler J, Ehlermann S,
Maisch S, Waser M, Nowak D. Exposure to endotoxin or other bacterial
components might protect against the development of atopy. Clin Exp
Allergy. 2000;30:1230-4.
Referncias
134
55. Gereda JE, Leung DY, Thatayatikom A, Streib JE, Price MR, Klinnert
MD, Liu AH. Relation between house-dust endotoxin exposure, type 1
T-cell development, and allergen sensitization in infants at high risk
asthma. Lancet. 2000;355:1680-3.
56. Lau S, Illi S, Sommerfeld C, Niggemann B, Bergmann R, von Mutius E,
Wahn U. Early exposure to house-dust mite and cat allergens and
development
of
childhood
asthma:
cohort
study.
Lancet.
2000;356:1392-7.
57. Del Giudice MM, Pedulla M, Piacentini GL, Capristo C, Brunese FP,
Decimo F, Maiello N, Capristo AF. Atopy and house dust mite
sensitization as risk factors for asthma in children. Allergy. 2002;57:16972.
58. Sporik R, Holgate ST, Platts-Mills TAE, Cogswell JJ. Exposure to
house-dust mite allergen (Der p I) and the development of asthma in
childhood. A prospective study. N Engl J Med. 1990;323:502-7.
59. Platts-Mills TA, Vervloet D, Thomas WR, Aalberse RC, Chapman MD.
Indoor allergens and asthma: report of the Third International
Workshop. J Allergy Clin Immunol. 1997;100:2-24.
60. Wahn U, von Mutius E. Childhood risk factors for atopy and the
importance of early intervention. J Allergy Clin Immunol. 2001;107:56774.
61. Xuan W, Marks GB, Toelle BG, Belousova E, Peat JK, Berry G,
Woolcock AJ. Risk factors for onset and remission of atopy, wheeze,
Referncias
135
and airway hyperresponsiveness. Thorax. 2002;57:104-9.

62. Rullo VE, Rizzo MC, Arruda LK, Sole D, Naspitz CK. Day care centers
and schools as sources of exposure to mites, cockroach, and endotoxin
in the city of So Paulo, Brazil. J Allergy Clin Immunol. 2002;110:582-8.
63. Illi S, von Mutius E, Lau S, Bergmann R, Niggemann B, Sommerfeld C,
Wahn U, MAS Group. Early childhood infectious diseases and the
development of asthma up to school age: a birth cohort study. BMJ.
2001;322:390-5.
64. Wahn U, Lau S, Bergmann R, Kulig M, Forster J, Bergmann K, Bauer
CP, Guggenmoos-Holzmann I. Indoor allergen exposure is a risk factor
for sensitization during the first three years of life. J Allergy Clin
Immunol. 1997;99:763-9.
65. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan
WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health
Medical Associates. N Engl J Med. 1995;332:133-8.
66. Lau S, Nickel R, Niggemann B, Gruber C, Sommerfeld C, Illi S, Kulig M,
Forster J, Wahn U, Groeger M, Zepp F, Kamin W, Bieber I, Tacke U,
Wahn V, Bauer CP, Bergmann R, von Mutius E and MAS Group. The
development of childhood asthma: lessons from the German Multicentre
Allergy Study (MAS). Paediatr Respir Rev. 2002;3:265-72.
67. Guerra S, Sherrill DL, Martinez FD, Barbee RA. Rhinitis as an
independent risk factor for adult-onset asthma. J Allergy Clin Immunol.
2002;109:419-25.
Referncias
136
68. Peroni DG, Piacentini GL, Alfonsi L, Zerman L, Di Blasi P, Visona' G,

Nottegar F, Boner AL. Rhinitis in pre-school children: prevalence,
association with allergic diseases and risk factors. Clin Exp Allergy.
2003;33:1349-54.
69. Martinez FD, Cline M, Burrows B. Increased incidence of asthma in
children of smoking mothers. Pediatrics. 1992;89:21-6.
70. Strachan DP, Cook DG. Health effects of passive smoking. 6. Parental
smoking and childhood asthma: longitudinal and case-control studies.
Thorax. 1998;53:204-12.
71. Carlsen KH, Lodrup Carlsen KC. Parental Smoking and Childhood
Asthma: Clinical Implications. Treat Respir Med. 2005;4:337-46.
72. Litonjua AA, Carey VJ, Burge HA, Weiss ST, Gold DR. Parental history
and the risk for childhood asthma. Does mother confer more risk than
father? Am J Respir Crit Care Med. 1998;158:176-81.
73. Liu CA, Wang CL, Chuang H, Ou CY, Hsu TY, Yang KD. Prenatal
prediction of infant atopy by maternal but not paternal total IgE levels. J
Allergy Clin Immunol. 2003;112:899-904.
74. Redline S, Gold D. Challenges in interpreting gender differences in
asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150:1219-21
75. Caracta CF. Gender differences in pulmonary disease. Mt Sinai J Med.
2003;70:215-24.
76. Bjornson CL, Mitchell I. Gender differences in asthma in childhood and
adolescence. J Gend Specif Med. 2000;3:57-61.
Referncias
137
77. McKeever TM, Lewis SA, Smith C, Hubbard R. Mode of delivery and
risk
of
developing
allergic
disease.
Allergy
Clin
Immunol.
2002;109:800-2.
78. Bager P, Melbye M, Rostgaard K, Benn CS, Wesrwegaard T. Mode of
delivery and risk of allergic rhinitis and asthma. J Allergy Clin Immunol.
2003;111:51-6.
79. Xu B, Pekkanen J, Hartikainen AL, Jrvelin MR. Caesarean section and
risk of asthma and allergy in adulthood. J Allergy Clin Immunol.
2001;107:732-3.
80. Nafstad P, Samuelsen SO, Irgens LM, Bjerkedal T. Pregnancy
complications and the risk of asthma among Norwegians born between
1967 and 1993. Eur J Epidemiol. 2003;18:755-61.
81. Chatkin MN, Menezes AM. The association between low birthweight
and asthma: a systematic literature review. Rev Panam Salud Publica.
2005;17:102-9.
82. Debley JS, Smith JM, Redding GJ, Critchlow CW. Childhood asthma
hospitalization risk after cesarean delivery in former term and premature
infants. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;94:228-33.
83. Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M. Breast-feeding and the risk of
bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis
of prospective studies. J Pediatr. 2001;139:261-6.
84. Wright AL, Holberg CJ, Taussig LM, Martinez FD. Factors influencing
the relation of infant feeding to asthma and recurrent wheeze in
childhood. Thorax. 2001;56:192-7.
Referncias
138
85. Takemura Y, Sakurai Y, Honjo S, Kusakari A, Hara T, Gibo M,

Tokimatsu A, Kugai N. Relation between breastfeeding and the
prevalence of asthma : the Tokorozawa Childhood Asthma and
Pollinosis Study. Am J Epidemiol. 2001;154:115-9.
86. Sears MR, Greene JM, Willan AR, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO,
Herbison GP, Poulton R. Long-term relation between breastfeeding and
development of atopy and asthma in children and young adults: a
longitudinal study. Lancet. 2002;360:901-7.
87. McKeever TM, Britton J. Diet and asthma. Am J Respir Crit Care Med.
2004;170:725-9.
88. Devereux G, Seaton A. Diet as a risk factor for atopy and asthma. J
Allergy Clin Immunol. 2005;115:1109-17.
89. Dunder T, Kuikka L, Turtinen J, Rasanen L, Uhari M. Diet, serum fatty
acids, and atopic diseases in childhood. Allergy. 2001;56:425-8.
90. Woods RK, Walters EH, Raven JM, Wolfe R, Ireland PD, Thien FC,
Abramson MJ. Food and nutrient intakes and asthma risk in young
adults. Am J Clin Nutr. 2003;78:414-21.
91. Shaheen SO, Aaby P, Hall AJ, Barker DJ, Heyes CB, Shiell AW,
Goudiaby
A.
Measles
and
atopy
in
Guinea-Bissau.
Lancet.
1996;347:1792-6.
92. Paunio M, Heinonen OP, Virtanen M, Leinikki P, Patja A, Peltola H.
Measles history and atopic diseases: a population-based crosssectional study. JAMA. 2000;283:343-6.
Referncias
139
93. Kemp T, Pearce N, Fitzharris P, Crane J, Fergusson D, St George I,

Wickens K, Beasley R. Is infant immunization a risk factor for childhood
asthma or allergy? Epidemiology. 1997;8:678-80.
94. Odent MR, Culpin EE, Kimmel T. Pertussis vaccination and asthma: is
there a link? JAMA. 1994;272:592-3.
95. Henderson J, North K, Griffiths M, Harvey I, Golding J. Pertussis
vaccination and wheezing illnesses in young children: prospective
cohort study. The Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood
Team. BMJ. 1999;318:1173-6.
96. Nilsson L, Kjellman NI, Bjorksten B. A randomized controlled trial of the
effect of pertussis vaccines on atopic disease. Arch Pediatr Adolesc
Med. 1998;152:734-8.
97. Shirakawa T, Enomoto T, Shimazu S, Hopkin JM. The inverse
association between tuberculin responses and atopic disorder. Science.
1997;275:77-9.
98. von Mutius E, Pearce N, Beasley R, Cheng S, von Ehrenstein O,
Bjorksten B, Weiland S. International patterns of tuberculosis and the
prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and eczema. Thorax.
2000;55:449-53.
99. Queiroz RM, Sarinho SW, Sarinho ESC, Ximenes RAA. Relationship
between BCG scar size and asthma in children? Indian Pediatr.
2004;41:916-21.
100. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Anurio estatsitico do
Brasil. Rio de Janeiro: IBGE; 2000.
Referncias
140
101. Tarifa JD; Armani G. Atlas ambiental do Municpio de So Paulo

Secretaria do Verde e do Meio Ambiente SVMA/PMSP, Secretaria de
Planej. SEMPLA/PMSP. Unidades Climticas Urbanas da Cidade de
So Paulo. 2000. p.86.
102. Position Paper: Allergen standardization and skin tests. The European
Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy. 1993;48:4882.
103. Allergen skin Testing. Board of Directors. American Academy of Allergy
and Immunology. J Allergy Clin Immunol. 1993;92:636-7.
104. Pepys J. Skin testing. Br J Hosp Med. 1975;14:412.
105. Hosmer DW, Lemeshow S. Applied logistic regression. 2a ed. New York:
John Wiley and Sons; 2000.
106. Chan YH.
Biostatistics
202: logistic regression analysis. Singapore
Med J. 2004;45:149-53.
107. Jekel JF, Elmore JG, Katz DL. Epidemiologia, bioestatstica e medicina
preventiva. Porto alegre: Artmed; 2002.
108. Hartert TV, Peebles RS Jr. Epidemiology of asthma: the year in review.
Curr Opin Pulm Med. 2000;6:4-9.
109. Medical Research Council, Committee on the Aetiology of Chronic
Bronchitis. Standardized questionnaire on respiratory symptoms. BMJ.
1960;2:1665.
110. Samet JM. A historical and epidemiologic perspective on respiratory
symptoms questionnaires. Am J Epidemiol. 1978;108:435-46.
Referncias
141
111. Jarvis D, Burney P. ABC of allergies. The epidemiology of allergic

disease. BMJ. 2000;316:607-10.
112. Burr ML. Diagnosis asthma by questionnaire in epidemiological
surveys. Clin Exp Allergy. 1992;22:509-10.
113. Toelle BG, Peat JK, Salome CM, Mellis CM, Woolcock AJ. Toward a
definition
of
asthma
for
epidemiology.
Am
Rev
Respir
Dis.
1992;146:633-7.
114. Sol D, Yamada E, Vana AT, Werneck G, Freitas LS, Sologuren MJ,
Brito M, Rosrio Filho NA, Stein RT, Mallol J. International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): Prevalence of Asthma and
Asthma-Related Symptoms Among Brazilian Schoolchildren. J Invest
Allergol Clin Immunol. 2001;11:123-8.
115. Camelo-Nunes IC, Wandlasen GF, Melo KC, Naspitz CK, Sol D.
Prevalncia de asma e de sintomas relacionados entre escolares de
So Paulo, Brasil: 1996 a 1999. Estudo da reatividade brnquica entre
adolescentes asmticos e no asmticos International Study of
Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Rev bras alerg immunol.
2001;24:77-89.
116. Castro KCMF. Prevalncia de asma e doenas alrgicas e associao
com alguns fatores de risco em adolescentes da regio centro-sul do
municpio de So Paulo. [dissertao]. So Paulo: Universidade
Federal de So Paulo, Escola Paulista de Medicina; 2004.
Referncias
142
117. Soares FJP, Santos MLM, Costa ADPV, Andrade SMS, Medeiros AMS.
Prevalncia de asma brnquica em escolares e adolescentes do
municpio de Macei. Pediatria (So Paulo). 2005;27:95-102.
118. Maia JGS, Marcopito LF, Amaral NA, Tavares BF, Santos FANL.
Prevalncia de asma e sintomas asmticos em escolares de 13 e 14
anos de idade. Rev Sade Pblica. 2004;38:292-9.
119. Britto MC, Bezerra PG, Brito RC, Rego JC, Burity EF, Alves JG. Asthma
in schoolchildren from Recife, Brazil. Prevalence comparison: 1994-95
and 2002. J Pediatr (Rio J). 2004;80:391-400.
120. Gonzalez CCMV. Prevalncia de asma, rinite e eczema atpico em
escolares da cidade de Santo Andr. [dissertao]. So Paulo:
Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina; 2004.
121. Amorim AJ. Daneluzzi JC. Prevalence of asthma in school-age children.
J Pediatr (Rio J). 2001;77:197-202.
122. Prestes EX, Rozov T, Silva AMK, Kopelman BI. Prevalncia de Asma
em Escolares de 13 a 14anos na Cidade de Belm Par, Brasil. Rev
Paul Pediatr. 2004:22:131-6.
123. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
Steering Committee. Worldwide variations in the prevalence of asthma
symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood
(ISAAC). Eur Respir J. 1998;12: 315-35.
124. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N; Aria Workshop Group;
World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma
(ARIA). J Allergy Clin Immunol. 2001;108:147-334.
Referncias
143
125. Malone DC, Lawson KA, Smith DH, Arrighi HM, Battista C. A cost of
illness study of allergic rhinitis in the United States. J Allergy Clin
Immunol. 1997;99:22-7.
126. Fineman SM. The burden of allergic rhinitis: beyond dollars and cents.
Ann Allergy Asthma Immunol. 2002;88:2-7.
127. Medical Research Councils Committee on the Aetiology of Chronic
Bronchitis. Standardized questionnaire on respiratory symptoms. BMJ.
1960;2:1665.
128. Burney PG, Luczynska C, Chinn S, Jarvis D. The European Community
Respiratory Health Survey. Eur Respir J. 1994;7:954-60.
129. Esteves PC, Trippia SG, Rosrio Filho NA, Caleffe LG. Validao do
questionrio do ISAAC para rinite alrgica perene e sazonal (polinose).
Rev Bras Alerg Imunopatol. 1999;22:106-13.
130. Sol D, Camelo-Nunes IC, Vana AT, Yamada E, Werneck F, de Freitas
LS, Sologuren MJ, Brito M, Rosario Filho NA, Stein RT, Naspitz CK.
Prevalence of rhinitis and related-symptoms in schoolchildren from
different cities in Brazil. Allergol Immunopathol (Madr). 2004;32:7-12.
131. Montefort S, Lenicker HM, Caruna S, Agius Muscat H. Asthma, rhinitis
and eczema in Maltese 13-15 year-old schoolchildren - prevalence,
severity and associated factors [ISAAC]. International Study of Asthma
and Allergies in Childhood. Clin Exp Allergy. 1998;28:1089-99.
132. Carvalho N, Fernandez-Benitez M, Cascante L, Aguinaga I, Guillen F.
International Study of Asthma and Allergies in Childhood. Results on
Referncias
144
rhinitis of first phase in Pamplona, Spain. Allergol Immunopathol (Madr).

2000;28:207-12.
133. Mercer MJ, Joubert G, Ehrlich RI, Nelson H, Poyser MA, Puterman A,
Weinberg EG. Socioeconomic status and prevalence of allergic rhinitis
and atopic eczema symptoms in young adolescents. Pediatr Allergy
Immunol. 2004;15:234-41.
134. Esamai F, Ayaya S, Nyandiko W. Prevalence of asthma, allergic rhinitis
and dermatitis in primary school children in Uasin Gishu district, Kenya.
East Afr Med J. 2002;79:514-8.
135. Tatto-Cano MI, Sanin-Aguirre LH, Gonzalez V, Ruiz-Velasco S,
Romieu I. Prevalence of asthma, rhinitis and eczema in school children
in the city of Cuernavaca, Mexico. Salud Publica Mex. 1997;39:497-506.
136. Teijeiro A. Prevalence of rhinitis among teenagers. J Allergy Clin
Immunol. 2005;115(suppl 1):199.
137. Anderson HR, Ruggles R, Strachan DP, Austin JB, Burr M, Jeffs D,
Standring P, Steriu A, Goulding R. Trends in prevalence of symptoms of
asthma, hay fever, and eczema in 12-14 year olds in the British Isles,
1995-2002: questionnaire survey. BMJ. 2004;328:1052-3.
138. Strachan D, Sibbald B, Weiland S, Ait-Khaled N, Anabwani G, Anderson
HR, Asher MI, Beasley R, Bjorksten B, Burr M, Clayton T, Crane J,
Ellwood P, Keil U, Lai C, Mallol J, Martinez F, Mitchell E, Montefort S,
Pearce N, Robertson C, Shah J, Stewart A, von Mutius E, Williams H.
Worldwide
variations
in
prevalence
of
symptoms
of
allergic
rhinoconjunctivitis in children: the International Study of Asthma and
Referncias
145
Allergies in Childhood (ISAAC). Pediatr Allergy Immunol. 1997;8:16176.

139. Schultz Larsen F. Atopic dermatitis: a genetic-epidemiologic study in a
population-based twin sample. J Am Acad Dermatol. 1993;28:719-23.
140. Butland BK, Strachan DP, Lewis S, Bynner J, Butler N, Britton J.
Investigation into the increase in hay fever and eczema at age 16
observed between the 1958 and 1970 British birth cohorts. BMJ.
1997;315:717-21.
141. Williams HC, Burney PGJ, Pembroke AC, Hay RJ. Validation of the UK
diagnostic criteria for atopic dermatitis in a population setting. Br J
Dermatol. 1996;135:12-7.
142. Camelo-Nunes IC, Wandalsen GF, Melo KC, Naspitz CK, Sole D.
Prevalence of atopic eczema and associated symptoms in school
children. J Pediatr (Rio J). 2004;80:60-4.
143. Williams H, Robertson C, Stewart A, Ait-Khaled N, Anabwani G,
Anderson R, Asher I, Beasley R, Bjorksten B, Burr M, Clayton T, Crane
J, Ellwood P, Keil U, Lai C, Mallol J, Martinez F, Mitchell E, Montefort S,
Pearce N, Shah J, Sibbald B, Strachan D, von Mutius E, Weiland SK.
Worldwide variations in the prevalence of symptoms of atopic eczema in
the International Study of Asthma and Allergies in Childhood. J Allergy
Clin Immunol. 1999;103:125-38.
144. Nnoruka EN. Current epidemiology of atopic dermatitis in south-eastern
Nigeria. Int J Dermatol. 2004;43:739-44.
Referncias
146
145. Spanish ISAAC Study Group. Prevalence of symptoms suggestive of

allergic rhinitis and atopic dermatitis in adolescents. An Esp Pediatr.
1999;51:369-76.
146. Habbick BF, Pizzichini MM, Taylor B, Rennie D, Senthilselvan A, Sears
MR. Prevalence of asthma, rhinitis and eczema among children in 2
Canadian cities: the International Study of Asthma and Allergies in
Childhood. CMAJ. 1999;160:1824-8.
147. Remes ST, Korppi M, Kajosaari M, Koivikko A, Soininen L, Pekkanen J.
Prevalence of allergic rhinitis and atopic dermatitis among children in
four regions of Finland. Allergy. 1998;53:682-9.
148. Graif Y, Garty BZ, Livne I, Green MS, Shohat T. Prevalence and risk
factors for allergic rhinitis and atopic eczema among schoolchildren in
Israel: results from a national study. Ann Allergy Asthma Immunol.
2004;92:245-9.
149. Bousquet J, Vignola AM, Demoly P. Links between rhinitis and asthma.
Allergy. 2003;58:691-706.
150. Boulay ME, Boulet LP. The relationships between atopy, rhinitis and
asthma: pathophysiological considerations. Curr Opin Allergy Clin
Immunol. 2003;3:51-5.
151. Vignola AM, Chanez P, Bousquet J. The relationship between asthma
and rhinitis: exploring the basis for a common pathophysiology. Clin Exp
Allergy Rev. 2003;3:63-8.
152. Jani AL, Hamilos DL. Current thinking on the relationship between
rhinosinusitis and asthma. J Asthma. 2005;42:1-7.
Referncias
147
153. Spergel JM, Paller AS. Atopic dermatitis and the atopic march. J
Allergy Clin Immunol. 2003;112(Suppl 6):118-27.
154. Gustafsson D, Sjoberg O, Foucard T. Development of allergies and
asthma in infants and young children with atopic dermatitis--a
prospective follow-up to 7 years of age. Allergy. 2000;55:240-5.
155. Austin JB, Kaur B, Anderson HR, Burr M, Harkins LS, Strachan DP,
Warner JO. Hay fever, eczema, and wheeze: a nationwide UK study
(ISAAC, international study of asthma and allergies in childhood). Arch
Dis Child. 1999;81:225-30.
156. Martin Fernandez-Mayoralas D, Martin Caballero JM, Garcia-Marcos.
Association between atopic dermatitis, allergic rhinitis and asthma in
schoolchildren aged 13-14 years old. An Pediatr (Barc). 2004;60:236-42.
157. Duffy
DL.
Genetic
epidemiology
of
asthma.
Epidemiol
Rev.
1997;19:129-43.
158. Nieminen MM, Kaprio J, Koskenvuo M. A population-based study of
bronchial asthma in adult twin pairs. Chest. 1991;100:70-5.
159. Holloway JW, Beghe B, Holgate ST. The genetic basis of atopic
asthma. Clin Exp Allergy. 1999;.29:1023-32.
160. Dold S, Wjst M, von Mutius E, Reitmeir P, Stiepel E. Genetic risk for
asthma, allergic rhinitis and atopic dermatitis. Arch Dis Child. 1992;
67:1018-22.
161. Matsuoka S, Nakagawa R, Nakayama H, Yamashita K, Kuroda Y.
Prevalence of specific allergic diseases in school children as related to
parental atopy. Pediatr Int. 1999;41:46-51.
Referncias
148
162. Arruda LK, Sole D, Baena-Cagnani CE, Naspitz CK. Risk factors for
asthma and atopy. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005;5:153-9.
163. Arshad SH. Development of allergic disease in children. Clin Exp
Allergy. 1997;27:1231-3.
164. Pearce N, Pekkanen J, Beasley R. How much asthma is really
attributable to atopy? Thorax. 1999;54:268-72.
165. von Mutius E. The environmental predictors of allergic disease. J Allergy
Clin Immunol. 2000;105:9-19.
166. Leung R, Jenkins M. Asthma, allergy and atopy in southern Chinese
school students. Clin Exp Allergy. 1994;24:353-8.
167. Peat JK, Toelle BG, Gray EJ, Haby MM, Belousova E, Mellis CM,
Woolcock AJ. Prevalence and severity of childhood asthma and allergic
sensitisation in seven climatic regions of New South Wales. Med J Aust.
1995;163:22-6.
168. Sears MR, Burrows B, Flannery EM, Herbison GP, Holdaway MD.
Atopy in childhood. I. Gender and allergen related risks for development
of hay fever and asthma. Clin Exp Allergy. 1993;23:941-8.
169. Sears MR, Greene JM, Willan AR, Wiecek EM, Taylor DR, Flannery
EM, Cowan JO, Herbison GP, Silva PA, Poulton R. A longitudinal,
population-based, cohort study of childhood asthma followed to
adulthood. N Engl J Med. 2003;349:1414-22.
170. Becklake MR, Kauffmann F. Gender differences in airway behaviour
over the human life span. Thorax. 1999;54:1119-38.
Referncias
149
171. Sporik R, Holgate ST, Platts-Mills TAE, Cogswell JJ. Exposure to

house-dust mite allergen (Der p I) and the development of asthma in
childhood. A prospective study. N Engl J Med. 1990;323:502-7.
172. Platts-Mills TA, Vervloet D, Thomas WR, Aalberse RC, Chapman MD.
Indoor allergens and asthma: report of the Third International
Workshop. J Allergy Clin Immunol. 1997;100:S2-S24.
173. Nelson HS. The importance of allergens in the development of asthma
and the persistence of symptoms. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:62832.
174. Lau S, Illi S, Sommerfeld C, Niggemann B, Bergmann R, von Mutius E,
Wahn U. Early exposure to house-dust mite and cat allergens and
development
of
childhood
asthma:
cohort
study.
Lancet.
2000;56:1392-7.
175. Peat JK, Li J. Reversing the trend: reducing the prevalence of asthma.
J Allergy Clin Immunol. 1999;103:1-10.
176. Lau S, Nickel R, Niggemann B, Grber C, Sommerfeld C, Illi S, Kulig
M, Forster J, Wahn U and the MAS Group.
The development of
childhood asthma: lessons from the German Multicentre Allergy Study

(MAS). Paediatr Respir Rev. 2002;3:265-72.
177. Platts-Mills TAE, Vaughan J, Squillace S, Woodfolk J, Sporik R.
Sensitization, asthma and a modified TH-2 response in children
exposed to cat allergen: a population-based cross-sectional study.
Lancet. 2001;357:752-6.
Referncias
150
178. Custovic A, Hallam CL, Simpsom BM,Cravedn M, Simpson A,

Woodcock A. Decreased prevalence of sensitization to cats with high
exposure to cat allergen. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:537-9.
179. Arruda LK, Rizzo MC, Chapman MD, Fernandez-Caldas E, Baggio D,
Platts-Mills TA, Naspitz CK. Exposure and sensitization to dust mite
allergens among asthmatic children in Sao Paulo, Brazil. Clin Exp
Allergy.1991;21:433-9.
180. Annesi-Maesano I, Moreau D, Strachan D. In utero and perinatal
complications preceding asthma. Allergy. 2001;56:491-7.
181. Thilaganathan
B,
Meher-Homji
N,
Nicolaides
KH.
Labor:
an
immunologically beneficial process for the neonate. Am J Obstet

Gynecol. 1994;171:1271-72
182. Kero J, Gissler M, Gronlund MM, Kero P, Koskinen P, Hemminki E,
Isolauri E. Mode of delivery and asthma - is there a connection? Pediatr
Res. 2002;52:6-11.
183. Brooks AM, Byrd RS, Weitzman M, Auinger P, McBride JT. Impact of
low birth weight on early childhood asthma in the United States. Arch
Pediatr Adolesc Med. 2001;155:401-6.
184. Mai XM, Gaddlin PO, Nilsson L, Finnstrom O, Bjorksten B, Jenmalm
MC, Leijon I. Asthma, lung function and allergy in 12-year-old children
with very low birth weight: a prospective study. Pediatr Allergy Immunol.
2003;14:184-92.
Referncias
151
185. Strachan DP, Harkins LS, Golding J. Sibship size and self-reported
inhalant allergy among adult women. ALSPAC Study Team. Clin Exp
Allergy. 1997;27:151-5.
186. Wickens KL, Crane J, Kemp TJ, Lewis SJ, D'Souza WJ, Sawyer GM,
Stone ML, Tohill SJ, Kennedy JC, Slater TM, Pearce NE. Family size,
infections,
and
asthma
prevalence
in
New
Zealand
children.
Epidemiology. 1999;10:699-705.
187. Strachan DP. Family size, infection and atopy: the first decade of the
"hygiene hypothesis". Thorax. 2000;55(Suppl 1):S2-10.
188. Ball TM, Castro-Rodriguez JA, Griffith KA, Holberg CJ, Martinez FD,
Wright AL. Siblings, day-care attendance, and the risk of asthma and
wheezing during childhood. N Engl J Med. 2000;343:538-43.
189. Becker A, Watson W, Ferguson A, Dimich-Ward H, Chan-Yeung M.
The Canadian asthma primary prevention study: outcomes at 2 years of
age. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:650-6.
190. Celedon JC, Wright RJ, Litonjua AA, Sredl D, Ryan L, Weiss ST, Gold
DR. Day care attendance in early life, maternal history of asthma, and
asthma at the age of 6 years. Am J Respir Crit Care Med.
2003;167:1239-43.
191. Cardoso MR, Cousens SN, de Goes Siqueira LF, Alves FM, D'Angelo
LA. Crowding: risk factor or protective factor for lower respiratory
disease in young children? BMC Public Health. 2004;4:19-26.
192. Fogarty A, Britton J. Nutritional issues and asthma. Curr Opin Pulm
Med. 2000;6:86-9.
Referncias
152
193. Nagakura T, Matsuda S, Shichijyo K, Sugimoto H, Hata K. Dietary

supplementation with fish oil rich in omega-3 polyunsaturated fatty acids
in children with bronchial asthma. Eur Respir J. 2000;16:861-5.
194. Weiland SK, von Mutius E, Husing A, Asher MI. Intake of trans fatty
acids and prevalence of childhood asthma and allergies in Europe.
ISAAC Steering Committee. Lancet. 1999;353:2040-1.
195. Woods RK, Thien FC, Abramson MJ. Dietary marine fatty acids (fish
oil) for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev.
2002;(3):CD001283.
196. Britton JR, Pavord ID, Richards KA, Knox AJ, Wisniewski AF, Lewis SA,
Tattersfield AE, Weiss ST. Dietary antioxidant vitamin intake and lung
function in the general population. Am J Respir Crit Care Med.
1995;151:1383-7.
197. Cook DG, Carey IM, Whincup PH, Papacosta O, Chirico S, Bruckdorfer
KR, Walker M. Effect of fresh fruit consumption on lung function and
wheeze in children. Thorax. 1997;52:628-33.
198. Forastiere F, Pistelli R, Sestini P, Fortes C, Renzoni E, Rusconi F,
Dell'Orco V, Ciccone G, Bisanti L. Consumption of fresh fruit rich in
vitamin C and wheezing symptoms in children. SIDRIA Collaborative
Group, Italy (Italian Studies on Respiratory Disorders in Children and
the Environment). Thorax. 2000;55:283-8.
199. Chen R, Hu Z, Seaton A. Eating more vegetables might explain reduced
asthma symptoms. BMJ. 2004;328:1380.
Referncias
153
200. Wright AL, Holberg CJ, Taussig LM, Martinez FD. Relationship of infant
feeding to recurrent wheezing at age 6 years. Arch Pediatr Adolesc
Med. 1995;149:758-63.
201. Saarinen UM, Kajosaari M. Breastfeeding as prophylaxis against atopic
disease: prospective follow-up study until 17 years old. Lancet.
1995;346:1065-9.
202. Oddy WH, Holt PG, Sly PD, Read AW, Landau LI, Stanley FJ, Kendall
GE, Burton PR. Association between breast feeding and asthma in 6
year old children: findings of a prospective birth cohort study. BMJ.
1999;319:815-9.
203. Friedman NJ, Zeiger RS. The role of breast-feeding in the development
of allergies and asthma. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:1238-48.
204. Rothenbacher
D,
Weyermann
M,
Beermann
C,
Brenner
H.
Breastfeeding, soluble CD14 concentration in breast milk and risk of

atopic dermatitis and asthma in early childhood: birth cohort study. Clin
Exp Allergy. 2005;35:1014-21.
205. Hofhuis W, de Jongste JC, Merkus PJ. Adverse health effects of
prenatal and postnatal tobacco smoke exposure on children. Arch Dis
Child. 2003;88:1086-90.
206. Lynch NR, Hagel IA, Palenque ME, Di Prisco MC, Escudero JE, Corao
LA, Sandia JA, Ferreira LJ, Botto C, Perez M, Le Souef PN.
Relationship between helminthic infection and IgE response in atopic
and nonatopic children in a tropical environment. J Allergy Clin
Immunol. 1998;101:217-21.
Referncias
154
207. Araujo MI, Lopes AA, Medeiros M, Cruz AA, Sousa-Atta L, Sole D,
Carvalho
EM.
Inverse
association
between
skin
response
to
aeroallergens and Schistosoma mansoni infection. Int Arch Allergy

Immunol. 2000;123:145-8.
208. Camargo-Neves VLF. Esquistossomose mansnica Aspectos
epidemiolgicos. Diviso de orientao tcnica. Superintendncia de
Controle de Endemias SUCEN. Disponvel em:
http://www.sucen.sp.gov.br/doencas/esquisto/texto_esquistossomose_pro.htm
209. Barnes KC, Grant AV, Gao P. A review of the genetic epidemiology of
resistance to parasitic disease and atopic asthma: common variants for
common phenotypes? Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005;5:379-85.
210. Secretaria de Estado da Sade. Centro de Vigilncia Epidemiolgica.
Diviso de doenas de transmisso respiratria. Plano Nacional de
Erradicao do Sarampo. So Paulo: Secretaria de Estado da Sade
de So Paulo; 1999. Disponvel em:
http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/resp/Planosar.htm
211. DeStefano F, Gu D, Kramarz P, Truman BI, Iademarco MF, Mullooly JP,
Jackson LA, Davis RL, Black SB, Shinefield HR, Marcy SM, Ward JI,
Chen RT; Vaccine Safety Datalink Research Group. Childhood
vaccinations and risk of asthma. Pediatr Infect Dis J. 2002;21:498-504.
212. McKeever TM, Lewis SA, Smith C, Hubbard R. Vaccination and allergic
disease: a birth cohort study. Am J Public Health. 2004;94:985-9.
Referncias
155
213. Omenaas E, Jentoft HF, Vollmer WM, Buist AS, Gulsvik A. Absence of
relationship between tuberculin reactivity and atopy in BCG vaccinated
young adults. Thorax. 2000;55:454-8.
214. Jentoft HF, Omenaas E, Eide GE, Gulsvik A. Absence of relationship
between tuberculin reactivity and asthmatic symptoms, level of FEV1
and bronchial hyperresponsiveness in BCG vaccinated young adults.
Allergy. 2002;57:336-40.

TESEPASTORINO

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

TESEPASTORINO

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Antonio Carlos Pastorino

Estudo da prevalncia de asma e doenas alrgicas,

Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de

rea de concentrao: Pediatria

minha famlia, Maria Emlia, Maria Eugnia e Otvio

Todas as verdades so fceis de entender

3.4 Seleo das escolas e metodologia de aplicao do

4.5 Testes cutneos de hipersensibilidade imediata TCHI ........... 48

4.6.2 Anlise de regresso logstica de fatores de

5.5 Fatores de risco para doenas alrgicas e atopia ................

7. ANEXOS ............................................................................................. 103

American Thoracic Society Division of Lung Disease

British Medical Research Council

Escolas Municipais de Ensino Fundamental

International Study of Asthma and Allergies in Childhood

International Union Against Tuberculosis and Lung Disease

National Heart and Lung Institute

Organizao Mundial de Sade

Odds Ratios ou Razo das Chances

Purified Protein Derivative Teste Tuberculnico

Tasmnia Asthma Foundation Questionnaire

Teste Cutneo de Hipersensibilidae Imediata

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Fator de Transformao de Crescimento

LISTA DE TABELAS, QUADRO E FIGURAS

Distribuio dos 3181 escolares de 13-14 anos pelas EMEFs

Prevalncia dos sintomas de Asma (%), segundo o sexo, em 3181

Prevalncia dos sintomas de Eczema (%), segundo o sexo, em 3181

Prevalncia dos sintomas de Rinite (%), segundo o sexo, em 3181

Prevalncia da associao de sintomas de rinite e eczema com a

Valores mdios, desvio-padro e IC95% das ppulas dos Testes

Distribuio de positividade dos TCHI segundo a presena ou no de

Complementar (QC) para presena ou no de Asma, respectivas

Fatores de risco relacionados positividade da questo 2 sobre

Complementar em relao positividade a pelo menos um alrgeno

LISTA DE TABELAS, QUADRO E FIGURAS

Fatores de risco relacionados positividade do TCHI com seus

Caractersticas demogrficas e scio-econmicas dos Distritos

Diagrama de distribuio das respostas afirmativas s questes 2

Distribuio da positividade dos alrgenos no teste cutneo de

Fatores de risco relacionados positividade resposta afirmativa

Fatores de risco relacionados positividade a pelo menos um

Carta de oficializao do Registro do centro 072 014 com a

Questionrio Escrito (QE) do estudo ISAAC aplicado aos 3181 alunos

Questionrio Complementar (QC) aplicado em 528 alunos includos

Mapa da cidade de So Paulo com sua distribuio de acordo com os

Folha de anotao utilizada em todos os pacientes para o Teste

Carta aos Pais e/ou responsveis pelos alunos que realizaram o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE ........................

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE para o teste

Carta de aprovao na Comisso de tica para Anlise de Projetos

Distribuio das respostas s questes de N 2 dos mdulos de

Distribuio da positividade a mais de um alrgeno no TCHI (n = 114) entre

Anlise Univariada (Tabelas 2x2) dos fatores de risco includos na

Anlise Univariada (Tabelas 2x2) dos fatores de risco includos na

INTRODUO: O aumento da prevalncia das doenas alrgicas tem sido

de rinite 18,9%, eczema atpico de 9,7% e o diagnstico mdico de eczema

rinoconjuntivite foi comparvel ao diagnstico mdico de rinite, que foram

INTRODUCTION: The increase of allergic diseases has been associated to

A asma uma das doenas crnicas mais comuns da infncia e,

epidemiolgicos, que descrevem os padres de doenas em uma

prevalncia de asma de 2,48% em 1979 para 5,71% em 1991, com aumento

Mannino et al.4, nos Estados Unidos, revisando a prevalncia de

diagnosticada por mdico em crianas e adultos, entre os anos de 1981 e